N. 332/2023 R.G.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in composizione collegiale, in persona dei Magistrati:
Dott.ssa Dania Mori Presidente
Dott.ssa Giulia Conte Consigliere
Dott.ssa Ada R. Mazzarelli Consigliere Estensore ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile di II Grado iscritta a ruolo al n. r.g. 332/2023 promossa da:
(c.f. ), rappresentato e difeso dall'Avv. Parte_1 C.F._1
Carlo Fiumanò, come da procura in atti;

-PARTE APPELLANTE- contro
(c.f. e p. iva Controparte_1
), in persona del Direttore Generale e legale rappresentante pro tempore, P.IVA_1
rappresentata e difesa dall'Avv. Carla Fiaschi e dall'Avv. Chiara Papineschi, come da procura in atti
(c.f. , rappresentata e difesa dall'Avv. Diana CP_2 C.F._2
Gervasio, come da procura in atti
-PARTE APPELLATA-
e contro
1 C.F. ) CP_3 C.F._3
-PARTE APPELLATA contumace- avverso l'ordinanza pronunciata ex art. 702 ter c.p.c, nel procedimento R.G. n. 1143/2021, dal
Tribunale di Pisa in data 18/01/2023 e pubblicata in pari data;
trattenuta in decisione all'esito dell'udienza ex art. 127 ter c.p.c. con ordinanza del
29/10/2024 sulle seguenti
CONCLUSIONI
Per l'appellante in via istruttoria insiste, in tesi, per la rinnovazione Parte_1
della CTU e, in via subordinata, chiede l'integrazione della CTU, nonché insiste nell'ammissione delle prove testimoniali richieste con il ricorso ex art. 702 bis c.p.c. Nel merito, conclude come segue: “In via preliminare - Accertare e dichiarare che la perizia redatta nell'ambito del procedimento di ATP n. 2207/2020 RG Tribunale di Pisa è viziata dal mancato esperimento del tentativo di conciliazione delle parti e, per l'effetto, dichiarare l'improcedibilità del giudizio.
Nel merito - accertare e dichiarare la violazione del diritto di difesa dell'appellante e il conseguente vizio di motivazione nell'impugnata ordinanza nella parte in cui il Tribunale di Pisa (e precedentemente i
CCTTU nominati) ha omesso di dare riscontro alle osservazioni critiche avanzate dal CTP di parte
Dott.ssa e dalla difesa di parte - accertate e dichiarare la condotta professionale colposa Per_1 Pt_1
tenuta dai sanitari dott. e dott.ssa nonché dell' CP_3 CP_2 Controparte_1
che eseguirono l'intervento in data 22/10/2015 e per gli effetti: - accertare e
[...]
dichiarare la responsabilità contrattuale e/o comunque extracontrattuale dei medici e contrattuale e dell per quanto descritto nell'atto introduttivo del procedimento di primo grado ed anche in ordine CP_1
alla mancata e/o erronea informazione sul trattamento chirurgico eseguito (violazione del consenso informato), - condannare in solido tra loro i convenuti , in Controparte_1
persona del legale rappresentante p.t., il dott. e la dott.ssa al risarcimento CP_3 CP_2
di tutti i danni, sia patrimoniali che non patrimoniali in tutti i pregiudizi, biologico, morale, esistenziale
e alla vita di relazione e da violazione del consenso informato, subiti dal Sig. . - Parte_1
Condannare altresì, per i motivi di cui in atto introduttivo del processo di primo grado, i convenuti, in solido tra loro, a risarcire il danno da perdita di chances subito dal Sig. . In ogni caso Con Parte_1
vittoria di spese e compensi professionali oltre rimborso forfettario 15%, CNA 4% e IVA 22% come
2 per legge sia del presente giudizio sia del giudizio di primo grado e del procedimento di ATP instaurato ai sensi dell'art. 696 bis c.p.c. e L 24/2017, con spese di CCTTU a carico delle parti convenute”.
Per l'appellata : “Voglia l'Ill.ma Corte di Controparte_1
Appello, previa ogni più utile declaratoria del caso e di legge, ogni diversa e contraria istanza ed eccezione disattesa per i motivi e le causali esposte in narrativa: - nel merito: rigettare il gravame proposto dall'appellante avverso l'ordinanza pronunciata ex art. 702 ter dal Tribunale di Pisa in data 18.01.2023 perché infondato in fatto ed in diritto, e per l'effetto, confermare integralmente l'ordinanza di primo grado;

