REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI SANTA MARIA CAPUA VETERE
TERZA SEZIONE CIVILE
In composizione monocratica, in persona del Giudice Unico Dott.ssa Maria Caroppoli, ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al n. 1003/2015 R.G.A.C. ed avente ad oggetto “Responsabilità professionale"
TRA
(C.F. C.F. 1 ), rappresentata e difesa dall'avv. Domenico Della Ratta (C.F. Parte_1
) ed elettivamente domiciliata presso lo studio del difensore sito in Benevento al C.F. 2
Viale dei Rettori n. 33 (p.e.c.: Email_1
ATTRICE
E
'"rappresentato e difeso dall'avv. Roberto Vitelli (C.F. (C.F. C.F. 3 CP_1
1) ed elettivamente domiciliato presso lo studio del difensore sito in Alife (CE) alla via C.F._4
Roma n. 175 (pec: Email_2
CONVENUTO
E
P.IVA_1 ), in persona del 1.r.p.t., rapp.ta e difesa dall'avv. (p.i. Controparte_2
) ed elettivamente domiciliata presso lo studio del Francesco Sgambato (C.F. C.F._5 difensore sito in S. Maria C.V. al c.so Garibaldi n. 8 (pec: Email_3
CONVENUTA
CONCLUSIONI DELLE PARTI COSTITUITE: come in atti MOTIVI DELLA DECISIONE
Preliminarmente, deve darsi atto che la presente sentenza viene estesa ai sensi del dettato di cui all'art. 132, comma 2, c.p.c., come modificato per effetto dell'entrata in vigore dell'art. 45, co. 17, L. n. 69/09. Pertanto, devono considerarsi integralmente richiamati dalla presente pronuncia sia l'atto introduttivo e di costituzione delle parti sia i verbali delle udienze nonché i provvedimenti assunti.
Nella stesura della motivazione si è tenuto conto dell'insegnamento giurisprudenziale secondo cui questa deve consistere nell'esposizione delle argomentazioni in fatto ed in diritto poste a fondamento dell'adottata decisione, fedelmente riproduttive dell'iter logico-giuridico seguito dal Giudice, senza la necessità di soffermarsi nella disamina di tutte le argomentazioni sviluppate dalle parti, che debbono così intendersi ritenute non pertinenti e non risolutive ai fini della definizione del giudizio qualora non espressamente richiamate nei motivi della decisione.
Con atto di citazione ritualmente notificato, la sig.ra Parte_1 conveniva in giudizio il Dott. CP_1
[...] e la Controparte_2 per sentirli condannare, previa declaratoria di responsabilità del professionista nella causazione dell'evento lesivo occorso ad essa istante in occasione dell'intervento chirurgico di laparoisterectomia compiuto dal sanitario convenuto presso la struttura e dei postumi dal medesimo derivatile, all'integrale risarcimento dei danni biologici, morali, esistenziali subiti dalla paziente nella misura da individuare all'esito del giudizio. ^Si ^costituiva ^la ^convenuta Controparte_2 la cui difesa eccepiva nel merito l'assenza di responsabilità in capo al sanitario nonché alla struttura, invocando, pertanto, il rigetto della pretesa ex adverso azionata;
formulava, in ogni caso, domanda di manleva nei confronti del professionista nell'ipotesi di accoglimento della pretesa attorea.
Si costituiva, infine, il professionista convenuto, eccependo la piena correttezza del proprio operato in occasione dell'evento de quo e la conformità della prestazione ai canoni di diligenza e perizia, contestando nel merito la fondatezza della domanda attorea e chiedendone il rigetto per assenza del nesso di causalità tra i danni lamentati e la condotta professionale tenuta.
Così instaurato il contraddittorio, la causa veniva istruita documentalmente, mediante assunzione di prove testimoniali ed interrogatorio formale degli attori nonché, infine, attraverso l'espletamento di ctu medico- legale e successiva integrazione in risposta ai chiarimenti richiesti dal Tribunale.
Dopo diversi rinvii per carico di ruolo e la sostituzione del Magistrato assegnatario, all'udienza del
20.05.2025, celebratasi in presenza, a seguito di ampia discussione orale, la causa veniva rinviata per la decisione in modalità cartolare all'udienza del 24.06.2025; in tale data, per esigenze di ruolo e per le medesime incombenze, il giudizio veniva rinviato all'udienza cartolare del 18.09.2025 e deciso all'esito della camera di consiglio.
