R.G. 2686/2013

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI BRINDISI
- Sezione Civile -
Dott. Stefano MARZO ha emesso la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta a n. 2686/2013 R.G., passata in decisione all'udienza del 17.09.2024.
Oggetto: - Responsabilità sanitaria -
TRA
(c.f.: ) Parte_1 C.F._1
Rappresentato e difeso dall'Avv. C. Lo Martire
ATTRICE
E
(p.i.: ) CP_1 P.IVA_1
Rappresentata e difesa dall'Avv. R. A. Anglani
CONVENUTA
All'udienza del 17.09.2024 i procuratori delle parti rassegnavano le conclusioni riportandosi ai rispettivi scritti difensivi;
infine, la causa veniva trattenuta per la decisione con assegnazione dei termini ex art. 190 cpc.
________________________

IN FATTO Con atto di citazione del 27.07.20143 riferiva quanto segue: Parte_1
a) in data 14/05/2011 era stato ricoverato presso il presidio ospedaliero “A. Perrino” di IN, nel reparto di neurochirurgia, ove i Sanitari preposti, a seguito di opportuni accertamenti strumentali (in particolare RMN), gli avevano diagnosticato un'ernia discale C6 – C7 comprimente la radice omologa e dislocante il sacco durale;
b) a seguito della diagnosi di cui sopra, era stato sottoposto, in data 17/05/2011, ad intervento chirurgico di “microdiscectomia C6 – C7 via anteriore con posizionamento di protesi intersomatica mobile tipo discocerv (inerte)” e dimesso, in data 20/05/2011, con diagnosi definitiva di “cervicobrachialgia C7 da ernia discale C6 – C7 dx”; c) dopo un iniziale miglioramento clinico, egli aveva iniziato ad accusare nuovamente algoparestesie per le quali, dopo un lunghissimo iter clinico era risultato indiscutibile che lo stesso fosse affetto da “spondilodiscite infettiva e della paresi del nervo ricorrente di sinistra” e che, tali patologie comportavano, come da valutazione medico legale del dr. , un danno Persona_1 biologico permanente del 10%, 90 giorni di inabilità totale, 60 giorni di i.p. al 50% e 30 i giorni di i.p. al 25%; d) lamentava la gravità delle accertate problematiche, che hanno seriamente compromesso la funzionalità dell'arto superiore, in conseguenza di grave ed intollerabile inadempimento dei sanitari dell'Ospedale “A. Perrino” di IN che lo avevano avuto in cura;
e deduceva che pertanto l' è tenuta al CP_2 risarcimento dei danni patiti. Contr Tanto premesso, citava la di IN a comparire davanti a questo Tribunale, chiedendo l'accoglimento delle seguenti conclusioni: "1. accogliere l'atto di citazione perché fondato in fatto ed in diritto;

2. accertare e dichiarare la responsabilità della convenuta, in persona del direttore sanitario e/o l.r.p.t. per i fatti di cui alla premessa del presente atto e pertanto, riconoscere e dichiarare il diritto di esso attore al risarcimento dei danni subiti in conseguenza del comportamento omissivo dell CP_1

3. condannare pertanto la convenuta al risarcimento dei danni subiti dall'attore,
[...] pari ad €. 45.163,00 per le causali di cui alla premessa o a quella minore o maggiore determinata dall'Ill.mo Giudice, anche in via equitativa, da rivalutare e con interessi dal momento dell'avveramento ed in ogni caso condannare la convenuta al risarcimento di tutti i danni subiti dallo stesso da determinarsi anche a seguito di CTU e/o in via equitativa;

4.condannare, pertanto, la convenuta al pagamento in favore dell'attore della somma così determinata;

