REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI SASSARI
I Sezione Civile
Il Giudice dott.ssa Marta Guadalupi ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile iscritta al numero di ruolo generale 1399/2018, promossa con atto di citazione regolarmente notificato da
(C.F. ) Parte_1 C.F._1
(C.F. ) Parte_2 C.F._2
in proprio e quali esercenti la responsabilità genitoriale su nata ad [...] il 22 Persona_1
febbraio 2012, e su nata a [...] il [...], sorella convivente di Persona_2 [...]
[...]
(C.F. ) Persona_3 C.F._3
(C.F. ) Parte_3 C.F._4
(C.F. ) nelle more del giudizio divenuta maggiorenne, Parte_4 C.F._5
quale sorella germana convivente della minore nata ad [...] il [...], già Persona_1
costituita in giudizio per procura rilasciata dai genitori e Parte_1 Parte_2
all'epoca esercenti la potestà genitoriale tutti rappresentati e difesi dall'Avv. Giacomina Sole
ATTORI
pagina 1 di 30 Contro
(oggi Controparte_1 [...]
AI DELLA L.R. N. Controparte_2 CP_3
24/2020 COSÌ COME MODIFICATA DALLA L.R. N. 17/2021 ART. 34 ) CP_1
rappresentata e difesa dall'avv. Maria Luisa Brundu
CONVENUTA
Nonché contro
(C.F. ) Controparte_4 CodiceFiscale_6
rappresentato e difeso dall'avv. Gerolamo Pala
CONVENUTO
Nonché contro
(C.F. ) Controparte_5 CodiceFiscale_7
rappresentato e difeso dall'avv. Paola Milia
CONVENUTO
OGGETTO: azione di risarcimento danni da responsabilità medica.
CONCLUSIONI: all'udienza del 6.03.2024 i procuratori delle parti hanno precisato le seguenti conclusioni.
per la parte attrice:
1) Contrariis reiectis;
2) riconoscere e dichiarare la responsabilità solidale e concorsuale dei
convenuti, per i rispettivi titoli, , , corr.te in in persona del CP_1 Controparte_1 CP_1
legale rapp.te pro tempore, e , entrambi dom.ti in Controparte_6 Controparte_7
nella causazione (causa e / o concausa) del danno subito da CP_1 Persona_1 [...]
, , , e Parte_1 Parte_2 Controparte_8 Persona_3 Pt_3
, tutti nelle loro rispettive qualità, a seguito dell'evento sopra descritto e, per l'effetto: 3)
[...]
pagina 2 di 30 condannare i convenuti, in solido tra loro ed in favore degli attori nelle loro rispettive qualità, al
risarcimento di tutti i danni patiti e quantificati come in premessa, ovvero: 4)
[...]
- condannare i convenuti, in solido tra loro, al risarcimento del danno patrimoniale CP_9
da lucro cessante patito da e per essa ai genitori e Persona_1 Parte_1 Parte_2
, esercenti la patria potestà sulla minore, pari ad €. 350.333,39 o altra veriore accertanda,
[...]
calcolato come in premessa, oltre all'ulteriore danno patrimoniale patito (danno emergente),
quantificato in €. 20.000,00, o altra veriore accertanda, o comunque da quantificarsi in via equitativa,
il tutto oltre interessi e rivalutazione;
5) - condannare i convenuti in solido tra CP_10
loro al risarcimento del danno biologico patito da e per essa ai genitori Persona_1 [...]
e , esercenti la potestà parentale sulla minore, pari ad €.1.506.103,00, Parte_1 Parte_2
o altra veriore accertanda, calcolato come in premessa, il tutto oltre interessi e rivalutazione;
6)
DANNO MORALE - condannare i convenuti in solido tra loro al risarcimento del danno morale dagli
attori patito, nelle predette qualità, come di seguito quantificato e calcolato come in premessa: - a
e , in qualità di genitori esercenti la potestà parentale su Parte_1 Parte_2
l'importo di €. 753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di causa;
Persona_1
- a in proprio quale genitore di l'importo di €. 753.051,00, o altra Parte_1 Persona_1
veriore accertanda in corso di causa;
- a in proprio quale genitore di Parte_2 Per_1
l'importo di €. 753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di causa;
- a
[...] Parte_1
e , in qualità di genitori esercenti la patria potestà su e Parte_2 Parte_4
, sorelle germane conviventi di l'importo di €. 1.506.102,00, o altra Persona_2 Persona_1
veriore accertanda in corso di causa;
- a , quale sorella germana convivente della Persona_3
minore l'importo di €. 753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di causa;
- a Persona_1
quale fratello germano convivente della minore l'importo di €. Parte_3 Persona_1
753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di causa;
7) - condannare i Controparte_11
pagina 3 di 30 convenuti in solido tra loro al risarcimento del danno esistenziale nelle seguenti modalità e calcolato
come in premessa: - a e , in qualità di genitori esercenti la Parte_1 Parte_2
potestà parentale su l'importo di €. 753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di Persona_1
causa; - a in proprio quale genitore di l'importo di €. 753.051,00, Parte_1 Persona_1
o altra veriore accertanda in corso di causa;
- a in proprio quale genitore di Parte_2
l'importo di €. 753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di causa;
- a Persona_1 [...]
e , in qualità di genitori esercenti la potestà parentale su Parte_1 Parte_2 Pt_4
e , sorelle germane conviventi di l'importo di €. 1.506.102,00,
[...] Persona_2 Persona_1
o altra veriore accertanda in corso di causa;
- a , quale sorella germana convivente Persona_3
della minore l'importo di €. 753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di causa;
Persona_1
- a quale fratello germano convivente della minore l'importo di €. Parte_3 Persona_1
753.051,00, o altra veriore accertanda in corso di causa. 8) Condannare i convenuti in solido tra loro
alla rifusione delle spese di giudizio, oltre competenze e compensi di causa come per legge, spese di
contributo unificato pari ad €. 518,00 e marca di €. 27,00, spese di ctu. Questa difesa chiede altresì di
essere autorizzata al deposito di osservazioni dei CCTTPP ai chiarimenti dei CCTTUU”.
Parte convenuta ATS:
“Ogni contraria istanza, azione ed eccezione respinta: IN VIA PRINCIPALE A) si respingano tutte le
avverse domande siccome destituite di fondamento sia fattuale che giuridico;
B) conseguentemente e
per l'effetto, si assolva la convenuta da ogni avversa domanda risarcitoria a qualunque titolo CP_1
spiegata; IN OGNI CASO C) con vittoria di spese e compensi del presente giudizio”.
Per parte convenuta dott. : CP_4
“Reietta ogni contraria istanza eccezione e deduzione;
Assolversi il dall'avversa Controparte_4
domanda; Con vittoria di spese diritti ed onorari.
pagina 4 di 30 In via subordinata, salvo gravame, nella denegata ipostesi per la quale il Tribunale ravvisasse
CP_ sussistere responsabilità professionale del dott. , Voglia accertare il grado della stessa in
relazione alle attività e competenze di ciascuno dei professionisti coinvolti con particolare riguardo
alle conseguenze e alla domanda ex adverso”
Per parte convenuta dott. : CP_5
“Rigettare la domanda proposta da , , e Parte_1 Parte_2 Persona_3
, nei confronti del dott. in quanto infondata in fatto e diritto;
Con Parte_3 Controparte_5
vittoria di spese e compensi di lite;
in via subordinata, salvo gravame, nella non creduta ipotesi in cui
il Tribunale ritenesse sussistente la responsabilità professionale del dott. Accertare Controparte_5
il grado della stessa in relazione all'attività ed alle competenze di ciascuno dei professionisti coinvolti
con particolare riguardo alle conseguenze e alla domanda ex adverso proposta. Con vittoria di spese e
competenze”.