-in via subordinata ed in denegata ipotesi, in caso di accoglimento dell'appello proposto, ridurre l'importo risarcitorio richiesto a quanto strettamente provato, per le ragioni di fatto e diritto esposte in narrativa.
Con condanna di parte appellante al pagamento delle spese di entrambi i gradi di giudizio, compresi oneri previdenziali e assistenziali pari al 23,8%, oneri a carico dell'avvocato dipendente dell'Ente pubblico, quali sono le sottoscritte, ritenuti corrispondenti alle voci degli oneri accessori proprie dei legali liberi professionisti (cfr. Tar Piemonte n.1104/2017, Tar Emilia-Romagna n.151/2016, Tar Emilia
Romagna n.3/2016)”.
Per l'appellata Dott.ssa “in via preliminare, dichiarare l'inammissibilità CP_2
dell'appello proposto dal Sig. ex art. 342 c.p.c. per le ragioni di cui in narrativa;
- nel Parte_1
merito, in via principale, rigettare l'appello proposto dal Sig. in quanto infondato in fatto Parte_1
e diritto per tutte le ragioni indicate in narrativa, e per l'effetto, confermare tutte le statuizioni rese nel giudizio di primo grado;
- nel merito, in via subordinata, nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento, anche solo parziale, delle domande del Sig. nei confronti della Dott.ssa Parte_1 [...]
accertare il diverso grado di colpa e la diversa efficienza causale dei comportamenti imputabili CP_2
alla Dott.ssa da quelli imputabili al Prof. e/o all CP_2 CP_3 Controparte_1
, con esclusione del vincolo di solidarietà; - nel merito, in via subordinata, nella
[...]
denegata e non creduta ipotesi di accoglimento, anche solo parziale, delle domande del Sig. Parte_1
nei confronti della Dott.ssa dichiarare l tenuta CP_2 Controparte_1
a manlevare la Dott.ssa dal risarcimento del danno per qualsivoglia titolo da corrispondere CP_2
al Sig. - in ogni caso, con vittoria di spese e compensi del presente grado di giudizio, oltre Parte_1
rimborso forfettario, IVA e CPA come per legge;
- in via istruttoria, rigettare la richiesta di rinnovazione
e/o integrazione della C.T.U. medico-legale per tutte le ragioni di cui in narrativa e rigettare le reiterate
3 istanze testimoniali formulate ex adverso in quanto relative a circostanze documentali, generiche e/o irrilevanti”.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con atto di citazione ritualmente notificato, interponeva appello avverso Parte_1
l'ordinanza pronunciata ex art. 702 ter c.p.c in data 18.01.2023 con la quale il Tribunale di
Pisa respingeva la sua domanda di risarcimento danni patrimoniali e non avanzata nei confronti dei Dott.ri e nonché dell CP_3 CP_2 Controparte_1
(d'ora in avanti anche solo ) sia per l'erronea esecuzione
[...] CP_4
dell'intervento chirurgico di timectomia estesa per via sternotomica eseguito in data
22.10.2015, sia per la mancanza di consenso informato circa l'intervento stesso.
Nello specifico, con ricorso ex art. 696 bis c.p.c., depositato in data 30.06.2020, il Sig. Pt_1
adiva il Tribunale di Pisa nei confronti dei predetti sanitari e dell al fine di ottenere CP_4
l'accertamento della natura e dell'entità delle lesioni subite in occasione dell'intervento chirurgico del 22.10.2015 nonché del nesso di causa tra l'evento dannoso e la condotta dei medici. Nelle more del giudizio per ATP, il Sig. epositava altresì ricorso ex art. 702 Pt_1
bis c.p.c. avverso i già menzionati resistenti affinché il Tribunale di Pisa accertasse e dichiarasse la loro responsabilità professionale e, per l'effetto, condannasse li stessi, in solido tra loro, al risarcimento dei danni subiti.
A fondamento della propria domanda, il Sig. infermiere presso Pt_1 Parte_2
esponeva di essere affetto da miastenia gravis (rara malattia autoimmune delle giunzioni neuromuscolari, principalmente caratterizzata da una generale debolezza dei muscoli volontari), diagnosticata nell'agosto del 2015 e di aver effettuato, in data 17.08.2015, una
TC torace dalla quale era emersa una massa mediastinica compatibile con un timoma.
Dopo aver iniziato una terapia farmacologica per stabilizzare la sintomatologia miastenica, il u sottoposto, in data 22.10.2015, presso la U.O. Chirurgia Toracica dell'Azienda Pt_1
Ospedaliero Universitaria di Pisa, ad un intervento chirurgico di asportazione della neoformazione timica per via sternotomica, nel corso del quale i sanitari avevano per errore leso il nervo frenico sinistro, aggravando così le sue difficoltà respiratorie dovute alla miastenia, insuscettibili di miglioramento nonostante la terapia per la miastenia.
4 Nell'agosto del 2016 si rivolgeva all'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, ove il Dott.
, chirurgo toracico, valutava l'opportunità di un rimodellamento chirurgico del Per_2
diaframma sinistro: intervento chirurgico al quale tuttavia il Sig. non poteva Pt_1
sottoporsi stante le sue condizioni di salute.
Sulla scorta di siffatte allegazioni, parte ricorrente chiedeva che fosse accertata e dichiarata la responsabilità della struttura sanitaria e dei sanitari sia per l'errata esecuzione dell'intervento chirurgico, sia per una carente e non adeguata informazione circa la natura ed i rischi, con conseguente condanna dei convenuti al risarcimento, in solido tra loro, dei danni subiti patrimoniali e non patrimoniali, tra cui “il danno da invalidità permanente, il danno da invalidità temporanea, il danno da invalidità lavorativa sia generica che specifica, la personalizzazione, il danno morale, il danno patrimoniale nelle componenti del danno emergente (sia spese documentate che non documentate per i viaggi di cui per la maggior parte a Milano) e del lucro cessante oltre al danno da mancato consenso informato e per perdita di chances di intervenire e curare la miastenia” (pp. 15-16 ricorso ex art. 702 bis c.p.c.).
Si costituiva in giudizio l la quale contestava la pretesa risarcitoria avversaria in CP_4
quanto infondata sia in punto di an che di quantum. In particolare, non ravvisava alcun elemento di colpa in capo ai sanitari che avevano preso in cura il Sig. né tantomeno Pt_1
riteneva sussistente il nesso causale tra il loro corretto operato e lo stato di salute del ricorrente. Invero, sosteneva la correttezza non solo del tipo di intervento proposto al paziente, ma anche della tecnica chirurgica e dell'esecuzione dell'intervento.
Del pari si costituiva in giudizio la Dott.ssa aderendo alle difese dell CP_2 CP_5
deducendo altresì che, all'epoca dell'intervento chirurgico, la stessa era una specializzanda al primo anno che aveva meramente assistito all'operazione, eseguita dal Prof. CP_3
senza partecipare attivamente, bensì limitandosi a tenere in mano l'aspiratore. Anche con riguardo al consenso informato, entrambe le parti resistenti eccepivano l'infondatezza della censura sollevata dal rilevando come lo stesso avesse sottoscritto il modulo di Pt_1
consenso informato a seguito di un articolato colloquio orale intercorso col personale medico.
Il Dott. restava invece contumace. CP_3
5 La causa, istruita mediante acquisizione dei documenti prodotti dalle parti e della CTU depositata nel procedimento di ATP, era definita con l'ordinanza ex art 702 ter c.p.c. con la quale il Tribunale di Pisa, in via preliminare, riteneva non fondata l'eccezione di improcedibilità della domanda risarcitoria avanzata da parte ricorrente all'udienza del
20.09.2022 per mancato esperimento del tentativo di conciliazione in seno al procedimento ex art. 696 bis c.p.c. ; nel merito, facendo proprie le risultanze della CTU, escludeva la responsabilità professionale dei sanitari e della struttura sanitaria e, per l'effetto, rigettava la domanda risarcitoria di parte ricorrente, con condanna alle spese di lite e di CTU.
In particolare, quanto alla domanda di risarcimento danni per mancanza di adeguato consenso informato, il primo Giudice statuiva che “il consenso rilasciato dal paziente e prodotto in atti (doc. 4 ricorrente) è espresso in modo semplice e chiaro, sì da poter essere facilmente comprensibile, ed è specificamente predisposto per il tipo di intervento da effettuare” e che, in ogni caso, non era configurabile alcun danno all'autodeterminazione del paziente, in quanto “quest'ultimo non ha allegato né provato che, se informato sulla possibilità del verificarsi di una lesione al nervo frenico, non avrebbe acconsentito all'intervento” (pp.

7-8 ordinanza).
Nel merito, il Giudice di prime cure, aderendo alle risultanze peritali, concludeva che l'intervento condotto dai sanitari era stato caratterizzato da una corretta pianificazione e da un'adeguata esecuzione, e ciò in quanto, da un lato, la natura della massa tumorale che affliggeva il Sig. aveva reso necessario un intervento di asportazione largamente Pt_1
aggressivo e, dall'altro lato, la lamentata lesione al nervo frenico era causalmente riconducibile all'intervento quale complicanza prevedibile e non evitabile, e non ad un colpevole operato dei sanitari.
L'appellante - il quale, in via preliminare, chiedeva la sospensione della provvisoria esecuzione dell'ordinanza impugnata - esponeva che il provvedimento di primo grado era ingiusto per i seguenti motivi:
1) errore per aver rigettato l'eccezione di improcedibilità per mancato esperimento del tentativo di conciliazione in seno al procedimento di ATP;

6 2) errore del primo Giudice, sulla base delle risultanze della CTU, per aver ritenuto corretta la scelta terapeutica adottata dai sanitari resistenti e, in particolare, l'intervento chirurgico di asportazione del timoma;

3) errore del primo Giudice, sempre sulla base delle risultanze della CTU, per aver ritenuto correttamente eseguito l'intervento chirurgico;
nonché
4) errore per aver escluso un nesso causale tra la lesione del nervo frenico sinistro e le complicazioni respiratorie verificatesi successivamente all'intervento chirurgico;

5) errore per aver rigettato la domanda risarcitoria fondata sulla violazione del consenso informato del paziente;

