N. R.G. 1662/2022
REPUBBLICA ITALIANA
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in composizione collegiale, in persona dei magistrati:
Dott.ssa Dania Mori Presidente
Consigliere Estensore Dott.ssa Giulia Conte
Dott.ssa Ada Raffaella Mazzarelli Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di II Grado iscritta al n. r.g. 1662/2022 promossa da:
'in proprio e quale erede di Per 1Parte_1 (c.f. C.F. ¹
[...] Parte 2 (c.f. C.F. 2 ), in proprio e quale erede di
), in proprio e quale Per 1 Parte 3 (c.f. C.F. 3 erede di e Parte 4 (c.f.
), tutti rappresentati e^Per ¹ C.F. 4 difesi dall'Avv. Laura Argiolas ed elettivamente domiciliati presso il suo studio come da procura in atti;

APPELLANTI
contro
(P. IVA P.IVA 1 in persona del legale Controparte_1 rappresentata erappresentante pro tempore Direttore Generale Dott. CP 2 I
difesa dall'avv. Tatiana Cosimi ed elettivamente domiciliata presso il suo studio come da procura in atti;

APPELLATA CONCLUSIONI
Per gli appellanti:
"Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze, disattesa ogni contraria istanza e giuste le causali di cui al presente atto, in accoglimento dell'appello proposto ed in totale riforma della sentenza n. 780/2022 del Tribunale di Arezzo, accogliere le domande proposte in primo grado qui di seguito ritrascritte e da intendersi riproposte anche ai sensi dell'art. 346 c.pc.:
A) Nel merito, accertata e dichiarata la responsabilità dell Controparte_1 per la morte della IG.ra Per 1 avvenuta in data 11.12.2011, condannare la predetta in persona del legale rappresentante pro tempore, anche Controparte_1 in via equitativa ai sensi dell'art. 1226 c.c., a risarcire tutti i danni non patrimoniali subiti dai IGg.ri Parte 1 Parte_2 Parte 3 e Parte_4
liquidandoli:
(coniuge): in € 331.920,00, a titolo di danno da perdita a) quanto al IG. Parte 1
parentale ovvero nella diversa maggiore o minor somma ritenuta di giustizia;

b) quanto al IG. Parte 2 (figlio): in € 331.920,00, a titolo di danno da perdita parentale ovvero nella diversa maggiore o minor somma ritenuta di giustizia;

c) quanto al IG. Parte 3 (figlio): in € 331.920,00, a titolo di danno da perdita parentale ovvero nella diversa maggiore o minor somma ritenuta di giustizia;

d) quanto alla IG.ra Parte 4 (sorella): in € 144.130,00, a titolo di danno da perdita parentale ovvero nella la diversa maggiore o minor somma ritenuta di giustizia;

e) quanto agli eredi Parte 1 Parte 2 Parte 3 in e
100.000,00, importo da dividersi in parti uguali tra i suddetti eredi, a titolo di danno da Per ovvero nella diversa maggiore o perdita di chance di sopravvivenza della IG.ra minor somma ritenuta di giustizia, da dividersi pro quota.
Oltre rivalutazione monetaria ed interessi legali su tutte le suddette somme liquidate a titolo di risarcimento.
B) In ogni caso, con vittoria di spese di lite di entrambi i gradi di giudizio, ivi espressamente comprese le spese di lite del procedimento di consulenza tecnica preventiva (RG 1089/2018 Tribunale di Arezzo) e di CTU e CTP, nonché le eventuali spese di C.T.U. e CTP relative al presente giudizio.
C) In via istruttoria, si ripropongono tutte le istanze già formulate in primo grado, anche ex 346 c.p.c., di seguito ritrascritte: a) disporsi rinnovazione della C.T.U. medica volta a:
a) esaminare la cartella clinica e tutta la documentazione medica relativa al ricovero della
IG.ra presso ^ilPer 1 Parte_5
avvenuto in data 21.11.2011, con dimissioni del
[...] 25.11.2011, nonché tutta la ulteriore documentazione riferibile sia alla pregressa storia Per clinica e patologica della IG.ra sia al suicidio ^della ^stessa ^avvenuto ⁱn ^data
11.12.2011, con espressa autorizzazione del CTU ad acquisire, oltre a quanto versato in atti del presente procedimento, anche tutto quanto ritenuto a tal fine necessario e rinvenibile presso la struttura ospedaliera in questione o altri uffici della CP 1 Per convenuta e/o mediante informazioni presso il medico curante della IG.ra e/o ^altri sanitari e/o altre persone informate dei fatti;
b) accertare e stabilire se la condotta dei sanitari del reparto psichiatria che si sono occupati del predetto ricovero è stata perita, diligente e prudente ed adeguata rispetto al quadro clinico della paziente ricoverata ed alla sua storia clinica, avuto riguardo anche alle linee guida vigenti alla data del ricovero ed alla migliore scienza applicabile in materia di cura psichiatrica e prevenzione dei Per suicidi;
c) accertare e stabilire se e con quale probabilità il suicidio della IG.ra possa essere stato causato o concausato dall'eventuale condotta imprudente, negligente ed imperita dei sanitari aretini;
d) tentare (sia prima dell'avvio delle operazioni peritali, sia all'esito delle stesse) la conciliazione delle parti, avendo riguardo ai parametri di liquidazione del risarcimento del danno da c.d. perdita parentale come stabiliti dalle più recenti Tabelle di Milano, se del caso con autorizzazione del CTU a farsi coadiuvare da un ausiliario esperto in medicina legale;
b) in denegata ipotesi di mancata rinnovazione della consulenza tecnica, si richiede che i periti siano comunque chiamati a chiarimenti sugli aspetti di maggior criticità, contraddittorietà e illogicità presenti nell'elaborato tecnico redatto, indicati nel ricorso ex art. 702-bis c.p.c. e nelle memorie ex art. 183, comma 6,
c.p.c. e riportati anche nel presente atto di appello, nonché ulteriormente evidenziati nella relazione medico-legale del Dott. Persona 2 depositata con la memoria n. 2 ex art. 183, comma 6, c.p.c.; c) ammettersi le seguenti prove per testi, già formulate con la memoria ex art. 183, comma 6, n. 2 c.p.c. in primo grado: In ordine alla superficialità del quadro anamnestico raccolto dall Parte 6 n^el ^corso ^del ^ricovero e ^alla
mancanza dell'attività di follow up post-dimissioni 1) D.C.V. che dal 2010 fino al febbraio
2011 la IG.ra Per 1 fu seguita dall'Istituto di Neuroscienze di Firenze e che le fu diagnosticato uno stato depressivo in corso di disturbo bipolare e che le fu prescritto litio carbonato. 2) D.C.V. che il litio carbonato è un regolatore del tono timico utilizzato per ridurre il numero dei tentativi di suicidio nei pazienti con disturbo bipolare. Si indicano come testi sui capitoli 1) e 2) il Prof. Testimone 1 ^con ^studio ⁱn ^Firenze e ^la ^Dott.^ssa
Testimone 2 con studio in Firenze. 3) D.C.V. che durante il periodo, dal 2010 fino al febbraio 2011, in cui la IG.ra Per 1 era in cura presso l'Istituto di Neuroscienze di
Firenze, le era stato prescritto il litio carbonato. 4) D.C.V. se, durante il periodo di ricovero della IG.ra Per 1 avvenuto nei giorni dal 21.11.2011 al 25.11.2011, è stato
(già CP 1 Pt 7 ).^contattato ^dai ^medici ^sanitari ^dell Controparte 1 5) D.C.V. se, nel periodo intercorrente tra il giorno delle dimissioni (25.11.2011) e quello
(11.12.2011), è stato contattato dai medici sanitaridel decesso della IG.ra Per_1
CP 1 (già Parte 8 ). Si indica come teste sui capitoli d^ell Controparte_1
3), 4) e 5) il Dott. Testimone 3 con studio in Arezzo (AR). In ordine ai rapporti familiari tra la IG.ra Per 1 e i ricorrenti 6) D.C.V. se, nel periodo dal 1990 al 2000- periodo in cui ha svolto il ruolo di collaboratrice domestica presso le abitazioni della IG.ra Pt 4
[...] e della sorella Per 1 e successivamente dal 2000 al 2011- periodo nel quale ha
Per continuato a frequentare le IG.re in qualità di amica ha visto insieme le due sorelle in più occasioni. Si indica come teste sul capitolo 6) residente a [...]4
Castelfranco Piandiscò (AR). 7) D.C.V. se le IG.re ^si Parte 4 ^e Per 1
frequentavano quotidianamente, intrattenendosi insieme in pranzi e cene. 8) D.C.V. se dal 1990 al 2011 ha assiduamente e costantemente frequentato il nucleo familiare composto dai i IG.ri Pt 1, Pt 3 e e dalle IG.re Per 1 e Parte_4 Parte_2
9) D.C.V. se nel predetto periodo, durante le sue visite, ha spesso visto i componenti del suddetto nucleo familiare insieme. 10) D.C.V. se ha visto in più occasioni le sorelle Per 1
[...] e Parte 4 partecipare assieme alle funzioni religiose domenicali. Si indicano come testi sul capitolo 7), 8) e 9) Testimone 5 residente a [...] e
Testimone 4 residente a [...]. Si indica come teste sul capitolo
10) Testimone 5 residente a [...]. 11) D.C.V. che, durante il periodo in cui ha avuto in cura la IG.ra Per 1 ⁱl ^marito Parte 1 i figli nonché la sorella Parte 4 si occupavano con costante Parte 2 Pt 3 ^e
attenzione della congiunta, chiedendole informazioni sul suo ^stato ^di ^salute ^e accompagnandola in più occasioni alle visite mediche. Si indica come teste sul capitolo
11) il Dott. Testimone 3 con studio in Arezzo (AR)".
Per l'appellata:
"Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze adita per le motivazioni di cui in narrativa, adversis reiectis, nel merito, respingere l'appello proposto da ^Parte ¹ Parte 2
/
e di Parte 4 in proprio in proprio e quali eredi di Per 1 P^arte ³[...] ^e poiché infondato in nei confronti dell Controparte_3 fatto ed in diritto per tutti i motivi di cui in narrativa, di conseguenza confermando integralmente la sentenza impugnata n. 780/2022 pubblicata il 06.07.2022 nel giudizio n. 1128/2019 Reg. Gen. Tribunale di Arezzo. Con condanna alle spese del grado di
-
giudizio. In via istruttoria si oppone altresì a tutte le richieste formulate dalla parte appellante per i motivi già esposti in comparsa di costituzione e risposta. In particolare si oppone alla richiesta di controparte di rinnovazione della C.T.U. e/o della chiamata a chiarimenti sugli aspetti evidenziati nell'atto di appello per tutti i motivi sopra esposti e senza invertire l'onere della prova, per mero tuziorismo, nel caso di denegata ammissione delle prove testimoniali richieste da controparte, insiste per l'ammissione di prova testimoniale sulle seguenti circostanze: 1) DCV che la RA Per 1 si presentava in data 21.11.2011 presso il Presidio Osp. S. Maria alla Pt_5 per essere ricoverata in reparto psichiatrico con richiesta del medico curante Dott. Tes 3 2) DCV
che nella richiesta di ricovero Ella riferiva grave sindrome depressiva con tentativi di autolesionismo e pregressi tentativi di suicidio;
3) DCV che nel corso del colloquio riferiva di aver iniziato a curarsi all'età di 33 anni e di essere stata in cura da specialisti privati;

