Pubblicato il 02/10/2025

N. 07690/2025REG.PROV.COLL.

N. 01901/2024 REG.RIC.

N. 01902/2024 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1901 del 2024, proposto da Hyppocratica S.p.A. - Casa di Cura Villa del Sole, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocato Salvatore Di Pardo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia,

contro

l’Azienda Sanitaria Locale di Salerno, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Rosa Russo e Pierpaolo Pesce, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia,

nei confronti

della Regione Campania, del Commissario ad acta per l’Attuazione del Piano di Rientro e della Presidenza del Consiglio dei Ministri, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore , non costituiti in giudizio,

sul ricorso numero di registro generale 1902 del 2024, proposto da Hyppocratica S.p.A. - Casa di Cura Villa del Sole, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Salvatore Di Pardo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia,

contro

l’Azienda Sanitaria Locale di Salerno, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Gennaro Galietta e Claudia Vuolo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia,

nei confronti

della Regione Campania, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Rosanna Panariello, con domicilio eletto presso l’Ufficio di Rappresentanza della Regione Campania in Roma, via Poli, n. 29,
del Commissario ad acta per l’Attuazione del Piano di Rientro e della Presidenza del Consiglio dei Ministri, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, non costituiti in giudizio,

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Campania, Sezione Staccata di Salerno, Sezione Terza, n. 1872/2023, resa tra le parti.

Visti i ricorsi in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria Locale di Salerno e della Regione Campania;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 25 settembre 2025 il Cons. Ezio Fedullo e uditi per le parti gli avvocati come da verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:

FATTO e DIRITTO

1. La società Hyppocratica s.p.a. – Casa di Cura Villa del Sole, accreditata in via definitiva con il S.S.R. per l’erogazione di prestazioni ospedaliere per effetto della deliberazione regionale n. 114 del 10 febbraio 2014, ha agito dinanzi al T.A.R. per la Campania, Sezione staccata di Salerno, con il ricorso di cui al n. 499/2015 del R.G., per dolersi della illegittimità della nota prot. n. 708 del 18 dicembre 2014, avente ad oggetto “ Decurtazioni ricoveri oltre le soglie di appropriatezza ”, con la quale la ASL Salerno, rilevato lo sforamento rispetto alle soglie di ammissibilità dei ricoveri di cui al DCA n. 58 del 30 settembre 2010 con riferimento all’anno 2013, ha disposto l’abbattimento per ricoveri ordinari nella misura di € 76.949,49 e per ricoveri diurni di € 82.961,09, per complessivi € 159.910,98.

1.1. Mediante le censure formulate avverso la nota suindicata, la società promotrice del giudizio deduceva, in sintesi: la contraddittorietà della stessa, facendo essa seguito a precedenti richieste di note di credito nonché alla nota conclusiva inviata mediante pec dalla ASL in data 17 luglio 2014, recante il quadro riepilogativo del fatturato prodotto dalla struttura ricorrente e delle relative note di credito richieste per differenza tariffaria, per decurtazioni e per sforamento tetto, alle quali essa aveva diligentemente risposto trasmettendo le richieste note di credito; la sussistenza di un errore materiale di calcolo, in quanto la decurtazione per superamento delle soglie di appropriatezza aveva determinato solo un diverso importo della nota di credito per sforamento tetto, senza incidere sul saldo dovuto dalla Regione e sull’importo totale delle note di credito; la violazione dell’affidamento generato in capo alla ricorrente dalla precedente e già menzionata nota del 17 luglio 2014, recante il riconoscimento del fatturato liquidabile; la contraddittorietà, sotto diverso profilo, della nota impugnata, la quale nella sua prima parte conteneva un rinvio al DCA n. 93 dell’11 agosto 2014, adottato in considerazione dell’avvenuta revoca, mediante il DCA n. 17 del 20 marzo 2014, del DCA n. 58 del 30 settembre 2010, mentre nella seconda parte comunicava uno sforamento rispetto alle soglie di ammissibilità dei ricoveri previste dal revocato DCA n. 58/2010; la carenza motivazionale della nota impugnata, la quale non indicava i dati ed i criteri da cui era derivato il taglio del fatturato da essa previsto; la violazione del contraddittorio.

1.2. Ulteriori censure venivano rivolte dalla ricorrente nei confronti del DCA n. 58/2010, per le stesse ragioni già dedotte con il diverso ricorso (di cui al n. 326/2011 del R.G.) proposto dinanzi al T.A.R. per la Campania, Sede di Napoli, dall’I.C.M. Istituto Clinico Mediterraneo S.p.A. (già Casa di Cura Malzoni S.p.A.), attualmente ( ergo , alla data di proposizione del suddetto ricorso n. 499/2015) pendente e successivamente respinto con sentenza n. 1788 del 22 marzo 2023, oggetto di appello: alle suddette censure l’odierna ricorrente aggiungeva alcune ulteriori considerazioni intese a ricavare dalla revoca del DCA n. 58/2010, disposta con il DCA n. 17 del 23 marzo 2014, la conferma dei denunciati profili di inadeguatezza della disciplina prevista con il decreto revocato.

2. Con il successivo ricorso n. 1550/2015 del R.G., presentato dinanzi al medesimo T.A.R. per la Campania, Sezione staccata di Salerno, la società ricorrente impugnava la nota prot. n. 100319 del 5 maggio 2015, avente ad oggetto “ Decurtazioni ricoveri oltre le soglie di appropriatezza anno 2014 ”, applicate ai sensi del DCA n. 17 del 20 marzo 2014 per effetto del contestato sforamento delle soglie di ammissibilità da esso previste, per un totale di € 178.820,12, di cui € 135.686,61 per i ricoveri ordinari ed € 43.133,51 per i ricoveri diurni, con la relativa richiesta di emissione di una nota di credito per il suddetto importo.

