Pubblicato il 11/07/2025

N. 06058/2025REG.PROV.COLL.

N. 04199/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Settima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 4199 del 2022, proposto da MA CE SP S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Mauro Putignano, Sonia Selletti, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Azienda Usl Toscana Centro, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Paolo Stolzi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Regione Toscana, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Antonio Fazzi, Lucia Bora e Fabio Ciari, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Sergio Fienga in Roma, Piazzale delle Belle Arti 8;

nei confronti

Casa di Casa Villa Fiorita S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Matteo Cecconi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Associazione Italiana Ospedalità Privata della Regione Toscana, non costituita in giudizio;

per la riforma della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Toscana (Sezione Seconda) n. 1353/2021

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio dell’Azienda Usl Toscana Centro, della Regione Toscana e della Casa di Casa Villa Fiorita s.r.l.;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l'art. 87, comma 4-bis, cod. proc. amm.;

Relatore all'udienza straordinaria di smaltimento dell'arretrato del giorno 4 giugno 2025 il Cons. Sergio Zeuli e uditi per le parti gli avvocati Mauro Putignano; Paolo Stolzi; Antonio Fazzi;

viste altresì le conclusioni della Casa di Cura Villa Fiorita s.r.l. come in atti;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1. La sentenza impugnata ha rigettato il ricorso proposto dalla parte appellante per l’annullamento della delibera del direttore generale dell’Azienda Unità Sanitaria Locale Toscana Centro n. 1537 del 14 dicembre del 2017, avente ad oggetto la “ presa d'atto dei budget assegnati con Delibera GRT n. 343/2017 e successive modifiche e integrazioni, per attività di ricovero (SDO) di non alta complessità erogata da Case di cura convenzionate con AUSL Toscana Centro e contestuale presa d'atto della programmazione aziendale per alcuni setting assistenziali all'interno di tali Budget” ; nonché di tutti gli atti presupposti, connessi e/o consequenziali, ivi compresa la nota prot. n. 148576 del 2 novembre 2017, a firma del direttore generale dell'Azienda Unità Sanitaria Locale Toscana Centro, avente ad oggetto “ mobilità interregionale – richiesta unificazione tetti ”.

A supporto del gravame, l’esponente, società controllata dal Gruppo Villa MA s.p.a., che gestisce l’omonima casa di cura in Firenze, via Manzoni n. 12, precisa quanto segue:

il contenzioso origina dalle previsioni regionali in tema di remunerazione delle prestazioni rese da strutture private accreditate in favore dei cittadini non residenti nella regione Toscana, per il periodo 2016-2019;

la delibera di giunta regionale n. 343 del 3 aprile 2017, muovendo dall’art. 15, comma 14, del d.l. n. 95/2012 che impone una riduzione della spesa complessiva annua per l’assistenza ospedaliera prestata da soggetti privati accreditati pari al 2% di quella consuntivata, per l’anno 2011, ha previsto che le prestazioni di ricovero di alta specialità, erogate ai cittadini non residenti in Toscana, sarebbero state riconosciute, anche se eccedenti il tetto di spesa previsto, purché fosse garantito l’equilibrio economico complessivo;

quindi, con specifico riferimento alle prestazioni di non alta complessità per pazienti extra-regione ha introdotto, per il quadriennio 2016-2019, un meccanismo di riduzione percentuale complessiva, pari al 16,5% rispetto al fatturato consuntivato nel 2016, che non incide nella stessa misura su tutti gli operatori, ma che deve essere ripartita solo fra le strutture accreditate che, negli ultimi 5 anni, hanno maggiormente incrementato la propria produzione relativa alla non alta complessità;

la DGR 343/2017 attribuisce alla AUSL la competenza ad adottare, in sede di negoziazione dei budget, i provvedimenti in tema di limiti di spesa per prestazioni di bassa complessità per pazienti extra-regionali, secondo i criteri fissati;

però la AUSL non ha considerato la particolare situazione di MA CE SP (MBH) che era stata oggetto di specifici accordi contrattuali e che era connessa con la fusione per incorporazione di due altre società facenti parte del medesimo gruppo, e cioè MA SA SP (MTH) s.r.l. sita in Firenze via della Cernaia n. 18 e TA IT SP s.r.l. (SRH), struttura insediata nel cuore del comune di Montecatini Terme;