4) DCV che il giorno 25.11 riceveva la visita del marito e subito dopo chiedeva di essere dimessa e di voler continuare il rapporto con visite ambulatoriali;
5) DCV che a detta richiesta seguiva un lungo colloquio con il medico, nel corso del quale, stante la rinnovata manifestazione di volontà di dimissione da parte della paziente, fu concordata la prosecuzione del trattamento farmacologico a domicilio e la continuazione dei controlli in ambulatorio;
6) DCV che nella lettera di dimissioni veniva indicato in numero del SIM cui Per rivolgersi per fissare la visita di controllo;
7) DCV che Ella invitava la RA a consegnare copia della lettera di dimissione al medico curante Dott. Tes 3 8) DCV che
Per la RA dopo la dimissione si è recata in ospedale per sottoporsi alle analisi in data
29.11.2011 e 06.11.2011 e ai cicli di chemioterapia programmati per il trattamento del carcinoma mammario asportato nel luglio dell'anno 2011 in data 30.11.2011 e in data
07.12.2011; 9) DCV che la stessa appariva collaborante e tranquilla;
10) DCV che la Per RA sospese l'assunzione del litio carbonato prescritto dai medici dell'Istituto di
Neuroscienze di Firenze dal quale è stata seguita tra il 2010 e i primi mesi dell'anno
2011, in quanto le provocava cefalea e calore alla testa;
11) DCV che Ella si recò presso
I'SPDC del Presidio Osp. Pt 5 alla Pt 5 il pomeriggio del giorno 22.11.2011 a ^Pertrovare la IGnora E fornendo informazioni sulla stessa al personale sanitario presente;
12) DCV che nei giorni immediatamente successivi alle dimissioni le fu Per mostrata dalla RA e/o dai familiari la lettera di dimissioni rilasciata dall'Ospedale con l'indicazione dei recapiti da contattare per la visita di controllo;
con i testi indicati in comparsa di costituzione e risposta ovverosia: 1) Dott.ssa Tes 6 c/o
[...] sui capp. da 1 a 7); 2) Dott.ssa c/o [...] Testimone 7 Controparte_1 sui capp. 8 e 9; 3) Dott. Prof. Testimone_1 di Firenze e Dott.ssa Controparte_1
Testimone 3 di Arezzo sui capp. 10, 11 Testimone 2 di Firenze sul cap. 10; 4) Dott.
e 12".
OGGETTO: appello avverso la sentenza n. 780/2022 del Tribunale di Arezzo, in materia di responsabilità medica. MOTIVI DELLA DECISIONE