6) errore prima del CTU e poi del Giudice di prime cure per non aver adeguatamente esaminato le osservazioni e critiche avanzate dal CTP e dalla difesa di parte ricorrente, con conseguente violazione del diritto di difesa e vizio di motivazione dell'ordinanza di primo grado;

l'appellante, infine, per effetto della riforma dell'ordinanza, chiedeva il risarcimento dei danni subiti patrimoniali e non patrimoniali così come indicati nel ricorso ex art. 702 bis
c.p.c, previa rinnovazione della CTU o in via subordinata, integrazione della stessa ed ammissione delle prove testimoniali richieste con il ricorso ex art. 702 bis c.p.c.
Radicatosi il contraddittorio, si costituiva in giudizio l' chiedendo, nel merito, il CP_4
rigetto dell'appello e, per l'effetto, la conferma integrale dell'ordinanza di primo grado e, in denegata ipotesi, la riduzione dell'importo risarcitorio richiesto a quanto strettamente provato.
Del pari si costituiva in giudizio la Dott.ssa la quale, in via preliminare, eccepiva CP_2
l'inammissibilità dell'appello ex art. 342 c.p.c. e, nel merito, istava per la reiezione del gravame con conferma dell'ordinanza di primo grado;
in denegata ipotesi, chiedeva accertarsi il diverso grado di colpa attribuibile alla medesima con esclusione del vincolo di solidarietà nonché chiedeva dichiararsi l tenuta a manlevarla. CP_4
Il Dott. rimaneva invece contumace. CP_3
Nelle more del giudizio di appello, con ordinanza del 27.11.2023, il Collegio rigettava l'istanza di inibitoria avanzata da parte ricorrente.
7 Acquisito il fascicolo di ufficio del procedimento di primo grado, la causa era trattenuta in decisione con ordinanza ex art. 127 ter c.p.c del 29.10.2024, sulle conclusioni rassegnate dalle parti nelle note scritte in sostituzione di udienza depositate, come in epigrafe trascritte, e decisa in camera di consiglio del 28 gennaio 2025, all'esito del decorso dei concessi termini ex art. 190 c.p.c.
MOTIVI DELLA DECISIONE
In limine, come correttamente rilevato dall'appellata in comparsa di costituzione, va CP_4
dichiarata l'inammissibilità dell'istanza dell'appellante di ammissione delle prove testimoniali richieste con il ricorso ex art. 702 bis c.p.c. nel pregresso grado di giudizio, in applicazione del consolidato principio dell'organo nomofilattico secondo cui “le istanze istruttorie rigettate dal giudice del merito devono essere riproposte con la precisazione delle conclusioni in modo specifico e non soltanto con il generico richiamo agli atti difensivi precedenti, dovendosi, in difetto, ritenere abbandonate e non riproponibili con l'impugnazione; tale presunzione può, tuttavia, ritenersi superata qualora emerga una volontà inequivoca di insistere nella richiesta istruttoria in base ad una valutazione complessiva della condotta processuale della parte o dalla connessione tra la richiesta probatoria non esplicitamente riproposta con le conclusioni e la linea difensiva adottata nel processo;
della valutazione compiuta il giudice è tenuto a dar conto, sia pure sinteticamente, nella motivazione” (Cass. 10767/2022;
Cass. 33103/2021; 5741/2019).
Nel caso di specie, parte appellante, all'udienza di precisazione delle conclusioni nel giudizio di primo grado, si è limitata a richiamare genericamente il contenuto della propria comparsa di costituzione, senza insistere specificamente nella richiesta di ammissione delle prove testimoniali, rinunciando con siffatto comportamento processuale alle istanze probatorie non ammesse, e comunque decadendo in via definitiva dalla possibilità di riproporle in appello.
Si osserva altresì come i capitoli di prova formulati dall'attore attengano a circostanze non rilevanti ai fini della decisione (in particolare i capitoli di prova da n. 1 a n. 4) e comunque provate per tabulas (in particolare capitolo di prova n. 5), né infine l'appellante ha specificato in che misura l'ammissione delle prove orali non espletate potrebbe condurre ad un sovvertimento della decisione impugnata.


1. Sull'eccezione di inammissibilità dell'appello proposta dalla Dott.ssa CP_2
8 In via preliminare, l'appellata Dott.ssa ha eccepito l'inammissibilità dell'atto di CP_2
appello proposto da controparte, rilevando che “l'appellante, pur richiamando i passi della sentenza che vengono censurati, - non ha indicato le specifiche ragioni di fatto e in diritto che, a suo dire, giustificherebbero la riforma del provvedimento impugnato;
- non ha addotto alcuna argomentazione idonea
a confutare adeguatamente la C.T.U. e/o l'ordinanza attraverso un processo logico;
- ha omesso di esplicitare il conseguente ragionamento che, seguendo la nuova formulazione ipotizzata, porterebbe a un risultato diverso rispetto a quello cui è pervenuta la pronuncia oggi impugnata”.
L'eccezione non è fondata e va disattesa. Invero, per poter ritenere soddisfatto il requisito della specificità dei motivi del gravame, anche alla luce della nuova normativa, è necessario e al contempo sufficiente che alle argomentazioni svolte nella sentenza impugnata vengano contrapposte quelle dell'appellante, volte ad incrinare il fondamento logico giuridico delle prime (cfr. Cass. n. 18932/2016). Nel senso qui affermato si è, in maniera costante, orientata la Suprema Corte, specificando come il rispetto della norma non esiga lo svolgimento di un “progetto alternativo di sentenza”, né una determinata forma, né la trascrizione integrale o parziale della sentenza appellata, ma imponga all'appellante di individuare il quantum appellatum, confrontandosi con la sentenza impugnata e formulando, rispetto alle argomentazioni adottate dal primo giudice, pertinenti ragioni di dissenso che consistono, in caso di censure riguardanti la ricostruzione dei fatti, nell'indicazione delle prove che si assumono trascurate o malamente valutate, ovvero, per le doglianze afferenti questioni di diritto, nella specificazione della norma applicabile o dell'interpretazione preferibile, nonché, in relazione a denunciati errores in procedendo, nella precisazione del fatto processuale e della diversa scelta che si sarebbe dovuta compiere (cfr. ex multis Cass. n.
36481/2022; Cass. n. 10916/2017; Cass n. 2143/2015).
Nel caso in esame, il Sig. ha raffrontato nei propri scritti difensivi la propria tesi in Pt_1
senso critico con le diverse valutazioni espresse nell'ordinanza impugnata, ponendosi dunque nell'ambito del meccanismo dialettico delineato dall'art. 342 c.p.c.; se, poi, tali tesi siano o non già state efficacemente contraddette dal primo giudice è questione che attiene alla fondatezza e non all'ammissibilità dell'appello.