alla fusione societaria ha fatto seguito un articolato processo di riqualificazione dei tre plessi, assentito dalla AUSL per adeguare l’offerta assistenziale alle mutate esigenze e agli indirizzi della programmazione regionale, che ha previsto un progressivo assorbimento delle discipline di alta specialità in capo agli erogatori pubblici;

le tre strutture sanitarie hanno storicamente caratteristiche nosologiche diverse, in quanto MBH è vocata principalmente alla diagnosi ed al trattamento medico chirurgico delle patologie cardio-vascolari, erogando prestazioni di alta specializzazione nelle discipline di Cardiochirurgia, Chirurgia vascolare, Cardiologia e Interventistica Endo-vascolare centrale e periferica, Anestesia e rianimazione, costituendo un punto di riferimento importante per le suddette attività specialistiche; dunque rappresenta un elemento di rilievo nel sistema sanitario regionale e di richiamo anche per pazienti provenienti da altre regioni;

MTH è invece un presidio polispecialistico ad indirizzo medico-chirurgico di base;

infine la clinica SRH si distingue per la specializzazione in ambito ortopedico e traumatologico, quale unica struttura accreditata con il SSN nella provincia di Pistoia per l’ortopedia e per le prestazioni ambulatoriali di radiologia;

con accordo quadro del 2015 sottoscritto tra MBH e AUSL Toscana Centro, avente ad oggetto la riqualificazione dei presidi ospedalieri di MA CE SP, si è preso atto della necessità di svolgere interventi edilizi che avrebbero comportato temporaneamente la sospensione, in tutto o in parte, dell’attività sanitaria svolta nei presidi MTH e MBH; e si è convenuto lo spostamento logistico di specialità da una struttura all’altra, al fine di garantire la continuità assistenziale;

in attuazione dell’accordo il plesso di MBH ha progressivamente dismesso l’attività di cardio-chirurgia, fino a cessarla del tutto il 30 aprile del 2016; dall’1 giugno del 2016 al 31 ottobre del 2017 ha così assunto le discipline di ortopedia e traumatologia e di chirurgia ambulatoriale in regime di ricovero ospedaliero, prima facenti capo al presidio SRH, interessato da rilevanti lavori di ristrutturazione;

nello stesso anno, dal 21 gennaio del 2016 al 31 maggio del 2016, anche il presidio ospedaliero MTH è stato oggetto di interventi di ristrutturazione e di adeguamento, con temporanea sospensione dell’attività, poi riavviata a far tempo dal 20 giugno del 2016, a seguito del rinnovo dell’accreditamento istituzionale;

con contratto stipulato il 15 febbraio del 2017 la AUSL ha attribuito a MBH il budget unico per tutte le attività svolte nei tre presidi, articolato secondo la tabella di cui all’allegato A, che tiene conto della rimodulazione funzionale delle discipline poste in essere dalle strutture nell’anno 2016;

non costituisce invece oggetto dell’accordo negoziale la definizione del tetto finanziario per l’erogazione di prestazioni sanitarie in favore di pazienti residenti fuori la regione Toscana, perché al momento non era ancora stata adottata alcuna specifica quale risultante regionale, tuttavia ciò – secondo l’esponente- non legittima la AUSL a dare esecuzione alla DGR 343 ignorando quanto previsto dall’accordo quadro;

l’11 agosto del 2017 la AUSL pubblicava una ipotesi di determinazione dei nuovi tetti finanziari, in applicazione della DGR 343/2017, e però i dati forniti palesavano un errore di fondo derivante dal fatto che, nonostante MBH fosse ormai unico soggetto contraente e gestore dei tre presidi, continuavano ad essere separatamente considerati gli importi di fatturato delle tre originarie strutture, con conseguente assegnazione di tre distinti budget, per il quadriennio 2016-2019, ancorché le altre due strutture fossero state incorporate in MBH;

in ragione di tale errore, la AUSL ipotizzava l’applicazione a MBH delle decurtazioni per gli anni 2017-2019 previste per le strutture che negli ultimi cinque anni hanno maggiormente incrementato la propria produzione per le prestazioni di non alta complessità, senza avvedersi che tale presunto incremento, registrato nel 2016 dal presidio MBH, era puramente fittizio e contingente, perché causato dai temporanei trasferimenti di attività, conseguenti alla ristrutturazione dei due presidi, previamente concordati con la stessa AUSL;