5- Con vittoria di spese, diritti e onorari da distrarsi in favore del sottoscritto procuratore anticipatario." Contr
Con comparsa di risposta del 04.12.2013 si costituiva la l di IN, contestando le avverse pretese risarcitorie, sia nell'an che nel quantum;
concludeva per il rigetto delle domande di parte attrice, rilevandone la inammissibilità, oltre che, nel merito, la infondatezza. Prodotta varia documentazione;
esperita CTU medico legale (inizialmente affidata al Dott. ; successivamente rinnovata con affiancamento del Dott. Per_2 [...]
quale specialista infettivologo, all'udienza del 20.9.2022; ulteriormente Per_3 rinnovata e questa volta affidata al Collegio peritale di professionisti individuati fuori dal distretto della Corte di Appello di Lecce e composto dalla Dott.ssa Per_4
quale medico legale e la Dott.ssa quale specialista in malattie
[...] Per_5 infettive, entrambe del Policlinico Gemelli di Roma); da ultimo, all'udienza del 17.09.2024, precisate le conclusioni, la causa veniva trattenuta in decisione, con assegnazione dei termini ex art. 190.
IN DIRITTO
Le conclusioni rassegnate da tutti i CC.TT.UU. incaricati nel corso del presente giudizio (CTU medico legale, inizialmente affidata al Dott. ; successivamente Per_2 rinnovata con affiancamento del Dott. , quale specialista infettivologo;
Per_3 ulteriormente rinnovata e questa volta affidata al Collegio peritale di professionisti individuati fuori dal distretto della Corte di Appello di Lecce e composto dalla Dott.ssa
, quale medico legale e la Dott.ssa quale specialista in Persona_4 Per_5 malattie infettive, entrambe del Policlinico Gemelli di Roma) militano in modo univoco nel senso dell'impossibilità di affermare una qualsiasi forma di responsabilità della struttura sanitaria convenuta.
Più in particolare, dall'ultima consulenza espletata dai CC.TT.UU. scelti fuori distretto (Dott.ssa e dott.ssa emerge quanto segue: Persona_4 Per_5
1) Non è possibile affermare attendibilmente che il paziente sviluppò una infezione correlata all'assistenza ospedaliera.
2) Non sono emersi elementi di censura addebitabili ai Controparte_3
.
[...]
3) Dalla documentazione medica esaminata non è possibile affermare né che vi sia stata una infezione, e tanto meno una infezione definibile come “nosocomiale”, né che una eventuale infezione abbia riguardato effettivamente il sito chirurgico, né che l'ipotetica infezione sia stata contrattata durante il ricovero ospedaliero oppure in occasione delle medicazioni asseritamente eseguite in ambiente ospedaliero (totale assenza di relativo riscontro certificativo).
4) A seguito della dimissione ospedaliera del maggio 2011 e fino al mese di luglio
2011 non risulta comprovato alcun accesso ospedaliero del Pz per la medicazione/il monitoraggio della ferita chirurgica. Le suddette conclusioni rassegnate dall'ultimo collegio di CC.TT.UU. incaricato sostanzialmente riscontra le conclusioni rassegnate dal precedente collegio di CC.TT.UU. (dott. e dott. ), che di seguito si riportano: Per_2 Per_3
“…giungendo alla risposta ai quesiti, il quadro clinico che ha interessato il sig. nel periodo post-operatorio è suggestivo di spondilite ma, come detto, non Parte_1
è possibile confermare con ragionevole certezza che si trattò di un'infezione correlata all'assistenza. Tuttavia, secondo il criterio del più probabile che non, la scintigrafia documentava un processo suggestivo per una flogosi in atto, poi non più riscontrata dalla PET/TC. Non è possibile nemmeno stabilire se – nell'ipotesi di infezione correlata all'assistenza – che questa fu contratta nel corso del ricovero ovvero nel periodo successivo alla dimissione. Del resto, per infezioni nosocomiali o infezioni correlate all'assistenza (ICA), secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, si intendono infezioni insorte nel corso di un ricovero ospedaliero, che non erano manifeste clinicamente né in incubazione al momento dell'ammissione, e che si rendano evidenti dopo almeno 48 ore dal ricovero, durante la degenza stessa o dopo le dimissioni”.
Anche i rilievi critici formulati dalla difesa di parte attrice alle conclusioni dei CC.TT.UU. dell'ultimo collegio incaricato (Dott.ssa e dott.ssa Persona_4 Per_5
sono risultati infondati, alla luce delle risposte rese dai suddetti consulenti, che
[...] di seguito si riportano: In sintesi, come evidenziato dai CC.TT.UU., l'Avv. Lo Martire formula i seguenti rilievi critici:
- Contesta la negata sussistenza di un processo infettivo di origine nosocomiale.
- Asserisce che il Pz dal giorno della dimissione si sarebbe recato in ospedale per effettuare le medicazioni della ferita chirurgica
- Sostiene che in occasione dei controlli del 19.7.11 e 7.8.11 il Pz presentasse segni e sintomi indicativi di un processo infettivo (nello specifico richiama
“abbassamento del tono della voce” e “tosse stizzosa”)
- Rimarca come in data 7.8.11 fu certificata una “verosimile infezione del sito chirurgico” con conseguente prescrizione di terapia medica (Tavanic e Rifadin) ed esami ematologici (VES e PCR)
- Sostiene che le infezioni possono insorgere anche a seguito di 1-2 anni dalla procedura chirurgica di impianto protesico
- Evidenzia una incongruenza tra l'assenza di una prescrizione di terapia antibiotica che indirettamente potesse attestare una diagnosi di infezione – postulata dalle scriventi – e le risultanze della certificazione datata 7.8.11
- Ribadisce che nel caso in esame si trattò di una “spondilodiscite infettiva”, richiamando le risultanze dell'esame scintigrafico con leucociti marcati eseguito in data 18.11.11 Come già indicato in precedenza, le infezioni nosocomiali presentano precise connotazioni epidemiologiche;
insorgono con tempistiche ben cristallizzate dalle comunità scientifiche;
sono favorite da ricoveri protratti, da ricoveri in reparti intensivologici, dal posizionamento/utilizzo di precisi device ospedalieri (cateteri, drenaggi, ecc); sono sostenute da determinate tipologie di patogeni che hanno sviluppato dei meccanismi di selezione naturale per “sopravvivere” negli ambienti ospedalieri nonché ai comuni trattamenti antibiotici a largo spettro. Ai suddetti rilievi critici i CC.TT.UU hanno risposto come segue, nella parte della relazione definitiva che di seguito si riporta, a fare integrante della presente sentenza:
“1. Come già indicato in precedenza, le infezioni nosocomiali presentano precise connotazioni epidemiologiche;
insorgono con tempistiche ben cristallizzate dalle comunità scientifiche;
sono favorite da ricoveri protratti, da ricoveri in reparti intensivologici, dal posizionamento/utilizzo di precisi device ospedalieri (cateteri, drenaggi, ecc); sono sostenute da determinate tipologie di patogeni che hanno sviluppato dei meccanismi di selezione naturale per “sopravvivere” negli ambienti ospedalieri nonché ai comuni trattamenti antibiotici a largo spettro. Nel caso in esame, l'evoluzione della storia clinica delineata dalle certificazioni depositate in atti non consente di asserire - con criterio del più probabile che non - che il Pz avesse sviluppato nel post-operatorio una infezione del sito chirurgico, men che meno che si trattasse di una cosiddetta infezione nosocomiale. Si si rimarca una volta di più che non furono mai descritti/certificati segni e/o sintomi necessari per la definizione di infezione del sito chirurgico. D'altro canto, al di là del fatto che non fu mai enucleato alcun patogeno (né ubiquitario né notoriamente ed usualmente responsabile di infezioni nosocomiali), è difficile ipotizzare che il Pz possa aver contratto una infezione definibile
“nosocomiale”: trattavasi di un uomo giovane, in buona salute generale, immunocompetente, che fu ricoverato per pochi giorni in reparto di degenza ordinario per essere sottoposto ad un intervento neurochirurgico che non necessitò di posizionamento di drenaggi o altri i dispositivi medici invasivi.