MOTIVI IN FATTO E DIRITTO
Con atto di citazione del 17.01.2018, gli attori, come sopra rappresentati e difesi, hanno convenuto in giudizio l (già ASL n. 5 di Alghero), il dott. CP_1 Controparte_1 CP_4
ed il dott. per chiedere al Tribunale di Sassari di essere risarciti di tutti i danni Controparte_5
derivanti dalle loro condotte negligenti, imprudenti e imperite nella gestione degli ultimi giorni di gravidanza della sig.ra e confluenti nella nascita di nata - in Parte_2 Persona_1
condizioni di emergenza alle ore 12,00 del 22.02.2012, con taglio cesareo - in completo arresto cardiorespiratorio ed indice di Apgar di 0 a 1 minuto e 1 a 5 minuti, il cui esito è stato un danno biologico in capo alla stessa del 99/100%, con grave paralisi cerebrale spastica, grave ritardo psicomotorio, convulsività farmaco resistente, necessità di assistenza specializzata 24 ore su 24, con evidente sconvolgimento delle normali attività di tutta la famiglia.
pagina 5 di 30 CP_ Secondo la prospettazione degli attori, il comportamento dei sanitari (il dott. , ginecologo che stava
Contr seguendo la gravidanza, il dott. medico di turno al controllo, e quale ente responsabile del CP_5
reparto ginecologia ostetricia dell'ospedale di Alghero) sarebbe censurabile sotto vari aspetti (v. nello specifico quanto dedotto in atto di citazione, da intendersi integralmente richiamato): in estrema sintesi,
i convenuti non avevano tenuto in dovuta considerazione la gravità del tracciato “sinusoidale” di circa
20 minuti (da definirsi patologico) presente già dal giorno 20.02.2012 in una paziente con un diabete gestazionale.
Secondo la prospettazione attorea, il tracciato sarebbe stato sottovalutato e non refertato adeguatamente dai sanitari che avevano in cura la sig.ra in quanto la stessa avrebbe dovuto essere ricoverata Pt_2
per ulteriori accertamenti urgenti: citando le parole dei CTP degli attori: “se i sanitari che avevano in cura la Signora affetta da diabete gestazionale, nel momento in cui è comparso un tracciato di Pt_2
tipo sinusoidale, quindi di tipo PATOLOGICO o di Categoria III, avessero continuato la registrazione cardiotocografica di più lunga durata, avessero provveduto ad un ricovero ospedaliero con ripetuti controlli a breve, anche in un Centro Nascita dotata di Terapia Intensiva Neonatale, avessero effettuato una Dopplerflussimetria delle arterie funicolari e dell'arteria cerebrale media ed un Profilo Biofisico
Fetale, avrebbero IDENTIFICATO tempestivamente una ipossia-ischemia fetale e quindi
PROVVEDUTO AD UN TAGLIO CESAREO di emergenza, che avrebbe, con altissima probabilità
tecnica, evitato la nascita di una neonata clinicamente morta”.
Secondo la prospettazione degli attori, inadeguata era stata anche la gestione del post nascita di Per_1
testualmente:
- “imprudente e troppo precoce estubazione della neonata dopo appena 10 minuti dall'arresto cardiaco e respiratorio, essendo decorsi solo 4 minuti dalla comparsa dei primi atti respiratori spontanei in una situazione generale e respiratoria ancora non stabilizzata, considerando peraltro che la bambina doveva essere trasferita in un Reparto di Terapia Intensiva Neonatale”
pagina 6 di 30 - “la neonata non è stata incannulata, come sarebbe necessario, attraverso la vena ombelicale”
- “mancata infusione periferica di soluzione glucosata”
- “mancata tempestiva esecuzione di una emogasanalisi”
- “mancata decisione dell'immediato trasferimento alla Terapia Intensiva Neonatale di e CP_1
del fatto che la piccola fosse lasciata al Nido per oltre un'ora”
- “prima della partenza non è stata ricontrollata l'emogasanalisi e la glicemia”
- “la piccola è giunta presso la di in condizioni gravi che richiedevano l'immediata CP_12 CP_1
intubazione, l'incannulamento della vena ombelicale, la somministrazione di bolo di 6 ml di soluzione glucosata al 10% e 3 ml di bicarbonato di sodio ed infine una infusione di soluzione glucosata al 15%”
con ritardi e omissioni che avevano determinato il peggioramento di un quadro clinico già gravissimo.
La convenuta si è costituita in giudizio chiedendo il rigetto delle domande attoree, CP_1
assumendo l'infondatezza dell'addebito mosso ai medici che ebbero in cura la paziente e che gestirono
Contr l'emergenza derivante dal parto cesareo;
in particolare, ha rilevato che il tracciato in oggetto non poteva a suo avviso definirsi “sinusoidale patologico”, bensì “fisiologico” in quanto: 1) relativamente alla prima pagina (prima fase del tracciato), compaiono lassi temporali in cui vengono superati i cinque battiti al minuto;
2) la frequenza dei movimenti rilevati nella prima fase ben poteva essere legata alla fase di addormentamento del feto;
3) relativamente alla seconda pagina (seconda fase del tracciato), vi
è un aumento della variabilità del battito;
4) in relazione alla terza ed ultima pagina (fase finale dell'esame), si rileva, nella norma, un'ampia variabilità del tracciato.
Relativamente alle ulteriori contestazioni attoree, ha precisato che al decimo minuto dalla nascita, la neonata presentava già un respiro spontaneo regolare, attraverso il tubo sconnesso dal pallone Ambu, in aria ambiente, con punteggio APGAR 6 (rispetto al punteggio di APGAR 0 al primo minuto dalla pagina 7 di 30 nascita); che aveva una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto, indice di un successo nella manovra di rianimazione.
In relazione al fatto che “la neonata non è stata incannulata, come sarebbe necessario, attraverso la vena ombelicale”, ha dato atto che la vena ombelicale non è stata utilizzata in quanto le condizioni cliniche non erano tali da richiedere questa via di accesso.
Per quanto attiene alla contestazione “della mancata infusione periferica di soluzione glucosata” ha precisato che la glicemia che veniva misurata inizialmente era nella norma (62 mg/dl), successivamente veniva incannulata una vena periferica e, per sicurezza, veniva comunque infusa una soluzione glucosata al 5/ alla velocità di 7 ml/ora (pari a 60 ml/kg nelle 24 ore).
In merito alla contestazione della “mancata tempestiva esecuzione di una emogasanalisi”, ha precisato che l'EGA capillare è stata approntata già prima delle h.13.30, quindi prima della crisi convulsiva.
Circa la contestazione relativa al mancato tempestivo trasferimento presso la di ha CP_12 CP_1
precisato di aver attivato tutte le procedure relative al trasporto, ponendo come priorità la rianimazione della neonata e la stabilizzazione dei parametri vitali, con arrivo in T.I.N. in 2 ore e quindici minuti dalla nascita.
Per quanto attiene la gestione dell'emergenza da parte dei sanitari della ha precisato che alle h. CP_12
14.15 la piccola arrivò a in respiro spontaneo ed in ipotermia passiva (TR 34,3°C). CP_1
CP_ I convenuti dott. e dott. si sono costituiti in giudizio negando ogni addebito di CP_5
responsabilità.
CP_ In particolare, il dott. (medico che aveva seguito, quale ginecologo di fiducia della gestante,
l'intera gravidanza della sig.ra ha negato la circostanza dedotta dalla parte attrice in forza della Pt_2
quale la sig.ra la sera del 20.02.2012 si sarebbe recata presso il suo studio e di avere ad egli Pt_2
mostrato il tracciato cardiotocografico eseguito nella medesima data presso l'ospedale di Alghero (ha precisato di non aver mai visto tale tracciato prima della produzione nel presente procedimento);
pagina 8 di 30 inoltre, ha argomentato i motivi scientifici secondo i quali il tracciato in oggetto non avrebbe caratteri del cd. “tracciato sinusoidale patologico”.
La causa è stata istruita mediante l'acquisizione dei documenti prodotti dalle parti e l'espletamento di una prima consulenza medico – legale, affidata al medico legale dott. e alla Persona_4
dott.ssa specialista in ginecologia, avente il seguente quesito: Controparte_13
“Descrivano i ctu l'attuale condizione psico-fisica della minore e ne ricostruisca la storia clinica;
2.
descrivano gli interventi praticati sulla sua persona presso l'azienda ospedaliera gestita dalla convenuta;

3. dicano quindi i consulenti, presa visione della documentazione in atti e ricostruzione del quadro clinico della partoriente, e della nascitura se la diagnosi, le Parte_2 Persona_1
terapie e gli interventi praticati dai medici convenuti e, in generale, presso la struttura sanitaria, siano stati appropriati e tempestivi in tutte le fasi documentate che avevano preceduto e seguito il parto.
