REPUBBLICA ITALIANA
NEL NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI L'AQUILA
La Corte di Appello di L'Aquila composta dai seguenti magistrati
Dott.ssa Carla Ciofani Presidente
Dott. Andrea Dell'Orso Consigliere
Dott. Avv. Giancarlo Penzavalli Giudice Ausiliario Relatore ed Estensore
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al ruolo con il R.G.N. 128/2021 trattenuta in decisione all'udienza collegiale in trattazione scritta del 2/5/2023 ed all'esito dell'ordinanza del 5/5/2023 e e promossa
DA
(C.F. ) rappresentato e difeso dall'Avv. MASCI CARLO e Pt_1 P.IVA_1 dall'Avv. MONTESI LOREDANA ( ) Via Venezia, 4 65121 C.F._1
PESCARA;
- APPELLANTE -
CONTRO
(C.F. ) rappresentato e difeso dall'Avv. LUPO TIMINI Controparte_1 P.IVA_2
LORENZO
- APPELLATO -
Avverso la Sentenza del Tribunale di Pescara n. 702/2020 pubbl. il 25/06/2020 resa nel procedimento RG n. 2205/2016
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con atto di appello ritualmente notificato la società impugna la sentenza con la Pt_2
1 quale il Tribunale di Pescara rigettava la domanda proposta dalla società adita al fine di ottenere la condanna della a rimborsare, a titolo di indebito arricchimento, Parte_3
l'importo pari alla differenza tra le prestazioni rese in favore degli utenti del SSR da gennaio a luglio 2009, senza le limitazioni di budget unilateralmente introdotte dalla CP_1 oltre quelle da agosto a dicembre 2009 in base al tetto mensile riferito al budget del 2009, Parte al netto dei tickets versati dai pazienti e non gravanti sulla compensando tra le parti le spese di giudizio e quelle dell'espletata CTU.
Il Tribunale fonda la propria decisione sulla ritenuta legittimità del provvedimento di determinazione di tetti di spesa sanitaria fissati dalla Regione in corso d'anno, che dispiega i propri effetti anche sulle prestazioni già erogate potendo la struttura valutare l'ammontare del budget sulla scorta di quello del periodo precedente diminuito della riduzione della spesa sanitaria stabilito dalle norma finanziarie dell'anno in corso.
Evidenzia, ancora, il Tribunale la legittimità della deliberazione n.43 del 24 giugno 2009 del commissario per la sanità della Abruzzo, discendente dall'inammissibilità del CP_2 ricorso giurisdizionale innanzi il TAR Abruzzo e dalla circostanza che la detta deliberazione aveva fatto seguito all'incontro con gli erogatori delle prestazioni sanitarie in materia di specialistica ambulatoriale, sicchè era stato rispettato anche l'obbligo di un'adeguata istruttoria partecipativa.
Evidenzia il Tribunale, ancora, che l'erogazione delle prestazioni da parte della struttura dovesse essere effettuata tenendo conto dei limiti di spesa cosi da negare le prestazioni in eccedenza rispetto al limite senza per ciò ledere il diritto alla salute del cittadino, avuto riguardo alla natura delle prestazioni rese della parte appellante.
Ritiene, quindi, il Tribunale che l'appellante ben avrebbe potuto negare la prestazione richiesta ovvero erogarla con oneri a carico del soggetto richiedente o invitare l'utente a richiedere la prestazione presso un'altra struttura,
Il Tribunale rigetta altresì, la domanda della parte appellante fondata sull'ingiustificato arricchimento, tenuto conto che la determinazione di un limite di spesa da parte dell'amministrazione poteva essere qualificata come un esplicito rifiuto dell'arricchimento tale da determinare l'esclusione della tutela offerta dall'art. 2041 c.c.
L'appellante, ripercorse le vicende delle determinazioni da parte della dei tetti di CP_2 spesa degli anni 2008 e 2009, avvenute in data 17/7/2009, e richiamata la natura
2 obbligatoria delle prestazioni da rendere in regime di convenzionamento, oltrechè
l'annullamento da parte del TAR delle delibere di determinazione retroattiva dei budget di spesa e la non immediata lesività, così come ritenuto dal Tar, della delibera 43/2009 che fissava i limiti complessivi di spesa, censura la sentenza che non ha ritenuto la fondatezza Parte dell'azione ex art. 2041 c.c. esperita nei confronti della non avendo considerato il
Tribunale la sussistenza delle condizioni per l'accoglimento della domanda, tenuto conto anche delle risultanze della CTU espletata in corso di causa.
In particolare l'appellante lamenta che il giudice abbia ritenuto applicabile anche alle prestazioni erogate dal 1° gennaio 2009 al 31 luglio 2009 (e non solo a quelle rese dal 1° agosto al 31 dicembre) la decurtazione di spesa del 18,69%, retroattivamente introdotta con la delibera n. 43/2009 e comunicata quando erano già state erogate le prestazioni sanitarie obbligatorie.
Evidenzia come, sino al 31 luglio 2009, non essendo stato concertato il budget annuale,