In via preliminare, è utile una breve sintesi dei termini della controversia: l'odierna attrice citava in giudizio il Dott. CP_1 e la CP_2 Controparte 2 , lamentando una erronea condotta nel corso dell'intervento chirurgico di isterectomia e nella successiva gestione post-operatoria durante il ricovero del marzo 2013. In particolare, la sig.ra Parte_1 in data 07.03.2013 veniva ricoverata presso il Reparto di
Ostetricia e Ginecologia della convenuta struttura con diagnosi di "fibromiomatosi uterina, iperplasia endometriale con atipia” e sottoposta, ad opera del professionista pure convenuto, ad intervento di laparoisterectomia totale con annessiectomia destra. Veniva dimessa in data 17.03.2013 in buone condizioni cliniche. Tuttavia, in data 03.04.2013 veniva nuovamente ricoverata presso la Controparte_2 con diagnosi di "fistola stercoracea sigma-vaginale e vescico-vaginale” e sottoposta ad intervento di interruzione fistola, viscerolisi, ileostomia su bacchetta. In tale contesto, parte attrice adduce che le lesioni vescico-vaginale ed entero-vaginale siano state cagionate nel corso e in conseguenza dell'intervento di isterectomia, invocando la condanna dei convenuti al risarcimento di tutti i danni patiti in conseguenza della vicenda de qua.
La pretesa attorea va, quindi, inquadrata nella tematica della responsabilità medica. Al riguardo va precisato che, in tema di responsabilità civile nell'attività medico-chirurgica, ove sia dedotta una responsabilità della struttura sanitaria e/o del medico per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto (o del "contatto sociale") e dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) e del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, ed allegare la colpa del professionista, restando a carico dell'obbligato, sia esso il sanitario e/o la struttura, la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile, rimanendo irrilevante, sotto il profilo della distribuzione dell'onere probatorio, che si tratti o meno di intervento di particolare difficoltà (cfr. Cass. Civ., Ord. n. 26907 del 26/11/2020).
L'orientamento ormai consolidato è stato anche recentemente confermato da Cass. Civ. n. 34156/2023. Il
Supremo Collegio ha innanzitutto preso le mosse dall'art. 7, comma 1, L. 24/2017 (cd. Legge Gelli-Bianco) che stabilisce che "la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché' non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 c.c., delle loro condotte dolose o colpose". Detta disposizione consegue lo scopo di attribuire la responsabilità per i danni patiti dai pazienti alle strutture sanitarie, anche quando queste si avvalgano di terzi per l'erogazione delle prestazioni, a prescindere dalla natura del rapporto che lega la struttura e il terzo. La norma richiama l'art. 1228 c.c. sulla "responsabilità per fatto degli ausiliari" che, in modo del tutto analogo, obbliga al risarcimento chiunque si avvalga dell'opera di terzi per rendere al creditore una qualsivoglia prestazione contrattuale.
Quindi, la struttura sanitaria risponde dei danni nei confronti del paziente derivanti da condotte colpose di qualsiasi esercente di professione sanitaria di cui si è avvalsa per erogare la prestazione. Di conseguenza, la struttura sanitaria che ha risarcito il danno a causa di una condotta esclusivamente riconducibile al medico potrà rivalersi nei confronti del professionista solo se dimostra “un'eccezionale, inescusabilmente grave, del tutto imprevedibile, e oggettivamente improbabile, devianza del sanitario dal programma condiviso di tutela della salute che è oggetto dell'obbligazione" (Cass. n. 34156/2023). L'assenza della rigorosa prova di questa "eccezionale", "inescusabilmente grave", "imprevedibile", "oggettivamente improbabile" devianza del medico, comporta l'applicazione del comma 3 dell'art. 2055 c.c., secondo cui, salvo prova contraria, in caso di pluralità di responsabili si deve presumere che la quota di rispettiva responsabilità debba essere suddivisa equamente tra medico e struttura sanitaria.
Alla luce dei principi normativi e giurisprudenziali richiamati, e nel procedere all'esame del merito della fattispecie sottoposta all'attenzione del Tribunale, deve sottolinearsi in primis il carattere lacunoso ed inconferente delle deposizioni testimoniali raccolte nel corso del giudizio.
Le dichiarazioni rese dai testimoni escussi poco o nulla hanno aiutato nella ricostruzione della vicenda e, soprattutto, delle condotte professionali che l'hanno caratterizzata.
