REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
La Corte di Appello di Palermo – Seconda Sezione Civile, riunita in camera di consiglio e composta dai sig.ri Magistrati:
1) Dott. Giuseppe Lupo Presidente
2) Dott. Rossana Guzzo Consigliere
3) Dott. Alfonso Pinto Consigliere relatore ha pronunziato la seguente
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 1243 del Registro Generale degli Affari Contenziosi Civili dell'anno 2022, promossa
DA
1) , nato a [...] il [...] (C.F. Parte_1 C.F._1
), in proprio e nella qualità di procuratore speciale dei fratelli:
[...]
2) , nata a [...] il [...] (C.F. ); Parte_2 CodiceFiscale_2
3) , nata a [...] il [...] (C.F. Parte_3 C.F._3
);
[...]
4) , nato a [...] il [...] (C.F. Parte_4 C.F._4
);
[...]
5) , nato a [...] il [...] (C.F. Parte_5 C.F._5
);
[...]
6) , nato a [...] il [...] (C.F. Parte_6 C.F._6
);
[...]
7) , nata a [...] il [...] (C.F. Parte_7 C.F._7
), tutti in proprio e nella qualità di eredi della madre , nata a
[...] Persona_1
Palermo il 24 maggio 1926 e deceduta il 6 gennaio 2014, rappresentati e difesi dagli Avv. ti Fabio De Stefano e Roberto De Stefano;

APPELLANTI
CONTRO
[...]
, in Controparte_1 persona del Direttore Generale, rappresentante legale pro-tempore (P.I. ), P.IVA_1 rappresentata e difesa dall'Avv. Caterina Rizzotto,
APPELLATA
1

Oggetto: responsabilità professionale
Conclusioni: per gli appellanti: “Voglia l'Ecc.ma Corte adita, disattesa ogni contraria istanza eccezione e deduzione, in accoglimento del presente appello ed in totale riforma dell'ordinanza impugnata: in limine litis: disporre il rinnovo della CTU, nominando all'uopo medici di altra regione;
nel merito in via principale: accertare e dichiarare la responsabilità contrattuale dell' Controparte_2
per colpa medica con riferimento al decesso del Sig. in primis
[...] Persona_2 perché nel corso del ricovero del 19 e 20 gennaio 2013 non è stata impostata la corretta terapia dell'insufficienza renale acuta;
in secundis perché il paziente è stato dimesso in assenza di qualsivoglia autorizzazione o prescrizione terapeutica e senza la volontà dello stesso, nonostante le sue condizioni cliniche fossero critiche e in via di peggioramento e ne controindicassero in maniera assoluta la dimissione;
accertare e dichiarare, in nesso causale con dette condotte colpose, il danno non patrimoniale "terminale", il danno da
“perdita di chance" ed il danno non patrimoniale iure proprio dei prossimi congiunti per perdita del rapporto parentale;
per l'effetto condannare
[...]
, in persona del legale rappresentante pro tempore, a Controparte_2 risarcire al ricorrente i danni non patrimoniali e patrimoniali suindicati, o quella somma maggiore o minore ritenuta equa e di giustizia, oltre rivalutazione monetaria ed interessi legali dal fatto al soddisfo come per legge, senza cumulo;
- nonché condannare
l'appellata a risarcire le spese, anche di CTU, i compensi, le spese generali, oltre iva e cpa, sia della fase di accertamento tecnico preventivo che del doppio grado di merito, distraendole ex art. 93 c.p.c. in favore de i sottoscritti difensor i antistatari , che ne hanno anticipato ogni spesa, senza ottenere alcun rimborso;
nel merito in via subordinata: in ogni caso accertare e dichiarare l'illegittimità e l'eccessività delle somme liquidate a titolo di spese processuali dal Giudice di primo grado, con conseguente riduzione delle stesse in base al tariffario forense”.
Per l'appellata: “Voglia l'ecc.ma Corte di Appello di Palermo, disattesa ogni e contraria istanza, eccezione e difesa, ed in via gradata: ritenere e dichiarare infondati i motivi di gravame dedotti dall'appellante e, conseguentemente, rigettare l'appello; rigettare la richiesta di rinnovo della consulenza tecnica, tenuto conto di quanto accertato dalla consulenza espletata in primo grado in ordine alla non censurabilità del comportamento dei medici del Pronto Soccorso nel prestare le cure del caso al Sig. ; Persona_2 confermare, quindi, l'ordinanza ex art. 702 bis e ter cpc n.4522 del 27 maggio 2022; condannare l'appellante al pagamento delle spese di lite, oltre alle spese di ctu, già
2 liquidate dall' per l'importo di euro 2.000,00” (note di t.s. del 6 novembre 2024). CP_2
Ragioni di fatto e di diritto della decisione

1.Con ordinanza ex art. 702 bis c.p.c., resa in data 1 giugno 2022, il Tribunale di
Palermo rigettò la domanda risarcitoria proposta dai fratelli come sopra Per_2 generalizzati, nei confronti dell' Controparte_3
(d'ora in poi, per brevità, , condannandoli alla refusione delle spese di
[...] CP_2 lite nonché al pagamento delle spese della consulenza tecnica d'ufficio nel procedimento per ATP (r.g. 14348/2018).
A tanto pervenne il primo giudice ritenendo non provata la sussistenza né della colpa neanche del nesso di causalità tra la condotta dei sanitari dell'azienda convenuta ed il decesso del (padre degli appellanti e coniuge di ). Persona_2 Persona_1

2. Avverso tale sentenza, hanno proposto appello i fratelli con atto di Per_2 citazione notificato a mezzo del servizio postale, in data 30 giugno 2022- 6 luglio 2022, sulla scorta di cinque motivi di gravame, che possono essere riassunti nei seguenti termini:
(i) omessa motivazione e omesso esame e pronuncia su un punto decisivo della controversia;

(ii) omesso riconoscimento della responsabilità medica di per la morte CP_2 del paziente con riguardo alle cure fornitegli e omesso accertamento dell'erroneità delle relative conclusioni della CTU;

(iii) omesso riconoscimento della responsabilità medica di per la morte CP_2 del paziente con riguardo alle sue dimissioni e omesso accertamento dell'erroneità delle relative conclusioni della CTU;

(iv)in virtù dell'effetto devolutivo dell'appello, richiesta di nuova CTU medica con nomina di consulenti fuori dal circondario palermitano;
(v) eccessività' degli importi liquidati a titolo di spese di lite e violazione dei parametri di liquidazione dei compensi giudiziali del D.M. n. 55/2014.

3. Si è costituita l' con comparsa del 28 ottobre 2022, con cui ha resistito CP_2 al gravame di cui ha chiesto il rigetto.

4. In assenza di incombenti istruttori, mutato il relatore, all'udienza del 8 novembre 2024 – sostituita dal deposito di note scritte ex art. 127 ter c.p.c. – la causa è stata posta in decisione con l'assegnazione di termini di cui all'art. 190 c.p.c. per il deposito di comparse conclusionali e di memorie di replica.

5. Così brevemente tratteggiato l'oggetto del contendere, con il primo motivo gli
3 appellanti si dolgono dell'omesso esame, da parte del giudice di prime cure, delle critiche mosse alla CTU;
lamentano, altresì, che il Tribunale abbia fondato la propria decisione sulla mera riproduzione di stralci della consulenza svolta in sede di A.T.P., omettendo ogni spiegazione della ragione per cui gli assunti peritali furono reputati condivisibili.
Il Giudice di primo grado – ad avviso degli appellanti - si sarebbe limitato alla mera riproduzione di passi della CTU, omettendo ogni pur minima spiegazione del perché essi sarebbero stati condivisibili, e questo nonostante le specifiche e plurime critiche contenute nel ricorso ex art. 702 bis c.p.c .
Con il quarto motivo gli appellanti, invocando il cd. “effetto devolutivo dell'appello”, hanno chiesto una nuova pronuncia sulla intera domanda svolta in primo grado e sulle contestazioni come sopra mosse alla CTU.
Hanno, quindi, sollecitato il rinnovo della c.t.u. con la nomina di professionisti di altra regione.
Le due doglianze – che per ragioni di stretta attinenza possono essere affrontate congiuntamente – non sono fondate.
Risulta, infatti, priva di pregio la doglianza circa la presunta, supina, adesione da parte del Tribunale alle conclusioni dei consulenti nominati nella fase di accertamento tecnico preventivo, in primo luogo in mancanza della validità della tesi alternativa suggerita a quella offerta in tale sede, per come verrà meglio approfondito nell'esame del secondo e del terzo di appello.
Rinviando, quindi, al prosieguo (capi 6 e 7 di questa decisione) l'illustrazione della carenza di scientificità della critica proposta, in questa sede – affrontando il tema più strettamente processuale – va ricordato l'orientamento giurisprudenziale dominante in materia, in base al quale “La consulenza tecnica di ufficio, non essendo qualificabile come mezzo di prova in senso proprio, perché volta ad aiutare il giudice nella valutazione degli elementi acquisiti o nella soluzione di questioni necessitanti specifiche conoscenze,
è sottratta alla disponibilità delle parti ed affidata al prudente apprezzamento del giudice di merito. In particolare, quando la consulenza è di tipo percipiente, essa non può essere disattesa in modo criptico e sostanzialmente avalutativo del complesso delle circostanze da esse emergenti, ma solo sostituendo alla valutazione tecnica non condivisa altra, diversa e convincente valutazione a sua volta fondata su dati tecnico-scientifici” (v. Cass.
n. 28043/2021).
Fermo restando, dunque, l'obbligo di motivazione ex art. 132 c.p.c., per pacifica giurisprudenza, nelle cause di particolare complessità tecnica, la motivazione può essere
4 sostituita con il rimando alle argomentazioni tecniche contenute nella consulenza, in questo consistendo la funzione di “ausiliare” del CTU rispetto al giudice.
La Suprema Corte ha in più occasioni ribadito che “qualora il giudice di merito aderisca al parere del consulente tecnico d'ufficio, non è tenuto ad esporne in modo specifico le ragioni poiché l'accettazione del parere, delineando il percorso logico della decisione, ne costituisce adeguata motivazione, non suscettibile di censure in sede di legittimità” (ex multis Cass. n. 15147/2018).
Mette adesso conto ricordare che “il giudice di merito, quando aderisce alle conclusioni del consulente tecnico che nella relazione abbia tenuto conto, replicandovi, dei rilievi dei consulenti di parte, esaurisce l'obbligo della motivazione con l'indicazione delle fonti del suo convincimento, e non deve necessariamente soffermarsi anche sulle contrarie allegazioni dei consulenti tecnici di parte, che, sebbene non espressamente confutate, restano implicitamente disattese perché incompatibili, senza che possa configurarsi vizio di motivazione, in quanto le critiche di parte, che tendono al riesame degli elementi di giudizio già valutati dal consulente tecnico, si risolvono in mere argomentazioni difensive” (Cass. Sez. 1 - , Ordinanza n. 33742 del 16/11/2022; Sez. 6 -
3, Ordinanza n. 1815 del 02/02/2015).
Diverso è il caso in cui il c.t.u. non abbia esaminato compiutamente le controdeduzioni del c.t.p.: “allorché ad una consulenza tecnica d'ufficio siano mosse critiche puntuali e dettagliate da un consulente di parte il giudice che intenda disattenderle ha l'obbligo di indicare nella motivazione della sentenza le ragioni di tale scelta, senza che possa limitarsi a richiamare acriticamente le conclusioni del proprio consulente, ove questi a sua volta non si sia fatto carico di esaminare e confutare i rilievi di parte” (incorrendo, in tal caso, nel vizio di motivazione deducibile in sede di legittimità ai sensi dell'art. 360, n. 5, c.p.c.)” (Cass. Sez. 1 - , Sentenza n. 23637 del 21/11/2016).
Ora, la consulenza tecnica d'ufficio – le cui risultanze sono state pienamente condivise dal primo giudice – ha dato conto dei rilievi critici delle parti appellanti
(ricorrenti in quella sede) e li ha esaminati con adeguata replica, sicchè l'onere motivazionale è, per quanto già anticipato, del tutto adeguato.
Si aggiunge allora che: “la parte ricorrente non ha specificatamente indicato se, indipendentemente dal profilo della non condivisibilità, che è ovviamente presupposta alla luce dei motivi di censura, sia mancata la valutazione da parte del CTU delle
5 osservazioni del consulente di parte. Una volta quindi che sia intervenuta la confutazione da parte del CTU delle osservazioni di parte, l'esistenza del requisito motivazionale è garantita dal recepimento di una relazione di consulenza che quelle osservazioni abbia confutato” (Cass. n. 12195 del 6 maggio 2024).
Quanto alla richiesta di rinnovazione della consulenza, reiterata in questa sede, va considerato che: “in tema di consulenza tecnica d'ufficio, il giudice di merito non è tenuto, anche a fronte di una esplicita richiesta di parte, a disporre una nuova consulenza
d'ufficio, atteso che il rinnovo dell'indagine tecnica rientra tra i poteri istituzionali del giudice di merito, sicché non è neppure necessaria una espressa pronunzia sul punto”
(Cass. civ. n. 20227/2010), non risultando in tal senso necessaria alcuna specificazione da parte del decidente, anche alla luce dell'adeguatezza del metodo e del rigore formale adottato dai CTU, nonostante le contestazioni del consulente di parte.
Appare, poi, del tutto eccentrica e palesemente inconsistente la richiesta degli appellanti secondo cui il rinnovo sarebbe giustificato per la circostanza che uno dei c.t.u.
(dr. avrebbe condiviso lo studio con altro medico (dr. ) che Per_3 Persona_4 avrebbe escluso la responsabilità sanitaria in altri e diversi giudizi instaurati da altre parti processuali, assistite però dai medesimi procuratori degli appellanti.

6. Con il secondo motivo gli appellanti contestano, poi, il mancato accertamento dell'erroneità delle conclusioni rassegnate dai nominati esperti con conseguente omesso riconoscimento della responsabilità medica dell' per la morte del padre. CP_2
Si dolgono, pertanto, che:
la c.t.u. non avrebbe considerato l'inadeguatezza della terapia dell'insufficienza renale acuta prestata nei riguardi del proprio congiunto;

i sanitari non avevano posto in essere le necessarie procedure e persino la diagnostica di laboratorio aveva subito dei ritardi a causa dell'emolisi dei campioni prelevati;

i sanitari non avevano avuto premura di controllare l'evoluzione nel tempo delle condizioni del paziente;
al manifestarsi del quadro neurologico i sanitari avevano optato per la somministrazione di terapia sintomatica agente sul sistema nervoso centrale, piuttosto che agire sulla causa, cioè l'insufficienza renale acuta, delle manifestazioni neurologiche;
piuttosto che ricorrere alla procedura di emodialisi, per eliminare in radice le cause
6 dello stato di agitazione (rimuovendo l'eccesso di cataboliti del sangue), i sanitari avevano optato per un “addomesticamento” dello stato di agitazione del paziente, somministrando farmaci (Ipnovel) deprimenti il sistema nervoso centrale nonché
l'apparato cardiocircolatorio;
neppure lo stato di sepsi in atto, riconosciuto dalla stessa convenuta nella CP_2 memoria di costituzione, avrebbe potuto dirsi adeguatamente trattato con una fiala di
Rocefin ed una fiala di Ciproxin;
avendo gli stessi CTU ammesso che i sanitari coinvolti avevano omesso l'indagine per accertare l'origine e la causa della “condizione infettiva” del loro congiunto, la conclusione del CTU circa la correttezza della procedura diagnostica era, quindi, intrinsecamente contraddittoria;
la c.t.u. aveva trascurato di considerare che il loro congiunto non soffriva di alcuna patologia tale da giustificarne la morte in appena 18 ore di ricovero;
la sua condizione fisica non era affatto scaduta e destinata inesorabilmente verso l' exitus;
non era affatto un malato terminale con criticità irreversibili;
vista l'assenza di patologie tali da far prevedere la morte del loro congiunto paziente in un breve lasso di tempo, e visto che il 60-70% dei pazienti sopravvive all'insufficienza renale acuta, avrebbe dovuto concludersi che la sopravvivenza del loro congiunto al ricovero in oggetto era “più probabile che non”, ossia che lo stesso aveva una probabilità superiore al 50% di sopravvivere ove vi fosse stato un impegno terapeutico appropriato e corretto da parte dei sanitari dell'azienda convenuta.
I rilievi critici in cui si sostanzia il gravame non sono fondati per la loro, intrinseca, insufficiente consistenza.
Detti rilievi, invero, non sono – anzitutto – suffragati da studi clinici o riferimenti a linee guida idonei a riscontrare, per un verso, l'oggettività di tali assunti e, per altro verso, gli errori da cui sarebbe affetta la c.t.u., su cui si è basata la sentenza appellata.
Si tratta, quindi, di critiche, per così dire, “libere” all'operato dei sanitari dell'azienda appellata senza nemmeno l'allegazione (prima) e la dimostrazione (poi) di quale sarebbe stato l'esito diverso degli approcci clinici che vengono indicati come i più appropriati ma non eseguiti.
Detti rilievi sono, poi, poggiati su assunti palesemente inattendibili in quanto contrastanti con dati oggettivi, rivelati - peraltro - dagli stessi appellanti.
Risulta, infatti, palesemente smentita la circostanza che l'insufficienza renale cronica di cui il soffriva da anni fosse ben controllata farmacologicamente, atteso Per_2
7 che, nel verbale di accesso al PS del 19 gennaio 2013, si legge che gli stessi familiari esibirono “certificazione medica urologica del 2010 dove si attesta che il pz è affetto da
IRC e non seguiva terapia domiciliare prescritta dall'urologo” (cfr. verbale di Pronto
Soccorso Nr. DEA 8824 Anno 2013 allegato in primo grado).
Ferma, quindi, l'inattendibilità intrinseca della prospettazione degli appellanti, entrando nel merito delle censure, ad avviso degli ausiliari, al momento dell'accettazione al pronto soccorso dell' il paziente risultava affetto da “insufficienza CP_2 Persona_2
Renale Acuta (IRA) molto probabilmente indotta dall'assunzione combinata di FANS ed ace-inibitori (Diclofenac + Patrol + Coverlam) in soggetto con Insufficienza Renale
Cronica ed intercorrente stato febbrile (con leucocitosi neutrofila) rimasta di natura non diagnosticata;
vasculopatia da Ipertensione arteriosa, recente contusione anca sinistra posttraumatica in anziano fragile” (pag. 18 della c.t.u.).
Con riguardo alla quantità dei fluidi e dei farmaci somministrati nel corso della permanenza del paziente in regime di Pronto Soccorso, i CC.TT.UU. hanno spiegato, sulla scorta di dati scientifici empirici chiari e puntuali, l'adeguatezza del comportamento sia diagnostico che terapeutico dei sanitari nella gestione tanto dell'insufficienza renale che della sepsi, con riferimento sia alla tipologia degli antibiotici impiegati, che al loro dosaggio (cfr. pagg. 29 – 30 ATP).
Hanno, invero, rilevato gli ausiliari che “fatta diagnosi di insufficienza renale cronica riacutizzata oligurica (IRA su IRC) durante la sua permanenza, durata in tutto
18 ore, sia in Pronto Soccorso che in OBI, dalle ore 12,24 del 19.01.2013 alle ore 06,29 del 20.01.2013, è stato visitato, sono state eseguite le necessarie indagini di laboratorio, sono state somministrate soluzioni fisiologiche per un totale 2000 ml, diuretici 20 mg di
Lasix, terapia antibiotica (Rocefin e Ciproxin), ansiolitici quando il paziente era in stato di agitazione;
eseguita Rx Torace e TAC encefalo,” escludenti acuzie) (pag. 19 e 24 c.t.u.).
Nel rispondere ai rilievi critici del consulente della parte appellante, i cc.tt.uu. hanno chiarito che sono stati somministrati fluidi “per un totale di 2250 cc di soluzione fisiologica in una giornata” (pag. 29 c.t.u.).
Hanno, quindi, chiarito che “l'entità dei fluidi somministrati è stata adeguata in quanto nel soggetto con IRA l'obiettivo nella gestione dell'omeostasi volemica è quello di rendere il paziente normovolemico e tale valutazione è apprezzabile attraverso la misurazione della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, dell'esame delle mucose, del turgore della cute, della ricerca di edemi… la terapia infusionale va valutata sulla scorta di parametri semeiologici ed obbiettivi di cui si è sopra descritto. Né,
8 peraltro, si deve eccedere nell'apporto idrico per evitare di incorrere in un sovraccarico cardiaco o in una pericolosa iponatriemia” (pag. 29 c.t.u.).
Quanto al trattamento della sepsi, i cc.tt.uu. hanno chiarito che “in corso di sepsi nei soggetti con Insufficienza renale acuta (IRA) il trattamento è rappresentato da antibiotici ad ampio spettro e dalla rapida somministrazione di liquidi per rimpiazzare il volume circolante, la possibilità di una setticemia da germi Gram-negativi deve essere pertanto compresa tra le ipotesi diagnostiche nei pazienti in cui la causa dell'insufficienza renale acuta non sia nota” (pag. 29 c.t.u.).
Hanno, quindi, aggiunto che “Il trattamento del quadro infettivo presentato dal paziente in questione, con , somministrato alle ore 17.23 del 19.1.2013 e Ciproxin Pt_8 somministrato alle ore18.58 dello stesso giorno, risulta adeguato con riferimento sia alla tipologia degli antibiotici impiegati, che al loro dosaggio in soggetti affetti da insufficienza renale:… Per quel che riguarda il dosaggio degli stessi antibiotici non può dirsi che sia stato sottostimato dai sanitari che lo ebbero in cura, in quanto nei soggetti con IRA il dosaggio degli antibiotici deve non solo fondare il regime posologico per ragioni di efficacia terapeutica, ma anche per evitare fenomeni di ulteriore tossicità, per queste motivazioni esso deve essere ridotto ed adeguato al grado di funzionalità renale”
(pag. 30 della c.t.u.).
In ordine alla critica relativa alla mancata somministrazione della dialisi, i cc.tt.uu., con riferimenti precisi alla letteratura di settore, hanno chiarito che, nei casi di insufficienza renale acuta il ricorso all'emodialisi, è indicato “allorquando: 1) sussistano gravi alterazioni elettrolitiche che non possono essere altrimenti controllate (ad esempio kaliemia > 6 mmol/l), 2) sia presente edema polmonare persistente nonostante il trattamento farmacologico, 3) sia presente un'acidosi metabolica non rispondente al trattamento, 4) si manifestino sintomi uremici (ad esempio vomito ritenuto essere causato dall'uremia, asterixis, encefalopatia, pericardite, convulsioni)” (cfr. pag. 18 della c.t.u.), condizioni che non ricorrevano nella fattispecie.
Con riferimento all'osservazione – secondo cui il poco prima della morte, Per_2 non soffrisse di alcuna patologia tale da farne prevedere la morte in un breve lasso di tempo - è appena il caso di ribadire quanto già correttamente evidenziato dalla CTU in risposta alle controdeduzioni di parte, e cioè che il paziente “era un soggetto affetto da
IRC (peraltro mal curata, stante la riferita tendenza del paziente a non assumere la terapia, così come riportato in verbale di Pronto Soccorso), da ipertensione arteriosa
(dato non riferito, ma desumibile dalla terapia assunta dal paziente), da dislipidemia
9 (dato non riferito, ma desumibile dalla terapia assunta dal paziente), con necessità di terapia ipnotico-sedativa (Halcion) per motivi imprecisati, che recentemente aveva avuto una contusione all'anca sinistra per caduta domiciliare, con necessità di assunzione di
FANS a scopo verosimilmente antidolorifico (...) Inoltre, per stessa ammissione del dott.
il sig. era un anziano fragile, ossia un soggetto in una condizione Persona_5 Per_2 dinamica di aumentata vulnerabilità, che riflette modificazioni fisiopatologiche età correlate di natura multi-sistemica, associata ad un aumentato rischio di outcome negativi, quali istituzionalizzazione, ospedalizzazione e morte (secondo una definizione condivisa dal mondo scientifico). L'insufficienza renale acuta è patologia letifera nel 30-
40% dei casi” (v. pagg. 27-28 ATP).
Sulla scorta di tali dati, desumibili da un'attenta anamnesi patologica remota e prossima del non è certamente condivisibile l'osservazione critica prospettata Per_2 dagli appellanti, essendo, al contrario, di tutta evidenza che si trattava di un paziente di
87 anni, affetto da una patologia acuta su cronica (insufficienza renale acuta in soggetto con insufficienza renale cronica) gravata da un tasso di mortalità non trascurabile.
Sulla scorta di queste convincenti spiegazioni appaiono del tutto logiche le conclusioni tratte dai cc.tt.uu.: “è possibile affermare che nel ricovero in Pronto Soccorso ed OBI dell' di nel periodo compreso tra il 19 e il 20 gennaio CP_2 CP_2
2013, il sig. fosse affetto da insufficienza Renale Acuta (IRA) molto Persona_2 probabilmente indotta dall'assunzione combinata di FANS ed ace-inibitori (Diclofenac
+ Patrol + Coverlam) in soggetto con Insufficienza Renale Cronica ed intercorrente stato febbrile (con leucocitosi neutrofila) rimasta di natura non diagnosticata;
vasculopatia da Ipertensione arteriosa, recente contusione anca sinistra post-traumatica in anziano fragile;
la gestione della insufficienza renale acuta è stata improntata su canoni di adeguatezza e conformità alle leges artis, poiché si è proceduto a visita, indagini di laboratorio, terapia reidratante (2250 ml: nb, dato modificato rispetto alle conclusioni rassegnate nella bozza inviata alle Parti, dove era riportata l'erronea cifra di 2000 ml), diuretici (20 mg di Lasix), terapia antibiotica (Rocefin e Ciproxin), terapia ansiolitica, esami strumentali (TC encefalo e rx torace, escludenti acuzie). L'evoluzione sfavorevole del quadro clinico, legato all'età e alle condizioni di fragilità del sig. ha Per_2 comportato un severo, repentino ed inesorabile scadimento delle condizioni di salute, sino a pervenire alle condizioni di criticità irreversibile, nel corso delle prime ore del mattino del 20.01.2013” (v. pagg. 34-35 ATP).
Alla luce delle superiori argomentazioni, va esclusa la sussistenza di un nesso di
10 causalità tra la condotta dei sanitari ed il decesso di , padre degli appellanti. Persona_2

7. Con il terzo motivo di appello, i censurano ancora la sentenza nella parte Per_2 in cui ha valutato la questione attinente alle dimissioni del loro congiunto, a detta degli stessi, arbitrariamente disposte dai sanitari, senza il consenso dell'interessato, determinando la cessazione della necessaria assistenza medica e, dunque, il decesso dello stesso presso il proprio domicilio pochi minuti dopo.
In particolare, essi contestano quanto affermato al riguardo dal Tribunale secondo cui “Il tempo trascorso tra le dimissioni ed il decesso e le complesse ed ormai critiche condizioni del hanno reso del tutto ininfluente, sotto ogni profilo, l'accadimento Per_2 delle dimissioni” (pag. 5 ordinanza impugnata).
La doglianza è efficacemente riassunta dagli stessi appellanti, a pag. 15 del gravame, nei seguenti termini:
(i) le dimissioni del loro congiunto erano controindicate in ragione delle gravi condizioni fisiche del paziente;

(ii) le dimissioni sono state disposte dalla struttura sanitaria convenuta in modo illecito ed arbitrario, in violazione dei diritti del malato e dei doveri dei medici;

(iii) il paziente non era affatto un malato terminale destinato inesorabilmente verso l'exitus;
(iv) se il paziente avesse continuato a godere delle cure e dell'assistenza dell'ospedale avrebbe avuto una probabilità del 60-70% di sopravvivenza o comunque una aspettativa di vita più lunga.
Se il primo Giudice avesse - quindi - correttamente valutato detti elementi
(piuttosto che semplicisticamente adagiarsi sulle conclusioni dei CTU), avrebbe necessariamente concluso per l'accertamento della sussistenza di un diretto nesso causale tra le dimissioni dal nosocomio e la morte del loro congiunto e, comunque, la perdita di chance di maggiore sopravvivenza.
Questa la censura, la questione è stata - in realtà - lungamente esaminata dai consulenti secondo cui “la dimissione volontaria del sig. sollecitata dai Persona_2 familiari, probabilmente quando questi si trovava oramai in fase di criticità irreversibile del proprio iter clinico, non ha inciso in alcun modo nella storia naturale del paziente, ormai irreversibilmente indirizzato verso l'exitus, certificato a distanza di 91 minuti dalla dimissione (ore 08:00 del 20.01.2013)” (cfr. pag. 19 atp).
Prima di affrontare il tema relativo alla incidenza delle dimissioni nel verificarsi
11 dell'evento infausto, preme anzitutto precisare che dal verbale di accesso al P.S. risulta chiaramente che furono i familiari del informati dell'ulteriore peggioramento Per_2 delle condizioni generali, a rifiutare ulteriori trattamenti e sollecitare le dimissioni;
di tal guisa viene totalmente smentito quanto asserito da parte appellante, ovvero che le dimissioni vennero disposte dai medici del nosocomio in modo illecito ed arbitrario.
La censura è, poi, contraddittoriamente modificata nella parte in cui si sostiene che la decisione delle dimissioni venne maturata dai figli perché le condizioni del padre sembravano essere migliorate e, oltretutto, non c'erano posti letto disponibili.
Ed invero la superiore tesi non risulta avvalorata da alcun supporto probatorio e men che meno da elementi tali da far desumere un miglioramento del quadro clinico del
Per_2
Ne deriva che, in assenza di evidenze di segno opposto, non è possibile dubitare dell'attendibilità di quanto riportato in cartella clinica secondo cui proprio le ingravescenti condizioni del paziente indussero i familiari a chiederne le dimissioni, in considerazione dell'approssimarsi dell'irreparabile.
Quanto alla legittimità della provenienza della richiesta di dimissione avanzata da un familiare, piuttosto che dal diretto interessato, dalla c.t.u. risulta che “ per Persona_2 quanto desumibile dalla documentazione visionata, non fosse in grado di maturare un processo decisionale volto a chiedere le dimissioni (Dallo studio della documentazione,
l'agitazione e l'assenza di collaborazione, uniti alla necessità di sedare il paziente, inducono a ritenere che le facoltà superiori del paziente, al momento della dimissione non fossero adeguate per intendere il senso delle cure praticare e per autodeterminarsi nella scelta di proseguire o sospendere le cure mediche) ed appurato che tale repentino scadimento delle facoltà superiori si sia verificato in corso di permanenza presso
l' scadimento delle facoltà superiori del soggetto si è verificato Controparte_4 repentinamente, nel corso delle 18 ore in cui il paziente è rimasto all'interno dell' CP_2
” (cfr. pag. 32 della c.t.u.).
[...]
Escluso, quindi, che gli appellanti si possano dolere della circostanza che la richiesta di dimissioni non sia pervenuta dall'interessato ma da uno di loro, la questione della rilevanza del consenso prestato da uno dei figli non riveste rilevanza nella prospettazione risarcitoria in concreto esercitata.
Nell'ottica della postulata responsabilità per malpractice, il punto decisivo della controversia è l'accertamento se le dimissioni del diminuirono le sue chance di Per_2 maggiore sopravvivenza, come sostenuto dagli appellanti, secondo i quali, se il paziente
12 avesse continuato a ricevere cure mediche presso l'ospedale, avrebbe avuto una probabilità di guarigione del 60-70% o, sicuramente, un'aspettativa di vita più lunga.
Sul punto le risultanze peritali depongono chiaramente nel senso che le dimissioni non abbiano in alcun modo inciso nella produzione dell'evento morte dell'anziano paziente.
Secondo il giudizio degli esperti “È incontestabile, perché facilmente desumibile dagli atti, che il sig. nel corso della propria permanenza presso il Pronto Persona_2
Soccorso e l'OBI dell' di , abbia esperito, nonostante le congrue CP_2 CP_2 terapie praticate, un progressivo scadimento del quadro clinico” (v. pag. 19 ATP) ed ancora, “L'evoluzione sfavorevole del quadro clinico, legato all'età e alle condizioni di fragilità del sig. ha comportato un severo, repentino ed inesorabile scadimento Per_2 delle condizioni di salute, sino a pervenire alle condizioni di criticità irreversibile, nel corso delle prime ore del mattino del 20.01.2013” (v. pag. 24 ATP).
Tali considerazioni hanno condotto i consulenti a ritenere, sulla scorta della documentazione medica in atti, che la dimissione volontaria non abbia in alcun modo influito sulla storia naturale della patologia del paziente, stante lo stato di criticità irreversibile dello stesso (v. pag. 25 ATP).
Orbene, questo Collegio non può non condividere gli esiti peritali, specie a fronte di un'opposta ricostruzione – quella offerta dagli appellanti- che si appalesa sguarnita di sufficienti riscontri probatori.
Ed invero i si sono limitati a contestare il carattere irreversibile della Per_2 condizione patologia del padre e a calcolare matematicamente la probabilità di sopravvivenza a partire dal mero dato clinico riferito dai consulenti in ordine alle percentuali di mortalità (30-40%) in ipotesi di riacutizzazione dell'insufficienza renale cronica, senza tuttavia offrire una diversa e circostanziata ricostruzione del quadro clinico del e, soprattutto, della sua possibile evoluzione in senso favorevole, qualora le Per_2 cure non fossero state interrotte.
In merito è opportuno evidenziare che, nella propria relazione, i consulenti hanno riferito che “L'insufficienza renale acuta è patologia letifera nel 30-40% dei casi” (pag.
28), ma va da sé che un giudizio sulla irreversibilità del quadro clinico deve necessariamente riguardare la situazione complessiva, considerando l'intera anamnesi del paziente e dunque, nel caso in esame, non solo l'insufficienza renale acuta ma anche le altre patologie di cui il paziente soffriva (ipertensione, insufficienza renale cronica, recente contusione all'anca), in una con la sua condizione di “anziano fragile” (non
13 contestata dagli appellanti), alla stregua della definizione unanimemente condivisa in ambito scientifico.
Ed è proprio sulla scorta di una valutazione complessiva che gli esperti hanno evidentemente ritenuto che lo stato di criticità del fosse ormai di tipo terminale Per_2
(pag. 22 ATP).
Alla luce delle superiori argomentazioni anche questo motivo non è meritevole di accoglimento.

8. Con l'ultimo motivo gli appellanti denunciano la violazione da parte del giudice di prime cure dei parametri di liquidazione dei compensi giudiziali di cui al D.M. 55/2014 lamentando l'eccessività degli importi quantificati.
Deducono, al riguardo, che, omettendo ogni specifica motivazione, il Tribunale aveva liquidato i compensi andando al di là degli importi massimi per la tipologia di causa, classificabile di valore “indeterminabile”.
Evidenziano che, oltre tutto, non era nemmeno giustificato l'aumento, nella misura massima, tenuto conto che del fatto che:
- il rito applicato alla causa di merito era quello a cognizione sommaria ex art. 702-bis c.p.c.;
- che non vi era stata la fase istruttoria;

- che la convenuta si era costituita solo dopo il rinvio della causa per la precisazione delle conclusioni;

- che non vi era stata soluzione di questioni preliminari o pregiudiziali, né di particolare complessità, avendo il Giudice deciso con semplice richiamo alla CTU depositata nella fase di ATP.
Anche questa doglianza non è fondata.
Il motivo è, invero, erroneamente fondato sulla indicazione degli importi propri delle tabelle di liquidazione adottate nel 2022 ma, in realtà, al momento della liquidazione operata dal Tribunale, erano in vigore le precedenti tabelle 2014-2018 alla cui stregua, per le cause di valore indeterminabile a complessità media, gli mporti massimi liquidabili erano i seguenti:
Fase Studio € 3.645; fase introduttiva € 2.428; fase decisionale € 6.136,00;
Totale: € 12.209,00.
Si tratta, quindi, di un importo leggermente superiore a quello in concreto liquidato di euro 12.000,00.

9. Infondati essendo tutti i motivi che lo sorreggono, l'appello va rigettato con
14 statuizione secondo soccombenza delle spese del grado, da liquidare in ossequio alle tabelle accluse al D.M. 55/2014.

P.Q.M.

La Corte di Appello di Palermo, Sezione II civile, ogni diversa e contraria istanza, domanda ed eccezione disattese, definitivamente pronunciando, così provvede: rigetta l'appello proposto da Parte_1 Parte_2 Parte_3
, , e e, per l'effetto, Parte_4 Parte_5 Parte_6 Parte_7 conferma l'ordinanza ex art. 702 bis c.p.c. emessa dal Tribunale di Palermo in data in data 1 giugno 2022; condanna gli appellanti, in solido tra di loro, a rifondere all'appellata
[...]
Controparte_1
le spese di lite di questo grado, liquidate nella complessiva somma
[...] di € 4.236,00 oltre accessori come per legge;
dichiara la sussistenza dei presupposti per il versamento da parte degli appellanti, in solido tra loro, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato di cui all'art. 13 comma 1 quater del D.P.R. 115/2002 così come modificato dall'art. 1 comma 17 della L.
24/12/2012 n. 228;
Così deciso, nella camera di consiglio della Seconda Sezione Civile della Corte di
Appello di Palermo, il 22 febbraio 2025
Il Consigliere estensore Il Presidente
Alfonso Pinto Giuseppe Lupo
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