l'odierna appellante aveva erogato prestazioni sanitarie obbligatorie sulla base dell'ultimo budget disponibile, ovvero quello dell'anno 2007 (in conformità, d'altronde, a quanto espressamente disposto dal Consiglio di Stato, in Adunanza Plenaria, con la sentenza n.
4/2012), sicchè sono essendo stato accordato l'indennizzo ex art. 2041 c.c. quantomeno doveva essere riconosciuta l'inapplicabilità alle prestazioni già rese della decurtazione del
18,7% disposta da delibera successiva all'erogazione.
Conseguentemente, ritiene l'appellante che mentre è sicuramente dovuta la somma di euro 36.489,81 pari alla differenza tra il budget 2009 e quanto effettivamente rimborsato Parte dalla e ferma restando la domanda relativa al pagamento dell'intera somma di euro
337.008,22, il giudice di prime cure non avrebbe potuto ritenere l'intangibilità della delibera commissariale alla luce della natura meramente rituale della pronuncia del TAR Abruzzo dinanzi al quale era stata impugnato l'atto amministrativo.
Con ulteriore motivo, l'appellante censura la sentenza laddove ha ritenuto che in ogni caso, alla luce della riduzione del budget conseguente alla determinazione commissariale del giugno 2009, la appellante avrebbe potuto esimersi di erogare le prestazioni richieste dai cittadini e risultanti al di sopra del budget così fissato, richiamando l'obbligatorietà delle prestazioni sanitarie da rendere che rendevano le stesse remunerabili quale arricchimento Parte ingiustificato dalla che non aveva erogato direttamente ai cittadini quelle prestazioni
3 rese dall'appellante in virtù del rapporto di convenzionamento, ricorrendone tutti gli elementi individuati sul solco di Cassazione SS.UU. 10798/2015: assenza di una giusta causa di arricchimento, l'arricchimento del soggetto che si è avvalso della prestazione erogata e il danno patrimoniale del soggetto che l'ha erogata.
La parte appellante, inoltre, reitera la propria richiesta di pagamento - a titolo di arricchimento senza causa - delle prestazioni rese sulla base della proposta di budget dell'anno 2009, così come comunicata alla struttura ricomprendendovi anche le prestazioni rese nel primo periodo dell'annualità 2009, e riteneva che, in ogni caso di avere diritto alle somme corrispondenti al ticket versato dai pazienti in quanto il calcolo del budget applicato e delle prestazioni erogate dovesse essere effettuato al netto dei suddetti ticket.
Così, all'esito, conclude: “accogliere l'appello e riformare integralmente la sentenza di primo grado per le ragioni compendiate in narrativa e per l'effetto: 1) in via principale, tenuto conto che fino a luglio inoltrato nessun budget era stato fissato per il 2009; che la lettera della con il budget 2009 è stata ricevuta dalla struttura in Parte_3 argomento nella seconda metà del mese di luglio 2009 (17.07.2009); che il budget 2008 è stato annullato dal T.A.R. di L'Aquila; che nessun confronto è avvenuto con la Parte_1 per la fissazione del budget 2009; condannare la a rimborsare, a titolo di Parte_3 indebito arricchimento, alla l'importo di € 174.346,76 (€ 105.447,10 per la Parte_1 fisiochinesiterapia ed € 68.899,96 per la radiologia), pari alla differenza tra le prestazioni rese in favore degli utenti del S.S.R. da gennaio a luglio 2009 compreso, senza limitazioni di budget (€ 337.008,22 di cui per la fisioterapia € 179.196,85 e per la radiologia €
157.811,37), più quelle da agosto a dicembre 2009 in base al tetto mensile riferito al budget del 2009 (€ 116.944,73, di cui per la fisiochinesiterapia € 57.865,00 e per la radiologia € 59.079,73), comunque al netto dei tickets versati dai pazienti e non gravanti sulla (giusta sentenza di annullamento nota Dott. luglio 2009), per un Pt_3 Per_1 totale di € 453.952,95 (di cui € 237.061,85 per fisiochinesiterapia ed € 216.891,10 per radiologia) meno la somma effettivamente corrisposta di € 279.606,19 (di cui € 131.614,75 per la fisiochinesiterapia ed € 147.991,14 per la radiologia); 2) in via subordinata, considerato che l'unico budget fissato in maniera legittima al 17.07.2009 (data di ricezione della nota con il budget 2009) era quello del 2007, condannare la Pt_3 Controparte_3
4
[...] a rimborsare, a titolo di indebito arricchimento, alla l'importo di € 96.510,88 (di Parte_1 cui € 40.114,84 per fisiochinesiterapia ed € 56.396,34 per la radiologia), pari alla differenza tra quello determinato tenendo conto delle prestazioni effettuate da gennaio a luglio 2009 compreso, fino al tetto mensile del budget 2007 (€ 259.172,34, di cui €