2. Sull'eccezione di improcedibilità per mancato esperimento del tentativo di conciliazione (primo motivo di appello)
9 Con il primo motivo di appello, il Sig. ha censurato la sentenza di primo grado per Pt_1
aver rigettato l'eccezione di improcedibilità del procedimento ex art. 702 bis c.p.c. per mancato esperimento del tentativo di conciliazione da parte dei CCTTUU in seno al procedimento di ATP.
Sul punto si ritiene pienamente condivisibile quanto osservato dal Giudice di prime cure nella parte motiva dell'ordinanza, sulla scorta di un'interpretazione letterale degli artt. 8
Legge 24/2017 e 696 bis c.p.c., che di seguito si riporta: “giova, sul punto, richiamare il disposto normativo di cui all'art. 8 L. in ordine al quale, prima di esercitare un'azione relativa al CP_6
risarcimento del danno derivante da responsabilità sanitaria, il preteso danneggiato è onerato di proporre ricorso ai sensi dell'art. 696 bis cpc a pena di improcedibilità della domanda risarcitoria, come specificato al comma 2 del suddetto articolo. La norma, alla luce di un'interpretazione letterale, non richiede il tentativo di conciliazione in sede di accertamento tecnico preventivo quale condizione di procedibilità, limitandosi a richiedere la sola introduzione del relativo procedimento. Ad adiuvandum, il richiamato art.
696 bis cpc prevede che “il consulente, prima di provvedere al deposito della relazione, tenta, ove possibile, la conciliazione delle parti”. La norma consente dunque l'introduzione di un procedimento che è un antecedente logico del giudizio di merito, con il quale il consulente accerta, oltre all'an, anche il quantum del diritto fatto valere e valuta la possibilità di conciliare le parti. In primo luogo, va evidenziato che dalla lettura combinata dei due articoli richiamati, emerge che la condizione di procedibilità della domanda risarcitoria è soddisfatta con la sola introduzione del ricorso per ATP. Vero è che, coerentemente con la ratio deflattiva del contenzioso, l'instaurazione del suddetto procedimento è finalizzata a favorire la conciliazione delle parti ante causam;
tuttavia, l'esperimento del tentativo di conciliazione deve effettuarsi solo laddove ve ne siano le condizioni. Infatti, l'art. 8, comma 3, L. 24/2017, che disciplina i rapporti tra la fase di ATP e il successivo giudizio di merito, prevede che “Ove la conciliazione non riesca o il procedimento non si concluda entro il termine perentorio di sei mesi dal deposito del ricorso, la domanda diviene procedibile e gli effetti della domanda sono salvi se, entro novanta giorni dal deposito della relazione
o dalla scadenza del termine perentorio, è depositato, presso il giudice che ha trattato il procedimento di cui al comma 1, il ricorso di cui all'articolo 702-bis del codice di procedura civile. In tal caso il giudice fissa
l'udienza di comparizione delle parti;
si applicano gli articoli 702-bis e seguenti del codice di procedura civile”. Il tenore letterale della norma dimostra che il tentativo di conciliazione, nella procedura ex art.
696 bis cpc è solo eventuale, posto che la condizione di procedibilità è comunque soddisfatta, anche ove tale
10 tentativo non sia esperito. Nel caso di specie non era possibile esperire alcun tentativo di conciliazione, poiché ogni conciliazione si basa su concessioni reciproche, mentre dalla relazione del Collegio peritale è stata esclusa qualsiasi responsabilità dei resistenti. Ne consegue l'irrilevanza del mancato esperimento del tentativo di conciliazione, in quanto quest'ultima appariva prima facie impossibile da realizzare, a fronte delle posizioni diametralmente opposte delle parti e della accertata assenza di responsabilità dell CP_4
e dei sanitari”.
L'appellante in realtà non si confronta con siffatte argomentazioni del Tribunale, né tantomeno chiarisce quale sia il suo interesse in sede di gravame ad una declaratoria di improcedibilità della domanda dal medesimo proposta, interesse che semmai si rinviene in capo alle controparti, fermo restando che, una volta acquisita la consulenza tecnica d'ufficio espletata nel procedimento ex art. 696 bis cpc, nulla impediva alle parti, anche nel corso del giudizio di merito, di addivenire in via autonoma ad una soluzione transattiva o al ricorrente di sollecitare il giudice ad esperire un tentativo di conciliazione.
Il motivo di appello deve pertanto essere respinto.


3. Sulla responsabilità dell' e dei sanitari convenuti (secondo, terzo, quarto CP_4
e sesto motivo di appello)
Con i predetti motivi di gravame, i quali vanno esaminati congiuntamente, l'appellante censura l'ordinanza impugnata nella parte in cui, affermando la diligenza della condotta tenuta dai sanitari e ritenendo non sussistente il nesso causale tra la stessa e i danni lamentati dal sulla base delle risultanze della CTU, ha escluso la responsabilità sia Pt_1
dell sia dei sanitari che hanno eseguito l'intervento chirurgico in data 22.10.2015. CP_4
Secondo l'appellante, al contrario, la responsabilità dei sanitari sussisterebbe sotto plurimi profili e segnatamente per :
a) l'erroneità della scelta terapeutica effettuata, in quanto i sanitari avrebbero dovuto optare, alla luce di accertamenti preoperatori corretti, per un trattamento preventivo volto a ridurre le dimensioni della massa tumorale, anziché per un intervento chirurgico così aggressivo;

b) l'erronea esecuzione dell'intervento chirurgico, in quanto, durante l'operazione, i sanitari danneggiavano il nervo frenico sinistro;