1. I fatti di causa e le domande proposte.
Con atto di citazione ritualmente notificato, i IG.ri 'Parte 1 Parte 2
hanno interposto appello avverso la sentenza n. 780/2022 e Parte 4 Parte_3 il Tribunale di Arezzo aveva rigettato la loro domanda di del 06.07.2022 con la quale risarcimento dei danni non patrimoniali, sofferti iure proprio e iure hereditatis,
Parte 1 madre(moglie di conseguenti al suicidio della loro congiunta Per 1 di Pt 2 e Parte 4 , avvenuto nell'abitazione Parte 3 nonché sorella di della medesima l'11.12.2011 e asseritamente causato dalla condotta colposa dei sanitari ^dell Controparte_1 Per presso il reparto La vicenda oggetto di causa traeva origine dal ricovero della IG.ra psichiatrico del di Parte 5 in data Parte_5
Testimone 3 "per stato 21.11.2011, avvenuto su richiesta del medico curante Dott.
(in due casi verificati depressivo grave ^con attuali episodi di autolesionismo personalmente), attualmente in terapia con soli ansiolitici" (cfr. p. 2 della C.T.U. che riporta il testo della richiesta a firma del Dott. Tes 3
In data 25.11.2011, dopo 4 giorni dal ricovero, la Dott.ssa Tes 6 medico della struttura, aveva accolto la richiesta della paziente di essere dimessa e continuare i controlli in ambulatorio, diagnosticandole disturbo di personalità depressivo cronico e prescrivendole
Cipralex 10 mgr 1+0+1; Stilnox 1 cpr la sera;
En 2 mgr 1 cpr la sera+ 1 all'occorrenza.
In quell'occasione la Dott.ssa Tes 6 non aveva fissato i successivi follow up con la paziente, ma si era limitata a segnalare nella lettera di dimissioni il numero di telefono da contattare per prenotare le visite. Per Nei giorni successivi alla dimissione la IG.ra avendo nel giugno del 2011 subito un intervento di mastectomia a seguito di una diagnosi di carcinoma mammario al seno destro, si era recata nel reparto di Oncologia della ex Pt 7 per proseguire la chemioterapia e gli esami connessi in data 29.11, 30.11, 06.12 e 07.12. Per In data 11.12.2011, 16 giorni dopo le dimissioni dal reparto di Psichiatria, la era stata ritrovata morta per impiccagione nella propria abitazione.
Gli odierni appellanti, ritenendo i sanitari responsabili della morte della loro congiunta, avevano introdotto un procedimento ex art. 696 bis c.p.c., nell'ambito del quale era stata disposta perizia a cura del medico legale dott. Persona 3 e dello specialista in all'esito, i consulenti avevano ritenuto che non fossepsichiatria dott. Persona 4 ravvisabile alcuna condotta colposa attribuibile ai sanitari dell'ospedale aretino. In particolare, la relazione peritale aveva preso posizione sul principale profilo di colpa individuato dai ricorrenti, ovverosia l'avere il personale sanitario dimesso precocemente
Per la IG.ra dalla struttura ospedaliera nonostante il grave stato depressivo in cui versava e i suoi pregressi tentativi di suicidio;
a tal proposito, nella CTU si legge "il non essersi opposti alla richiesta di dimissione volontaria da parte della p. dopo quattro giorni di ricovero è da ritenersi non imprudente dal momento che risulta segnalato un rapido miglioramento del quadro clinico per cui non esistevano i presupposti per un TSO" (cfr. p.
32 della C.T.U.). Per I parenti della IG.ra avevano, dunque, proposto ricorso ex art. 702 bis c.p.c. dinnanzi al Tribunale di Arezzo, chiedendo il rinnovo della CTU, che fosse accertata e dichiarata la responsabilità dell per la morte della loro Controparte_1 congiunta, e che la predetta Azienda fosse condannata a risarcire tutti i danni non patrimoniali subiti dai ricorrenti, iure proprio, a titolo di danno da perdita del rapporto parentale, e iure successionis, pro quota, a titolo di danno da perdita di chances di sopravvivenza della paziente.
Il tribunale, dopo aver disposto il mutamento del rito in ordinario di cognizione, aveva integralmente aderito alle conclusioni della perizia svolta nell'ambito del procedimento ex art. 696 bis c.p.c., ritenendo corrette sia la diagnosi che la terapia prescritta dai sanitari.
La sentenza di primo grado, ad abundantiam, aveva ritenuto comunque insussistente il nesso di causalità tra la condotta dei medici e la morte della paziente, dal momento che la stessa si era verificata 16 giorni dopo le dimissioni dalla Psichiatria e poiché tre giorni Per prima del suicidio, in data 07.12.2011, la RA si era recata nel reparto di oncologia della medesima struttura sanitaria appellata per proseguire il trattamento di chemioterapia, comportamento che era parso in contrasto con la presenza di intenti auto soppressivi nella paziente, la quale appunto stava affrontando le difficoltose e dolorose cure della patologia tumorale.
Il Tribunale aveva, dunque, respinto la domanda attorea per difetto di prova della responsabilità e per assenza di nesso eziologico tra la condotta dei sanitari e la morte della paziente, condannando gli attori a rimborsare alla convenuta le spese di lite
(liquidate in € 10.343,00 oltre accessori) e le spese di C.T.U. (così come liquidate nel precedente procedimento ex art. 696bis c.p.c., R.G. n. 1089/2018).
Hanno esposto gli appellanti che la sentenza impugnata era ingiusta per i seguenti motivi:
1) Mancata rinnovazione della C.T.U., o comunque mancata chiamata a chiarimenti dei periti, nonostante i vizi della consulenza tecnica resa in sede di A.T.P., cui la sentenza impugnata aveva invece acriticamente aderito. Gli appellanti, fin dall'introduzione del giudizio di primo grado avevano segnalato una serie di criticità della C.T.U. su cui il primo giudice avevano omesso di pronunciarsi:
a. il fatto che, in base alla perizia, dalla storia clinica della paziente non emergesse una diagnosi di disturbo bipolare, ma soltanto una "sindrome depressiva" e un "disturbo depressivo nas", quando invece nella relazione del C.T.P. dott. Per 5 si dava atto che nel Per febbraio del 2011 la IG.ra aveva ricevuto una diagnosi di stato depressivo in corso di disturbo bipolare da parte degli specialisti dell'Istituto di Neuroscienze di Firenze, in virtù della quale le era stato prescritto il litio carbonato, un regolatore del tono timico atto a ridurre gli episodi depressivi e maniacali nei pazienti con disturbo di personalità bipolare;
a parere degli appellanti, anche se i certificati dell'Istituto di Neuroscienze non erano presenti in atti, sarebbe stato onere dei periti acquisirli o comunque convocare gli specialisti ed assumere da loro le informazioni necessarie;

b. il fatto che la C.T.U. escludesse, senza giustificato motivo, presenza di "episodi di stato misto" nella paziente;

c. il fatto che nella relazione si affermasse che nell'anamnesi e nell'esame clinico del
Part ^medico ^dell Dott.ssa Tes 6 vi erano riferimenti a tre precedenti tentativi di suicidio della paziente (avvenuti negli anni 1983, 2008 e 2010) quando invece di essi veniva dato
Tes 3 ciò atto soltanto nella richiesta di ricovero del medico di medicina generale Dott. dimostrando una non approfondita analisi delle condizioni psicopatologiche della IG.ra Per da parte del personale dell'ospedale;
-
d. la contraddittorietà dell'elaborato peritale nella parte in cui prima concordava con il Part C.T.P. sul fatto che gli antidepressivi serotoninergici prescritti dai medici dell necessitavano di un periodo che andava dai 15 ai 20 giorni per divenire efficaci, per poi ritenere non precipitose le dimissioni della paziente dopo soli tre giorni dal ricovero stante il "rapido miglioramento della sindrome depressiva";
e. conseguentemente, la contraddittorietà della C.T.U. nella parte in cui riteneva la Part terapia prescritta dai medici dell "corretta e sufficiente" in quanto confortata dal documentato rapido miglioramento (miglioramento che, appunto, non poteva essere determinato dai nuovi farmaci, stante la necessità di un tempo maggiore per il loro assorbimento nel sangue);
f. l'erroneità della C.T.U. nella parte in cui riteneva assente il nesso di causalità tra la Per mancanza di una precisa programmazione dei follow up ed il suicidio della IG.ra considerato dai periti del tutto imprevedibile poiché né il curante né i familiari avevano avuto percezione di un aggravamento del quadro clinico.
Gli appellanti hanno poi lamentato la mancata assunzione da parte del tribunale di prove ulteriori rispetto alla consulenza svolta in sede di A.T.P. nonostante l'avvenuto mutamento del rito, la complessità della causa e le richieste istruttorie avanzate da entrambe le parti;
per tali ragioni, in via istruttoria hanno reiterato le richieste di prove per testi nonché di rinnovazione della perizia o comunque di chiamata a chiarimenti dei consulenti già nominati. 2) Erronea valutazione del compendio probatorio e conseguente erronea ricostruzione dei fatti di causa, nella parte in cui il Tribunale ha ritenuto insussistenti la condotta colposa dei sanitari e il nesso causale tra il loro operato e la morte della paziente.
Secondo gli appellanti la condotta dei sanitari dell Parte 10 sarebbe censurabile sotto due distinti profili: un profilo commissivo, costituito dall'errore diagnostico dovuto principalmente
-
alla ^dell'^anamnesi e ^della ^cartella clinica, compilata incompletezza superficialmente, senza un reale approfondimento delle condizioni e della storia clinica della paziente, come evidenziato supra con particolare riferimento all'assenza di indicazione circa il disturbo bipolare e i tentativi suicidari (ridotti in cartella a meri
"pensieri suicidi ed autolesivi"); gli appellanti hanno affermato che, se tali adempimenti fossero stati svolti correttamente, i medici avrebbero preso tutte quelle cautele correlate al rischio di morte, evitando così il prematuro decesso della paziente;
a fronte della volontà manifestata dalla paziente di lasciare l'ospedale, in particolare, era censurabile la mancata disposizione di un trattamento sanitario obbligatorio (ipotesi esclusa dalla
C.T.U. per assenza dei requisiti di cui all'art. 2 L 180/1978: cfr. p. 32 della relazione peritale);
-un profilo omissivo, costituito dall'assenza di una programmazione dei follow up, di un coinvolgimento informato dei servizi territoriali competenti e dei familiari della paziente a rischio, come invece prescrivevano la Raccomandazione del
Ministero della Salute del 04.03.2008 e i protocolli di prevenzione del suicidio nei centri di salute mentale (doc. 4 del fascicolo di primo grado di parte attrice); secondo gli appellanti i sanitari, se avessero proceduto diligentemente, posticipando le dimissioni della paziente e programmando le opportune visite di controllo, avrebbero evitato il verificarsi del tragico evento o, comunque, avrebbero aumentato le chances di Per sopravvivenza della IG.ra
3) Erroneo rigetto della domanda di risarcimento dei danni non patrimoniali sofferti dagli appellanti, quale conseguenza dell'erronea esclusione della responsabilità dell'azienda sanitaria, profilo già censurato con il secondo motivo di appello e dipendente dalla decisione di esso.
In particolare, gli appellanti hanno riproposto la domanda risarcitoria facendo valere due distinti profili di danno:
-iure proprio, il danno da perdita del rapporto parentale sofferto dai IG.ri Parte 1
e Parte 4 , rispettivamente marito, figli eParte 2
[...] ' Parte 3
Per sorella della IG.ra Per iure hereditatis, il danno sofferto dalla IG.ra per la perduta chance di
-
sopravvivenza a causa dalla condotta negligente della struttura sanitaria.
Radicatosi il contraddittorio, s'è costituita | Parte 11 contestando le censure mosse alla sentenza impugnata, della quale ha chiesto l'integrale conferma. In via istruttoria, l'appellata si è opposta alla rinnovazione della C.T.U. e alla chiamata a chiarimenti dei periti ed ha chiesto l'ammissione delle prove testimoniali riportate nelle conclusioni.
Acquisito il fascicolo di ufficio del procedimento di primo grado, è stata fissata per la precisazione delle conclusioni l'udienza collegiale del 02.07.2024 svoltasi nelle forme di cui all'art. 127 ter c.p.c.; la causa è stata poi trattenuta in decisione con ordinanza del
09.07.2024 sulle conclusioni delle parti come in epigrafe trascritte e decisa all'esito del decorso dei termini ex art. 190 c.p.c.