2. L'asserita esecuzione di medicazioni della ferita chirurgica nel post-operatorio non è supportata da alcuna documentazione, né di tipo sanitario (ad es. certificati, cartellino ambulatoriale, prescrizioni, ecc) né di tipo amministrativo (ad es. registro degli accessi programmati in ospedale, calendario delle medicazioni, ecc.)


3. Premesso che in occasione del controllo del 13.7.11 la certificazione medica rilasciata risultò del tutto silente in tema di segni clinici di infezione della ferita e/o sintomi accusati dal Pz, i richiamati “abbassamento del tono della voce” e “tosse stizzosa” annoverati nelle certificazioni del 19.7 e 7.8.11 risultano essere dei reperti assai aspecifici che possono trovare la loro giustificazione in molteplici cause: reflusso gastro-esofageo, stupor dei fasci nervosi, una irritazione delle alte vie respiratori, ecc. Adoperando un criterio valutativo ex ante – come doveroso fare vista la tipologia di analisi che si sta conducendo – e sulla base delle comuni competenze mediche ancor prima che specialistiche infettivologiche, sarebbe del tutto infondato, scientificamente, sostenere scientificamente che disfonia e tosse stizzosa siano indicatori di una
“infezione nosocomiale”, non essendovi traccia, sulle certificazioni esibite di segni locali o sistemici di una infezione del sito chirurgico (niente febbre;
niente secrezioni;
niente tensione, calor, rubor cutanei). In proposito si richiama nuovamente quanto indicato dalla CDC (Center of disease control e prevention) in tema di infezioni del sito chirurgico: trattasi di un'infezione che si verifica dopo un trattamento cruento, nella sede di esecuzione dell'intervento chirurgico. Le infezioni del sito chirurgico a volte possono essere infezioni superficiali (coinvolgono solo la cute) o più profonde (interessano il sottocute, gli organi o i mezzi protesici). I sintomi che si sviluppano sono:


1. rossore e dolore intorno all'area in cui è stato effettuato l'intervento chirurgico


2. secrezione di liquido torbido dalla ferita chirurgica


3. febbre Nulla di tutto ciò è rintracciabile sulle certificazioni esibite.