ciò è tanto vero che, sempre nel medesimo anno 2016, i presidi avevano fatto registrare un sensibile decremento del fatturato relativo a quelle prestazioni;

quindi MBH ritiene che, così operando, la AUSL abbia alterato il risultato derivante dall’applicazione dei criteri stabilita dalla Giunta, realizzando una duplice penalizzazione, da un lato la perdita del fatturato per la sospensione delle attività nel 2016, nei presidi SRH e MTH comporta l’assegnazione di un budget più basso rispetto alla loro capacità erogativa, e dall’altro, le attività di SRH imputate a MBH sono considerate come incremento proprio di quest’ultima struttura che, per tale ragione, ha subito gli abbattimenti di budget per gli anni 2017-2019;

il taglio progressivo del budget è così determinato: euro 55.830,42 per l’anno 2017, euro 111.660,83 per l’anno 2018; euro 167.491,25 per il 2019, per complessivi euro 334.982,50;

preso atto dell’errore di calcolo commesso dall’Amministrazione, MBH ha chiesto e sollecitato un confronto tecnico con la AUSL e la regione Toscana, anche tramite il supporto dell’Associazione Italiano Ospedalità Privata (AIOP) e, in occasione dell’incontro tenuto il 17 ottobre del 2017, emergeva un’ulteriore incongruenza, perché era stato riconosciuto, per il quadriennio 2016-2019 un budget annuale di euro 328.515,00 anche in favore della Casa di Cura “Villa Ragionieri”, che però aveva cessato l’esercizio dell’attività sanitaria in regime di accreditamento;

anche l’AIOP segnalava tempestivamente alle competenti autorità le incongruenze e gli errori, chiedendo altresì:

a) l’assegnazione al tetto di MBH degli importi di euro 55.830,42 per l’anno 2017, di euro 111.660,83 per l’anno 2018, e di euro 167.491,25 per l’anno 2019, erroneamente decurtati;

b) la redistribuzione delle somme erroneamente attribuite alla casa di cura Villa Ragionieri, in favore delle altre strutture sanitarie proprie associate, secondo un criterio proporzionale che tenesse conto dell’abbattimento percentuale subìto da ciascuna;

tali richieste non avrebbero comportato alcun incremento della spesa regionale programmata, dal momento che si trattava di operare una mera redistribuzione di risorse altrimenti inutilizzabili, essendo state erroneamente assegnate ad un soggetto che ha cessato l’attività sanitari;

nel frattempo, con la nota prot. n. 148576 del 2 novembre del 2017, il Direttore Generale della AUSL riscontrava la richiesta formulata dall’esponente, di essere riconosciuto quale contraente unico per le tre strutture sanitarie MBH, MTH ed SRH autorizzando l’unificazione dei budget assegnati per l’erogazione di attività di non alta complessità a favore di utenti residenti fuori regione;

successivamente la AUSL, con delibera del Direttore Generale n.1537 del 14 dicembre del 2017, ha definitivamente approvato i budget per l’erogazione di attività di non alta complessità a favore di utenti residenti fuori regione tuttavia, non senza sorpresa, la delibera confermava gli importi di budget già definiti nelle precedenti ipotesi di cui alla Tabella allegata alla nota GRT A00GRT/0396958 dell’11 agosto del 2017, con l’unica precisazione che per MBH il tetto assegnato è quello derivante dalla sommatoria dei budget individuati per ciascun presidio della stessa;

in pratica, contesta l’esponente, l’amministrazione non si è curata come avrebbe dovuto di rideterminare il budget da assegnare a MBH muovendo da una considerazione unitaria, ab initio , del fatturato dei tre presidi ospedalieri, limitandosi ad una somma algebrica dei tetti, ciascuno dei quali è stato però calcolato separatamente, come se si trattasse di soggetti erogatori distinti;

da qui la denunciata illegittimità dei provvedimenti impugnati per violazione della D.G.R. n. 343 del 2017 ed eccesso di potere per difetto di istruttoria e travisamento dei presupposti;

infatti, essendo MBH un contraente unico, il fatturato per il 2016 avrebbe dovuto essere quello derivante dalla somma dei fatturati dei tre presidi che è inferiore alla somma dei fatturati del 2011, il che significa che la parte appellante ha avuto nel 2016 un decremento di fabbricato rispetto al 2011;