2. Il perimetro del giudizio.
I primi due motivi d'appello, complessi e articolati, debbono essere ^valutati congiuntamente, posto che se col primo si censura principalmente la ctu e la scelta del giudice di conformarvisi, anziché disporne il rinnovo, con il secondo si censura l'affermazione effettuata dal tribunale, sulla scorta di tale elaborato peritale, secondo cui non sarebbe ravvisabile un contegno colposo dei sanitari né un nesso causale tra le condotte mediche e il suicidio della congiunta degli attori e/o la perdita di chance di sopravvivenza.
A tale ultimo riguardo, si deve evidenziare che gli appellanti fin dal primo grado avevano proposto cumulativamente due domande in realtà caratterizzate da presupposti incompatibili tra loro:
a) Una domanda iure proprio per perdita del congiunto, che con tutta evidenza presuppone che il contegno dei sanitari abbia causato la morte della sig. Per 1
[...]
b) Una domanda iure successionis, per perdita in capo alla defunta delle chances di sopravvivenza, che presuppone invece che il nesso causale tra il decesso e la condotta dei sanitari sia escluso (non essendo del resto risarcibile il danno tanatologico), ma sia dimostrato il nesso causale tra le diminuite chances di sopravvivenza e la suddetta condotta medica.
Ai fini del decidere si dovrà dunque stabilire:
a) Se sussista un comportamento colposo dei sanitari;

b) In caso positivo, se sia ravvisabile un nesso causale tra tale colpa ed il suicidio della congiunta degli attori;

c) In caso di positivo accertamento di profili di colpa in capo agli psichiatri del ^nosocomio ^di Parte 5 e di esclusione del nesso causale tra i contegni colposi ed il suicidio, se i contegni colposi abbiano diminuito in modo apprezzabile le Per chances di sopravvivenza della sig.
Il tutto, alla luce degli accertamenti peritali e delle critiche alla ctu avanzate dagli appellanti (dunque, valutando la bontà del giudizio peritale).
Specificamente, quanto ai contegni colposi imputati ai sanitari, i Parte 1 ^hanno sostenuto che gli psichiatri che ebbero in cura la loro congiunta durante il ricovero del
21-25 novembre 2011, da un canto, avrebbero effettuato un'anamnesi incompleta, che non dava conto dei tentativi suicidari né del disturbo bipolare, con conseguente errore diagnostico ed omissione di idonee cautele, in particolare di un TSO, e, dall'altro, al momento delle dimissioni della paziente, non avrebbero programmato i follow up, nè informato i servizi territoriali competenti ed i familiari della paziente a rischio, come prescritto dalle Raccomandazione del Ministero della Salute del 04.03.2008 e dai protocolli di prevenzione del suicidio nei centri di salute mentale.