Precisino se i sanitari avessero osservato le Linee Guida uniformandosi alle buone pratiche accreditate dalle Comunità scientifiche nazionali ed internazionali ed i protocolli vigenti all'epoca del fatto,
indicando se, nelle condizioni date, fossero praticabili ed opportuni interventi diversi rispetto a quelli praticati o omessi. Verifichino quindi i consulenti se le condizioni fisiche attuali della Persona_1
siano o meno, ed in che misura, riconducibili ai trattamenti sanitari prestati o omessi, indicando quali postumi permanenti siano residuati e quali sarebbero prevedibilmente residuati qualora gli interventi sanitari fossero stati corretti e tempestivi, indicando l'entità della permanente riduzione dell'integrità
psico fisica ed i barames applicati. Precisino se dette lesioni compromettano le prospettive e la durata della vita della persona interessata.” (v. verbale di udienza del 1.04.2019 – v. relazione depositata il
24.04.2021); quesito successivamente integrato, su richiesta di parte attrice, come segue: “1)
Chiariscano i CTU se il tracciato cardiotografico eseguito alla signora il giorno 20 febbraio Pt_2
2012, sia stato effettuato in maniera idonea, corretta e valida per modalità e tempo, se siano stati posizionati i trasduttori o se, invece, l'operato dei sanitari intervenuti sia connotato da negligenza,
pagina 9 di 30 imperizia o imprudenza. 2) Chiarito il predetto punto, precisino i CTU, su quali presupposti ritengano il tracciato cardiotocografico del 20.02.2012 di tipo pseudosinusoidale e non di tipo sinusoidale, come invece definito dai ctp e dallo stesso Prof. (di cui gli stessi ctu richiamano la letteratura Per_5
scientifica), specificando finanche per quale ragione nell'elaborato peritale rimandino a delle linee guida redatte successivamente al tempo dell'avvenimento (le linee guida richiamate dai ctu sono del
2018, i fatti risalgono al 2012), peraltro non ancora approvate dal Sistema Nazionale Linee Guida
dell' . 3) Dicano i ctu se, sempre in riferimento al tracciato eseguito in Controparte_14
data 20.02.12, alla ripresa della registrazione a causa l'esaurimento della carta termosensibile, si siano verificati o meno, nei primi cinque minuti, movimenti attivi fetali e se vi siano state aree di normale variabilità e reattività. 4) Precisino i ctu se, sulla base della letteratura scientifica, i sanitari intervenuti il 20.02.2012 avrebbero dovuto continuare o eseguire dei controlli cardiotocografici a breve, ricorrendo anche eventualmente ad un ricovero ospedaliero, o se, dall'esame eseguito, così come effettuato, si potesse escludere una causa di compromissione fetale, indichino la letteratura scientifica sul punto. 5)
Puntualizzino i ctu se, sempre in base alla letteratura scientifica, anche in ipotesi di un tracciato psesudosinusoidale, bisognava approfondire lo stato fetale con indagini ancillari in grado di escludere o confermare il benessere fetale. 6) Dicano i ctu se i ricercatori raccomandino o meno di eseguire attenta valutazione e approfondimenti adeguati di specifici problemi fetali associati alla identificazione di un tracciato pseudosinusoidale. 7) Dicano i ctu se, nel caso de quo, i sanitari avrebbero dovuto eseguire già in data 20.02.2012, un'attenta valutazione fetale mediante ricorso a i Non Stress Test, indagine ecografica, una doppler- velocimetria fetale e materna, valutazione del profilo biofisico fetale. 8)
Relativamente al tracciato eseguito in data 22.02.2012, accertato anche dai ctu come gravemente patologico, dicano questi ultimi se, sia il tracciato sinusoidale che le decelerazioni tardive con assenza della variabilità basale hanno identificato un continuum di un severo distress fetale ipossico ischemico causato dalla perfusione cronica vascolare placentare, verosimilmente già presente il 20.02.12. 9)
pagina 10 di 30 Indichino le raccomandazione delle Linee guida in caso di prolungata riduzione o assenza dei
Movimenti Attivi Fetali e la prolungata assenza di Accelerazioni sincrone ai Movimenti Attivi Fetali,
così come riscontrate in tutti i tracciati cardiotocografici eseguiti durante il travaglio di parto. 10)
Chiariscano se tali riduzioni dei Movimenti Attivi Fetali e la prolungata assenza di Accelerazioni
sincrone ai Movimenti Attivi Fetali fossero espressione di benessere fetale o di una ipossia intrapartum e se questi aspetti richiedessero altri tests ancillari come la Dopplerflussimetria dei vasi fetali, il Profilo
Biofisico Fetale e più frequenti registrazioni cardiotocografiche. 11) Forniscano i ctu i rifermenti di natura scientifica, nonché i riferimenti della certificazione in atti, su cui basano la loro allegazione volta a dimostrare che, “il funicolo risulta corto”. Nello specifico chiariscano quale sarebbe la letteratura scientifica che, contrariamente a quanto affermato nel testo Autorevole di Ginecologia ed ostetricia del et al (2001) che testualmente a pag. 1345 afferma “il cordone ombelicale abitualmente va Per_6
tagliato con le forbici tra due pinze emostatiche, lasciando un tratto di circa 15-20 cm dalla parte del
feto” in caso di taglio cesareo, determina la lunghezza del moncone lato feto, in 5/8 cm. 12) Dicano i ctu su quali presupposti scientifici basano la loro ipotesi di “distacco della placenta e grave sofferenza
fetale prenatale nelle ore precedenti il momento del ricovero e successive alla registrazione ctg del
20.02.12”. 13) Dicano i ctu se è ipotizzabile, fornendo i riferimenti scientifici, un distacco della placenta senza presenza di coaguli di sangue durante il taglio cesareo. 14) Dicano i ctu se il referto dell'esame istologico della placenta della Simula evidenzia l'eventuale presenza di coaguli di sangue.
15) Dicano ictu se il referto dell'esame istologico della placenta è tipico o meno di una gravidanza alla
38° settimana. 16) Chiariscano i ctu, sulla base della certificazione medica prodotta in atti se, al momento in cui la piccola veniva condotta al nido, la stessa respirava e ossigenava bene in aria Per_1
ambiente con respiro spontaneo, o se, condotta al Nido, si poneva in incubatrice con 02 a flusso libero.
17) Dicano i ctu se aveva una storia clinica di grave asfissia precedente all'estubazione e un Per_1
programma di trasferimento a e se, pertanto, sempre fornendo gli opportuni riferimenti CP_1
pagina 11 di 30 scientifici, l'estubazione, in detto caso, fu corretta o meno. 18) Dicano i ctu se la mancanza dell'accesso venoso per oltre un'ora e, quindi, l'assenza di apporto di liquidi necessario per mantenere una buona funzione del circolo periferico,atta a garantire un'adeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali, abbia potuto contribuire al peggioramento del quadro clinico di precisino in Per_1
che misura. 19) Dicano i ctu se è più probabile che non che, sin dalla nascita, fosse presente anche una situazione di circolo non ricercata e diagnosticata, poiché non sono state effettuate le procedure semeiologiche che le raccomandazioni richiedono e quindi l'insufficienza di circolo non è stata corretta. 20) Chiariscano i ctu se la bambina, nelle sue condizioni, avrebbe dovuto ricevere subito per la stabilizzazione del circolo la somministrazione di 10-20 ml/kg di liquidi con espansione di volume da somministrarsi in 20-30 minuti preferibilmente tramite la vena ombelicale, attività che non è stata fatta.