2.1. Mediante le relative censure, la ricorrente denunciava: la carenza istruttoria della nota impugnata, la quale era stata emessa sebbene il DCA n. 17/2014, sul quale essa si fondava, non fosse applicabile, non avendo la struttura commissariale proceduto ad approvare i criteri applicativi e le direttive tecnico-attuative cui le ASL avrebbero dovuto attenersi al fine di procedere alle verifiche di appropriatezza, così come era inapplicabile per tutto l’anno 2014 il sistema dei P.A.C.C., previsto dal citato DCA quale forma alternativa di ricovero, anche a causa della mancanza del “ file C ”; la carenza di motivazione della nota medesima, basata su presupposti e criteri imperscrutabili, non evincendosi da essa né quali e quanti erano i ricoveri eccedenti la soglia di ammissibilità, né la specifica dei conteggi operati, non avendo la ASL nemmeno provveduto a trasmettere il file relativo ai calcoli effettuati; la disparità di trattamento rispetto alle altre strutture sanitarie, derivante dalla mancanza di criteri oggettivi e direttive applicative omogenee; la violazione del contraddittorio procedimentale; la violazione dell’affidamento maturato in capo alla ricorrente, la quale aveva operato sul presupposto che le prestazioni eseguite rientrassero tra quelle ammissibili, avendo l’Amministrazione proceduto alla decurtazione del fatturato sulla base di criteri applicativi ignoti, non ancora definiti e comunque stabiliti a posteriori rispetto all’erogazione delle prestazioni.

3. L’adito T.A.R. per la Campania, Sezione staccata di Salerno, si è pronunciato in chiave reiettiva su entrambi i ricorsi, dopo averli riuniti, con la sentenza n. 1872 del 29 luglio 2023 (dopo che l’originaria statuizione declinatoria della giurisdizione era stata riformata da questa Sezione, ex art. 105 c.p.a., ed i giudizi introdotti con i ricorsi suindicati riassunti dinanzi ad esso).

3.1. Dopo aver sintetizzato la disciplina vigente ratione temporis in materia di DRG – “ diagnosis related groups ” e relativi livelli di appropriatezza, recante altresì la previsione delle misure penalizzanti conseguenti al superamento degli stessi, il T.A.R. ha posto l’accento sul mancato assolvimento da parte della ricorrente dell’onere di allegazione inteso ad inficiare le valutazioni tecnico-discrezionali sottese al giudizio di inappropriatezza delle prestazioni eseguite oltre le programmate soglie di ammissibilità di cui al DCA n. 17/2014.

3.2. Ha altresì rilevato il T.A.R., quanto al lamentato difetto di motivazione, che, “ contrariamente a quanto dedotto dalla ricorrente, l'Asl Salerno ha deliberato le decurtazioni in applicazione della disciplina statale e regionale sopradescritta, in ragione del necessario contenimento della spesa del settore sanitario ” e che “ il calcolo dell’importo complessivo delle decurtazioni dei ricoveri attribuiti ai DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime ordinario è complesso, se non impossibile da effettuare manualmente a causa del gran numero degli addendi da determinare. Per tale motivo, le operazioni matematiche presupposte alle decurtazioni sono devolute ad un apposito software, realizzato sulla base delle normative vigenti, ed espletate partendo dai dati forniti dalle medesime Case di Cura, rappresentando ciò sicuramente una garanzia della correttezza del calcolo ”.

3.3. Quanto invece all’eccepito deficit istruttorio e alla conseguente violazione del legittimo affidamento, ha osservato il T.A.R. che, “ nel caso in esame, non si è in presenza di attività regolare attuata extra budget, ma di erogazione di prestazioni rivelatesi inappropriate in base ai criteri perspicuamente enunciati dalla disciplina programmatoria statale e regionale in materia, appieno conoscibili dalla struttura interessata, i quali erano, quindi, insuscettibili di ingenerare qualsivoglia affidamento tutelabile nella loro remunerazione (sul punto, cfr. Cons. Stato, sez. III, n. 25 settembre 2018, n. 5511) ”, altresì richiamando, in via analogica, “ quanto uniformemente statuito in giurisprudenza in tema di retroattività della fissazione dei tetti di spesa, ritenendo che la loro determinazione in corso d’anno non renda illegittimo l’atto che li contiene, trattandosi di una modalità “intrinseca al sistema sanitario pubblico”, in cui è “fisiologico” […] “che il budget da ripartire sia calcolato ad anno già in corso, alla stregua dei risultati di finanza pubblica e dei tagli eventualmente necessari” (Cons. Stato, sez. III, 30 agosto 2021 n. 6066, tra le molteplici dello stesso tenore) ”, per cui “ alcuna lesione del legittimo affidamento giuridicamente tutelabile può riconoscersi in capo alla struttura interessata che non è stata privata della facoltà di esercitare la propria attività, avendo potuto parametrare il volume delle prestazioni erogate con riferimento al budget già assegnato ovvero contare sugli atti di programmazione provvisoria adottati all’esordio di esercizio (cfr., ex plurimis, Tar Campania, sez. staccata Salerno, sez. III, 10.05.2023 n.1070) ”.