3. L'erroneità della diagnosi e la mancata effettuazione di un trattamento sanitario obbligatorio.
Partendo dal primo profilo di colpa, più specificamente, secondo gli appellanti, il tribunale avrebbe erroneamente escluso, sulla scorta della ctu, un errore diagnostico - determinato principalmente dalla incompletezza dell'anamnesi e della cartella clinica, compilata superficialmente, senza un reale approfondimento delle condizioni e della storia clinica della paziente, con particolare riferimento all'assenza di indicazione circa il disturbo bipolare e i tentativi suicidari (ridotti in cartella a meri "pensieri suicidi ed autolesivi"); se tali adempimenti fossero stati svolti correttamente, i medici, a fronte della volontà manifestata dalla paziente di lasciare l'ospedale, avrebbero disposto un trattamento sanitario obbligatorio (ipotesi esclusa dalla C.T.U. per assenza dei requisiti di cui all'art. 2
L 180/1978: cfr. p. 32 della relazione peritale).
Sul punto, la sentenza appellata ha sostanzialmente fatto propria la ctu, così argomentando: "L'elaborato peritale, fornendo riscontro puntuale non solo alle osservazioni dei CT di parte, ma anche alle deduzioni scritte formulate, per parte attrice, dal dott. Per 5 ha concluso che "Non abbiamo rilevato comportamenti, da parte dei sanitari del Reparto psichiatria, tali da configurare elementi di imperizia, negligenza e/o Per imprudenza nel trattamento della patologia depressiva di cui era affetta la RA ^al ^momento ^del ^ricovero essendo risultato un corretto inquadramento diagnostico ed una conseguente idonea terapia somministrata e prescritta. Il non essersi opposti alla richiesta di dimissione volontaria da parte della p. dopo quattro giorni di ricovero
è da ritenersi non imprudente dal momento che risulta segnalato un rapido miglioramento del quadro clinico per cui non esistevano i presupposti per un TSO' (cfr. pag. 32 dell'elaborato peritale). In primo luogo, il collegio peritale ha accertato la correttezza della condotta dei sanitari dell CP_1 convenuta sotto il profilo diagnostico, riferendo sul punto, anche in risposta alle osservazioni del dott. Per 5 che "la diagnosi di
Disturbo bipolare non emerge né dalla storia clinica della p. né dalle documentazioni prima esaminate e neppure il medico curante ne fa menzione nella sua richiesta di ricovero parlando esclusivamente di "stato depressivo grave".
Anche nel corso di due precedenti ricoveri prima riportati non si parla di Disturbo bipolare (Lettera di dimissione dal
Reparto medicina della usl 8 Arezzo del 17/10/1996 con diagnosi di "Sindrome depressiva". Lettera di dimissione dalla casa di cura Villa dei Pini del 18/11/1996 con diagnosi di "Disturbo depressivo nas) Il dr Per_5 nella sua relazione prosegue "Viene riferita terapia presso neuroscienze nel 2010 curata da Tes_1 sarebbe stata fatta diagnosi di disturbo depressivo in corso di d. bipolare e terapia anche con litio che la p. cessò per effetti collaterali". Di quanto sopra non vi è però alcuna documentazione e lo stesso dr. Per 5 correttamente, riporta questo dato come anamnestico. Per quanto riguarda la presenza di episodi di stato misto, che descrive come "episodi caratterizzati da umore depresso, agitazione psichica e motoria, elevati livelli di ansia basale, rimuginazioni depressive con caratteristiche ossessive" facciamo presente che per Episodio misto si intende un arco temporale di alcuni giorni, durante il quale risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio Maniacale che per l'Episodio Depressivo Maggiore costantemente, ovverosia quasi ogni giorno, caratteristiche queste mai emerse sia in precedenza che nel corso del ricovero ospedaliero del 21/11 (cfr. pag. 28-29 della CTU).
Inoltre, il collegio peritale ha accertato che il personale dell'Azienda convenuta ha tenuto in corretta ed adeguata considerazione i precedenti tentativi di suicidio della paziente, in quanto "sia in anamnesi che nell'esame clinico questi precedenti specifici risultano essere stati riportati, come si evince dalla lettura della visita specialistica all'arrivo al
P.S. quando la dr.ssa Tes_6 scriveva Alla visita odierna appare di umore depresso, ansiosa con pensieri "/
autolesivi...) e in maniera ancora più precisa al momento dell'ammissione in Reparto psichiatria quando veniva annotato "Richiesta di ricovero in Reparto psichiatrico per grave sindrome depressiva con tentativi di autolesionismo e pregressi tentativi di suicidio." E anche nel corso della raccolta anamnestica veniva segnalato ".... Circa una settimana fa, dopo un litigio familiare, ha avuto una grave ricaduta depressiva associata ad ansia generalizzata e pensieri suicidi.
Si ricovera per le cure e gli accertamenti del caso" (pag. 29 della CTU).
Quanto alle dimissioni della paziente, il collegio peritale ha evidenziato che le stesse erano state richieste volontariamente dalla paziente medesima, e che non vi era la sussistenza di alcun elemento clinico tale da giustificare un TSO, riferendo che "si deve ribadire come non vi fossero elementi clinici per proporre ed attuare un TSO e come la valutazione richiestaci non può derogare da un criterio "ex ante", che pone tutta la vicenda in una ottica ben diversa da quella, purtroppo tragica, che ha avuto, prova ne sia la mancanza di segni premonitori di ciò che sarebbe accaduto. prova ne sia la circostanza in cui è avvenuto il suicidio, talché neppure il marito, che pure ben conosceva la condizione della "de cuius", ebbe a rilevare segni premonitori, talché o la paziente era talmente determinata da dissimulare perfettamente le sue intenzioni (nel qual caso avrebbe, comunque, magari in altro momento, posto in essere il suo proposito) o si è trattato di un "raptus" di per sé assolutamente imprevedibile e pertanto non prevenibile", pertanto, "i/ non essersi opposti alla richiesta di dimissione volontaria da parte della p. dopo quattro giorni di ricovero è da ritenersi non imprudente dal momento che risulta segnalato un rapido miglioramento del quadro clinico per cui non esistevano i presupposti per un TSO" (cfr. pag. 32 dell'elaborato peritale, cfr. anche quanto riportato nel diario infermieristico in relazione al giorno 25.11.2011, da cui si evince che la volontà della paziente di farsi dimettere era supportata anche dal marito: "25/11 Mattina: Pz. molto ritirata. Riceve la visita del marito che la esorta a farsi dimettere “perché tanto qua non fa niente è sta sempre uguale", vorrebbe che firmasse la c.c.. Viene invitato a parlare con la dr.ssa Tes_6 e chiarirsi con lei. Partecipa alla psicoeducazione ma a metà esce perché dice di non farcela a reggere. Viene invitata a proseguire la seduta e esprime anche lì la volontà di essere dimessa, Pranza, riceve la vista della sorella, Pomeriggio.
Dopo colloquio con la dr.ss Tes 6 lap, viene dimessa").
|| collegio peritale ha altresì riferito della congruità della terapia prescritta al momento delle dimissioni, volontariamente richieste dalla paziente, precisando che "La terapia prescritta alla dimissione è pertanto da ritenere congrua in quanto confortata dal documentato rapido miglioramento del tono dell'umore ottenuto e, per questo, non può essere ritenuta errata e neppure insufficiente"(cfr. pag. 31 della CTU).
Partendo dalla completezza dell'anamnesi, si deve concordare col giudice di prime cure: Per emerge per tabulas che la sig. era stata ricoverata con l'espressa indicazione di
"Richiesta di ricovero in Reparto psichiatrico per grave sindrome depressiva con tentativi di autolesionismo e pregressi tentativi di suicidio".
Dunque, era più che chiaro ed era stato tenuto ben presente dai sanitari del ricovero in oggetto che la paziente aveva reiteratamente tentato il suicidio in passato e stava riproponendo atteggiamenti autolesionisti. Per Che, poi, all'esito della visita specialistica la dr.ssa Tes 6 scriva, riferendosi alla sig.
"Alla visita odierna appare di umore depresso, ansiosa con pensieri autolesivi" è coerente col fatto che in tale momento essa aveva potuto costatare solo dei pensieri, non delle azioni;
che poi tali pensieri vengano descritti genericamente come autolesivi, e non suicidi, non appare francamente di alcun rilievo, posto che si tratta di un rapporto da genere a specie, che si dà al contempo atto che la paziente da circa una settimana, dopo un litigio familiare, aveva avuto una grave ricaduta depressiva associata ad ansia generalizzata e pensieri suicidi, e del fatto che era appunto noto e riportato in cartella che in passato i pensieri suicidi erano sfociati in tentativi di suicidio.
Aggiunge, anche, l'anamnesi: Anamnesi;