21) Precisino i ctu se l'ipotensione severa e prolungata può portare ad ipoperfusione cerebrale e danno neurologico ed in che percentuale. 22) Precisino i ctu se l'acidosi metabolica è stata monitorata e trattata adeguatamente, precisino altresì see con che grado di incidenza la mancata tempestiva correzione può essere nociva per il sistema nervoso centrale. 23) Dicano i ctu se il problema dell'ipoglicemia è stata monitorato e trattato adeguatamente, precisino altresì se,e con che grado di incidenza, la mancata tempestiva correzione può essere stata concausa delle crisi convulsive. 24)
Chiariscano i ctu se ed in che misura le crisi convulsive, in un neonato asfittico, se non opportunamente e tempestivamente trattate, possano causare un danno al cervello. 25) Dicano i ctu se l'ipoglicemia e l'iperglicemia possono essere lesive per un cervello asfittico, in che misura, precisando quali siano le raccomandazioni scientifiche sul punto. 26) Precisino I CTU se ed in che misura le modalità del trasporto della bimba a ampiamente criticate dagli stessi CTU, abbiano contribuito ad CP_1
aggravare ed in quale misura il danno neurologico della piccola ed indichino i relativi riferimenti Per_1
scientifici utilizzati per tale valutazione. 27) Alla luce di detti chiarimenti, precisino i ctu se la diagnosi,
le terapie e gli interventi praticati dai medici convenuti ed in generale presso la struttura, e durante il pagina 12 di 30 trasporto della piccola a siano state causa o concausa, ed in che misura, delle condizioni fisiche CP_1
di dandone adeguata spiegazione alla luce della documentazione medica in atti e delle Persona_1
evidenze scientifiche. 28) Si esprimano i ctu sulla quantificazione della riduzione delle chance quoadvalitudinem, ovvero sull'incidenza dell'operato dei sanitari di una migliore qualità di vita della piccola ” (vedi verbale di udienza del 1.12.2021 – v. relazione integrativa depositata il Per_1
12.04.2022).
La causa è stata trattenuta in decisione all'udienza del 25.05.2022 con assegnazione dei termini ex art. 190 cpc e rimessa in istruttoria con ordinanza del 7.10.2022 (avente il seguente contenuto: “preso atto che il fascicolo cartaceo di parte attrice è stato ritirato dal procuratore di parte attrice e consegnato al
CTU per l'elaborazione della consulenza medico legale e mai restituito nel fascicolo dell'ufficio,
ritenuto di non essere nelle condizioni di decidere in assenza del fascicolo contenente tutti i documenti prodotti dalla parte attrice e ciò anche con riferimento alla valutazione circa l'eventuale necessità di rinnovare la consulenza medico legale, rimette il fascicolo in istruttoria”).
Nel prosieguo del procedimento si è resa opportuna l'effettuazione di una seconda consulenza medico –
legale affidata al dott. , specializzato in medicina legale e Persona_7
iscritto all'albo dei CTU del Tribunale di Milano e agli specialisti dott. Persona_8
Specialista in Pediatria e Neonatologia – T.I.N., e dott. Specialista in Ostetricia e Persona_9
Ginecologia (v. conferimento dell'incarico di cui all'ordinanza del 6.02.2023 – avente ad oggetto il medesimo quesito di cui alla prima consulenza, sopra riportato – relazione definitiva depositata il
24.01.2024).
All'udienza del 6.03.2024 la causa è stata quindi nuovamente trattenuta in decisione, previa assegnazione dei termini di cui all'art. 190 cpc per il deposito di memorie conclusionali e repliche.
*
pagina 13 di 30 La triste vicenda umana da cui è scaturito il presente giudizio, sul piano giuridico, è sussumibile nell'ambito dell'accertamento della responsabilità (sanitaria) colposa per omissione.
Il titolo della responsabilità invocata è di tipo “contrattuale”, sulla (corretta) premessa che l'accettazione del paziente nella struttura deputata a fornire assistenza sanitaria comporta la conclusione di un contratto atipico “di spedalità”.
Occorre, quindi, richiamare i principi generali ai quali questo Giudice si attiene per la valutazione del caso concreto, con riferimento alla ripartizione degli oneri di allegazione e di prova.
Riassumendo, da tale inquadramento circa il titolo della responsabilità invocata, discende, quanto alla ripartizione degli oneri di allegazione e di prova, che è onere del paziente (ovvero del danneggiato), che deduca di aver subito un danno, facendo valere l'inesatto adempimento dell'obbligazione gravante sulla struttura sanitaria e sui medici per essa operanti, dimostrare (i) il contatto che ha portato alla formazione del contratto di spedalità, (ii) l'evento dannoso ed (iii) il nesso eziologico tra questo e la condotta dei sanitari;
grava su questi ultimi e sulla struttura dimostrare l'assenza di colpa (che altrimenti si presume) e quindi che l'intervento è stato eseguito in modo corretto e diligente (tra le tante: Cass. 16.1.09 n. 975; id. 11.1.08 n. 577; più in generale: Cass., SS.UU., 30.10.01 n. 13533)
ovvero che l'evento infausto sia stato determinato da un evento imprevisto e imprevedibile (cfr. Cass.
n. 975/2009), causalmente estraneo all'operato del personale medico, ovvero che l'inadempimento, ove pur esistente, non sia stato la causa dell'evento dedotto, o comunque sia rimasto alieno alla sua sfera soggettiva di signoria, non essendo imputabile alla struttura medesima (cfr. Cass. n. 6102/2015);
dovendosi aver riguardo alla diligenza del buon professionista, qual è quella normalmente adeguata in ragione del tipo di attività e alle relative modalità di esecuzione (Cass. 31.05.06 n. 12995).
E' importante sottolineare che la Suprema Corte ha avuto modo di precisare che se al termine dell'istruttoria non risulti provato il nesso tra condotta ed evento, per essere la causa del danno lamentato dal paziente rimasta incerta, la domanda deve essere rigettata (cfr. Cass. n. 20812/2018); più
pagina 14 di 30 diffusamente, la Corte ha avuto modo di precisare che: “Una volta che il creditore abbia provato,
anche mediante presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e
l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri
probatori del debitore, il quale deve provare o l'adempimento o che l'inadempimento è stato
determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo
causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a
valle. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è
quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione
patologica o di insorgenza di nuove patologie;
il nesso eziologico che invece spetta al debitore di
provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna,
imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, ed
impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218). Se la prova della
causa di esonero è stata raggiunta vuol dire che l'aggravamento della situazione patologica o
l'insorgenza di una nuova patologia è eziologicamente riconducibile all'intervento sanitario, ma il
rispetto delle leges artis è nella specie mancato per causa non imputabile al medico. Ne discende che,
se resta ignota anche mediante l'utilizzo di presunzioni la causa dell'evento di danno, le conseguenze
sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore della prestazione professionale, se invece resta
ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale, ovvero resta
indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, le conseguenze sfavorevoli ricadono sul
debitore” (cfr. Cass. n. 28992/2019).
Tutto ciò premesso - non essendo controverso nel caso di specie l'avvenuto perfezionamento del
CP_ contratto di spedialità, ossia la presa in carico del paziente da parte del dott. , del dott. e del CP_5
Reparto di Ostetricia dell' di Alghero - questo Giudice, per la valutazione della vicenda, CP_15
pagina 15 di 30 considerata la tecnicità del caso, non può che prendere atto, facendole proprie¹, delle conclusioni
(pressoché conformi) raggiunte da entrambi i collegi peritali che si sono occupati della vicenda, che concordano sull'analisi e nell'interpretazione degli aspetti più problematici del caso e nelle conclusioni.
Prima di procedere all'analisi nel dettaglio della vicenda, occorre precisare che il Tribunale - nella presente motivazione - fa particolare riferimento (riportando ampi stralci della relazione definitiva)
all'accertamento svolto dal collegio peritale (dotato di altissima professionalità) formato dai CTU
dott.ri e (ossia alla seconda CTU medico legale espletata – v. Per_7 Per_8 Per_9
relazione definitiva depositata il 24.01.2024).
E ciò non per un passivo e acritico adeguamento alle risultanze della CTU, bensì per una approfondita condivisione dei ragionamenti tecnico scientifici del collegio peritale, che ha dato conto delle proprie affermazioni e conclusioni su ogni punto sottoposto al suo esame, nel pieno contraddittorio con i consulenti di parte, le cui teorie sono state confutate sulla base di oggettivi dati scientifici.