3.4. Quanto infine alla dedotta violazione delle garanzie procedimentali, il T.A.R., dopo aver evidenziato che “ l’atto gravato risulta essere espressione dell’esercizio doveroso di funzioni di monitoraggio e di vigilanza sulle prestazioni sanitarie attribuite alle AASSLL a norma del decreto commissariale n. 17/2014, che, alla stregua di un atto terminale, si colloca nell’ambito di un sistema contraddistinto da tempi fisiologicamente insopprimibili, dal coinvolgimento di una pluralità di soggetti e dal compimento di complesse attività presupposte di monitoraggio e di calcolo ” e che “ si ritiene estensibile all’intera materia de qua il principio, già enunciato dalla giurisprudenza in relazione agli atti di fissazione dei limiti alla spesa sanitaria, a tenore del quale “in ragione di una tempistica oggettivamente complessa, è fisiologica la sopravvenienza della determinazione di sforamento della soglia dei ricoveri ordinari consentiti per i DRG “ad alto rischio di inappropriatezza, - determinazione che costituisce l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo, finalizzato a razionalizzare le non illimitate risorse finanziarie necessarie a remunerare le prestazioni sanitarie” (Tar Campania, sez. staccata Salerno, sez. II, 24. 02. 2020 n. 263) ”, ha osservato che “ dalle considerazioni che precedono discende, dunque, il rigetto del motivo di doglianza in esame, tenuto conto che la garanzia procedimentale di cui all’art. 7 della L. 241/1990 non è tout court inderogabile bensì ammette deroga ove, come nella specie, sussistano “particolari esigenze di celerità del procedimento” ivi contemplate ”, altresì rilevando che “ l’atto gravato, essendo espressione dell’esercizio di funzioni doverose rimesse alle aziende sanitarie a norma del D.C.A. n. 17/2014, vale a rendere gli apporti delle strutture accreditate non idonei a determinare un diverso esito procedimentale, ex art. 21 octies, comma 2, cod. proc. amm., nelle fattispecie di inosservanza della succitata normativa programmatoria statale e regionale ”.

3.5. Infine, ha annotato il T.A.R. che “ alcuna riprova dell’illegittimità dell’impugnato decreto può farsi desumere dalla circostanza che il decreto 58/2010 sia stato successivamente revocato, poiché la rielaborazione delle scelte amministrative rientra nel fisiologico dispiegarsi dell’azione amministrativa, senza che dalle determinazioni successive possa arguirsi che quanto in precedenza disposto debba giocoforza ritenersi illegittimo (ex multis, sentenza Tar Campania Napoli, Sez. I, n. 1788, del 22.03.2023) ”.

4. La sentenza costituisce oggetto di due atti di appello proposti dalla originaria ricorrente (i quali hanno assunto i nn. 1901/2024 e 1902/2024 di R.G.), di cui si impone preliminarmente la riunione ex art. 96, comma 1, c.p.a., in quanto rivolti avverso la stessa sentenza.

5. Con l’appello di cui al n. 1901/2024 del R.G., la società ricorrente lamenta in primo luogo che il T.A.R. si è pronunciato, previa riunione, su tre ricorsi dalla stessa proposti sulla scorta di un’unica motivazione, relativa a due soli di essi, non avvedendosi che non solo gli atti impugnati erano diversi per ciascun gravame e relativi a diverse annualità, ma anche che diverse erano le normative di riferimento e, conseguentemente, i motivi di ricorso formulati con ciascuno di essi ed i vizi rispettivamente allegati: in particolare, la motivazione resa dal T.A.R., recante il riferimento al DCA n. 17/2024, concernerebbe esclusivamente i ricorsi nn. 1289/2015 e 1549/2015 ( recte , n. 1550/2015), laddove la nota impugnata con il ricorso n. 498/2015 ( recte , n. 499/2015) era stata emessa in applicazione dei diversi DCA nn. 93/2014 e 58/2014 ( recte , 2010).

5.1. Deduce altresì la ricorrente che la sentenza impugnata è viziata laddove ritiene che non sussisterebbero i denunciati vizi di deficit istruttorio, violazione del legittimo affidamento e violazione degli artt. 7 e ss. l. n. 241/1990, osservando in senso critico che la nota impugnata, oltre ad essere in parte assolutamente indeterminata in quanto l’allegato, che avrebbe dovuto riportare le tabelle riassuntive per ogni DRG regolamentato, è assolutamente illeggibile e, pertanto, rende impossibile il controllo e la verifica dei dati utilizzati e dei criteri applicati, è anche contraddittoria, in quanto incentrata sul riferimento al DCA n. 58/2010 ed al DCA n. 93/2014, quest’ultimo adottato a seguito della revoca del primo ad opera del DCA n. 17/2014.

5.2. Quindi, la ricorrente censura la statuizione reiettiva della doglianza intesa a lamentare la mancata comunicazione dell’avvio del procedimento sulla scorta di insussistenti esigenze di celerità, evidenziando l’utilità che avrebbe presentato la sua partecipazione procedimentale al fine di evidenziare all’Amministrazione l’inattuabilità del DCA n. 58/2010 nelle more dell’adozione di criteri oggettivi ed istruzioni applicative.

5.3. Nel prosieguo, la ricorrente contesta la sentenza appellata nella (sola) parte in cui fa riferimento al DCA n. 58/2010 ed afferma che “ alcuna riprova dell’illegittimità dell’impugnato decreto può farsi desumere dalla circostanza che…sia stato successivamente revocato, poiché la rielaborazione delle scelte amministrative rientra nel fisiologico dispiegarsi dell’azione amministrativa, senza che dalle determinazioni successive possa arguirsi che quanto in precedenza disposto debba giocoforza ritenersi illegittimo ”, deducendo in senso critico che essa non ha mai impugnato il predetto DCA, neppure in qualità di atto presupposto, e che in ogni caso il provvedimento è stato revocato non in ragione di una ipotetica rielaborazione fisiologica delle scelte amministrative, ma al fine di porre rimedio a talune inadeguatezze che lo rendevano di fatto illegittimo ed inattuabile, come l’omessa definizione delle condizioni e dei limiti di erogabilità delle prestazioni ambulatoriali, l’omissione delle caratteristiche che il paziente deve avere per la scelta della prestazione o di un determinato percorso o ancora l’omissione della descrizione delle modalità operative, anche informatiche, con cui le case di cura convenzionate avrebbero dovuto trasmettere i dati alle rispettive ASL di competenza.

5.4. Infine, la ricorrente ripropone pedissequamente le censure formulate con il ricorso (n. 499/2015) introduttivo del giudizio di primo grado, di cui invoca conclusivamente l’accoglimento.