11 c) la sussistenza di un nesso eziologico tra la lesione del nervo frenico sinistro e le complicazioni respiratorie verificatesi successivamente all'intervento chirurgico.
Prima di esaminare tali doglianze, si deve innanzitutto evidenziare che in tema di responsabilità dei sanitari, grava sull'attore l'onere di provare tanto il nesso causale tra la condotta dei sanitari e l'insorgere della patologia, secondo la regola del “più probabile che non” (cfr. Cass. n. 26304/21; n. 21530/21), mentre sull'azienda ospedaliera grava, invece,
l'onere di dimostrare, a fronte del concreto profilo di colpa addebitatole, di aver correttamente adempiuto. Come evidenziato anche di recente dalla Suprema Corte (cfr.
Cass. 4864/21), nel campo della responsabilità medica “il ciclo causale a monte è quello relativo all'evento dannoso, e deve essere provato dal danneggiato;
invece, il secondo ciclo causale, a valle, è quello relativo alla possibilità di adempiere, che deve essere provato dal danneggiante. Talchè, mentre il danneggiato deve provare il nesso di causalità fra l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario, il debitore deve provare l'esatta esecuzione della prestazione o l'impossibilità dell'esatta esecuzione dovuta ad una causa imprevedibile ed inevitabile”.
In particolare, la giurisprudenza di legittimità ha precisato che spetta all'attore dimostrare il percorso causale che dalla condotta materiale del personale sanitario ha condotto al peggioramento dello stato di salute (cfr. ex plurimus Cass. n. 28891/2019), nel senso che questi non può limitarsi ad allegare tutte le condotte messe in atto dal personale sanitario ed il successivo danno, ma deve indicare, quale elemento essenziale della domanda, e nel rispetto delle decadenze e preclusioni procedurali, la specifica condotta che ha provocato il danno (cd. inadempimento qualificato). Non è infatti possibile allargare l'ambito di indagine a condotte e serie causali diverse da quelle prospettate, in quanto ciò significherebbe aggirare l'onere in capo al danneggiato, di fatto consentendogli di prospettare il semplice aggravamento della patologia per poi individuare all'esito del contenzioso la corretta serie causale condotta-evento, con evidente pregiudizio per il corretto contraddittorio. Su tale specifico punto, si è già espressa la adita Corte di Appello
(cfr. sentenze n. 1123/2022 del 1/6/2022 e n. 2436/2021 del 16/12/2021) precisando che
“il creditore che si assuma danneggiato dall'inadempimento della controparte non possa, quando la prestazione sia costituita da un facere, limitarsi all'allegazione dell'inadempimento. Il focus dell'onere probatorio incombente sul creditore è infatti rappresentato dalla dimostrazione del nesso di causalità
12 materiale tra la condotta del sanitario (per quanto in particolare concerne il settore della responsabilità medica) e l'evento, ciò che postula – sul piano logico prima ancora che su quello giuridico – che sia stata allegata la specifica condotta del sanitario stesso che si prospetta come causa del danno. Opinare altrimenti, come icasticamente chiosa la Suprema Corte, significherebbe configurare la salute stessa come oggetto della prestazione richiesta. Il che non è e non può essere, dato che lo stato di salute, come si è detto, integra la causa del contratto, ma l'obbligazione resta di diligenza professionale”.
Ciò detto, nel caso di specie, l'odierno appellante, nel censurare la scelta terapeutica effettuata dai sanitari, ha affermato che “la preesistenza della miastenia gravis, infatti, imponeva ai medici una preventiva valutazione particolarmente conservativa in punto di scelta terapeutica, sol se si consideri che – in tema di approccio chirurgico - anche in letteratura viene suggerita la possibilità, nel paziente ad alto rischio con miastenia gravis, di lasciare un residuo tumorale sul nervo, piuttosto che rischiare di danneggiarlo (circostanza poi avvenuta) dal momento che tale condotta non sembra influenzare la sopravvivenza a distanza, pur aumentando la probabilità di una recidiva locale […]
Pertanto, è fondamentale chiarire, ribadire ed evidenziare anche all'odierno Collegio Giudicante che, nel paziente affetto da miastenia gravis, nel contemperamento dell'esigenza di salvaguardia dei nervi frenici con quella di eradicazione totale del timoma, la letteratura scientifica indica al medico di dare piuttosto preferenza alla salvaguardia dell'integrità dei nervi. E ciò perché il rischio di peggiorare la qualità della vita del paziente miastenico danneggiandogli il nervo implica conseguenze più gravi del rischio di recidiva di tale tipologia di tumore (che, peraltro, potrebbe essere trattato, sia prima che dopo l'intervento chirurgico, con chemioterapia o radioterapia). Sarà infatti conclusivamente opportuno conclusivamente rammentare che il timoma, diversamente dal carcinoma timico (altra e più rara patologia tumorale che coinvolge il timo)
è una patologia tumorale a lenta crescita e di natura generalmente benigna” (pag. 10 atto di citazione in appello).
Con riferimento poi al momento prettamente esecutivo dell'intervento, l'appellante ha allegato che, durante l'operazione, “i sanitari hanno colposamente danneggiato il nervo frenico sinistro del Sig. compromettendone irrimediabilmente la capacità respiratoria (e nonostante il Pt_1
tumore fosse ubicato nella parte destra, in adiacenza quindi al nervo frenico destro)” (pag. 13 atto di citazione in appello).
Le argomentazioni di parte appellante, tuttavia, non colgono nel segno.
13 Per quanto riguarda la scelta terapeutica, i consulenti d'ufficio nella relazione svolta nel pregresso grado di giudizio, dopo aver attentamente esaminato la documentazione sanitaria in atti e ricostruito la storia clinica del paziente, hanno evidenziato come “Il trattamento standard del timoma è l'asportazione chirurgica soprattutto se la neoplasia tende ad estendersi ai tessuti circostanti. Si abbina come trattamento anche la chemioterapia o la radioterapia. La chemioterapia o la radioterapia possono essere effettuate prima dell'intervento chirurgico per ridurre la massa tumorale oppure successivamente all'intervento per prevenire la ripresa della malattia. Nel caso in oggetto, in considerazione della stadiazione della neoplasia e la presenza di una miastenia gravis si ritiene corretta l'indicazione terapeutica di asportare la massa neoplastica con un intervento chirurgico.
Per quanto concerne poi l'esecuzione dell'intervento si deve innanzitutto chiarire che si trattava di un timoma che aveva interessato i tessuti circostanti (pleura e nervo frenico dx) tanto da rendere necessari asportazione con timo e grasso peritimico e peeling del nervo frenico destro. Si è trattato di un intervento che ha comportato un necessario stiramento delle strutture ed una necessaria aggressività per avere una minima garanzia di eradicazione della neoplasia. Non è infatti corretto ritenere, che per una neoplasia di questo tipo, potesse bastare un approccio meno aggressivo lasciando magari parti della neoplasia in sede.
È probabile che durante le manovre si sia determinato una manipolazione o stiramento dei nervi frenici
(del destro ne siamo certi essendo stato sottoposto a peeling, del sinistro lo possiamo ritenere molto probabile) ed inoltre è possibile che nell'asportazione dei tessuti peritimici si sia determinata una devascolarizzazione del nervo frenico sn. Questo è anche compatibile con i reperti successivi ed il lento ma progressivo miglioramento del quadro. La dispnea e la sopraelevazione del diaframma a sn sono sintomo e segno di una sofferenza del nervo frenico. Si dà infatti atto della presenza di una sopraelevazione della cupola diaframamtica di sn da verosimile paralisi o lesione del nervo frenico sn nei vari referti, tuttavia, come ampiamente documentato dagli esami e dalle visite specialistiche effettuate, il quadro pneumologico si è via via normalizzato raggiungendo nelle ultime radiografie (vedasi quella dell'1/1/2022) l'assenza di una sopraelevazione dell'emidiaframma sn. Anche il controllo presso l'istituto “Carlo Besta” del 25/6/2018 non evidenziava una dispnea né segnalava problematiche respiratorie.
Si ritiene inoltre che la peraltro per gran tempo fluttuante e non stabilizzata abbia Parte_3
influito grandemente sulla dinamica respiratoria tanto da determinare con il proprio andamento altalenante il miglioramento od il peggioramento della dispnea per vari anni” (pag. 31-32 CTU).
14 Dunque, la scelta del trattamento chirurgico da parte dei sanitari dell è risultata CP_4
indubbiamente corretta e esente da critiche, in considerazione delle condizioni di salute del al momento del ricovero ospedaliero, ossia dello stato di avanzamento del Pt_1
tumore.
Per quanto concerne poi la complicanza della lesione del nervo frenico sinistro, il CTU ha spiegato che “in seguito all'intervento chirurgico esitava in una verosimile lesione del nervo frenico di sn con sopraelevazione della cupola diaframmatica omolaterale. Tale evento, pur se di origine iatrogena, non
è conseguente a comportamento colposo, ma è evento connesso alla contiguità anatomica della neoplasia con varie strutture ed alla necessità di eradicare il timoma asportando anche tessuti peritimici. Si tratta di un evento prevedibile ma non evitabile essendo doveroso estendere l'intervento demolitivo ai tessuti peritimici per evitare la recidiva della patologia neoplastica. È possibile che durante tali manovre il nervo frenico sn abbia subito uno stiramento od una devascolarizzazione parziale. Il quadro patologico a carico dell'emidiaframma sn non è stato, peraltro, permanente. I recenti referti strumentali infatti documentato un abbassamento della cupola diaframmatica sn e i controlli clinici confermano un miglioramento netto della dispnea tanto da non essere rilevata alla visita del 22/5/2019. Il quadro clinico attuale del sig.
è attualmente caratterizzato da un lieve rallentamento dei movimenti ed una lieve ipostenia agli arti, Pt_1
tuttavia non si è rilevato, all'esame obiettivo effettuato durante le operazioni peritali, una apprezzabile alterazione della mobilità delle basi polmonari né una variazione della espansione del torace in inspirazione. La sintomatologia riferita è attribuibile, a nostro avviso, alla miastenia gravis che non risulta attualmente ancora perfettamente controllata. Non si ritiene pertanto che sussistano responsabilità a carico dei chirurghi che trattarono il sig. né si ritiene che gli esiti dell'intervento abbiano influito Pt_1
negativamente sulla miastenia gravis o sulle chances di cura della stessa” (pag. 33-34 CTU).
Si ritiene quindi corretto il ragionamento del Tribunale di Pisa il quale ha fondato la propria decisione sulle conclusioni dell'elaborato peritale dal quale è emerso che la lesione del nervo frenico era da ricondurre ad una complicanza prevedibile ma tuttavia non evitabile dell'intervento, e non ad una condotta colposa dei sanitari.
Invero, secondo la giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione “il lemma
«complicanza» — con il quale la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell'iter terapeutico che, pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile — è di per sé inutile nel campo giuridico. Ciò perché, quando, nel corso dell'esecuzione di un
15 intervento o dopo la sua conclusione, si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due
l'una: — o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico,
a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le "complicanze"; — ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della
«causa non imputabile» di cui all'art. 1218 cod. civ., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le «complicanze». Al diritto non interessa se l'evento dannoso non voluto dal medico rientri o no nella classificazione clinica delle complicanze: interessa solo se quell'evento integri gli estremi della «causa non imputabile»: ma è evidente che tale accertamento va compiuto in concreto e non in astratto (così, in motivazione, Cass. n. 13328 del 2015, cit.)” (cfr. ex multis Cass.
Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 35024 del 2022).
La Corte di Cassazione ha ulteriormente specificato poi che, nel campo della responsabilità sanitaria, “[…] resta non imputabile ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 1218 cod. civ. anche la causa bensì prevedibile (come per definizione è la complicanza nota nella casistica e nella letteratura scientifica) ma tuttavia non evitabile se non mediante la rinuncia a priori all'intervento che pure, come nella specie, deve invece ritenersi necessario e correttamente prescritto ed eseguito” (vedi Cass.
Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 35024 del 2022).
Orbene nel caso di specie tale accertamento risulta correttamente contenuto nell'ordinanza impugnata, ove si legge che: “il perito ha specificato che la lamentata lesione al nervo frenico è causalmente riconducibile all'intervento: essa è consistita in uno stiramento e una devascolarizzazione del nervo che, secondo il principio del più probabile che non, si sono verificati per le manovre e per l'asportazione dei tessuti peritimici. Tuttavia, tali conseguenze sono ricondotte dal CTU non ad un colpevole operato dei sanitari, quanto ad una complicanza prevedibile e non evitabile suscettibile dell'intervento”.
Per quanto riguarda le complicazioni respiratorie verificatesi successivamente all'intervento chirurgico, il Giudice di prime cure aderendo alla risultanze dell'elaborato peritale, ha condivisibilmente affermato che “la patologia preesistente ed autoimmune del ricorrente
è a lungo rimasta instabile, al punto da avere un'autonoma efficienza causale per le complicanze respiratorie insorte successivamente le quali, peraltro, hanno mostrato un andamento altalenante. Non vi è dunque un riscontro del fatto che, in assenza della lesione al nervo frenico, tali complicanze non si sarebbero verificate
o si sarebbero verificate in misura largamente ridotta, come preteso dal ricorrente”.
16 In sostanza il primo giudice ha aderito alla conclusioni dei CTU, i quali hanno escluso che la lesione del nervo frenico, per quanto non attribuibile a colpa dei sanitari, abbia aggravato le difficoltà respiratorie del paziente, essendo queste ultime direttamente causate dalla miastenia gravis di cui egli è affetto, difettando quindi anche il nesso causale tra la condotta dei medici e l'asserito peggioramento delle condizioni di salute del paziente.
Fermo quanto sopra, con il sesto motivo di gravame, l'appellante ha lamentato un errore del CTU prima e del Giudice di prime cure poi per non aver adeguatamente esaminato le osservazioni e critiche avanzate dal CTP e dalla difesa di parte ricorrente, con conseguente violazione del diritto di difesa e vizio di motivazione dell'ordinanza di primo grado.
Anche tale censura non coglie nel segno.
Rappresenta ormai ius receptum (si veda in particolare Cass. civ. sez. II, 31/08/2018,
n.21504; Cass. Civ. Sez. L, 6 settembre 2016 n. 17644; Cass. Civ. n. 4352 del 14/02/2019) il principio secondo il quale, ove il giudice ritenga di condividere le conclusioni del consulente tecnico d'ufficio, non è tenuto ad esporre in modo specifico le ragioni del suo convincimento, atteso che la decisione di aderire alle risultanze della consulenza implica l'esame e la valutazione delle contrarie deduzioni delle parti, mentre l'accettazione del parere del consulente, delineando il percorso logico della decisione, ne costituisce adeguata motivazione (cfr. Cass 10202/2008; Cass. 22 febbraio 2006, n. 3881 e da ultimo anche
Cass. n° 8460/2020).
Il primo Giudice ha fatto corretta applicazione dei suindicati principi, recependo per relationem le conclusioni e i passi salienti della espletata CTU, ritenendoli giustificati dalle indagini svolte dall'esperto e dalle spiegazioni contenute nella relativa relazione e considerando le stesse pienamente rispondenti ai criteri che orientano l'accertamento del nesso di causalità in campo medico legale oltre che congruamente motivate anche a mezzo di richiami alla letteratura scientifica ed alle linee guida operanti nel settore.
In tal senso deve dunque ritenersi che la motivazione adottata dal primo Giudice, attraverso opportuni richiami all'elaborato, lasci desumere che le contrarie deduzioni delle parti sono state ritualmente disattese dato che, in tal caso, l'obbligo della motivazione è assolto con l'indicazione della fonte dell'apprezzamento espresso.
17 I motivi di appello vanno pertanto respinti, così come la domanda di rinnovazione della
CTU la quale, per quanto detto, fornisce comunque materiale scientifico sufficiente per ricostruire la vicenda in esame e valutare la non sussistenza in termini giuridici del nesso causale, per come sopra specificato.