113.864,59 per fisiochinesiterapia ed € 145.307,75 per radiologia), più quelle da agosto a dicembre, fino al tetto mensile del budget 2009 (€ 116.944,73, di cui € 57.865,00 per fisiochinesiterapia ed € 59.079,73 per radiologia), comunque al netto dei tickets versati dai pazienti e non gravanti sulla (giusta sentenza di annullamento nota Parte_3
luglio 2009), per complessivi € 376.117,07 (di cui € 171.729,59 per la Per_1 fisiochinesiterapia ed € 204.387,48 per radiologia), meno la somma effettivamente corrisposta di € 279.606,19 (di cui € 131.614,75 per la fisiochinesiterapia e € 147.991,14 per la radiologia); 3) in via ulteriormente subordinata, premesso che, rispetto al tetto di spesa relativo all'anno 2009, ammontante a € 316.096,00, la ha provveduto a Pt_3 rimborsare a soltanto € 279.606,19, comunque rimborsare la somma di € Parte_1
36.489,81, pari alla differenza tra l'ammontare del budget 2009 e le somme rimborsate dalla 4) in ogni caso, oltre interessi moratori ex art. 5 d.lgs. n. 231/2002 dal dovuto Pt_3 al saldo, salvo miglior conteggio, o comunque, la somma maggiore o minore, che sarà ritenuta di giustizia dovuta, sulla base di quanto rappresentato in premessa;
5) ammettersi tutte le prove non ammesse in primo grado. Con vittoria di spese e competenze del doppio grado di giudizio e refusione delle spese sostenute per la CTU.”
Si costituisce la contestando le ragioni del gravame e Controparte_4 ritenendo che, anche alla luce della natura delle prestazioni a carattere non indefettibile, le stesse potessero essere erogate solo nel limite del budget stabilito, così come correttamente ritenuto dal Tribunale, tenuto conto del carattere vincolante ed autoritativo della fissazione dei limiti di spesa da parte delle determinazioni regionali sia delle capacità previsionali delle strutture circa l'entità del budget, parametrandolo a quello del periodo precedente diminuito dalla riduzione percentuale stabilite dalle norme finanziarie. Parte Ritiene la appellata, altresì, l'irrilevanza delle verifiche dell'effettività delle prestazioni Parte effettuate dalla stessa ai fini della valutazione della sussistenza degli elementi fondanti dell'azione ex art. 2041 c.c., giacchè i controlli non inerivano il rispetto del budget previsionale e, parimenti, ritiene irrilevanti le argomentazioni della parte appellante in
5 ordine alla natura di pronuncia in mero rito della sentenza del TAR Abruzzo che aveva dichiarato inammissibile il ricorso della società avverso la delibera determinativa del budget di spesa, dovendosi ritenere che per effetto della detta pronuncia il provvedimento impugnato fosse divenuto inoppugnabile.
Evidenzia, ancora, come nella fattispecie in ogni caso si verterebbe in tema di arricchimento imposto ove il rifiuto delle prestazioni eccedenti il budget discendeva direttamente dalla fissazione del budget stesso da parte della PA, con la conseguente insussistenza degli elementi costitutivi dell'arricchimento senza causa, vertendosi in una ipotesi di rifiuto della prestazione che sostanzierebbe l'arricchimento. Part La evidenzia come, in ogni caso, la retroattività in corso d'anno dei tetti di spesa sia legittima ed intrinseca al sistema sanitario pubblico, così come statuito dall'adunanza plenaria del Consiglio di Stato. Parte La ripropone le eccezioni sollevate in primo grado evidenziando come fossero si Parte spettanza della e da ricomprendersi nel budget anche le somme versate dai cittadini quale ticket per le prestazioni rese, dovendosi tali somme considerarsi come compartecipazione dei cittadini alla spesa pubblica e non già ingiustificato arricchimento Parte della in relazione alle prestazioni rese dalla appellante.
Da ultimo contesta l'applicabilità degli interessi moratori ex D.Lgs. 231/2002 non vertendosi in tema di inadempimento contrattuale ma diingistificato arricchimento e così conclude: “...In via pregiudiziale, ritenere inammissibile l'appello per l'inosservanza dei canoni sanciti dalla riforma dell'art. 342 c.p.c.; - nel merito, rigettare l'appello proposto dalla parte appellante, ovvero solo in assoluto ed estremo subordine, nel caso sia riconosciuto un ingiustificato arricchimento in capo alla , escluderlo in Parte_3 relazione ai ticket sanitari per la somma di € 39.620,04, con evidente esclusione di applicazione degli interessi moratori ex art. 5 del D. Lgs. n. 231/2002; - vittoria di spese e competenze del presente giudizio, oltre rimborso forfettario al 15% ed IVA e CAP come per legge”
All'udienza del 2/5/2023 tenutasi nella forma della trattazione scritta le parti precisavano le proprie conclusioni come rispettive note e, successivamente all'ordinanza del 5/5/2023 con la quale la causa veniva trattenuta in decisione, le parti depositavano gli scritti difensivi conclusionali e di replica.
6 MOTIVI DELLA DECISIONE