5.5. Si è costituita nel giudizio introdotto con il ricorso n. 1901/2024, per opporsi al suo accoglimento, la ASL Salerno.

6. Con il ricorso di cui al n. 1902/2024 del R.G., proposto come si è detto avverso la medesima sentenza n. 1872/2023, la ricorrente deduce in primo luogo che, a differenza di quanto affermato dal T.A.R., essa non ha inteso contestare la legittimità del DCA n. 17/2014, ma piuttosto lamentare la violazione dello stesso da parte della ASL, la quale ha proceduto all’abbattimento dei ricoveri effettuati dalla struttura accreditata nonostante l’inapplicabilità del suddetto provvedimento commissariale, in mancanza di criteri predeterminati ed istruzioni operative.

6.1. Quindi, la ricorrente censura la sentenza appellata laddove afferma che il DCA n. 17/2014, all’epoca dell’adozione della nota impugnata, fosse pienamente attuabile e che essa non avrebbe assolto al suo onere di allegazione quanto alla valutazione di inappropriatezza dei ricoveri oggetto di decurtazione, laddove, all’opposto, il suddetto DCA, in assenza di criteri predeterminati validi per tutte le strutture interessate e di indirizzi operativi emanati dalla struttura commissariale, non era attuabile ed essa non ha inteso contestare le valutazioni svolte dalla ASL in ordine alla appropriatezza dei ricoveri – anche perché non le sono mai stati comunicati quali e quanti ricoveri sono stati ritenuti inappropriati né i criteri utilizzati – ma l’illegittimità dei criteri auto-determinati dalla ASL prima che vi fossero le condizioni per l’applicazione del suddetto DCA.

6.2. La ricorrente contesta la sentenza appellata anche nella parte in cui ha escluso la sussistenza del vizio di difetto di motivazione della impugnata nota della ASL., evidenziando che sono tuttora ignoti i criteri utilizzati dalla stessa per procedere alle operate decurtazioni, con la conseguente insufficienza del mero riferimento al DCA a ritenere assolto l’obbligo di motivazione che incombe sulla P.A., tanto più a fronte dell’impossibilità di erogare le prestazioni sanitarie mediante i cd. PACC in alternativa al ricovero e in assenza di istruzioni e criteri univoci da parte della struttura commissariale.

6.3. Deduce altresì la ricorrente che la sentenza appellata è erronea laddove ritiene che l’aver espletato i conteggi con l’ausilio di un apposito software rappresenti di per sé una garanzia della correttezza del calcolo tale da esimere l’Amministrazione da qualsivoglia obbligo motivazionale e/o procedimentale, deducendo in senso contrario che se è vero che sono le case di cura ad inviare i dati alle ASL, è altresì altrettanto vero che è poi la ASL ad utilizzare tali dati e ad inserirli nel software in base a valutazioni effettuate sulla base di criteri stabiliti dalla normativa di settore, i quali nella specie sono mancati con la conseguente impossibilità di sapere quali dati sono stati utilizzati dalla ASL e come sono stati inseriti nel predetto software.

6.4. Per le stesse ragioni, la ricorrente contesta le statuizioni reiettive delle censure intese a lamentare la carenza istruttoria della nota impugnata e la lesione del legittimo affidamento in capo alla stessa, così come quella concernente la violazione dell’obbligo di comunicazione dell’avvio del procedimento in ragione della sussistenza di “ particolari esigenze di celerità del procedimento ”, nella specie, ad avviso della ricorrente, non ravvisabili.

6.5. Infine, la ricorrente ripropone pedissequamente le censure formulate con il ricorso n. 1550/2015, chiedendone l’accoglimento da parte del giudice di appello.

6.6. Si sono costituite nel giudizio introdotto con il ricorso n. 1902/2024 la ASL Salerno e la Regione Campania, per opporsi al suo accoglimento.

7. All’esito dell’odierna udienza di discussione, quindi, i suddetti ricorsi riuniti sono stati trattenuti dal Collegio per la decisione di merito.

8. L’appello n. 1901/2024, anche prescindendo dalle motivazioni rese dal T.A.R. ai fini giustificativi della sentenza appellata (ritenute dalla parte appellante non pienamente corrispondenti alle doglianze formulate in primo grado ed effettivamente incentrate sul riferimento al DCA n. 17/2014, nonostante lo stesso non sia pertinente ai fini regolativi delle decurtazioni tariffarie concernenti l’annualità 2013, oggetto del ricorso n. 499/2015), non è meritevole di accoglimento.

9. Viene in primo luogo in rilievo la censura con la quale la ricorrente lamenta l’imperscrutabilità della nota impugnata, in quanto l’illeggibilità del relativo allegato, riportante le tabelle riassuntive per ogni DRG regolamentato, non consentirebbe di controllare la correttezza dei dati utilizzati e dei criteri applicati, nonché la sua contraddittorietà, dal momento che essa reca il richiamo sia alle soglie di ammissibilità stabilite con il DCA n. 58/2010 sia al DCA n. 93/2014, adottato a seguito della revoca, ad opera del DCA n. 17/2014, del primo.

9.1. La censura è inammissibile, laddove si prefigge di far discendere il deficit istruttorio e motivazionale della nota impugnata in primo grado da una circostanza – l’affermata illeggibilità dell’allegato recante “ le tabelle riassuntive per ogni singolo DRG regolamentato ” – giammai dedotta dinanzi al T.A.R.: ciò senza trascurare che essa, attenendo alla mera illeggibilità materiale del suddetto allegato, non identifica un vizio “strutturale” del provvedimento impugnato, ma un mero malfunzionamento del relativo sistema di trasmissione (mediante fax), con la conseguenza che la difficoltà di lettura da questo determinata avrebbe potuto essere agevolmente superata dalla ricorrente mediante la richiesta di ritrasmissione o comunque di acquisizione del documento originale.