La p. ha cominciato a curarsi per depressione all'età di 33 anni. Non sa riferire se ci sono state cause scatenanti. Ha assunto per molti anni venlafaxina assieme a stabilizzatori dell'umore che sono stati poi sospesi. Per circa 5 anni ha assunto
Citalopram. E' sempre stata in cura da specialisti privati. Ha fatto una psicoterapia qualche anno fa per circa un anno che poi ha interrotto per mancanza di fiducia anche se con la psicoterapeuta aveva un rapporto di fiducia.
Nel luglio u.s. ha avuto un intervento per K mammario e da allora non ha più assunto psicofarmaci. Circa una settimana fa, dopo un litigio familiare, ha avuto una grave ricaduta depressiva associata ad ansia generalizzata e pensieri suicidi.
Si ricovera per le cure e gli accertamenti del caso.
Visita del 22/11: ore 13 Oggi ha fatto la terapia oncologica. Al colloquio riferisce di stare un po' meglio ma è ancora depressa.
Visita del 24/11: ore 13 tono dell'umore migliorato.
Visita del 25/11. Dopo colloquio con la dr.ssa Binchi la paziente viene dimessa in data odierna.
Terapia prescritta durante la degenza:
Cipralex 10 mgr, 1 cpr la sera;
Stilnox, 1 cpr la sera;
En 2mgr 1 cpr la sera
E' poi vero che nell'anamnesi e nella diagnosi in entrata ed in uscita non si dà atto di un disturbo bipolare associato alla depressione, ma solo della depressione - in particolare di un disturbo depressivo cronico medio-grave e dell'ansia, e tuttavia come evidenziato anche dai ccttuu di tale disturbo bipolare non vi era alcuna evidenza. Per Intanto, il medico curante della che ben ne conosceva la storia e aveva chiesto per conto di lei il ricovero, recandosi poi il giorno successivo anche a farle visita e a parlare con gli psichiatri che l'avevano presa in cura, non aveva operato alcun riferimento ad un disturbo bipolare:
Richiesta di ricovero a firma del dr. Mario Arnetoli del 21/11/2011
"Si richiede ricovero in reparto psichiatrico per stato depressivo grave con attuali episodi di autolesionismo (in due casi verificati personalmente) Attualmente in terapia con soli ansiolitici".
Per Poi, durante il ricovero la aveva manifestato ansia, e non anche agitazione psico- motoria, contrariamente a quanto sostenuto dal ctp degli appellanti, il neuropsichiatra dott. Per_5 Persino nella descrizione della paziente effettuata al dott. Per 5 dal di lei marito
(riportata nella relazione di parte: v. doc. 3 attori) non vi è traccia di tratti maniacali ma, piuttosto, del fatto che la paziente era attiva e dinamica (che è cosa ben diversa da maniacale), apprensiva, con tratti ossessivo-compulsivi di personalità (sono descritti alcuni rituali di controllo), insicura e morbosamente gelosa.
Come ben evidenziato dai ccttuu, e non contestato dagli appellanti, poi:
Anche nel corso di due precedenti ricoveri prima riportati non si parla di Disturbo bipolare (Lettera di dimissione dal Reparto medicina della usl 8 Arezzo del
17/10/1996 con diagnosi di " Sindrome depressiva". Lettera di dimissione dalla casa di cura Villa dei Pini del 18/11/1996 con diagnosi di "Disturbo depressivo nas)
L'unico a far riferimento a tale disturbo bipolare è il ctp dott. Per 5 che, peraltro, non lo evince sulla base dell'osservazione della paziente (ormai deceduta), ma lo desume dal fatto che gli sarebbe stato riferito (non è dato sapere da chi) che tale diagnosi era stata Per effettuata presso l'istituto (privato) di neuroscienze dove la ^era ^stata ⁱn ^cura ^nel
2010.
Il dott. Per 5 non offre alcuna certificazione di tale stato ai ccttpp nel corso dell'ATP e gli stessi attori, nonostante l'ATP dia ben conto della mancanza di ogni prova di tale diagnosi, non producono nel corso del primo grado, come sarebbe stato loro onere, alcuna certificazione del Prof. Testimone 1 e della Dr.ssa Testimone 2 dell'Istituto
di Neuroscienze di Firenze, chiedendo, inammissibilmente, a questa Corte di acquisire tali documenti con richiesta tardiva, e che se anche effettuata fin dal primo grado sarebbe stata inammissibile trattandosi di documenti relativi ai dati personali della persona deceduta, di cui gli interessati (eredi) potevano di loro iniziativa acquisire copia, senza alcuna indispensabilità, pertanto, dell'esercizio del potere del giudice.
Anche la prova testimoniale, già ritenuta superflua dal primo giudice, con il Prof. Tes 1
e la dott.ssa Tes 2 sui capp. 1 e 2 della memoria istruttoria degli attori (riportati nelle conclusioni in epeigrafe) non appare ammissibile.
Intanto, gli appellanti non hanno svolto alcuna analitica censura della decisione del tribunale sul punto, mentre secondo il consolidato orientamento della Cassazione (v. ex plurimis Cass. 8/2/2019 n. 3724; 22/01/2018, n. 1532; 27/02/2014, n. 4717;
20/10/2016, n. 21230; 27/10/2017, n. 25652), allorché il giudice di primo grado abbia rigettato l'ammissione di una deduzione istruttoria, l'appellante ha l'onere di censurare la statuizione di rigetto dell'istanza istruttoria con uno specifico motivo di gravame in cui deve evidenziare, data la regola della specificità dei motivi d'appello, in che modo la prova, ove ammessa, avrebbe consentito di sovvertire la decisione impugnata. Poi, tale prova appare a ben vedere anche irrilevante.
Per Poiché né il dott. Tes 3 né la né il di lei marito riferirono ai sanitari di un disturbo bipolare, e poiché ciò è pacifico e comunque documentale - durante i quattro giorni di
-
ricovero la paziente non mostrò alcun episodio maniacale o ipo-maniacale che potesse confermare l'ipotesi del disturbo bipolare, da un canto, non si può ritenere colpevole il contegno dei sanitari di Parte 5 che curarono la paziente come depressa cronica e non come affetta da stato depressivo in corso di disturbo bipolare e, dall'altro, ancor più
a monte, vi è da dubitare della stessa bontà della diagnosi, che se anche confermata dai medici Tes 1 e Tes 2 quali testimoni finirebbe col costituire un loro mero,
inammissibile, giudizio.
Dunque, appaiono corrette le conclusioni peritali sul punto:
I dr. Placidi nella sua relazione prosegue "Viene riferita terapia presso neuroscienze nel 2010 curata da LA sarebbe stata fatta diagnosi di disturbo depressivo in corso di d. bipolare e terapia anche con litio che la p. cessò per effetti collaterali".
Di quanto sopra non vi è però alcuna documentazione e lo stesso dr. Placidi, corretamente, riporta questo dato come anamnestico.
Per quanto riguarda la presenza di episodi di stato misto, che descrive come
"episodi caratterizzati da umore depresso, agitazione psichica e motoria, elevati livelli di ansia basale, rimuginazioni depressive con caratteristiche ossessive" facciamo presente che per Episodio misto si intende un arco temporale di alcuni giorni, durante il quale risultano soddisfatti i criteri sia per l'Episodio Maniacale che per l'Episodio Depressivo Maggiore costantemente, ovverosia quasi ogni giorno, caratteristiche queste mai emerse sia in precedenza che nel corso del ricovero ospedaliero del 21/11.
Poiché, poi, lo stesso ctp dott. Per 5 nella propria relazione (doc. 3 di parte attrice) dà conto del fatto che la terapia a base di litio carbonato (un regolatore del tono timico che gli studi riferiscono ridurre il numero dei tentativi di suicidio nei pazienti, tra l'altro, con disturbo bipolare), da un canto, non era tollerata dalla paziente, che durante quel trattamento lamentava cefalea e "calore alla testa" e, dall'altro, non aveva impedito in quel periodo (ovvero nel periodo in cui era in cura presso l'Istituto di Neuroscienze ed Per assumeva tale terapia) alla sig. d'impossessarsi di una pistola e manifestare al ^marito l'idea di "farla finita", si comprende come la doglianza degli appellanti, che suggerisce, ma solo implicitamente, che la terapia farmacologica prescritta dall'appellata non sarebbe stata idonea ed avrebbe dovuto essere associata a litio carbonato, non sia fondata.
In particolare, è infondata la tesi, a monte, che la diagnosi effettuata dai sanitari di
Parte_5 sia stata superficiale, ed è infondata anche la deduzione, a valle, che alla asserita superficialità della diagnosi sarebbe conseguita una terapia inadeguata.
Si deve allora venire al punto cruciale, ovvero a quello della scelta di accogliere la richiesta della paziente, in ciò supportata dal di lei marito, di dimissioni, anziché Per trattenere la sig. * contro la sua volontà, effettuandole un trattamento sanitario obbligatorio. Per Sul punto, il tribunale ha già ben dato conto che in quel momento la sig. stava meglio e che non vi erano i presupposti per effettuarle un TSO.
Gli appellanti hanno concentrato la loro difesa sul fatto che lo stare meglio era apparente, perché dopo soli tre giorni di cure la terapia farmacologica non poteva ancora avere fatto effetto, ma così argomentando non hanno centrato il nodo della questione.
Certamente la terapia per entrare a regime aveva bisogno di un più lungo lasso di tempo
- secondo i ccttuu da 15 a 21 giorni e pur tuttavia il fatto, obiettivo, che la paziente
-
fosse meno in ansia e più tranquilla, magari anche per il solo fatto di essere stata accolta, ascoltata e presa in cura, era rilevante ex se ed ha avuto indubbiamente un peso decisivo nella scelta dei sanitari di non disporre un TSO: non avrebbe potuto non averlo. Per D'altro canto, ad escludere la possibilità giuridicamente fondata di effettuare alla ^un
TSO, costringendola a restare, milita non soltanto il suo stato al momento delle dimissioni, ma anche il quadro più complessivo.
Si deve infatti partire dalla premessa, in diritto, che, com'è noto, la regola, di rango costituzionale, ex art. 32 Cost., è quella della libertà di scelta del paziente in materia di trattamenti sanitari.
La deroga a tale regola è posta dagli artt. 34 e 35 della Legge 833/78 a mente dei quali gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari e tuttavia è possibile disporre con un'articolata procedura un trattamento sanitario obbligatorio nei
-
confronti di persone affette da malattia mentale, con la precisazione che tale trattamento può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.
Dunque, come chiarito anche dalla Suprema Corte (v. da ult. Cass. 11/01/2023 n. 509), il Trattamento Sanitario Obbligatorio è un evento terapeutico straordinario, finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente, che può essere legittimamente disposto solo dopo aver esperito ogni iniziativa concretamente possibile, sia pur compatibilmente con le condizioni cliniche, di volta in volta accertate e certificate, in cui versa il paziente - ed love queste lo consentano per ottenere il consenso del paziente ad un trattamento volontario.
Si può intervenire con un trattamento sanitario obbligatorio anche a prescindere dal consenso del paziente se sono contemporaneamente presenti tre condizioni: a)
l'esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;
b) la mancata accettazione da parte dell'infermo degli interventi terapeutici proposti;
c)
l'esistenza di condizioni e circostanze che non consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.
Pertanto, il TSO si applica a pazienti che:
● non hanno coscienza del proprio stato di malattia;