la deliberazione 1357/2017, pur autorizzando la sommatoria dei tetti, non si spinge ad esaminare la correttezza o meno di essi, e quindi non conduce ad alcuna modifica degli importi ipotizzati in capo ai singoli presidi, omettendo illegittimamente l’aspetto sostanziale dell’imputazione unitaria;

con ordinanza collegiale il TAR Toscana, rilevato che MPH lamentava l’assegnazione di risorse anche in favore di una struttura non più accreditata, ordinava di depositare una relazione istruttoria per chiarire se sussistevano, o meno, le condizioni per l’assegnazione di budget da recuperare, a seguito dell’erroneo computo degli aventi diritto;

le amministrazioni intimate depositavano ciascuna una propria relazione istruttoria, evidenziando che, con decreto regionale n.6376/2016, era stata disposta la sospensione dell’accreditamento istituzionale e che il relativo budget era stato redistribuito con deliberazione della AUSL n.418/2017 tra le altre strutture private accreditate;

nella relazione di regione Toscana si aggiungeva che il budget che, nel provvedimento risultava attribuito a villa Ragionieri, rappresentava una duplicazione di attribuzione, essendo già stata assegnata alle Case di Cura con delibera aziendale descritta al punto 2) dall’Azienda USL Toscana Centro, a seguito della sospensione dell’accreditamento della Casa d Cura Villanova s.r.l.;

in replica le intimate evidenziavano che le nuove risultanze istruttorie confermavano la corretta rilevazione del fatturato storico e la mancanza di risorse finanziarie non assegnate;

la ricorrente rilevava, per contro, che solo una parte del budget era stata oggetto di riassegnazione e che in nessun punto le relazioni istruttorie contenevano una descrizione della composizione del tetto finanziario, e che in definitiva l’oggetto era diverso, non discutendosi dell’assegnazione del budget massimo onnicomprensivo, ma dei limiti finanziari interni al budget .

La sentenza impugnata ha rigettato il ricorso escludendo, da un lato, la rilevanza delle fusioni societarie, dall’altro ritenendo che l’accordo quadro del 2015 aveva avuto un contenuto più complesso ed articolato, dunque non sarebbe giustificativo dell’incremento patrimoniale, ed infine, quanto all’erroneo riparto del budget a villa Ragionieri, che il vizio sarebbe stato sanato dalla successiva ri-assegnazione delle risorse finanziarie.

Avverso la decisione sono dedotti i seguenti motivi di appello: violazione della DGR n.343 del 2017; travisamento dei presupposti per erroneità dei criteri di calcolo adottati; difetto di motivazione; violazione dei principi di buon andamento ed imparzialità; violazione del legittimo affidamento.

2. Si sono costituite in giudizio la regione Toscana e la AUSL Toscana Centro, entrambe contestando l’avverso dedotto e chiedendo il rigetto del gravame.

DIRITTO

3. Va in primo luogo disattesa l’eccezione di carenza di legittimazione passiva riproposta dalla regione Toscana nel presente grado di giudizio, dal momento che è stata gravata, nei limiti della necessità, la delibera regionale n.343 del 2017, la qual cosa consente di attribuire all’eccipiente, sia pure in una posizione marginale rispetto all’oggetto del presente giudizio, la qualifica di soggetto contro-interessato.

4. Va altresì disattesa l’eccezione di inammissibilità del ricorso introduttivo, parimenti opposta dalla regione Toscana, per intempestività, che rappresenta che, con il provvedimento del 2 novembre del 2017, l’AUSL aveva già disposto l’unificazione dei budget , e che, ciò nonostante, la parte ha impugnato solo la successiva delibera aziendale del 14 dicembre del 2017.

L’eccezione è infondata perché solo quest’ultimo atto – ancorché applicativo dell’atto presupposto – rappresenta l’effettivo veicolo della lesione lamentata dalla parte appellante.

5. Parimenti infondata è l’eccezione regionale di inammissibilità per mancata impugnazione della tabella allegata alla delibera aziendale n.1537/2017 contenente i budget per il 2017/2018; era infatti evidente, sia dall’oggetto specifico dell’impugnazione, che dai motivi dedotti a supporto, l’intenzione della parte di gravare specificamente i budget che le erano stati assegnati per il periodo in considerazione, dunque di contestare anche i valori riportati nella suddetta tabella.