9.2. La censura è invece infondata laddove pretende di ricavare dal duplice richiamo fatto dalla nota impugnata al DCA n. 58/2010 ed al DCA n. 93/2014 la contraddittorietà della stessa.

Deve invero osservarsi che il DCA n. 93 dell’11 agosto 2014, dato atto della revoca, disposta dal DCA n. 17 del 20 marzo 2014, recante l’approvazione delle “ Linee guida per migliorare l’appropriatezza della funzione ospedaliera ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ”, del DCA n. 58 del 30 settembre 2010, ed evidenziato che “ l’applicazione dei controlli di appropriatezza è indispensabile - tra l’altro - per la definizione del saldo dei corrispettivi dovuti per l’esercizio 2013 dalle ASL alle case di cura private e dalla Regione agli ospedali posti direttamente a carico della Gestione Sanitaria Accentrata ”, ha disposto, “ in via transitoria, che le modalità dei controlli e della remunerazione dei ricoveri ospedalieri erogati dalle case di cura private oltre le soglie di appropriatezza LEA, stabiliti per il 2011 dal punto a) del verbale di intesa del 10 maggio 2012 tra la Regione e le Associazioni di categoria maggiormente rappresentative, approvato dal decreto commissariale n. 66 del 19 giugno 2012, pubblicato sul BURC n. 40 del 26/6/2012, si applicano anche alle prestazioni erogate nel corso del 2013 dalle case di cura private e, analogamente a quanto stabilito per il 2012 dal DCA n. 91/2013, anche alle prestazioni di ricovero ospedaliero erogate nel 2013 dagli Ospedali Classificati, dal presidio ospedaliero di S. Maria della Pietà di Casoria dei Padri Camilliani e, per quanto compatibili, alle prestazioni di ricovero ospedaliero erogate in Campania dagli IRCCS privati ”.

A sua volta, il verbale di intesa del 10 maggio 2012, recante le modalità di esecuzione dei controlli di appropriatezza per l’anno 2011 ed approvato con il DCA n. 66 del 19 giugno 2012, avente ad oggetto “ Definizione per l’esercizio 2012 dei limiti di spesa e dei relativi contratti con gli erogatori privati per regolare i volumi e le tipologie delle prestazioni di assistenza ospedaliera e modifiche concernenti i limiti di spesa 2011 e le tariffe. Precisazioni sulle modalità dei controlli di appropriatezza ”, prevede, sia quanto ai ricoveri erogati in regime ordinario che quanto ai ricoveri erogati in regime di day hospital , che “ è vincolante il rispetto delle soglie di appropriatezza così come definite nel decreto 58 ”.

Ne consegue che il contestuale richiamo, ad opera della nota impugnata, sia del DCA n. 58/2010 che del DCA n. 93/2014 trova logico fondamento nel fatto che quest’ultimo prevede che le modalità dei controlli di appropriatezza relativi alle prestazioni di ricovero erogate nel 2013 siano disciplinate sulla base delle soglie di ammissibilità fissate per l’anno 2011 con il verbale di intesa del 10 maggio 2012, a loro volta recepite dal DCA n. 58/2010: non di contraddittorietà può dunque discorrersi, quale ipotetico vizio della nota impugnata in primo grado dalla ricorrente, ma dell’effetto del susseguirsi di atti regolatori intesi a contenere, anche in una prospettiva di carattere transitorio ed in attesa di una più stabile e compiuta disciplina della materia, il fenomeno dei ricoveri ospedalieri inappropriati e le sue conseguenze sull’equilibrio finanziario del sistema sanitario regionale.

9.3. Da quanto fin qui detto discende anche la non sostenibilità della tesi secondo cui l’Amministrazione avrebbe inteso applicare la disciplina recata da un atto revocato (il DCA n. 58/2010), alla luce del fatto che, come si è detto, alle soglie di inammissibilità dei ricoveri da esso previste è stata attribuita valenza ultra-attiva, almeno relativamente all’anno in contestazione, per effetto del menzionato DCA n. 93/2014.

10. Infondata è anche la censura diretta avverso la statuizione reiettiva del motivo, formulato con il ricorso n. 499/2015, inteso a lamentare la violazione dell’obbligo di comunicazione di avvio del procedimento: invero, a prescindere dalla condivisibilità dell’affermazione, sulla quale quella statuizione si basa, secondo cui l’omissione sarebbe giustificata dalla sussistenza di esigenza di celerità del procedimento, deve osservarsi che dalla obbligatorietà dei controlli di appropriatezza – discendente tra l’altro, per l’annualità 2013, dal DCA n. 93 dell’11 agosto 2014, recante come si è detto anche la definizione delle relative modalità di svolgimento – non poteva non derivare la conoscenza, in capo alla ricorrente, dell’imminente avvio del relativo procedimento, al fine di contribuire alla relativa istruttoria nel modo ritenuto più utile e conveniente.

11. Nel prosieguo dell’appello n. 1901/2024, la parte appellante imputa alla sentenza appellata di aver erroneamente affermato che la revoca del DCA n. 58/2010 ad opera del DCA n. 17/2014 non potrebbe assurgere a dimostrazione della illegittimità del primo, deducendo in senso critico, da un lato, che essa non ha mai inteso impugnare, e quindi lamentare l’illegittimità, “ neppure in qualità di atto presupposto ”, del DCA n. 58/2010, dall’altro lato che la revoca dello stesso è appunto derivata dai profili di inattuabilità nello stesso insiti e conseguenti all’omessa definizione delle condizioni e dei limiti di erogabilità delle prestazioni ambulatoriali, all’omissione delle caratteristiche che il paziente deve avere per la scelta della prestazione o di un determinato percorso e all’omissione della descrizione delle modalità operative, anche informatiche, con cui le case di cura convenzionate avrebbero dovuto trasmettere i dati alle rispettive ASL di competenza.