• si oppongono alle cure necessarie;

necessitano di interventi terapeutici urgenti;

•
non possono fruire di cure extra-ospedaliere.
•
Per Nel caso in esame la sig. era persona in possesso di un buon livello culturale
(laureata), che da anni era in cura privatamente presso neuropsichiatri e che aveva anche per un certo periodo effettuato una psicoterapia, che indubbiamente aveva cognizione della propria malattia, tanto che si era ricoverata volontariamente e ben aveva saputo riferire ai sanitari le proprie condizioni di sofferenza.
Non solo, dunque, essa non si era mai opposta alle cure necessarie, ma anzi si era sempre fatta parte diligente nel tentare di trovare un rimedio alla sua patologia.
Era poi ben supportata in ambito domestico dai familiari, dal medico curante e dagli specialisti che l'avevano seguita in ambito privatistico;
si era sempre sottoposta alle terapie somministratele, finanche quando, come nel caso del litio, le avevano causato dei disturbi.
Che, poi, la stessa il giorno delle dimissioni avesse preferito interrompere l'incontro di psicoeducazione significa unicamente che portarlo avanti le avrebbe creato sofferenza e che in quel momento anziché intraprendere un nuovo percorso psicoterapeutico desiderava tornare a casa, confidando nella terapia farmacologica.
Trattare un soggetto consapevole e collaborante alla stregua di una persona disturbata e da sottoporre a misure coercitive e trattamenti contro la sua volontà avrebbe con tutta evidenza fatto saltare quell'alleanza terapeutica che, sola, poteva far sperare in futuro in un miglioramento dell'equilibrio psichico della paziente. E non si trattava soltanto di una questione d'opportunità terapeutica, ma più radicalmente di un'impossibilità giuridica di fare altrimenti.
Mancavano, invero, tutti i presupposti, eccezionali, descritti dalla normativa in materia per poter ipotizzare un trattenimento contro la volontà della paziente;
ove un TSO fosse stato disposto, è ben immaginabile quale sarebbe stato l'esito del procedimento di convalida da parte del giudice tutelare e, soprattutto, dell'impugnazione dell'eventuale convalida.
Ciò a maggior ragione ove si consideri che per poter essere coerente con le doglianze degli appellanti - che ritengono che fintanto che la terapia non fosse stata somministrata per almeno 15 o 20 giorni non si poteva scongiurare il rischio di atti suicidiari ^tale
-
trattamento sanitario obbligatorio avrebbe dovuto protrarsi per un consistente lasso di tempo, quantomeno una dozzina di giorni.
Secondo gli appellanti un bilanciamento degli interessi avrebbe tolto ogni dubbio in merito alla legittimità del trattamento sanitario obbligatorio: "il rischio di privare della libertà una persona (per curarla) pare ben poca cosa a fronte della possibilità di salvarne la vita"; tuttavia, tale ragionamento si scontra con i dati obiettivi in possesso dei medici e con la normativa vigente: la valutazione della condotta degli psichiatri del nosocomio toscano non può essere effettuata ex post, confondendo il profilo del nesso causale tra le dimissioni e il suicidio con quello della colpa. Certamente se il giorno del suicidio la sig. Per fosse stata ancora ricoverata nel reparto di psichiatria il suicidio non sarebbe avvenuto, e tuttavia non furono negligenti o imprudenti i sanitari nel non costringere la paziente al ricovero coatto.
Dunque, si deve confermare integralmente la valutazione del tribunale, secondo cui fu
Per corretta la decisione degli psichiatri di accedere alla richiesta della sig. ^di ^dimissioni.
Escluso, allora, che il primo profilo di colpa imputato ai sanitari sussista, si deve scendere all'esame del secondo (e delle sue ipotetiche conseguenze).

4. La mancata programmazione di follow up al momento della dimissione e l'omessa informazione ai servizi territoriali competenti ed ai familiari del rischio.
In particolare, passando all'imputazione ai sanitari di un contegno omissivo al momento della dimissione, si deve rilevare che gli appellanti hanno dedotto che:
a) all'interno del documento pubblicato dal Ministero della Salute nella Raccomandazione del 4 marzo 2008 era espressamente previsto che "all'atto della dimissione di pazienti che hanno tentato il suicidio è opportuno assicurare: la disponibilità immediata di un referente ospedaliero da contattare in caso di bisogno;
- l'integrazione con i servizi territoriali sociosanitari per fornire supporto fisico e psicologico in modo attivo e continuativo" (cfr., doc. 4 fascicolo di primo grado, allegato 2);-
b) nei protocolli di prevenzione del suicidio nei centri di salute mentale, pronto soccorso e
SPDC, l'importanza di una successiva attività di follow up era ancor più sviluppata, essendo passo passo indicate tutte le attività da porre in essere (cfr., doc.