1. La controversia riguarda la pretesa della appellante di vedersi retribuite le prestazioni di fisioterapia e di fisiochinesiterapia rese in favore dei pazienti in misura superiore al budget fissato dalla Regione con la delibera commissariale del giugno del 2009 che aveva ridotto il budget dell'anno 2009 in misura pari al 18,69% rispetto a quello dell'anno precedente.

2. La parte appellante si duole della circostanza che la delibera assunta dal commissario di determinazione della misura annuale del budget di spesa sanitaria fosse intervenuta allorquando le prestazioni fino alla data di adozione erano già state rese, sicchè le stesse avrebbero dovuto comunque essere remunerate senza che la limitazione del budget potesse investire le prestazioni antecedenti alla sua emissione e dovendosi, comunque, ritenere che l'effettuazione di tali prestazioni dovesse essere remunerata a titolo di ingiustificato arricchimento da parte della Parte appellata.

3. Le doglianze della parte appellante non sono fondate.

4. La delibera commissariale che ha determinato il budget di spesa annuale, infatti, costituisce ormai atto inoppugnabile, alla luce della declaratoria di inammissibilità del ricorso proposto dalla appellante innanzi il TAR, senza che la natura di mero rito della decisione del giudice amministrativo possa svolgere alcuna influenza sulla legittimità o meno del provvedimento che, in quanto ormai non più utilmente ricorribile ovvero sindacabile, deve ritenersi in sè pienamente legittimo.

4.1. Pertanto, del tutto correttamente il Tribunale ha ritenuto che il provvedimento di determinazione del budget annuale fosse applicabile anche alle prestazioni già rese e che sia le prestazioni antecedenti al luglio 2009 che le successive dovessero essere retribuite se rientranti nel budget e nei limiti di questo.

4.2. Ciò, d'altro canto, è pienamente conforme alle pronunce in merito dell'adunanza plenaria del Consiglio di Stato nn. 8/2006 e 3 e 4/2012.

4.3. Deve, infatti, osservarsi che tanto "la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario, per singola istituzione o per gruppi di istituzioni", quanto "la determinazione dei preventivi annuali delle
7 prestazioni", risulta "rimessa ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale", visto che "tale attività di programmazione, tesa a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, assume valenza imprescindibile in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l'adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate" (cfr.
Cass. Sez. 3, sent. n. 27997 del 2019, cit., che richiama Plen., Parte_4 sent. 12 aprile 2012, n. 3).