11.1. La censura è in parte infondata ed in parte inammissibile.

11.2. E’ infondata, laddove la parte appellante sostiene di non aver mai inteso censurare il DCA n. 58/2010, mentre l’intero motivo sub II del ricorso introduttivo del giudizio, pedissequamente riproposto in appello, è finalizzato proprio a dimostrare l’illegittimità, quale atto presupposto della nota impugnata (tanto che la stessa ricorrente dichiara che il suddetto DCA costituisce il “ riferimento sostanziale adoperato dalla struttura sanitaria, per stabilire le soglie di appropriatezza ”), del DCA n. 58/2010.

11.3. E’ inammissibile, nella parte in cui è intesa a porre in evidenza, sulla scorta della sopravvenuta revoca del DCA n. 58/2010, l’illegittimità di quest’ultimo e, quindi, quella derivata della nota impugnata principaliter , nonostante il ricorso di primo grado sia stato notificato alla sola Regione Campania ma non alla struttura commissariale, da cui promana il suddetto DCA, presso l’Avvocatura dello Stato (cfr., in tal senso, Consiglio di Stato, Sez. III, 10 gennaio 2014, n. 61).

11.4. Peraltro, non può farsi a meno di osservare che, come si è detto, le censure aventi ad oggetto il DCA n. 58/2010 sono state esaminate dal T.A.R. per la Campania in sede di decisione, con la sentenza n. 1788 del 22 marzo 2023, del ricorso n. 326/2011, proposto dall’I.C.M. istituto Clinico Mediterraneo s.p.a. (già Casa di Cura Malzoni), avverso la quale pende l’appello di cui al n. 8489/2023 del R.G., discusso dinanzi a questa Sezione in data 17 luglio 2025.

12. L’esame del Collegio deve adesso spostarsi sulle censure riproposte in appello in quanto non espressamente esaminate dal T.A.R., a cominciare da quella intesa ad evidenziare il contrasto della nota impugnata rispetto alle precedenti note con le quali la ASL richiedeva alla ricorrente l’emissione di note di credito per differenza tariffaria, decurtazioni e sforamento del tetto di spesa, nonché con la nota riepilogativa trasmessa a mezzo pec il 17 luglio 2014, avente ad oggetto la liquidazione del saldo spettante alla casa di cura per le prestazioni sanitarie da essa rese nel 2013 nell’ambito dell’assistenza ospedaliera.

12.1. La censura non può essere accolta, ove si consideri che, concernendo le precedenti richieste di note di credito – onorate dalla ricorrente mediante la tempestiva emissione delle note richieste – ragioni di abbattimento del fatturato (per differenze tariffarie, decurtazioni e sforamento tetto) diverse da quelle oggetto della nota impugnata, nessun profilo di contrasto può essere ravvisato tra le prime e quest’ultima, così come, per lo stesso motivo, nessun ragionevole affidamento le stesse erano idonee a fondare in capo alla ricorrente in ordine alla definitività del fatturato liquidabile così come quantificato con la citata nota riepilogativa.

13. Lamentava altresì la ricorrente, a dimostrazione dell’asserito errore di calcolo inficiante la nota impugnata, che l’applicazione della decurtazione conseguente al superamento delle soglie di appropriatezza non avrebbe inciso sul saldo liquidabile né sul totale delle note di credito, ma solo, in senso riduttivo, sulla nota di credito per sforamento tetto.

13.1. La censura non può essere accolta, limitandosi la parte ricorrente ad illustrare, da un punto di vista meramente descrittivo ed ipotetico, gli effetti della nota impugnata sul quadro riepilogativo delle note di credito recato dalla precedente nota del 17 luglio 2014 e palesando, anzi, l’assenza di immediati effetti lesivi per la ricorrente derivanti dalla nota impugnata in primo grado, non derivando dalla stessa alcuna conseguenza in punto di quantificazione del saldo spettante (siccome rigidamente condizionato dal necessario rispetto del prefissato tetto di spesa) e non recando essa nemmeno una ulteriore richiesta di nota di credito pari all’importo oggetto di decurtazione.

14. Deve adesso procedersi all’esame delle censure proposte con l’appello di cui al n. 1902/2014 del R.G., intese a conseguire l’accoglimento del ricorso di primo grado n. 1550/2015, avente ad oggetto le decurtazioni applicate dalla ASL Salerno con riferimento alle prestazioni di ricovero rese dalla ricorrente nell’anno 2014.

15. Lamenta in primo luogo la parte appellante che essa, a differenza di quanto affermato dal T.A.R. (che ha calibrato su tale erroneo presupposto le ragioni poste a fondamento della statuizione reiettiva recata dalla sentenza appellata), non ha inteso censurare la legittimità del DCA n. 17/2014, costituente l’atto presupposto della nota della ASL Salerno impugnata in primo grado, ma lamentare semmai l’illegittimità di quest’ultima quale atto applicativo del suddetto DCA, attesa la inapplicabilità dello stesso in mancanza della definizione, da parte della competente struttura commissariale, di criteri predeterminati ed indirizzi applicativi atti ad orientare in modo uniforme l’attività di controllo e monitoraggio delle Aziende Sanitarie Locali.

15.1. La censura formulata in primo grado – e nel seguito dell’appello testualmente riproposta – deve essere accolta.

15.2. Prima ancora, tuttavia, deve osservarsi che non può essere condivisa la tesi della ASL appellata, secondo cui la ricorrente non avrebbe interesse all’accoglimento dell’appello, in quanto l’importo complessivo della decurtazione in oggetto non potrebbe mai essere corrisposto atteso che, come si evince dalla determina dirigenziale n. 118 del 20 luglio 2015, il fatturato della Casa di Cura ricorrente per l’anno 2014 è stato di € 440.760,36 superiore al tetto di spesa assegnato (€ 8.922.444,36 - € 8.481.680,00), per cui l’importo decurtato in oggetto, pari ad € 178.820,12, sarebbe stato comunque inglobato nell’importo da decurtare per sforamento del tetto: deve invero rilevarsi che la suddetta eccezione è stata formalizzata dalla difesa della ASL solo in grado di appello e sulla base di un documento ivi prodotto per la prima volta ed in quanto tale inammissibile.