Ciò detto, risulta invece rilevante, nell'accertamento della sussistenza o meno di condotte colpose da parte dei convenuti, la consulenza tecnica d'ufficio, espletata in corso di causa ed affidata ad un collegio peritale, composto dal prof. (specialista in medicina legale) e dal prof. Persona_2 Persona_1
(specialista in ginecologia ed ostetricia), successivamente integrata, le cui conclusioni appaiono immuni da vizi logici, adeguatamente motivate dal punto di vista argomentativo, deduttivo e scientifico e, pertanto, condivisibili, avendo i consulenti anche dato esaustiva risposta alle osservazioni critiche dei cc.tt.pp. I CC.TT.UU. nell'elaborato ricostruiscono i passaggi temporali e sanitari della vicenda denunciata dall'attrice, previo inquadramento della stessa dal punto di vista scientifico e medico-legale. Riferiscono, innanzitutto, che "Il caso concerne la lamentata responsabilità professionale dei sanitari della [...]
Controparte 2 di CP_3 (CE), ed in particolare del dott. CP_1 c^ui è ^addebitato ^sia ^un ^errore di manualità intraoperatorio nel corso dell'intervento di isterectomia totale e annessiectomia destra dell'8/3/13 produttivo di fistola retto-vaginale e vescico-vaginale, che una inidonea gestione post-operatoria delle insorte lesioni fistolose. In sintesi (...), la Sig.ra Pt_1 in data 7/3/13 è ricoverata presso la Casa
CP_2 CP_2 di CP_3 con diagnosi di "fibromiomatosi uterina, iperplasia endometriale con "
atipia". Sottoposta ad intervento chirurgico di "laparoisterectomia totale con annessiectomia destra", è dimessa il 17/3/13 in buone condizioni generali. In data 3/4/13 è ricoverata presso il medesimo nosocomio per secrezione di pus e feci dalla ferita chirurgica, oltreché perdita di feci dalla vagina. Nel corso della degenza è formulata diagnosi di "fistola stercoracea sigma-vaginale e vescico-vaginale. Sindrome aderenziale", per cui è praticato intervento chirurgico di “interruzione fistola (retto-vaginale), viscerolisi, ileostomia su bacchetta", con ricanalizzazione del transito intestinale nell'ottobre 2013." (pag. 23 ctu).
Proseguono, poi, chiarendo che "Relativamente alla prima fase clinica (preoperatoria), v'è un rilievo obiettivo di perdite ematiche in soggetto in menopausa, con un reperto istologico di iperplasia ghiandolare complessa dell'endometrio con atipie citologiche e (come si avrà modo successivamente di apprezzare) di leiomiomatosi diffusa e nodulare della parete uterina. Tale reperto clinico e anatomo-patologico giustifica il praticato approccio chirurgico di isterectomia totale (oltre che dell'annesso di destra), anche in considerazione della raggiunta fase menopausale. Pertanto, non è ravvisabile alcun addebito di responsabilità professionale medica nella formulata indicazione chirurgica di isterectomia totale".
Sempre secondo gli Ausiliari, "Per ciò che concerne la fase intraoperatoria della laparoisterectomia totale con annessiectomia monolaterale destra dell'8/3/13, dalla descrizione dell'intervento chirurgico si evince che, sbrigliate le aderenze parieto-epiploiche intestinali e tra sigma e parete posteriore dell'utero, si è praticata l'asportazione di tutto l'utero e dell'ovaio di destra oltre che la sutura della parete vaginale. (...).
Risulta intrapresa terapia antibiotica sin dall'immediato post-operatorio. (...) In terza giornata post- operatoria un esame TC mostra una formazione di probabile natura ascessuale nello scavo retto-vescicale
(...). Per la fuoriuscita di materiale fecale dalla vagina e di pus e feci dalla ferita laparotomica, è ricoverata in data 3/4/13 presso la medesima struttura sanitaria. Nel corso di tale degenza è diagnosticata una fistola stercoracea sigma-vaginale, nonché un tramite fistoloso tra vescica e vagina in connessione con una ampia raccolta fluida saccata della parete addominale anteriore in sede mediana paraombelicale. Alla fine del mese di aprile 2013 è praticato intervento di escissione della fistola sigma-vaginale con ileostomia su bacchetta, con ricanalizzazione del transito intestinale nel successivo mese di ottobre. Nel corso dell'intervento chirurgico è apprezzato un esteso processo aderenziale nonché feci nel cavo pelvico, venendo escluso all'ispezione diretta la presenza di tramite fistoloso a carico di altri organi viscerali. Nell'ottobre
2013 è tuttavia confermata la persistenza della diretta comunicazione tra vescica e cavità vaginale, venendo nel contempo esclusa sia la raccolta fluida saccata localizzata a livello della parete addominale anteriore, in sede paraombelicale, che il tramite fistoloso tra la stessa e la vescica.