6. Priva di rilievo è infine, non essendosi l’ente costituito nel presente giudizio, l’eccezione con cui la regione Toscana deduce l’inammissibilità dell’intervento ad adiuvandum dell’Associazione italiana ospedalità privata.

7. Venendo al merito del gravame, il primo motivo d’appello contesta alla decisione impugnata di avere frainteso l’effettivo contenuto della doglianza che contestava l’errore commesso dall’amministrazione che, originariamente, aveva computato tra i soggetti aventi diritto alle risorse finanziarie, anche la Casa di cura “Villa Ragionieri”, malgrado il relativo accreditamento fosse stato sospeso.

Sostiene la parte appellante che l’errore commesso, includendo il budget di una clinica non più convenzionata, avrebbe alterato comunque il risultato finale, con conseguente erroneità delle successive attività di ripartizione che peraltro non sarebbero state chiare quanto alle modalità seguite per l’apporzionamento fra gli aventi diritto.

7.1. Il motivo – anche a non voler considerare che la parte non spiega perché, nella redistribuzione, l’amministrazione avrebbe adottato un criterio penalizzante in suo danno, il che rende la doglianza non rilevante né pienamente intellegibile – è infondato perché, nel calcolo del budget attribuito a ciascuna casa di cura, era già stata ricompresa, dall’amministrazione la quota originariamente attribuita a “villa Ragionieri”.

7.2. E’ altresì dimostrato, all’esito dell’istruttoria disposta dal primo giudice, che vi è stata una redistribuzione proporzionale del budget originariamente assegnato a quest’ultima, fra tutti gli enti che ne avevano diritto.

7.3. Né è spiegato in quale senso l’errore iniziale avrebbe alterato il risultato finale, che si è limitato ad evidenziare gli sforamenti di tetto addebitabili a ciascuno degli enti convenzionati ed a ridurre, in proporzione, i rimborsi spettanti.

7.4. Di conseguenza viene a cadere anche l’ulteriore obiezione sollevata dalla parte appellante, che evidenziava che, stante questo residuo budget ancora da assegnare, un’eventuale riparametrazione dei b udget alle singole strutture non si sarebbe risolta in un esborso non coperto a bilancio, a carico della regione. Al contrario, proprio perché nel calcolo già effettuato dall’amministrazione era compreso il budget che, teoricamente sarebbe spettato a villa Ragionieri, quella modifica, imponendo l’impiego di ulteriori risorse rispetto a quelle stanziate, avrebbe comportato un obiettivo, ed imprevisto, aggravio del bilancio regionale.

7.5. Aggiungasi che il bilancio preventivo era già di per sé soggetto a fluttuazioni perché, in base al meccanismo contemplato dalla DGR n. 343/2017, che infatti è stato successivamente modificato, la regione Toscana non aveva la possibilità di prevedere, ex ante , se il tetto sarebbe stato rispettato, atteso il meccanismo di rimborso delle spese.

Infatti, il costo della prestazione resa al cittadino residente fuori regione, viene rimborsato dalla regione di appartenenza di costui, che tuttavia paga l’attività alla regione titolare del servizio sanitario erogante (in questo caso la Toscana) sulla base del tariffario nazionale, che può contemplare tariffe più basse di quelle che la stessa regione paga all’ente privato cui il cittadino extra-regione si è rivolto, con maggiore esborso a carico della regione scelta dall’utente altrove residente.

Il che, evidentemente, oltre a rendere non del tutto preventivabile la relativa spesa, non consente neppure di rispettare i tetti massimi per i rimborsi, che, per ovvii motivi, non possono essere calcolati sulle tariffe del convenzionamento previste dalle norme regionali della regione che eroga il servizio in convenzione.

8. Il secondo motivo d’appello censura la decisione del primo giudice nella parte in cui ha ritenuto legittima, nonostante l’intervenuta incorporazione in MNH di MTH e SRH, la scelta della AUSL di mantenere distinto il fatturato di ciascun plesso ospedaliero ai fini del calcolo delle percentuali di sforamento.

Sostiene la parte appellante che, dopo quella vicenda, sia giuridicamente che economicamente, il centro di imputazione era divenuto unico e dunque che è stata illogica la scelta di mantenere la differenziazione fra i vari enti ai fini della valutazione del loro costo, che andava invece unitariamente considerato ed imputato. La circostanza, peraltro, sarebbe stata riconosciuta dalla stessa Azienda sanitaria, che ne aveva dato atto nell’accordo del gennaio del 2017 raggiunto con la parte appellante.