Vale osservare, infatti, che l'accertamento peritale è stato svolto dai consulenti senza incorrere in irregolarità procedimentali e garantendo il massimo contraddittorio possibile tra le parti;
le osservazioni ¹ Secondo il consolidato indirizzo della giurisprudenza di legittimità: Qualora il giudice del merito aderisca al parere del consulente tecnico d'ufficio, non è tenuto ad esporne in modo specifico le ragioni poiché l'accettazione del parere, delineando il percorso logico della decisione, ne costituisce adeguata motivazione, non suscettibile di censure in sede di legittimità, ben potendo il richiamo, anche per relationem dell'elaborato, implicare una compiuta positiva valutazione del percorso argomentativo e dei principi e metodi scientifici seguiti dal consulente;
diversa è l'ipotesi in cui alle risultanze della consulenza tecnica d'ufficio siano state avanzate critiche specifiche e circostanziate, sia dai consulenti di parte che dai difensori: in tal caso il giudice del merito, per non incorrere nel vizio ex art. 360 n. 5 c.p.c., è tenuto a spiegare in maniera puntuale e dettagliata le ragioni della propria adesione all'una o all'altra conclusione (cfr Cass. Ord. 11.06.2018 n. 15147). Inoltre allorché ad una consulenza tecnica d'ufficio siano mosse critiche puntuali e dettagliate da un consulente di parte il giudice che intenda disattenderle ha l'obbligo di indicare nella motivazione della sentenza le ragioni di tale scelta, senza che possa limitarsi a richiamare acriticamente le conclusioni del proprio consulente, ove questi a sua volta non si sia fatto carico di esaminare e confutare i rilievi di parte (incorrendo, in tal caso, nel vizio di motivazione deducibile in sede di legittimità ai sensi dell'art. 360, n. 5, c.p.c.) (Cass., Sez. I, 21.11.2016 n. 26637) mentre il giudice del merito non
è tenuto a fornire un'argomentata e dettagliata motivazione là dove aderisca alle elaborazioni del consulente ed esse non siano state contestate in modo specifico dalle parti, mentre, ove siano state sollevate censure dettagliate e non generiche, ha l'obbligo di fornire una precisa risposta argomentativa correlata alle specifiche critiche sollevate, corredando con una più puntuale motivazione la propria scelta di aderire alle conclusioni del consulente d'ufficio (Cass. Sez. III, 19.06.2015 n.
12703). Ed ancora il giudice di merito, quando aderisce alle conclusioni del consulente tecnico che nella relazione abbia tenuto conto, replicandovi, dei rilievi dei consulenti di parte, esaurisce l'obbligo della motivazione con l'indicazione delle fonti del suo convincimento, e non deve necessariamente soffermarsi anche sulle contrarie allegazioni dei consulenti tecnici di parte, che, sebbene non espressamente confutate, restano implicitamente disattese perché incompatibili, senza che possa configurarsi vizio di motivazione, in quanto le critiche di parte, che tendono al riesame degli elementi di giudizio già valutati dal consulente tecnico, si risolvono in mere argomentazioni difensive (Cass. Sez. VI, Ord. 02.02.2015 n. 1815). pagina 16 di 30 critiche depositate sono state documentate in allegato alla relazione e tutte prese in carico dai consulenti.
La difesa degli attori dedica ampio spazio argomentativo nelle proprie memorie conclusionali circa l'asserita violazione del quesito da parte dei CTU, i quali avrebbero utilizzato ai fini delle loro valutazioni una circostanza di fatto (l'essersi recata la sig.ra al pronto soccorso di Alghero per Pt_2
effettuare un tracciato cardiotocografico (CTG) programmato, anziché perché allarmata dalla riduzione dei movimenti fetali) diversa da quella contenuta in atti e quindi “inutilizzabile”.
Sul punto, nella relazione finale depositata (a pag. 7) si legge: “Stante la rilevanza del fatto storico in sé
e per sé considerato, due dei sottoscritti CCTTU, ovvero il prof. e il prof. in Per_7 Per_8
occasione della visita domiciliare del 20 giugno in occasione della quale erano presenti al domicilio,
come sopra riportato, i due genitori della minore hanno ritenuto utile ed anzi Persona_1
necessario rinnovare la domanda è meglio chiarire la circostanza. Il racconto di due genitori, del tutto coerente tra loro, è che per quel lunedì, alla trentottesima settimana di gravidanza, la signora Pt_2
aveva un appuntamento nella mattinata in ospedale per essere sottoposta a tamponi al fine di analisi e nel pomeriggio per un tracciato cardiotocografico di controllo. Non vivendo in prossimità dell'ospedale e quindi avendo affrontato un trasferimento di un certo rilievo, hanno provato a chiedere se vi fosse la possibilità di anticipare il tracciato cardiotocografico in modo da non rimanere lontani dal domicilio per tutta la giornata e da non dover compiere il tragitto due volte;
la signora ci ha anche riferito di Pt_2
aver detto in tale occasione che sentiva muovere un po' meno del solito la bambina da un paio di giorni”.
Ebbene, il Tribunale, preso atto delle argomentazioni della parte attrice e della richieste della difesa di cui all'udienza di precisazione delle conclusioni del 6/03/2024: richiamo a chiarimenti dei CTU e espletamento di interrogatorio delle parti), rileva quanto segue.
pagina 17 di 30 La circostanza certa è che il giorno 20.02.2012 la signora è stata sottoposta ad effettuazione di Pt_2
CTG; non è elemento certo (nel processo) che l'effettuazione di tale tracciato in quel giorno sia stato programmato precedentemente - come indicato dal CTU nella sua relazione, perché così da lui riferito dalla signora in sede di anamnesi - o frutto di un accesso in Pronto Soccorso spinto Pt_2
esclusivamente dalla sensazione della gestante di riduzione di movimenti fetali - così come suggerisce la difesa degli attori;
l'una o l'altra circostanza (ad oggi incerta) non sposta comunque ad avviso del
Tribunale i termini del ragionamento logico e scientifico di cui alla presente analisi perché, come si legge nella relazione, i CTU hanno comunque tenuto in considerazione che, nell'ambito di tale esame,
la sig.ra aveva dichiarato la riduzione dei movimenti fetali. Pt_2
In altri termini, la circostanza della sensazione della gestante di riduzione dei movimenti fetali il giorno
20.02.2012 non è stata esclusa dalla valutazione dei dati complessivamente analizzati dai CTU per l'interpretazione del tracciato di quel giorno, bensì gli stessi hanno voluto esclusivamente circoscrivere il dato nella giusta dimensione.
Infatti, ciò che notoriamente deve mettere in allarme i sanitari è la dichiarazione della gestante
(successiva alla 18esima settimana di gestazione) di una percezione soggettiva di riduzione significativa, di un'alterazione improvvisa o di assenza totale dei movimenti fetali, perché tali indicazioni sono un segno clinico potenzialmente importante e pericoloso.
Tali eventi, nel caso di specie, non sono stati segnalati: la sig.ra non ha dedotto in atti di aver Pt_2
avvertito una “riduzione significativa / un'alterazione improvvisa / l'assenza di movimenti fetali”; ha dedotto, semplicemente, di aver avvertito una “riduzione dei movimenti fetali” da un paio di giorni:
ebbene, va tenuto presente che attualmente non esiste una definizione scientifica universalmente concordata di “ridotta attività fetale” nelle gravidanze fisiologiche (tanto è vero che i dati statistici presenti nella relazione indicano che la maggior parte delle donne (circa il 70%) che percepisce una riduzione dei movimenti fetali avrà un esito gravidico normale), pertanto, tale dato, in tali circostanze,
pagina 18 di 30 va valutato (come indice patologico) solo se supera (nella dichiarata percezione materna) una certa soglia, appunto denominata “significativa” (che non è indicata nei referti allegati).
A conferma di tale ricostruzione vi è un ulteriore elemento emergente dalle allegazioni di parte attrice e dai documenti (v. “valutazione medica iniziale” all. 4), ossia la circostanza che il giorno 22.02.2012 la signora ha riferito al medico del Pronto soccorso di non sentire attività fetale da 48 h (e non da Pt_2
96 h) (motivo per il quale è ragionevole ritenere che il dato della percezione di assenza di movimenti fetali sia da collocare tra il 20.02 e il 22.02).
Fatta questa doverosa premessa, occorre entrare nel merito della trattazione del caso.