Tanto premesso, al fine di valutare l'incidenza della condotta degli esercenti la professione sanitaria della
Controparte_2 nell'insorgenza della fistola sigma-vaginale e vescico-vaginale, appare opportuno segnalare preliminarmente quanto prospettato in letteratura specialistica nella genesi di siffatti tragitti fistolosi e, quindi, contestualizzare i dati raccolti. Circa i fattori di rischio delle fistole retto-vaginali,
è stato accertato che diabete, ipertensione, fumo e pregressi interventi chirurgici addominali o pelvici aumentano il pericolo di formazione di fistole. Le fistole entero-vaginali possono formarsi in seguito a: processi infettivi (ascesso peri-rettale e diverticolite), lesioni ostetriche, lesioni da radiazione, malattie infiammatorie intestinali, neoplasie. Per ciò che concerne la potenziale correlazione della fistola entero- vaginale con l'intervento chirurgico di isterectomia, va osservato che, secondo quanto riportato in letteratura specialistica, la fistola può rappresentare il risultato di una lesione diretta durante le manovre chirurgiche, di un processo infettivo post-chirurgico o del sovvertimento anatomico che l'intervento operatorio necessariamente determina. La fistola retto-vaginale è da considerarsi una complicanza possibile dell'isterectomia, soprattutto in caso di ricorso a tecnica laparoscopica. Venendo al caso di specie, i dati circostanziali disponibili portano a ritenere che la formazione della fistola stercoracea sigma-vaginale sia causalmente riferibile all'insorgenza di un processo infettivo locale nell'immediato post-operatorio dell'intervento di laparoisterectomia. (...) In tale contesto, appare adeguata la scelta dei medici della [...] Controparte_2 di somministrare oltre ad un antibiotico appartenente al gruppo delle penicilline
(Unasyn) utilizzato per contrastare gravi infezioni - con sua infusione sin dall'immediato post-operatorio -, anche la gentamicina, aminoglicoside battericida ad ampio spettro di azione. Il progressivo miglioramento del quadro clinico (...) e strumentale (...) dopo l'inizio della predetta terapia antibiotica è di per sé indicativo della bontà delle scelte terapeutiche adottate dai medici della casa di cura convenuta per contrastate l'insorta complicanza infettiva locale. Allorquando la fistola entero-vaginale si rese clinicamente manifesta, essa è stata prontamente ed adeguatamente affrontata mediante sua escissione chirurgica, con confezionamento di una ileostomia temporanea.".
Concludono, quindi, i Consulenti che "in riferimento alla formazione della fistola stercoracea sigma- vaginale, non è censurabile la condotta degli esercenti la professione sanitaria della Controparte_2
[...] che effettuarono l'intervento di laparoisterectomia totale e annessiectomia destra e gestirono la fase post-operatoria in quanto la condotta adottata è stata congrua rispetto al reperto clinico a loro manifestatosi".
Nel prosieguo dell'indagine, il collegio peritale precisa che "In merito alla formazione della fistola vescico- vaginale, nella letteratura specialistica concernente le lesioni uro-ginecologiche post-chirurgiche è segnalato che il 90% delle fistole urinarie ha origine iatrogena. In particolare, le lesioni della vescica si verificano durante la manovra di scollamento della base della vescica dal collo uterino o nel corso della sezione del legamento cervico-vescicale, punto di fusione fra la fascia vescicale e la fascia cervico-vaginale di Halban. Il tragitto fistoloso può essere prodotto con le forbici, il bisturi, il batuffolo usati per scollare la vescica o con l'ago durante la chiusura del fondo vaginale. La possibilità di provocare soluzioni di continuo nella vescica è ovviamente più elevata in caso di spiccata aderenza fra la stessa e i tessuti di organi viciniori in esito a processi flogistici, di precedenti interventi (taglio cesareo, isteropressi, miomectomia) o di endometriosi. Se la lesione della parete vescicale passa inosservata o viene riparata in modo non corretto, si forma la fistola che appare, dopo l'isterectomia, come un orifizio ubicato sul fondo vaginale (...). La fistola di norma si rende clinicamente manifesta circa 8-10 giorni dopo l'intervento di asportazione dell'utero. Le fistole urinarie comportano disturbi molto fastidiosi: perdita involontaria di urina, di variabile quantità in relazione alla posizione assunta;
frequenti episodi infiammatori delle vie urinarie, talora con rialzi termici
(cistiti, pielonefriti); formazione di ascessi pelvici (...)”.