4. La prova del consenso informato (quinto motivo di appello)
Con il quinto motivo si censura la ritenuta adeguatezza da parte dei ctu e del Tribunale delle informazioni ricevute dal Sig. prima dell'intervento chirurgico, in particolare, Pt_1
l'appellante lamenta che “il Tribunale di Pisa non spiega il motivo per cui ha considerato non lesiva del diritto all'autodeterminazione del paziente la circostanza che il rischio di danneggiamento del nervo frenico, che lo stesso giudice ha qualificato come complicanza “prevedibile e non evitabile” dell'intervento, non sia stata puntualmente e specificamente rappresentata al paziente. Soprattutto considerando che, essendo lo stesso già affetto da miastenia, tale complicanza avrebbe avuto effetti nefasti proprio sull'apparato respiratorio già compromesso dalla malattia autoimmune. Non può, difatti, in alcun modo ritenersi sufficiente la parziale e non specifica informativa contenuta nel modulo sottoscritto dal Sig. È poi Pt_1
da contestarsi che la gravità delle complicanze descritte nell'informativa di consenso sottoscritta fossero paragonabili per gravità alla gravità delle conseguente della lesione di un nervo frenico su di paziente miastenico. Incomprensibile, poi, il riferimento al fatto che l'informativa contenesse la dizione che “la dott. ssa ha risposto infine ad ogni mia richiesta di informazione”: non si comprende, infatti, se il CP_2
Giudice abbia voluto intendere che avrebbe dovuto essere il paziente a chiedere al chirurgo che l'intervento avrebbe potuto comportare complicanze non illustrate al funzionamento dell'apparato respiratorio (sic!)”.
Giova premettere che la manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria costituisce esercizio di un autonomo diritto soggettivo all'autodeterminazione proprio della persona fisica che - se pur connesso – deve essere tenuto nettamente distinto – sul piano del contenuto sostanziale – dal diritto alla salute. Alla posizione soggettiva indicata corrisponde l'obbligo del medico e/o della struttura sanitaria (di fonte contrattuale e/o comunque correlato ad analoga obbligazione ex lege che insorge dal contatto sociale, cfr.
Cass. n° 2847/2010) di fornire informazioni dettagliate, quale adempimento strettamente strumentale a rendere consapevole il paziente della natura dell'intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative (cfr. Cass. n° 28985/2019; Cass. 27751/2013). Riguardo alle
18 modalità di manifestazione, il consenso informato si inquadra nella categoria dei negozi giuridici, per i quali vige il principio della libertà della forma, laddove la legge non richiede quella scritta ad substantiam. La Corte di Cassazione ha precisato che il consenso informato non può mai essere tacito e, pertanto, deve essere sempre reso in maniera espressa dal paziente, anche se ciò può avvenire sia per iscritto che oralmente, dopo aver ricevuto un'adeguata informazione dai sanitari. Con riferimento alla prestazione del consenso in forma orale, infatti, non può ritenersi esclusa la sua idoneità in generale, ma è necessario esaminare come, nel caso concreto, si è sviluppato il rapporto informativo medico- paziente. La Cassazione con la sentenza 30 aprile 2018, n. 10328 ha ribadito che: “Nel nostro ordinamento vige il principio della libertà delle forme, con la conseguenza che qualsiasi atto negoziale può essere compiuto in qualsiasi forma, a meno che non sia la legge ad imporre lo scritto. E va da sé che nessuna norma di legge, né alcun principio, impongono in via generale al medico di raccogliere per iscritto, quoad substantiam, il consenso del paziente all'atto clinico”. Nello stesso senso, si è espressa più di recente, Cass. Civ. Sez. III, Ord., 06-10-2021, n. 27109: “con riferimento al consenso prestato anche solo oralmente questa Corte ha peraltro avuto più volte modo di precisare che la relativa idoneità non è in termini assoluti esclusa, dovendo invero valutarsi le modalità concrete del caso (cfr. conformi Cass.,
31/3/2015, n. 6439. Cfr. altresì Cass., 30/4/2018, n. 10325). Del resto, la libertà delle forme di espressione del consenso informato è stata riconosciuta anche nell'art 1 co 5 L
219/2017, che ancorché non applicabile retroattivamente alla fattispecie (cfr. Cass. Civ,
Sez. I, ordinanza n. 12998 del 15/05/2019), è espressione della cristallizzazione normativa dei prevalenti orientamenti giurisprudenziali già consolidati in materia.
Per quanto concerne invece il contenuto del consenso informato, esso deve basarsi su informazioni dettagliate, idonee a fornire la piena conoscenza della natura, portata ed estensione dell'intervento medico-chirurgico, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, non essendo all'uopo idonea la sottoscrizione, da parte del paziente, di un modulo del tutto generico, né rilevando, ai fini della completezza ed effettività del consenso, la qualità del paziente, che incide unicamente sulle modalità dell'informazione, da adattarsi al suo livello culturale mediante un linguaggio al medesimo comprensibile, secondo il suo stato soggettivo ed il grado delle conoscenze specifiche di cui dispone (cfr. Cass. n° 23328/2019).
19 L'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente può poi assumere diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute.
Nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario.
Nel secondo, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende, invece, dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile, di regola, in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova ─ che, in applicazione del criterio generale di cui all'art. 2697 c.c., grava sul danneggiato ─ del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso (v. e pluribus Cass. n. 24471 del 04/11/2020; n. 28985 del 11/11/2019; n. 19199 del 19/07/2018; n. 11749 del 15/05/2018).
Il fatto costitutivo del credito risarcitorio richiede tuttavia pur sempre in entrambe le ipotesi la presenza dei seguenti elementi:
a) la condotta lesiva (ovvero l'omissione o l'incompletezza delle informazioni rese al paziente, insieme con il presunto dissenso all'atto terapeutico);
b) l'evento di danno (che può essere rappresentato dalla violazione del diritto all'autodeterminazione o della lesione del diritto alla salute o da entrambi allo stesso tempo, attesa la potenziale plurioffensività del medesimo fatto lesivo cfr Cass. n. 28985 dell'11/11/2019), legato al primo da nesso di causalità materiale;