Dalla relazione peritale emerge che:
- la gravidanza della sig.ra è stata definita “regolare”, con diabete gestazionale sotto controllo Pt_2
e gestito con la dieta;

- la sig.ra si è presentata il giorno 20.02.12, alla 38° settimana di gravidanza, per un controllo Pt_2
cardiotocografico presso il PO di Alghero e lì venne eseguito un CTG della durata complessiva di min 49 (dalle h. 10.37 alle h. 11.25);
- durante la registrazione, previa applicazione del tocografo, questo registra minima attività
contrattile alle 10.42, 10.57 ed un MAF alle h.10.38, sincrono all'ultima accelerazione, alle 10.45 e poi, dalle 11.13 in avanti, più numerosi;

- poi dalle h. 10.38 alle 10.57 (quindi per 19 min) il tracciato assume le seguenti caratteristiche: la linea di base si attesta tra i 130 e 135 bpm, la variabilità prevalentemente intorno ai 5 bpm con 4-5
cicli/min; il profilo del tracciato è nettamente irregolarmente seghettato, con ascesa e discesa di onde asimmetriche privo di accelerazioni;

- successivamente riprende gradualmente una discreta variabilità, iniziando da un innalzamento della linea di base. Per i restanti 24 minuti il tracciato si presenta del tutto fisiologico (Tipo 1) con linea di base di 135 bpm, discreta variabilità, accelerazioni, anche > a 20 bpm, (almeno 10 in 17 min) di pagina 19 di 30 Contro cui 5 sincrone a
- il tracciato, prolungato dai sanitari fino a 50 min circa in considerazione sicuramente del tratto d'attenzione, evidenzia un CTG di categoria 1 per 30 min complessivi circa (le linee guida indicano una buona omeostasi fetale se due accelerazioni in 20 min e nel caso in oggetto l'ultima parte del tracciato ne evidenzia 6 in 18 min e 4 MAF), viene ritenuto dai sanitari di turno (dott. CP_5
CP_ rassicurante (confermato in serata anche dal curante della paziente, dott. , presso il suo studio) e per questo la paziente veniva congedata con l'indicazione di ripresentarsi per un controllo successivo il giorno 27.02.12 alle ore 18.00.
Il primo profilo tecnico su cui soffermarsi – ai fini della valutazione della condotta dei sanitari - è
se il tracciato del giorno 20.02.2012 abbia le caratteristiche cardiotocografiche di tipo sinusoidale
(patologico) o pseudosinusoidale (fisiologico).
Ciò in quanto il tracciato cardiotocografico di tipo sinusoidale è un segno di pericolo fetale che necessita di un management immediato secondo le linee guida e la good practice sanitaria.
Secondo la prospettazione della parta attrice (supportata dalle valutazioni tecniche dei propri CTP,
compreso il parere scritto del prof. – Professore Ordinario di Ginecologia ed Ostetricia, già Per_5
Presidente della Società Italiana di Medicina Perinatale e autore di numerose pubblicazioni e di testi riguardanti gli aspetti fisiopatologici della cardiotocografia) il tracciato del 20.02.2012, tra le h. 10.38 e le 10.57, sarebbe “sinusoidale” e per tale motivo il tracciato cardiotocografico andava continuato per più tempo, con controllo del profilo biofisico fetale, anche ricorrendo ad un eventuale ricovero ospedaliero, per escludere che fosse in corso una compromissione fetale.
Secondo la valutazione dei CTU, invece, l'interpretazione del tracciato (come non patologico) operata dai sanitari nel caso di specie (con invito alla paziente ad un controllo successivo ad una settimana), è
stata corretta e rispettosa dei protocolli, e ciò sulla base delle seguenti considerazioni.
pagina 20 di 30 Innanzitutto, i CTU hanno precisato quali sono le caratteristiche del tracciato sinusoidale secondo la definizione introdotta da MO (diffusa ed accettata universalmente dalla scienza di settore):
- la FCF deve essere compresa tra 120 e 160 bpm con oscillazioni regolari
- l'ampiezza può variare tra 5 e 15 bpm, raramente più grande
- la frequenza da 2 a 6 cicli in un minuto
- la short term variabilità deve essere assente o ridotta
- l'oscillazione dell'onda passando da sopra a sotto la linea di base deve essere la tipica forma a sinusoide
- non devono essere presenti aree di variabilità o di reattività normale e hanno rilevato che lo stesso prof. (considerato uno degli specialisti maggiormente esperti in Per_5
materia in Italia) (del cui parere scritto è avvalsa la difesa degli attori), nei suoi scritti (cit. e Per_5
nel manuale di Cardiotocografia clinica del 2003 (CIC ED), definisce il pattern sinusoidale CP_17
come un tracciato caratterizzato da:
- FHR comprsa tra 120-160 bpn con oscillazioni regolari
- Ampiezza variabile tra 5 e 15 bpm (se > di 15 bpn trattasi di SHR marcato con forma a "V" nella parte inferiore dell'ondulazione)
- Oscillazione dell'onda tipica a sinusoide
- Discesa e salita speculari della medesima onda
- Variabilità di base assente
- Frequenza da 2 a 6 cicli al minuto
- STV (short term variation) assente o ridotta
- alterazione del tracciato > 20 minuti.
Considerando quindi che il manuale del prof. del 2003 sopra citato e le Linee guida di Per_5
riferimento del 2018 stabiliscono, per definire pattern sinusoidale, un tracciato che presenta il pagina 21 di 30 susseguirsi di oscillazioni regolari, lisce ed ondulate, tipiche di un'onda sinusoidale, con oscillazioni speculari con un'ampiezza di 5-15 bpm, una frequenza di 2-5 cicli per minuto e frequenza di base di
120 - 160 bpm, per una durata minima tra i 20 ed i 35 minuti, il tracciato in esame non vi rientra, in quanto la durata del pattern (preso in considerazione) è di 19 minuti e non oltre, e la lettura dello stesso va messa in relazione con gli ulteriori fattori di rilievo (la morfologia, l'asimmetria delle oscillazioni, la regolare variabilità e reattività prima e dopo) in base ai quali può essere considerato come di tipo
“pseudosinusoidale” e non invece “francamente patologico”.
A riprova della correttezza di tale valutazione, preme sottolineare che alla stessa conclusione era giunto anche il collegio peritale / (v. pag. 33 e seg. della loro relazione definitiva depositata Per_4 CP_13
il 24.04.2021), in quanto la breve durata del tracciato che apparirebbe “sinusoidale” e la presenza di tracciati normali subito prima e dopo la fase di attenzione, sono gli elementi distintivi più dirimenti ed escludono la diagnosi di tracciato sinusoidale e conducono invece a quella del tipo
“pseudosinusoidale”.
Alla contestazione dei CTP, secondo i quali il tracciato deve considerarsi eseguito oltre i 20 minuti,
considerato il tempo necessario per il ripristino della carta, i CTU hanno precisato che, in ogni caso,
alla ripresa della registrazione, si può notare che la morfologia non ha un aspetto certamente sinusoidale, in quanto non vi è la caratteristica simmetria al di sopra ed al di sotto della linea di base, ed i cicli sono 8 al minuto, e che volendo applicare i criteri di ME GJ et al., suggeriti dagli stessi
CTP, i picchi non sono arrotondati, ma a classico “denti di sega” (il tracciato SHR atipico o frastagliato
(jagged) caratterizzato a “dente di sega”, anche chiamato “pole shark teeth pattern”, è esclusivamente presente nel periodo intrapartum, ed è tipicamente correlato ad improvvisa emorragia feto-materna durante il travaglio); i CTU hanno precisato, inoltre, che la presenza di movimenti fetali, la cui assenza
è patognomonica per lo stesso autore (rif. prof. , è segnalata sia nel primo minuto del CTG, Per_5
durante accelerazione, sia dopo 8 minuti, ovvero a metà del tratto più simile al CTG sinusoidale, dando pagina 22 di 30 maggior supporto alle ipotesi che il tracciato si presentasse così (con variabilità intorno a 5 bpm, in assenza di movimenti fetali ed accelerazioni) perché il feto era in una fase di sonno e/o di suzione.
Sulla base di questa complessa ricostruzione i CTU hanno concluso: “non si ritiene di esprime censure alla gestione ostetrico-ginecologica che abbiano avuto un rilievo nella causazione dell'attuale drammatico quadro complessivo di salute della piccola ”. Per_10
*
Il secondo oggetto di analisi è la gestione da parte dei sanitari dell'emergenza del giorno
22.02.2012.