8.1. Il motivo è infondato.

8.1.1. La delibera 343 del 2017 – perseguendo l’obiettivo di ridurre i costi delle strutture convenzionate fra quelle che avevano incrementato le prestazioni a favore dei cittadini non residenti – prende in considerazione la singola struttura sanitaria, nel suo rapporto individuo con l’azienda sanitaria locale.

Di questa ricostruisce le tipologie di prestazioni erogate e, più in generale, l’intera attività aziendale, in coerenza con quanto previsto dall’art. 29, comma 6, della L. regionale n. 51/2009 che conferisce efficacia quinquennale all’accreditamento, “ indipendentemente dalle successive variazioni ”, ossia prevede l’instaurazione di un rapporto di accreditamento tra la regione e la singola struttura convenzionata, a prescindere dalle formula giuridica dell’ente che la gestisce e dall’eventuale esistenza di rapporti di cooordinamento, controllo e inserimento di essa in una più ampia rete imprenditoriale che eroga servizi sanitari sul territorio regionale.

Tutti fattori, questi ultimi che dunque non incidono – salvo diverso accordo - sul regime di accreditamento che attiene ad un rapporto bilaterale tra la regione accreditante e l’ente accreditato.

Ciò significa che il relativo il rapporto negoziale, di tipo concessorio, era instaurato tra la AUSL Toscana centro e ciascuna delle strutture sanitarie di cui è titolare la parte appellante; dunque esclusivamente rispetto ad esse, partitamente considerate, andava verificato l’eventuale incremento dei costi, cioè si trattava di grandezza da parametrare al fatturato della clinica specificamente presa in considerazione, indipendentemente dall’assetto societario e/o da altre caratteristiche morfologiche e giuridiche, nelle quali essa era inserita o dalle quali era composta.

8.1.2. Peraltro di tale necessaria riferibilità individua era a conoscenza la stessa parte appellante.

Infatti, solo con il provvedimento ASL n. 148576 del 2 novembre del 2017, in seguito all’istanza dalla stessa presentata, come lealmente riconosciuto, è stata disposta l’unificazione del budget delle tre strutture, con riferimento alle prestazioni erogate in favore dei cittadini residenti fuori regione, il che conferma che, fino a quel momento, la stessa appellante aveva implicitamente accettato che i rispettivi budget dovessero rimanere distinti e differentemente imputati ai tre enti uti singuli .

E vale altresì ricordare che il contratto stipulato tra la società appellante e la AUSL Toscana Centro del gennaio 2017, prevedeva sì la suddetta unificazione dei budget , ma contemplava questo criterio di computo per le sole prestazioni rivolte ai cittadini residenti, dunque avendo un oggetto diverso, non era indicativo nel senso preteso.

Né il fatto che, al momento dell’accordo, non avesse ancora rilievo la distinzione tra prestazioni sanitarie, di alta o bassa complessità può modificare tale approdo. Infatti, come detto sopra, la regola è l’imputazione individuale a ciascuna struttura convenzionata, stante la natura bilaterale del rapporto di accreditamento. A fronte di questa la regola, l’eccezione è il criterio di imputazione unitaria che, in riferimento alla posizione della parte appellante, fu adottato, per quanto riguarda le prestazioni di bassa complessità, solo nel novembre del 2017.

9. Il terzo motivo d’appello censura la decisione impugnata, e per essa, le determinazioni gravate, per non aver considerato che l’incremento delle prestazioni di non alta complessità che si erano registrate in una delle strutture del gruppo, era stato causato dal programma di riconversione delle attività sanitarie, nel frattempo avviato e dovuto all’incorporazione effettuata, era dovuto al conseguente passaggio di quote di fatturato da un plesso all’altro e, soprattutto, assentito dall’ASL.

9.1. Il motivo è infondato.

9.1.1. In disparte la considerazione che la ridetta circostanza non risulta provata in giudizio, quanto meno non con il grado di dettaglio che sarebbe necessario, si devono innanzitutto richiamare in merito le osservazioni svolte al precedente paragrafo, secondo cui, essendo il rapporto di accreditamento, individuo con ciascuna struttura, e non cumulativo con la società unica risultante dall’incorporazione, era corretto imputare il relativo budget alla clinica che l’aveva prodotto, a prescindere dai fattori che avevano determinato l’incremento delle richieste di rimborsi.