15.3. Venendo al merito della censura, deve osservarsi in primo luogo che la sentenza appellata non è contestata - dalla parte che vi avrebbe avuto interesse - laddove pone in evidenza che l’atto impugnato - e quindi le valutazioni di inappropriatezza delle prestazioni di ricovero ospedaliero sulle quali si basa - lungi dall’essere frutto dell’applicazione di criteri meramente numerici ed automatici, è espressivo della discrezionalità tecnica spettante all’Amministrazione nella individuazione delle prestazioni di ricovero inappropriate: essa fonda le sue conclusioni reiettive, piuttosto, sul presupposto che sarebbe stato onere della parte ricorrente assolvere al suo onere di allegazione inteso ad “ evidenziare per ciascuna contestazione mossa dall’amministrazione quali sono gli elementi di fatto erroneamente considerati (e perché) e/o quali sono le regole specialistiche (di tipo medico o di altra natura) che non sono state rispettate (e perché) ”.

15.4. Deve tuttavia osservarsi che il nucleo delle doglianze formulate in primo grado dalla ricorrente, come da essa dedotto con l’atto di appello, si colloca a monte della valutazione tecnico-discrezionale svolta dall’Amministrazione in punto di inappropriatezza delle prestazioni oggetto di decurtazione e si prefigge proprio di porre in evidenza la mancanza di criteri oggettivi intesi ad orientare il relativo giudizio tecnico-specialistico: carenza che, ridondando anche nella carenza motivazionale dell’atto impugnato, preclude alla ricorrente la stessa possibilità di sottoporne consapevolmente a critica le risultanze.

Da questo punto di vista, del resto, è noto da tempo alla giurisprudenza che “ il sindacato giurisdizionale sugli apprezzamenti tecnici della amministrazione può oggi svolgersi non in base al mero controllo formale ed estrinseco dell’iter logico seguito dall’autorità amministrativa, bensì alla verifica diretta dell’attendibilità delle operazioni tecniche sotto il profilo della loro coerenza e correttezza, quanto a criterio tecnico ed a procedimento applicativo ” (cfr. Consiglio di Stato, Sez. VI, 24 aprile 2019, n. 2625): è tuttavia evidente che l’efficace esplicazione di tale modalità di controllo delle valutazioni tecnico-discrezionali dell’Amministrazione presuppone che siano chiari – e quindi previamente adottati ed illustrati – i criteri tecnico-scientifici che ne orienteranno il giudizio, onde consentire al soggetto interessato di verificarne l’attendibilità intrinseca e la correttezza del relativo procedimento applicativo.

15.5. Ebbene, a dimostrazione delle difficoltà tecnico-applicative insite nel DCA n. 17/2014, in mancanza della definizione di quei criteri, giova richiamare il verbale dell’incontro tenutosi in data 16 giugno 2015 tra la Regione Campania, l’A.I.O.P. e la Confindustria, con il quale, al fine di giungere ad una rapida definizione dei controlli sulle prestazioni ospedaliere ad elevato rischio di non appropriatezza erogate nel corso dell’anno 2014, viene delineata una “ procedura ” da applicare “ a far data dall’1/1/2014 e fino all’adozione del nuovo provvedimento modificativo del DCA 17/2014 ”, il quale avrebbe fatto seguito alla conclusione dei lavori svolti dalle commissioni miste pubblico-private attivate dalla struttura commissariale “ allo scopo di risolvere definitivamente le criticità tecnico-applicative del DCA 17/2014 ”.

Deve tuttavia rilevarsi che non solo non è dato conoscere l’esito del suddetto accordo - che i sub -Commissari presenti all’incontro si proponevano di sottoporre all’approvazione del Commissario ad acta e le Associazioni alla ratifica delle Case di cura, al fine di attribuire efficacia vincolante alle relative indicazioni - ma, soprattutto, che esso è cronologicamente successivo alla nota impugnata, con la conseguenza che esso è inidoneo a fornire alla stessa i necessari riferimenti utili alla decifrazione dei criteri sulla base dei quali l’Amministrazione ha proceduto alla selezione e decurtazione delle prestazioni inappropriate.

15.6. Né può ritenersi che sia idoneo ad integrare sul piano motivazionale la nota impugnata il richiamo del software “ Control SDO ”, dal momento che, come in essa indicato, esso è funzionale esclusivamente alla validazione sotto il profilo logico-formale dei dati trasmessi dalle strutture private, senza quindi fornire alcuna indicazione in ordine alle modalità di effettuazione dei controlli di appropriatezza ed ai criteri all’uopo (eventualmente) applicati, mentre alcuna concreta indicazione, anche in sede difensiva, viene data dall’Amministrazione in ordine al “ programma informatico ad hoc ” che, secondo la nota illustrativa della ASL Salerno n. 62322 del 21 marzo 2024, prodotta nel giudizio di appello in data 15 aprile 2024, sarebbe stato utilizzato ai fini del calcolo degli abbattimenti, in alternativa al controllo analitico in loco delle cartelle cliniche, qualificato “ particolarmente complesso se lo si vuole eseguire manualmente ”.

15.7. Né apporta elementi decisivi a favore dell’Amministrazione la già menzionata nota dell’ASL Salerno n. 62322 del 21 marzo 2024, laddove evidenzia che la tesi di parte ricorrente, incentrata sull’assenza di indirizzi operativi che rendano concretamente attuabile il DCA n. 17/2014, sarebbe infondata “ in quanto chiaramente indicati nel citato Accordo con ATOP e Confindustria ”, non considerando essa che, come già evidenziato, il suddetto accordo è successivo alla nota impugnata in primo grado e non può quindi concorrere alla delucidazione dei criteri sui quali ipoteticamente si fonda.