Ancora, il collegio chiarisce che "Sebbene la formazione di fistole genito-urinarie è annoverata tra le complicanze dell'isterectomia, va detto che in letteratura sono prospettate tecniche chirurgiche finalizzate a prevenire l'insorgenza di tale evento indesiderato, da attuare soprattutto nei soggetti in cui è maggiore il rischio di sua insorgenza (donne sottoposte ad isterectomia con tecnica laparoscopica, soggetti anziani, fumatrici e con aderenze pelviche) (...). Inoltre, la letteratura specialistica segnala il ricorso alla cistoscopia in caso di dissezioni complicate o di sospetto di lesioni delle vie urinarie. Sono, altresì, suggerite tecniche operatorie per minimizzare il rischio di formazione delle fistole (...). Nel caso oggetto di valutazione gli elementi circostanziali disponibili indicano che la Sig.ra Parte_1 era un soggetto a maggior rischio di sviluppare lesioni genito-urinarie in considerazione della sua abitudine tabagica (dalla cartella anestesiologica risulta che la stessa era "fumatrice 60 sigarette/die") e della sindrome aderenziale apprezzata all'apertura del cavo addominale. Pur tuttavia, dalla descrizione dell'intervento di isterectomia non risulta attuata alcuna manovra finalizzata a ridurre il rischio di insorgenza di una lesione urologica". Quindi, così conclude: "nel determinismo della fistola vescico-vaginale si ravvisano profili di responsabilità medica degli esercenti la professione sanitaria della Controparte_2 in quanto non risultano adottate (non essendo descritte nel diario operatorio) quelle misure segnalate in letteratura scientifica finalizzate a contrarre il rischio di produzione di lesioni genito-urinarie, tanto più che l'intervento di laparoisterectomia è stato condotto in una donna che presentava conosciuti fattori di rischio per l'insorgenza di tale complicanza, né hanno proceduto ad effettuare una cistoscopia intraoperatoria al fine di escludere un tal genere di lesione." (pag. 31 prima relazione peritale).
Già in sede di prima relazione peritale, i CC.TT.UU. provvedevano a rispondere alle osservazioni alla bozza formulate dai consulenti delle parti costituite. A seguito del deposito dell'elaborato definitivo, tuttavia, le parti sottoponevano all'allora Giudicante i rispettivi rilievi circa le conclusioni peritali d'ufficio. Il Tribunale, pertanto, richiedeva al collegio peritale di integrare l'attività compiuta mediante riscontro ai rilievi formulati dalle parti. Le operazioni peritali vedevano un nuovo accesso, l'acquisizione dei referti relativi ad un esame urodinamico e ad un'ecografia dell'addome inferiore praticati presso struttura pubblica qualificata da parte dell'attrice su richiesta dei CC.TT.UU, l'esame clinico-ginecologico della paziente.
Il collegio peritale, sulla scorta dei nuovi elementi raccolti, ha sostanzialmente confermato le precedenti conclusioni scientifiche e cliniche, modificandole in termini di valutazione del danno alla persona. In particolare, “le lesioni uro-ginecologiche post-chirurgiche riconoscono una genesi iatrogena nel 90% dei casi;
in letteratura sono difatti prospettate manovre intraoperatorie finalizzate a contrarre il rischio di insorgenza di tale evento avverso, il cui ricorso appare perentorio laddove l'intervento chirurgico è praticato in un soggetto - assimilabile al caso di specie - con fattori di rischio per l'insorgenza di tale complicanza. Dalla lettura del registro operatorio non risultano poste in essere tali accortezze, dovendo pertanto presumersi che la formazione della fistola vescico-vaginale sia causalmente riferibile ad errate manovre intraoperatorie. Inoltre, v'è ampia letteratura scientifica a sostegno della validità dell'utilizzo della cistoscopia in corso di isterectomia e della necessità che ogni chirurgo ginecologo debba conoscere procedure e tecniche per prevenire o diagnosticare precocemente le lesioni iatrogene urologiche. (...).
Infine, l'analisi comparativa tra cistoscopia sistematica intra-operatoria e post-operatoria ha confermato che la cistoscopia di routine consente di identificare una percentuale maggiore di lesioni del tratto urinario.
Le attuali evidenze suggeriscono di optare per la cistoscopia di routine, almeno in corso di isterectomia, e confermano chiaramente che la maggior parte delle lesioni intra-operatorie del tratto urinario inferiore sono insospettabili: una cistoscopia sistematica salva la paziente da danni ulteriori e di regola garantisce esiti favorevoli a distanza. La cistoscopia è una procedura a basso rischio e poco costosa per la diagnosi di una lesione che altrimenti sarebbe identificata nel post-operatorio, richiedendo, quindi, per la sua riparazione, procedure invasive e costose. (...). Nel caso oggetto di valutazione, oltre a non aver fatto ricorso alla cistoscopia intraoperatoria in donna con conosciuti fattori di rischio per l'insorgenza di lesioni iatrogene delle vie urinarie, risulta omesso qualsiasi trattamento correttivo della insorta fistola vescico- vaginale. Per quanto concerne la prospettata genesi settica della lesione vescico-vaginale da processo infettivo dello scavo retto-uterino, essa non trova conferma in riferimento al criterio sia statistico- epidemiologico (le fistole urinarie a comparsa post-chirurgica hanno origine iatrogena nel 90% dei casi) che topografico".