9.1.2. In ogni caso, non può predicarsi l’iniquità della misura per come applicata, in quanto la regione Toscana, nell’occorso, ha operato nel rispetto dei parametri di cui all’art. 15, comma 14, del Dl. 95/2012, applicando, prima con la DGR n. 343 del 2017, quindi con i singoli atti attuativi, in modo lineare e proporzionale la riduzione dei rimborsi dovuti per le prestazioni di non alta complessità.

Peraltro il sistema della regressione tariffaria è pacificamente riconosciuto come legittima misura applicabile in un’ottica di “ spending review ” dalla giurisprudenza di questo plesso (cfr. ex multis Consiglio di Stato sez. I, 22/1/2024, n. 52) e nel caso di specie risulta, come detto, correttamente ed omogeneamente applicato a tutti gli operatori privati, il che conferma la legittimità dell’operato regionale.

9.1.3. Vale ancora aggiungere che se la regione avesse applicato, alle società del gruppo, un trattamento non previsto, e, inevitabilmente preferenziale, consistente nel ripartire tra le stesse lo sforamento imputabile invece ad una sola di esse – chè in questo si sarebbe risolta l’operatività dell’obiezione opposta - ciò avrebbe creato un’inammissibile disparità di trattamento con altre strutture private, che, magari, anche presentavano profili di integrazione economica con altri enti privati parimenti accreditati, e che avrebbero potuto avanzare pretese analoghe. Ad esempio un’altra casa di cura avrebbe consimilmente potuto addurre ragioni, parimenti valide in astratto, a giustificazione dello sforamento del tetto di impresa, comunque riconducibili a problematiche infragruppo chiedendo il relativo scorporo ed il riapporzionamento fra tutti gli enti ad essa collegati.

E dunque, correttamente, la parte appellata ha denegato la relativa possibilità perché, non avendo la delibera previamente predeterminato i casi in cui sarebbe stato possibile applicare un criterio di calcolo unitario, non riferibile alla singola casa di cura, vi era il concreto rischio di abusi ed arbitri nell’individuare gli sforamenti addebitabili a ciascun accreditato.

9.1.4. Senza contare che, in sé, un’esigenza di riorganizzazione aziendale, dovuta al riordino della struttura societaria di riferimento, non rappresenta un’evenienza rara ed eccezionale per una casa di cura accreditata, e quindi è dubitabile che possa valere quale causa giustificativa dello sforamento del tetto massimo ai rimborsi.

Infatti, questa tipologia di struttura, agendo in regime di convenzionamento, normalmente possiede caratteristiche funzionali e strutturali particolarmente elastiche, che le consentono di fronteggiare, con una reattività elevata, le direttive del concedente anche laddove questi comportino mutamenti nel breve medio periodo, della tipologia e delle modalità delle prestazioni erogabili.

9.1.5. Infine, non va trascurato che, al momento dell’ottenimento dell’accreditamento, la struttura per scelta volontaria ha acconsentito a che l’ente concedente esercitasse poteri conformativi sulla sua attività che, se correttamente orientati nell’ottica del perseguimento dell’interesse pubblico, possono anche imporre massimi di rimborso, trovando la struttura convenzionata nei benefici che riceve dalla convenzione, una possibile compensazione del sacrificio così imposto.

Anche rivista in questa prospettiva, dunque, la doglianza in esame si dequota significativamente.

10. In definitiva questi motivi inducono al rigetto del gravame. Le spese seguono la soccombenza e vanno liquidate come da dispositivo.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Settima), definitivamente pronunciando sull'appello, come in epigrafe proposto, lo rigetta.

Condanna la parte appellante al pagamento delle spese processuali che si liquidano in complessivi euro 6000,00 (euroseimila,00), oltre agli accessori di legge, da corrispondersi in parti eguali alle due parti appellate costituite (euro 3000,00 – tremila,00 - ciascuna).

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio celebratasi da remoto del giorno 4 giugno 2025 con l'intervento dei magistrati:

Fabio Franconiero, Presidente FF

Giordano Lamberti, Consigliere

Giovanni Sabbato, Consigliere

Sergio Zeuli, Consigliere, Estensore

MA Grazia Vivarelli, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Sergio Zeuli	Fabio Franconiero

IL SEGRETARIO