15.8. Per concludere sul punto, non può non rilevarsi che i rilievi che precedono si riflettono anche sul tema della applicazione retroattiva delle previsioni commissariali in tema di abbattimento delle prestazioni inappropriate e della conseguente lesione dell’affidamento della ricorrente, atteso che l’assenza, fino all’anno 2015, di criteri applicativi del DCA n. 17/2014 ha privato la struttura di riferimenti atti ad orientare utilmente l’attività assistenziale realizzata nell’anno 2014.

16. Un ulteriore ostacolo alla immediata applicabilità del DCA n. 17/2014, foriero di conseguenze invalidanti a carico della nota impugnata della ASL Salerno, deve ravvisarsi nella inattuabilità dei percorsi, alternativi ai ricoveri, dei P.A.C.C. (“ Percorsi ambulatoriali complessi e coordinati ”), perdurante per l’intera annualità 2014 anche a causa della carenza del “ file C ”, necessario per la trasmissione dei relativi dati.

16.1. Va precisato che i P.A.C.C. costituiscono lo “ strumento operativo dell’assistenza erogata in day service ” (cfr. pag. 2 delle “ Linee Guida per l’attuazione del day service e dei percorsi ambulatoriali complessi e coordinati (PACC) ” di cui all’all. 3 del DCA n. 17/2014) e soddisfano l’esigenza di favorire il processo di deospedalizzazione attraverso la prefigurazione di un modello assistenziale che integra plurime competenze specialistiche ai fini della realizzazione di bisogni assistenziali di carattere complesso, superando la frammentazione tipica dei percorsi ambulatoriali classici.

16.2. Deve altresì evidenziarsi che le suesposte difficoltà applicative dei percorsi suindicati sono attestate dallo stesso verbale innanzi citato, con il quale si forniscono indicazioni applicative ai fini della gestione dei flussi informativi e della codifica delle prestazioni riconducibili ai P.A.C.C.: le stesse, inoltre, sono riconosciute nella già menzionata nota dell’ASL Salerno n. 62322 del 21 marzo 2024, laddove si afferma che “ …Le uniche difficoltà attuative di tale DCA (n. 17/2014, n,.d.e.) sono state imputabili al ritardo nella possibilità di implementazione del Sistema Day Service - PACC, dovuto fondamentalmente alla mancanza di un idoneo sistema informatico a supporto (file C. - PACC) ”.

16.3. Va altresì evidenziato che la correlazione tra la definizione delle soglie di inappropriatezza delle prestazioni rese in regime di day hospital , funzionali alla realizzazione degli obiettivi di deospedalizzazione cui le stesse sono preordinate, e l’implementazione di un regime assistenziale meno dispendioso per l’Amministrazione, pur se equivalente a quelli tradizionali ai fini clinico-terapeutici, emerge dallo stesso DCA n. 17/2014, laddove, al fine di “ fornire indicazioni più puntuali circa le misure organizzative che le strutture di ricovero pubbliche equiparate e private, nonché i poliambulatori pubblici, devono attuare per l’erogazione delle prestazioni in ambulatorio e in day service ”, approva, con il già richiamato Allegato 3, le menzionate “ Linee Guida per l’attuazione del day service e dei percorsi ambulatoriali complessi e coordinati (PACC) ”.

Lo stesso DCA, ad ulteriore conferma della suddetta correlazione, afferma poi che “ per quanto attiene le case di cura private, l’obiettivo di riduzione dei ricoveri in regime diurno dovrà perseguirsi attraverso il trasferimento al regime ambulatoriale con prestazioni in day service delle casistiche attribuite ai DRG che già erogano a carico del servizio sanitario regionale ”.

16.4. Va inoltre rilevato che il medesimo DCA (All. 4) reca un “ Elenco di prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regime di day hospital trasferibili in regime di day service ”, ad ulteriore dimostrazione del fatto che la qualificazione di inappropriatezza è strettamente collegata alla possibilità clinica di raggiungere i target terapeutici delle prestazioni in day hospital attraverso una modalità assistenziale alternativa ma ugualmente efficace.

16.5. Del resto, la sussistenza di percorsi assistenziali alternativi, quale presupposto per la valutazione di inappropriatezza di una prestazione, è prevista dallo stesso d.P.C.M. 29 novembre 2011, laddove, all’Allegato 2C (in tema di “ Prestazioni incluse nei LEA che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione ”), dispone che “ possono essere definiti «inappropriati» i casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse ”.

Il medesimo principio, poi, si trova affermato, ancor prima, dall’art. 1, comma 7, d.lvo n. 229/1999, a mente del quale “ sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: … c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell'impiego di risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza ”.

18. Può infine prescindersi dall’esame delle ulteriori censure formulate (o riproposte) con l’appello n. 1902/2024, in quanto non idonee a recare alla ricorrente un vantaggio ulteriore rispetto a quello derivante dall’accoglimento delle doglianze innanzi esaminate.

19. L’appello n. 1902/2024, in conclusione, deve essere accolto.

20. Infine, l’originalità dell’oggetto della controversia giustifica la compensazione delle spese del doppio grado di giudizio.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, Sezione Terza, definitivamente pronunciando sugli appelli n. 1901/2024 e n. 1902/2024, previa loro riunione, respinge il primo ed accoglie il secondo.

Per l’effetto, in parziale riforma della sentenza n. 1872/2023 del T.A.R. per la Campania, Sezione staccata di Salerno, accoglie il ricorso di primo grado n. 1550/2015 ed annulla il provvedimento con esso impugnato.

Spese del doppio grado di giudizio compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 25 settembre 2025 con l’intervento dei magistrati:

Rosanna De Nictolis, Presidente

Giovanni Pescatore, Consigliere

Ezio Fedullo, Consigliere, Estensore

Giovanni Tulumello, Consigliere

Antonio Massimo Marra, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Ezio Fedullo	Rosanna De Nictolis

IL SEGRETARIO