Alla luce degli accertamenti svolti deve, pertanto, ritenersi che l'operato del professionista convenuto nella vicenda de qua non sia stato rispettoso delle indicazioni e dei dettami di cui alla moderna scienza medica nonché delle linee guida, sia nazionali che internazionali, vigenti: né, d'altro canto, le parti convenute hanno fornito adeguata prova contraria idonea a dimostrare che l'inesatto adempimento non abbia avuto incidenza causale sulla produzione del danno (quale è invece emersa dall'accertamento tecnico d'ufficio). Deve quindi ^riconoscersi ⁱl ^diritto ^della Parte_1 al risarcimento del danno biologico subito, nei limiti riconosciuti dal collegio peritale. Così accertato l'an debeatur, è necessario procedere alla quantificazione del danno.
In sede peritale è stato riconosciuto un danno cd. iatrogeno: allorché un paziente, già affetto da una situazione di compromissione dell'integrità fisica, sia sottoposto ad un intervento che, per la sua cattiva esecuzione, determini un esito di compromissione ulteriore rispetto alla percentuale che sarebbe comunque residuata anche in caso di ottimale esecuzione dell'intervento stesso, ai fini della liquidazione del danno con il sistema tabellare, deve assumersi come percentuale di invalidità quella effettivamente risultante, alla quale va sottratto quanto monetariamente indicato in tabella per la percentuale di invalidità comunque ineliminabile, ossia non riconducibile alla responsabilità del sanitario (cfr. Cass. Civ. n. 18442/2023 in cui la
Corte ha ben chiarito che la quantificazione del risarcimento basata esclusivamente sulla differenza tra le percentuali di invalidità senza conversione in somme di denaro è da ritenersi viziata, causando una sottostima del danno in violazione dell'articolo 1223 c.c.; così anche Cass. Civ., Sez. III, nn. 6341/2014 e
11754/2018).
Ancora più di recente, la Cassazione, con ordinanza n. 29549/2024 in materia di responsabilità medica, ha ribadito e precisato il suddetto criterio di calcolo del danno differenziale giustificato dalla progressione geometrica e non aritmetica del punto tabellare di invalidità.
Facendo applicazione delle indicazioni giurisprudenziali in materia, l'importo del danno iatrogeno non deve essere calcolato effettuando l'operazione aritmetica sulle percentuali di invalidità, bensì sul montante risarcitorio: in tali ipotesi l'ammontare del danno riconducibile alla responsabilità dei sanitari non corrisponde alla differenza tra i due valori percentuali, ma va stabilito operando la differenza tra il montante risarcitorio per l'invalidità di cui è in concreto portatore il paziente e quello corrispondente all'invalidità ineliminabile e normalmente risultante dal trattamento medico (intervento chirurgico o altro). Si rende, pertanto, necessario prima liquidare il danno nel suo valore monetario e poi effettuare le operazioni aritmetiche.
Il collegio peritale ha, innanzitutto, precisato che "L'evidenza della persistenza della fistola vescico-vaginale a distanza di mesi dalla sua formazione in assenza dell'adozione di provvedimenti terapeutici finalizzati a favorirne la sua chiusura (spontanea o iatrogena) lascia propendere, seppure in termini probabilistici, per la sua attuale persistenza ancorché allo stato (dopo 8 anni dall'intervento chirurgico oggetto di valutazione) non v'è una prova inconfutabile della presenza della anomala comunicazione tra cavità vescicale e cavità uterina (venendo espresso un diniego da parte della p. a volersi sottoporre ad ulteriori esami invasivi, come da esempio la prova al blu di metilene)" (pag. 10 integrazione alla ctu). L'attuale persistenza della fistola vescico-vaginale è stata, quindi, affermata dal collegio peritale solo in termini probabilistici. Tuttavia, al dato probabilistico si affiancano l'esame urodinamico, praticato dalla paziente presso una struttura pubblica su indicazione peritale ed esibito in sede di integrazione delle operazioni di consulenza, in cui risulta refertata una "incontinenza urinaria mista", nonché l'esame clinico diretto della paziente che, secondo gli Ausiliari,
"non ha messo in evidenza reperti obiettivi riferibili ad una incontrollata perdita cronica e persistente di urina dal meato vaginale."