Secondo la ricostruzione dei fatti, la sig.ra si è presentata in Pronto Soccorso di Alghero il Pt_2
22.02.12, alla 38+2 settimana, previa telefonata, molto allarmata dalla scarsa od assente percezione dei movimenti fetali attivi del feto da circa 48 h, senza alcuna altra sintomatologia degna di nota (algie pelviche, attività contrattile, perdite ematiche genitali ecc.)
Alle 11.10 gli è stato applicato CTG della durata di 15 min e la paziente è stata ricoverata alle h.11.25
con diagnosi “sofferenza fetale in gravida alla 38° settimana con diabete gestazionale”.
I CTU hanno spiegato che il tracciato del 22.02.2012 è certamente ben diverso da quello del giorno
20.02 sopra analizzato e presenta variabilità assai ridotta (<2), assenza totale di accelerazioni e presenza di due decelerazioni alle h.11.17 ed alle ore 11.22: tali decelerazioni, di entità ridotta (< 15
bpm) denominate “shallow late” e di durata superiore al minuto entrambe, con lento ritorno alla linea di base ed assenza di accelerazioni compensative, caratterizzano chiaramente un pattern cardiotocografico generalmente di significato infausto.
I CTU hanno esposto che la variabilità è normale tra 5-25 bpm e ridotta se inferiore a 5 bpm per più di
50 minuti;
una variabilità ridotta può presentarsi per stati di ipossia/acidosi del Sistema Nervoso
Centrale con conseguente depressione dell'attività del Sistema Simpatico e Parasimpatico, ma può
anche essere causata da preesistenti danni cerebrali fetali, infezioni, farmaci;
in caso di variabilità
pagina 23 di 30 ridotta si impone un approfondimento per escludere una condizione di ipossia/acidosi, ma questo pattern, in sé, non è patognomonico di patologia;
durante il sonno profondo fetale la variabilità è
solitamente ai limiti inferiori di norma, ma l'ampiezza media tra il picco più alto e quello più basso è
raramente inferiore a 5 bpm;
è importante considerare che un feto, che presenta una ridotta variabilità
accompagnata da assenza di accelerazioni al CTG, può essere stato soggetto ad una lesione ipossica prima dell'esecuzione di quella CTG;
in questo caso l'accelerazione dell'espletamento del parto è un fattore che non modifica in maniera significativa l'esito finale.
La paziente è stata sottoposta a taglio cesareo d'urgenza che, previa anestesia spinale (h.11.50), inizia
CP_ alle h.11.55 dopo 30 minuti dal ricovero (operatori dott. e dott. , Ostetrica Manichedda); Per_11
alle h. 12.00 (le tempistiche del parto cesareo di emergenza sono giudicate corrette e nella media nazionale) viene estratto un feto di sesso femminile di gr 2870 con Apgar 0 al primo minuto (indice di neonato clinicamente morto) ed Apgar 1 al 5 minuto, ed affidato ai pediatri in sala per la rianimazione.
La ripresa dell'attività cardiaca della neonata è avvenuta con estrema lentezza (FC >60 bpm a 2 minuti e >100 bpm oltre i 5 minuti di vita) e così pure la comparsa degli altri parametri vitali (attività
respiratoria accennata a 6 minuti) con normalizzazione dell'indice di Apgar oltre i 10 minuti dalla nascita.
La neonata è stata quindi estubata e portata al Nido e posta in incubatrice a flusso libero;

Con successivamente trasportata presso la dell'Ospedale di CP_1
I CTU hanno rilevato i seguenti aspetti censurabili della assistenza medica fornita alla neonata dopo la nascita:
- La non somministrazione di Adrenalina durante la rianimazione primaria, che avrebbe potuto abbreviare il tempo di ripresa di un battito cardiaco neonatale efficace;

- La mancanza di esami bioumorali comprensivi di glicemia, equilibrio acido base ed acido lattico eseguiti immediatamente prima della partenza verso il Centro di terzo livello, che avrebbero potuto pagina 24 di 30 permettere di identificare e correggere ad esempio, una prevedibile iniziale ipoglicemia da sindrome post asfittica (es. con somministrazione di una glucosata a maggior concentrazione, 10%, fattibile anche se il neonato aveva incannulata solo una vena periferica ), nonché differenziare la causa delle crisi convulsive avvenute – da ipoglicemia o da lesioni cerebrali post asfittiche – suggerendo la somministrazione di Fenobarbital piuttosto che glucosio a maggior dosaggio, a prevenzione della crisi convulsiva avvenuta durante il trasporto.
- La mancanza di una rilevazione di pressione arteriosa e di un elettrocardiogramma, che avrebbero potuto suggerire l'utilizzo di farmaci vasoattivi a supporto di una insufficienza cardiaca post ipossica.
- La presenza di un diario ben tenuto del trasporto neonatale avrebbe potuto favorire e velocizzare l'intervento dei Medici del Centro ricevente.
I CTU hanno altresì precisato che la grave acidosi metabolica riscontrata al primo equilibrio a/b capillare presumibilmente eseguito al nido – l'ora riportata sulla stampa è 13:38 ma evidentemente vi è
un errore materiale, è stata presumibilmente eseguita alle ore 12:38 - e determinata comunque dopo intubazione ET e Ventilazione Manuale (pCO2 36,2, normale), che è sicuramente meno grave rispetto all'acidosi che si sarebbe riscontrata se fosse stato determinato subito alla nascita un equilibrio a/b cordonale, non eseguito, conferma (“quasi con assoluta certezza” affermano i CTU) che la grave asfissia fetale che ha condotto alla nascita di un feto in arresto cardio respiratorio e senza segni vitali
(“morto”) si è verificata prima della nascita in un tempo compreso almeno tra 10' e 30', ma presumibilmente iniziata, con il criterio del più probabile che non, nelle 48 ore di assenza di percezione dei MAF da parte della madre (48 h precedenti al 22.02), e culminata nella fase più profonda tra l'inizio del tracciato CTG eseguito in P.S. Ostetrico (20.02 ora 11:10) e l'espletamento del parto per via cesarea (ore 12:00) (tale conclusione, lo si ripete, è la stessa a cui era giunto anche il primo collegio peritale).
pagina 25 di 30 Ciò è avvalorato, secondo la ricostruzione dei CTU, anche dalla lenta ripresa dei parametri vitali del neonato nonostante l'applicazione di una pronta Rianimazione Primaria, ancorché non perfetta (non somministrata adrenalina), andamento tipico di una asfissia protratta che ha prodotto una apnea secondaria, nonché dalla presenza a due ore e mezza e a sette ore e mezza di vita di enzimi plasmatici da citolisi a valori molto elevati, tra cui a sette e mezza ore di vita (Zenit) di un elevato valore di
Troponina I (1,34 ); indicativi di una sofferenza cellulare d'organo multipla (cuore, muscolo, cervello,
fegato ecc.) con citolisi insorta alcune ore prima.
Ciò a riconferma che l'evento lesivo maggiore è avvenuto a carico del feto prima della nascita con taglio cesareo, cui seguiva la nascita di un neonato clinicamente morto.
Anche gli aspetti neuroradiologici dell'encefalo della neonata, evidenziati con la RMN encefalo del 12
- 03 – 2012 (18 gg di vita) e la cui evoluzione è stata valutata con una seconda RMN encefalo a 8 mesi di vita (15-10-2022) e di cui sono state visionate le immagini, mostrano gravi danni alla struttura encefalica compatibili con una grave ipossi-ischemia protratta, verificatasi in epoca prenatale
(“…Alterazioni di tipo malacico interessanti pressochè completamente la sostanza bianca sottocorticale superficiale e profonda, con parziale risparmio delle regioni periventricolari, nel cui contesto si apprezzano cavitazioni cistiche separate tra loro da sepimentazioni gliosiche. Concomita
assottigliamento della soprastante struttura corticale, coinvolgimento gliosico delle regioni dei Gangli
basali e dei Talami. Non apparente interessamento del tronco encefalico e del cervelletto. Involuzione
atrofica degli emisferi cerebrali con presenza di ematomi sub-durali bilaterali in fase di cronicizzazione in sede parietooccipitale ...” (12 marzo 2022), “… involuzione atrofica con riduzione volumetrica della sostanza bianca degli emisferi cerebrali, più evidente in sede periferica ove concomita presenza di multiple piccole cavità cistiche a contenuto liquorale…” (15 ottobre 2022)).
Infine, si da' atto che i CTU si sono spesi molto nel descrivere le manchevolezze dei dati a disposizione circa le indagini che possono essere svolte oggi (ex post) per ricostruire la dinamica (originaria)
pagina 26 di 30 dell'evento lesivo, che quindi in un certo qual modo risulta purtroppo scientificamente e processualmente incerto.
I CTU evidenziano che durante l'intervento viene segnalato dagli operatori la fuoriuscita di liquido amniotico “tinto due” e “presenza di area infartuale dei villi della placenta in corrispondenza dell'inserzione del funicolo”.
I CTU danno atto che non venne eseguito, a loro dire “inspiegabilmente e censurabilmente”, un prelievo ematico funicolare per emogasanalisi alla nascita ma solo capillare dopo il 10' probabilmente dopo / durante la rianimazione.
Questa omissione rende maggiormente difficoltosa la ricostruzione ex post delle cause del mecomio
“tinto”.
A ciò si aggiunga il referto assai scarno riferito all'esame istologico della placenta: viene descritto macroscopicamente un peso placentare di 1,6 Kg (in cartella è correttamente segnalato 600 gr), un funicolo di 30 cm ed al taglio un'area emorragica di 2,5 cm (senza specificare la sede, la presenza di eventuali coaguli ecc.); non viene segnalata inoltre bilobatura placentare descritta nel verbale operatorio dai sanitari e riportata nella descrizione del parto in cartella.
Nella diagnosi istologica viene segnalata “area di necrosi ischemica ed emorragica e funicolo senza
note patologiche”; non vengono segnalate immagini certe relative ad eventuali distacchi placentari nè
ematomi retroplacentari, intraplacentari e sottocoriali.
Non vengono segnalate, considerate e quindi esaminate le membrane, elemento che secondo i CTU
sarebbe stato invece molto importante anche in considerazione della presenza di meconio nel liquido amniotico: la valutazione anatomo-patologica può anche stimare la durata e la tempistica approssimativa dei processi patologici in utero;
se fosse stata effettuata accurata indagine istologica sulle membrane, sarebbe probabilmente stato possibile stimare la durata dell'esposizione al meconio e pagina 27 di 30 quindi approssimare la temporizzazione degli stimoli nocivi identificando la localizzazione dei macrofagi carichi di meconio.
I CTU hanno precisato che l'esame anatomopatologico della placenta, data l'incompletezza dell'esecuzione, tranne la superficiale descrizione di una zona necrotica-emorragica di circa 2,5 cm
(non sufficiente, per l'esiguità dell'estensione, quindi per poter creare problemi ipossici di tale gravità
al feto e reperto istopatologico frequente nelle placente a termine), non segnala le condizioni delle membrane, non esclude sicuramente presenza di amniosite, dati tutti utili/necessari per definire eventuale responsabilità anche placentare nel grave quadro clinico.
Hanno specificato inoltre che il caso in oggetto, in ogni modo, non può essere assimilato ad un distacco placentare tipico, con spesso esito avverso della gravidanza, che coinvolge porzioni molto più estese del piatto placentare con caratteristiche istopatologiche ben definite ed associato inoltre ad una sintomatologia tipica oggettiva e soggettiva: dolore intenso avvertito dalla donna associato ad intensa attività contrattile uterina, sanguinamento genitale e progressiva distensione uterina;
quadro clinico,
questo, del tutto assente nel caso in esame come gli eventuali fattori predisponenti il distacco quali la pre-eclampsia, ipertensione essenziale, aterosi acuta, fumo, pregressi distacchi placentari,
corionamniosite, trombofilia e traumi addominali.
Di talché hanno concluso che la carente documentazione anatomo patologica relativa all'esame della placenta, (priva di dati completi macroscopici e soprattutto microscopici) fondamentale, soprattutto in un caso particolare come quello in oggetto, sia dal punto di vista clinico che medico legale, non permette la comprensione/ricostruzione esatta della fenomenologia patologica e della sua tempistica.
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Ciò che, in poche parole, emerge dalla valutazione dei CTU è che
- la condizione patologica in cui si è trovata la neonata alla nascita è stata dovuta a un fattore pagina 28 di 30 (rimasto ignoto)² -senza inferenza umana- accaduto nelle 48 ore antecedenti al parto e fino durante il parto cesareo;

- il tracciato del giorno 20.02.2012 ha le caratteristiche cardiotocografiche di tipo pseudosinusoidale
(fisiologico);
- la condizione (di menomazione dell'integrità psico-fisica del 99-100%) in cui si è trovata la neonata alla nascita (nata clinicamente morta e rianimata) era già irreversibile e quindi non emendabile attraverso l'assistenza pediatrica e neonatologica successiva (che comunque ha presentato delle inadempienze); del resto, non sono emersi -nel contraddittorio tra CTU e CTP di parte attrice, né
nelle conclusioni della relazione del primo collegio peritale- elementi concreti³ che contraddicano tale conclusione motivi per i quali non può essere riconosciuta in capo ai convenuti alcuna obbligazione risarcitoria nei confronti degli attori.
Non essendo stata dimostra la sussistenza del nesso di causalità fra l'operato di tutti i sanitari che hanno assistito la piccola e i gravi danni cerebrali riportati da quest'ultima, la domanda di Persona_1
risarcimento del danno formulata dagli attori deve essere rigettata.
Ricorrendo “gravi ed eccezionali ragioni” ossia tenuto conto della complessità – sotto il profilo scientifico – della vertenza, con riferimento alla particolare gravità delle lesioni riportate dalla piccola ³ La quantificazione dell'incidenza causale di tali inadempienze (per il danno differenziale) indicata dai CTP di parte attrice, pari ad 1/3, a fronte di un danno (verificatosi in fase prenatale) pari al 99/100%, non trova ancoraggi oggettivi, e non può quindi essere presa in considerazione dal Tribunale. Parimenti, le indicazioni contenute nella conclusione sul punto del primo collegio peritale (“riteniamo che sotto il profilo eziologico del nesso causale fra l'operato dei sanitari (sia esso omissivo che commissivo) ed il danno attuale, in termini di certezza, non sia possibile raggiungere il “più probabile che non” o la cosiddetta ”preponderanza dell'evidenza”: l'esame dei dati sinora esposti porta, invece, a riconoscere numerose carenze ed imprecisioni che da sole, evidentemente, non appaiono sufficienti a causare l'evento ma, con buona probabilità, sono state determinanti nel loro insieme prima e dopo il parto a ridurre concretamente le chance quoad valitudinem cioè di Per_ una migliore qualità della vita della piccola che potrà essere valutata in via equitativa”), nella loro genericità, non consegnano al Giudice alcun ancoraggio scientifico nè per la valutazione dell'esistenza di un danno “da perdita di chances di miglior qualità della vita” né per la sua quantificazione. pagina 29 di 30 Anna e alla difficoltà di accertamento della loro causa, le spese del giudizio vanno integralmente compensate;
i costi delle CTU effettuate rimangono definitivamente a carico di chi li ha anticipati secondo i decreti di liquidazione emessi in corso di causa.


P.Q.M.


il Tribunale, definitivamente pronunciando, disattesa ogni contraria domanda, istanza ed eccezione,
così provvede:
1) rigetta le domande formulate da parte attrice;

2) compensa le spese di lite;

3) pone le spese di entrambe le CTU effettuate in corso di causa definitivamente a carico di chi ne ha anticipato il costo secondo i decreti di liquidazione emessi in corso di causa.
Così deciso in Sassari il 18 luglio 2024
Il Giudice
(Marta Guadalupi)
pagina 30 di 30 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ² E qui appare doveroso ribadire l'onere della prova applicabile al caso concreto, come espresso in epigrafe della presente motivazione: la Suprema Corte ha avuto modo di precisare che se al termine dell'istruttoria non risulti provato il nesso tra condotta ed evento, per essere la causa del danno lamentato dal paziente rimasta incerta, la domanda deve essere rigettata (cfr. Cass. n. 20812/2018; conformi Cass. n. 975/2009, Cass. n. 17143/2012, Cass. n. 4792/2013, Cass. n. 18392/2017).