c) il danno-conseguenza, ossia le concrete conseguenze pregiudizievoli, derivanti, secondo nesso di causalità giuridica ex art. 1223 cod. civ., dall'evento di danno, queste sole costituendo danno risarcibile nel vigente ordinamento che non ammette la risarcibilità di un danno in re ipsa. E' indispensabile dunque che il paziente alleghi e provi specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, abbia subito in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente (cfr Cass. 28985/2019).
20 Ciò posto venendo al caso di specie, risulta dagli atti prodotti il modulo di consenso all'atto chirurgico sottoscritto dal e datato 21/10/2015, ove il paziente dichiara di essere Pt_1
stato informato della tipologia di intervento chirurgico, ovvero “intervento di timectomia in sternotomia”, del tipo di anestesia e “delle possibili complicanze chirurgiche, le quali sono riportate come inevitabili, pur in bassa percentuale in ogni casistica. Esse sono principalmente: paralisi corde vocali transitoria o definitiva;
emorragia post-operatoria; imperfetta guarigione della ferita;
formazioni di ematomi;
prolungata perdita aerea”.
Emerge quindi un elenco meramente esemplificativo e non tassativo delle complicanze dell'intervento chirurgico.
Il CTU, con riguardo alle complicanze indicate nel modulo, ha affermato che “sebbene generiche (non è presente tra le possibili complicanze la lesione del nervo frenico e le conseguenze ad essa connesse) esse descrivono varie patologie, anche molto gravi che possono verificarsi. Il paziente non solo firmava il documento ma sottoscriveva anche il consenso informato all'anestesia che prevedeva ulteriori complicanze riguardanti sia l'apparato nervoso, cardiovascolare e respiratorio (tra cui lesioni di trachea, bronchi ecc). Valutando la documentazione, sebbene generica, traspare la volontà del paziente di sottoporsi all'intervento pur in presenza di complicanze anche di una certa gravità” (pag. 32 CTU).
Sulla scorta di tali argomentazioni, il Giudice di prime cure ha quindi concluso che “il consenso rilasciato dal paziente e prodotto in atti (doc. 4 ricorrente) è espresso in modo semplice e chiaro, sì da poter essere facilmente comprensibile, ed è specificamente predisposto per il tipo di intervento da effettuare. Reca altresì i rischi e le complicanze ragionevolmente prevedibili – trattasi, in particolare, di un elenco esemplificativo di talune complicanze – anche di una certa gravità – che avrebbero potuto insorgere all'esito dell'intervento chirurgico. Inoltre, nel modulo di rilascio del consenso sottoscritto dal ricorrente, lo stesso ha confermato di essere stato edotto dei rischi e delle complicanze, nonché di aver ricevuto risposta a
“ogni mia richiesta di informazione”. Il consenso, infatti, è stato rilasciato all'esito di un colloquio col personale medico e, pertanto, pur a fronte di un elenco non esaustivo delle complicanze, è facile desumere che il paziente abbia comunque compreso i rischi ai quali si sottoponeva con l'operazione chirurgica. Sotto questo profilo, fra le complicanze indicate nel modulo, ve ne sono di gravissime. A questo riguardo, non è configurabile alcun danno all'autodeterminazione del paziente, atteso che quest'ultimo non ha allegato né provato che, se informato sulla possibilità del verificarsi di una lesione al nervo frenico, non avrebbe acconsentito all'intervento (Cass. Ordinanza n. 8163/2021). E in effetti, il paziente ha deciso di
21 sottoporvisi nonostante nel modulo del consenso vi fossero alcune complicanze possibili altrettanto o più gravi rispetto alla lesione del nervo frenico;
il fatto è che l'intervento era necessario per aumentare le chances di sopravvivenza del paziente. A ben vedere, è corretta l'osservazione delle resistenti secondo cui dato il quadro clinico gravemente compromesso, il paziente, anche laddove edotto della possibilità di lesioni al nervo frenico, avrebbe comunque accettato di sottoporsi all'intervento. Ed infatti, l'alternativa offerta in caso di rifiuto all'intervento avrebbe prospettato conseguenze verosimilmente peggiori, in virtù della presenza della massa tumorale, aggressiva ed estesa” (pp.