4.4. Quindi, l'osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il
Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato, di talché risulta giustificata finanche la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget, e ciò in ragione della "necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili" (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 27608 del 2019, la quale richiama Cons. St. Sez. 3, sent. 10 febbraio
2016, n. 566; Cons. St., Sez. 3, sent. 10 aprile 2015, n. 1832).

4.5. In ogni caso sulla retroattività dei tetti di spesa l'Adunanza Plenaria, con le decisioni n. 4 del 2012 ed ancor prima con la n. 8/2006, ha osservato che “la retroattività dell'atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività. Ciò in quanto in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell' atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo, fino a quando non risulti adottato un provvedimento, all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso.”

4.6. Ciò, peraltro, è quanto correttamente ritenuto dal Tribunale nella sentenza
8 appellata, laddove richiama la possibilità per l'appellante di determinare in via presuntiva il budget anche prima della sua determinazione in via definitiva.

4.7. Ne consegue, quindi, che alla luce dell'inoppugnabilità del provvedimento di determinazione del budget annuale di spesa sanitaria per l'anno 2009 e la retroattività della stessa, così come riconosciuta da unanime giurisprudenza, condivisa dal Collegio, la pretesa della parte appellante di vedersi remunerate in misura superiore al budget le prestazioni da essa rese anche prima della determinazione del commissario straordinario del giugno 2009 è del tutto infondata.

4.8. Anche le doglianze della parte appellante in ordine alla formazione del provvedimento di determinazione del budget non appaiono rilevanti nella fattispecie, sia perché il potere di disapplicazione ex art. 5 della legge n.
2248 del 1865, all. E, è esercitabile unicamente nei giudizi tra privati, sia perché l'accertamento sulla materia - relativa alla determinazione dei budget di spesa sanitaria da intendersi quale provvedimento autoritativo - è riservato alla giurisdizione amministrativa esclusiva, estesa anche alle situazioni di diritto soggettivo, ciò che impedisce comunque di giustificare il potere di disapplicazione assumendone come oggetto l'esercizio in funzione della tutela del diritto soggettivo vantato con la domanda di pagamento del corrispettivo.
4.9. Infatti “Giusta la sussistenza della giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo sul provvedimento … Se il provvedimento è ancora impugnabile oppure sono decorsi i termini per impugnarlo e, dunque, esso si
è consolidato, oppure è stato impugnato ed il giudicato l'ha parimenti consolidato, il giudice ordinario si trova …, nella condizione di dover decidere la controversia dando rilievo al provvedimento ed all'efficacia sua propria e ciò in quanto non ha il potere che di fronte agli atti amministrativi la legge gli riconosce con l'art. 5 della legge n. 2248 del 1865, allegato E, abolitiva del contenzioso amministrativo: è noto, infatti, che «il potere di disapplicazione dell'atto amministrativo illegittimo da parte del giudice ordinario non può
9 essere esercitato nei giudizi in cui sia parte la P.A., ma unicamente nei giudizi tra privati» (Cass., Sez. Un., n. 2244 del 2015). Il giudice ordinario non può dunque mettere in discussione l'efficacia del provvedimento sulla controversia a lui devoluta e deve riconoscerla, decidendo, dunque, la controversia con il dare rilievo alla deliberazione e senza poterne metterne in discussione la validità e l'efficacia. In altri termini il giudice ordinario ha un potere di accertamento incidentale limitato alla sola esistenza della deliberazione e non può sindacare la sua validità ed efficacia, stante
l'indicata esclusione del potere di disapplicazione, che si risolve nell'impossibilità di dar corso ad un accertamento incidenter tantum, altrimenti consentito dall'art. 34 cod. proc. civ. La ragione del restringimento della cognizione incidentale derivante dalla riferita interpretazione restrittiva dell'art. 5 della legga abolitiva del contenzioso amministrativo è che
l'accertamento sulla materia oggetto dell'eccezione fondata sulla deliberazione è riservato alla giurisdizione ammnistrativa e dunque: a) se la parte privata non l'ha ancora impugnato le compete di eventualmente impugnarlo, mentre frattanto deve soggiacere alla sua efficacia;
b) se
l'impugnazione non è avvenuta ed il provvedimento si è consolidato, la soggezione è giustificata a maggior ragione;
c) se l'impugnazione è avvenuta
e sia stata rigettata con sentenza dell'a.g.a. passata in cosa giudicata, vi è solo da dare rilievo a quest'ultima.” (Cassazione Sezioni Unite 28053/2018)

4.10. Pertanto, le doglianze della parte appellante relative al provvedimento autoritativo di determinazione del budget delle prestazioni sanitarie per l'anno 2009 sono irrilevanti ai fini del presente giudizio

5. Parimenti infondata è la pretesa della parte appellante di vedersi attribuito l'importo delle prestazioni extra budget a titolo di ingiustificato arricchimento.