Orbene, secondo il collegio peritale "tale dato obiettivo, unitamente al dato circostanziale indicativo della persistenza - seppur, si ribadisce, in termini probabilistici della fistola vescico-vaginale porta a ritenere
-
che essa possa essere a basso flusso o attiva solo in determinate posizioni assunte dalla p. (...), con perdita minimale di urina attraverso la vagina. Quanto sopra porta a ritenere che solo una quota parte della incontinenza urinaria allo stato registrata e documentata possa essere causalmente riferibile alla fistola vescico-vaginale.
Orbene, procedendo con criterio analogico-proporzionale rispetto alle voci contenute nelle più aggiornate e diffuse linee guida di valutazione del danno alla persona, il documentato disturbo della via urinaria giustifica, in relazione alla sua espressività clinica, un tasso di invalidità del 15%, di cui solo 1/3 (ovvero il 5%) è causalmente riferibile al danno iatrogeno riferibile alla errata condotta medica. In proposito si segnala che nelle "Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito ^civilistico" ^della ^Società Controparte_4 alle "forme lievi e strumentalmente documentate di incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza o da iperafflusso" è riconosciuto un range di invalidità del 6-
15%.
Il maggior grado di danno attualmente riconosciuto (15%) rispetto a quello indicato nella relazione di consulenza tecnica di ufficio (10%) trova giustificazione nell'evidenza che allo stato l'incontinenza urinaria
è documentata oltreché clinicamente anche mediante un'indagine strumentale (esame urodinamico praticato presso qualificata struttura pubblica), concretizzandosi in tal modo i requisiti (forma lieve e strumentalmente documentata) richiesti dalla voce prevista nelle linee guida" (pag. 11 integrazione alla ctu).
Ancora, "relativamente al danno della sfera psichica, (...) nelle certificazioni esibite lo stato psichico della
Sig.ra Pt_1 è messo in relazione con le conseguenze della perdita incontrollata di urine. All'esplorazione clinica condotta con la tecnica del colloquio libero (in occasione della visita del 29/11/18) è stata confermata la ricorrenza di un umore depresso con tendenza al pianto;
in proposito appare opportuno segnalare che il colloquio è l'esame fondamentale per esplorare la funzionalità della sfera psichica del paziente ed esso non può essere sostituito (ma al più integrato) dal ricorso a strumenti testistici. Per ciò che concerne l'aspetto più squisitamente valutativo, le "Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito civilistico" edito dalla Società Controparte_4 (Giuffrè Editore, Milano,
2016) prevede per i "disturbi dell'adattamento non complicati" un range di danno biologico compreso tra il
6 e il 10%. Nella Sig.ra Pt_1 il disturbo ansioso-depressivo giustifica di per sé una percentuale di danno biologico del 6%. Orbene, poiché il disturbo della sfera psichica è reattivo alla perdita incontrollata di urine e nella genesi di quest'ultimo vi contribuisce in misura minoritaria la fistola vescico-vaginale, solo una quota parte della percentuale di danno da menomazione della sfera psichica può essere riferito alla errata condotta medica, operativamente individuabile in due punti percentuali". Concludono, pertanto, i
Consulenti che "alla luce dei nuovi dati emersi in esito alla visita del 14/1/2020, per le motivazioni dapprima espresse, la complessiva percentuale di danno biologico permanente causalmente riferibile alla errata condotta dei medici della Controparte_2 si attesta sul 7%".
Dunque, tenuto conto dei postumi accertati dai CC.TT.UU. nel caso di specie, ed in applicazione della
Tabella Unica Nazionale pubblicata con DPR n. 12 del 13/01/2025 (G.U. n. 40 del 18/02/2025), con riferimento alla percentuale complessiva della lesione, pari al 21(15+6)% di invalidità permanente, si reputa idoneo prendere in considerazione, come valore del punto relativo alla predetta percentuale di invalidità
(relativamente ad un soggetto di anni 64 all'epoca del fatto), quello pari ad € 4.083,18 - cui va aggiunto l'aumento minimo relativo al danno morale in considerazione delle sofferenze morali/interiori che presuntivamente possono ritenersi patite dall'attrice, pari ad € 1.269,87: di conseguenza il valore punto
"appesantito" sarà pari a € 5.353,04.
Pertanto, fermo il coefficiente di riduzione per età pari a 0,689, il danno non patrimoniale complessivo sarà pari ad € 77.453,18, di cui € 59.079,47 (€ 4.083,18 x 21 x 0,689) quale danno biologico permanente ed €
18.373,71 (€ 1.269,87 x 21 x 0,689) quale danno morale nel valore minimo.