7-8 ordinanza).
La motivazione non è condivisibile con riferimento alla valutazione in termini positivi e presuntivi della prova dell'adempimento da parte della struttura sanitaria convenuta agli obblighi informativi cui era tenuta.
Riguardo il contenuto del modulo del consenso informato, la giurisprudenza della
Suprema Corte è in proposito consolidata nel ritenere come l'informazione sia da ritenere adeguata e, dunque, il consenso consapevole, quando investa sia le conseguenze assolutamente probabili nel loro verificarsi, sia quelle aventi scarsa probabilità di verificazione, non potendo il professionista sanitario omettere informazioni in base a meri calcoli statistici e spettando comunque al destinatario del trattamento la valutazione dei rischi che intende affrontare.
A tal riguardo, “[…] l'informazione deve in particolare attenere al possibile verificarsi, in conseguenza dell'esecuzione del trattamento stesso (cfr. Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 30/7/2004, n. 14638), dei rischi di un esito negativo dell'intervento (v. Cass., 12/7/1999, n. 7345) e di un aggravamento delle condizioni di salute del paziente (v. Cass., 14/3/2006, n. 5444), ma anche di un possibile esito di mera
"inalterazione" delle medesime (e cioè del mancato miglioramento costituente oggetto della prestazione cui il medico-specialista è tenuto, e che il paziente può legittimamente attendersi quale normale esito della diligente esecuzione della convenuta prestazione professionale), e pertanto della relativa sostanziale inutilità, con tutte le conseguenze di carattere fisico e psicologico (spese, sofferenze patite, conseguenze psicologiche dovute alla persistenza della patologia e alla prospettiva di subire una nuova operazione, ecc.) che ne derivano per il paziente (cfr. Cass., 13/4/2007, n. 8826). La struttura e il medico hanno dunque il dovere di informare il paziente in ordine alla natura dell'intervento, a suoi rischi, alla portata dei possibili
e probabili risultati conseguibili nonché delle implicazioni verificabili, esprimendosi in termini adatti al livello culturale del paziente interlocutore, adottando un linguaggio a lui comprensibile, secondo il relativo
22 stato soggettivo ed il grado delle conoscenze specifiche di cui dispone (v. Cass., 19/0/2019, n. 23328;
Cass., 4/2/2016, n. 2177; Cass., 13/2/2015, n. 2854).
Al riguardo questa Corte ha avuto modo di precisare che il consenso informato va acquisito anche qualora la probabilità di verificazione dell'evento sia così scarsa da essere prossima al fortuito o, al contrario, sia così alta da renderne certo il suo accadimento, poiché la valutazione dei rischi appartiene al solo titolare del diritto esposto e il professionista o la struttura sanitaria non possono omettere di fornirgli tutte le dovute informazioni ( v. Cass., 19/9/2014, n. 19731 )” (Cass. n. 27112/2021).
In altri termini, il giudice di legittimità ha ripetutamente affermato che il consenso del paziente, oltre che informato, deve essere consapevole e completo, e cioè deve riguardare tutti i rischi prevedibili dell'intervento chirurgico, ivi inclusi quelli statisticamente meno probabili, con esclusione soltanto dei rischi assolutamente eccezionali ed altamente improbabili (cfr. Cass. civile sez. III - 12/06/2023, n. 16633).
Nel caso di specie non risulta che la complicanza verificatasi della lesione del nervo frenico sia stata considerata nella relazione peritale eccezionale o altamente improbabile, essendo stata la stessa definita piuttosto come “evento prevedibile” anche se non evitabile, nonostante ciò, essa non è riportata nel modulo di consenso informato, né i convenuti-appellati hanno provato aliunde di avere messo a conoscenza il nel corso del colloquio orale Pt_1
preoperatorio, della possibilità che nel corso dell'intervento chirurgico, poi praticato, potesse verificarsi la complicanza in esame, pertanto deve ritenersi provato, contrariamente a quanto sostenuto dal Tribunale, che il paziente non abbia ricevuto una informazione completa sul punto.
La motivazione con cui il primo giudice ha poi escluso che il anche qualora reso Pt_1
edotto del rischio prevedibile ma non prevenibile, di lesione del nervo frenico nel corso dell'intervento chirurgico, vi si sarebbe comunque sottoposto (“ il fatto è che l'intervento era necessario per aumentare le chances di sopravvivenza del paziente. A ben vedere, è corretta l'osservazione delle resistenti secondo cui dato il quadro clinico gravemente compromesso, il paziente, anche laddove edotto della possibilità di lesioni al nervo frenico, avrebbe comunque accettato di sottoporsi all'intervento. Ed infatti, l'alternativa offerta in caso di rifiuto all'intervento avrebbe prospettato conseguenze verosimilmente peggiori, in virtù della presenza della massa tumorale, aggressiva ed estesa”) attiene invero al diverso profilo della lesione del diritto alla salute derivante dal mancata acquisizione di consenso
23 informato in relazione a trattamento sanitario correttamente eseguito e non a quella del diritto all'autodeterminazione. L'appellante da parte sua ha censurato le argomentazioni riportate della decisione impugnata con riferimento esclusivo alla lesione di tale diritto, assumendo in particolare che comunque “L'omessa prospettazione della complicanza ha comportato per il paziente l'impossibilità di autodeterminarsi, di prendere pienamente coscienza della sua patologia, dell'intervento al quale si stava sottoponendo, dei rischi dello stesso;
tali informazioni gli avrebbe permesso di ben valutare le proprie scelte sia nel momento pre-operatorio sia nel momento postoperatorio offrendogli quella “...necessaria preparazione ad affrontare il periodo post-operatorio nella piena e necessaria consapevolezza di tutte le sue possibili conseguenze..” (cfr. Cass. n. 7248/2018)” riportando letteralmente nella parte sottolineata la pronuncia citata della Corte di Cassazione, senza individualizzazione specifica del contenuto della stessa, in relazione alla propria condizione nel caso concreto.
Si rileva infatti come un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione sia predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni. (Cass.
16663/2023). L'attore-appellante non ha assolto a siffatto onere in quanto la allegata sofferenza per non avere potuto liberamente decidere, in ragione della sua assoluta genericità, non individua alcun danno-conseguenza, nella sua consistenza fenomenica negativa nella sfera soggettiva e/o nelle ricadute sul piano esistenziale, venendo a coincidere nella sostanza con la stessa violazione del diritto, pertanto la domanda va respinta.


5. Il quantum debeatur (settimo motivo di appello).
Ogni considerazione vertente sul quantum debeatur deve ritenersi assorbita, essendo stati respinti i motivi relativi all'an debeatur.


6. Le spese di lite
L'appellante in quanto soccombente è tenuto a rimborsare alle parti appellate
[...]
e Dott.ssa le spese del presente grado di Controparte_1 CP_2
24 giudizio nella misura liquidata in dispositivo ex D.M. 55/2014 come modificato dal D.M.
147/2022, tenuto conto del valore indeterminabile a complessità media della controversia, con applicazione dei parametri medi, esclusa la fase di trattazione/istruttoria non espletata.
Poiché l'impugnazione è stata respinta, sussistono le condizioni per dare atto - ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, nel testo introdotto dall'art. 1, comma 17, legge 24 dicembre 2012, n. 228 - della sussistenza dell'obbligo di versamento, da parte della parte appellante, ove dovuto, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per la stessa impugnazione integralmente rigettata.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto, ogni diversa eccezione disattesa e respinta, così statuisce:
1) respinge l'appello e per l'effetto conferma l'ordinanza pronunciata ex art. 702 ter c.p.c dal Tribunale di Pisa in data 18/01/2023 e pubblicata in pari data;

2) condanna l'appellante a rifondere alle parti appellate Controparte_1
e Dott.ssa le spese di lite, che vengono liquidate, per ciascuna parte,
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in complessivi € 8.470,00 per compenso professionale, oltre rimborso forfettario spese generali, IVA e CPA come per legge;

3) ai sensi dell'art. 13, comma 1-quater, del D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115, nel testo introdotto dall'art. 1, comma 17, della legge 24 dicembre 2012, n. 228, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, dalla parte appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello, ove dovuto, per il gravame, a norma del comma l-bis dello stesso art. 13.
Firenze, così deciso nella camera di consiglio del 28 gennaio 2025
Il Consigliere estensore Il Presidente
Ada Raffaella Mazzarelli Dania Mori

Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs
30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni
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