5.1. Deve osservarsi, al proposito, come nella fattispecie debbano ritenersi applicabili i principi enunciati in materia di ingiustificato arricchimento dalle
Sezioni Unite della Suprema Corte con la sentenza n. 10798/2015.

5.2. Secondo la Suprema Corte, infatti, “Il riconoscimento dell'utilità da parte dell'arricchito non costituisce requisito dell'azione di indebito arricchimento,
10 sicché il depauperato che agisce ex art. 2041 cod. civ. nei confronti della
P.A. ha solo l'onere di provare il fatto oggettivo dell'arricchimento, senza che
l'ente pubblico possa opporre il mancato riconoscimento dello stesso, esso potendo, invece, eccepire e provare che l'arricchimento non fu voluto o non fu consapevole, e che si trattò, quindi, di "arricchimento imposto".”
(Cassazione Sez. U, Sentenza n. 10798 del 26/05/2015)

5.3. Nella fattispecie, però, deve evidenziarsi come sia stato puntualmente dimostrato, con l'emissione delle delibera del commissario straordinario che aveva determinato il limite della spesa sanitaria per l'anno 2009 ed il budget per le prestazioni sanitarie rese dagli enti convenzionati, il rifiuto della pubblica amministrazione relativamente alle prestazioni che eccedevano il budget stabilito, sicchè la domanda di pagamento ex art. 2041 c.c. relative a tali prestazioni non può trovare accoglimento.

5.4. Deliberando il tetto di spesa, la pubblica amministrazione ha adempiuto ai suoi obblighi di legge di sana gestione delle finanze pubbliche e, al tempo stesso, comunicando all'attuale ricorrente il limite di spesa determinato, le ha implicitamente ma inequivocamente comunicato pure il suo diniego ad una spesa superiore, ovvero la sua volontà contraria a prestazioni ulteriori rispetto a quelle il cui corrispettivo sarebbe rientrato nel limite di spesa.

5.5. Infatti “L'azienda sanitaria, comunicando alla struttura accreditata il limite di spesa stabilito per l'erogazione delle prestazioni sanitarie, manifesta implicitamente la sua contrarietà ad una spesa superiore, ovvero a prestazioni ulteriori rispetto a quelle il cui corrispettivo sarebbe rientrato nel predetto limite. Pertanto, l'arricchimento che la P.A. consegue dall'esecuzione delle prestazioni "extra budget" assume un carattere
"imposto" che preclude l'esperibilità nei suoi confronti dell'azione di ingiustificato arricchimento ex art. 2041 c.c.” (Cassazione Sez. 3 - , Sentenza
n. 13884 del 06/07/2020)

5.6. Nel caso in esame, dunque, l'arricchimento - se tale lo si definisce - è stato indubbiamente un arricchimento non voluto, ossia imposto nel senso, come si è sopra visto, già più volte affermato dalla Suprema Corte: il che esclude
11 ogni indennizzo.

6. Deve, invece, trovare accoglimento la censura della parte appellante che riguarda l'erronea inclusione nel budget di spesa sanitaria anche delle somme versate direttamente alla struttura dagli utenti a titolo di ticket e, quindi, di compartecipazione del cittadino alla spesa pubblica per il servizio prestato.

6.1. Occorre infatti, stabilire se gli importi dei tickets, incassati direttamente dalla appellante, siano da ricomprendere nel tetto di spesa stabilito annualmente dalla Regione Abruzzo o se, al contrario, fermo il limite massimo annuale della remunerabilità delle prestazioni a carico del sistema pubblico, gli introiti dei tickets siano da considerare ultronei ovvero integrativi della remunerazione dovuta per le prestazioni effettivamente rese.

6.2. La ratio dell'introduzione del ticket si sostanzia da un lato nella necessità di evidenziare all'utente il costo economico del servizio offerto dal SSN - giacchè una prestazione meramente gratuita ne svilirebbe l'oneroso contenuto economico per la gran parte affrontato dallo Stato - e, dall'altro, di ottenere dall'utente un contributo alla spesa sanitaria ragguagliato alla capacità reddituale dell'assistito - sì da osservare anche il principio costituzionale di capacità contributiva di cui all'art. 53 Cost.

6.3. L'art. 59, c. 50 lett. b), L. 449/1997, poi, espressamente evidenzia la natura diretta della partecipazione dell'utente e prevede che detta partecipazione abbia ad oggetto solo “una quota limitata” della spesa e che la partecipazione sia “rapportata al costo delle prestazioni erogate” e non già alla spesa pubblica.

6.4. E, quindi, evidente che il costo del servizio apprestato dal SSN ed erogato attraverso le strutture sanitarie, anche convenzionate, per la prestazione del servizio, ricada in capo all'utenza limitatamente alla misura del ticket stabilito dalla Legge e che, quindi, costituisca debito proprio dell'utente, del tutto svincolato dal corrispettivo del servizio convenuto tra le parti con il relativo contratto.

6.5. Pertanto, gli introiti provenienti dai tickets – stante la specifica previsione normativa (art. 59, c. 50 lett. b), L. 449/1997) – sono destinati legalmente al
12 pagamento di “una quota limitata” della prestazione sanitaria resa ai pazienti e, tuttavia, non risultano vincolati dai limiti di spesa della sanità pubblica, tenuto conto, peraltro, della invariabilità del tetto di spesa sanitaria annualmente stabilita a carico del SSN.

6.6. L'eventuale inclusione delle somme dovute dagli utenti a titolo di tickets nel budget fisso ed invariabile stabilito dalla Regione, determinerebbe la variabilità della misura stessa, giacchè le somme versate dagli utenti che vengono determinate in relazione alle singole capacità contributive ed alle prestazioni rese, costituirebbero un elemento variabile in grado di determinare la variabilità del budget che, invece, la Legge vuole sia definito in termini fissi ed invariabili.

6.7. Tra l'altro, il Contratto di servizio già vigente tra le parti fino al 2007 non menziona i tickets per quanto riguarda i corrispettivi delle prestazioni (cfr. artt. 7 e 12) e indica che il budget disponibile “è fisso e invariabile” (cfr. art. 7); è circostanza nota che i proventi dei tickets sono, al contrario, indeterminabili a priori, variando in funzione dell'accesso, numericamente imprevedibile, al servizio pubblico di pazienti soggetti al relativo pagamento, se non esenti.

6.8. Ne consegue che, in ipotesi di inclusione dei tickets nel budget annuale stabilito dalla , la spesa sanitaria destinata alle prestazioni rese dalla CP_2 appellante risulterebbe, parzialmente, indeterminata e per ciò stesso assunta in spregio dei criteri di certezza e trasparenza che presiedono alla contabilità pubblica.

6.9. In definitiva, fermo che le prestazioni rese dall'appellata devono essere remunerate in applicazione delle tariffe stabilite con il provvedimento del giugno 2009 e nel limite del tetto di spesa, sarebbe del tutto illogico ed anche iniquo ritenere che il tetto annuale imposto alla spesa sanitaria pubblica includa anche l'apporto dei privati, di modo che il soggetto erogatore delle prestazioni sanitarie risulterebbe, parzialmente, sprovvisto della remunerazione riconosciutagli dal contratto.

6.10. Proprio la natura e lo scopo del budget massimo annuale che la CP_2
13 ritiene di destinare alle prestazioni rese dalla appellante inducono ad escludere che i tickets debbano essere conteggiati nella spesa destinata alla remunerazione delle dette prestazioni.

6.11. Con ogni evidenza, il tetto alla spesa corrisponde alla necessità di programmare le risorse pubbliche occorrenti per il finanziamento del servizio, in funzione delle priorità e delle disponibilità di bilancio.

6.12. Ne consegue che il fine perseguito con la quantificazione della spesa annuale massima sia quello di assumere un impegno economico nei limiti delle disponibilità evincibili dai bilanci di previsione che, ragionevolmente, non possono computare gli introiti eventuali dei tickets, della cui indeterminabilità si è già detto.

6.13. Conseguentemente, la detrazione dell'importo dei tickets dal Budget annuale riconosciuto per le prestazioni rese dalla appellante non è legittima nè fondata, sicchè la somma corrispondente deve ritenersi legittimamente trattenuta dalla struttura a non ricompresa nel complessivo budget. Parte

6.14. Dalla relazione del CTU - e dalle comunicazioni della del 14/7/2009 e
31/8/2009 (doc. 4 del fascicolo di primo grado dell'appellante) - è risultato che il budget annuale fissato dalla regione Abruzzo per il 2009, assommava Parte all'importo di euro 316.095,00 ed è parimenti risultato che la abbia corrisposto alla appellante la sola somma di euro 279.605,89, sicchè residua Parte ancora dovuto dalla alla appellante l'importo di euro 36.489,11 a titolo di ingiustificato arricchimento poichè rientrante nel budget annuale nell'ambito Parte del quale le prestazioni sono rese con il consenso della stessa.

6.15. Sulla detta somma, di complessivi euro 36.489,11, trattandosi di somme dovute in esito all'esperimento dell'azione di ingiustificato arricchimento nei Parte Parte riguardi della giacchè il contratto proposto dalla alla appellante non è stato accettato nè sottoscritto, devono riconoscersi alla appellante i soli interessi legali sulle somme ancora dovute non potendosi applicare alla fattispecie i richiesti interessi moratori ex d.Lgs. 231/2002 dovuti, invece, nei Parte rapporti contrattuali tra e strutture convenzionate, in ossequio alla più recente giurisprudenza di legittimità, secondo cui “Rientrano nella nozione di
14 transazione commerciale, ai sensi dell'art. 2 del d.lgs. n. 231 del 2002, le prestazioni sanitarie delle strutture private accreditate col erogate agli CP_5 assistiti in base ad un contratto - accessivo all'accreditamento - concluso in forma scritta con la P.A. dopo l'8 agosto 2002, avente la natura di contratto a favore di terzi ad esecuzione continuata e contenente la previsione dell'obbligo di pagamento di un corrispettivo, la cui ritardata esecuzione comporta il riconoscimento degli interessi moratori ex art. 5 del d.lgs. citato.”
(Cassazione Sez. U - , Sentenza n. 35092 del 14/12/2023)

7. Venendo al regolamento delle spese processuali del primo e del secondo grado di giudizio, si rileva che l'esito decisorio impone di compensare le spese di lite del doppio grado nella misura del 50% ponendo a carico dell'appellata il residuo 50%: dette spese sono liquidate, per ciascun grado di giudizio, per l'intero e nei valori medi, sulla scorta del minor valore (decisum) della controversia ed esclusi per questo grado i compensi della fase istruttoria non tenutasi in questa sede e, quindi:
Per il primo grado in euro 7.616,00, di cui:

1. Fase di studio della controversia € 1.701,00

2. Fase introduttiva del giudizio € 1.204,00

3. Fase istruttoria e/o di trattazione € 1.806,00

4. Fase decisionale € 2.905,00
Per il presente grado in euro 6.946,00 di cui:

1. Fase di studio della controversia € 2.058,00

2. Fase introduttiva del giudizio € 1.418,00

4. Fase decisionale € 3.470,00
Le spese della CTU espletata in primo grado, per le medesime ragioni, sono poste al 50% a carico di ciascuna delle parti.


PQM


La Corte, definitivamente pronunciando: Parte 1) in parziale accoglimento dell'appello condanna la appellata al pagamento in favore
15 della parte appellante della somma di euro 36.489,11 oltre agli interessi al tasso legale a decorrere dalla domanda.
2) condanna la parte appellata alla refusione in favore della parte appellante del 50% delle spese di lite di entrambi i gradi di giudizio che liquida, per l'intero, in euro 7.616,00 per il primo grado, oltre agli esborsi di euro 786,00, ed euro 6.946,00 per il presente grado, oltre agli esborsi di euro 1.165,50, ed in ogni caso oltre al rimborso forfettario ed agli accessori di Legge, compensando il residuo 50% tra le parti;

3) Pone le spese di CTU a carico di entrambe le parti nella misura del 50% ciascuna.
Così deciso nella camera di consiglio da remoto del 11 dicembre 2023
IL GIUDICE RELATORE ED ESTENSORE IL PRESIDENTE
(Avv. Giancarlo Penzavalli ) ( Dott.ssa Carla Ciofani )
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