Con riferimento invece alla percentuale dell'invalidità ineliminabile e normalmente risultante dal trattamento medico, pari al 14 (21-7)% di invalidità permanente, si reputa idoneo prendere in considerazione, come valore del punto relativo alla predetta percentuale di invalidità (relativamente ad un soggetto di anni 64 all'epoca del fatto), quello pari ad € 3.192,63 - cui va aggiunto l'aumento minimo relativo al danno morale in considerazione delle sofferenze morali/interiori che presuntivamente possono ritenersi patite dall'attrice, pari ad € 865,20: di conseguenza il valore punto "appesantito” sarà pari a € 4.057,83. Pertanto, fermo il coefficiente di riduzione per età pari a 0,689, il danno non patrimoniale complessivo sarà pari ad € 39.141,84, di cui € 30.769,10 (€ 3.192,63 x 14 x 0,689) quale danno biologico permanente ed € 8.345,74 (€
865,20 x 14 x 0,689) quale danno morale nel valore minimo.
Il danno iatrogeno risulta, quindi, pari ad € 38.311,34 (€ 77.453,18 - € 39.141,84).
Sull'importo determinato a titolo di risarcimento, rappresentando lo stesso un debito di valore, sono dovuti gli interessi legali nonché la rivalutazione: in particolare, la somma de qua andrà devalutata al momento del fatto e poi rivalutata di anno in anno fino alla presente pronuncia e sull'importo finale andranno riconosciuti gli interessi al tasso legale dalla pronuncia al soddisfo.
Nulla è dovuto a titolo di personalizzazione, non avendo l'attrice adeguatamente dimostrato di avere subito conseguenze dannose del tutto anomale e peculiari, tali da legittimare la liquidazione di un'ulteriore somma di denaro per il loro ristoro (sul punto si rammenta che la Suprema Corte ritiene che “la misura standard del risarcimento prevista dalla legge o dal criterio equitativo uniforme adottato dagli organi giudiziari di merito
(oggi secondo il sistema cosiddetto del punto variabile) può essere aumentata solo in presenza di conseguenze dannose del tutto anomale ed affatto peculiari, ovverosia in presenza di menomazioni che non sono generali ed inevitabili per tutti coloro che abbiano patito quel tipo di lesione, ma sono state patite solo dal singolo danneggiato nel caso specifico, a causa delle peculiarità del caso concreto · ^Cass. ^Civ., ^Sez.
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III, 04/03/2022, n. 7192). Sul punto, le dichiarazioni rese dai testi escussi appaiono del tutto generiche, in parte valutative, e non hanno evidenziato conseguenze dannose, subite dall'attrice, eccedenti la normalità per il tipo di lesioni patite.
Infine, con riguardo al governo delle spese e competenze processuali le stesse seguono la soccombenza e vanno liquidate in funzione della quantificazione come operata dal Tribunale. Pertanto, le competenze del presente giudizio sono liquidate come da dispositivo secondo i parametri di cui al D.M. n. 55/2014 e ss. mm.
e ii., applicando i valori medi dello scaglione di riferimento in base al liquidato, tenuto conto delle fasi espletate, del numero delle parti e dell'attività complessivamente svolta.
Le spese di ctu, come liquidate con separato provvedimento, seguono la soccombenza e vanno poste a carico delle parti convenute.

P.Q.M.

Il Tribunale di Santa Maria C.V., in persona del G.U. Dott.ssa Maria Caroppoli, definitivamente pronunciando sulla domanda proposta da Parte_1 ^nei ^confronti ^del ^Dr. ^nonché ^della CP_1
Controparte_2 in persona del 1.r.p.t., così provvede:
per le ragioni esposte in parte motiva, accerta responsabilità dei convenuti nella causazione del danno
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lamentato dall'attrice e li condanna al pagamento in solido della somma di € 38.311,34 a titolo di risarcimento, oltre interessi e rivalutazione come in parte motiva;

condanna, altresì, i convenuti al pagamento delle spese e competenze di lite del presente giudizio che liquida in complessivi € 9.900,80 per compenso professionale, oltre € 560,40 per esborsi nonché rimborso forfetario al 15%, IVA e CPA come per legge se dovute, con attribuzione al procuratore dichiaratosi anticipatario;

-pone le spesedi ctu definitivamente a carico delle parti convenute come da separato decreto.
CP 5 , 18.09.2025.
Il G.U.
Dott.ssa Maria Caroppoli