4. Circa il rimarcato riferimento, sulla certificazione del 7.8.11, di una “verosimile infezione del sito chirurgico” preme ricordare che in medicina esistono le ipotesi diagnostiche che poi vengono comprovate da approfondimenti laboratoristici/strumentali e quindi conducono alla diagnosi di certezza. Nel caso di specie sostenere che la (criptica) dicitura di una “verosimile infezione del sito chirurgico” rappresenti la chiave di volta per dimostrare di aver contratto una infezione nosocomiale risulta oltremodo partigiano. Anche la richiamata prescrizione di terapia medica a base di antibiotici è indicativa al più di una incertezza della presenza e della sede di un eventuale processo infettivo. Tant'è che i Medici non prescrissero solo terapia medica, ma richiesero anche:
- esami ematologici (VES PCR ed emocromo completo), atti a verificare che effettivamente si trattasse di una infezione
- esame ecografico del collo “per la ricerca di eventuali raccolte ascessuali” Nella certificazione depositata in atti non v'è traccia né degli uni, né dell'altro.


5.Circa l'asserzione della possibile insorgenza di infezioni del sito chirurgico a distanza di 1-2 anni dalla procedura chirurgica di un impianto protesico (nozionismo attinto, del tutto comprensibilmente, da una rapida ricerca su uno dei più comuni motori di ricerca attualmente in uso) preme ricordare che nel caso in esame, laddove si fosse effettivamente trattato di un'infezione a livello periprotesico, il Pz – oltre a presentare una clinica ben diversa - avrebbe dovuto essere ricoverato e sottoposto ad intervento di rimozione della protesi mobile, bonifica dei tessuti ed eventuale riposizionamento dei mezzi protesici. Ma così non fu.


6.La terapia prescritta in occasione del controllo del 7.8.11 è indicativa di una ipotesi diagnostica di un eventuale processo infettivo ma non può essere considerata come elemento dimostrativo di una diagnosi attendibilmente probabile di una infezione del sito chirurgico e ancor meno di una infezione nosocomiale (come intesa tecnicamente). Per completezza si segnala che la mancata prescrizione di terapia antibiotica non era da riferirsi al controllo del 7.8.11– come erroneamente richiamato dall'Avv. Lo Martire - ma alle certificazioni rilasciate nel mese di luglio 2011 (cfr. pag. 18).


7.Come già rilevato dalla lettura della relazione medico-legale redatta in favore del Periziando, anche nelle osservazioni proposte dal Legale, si rimarca il concetto di
“spondilodiscite infettiva”. Ancor prima di argomentare sul tema, preme evidenziare che l'aggettivazione “infettiva” non viene mai menzionata nel carteggio sanitario analizzato: sulla Cartella di Ricovero del dicembre 2011 si parla di “spondilodiscite” e di “spondilite” cervicale;
sul refetto dell'esame PET TC del 19.12.11 si riportano le risultanze di una scintigrafia con leucociti marcati “suggestiva di spondilite”. In breve, è una conclusione diagnostica cui perviene la Parte, non suffragata dal contenuto delle certificazioni a disposizione. La spondilodiscite/spondilite, come già indicato in precedenza, è un processo infiammatorio della colona e del disco intervertebrale che può registrarsi anche in assenza di una infezione. A riprova che non vi fosse un processo infettivo in atto, sovviene il referto dell'esame PET-TAC del 19.12.11 sul quale si annotò, senza dubbio alcuno, il fraseggio:
“L'indagine PET/TC non ha mostrato aree di alterata distribuzione del tracciante a livello del rachide cervicale, compatibili con focolai flogistici/infettivi”. E, a titolo preventivo, si sottolinea una volta di più che un processo infettivologico del sottocute e/o dei tessuti viciniori un presidio protesico non si risolve con la sola – pur prolungata - assunzione di terapia antibiotica orale”.
In conclusione, non risulta dimostrato, nemmeno in termini di probabilità, che il paziente sviluppò un'infezione correlata all'assistenza ospedaliera. Né sono emersi Contr motivi di censura addebitabili alla convenuta. Pertanto, le domande di parte attrice devono essere rigettate.
Tuttavia, tenuto conto della oggettiva complessità del caso clinico analizzato e della difficoltà di ricostruire la riconducibilità eziologica o meno dell'insorgere della malattia infettiva al ricovero ospedaliero, si deve ritenere che ricorrono i gravi motivi di cui all'art. 96 cpc (come modificato dalla Corte Costituzionale) che impongono di disporre l'integrale compensazione delle spese processuali e di porre le spese di CTU Contr per il 50% a carico dell'attore e per il 50% a carico della

P.Q.M.

Il Tribunale di IN, in composizione monocratica, definitivamente pronunciandosi, rigetta tutte le domande proposte da contro la Parte_1
Dispone l'integrale compensazione delle spese processuali. Pone tutte le CP_1 Contr spese di CTU per il 50% a carico dell'attore e per il 50% a carico della convenuta. IN, 04.01.2025
IL GIUDICE
Dott. Stefano Marzo