4 - fascicolo di primo grado, allegato 3: "Per la dimissione di un paziente che si è confrontato col problema della morte viene utilizzata una dimissione cosi detta "protetta". Infatti, una volta concordata la dimissione, è opportuno il coinvolgimento del Servizio territoriale che dovrà prendere il carico il paziente dopo la dimissione. Pertanto nella cartella clinica è opportuno far risultare che la dimissione è stata concordata con il paziente in presenza degli operatori del servizio territoriale di competenza e dei familiari cui verranno fornite alcune preziose informazioni per facilitare, in caso di necessità, il rapporto con gli operatori del Centro di Salute Mentale o del Diagnosi e Cura dove il paziente è stato ricoverato
Nella cartella clinica andrà scritto con chiarezza il giorno e l'ora in cui il Servizio territoriale incontrerà il paziente dopo la dimissione, o presso il suo domicilio o presso il
CSM".
Da ciò i medesimi hanno fatto discendere l'affermazione secondo cui ove i sanitari avessero proceduto diligentemente, programmando le opportune visite di controllo, avrebbero evitato il verificarsi del tragico evento o, comunque, avrebbero aumentato le Per chances di sopravvivenza della IG.ra
Ci si deve allora interrogare se, ferma restando la dimissione, i sanitari avrebbero dovuto gestire diversamente la programmazione di follow up e se ciò avrebbe potuto evitare la Per morte della sig. o quantomeno aumentare le sue chances di sopravvivenza.
Effettivamente, secondo i ccttuu, seppur la terapia farmacologica prescritta all'atto delle dimissioni fosse corretta, anziché limitarsi ad indicare alla paziente la necessità di successivi controlli ambulatoriali sarebbe stato opportuno che i sanitari già fissassero un successivo appuntamento:
Per quanto riguarda il punto d) concordiamo sul fatto che, visti i precedenti anamnestici dei quali i sanitari erano a conoscenza e vista la brevità del ricovero determinata dalla richiesta di dimissione volontaria, potevano essere stabiliti, già al momento della dimissione, controlli successivi a breve termine per monitorare l'evoluzione clinica, concordandoli sia con la stessa p. sia con i familari per una migliore collaborazione e magari suggerire/proporre l'opportunità di intraprendere anche un percorso psicoterapeutico, così come segnalato anche nelle linee guida prima citate.
Tuttavia, si deve escludere che più probabilmente che non ciò avrebbe impedito il suicidio.
Come correttamente osservato dal tribunale, che ha fatto proprie le opinioni sul punto del collegio peritale, "Neppure il non aver concordato preventivamente con la paziente, all'atto della dimissione, date e orari di visite di controllo a breve termine, secondo i consulenti d'ufficio, potrebbe essere considerato elemento tale Per da "esser messo in relazione, neppure latamente concausale, con il suicidio della signor avvenuto 16 giorni dopo la dimissione, in maniera del tutto imprevedibile in quanto senza alcun "preavviso", dal momento che non risulta che né il curante nè i familiari avessero avuto percezione di un aggravamento o di una modificazione del quadro clinico" (cfr.
pag. 33 della CTU).
Inoltre, secondo i CTU, un ulteriore indice di non prevedibilità di intenzioni autolesive nel primo periodo successivo al
Per ricovero presso l'ospedale di Parte 5 "è indirettamente desumibile dal fatto che la RA ^si ^era regolarmente recata in Oncologia per eseguire la chemioterapia fino al 7/12, cioè 13 giorni dopo la dimissione e 3 giorni prima del suicidio. Quanto sopra lascia ragionevolmente presumere che anche qualora la P. fosse stata sottoposta ad un controllo precoce dopo la dimissione,
ammesso che avesse ottemperato a tale prescrizione, non si sarebbero potuti percepire segnali di intenzioni Per suicidiarie, questo o perché la signor le avrebbe dissimulate oppure, ipotesi questa che riterremmo più probabile, perché questi si sono manifestati solo successivamente al 7/12, in maniera improvvisa e imprevedibile, altrimenti non si sarebbe sottoposta a cure, peraltro alquanto impegnative sul piano fisico, per curare la malattia tumorale"(cfr. pag.
33 della CTU, cfr. pag. 32 della CTU: "Peraltro si deve sottolineare che fino a circa due settimane dopo la dimissione la Per RA si era recata regolarmente in Oncologia per effettuare la terapia antitumorale, fatto questo che contrasterebbe con la presenza di una intenzione suicidiaria in quei giorni”).
Invero, nel caso in esame l'evento suicidiario è avvenuto ben 16 giorni dopo la dimissione e 20 dopo il ricovero. In quel lasso di tempo tra l'altro la paziente si era regolarmente recata ad effettuare la chemioterapia e gli esami connessi, così mostrando di voler vivere e lasciando pensare anche ai suoi familiari che la cura stesse dando i suoi frutti.
Cosa sia accaduto l'11.12.2011 per determinare il cedimento psichico e condurre la paziente al suicidio nessuno può saperlo, ma è verosimile che la stessa se nei giorni precedenti si fosse recata ad un colloquio ambulatoriale con un medico psichiatra avrebbe mostrato un contegno rassicurante, così come aveva fatto in famiglia ed anche
(tre giorni prima) con i medici che le avevano praticato la chemioterapia.
Tantomeno può assumere rilievo la mancata prescrizione di una psicoterapia (che tra l'altro la paziente già aveva sperimentato), dati i tempi notoriamente lunghi che tale modalità terapeutica richiede per poter dare qualche risultato.
Appare dunque impossibile ricollegare il suicidio alle condotte poste in essere dai sanitari in sede di dimissioni: come rilevato dai ccttuu, tale atto estremo appare riconducibile all'ingovernabile imprevedibilità della psiche umana e non avrebbe potuto essere scongiurato dalla mera fissazione di un appuntamento per una visita. Tra l'altro, il superamento delle prime due settimane dalle dimissioni, accompagnato dal prolungarsi della suddetta terapia, secondo la scienza medica lasciava sperare in una diminuzione del rischio suicidiario, di talché non si vede cosa avrebbero potuto di diverso Per i sanitari dire alla famiglia: non solo i familiari della sig. erano, loro malgrado, divenuti esperti della patologia depressiva che affliggeva la loro congiunta ed essi per primi erano consapevoli del rischio generale di atti lesivi da parte della medesima, e capaci di percepire l'acuirsi di tale rischio e un eventuale peggioramento dell'umore - che invece non vi fu, o almeno non fu esteriorizzato, se non al momento del gesto repentino - ma soprattutto ai medesimi, sulla base del trascorrere del tempo e del contegno della loro congiunta, non avrebbe potuto essere comunicato, neppure se la paziente fosse stata visitata il giorno precedente alla sua morte, che vi era un particolare pericolo di suicidio e che dunque la paziente non poteva essere lasciata sola neppure per un breve lasso di tempo (il sig. Parte 1 si allontanò per appena un'ora).
Dunque, certamente la morte non appare riconducibile alla mancata fissazione di un appuntamento ambulatoriale, o a non meglio precisate ulteriori cautele da parte dei sanitari.
Ma nel caso di specie non è neppure ravvisabile una perdita di chances di sopravvivenza in capo alla paziente, quale conseguenza di tali contegni.
Posto che sulla base della scienza medica il rischio di suicidio avrebbe dovuto essere in via di contenimento, sostenere che un colloquio con uno psichiatra avrebbe aumentato le chances di sopravvivenza della paziente appare apodittico: gli appellanti neppure hanno ipotizzato cosa sarebbe potuto accadere di significativo in tale incontro e come esso Per avrebbe potuto costituire un argine alla decisione della sig. in apparente contrasto col contegno tenuto per tutto il periodo successivo alla dimissione di porre fine alla sua
-
vita.
Gli appellanti paiono, insomma, ipotizzare che il danno da perdita di chances possa costituire la risposta automatica ad un'insufficienza probatoria circa il nesso causale tra la pratica medica e l'evento nefasto, ma così non è.
Come evidenziato dalla Suprema Corte, la chance, "pur potendo essere costituita da mera possibilità, presente nella sfera giuridica del danneggiato, che sia stata compromessa dall'illecito, deve tuttavia essere concreta ed effettiva e non meramente teorica ed ipotetica" (Cass. n. 3691/2018).
Occorre, specificamente, che "sia stata raggiunta una soglia di certezza rispetto a quella concreta possibilità, perché la "seria, apprezzabile e concreta possibilità eventistica" conforma morfologicamente la struttura del bene tutelato, e dunque affermarne la sussistenza, al di là dei termini utilizzati in via di principio, equivale, logicamente, a farlo con eziologica certezza: dovrà, pertanto, risultare causalmente certo che, alla condotta colpevole, sia conseguita la perdita della possibilità di un risultato migliore ^non potendosi discorrere di una "probabilità della possibilità" (dove il primo termine identifica la relazione causale e il secondo l'evento di danno) (così, da ultimo, Cass. 21415/24).
Come già ritenuto dal primo giudice, dunque, alcun danno risarcibile può essere riconosciuto e liquidato in favore degli attori.

5. Le spese di lite.
Le spese dell'appello devono seguire la soccombenza e pertanto essere ^rifuse
all'appellata dall'appellante.
Dunque, sulla base del D.M. 55/14 come modificato dal D.M. 147/22, applicato lo scaglione da 260.001 a 520.000, in considerazione del quantum appellatum, secondo i valori medi, stante la complessità media della controversia, ed esclusa la fase istruttoria, non espletata (e rilevato che la trattazione è consistita nel riportarsi all'atto introduttivo e concludere, attività, queste, già monetizzate dal compenso per la fase precedente e per quella successiva), dev'essere riconosciuta in favore dell'appellata la somma di euro
14.239,00.

P.Q.M.

La Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da Parte 1 Parte 3 Parte 4 ' Parte 2 e avverso la sentenza n. 780/2022 del Tribunale di Arezzo, ogni altra domanda, istanza, eccezione, deduzione disattesa od assorbita, così provvede: respinge l'appello; condanna gli appellanti a corrispondere all'appellata le spese di lite, che liquida nella somma di euro 14.239,00, oltre rimborso spese generali, iva e cap come per legge.
Dà atto che, per effetto della odierna decisione, sussistono i presupposti di cui all'art. 13 comma 1-quater d.P.R. 115/2002 per il versamento, ove dovuto, da parte appellante dell'ulteriore contributo unificato previsto dall'articolo stesso.
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del 25.11.2024.
Il Consigliere estensore Il Presidente
dott.ssa Giulia Conte dott.ssa Dania Mori
Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni.