N. 1872/2021 R.G.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NO ME DEL PO POLO IT ALIANO
TRIBUNALE DI CAMPOBASSO
SEZIONE CIVILE
Il Giudice Unico, nella persona della dott.ssa Emanuela Luciani, ha emesso la seguente
SENTENZA nella causa civile iscritta nel registro generale affari contenziosi sotto il numero d'ordine 1872 dell'anno 2021
TRA
(C.F. ), rappresentata e difesa dall'avv. Nico Parte_1 C.F._1 di Florio, giusta procura in atti, ed elettivamente domiciliata presso il suo studio sito in Pescara, viale Regina Elena n. 20
attrice
E già (C.F. ), in persona del l.r.p.t., Controparte_1 Controparte_2 P.IVA_1 rappresentata e difesa dall'avv. Fabio Verile, giusta procura in atti, ed elettivamente domiciliata presso il suo studio sito in Pescara, via Lungomare Papa Giovanni XXIII n. 22 convenuta
NONCHÉ
(C.F. ), in persona del l.r.p.t., rappresentata e difesa Controparte_3 P.IVA_2 dagli avv.ti Rosario Zaccà e Daniele Vecchi, giusta procura in atti, ed elettivamente domiciliata presso lo studio legale Gianni & Origoni sito in Milano;

E
C.F. , in persona del l.r.p.t., rappresentata e difesa dall'avv. Marzia Parte_2 P.IVA_3
Scura, giusta procura in atti, ed elettivamente domiciliata presso il suo studio sito in Milano, viale
Abruzzi n. 13/A terze chiamate in causa
Fatto e Diritto
Con ricorso depositato in data 16.11.2021 ha convenuto in giudizio la Parte_1
già affinché fosse condannata al risarcimento dei danni, Controparte_1 Controparte_2 complessivamente quantificati in euro 64.266,55, da lei patiti in conseguenza dell'intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica, consistente nell'impianto di una protesi meccanica, da lei subìto in data 21.02.2019 presso l'UOC di chirurgia cardiaca della struttura ospedaliera Fondazione di Ricerca e Cura “Giovanni Paolo II”, di proprietà della suddetta società.
In punto di fatto ha riferito:
1

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- che nel decorso post-operatorio era stata rilevata la presenza di un rigurgito intraprotesico, dovuto ad un malfunzionamento della protesi, riconducibile alla non perfetta chiusura del leaflet rivolto verso l'ostio coronarico destro;

- che in considerazione del peggioramento delle condizioni cliniche post-operatorie il ricovero si era protratto sino al 1.04.2019;
- che nella lettera di dimissioni l'équipe medica aveva dato atto di aver comunicato il malfunzionamento della valvola alla casa madre;

- di aver subito gravi lesioni, con compromissione della funzionalità renale e del cuore, in conseguenza della difettosità della valvola.
Ha lamentato in particolare di aver subito un danno biologico quantificato in complessivi € 14.266,55, un pregiudizio morale derivante dalla consapevolezza della difettosità della protesi e dal timore di un peggioramento del suo stato di salute, nonché un pregiudizio esistenziale, atteso il deterioramento della qualità della sua vita e la modificazione delle sue abitudini, derivanti dal timore di essere chiamata a compiere sforzi fisici incompatibili con la sua condizione psico-fisica. Ha chiesto di liquidare in via equitativa i predetti danni morali ed esistenziali, e di riconoscere a tale titolo una somma non inferiore ad € 50.000,00.
Con comparsa di risposta depositata in data 3.03.2022 si è costituita in giudizio la Controparte_1 già la quale in via preliminare ha chiesto di essere autorizzata a chiamare in Controparte_2 causa la quale società venditrice della predetta protesi meccanica, perché Controparte_3 fosse dichiarato il suo diritto a rivalersi, in caso di soccombenza, nei confronti di quest'ultima; ha chiesto dunque, per l'effetto, la condanna della a manlevarla in relazione alle Controparte_3 somme che essa fosse eventualmente tenuta a corrispondere in favore della . Parte_1
Nel merito, ha insistito per il rigetto della domanda attorea, assumendo che prima dell'impianto la valvola era stata oggetto di controllo visivo da parte dell'équipe, che la sua funzionalità era stata successivamente verificata mediante controllo ecografico, e che allo stato si ignorano le cause dell'asserito malfunzionamento della stessa, rilevato nel decorso post-operatorio. Ha dunque sottolineato l'assenza di prova circa il nesso causale tra la condotta dei sanitari e l'evento di danno.
Con comparsa del 15.07.2022 si è costituita in giudizio la terza chiamata in causa Controparte_3
(di seguito , chiedendo in via preliminare di essere autorizzata a chiamare in causa la
[...] CP_4
quale società cessionaria del ramo di azienda relativo all'attività di sviluppo, Parte_2 produzione, commercializzazione, vendita, importazione ed esportazione di dispositivi medici per la riparazione o la sostituzione di valvole cardiache;
ha quindi domandato di essere estromessa dal giudizio.
Nel merito ha insistito per il rigetto della domanda proposta nei suoi confronti dalla CP_1
assumendo l'assenza di difetti della valvola al momento dell'impianto.
[...]
Ha quindi evidenziato come la domanda attorea sia stata formulata esclusivamente nei confronti della chiamata a rispondere di asserite condotte negligenti poste in essere dall'equipe Controparte_1 medica - relative alla scelta della valvola da impiantare e/o alle verifiche preventive poste in essere sulla valvola stessa prima dell'impianto - ragion per cui non vi sarebbero i presupposti per far ricadere su di lei le responsabilità conseguenti ad eventuali errori commessi dai sanitari.
In subordine ha chiesto disporsi la condanna diretta di al pagamento degli importi Parte_2 dovuti in favore della o dell'attrice. Controparte_1
Con comparsa depositata in data 12.01.2023 si è costituita in giudizio la insistendo per Parte_2 il rigetto delle domande formulate dalla nei suoi confronti, atteso che il contratto di CP_4 compravendita intercorso tra quest'ultima e la (dal quale potrebbe ipoteticamente Controparte_1 derivare l'obbligazione risarcitoria di cui trattasi) era stato già interamente eseguito dalle parti in epoca anteriore alla cessione del ramo di azienda.
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Ha eccepito, a monte, l'inammissibilità della domanda avanzata dalla nei suoi confronti, CP_4 non avendo la alcuna titolarità attiva rispetto al diritto risarcitorio dell'attrice e/o al diritto CP_4 di manleva azionato dalla convenuta.
Nel merito, ha aderito alle difese di ed ha insistito pertanto per il rigetto della domanda CP_4 formulata dalla Controparte_1
A seguito del mutamento del rito (da sommario di cognizione ad ordinario di cognizione), la causa è stata istruita, oltre che in via documentale, anche mediante una consulenza tecnica d'ufficio, nonché attraverso l'escussione di alcuni testimoni.
All'udienza del 25.11.2024, sostituita dal deposito in telematico di note scritte, le parti hanno precisato le conclusioni, riportandosi a quelle già rassegnate nei rispettivi atti;
parte attrice ha tuttavia provveduto ad una nuova quantificazione dei danni patiti, commisurandoli in euro 193.707,25.
Lo scrivente giudice ha trattenuto dunque la causa in decisione, assegnando alle parti i termini ex art. 190 c.p.c.
***
I. La responsabilità della Controparte_1
La domanda attorea deve essere rigettata nei confronti della convenuta siccome Controparte_1 infondata, per le ragioni che seguono.
I.I Occorre preliminarmente rilevare che i fatti oggetto di causa si sono verificati nel febbraio del
2019, quindi in data successiva all'entrata in vigore della legge n. 24 del 2017 (cd. legge Pt_3
), che nel disciplinare la responsabilità medica ha previsto la responsabilità contrattuale della
[...] struttura sanitaria e la responsabilità extracontrattuale del medico, salvo che questi abbia stipulato un contratto con il paziente.
In particolare, per quanto attiene alla responsabilità della struttura, va ribadito che l'accettazione del paziente in una struttura deputata a fornire assistenza sanitario-ospedaliera ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto di prestazione d'opera atipico di spedalità, in base al quale la stessa è tenuta ad una prestazione complessa, che oltre a comprendere l'effettuazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche, si estende ad una serie di altre prestazioni, tra cui la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali, e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, nonché di quelle “lato sensu” alberghiere.
La responsabilità della struttura sanitaria ha dunque natura contrattuale, sia in relazione a propri fatti d'inadempimento, sia per quanto concerne il comportamento dei medici dipendenti, a norma dell'art. 1228 c.c., secondo cui il debitore che nell'adempimento dell'obbligazione si avvale dell'opera di terzi, ancorché non alle sue dipendenze, risponde anche dei fatti dolosi o colposi dei medesimi (Cass. n.
19541/2015).
Ciò posto, va ulteriormente osservato come il riparto dell'onere probatorio non segua i criteri individuati dalla storica sentenza delle Sezioni Unite n. 13533 del 2001, secondo cui il paziente danneggiato può limitarsi a provare il titolo con il quale è sorta l'obbligazione terapeutica e ad allegare l'inadempimento qualificato del medico.
Invero si è precisato che nelle obbligazioni di facere professionale l'inadempimento rilevante è solo quello che costituisce causa o concausa efficiente del danno, sicché la riconducibilità dell'evento alla condotta deve costituire oggetto di necessario accertamento.
In particolare, quando è invocata, come nel caso di specie, la responsabilità della struttura sanitaria e del medico per inesatto adempimento della prestazione professionale, il danneggiato deve fornire la prova non solo del contratto e dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento), ma anche del relativo nesso di causalità, restando invece
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a carico dell'obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente, e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.
Tale conclusione rappresenta un dato acquisito nella giurisprudenza della Suprema Corte, quantomeno a partire dalla fondamentale pronuncia della Sezione Terza n. 18392/2017 (Pres.
Travaglino, est. Scoditti) nella quale, dopo aver affermato che, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale, grava sul creditore l'onere di provare il nesso di causalità fra l'azione o l'omissione del sanitario ed il danno di cui domanda il risarcimento, si chiarisce significativamente che “non solo il danno ma anche la sua eziologia è parte del fatto costitutivo che incombe all'attore di provare. Ed invero se si ascrive un danno ad una condotta non può non essere provata da colui che allega tale ascrizione la riconducibilità in via causale del danno a quella condotta. Se, al termine dell'istruttoria, resti incerti la reale causa del danno, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano quindi sull'attore”.
Si argomenta altresì nella pronuncia citata circa la sussistenza di un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle, laddove il primo, quello relativo all'evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, mentre il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Dunque “mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)”, con la precisazione che “il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge per la struttura sanitaria l'onere di provare che l'inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall'attore, è stato determinato da causa non imputabile. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che la patologia sia riconducibile, ad esempio, all'intervento chirurgico, la struttura sanitaria deve dimostrare che l'intervento ha determinato la patologia per una causa, imprevedibile ed inevitabile, la quale ha reso impossibile l'esecuzione esperta dell'intervento chirurgico medesimo”.
Si veda anche la successiva, nota pronuncia della Sezione Terza n. 28991 del 11/11/2019, nella quale si specifica che “in tema di inadempimento di obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell'interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione (perseguimento delle "leges artis" nella cura dell'interesse del creditore) ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato); sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione”.
Si ribadisce poi significativamente anche che “se resta ignota, anche mediante l'utilizzo di presunzioni, la causa dell'evento di danno, le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore della prestazione professionale, se invece resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale, ovvero resta indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, le conseguenze sfavorevoli ricadono sul debitore”, e si specifica di voler dare continuità all'orientamento della Corte, consolidatosi nel tempo “secondo cui incombe sul creditore l'onere di provare il nesso di causalità fra la condotta del sanitario e l'evento di danno quale fatto costitutivo della domanda risarcitoria, non solo nel caso di
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responsabilità da fatto illecito ma anche nel caso di responsabilità contrattuale (cfr. ex multis. Cass.
Civ. 18392/2017; 5487/2019; 1045/2019; 28853/2018; 27455, 27449, 27447, 27446/2018 etc..).
I.II Occorre a questo punto fare applicazione dei predetti principi al caso di specie.
Dalle deduzioni attoree e dalla documentazione clinica allegata al fascicolo di parte attrice è emerso che in data 21.02.2019 subì un intervento di sostituzione valvolare aortica Parte_1 presso la struttura ospedaliera di proprietà della che in data 25.02.2019 fu Controparte_1 sottoposta ad un ecocardiogramma transtoracico che evidenziò una “insufficienza verosimilmente intraprotesica di grado moderato”, e poi, in data 27.02.2019, ad un ecocardiogramma transesofageo, dal quale emerse la presenza di un rigurgito intraprotesico, presumibilmente riconducibile al malfunzionamento della protesi e, segnatamente, alla “mancata chiusura di un leaflet, causata da formazione mobile lunga circa un centimetro a partenza dall'hinge point anteriore (riferibile in prima ipotesi a formazione trombotica)” (cfr. cartella clinica in atti).
In particolare, nella lettera di dimissioni prodotta in atti si evidenzia che “il meccanismo della malfunzione è verosimilmente a livello della cerniera, che impedisce al leaflet rivolto verso l'ostio coronarico destro di chiudere perfettamente”.
Ciò posto, parte attrice ha assunto che, attesa la difettosità della protesi, l'équipe medica “avrebbe dovuto adottare tutti gli accorgimenti necessari ad accertare che la valvola prodotta dalla società
fosse il prodotto più adatto da impiantare ed anche apprezzare, in sede di esecuzione CP_5 chirurgica, la presenza di alterazioni valvolari” (p. 2 ricorso introduttivo).
Ha inoltre rappresentato di non avere ricevuto un'adeguata informazione relativa al rapporto tra rischi e benefici dell'intervento.
Parte convenuta ha contestato la fondatezza delle argomentazioni attoree, riferendo che l'équipe medica verificò preventivamente l'integrità della valvola meccanica, provvedendo in un secondo momento al controllo ecografico della relativa funzionalità, prima di procedere alla chiusura dell'intervento.
Il CTU nominato nel presente giudizio, esaminata la documentazione versata in atti, ha innanzitutto evidenziato la correttezza della scelta operatoria eseguita sulla paziente, rappresentando che la sostituzione valvolare aortica risulta indicata in soggetti affetti da stenosi aortica severa in bicuspidia sintomatica.
Ha dunque riferito che la fu adeguatamente informata sulle caratteristiche e sui rischi Parte_1 propri dell'intervento, riferendo altresì che la predetta avrebbe confermato, in sede di operazioni peritali, di essere stata debitamente informata in merito alle varie opzioni protesiche, e di avere consapevolmente scelto (d'accordo con il prof. e l'equipe chirurgica) per l'impianto di una Per_1 protesi meccanica.
La circostanza è documentalmente comprovata dal modulo di consenso informato, a firma della paziente, contenuto nella cartella clinica in atti, datato 20.02.2019, nel quale si legge che ella dichiarò di “essere stata edotta dal dott. sui rischi e benefici legati all'intervento”, di essere CP_6 consapevole “del rischio di vita ad esso connesso espostomi in modo chiaro e per me comprensibile con particolare riguardo al tipo di intervento chirurgico che il caso richiede, alle relative tecniche di esecuzione e alle possibili complicanze che da questo possono derivare, anche qualora venga espletato secondo tutte le tecniche dell'arte, prudenza e diligenza (…)” nonché di essere a conoscenza di poter essere esposta, a seguito dell'intervento, ad una serie di complicanze specifiche
“cerebrovascolari, bassa portata cardiaca, aritmia, infarto perioperatorio, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, ischemia intestinale, pancreatite acuta, deiscenza della ferita sternale, infezioni, sanguinamento”. Dichiarò altresì di avere “ricevuto un'informazione comprensibile ed esauriente sull'atto sanitario proposto”, nonché di essere soddisfatta
“dell'informazione ricevuta attraverso il colloquio e la nota informativa sottoscritta”.
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Correttamente, dunque, nella CTU in atti si è concluso nel senso che la paziente è stata adeguatamente studiata prima dell'esecuzione dell'intervento chirurgico, ed all'esito degli accertamenti informata e resa edotta delle possibilità terapeutiche, con descrizione anche dei rischi connessi alle diverse scelte, nonché nel senso che l'intervento eseguito rispecchia pienamente quanto prospettato e concordato.
Le censure attoree relative alle presunte carenze informative devono essere pertanto disattese, in quanto le asserite violazioni risultano smentite dalla documentazione in atti.
I.III. Quanto all'esecuzione dell'intervento, si osserva che il consulente tecnico ha posto l'accento su due distinti profili, tra loro connessi, rispettivamente concernenti l'ispezione visiva della valvola e il controllo intraoperatorio della sua funzionalità.
In particolare, con specifico riguardo al controllo visivo preventivo della protesi, il CTU ha fermamente escluso la possibilità che esso non sia stato eseguito, evidenziando che la circostanza per cui l'esecuzione di tale controllo non risulti dal referto operatorio non è dirimente, venendo in esso descritti i soli dati salienti dell'intervento, nonché le eventuali anomalie chirurgiche degne di nota.
E' stato altresì osservato che “l'esame della documentazione non evidenzia alcun dato diretto o indiretto che possa lasciare ipotizzare un difetto costruttivo prima dell'impianto” (cfr. risposta al quesito n. 13).
In risposta alle osservazioni critiche rese dal CTP dell'attrice dott. , il CTU ha Persona_2 condivisibilmente affermato che “considerato che l'esame della protesi è un atto routinario (come potrebbe essere asciugare un campo operatorio, aspirare del liquido presente nel campo operatorio, detergere la cute prima di avviare l'incisione etc…), la mancata descrizione non può assumersi sic et sempliciter come omissione operativa”.
Si osserva poi che è ragionevole ritenere che, attesa la natura macroscopica del controllo precedente l'impianto, particolari difetti strutturali della protesi potessero non essere immediatamente percepibili, laddove non evidenti.
Né parte attrice, gravata della dimostrazione della riconducibilità causale del danno evento alla condotta dei sanitari, ha offerto la prova della riscontrabilità ictu oculi del vizio inficiante la funzionalità della valvola, nulla avendo specificamente dedotto o allegato in merito.
Tale censura appare dunque priva di pregio.
I.IV. Dall'esame della documentazione clinica agli atti è tuttavia emerso che l'équipe chirurgica omise di eseguire, nel corso dell'intervento, subito dopo l'impianto, il controllo ecocardiografico della valvola in situ, volto ad accertare la “normale escursione dei lembi al momento della ripresa di attività elettrica e dello svezzamento dalla circolazione extracorporea” (p. 11 CTU).
Invero, il verbale operatorio nulla riferisce in merito al suddetto esame, che, in ragione della sua natura saliente, indubbiamente sarebbe stato inserito nello stesso, ove effettivamente eseguito.
E' dunque necessario interrogarsi circa la sussistenza di un rapporto causale diretto tra detta condotta
(in tesi, omissiva) dei sanitari e l'evento dannoso, consistente nel malfunzionamento della valvola impiantata.
Occorre precisare che emerge da tutta la documentazione in atti che si trattò di un malfunzionamento temporaneo, come riscontrato non solo nella CTU in atti (dalla quale si evince che attualmente la valvola non presenta alcun problema), ma anche nella perizia di parte a firma del prof. (doc. Per_3
4 di parte attrice).
Si osserva sul punto che è lo stesso perito di parte a far riferimento ad un “malfunzionamento temporaneo della valvola”, che avrebbe tuttavia determinato una compromissione solo “temporanea della funzionalità renale ed elettrica del cuore stesso”, al punto che “attualmente la paziente risulta in buon compenso emodinamico con graduale ridimensionamento della terapia diuretica ed
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antiaritmica fino alla sua completa interruzione;
asintomatica e con parametri emodinamici migliorati rispetto al pre-operatorio”.
Ciò posto, la valutazione circa il nesso causale tra la condotta omissiva dei sanitari e l'evento deve essere basata su un ragionamento controfattuale, in applicazione del criterio del “più probabile che non”.
E' noto a tal proposito che a differenza del processo penale – imperniato sulla figura dell'autore del fatto e sul principio della tipicità dell'illecito -, nel diritto civile muta la regola probatoria, essendo necessario avere riguardo alla figura del danneggiato ed al problema dell'allocazione del costo anche sociale del danno;
ne consegue che mentre nel processo penale vige la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio", nel processo civile vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del “più probabile che non”.
Il principio del “più probabile che non” o della preponderanza dell'evidenza, che regola l'accertamento del nesso di causalità materiale in sede di giudizio civile, è un criterio di ragionevole probabilità scientifica che la giurisprudenza sovente definisce come conforme ad uno “(…) standard di certezza probabilistica, che, in materia civile, non può essere ancorato alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classi di eventi (cd. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica o baconiana)” (cfr. Cassazione Civile, Sez. 3, Ordinanza n. 23197 del 27/09/2018).
La pronuncia citata richiama il cd. nesso di causalità materiale, che costituisce il primo segmento del giudizio causale in materia civilistica, e che si definisce come il nesso che lega la condotta all'evento di danno.
Orbene, la sussistenza del citato nesso di causalità materiale appare incerta, alla luce dell'istruttoria condotta nel presente giudizio.
Sul punto non può che rivestire valore dirimente la CTU in atti, che merita di essere sostanzialmente condivisa, in quanto essa appare completa quanto alle risposte ai quesiti posti dallo scrivente giudice, nonchè corretta dal punto di vista metodologico, quantomeno relativamente al percorso seguito al fine di individuare l'eziologia dell'evento dannoso.
Si precisa tuttavia che le risultanze della CTU non possono essere completamente fatte proprie dalla scrivente, in quanto la relazione contiene talune valutazioni erronee circa le conclusioni che è opportuno trarre dalle esplicitate premesse. Ciò non impone, peraltro, una rinnovazione della CTU, in quanto spetta comunque al giudice (e non al CTU) valutare, secondo i canoni giuridici, i dati tecnici che emergono dall'istruttoria, che è compito dell'ausiliario semplicemente illustrare e spiegare, secondo criteri scientifici.
Ebbene, dalla CTU in atti si evincono i seguenti dati in merito all'asserita condotta omissiva dei sanitari, relativa all'omesso controllo ecocardiografico intraoperatorio:
- “dal verbale operatorio presente in cartella si evincono tempi chirurgici e di circolazione extracorporea assolutamente compatibili con normali tempi medi per un intervento del genere e si evince altresì assenza di qualsiasi forma di complicanza intraoperatoria”;
- “l'intervento veniva eseguito secondo protocolli standardizzati e, come emerge dal verbale operatorio, senza alcuna complicanza degna di nota”;
- “ciò che è emerso in sede di operazioni peritali, sollevato dai periti di parte ricorrente, è l'assenza di controllo di funzionamento post impianto. Orbene dal referto operatorio non emerge un controllo ecocardiografico intraoperatorio in merito alla normale escursione dei lembi al momento della
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ripresa di attività elettrica e dello svezzamento dalla circolazione extracorporea, che tuttavia avvenne in maniera regolare e senza impedimenti”;
- “in definitiva dopo aver valutato attentamente il percorso clinico diagnostico e terapeutico della vicenda sanitaria e dopo aver visitato la paziente appare sicuramente difficile porre una diagnosi certa in merito al motivo di disfunzione protesica, la cui natura trombotica emerge dal primo ecocardiogramma transesofageo, ma che poi sembra virare verso un difetto congenito della protesi, il cui elemento mobile si sarebbe bloccato per un difetto di fabbrica. Tale ipotesi non è pienamente dimostrabile, in quanto l'esecuzione di un'ecocardiogramma intraoperatorio al termine dell'impianto protesico avrebbe potuto dirimere il dubbio e nel caso di reale difetto di fabbrica avrebbe consentito ai chirurghi una sostituzione della protesi difettosa. E' altresì vero che tale supporto diagnostico, per quanto utile e raccomandato, non è mandatorio secondo le linee guida europee per questo tipo di intervento. Va inoltre segnalato che sono documentati molteplici casi di malfunzionamento protesico dopo il tempo chirurgico e non rilevabili quindi all'esame ecografico intraoperatorio”;
- “la gestione post operatoria della complicanza appare condivisibile (…) a questo comportamento attendistico e conservativo contribuì la volontà della paziente, che preferì non sottoporsi ad un nuovo intervento di sostituzione valvolare aortica, che avrebbe fatto chiarezza sul meccanismo che aveva determinato la disfunzione protesica”;
- la responsabilità del malfunzionamento della protesi “va ascritta alla ditta produttrice, trattandosi di un difetto probabilmente tecnico costruttivo, e non conseguente ad alcuna malpractice del chirurgo
e/o ho dell'equipe cardiochirurgica. Infatti tutti i dati diagnostici successivi non evidenziano anomalie funzionali compatibili con un errore tecnico del chirurgo”;
- “le probabilità di individuare il malfunzionamento in corso di intervento sono ovviamente riferibili ai casi in cui tale difetto sia coevo all'atto chirurgico (…). Di contro va segnalato che è documentata
l'eventualità che le protesi possano manifestare il loro malfunzionamento anche successivamente al tempo chirurgico, il che limita l'efficacia dell'esame ecocardiografico intraoperatorio come strumento per la valutazione dell'efficienza valvolare in corso di intervento”.
Sulla base di tali considerazioni il CTU ha dunque concluso affermando che:
- “l'insuccesso chirurgico deriva principalmente dal malfunzionamento della protesi meccanica, e pertanto indipendente dall'operato del chirurgo. Dai dati in possesso non si evincono erronee manovre chirurgiche e tantomeno difetti del programma terapeutico. Va segnalato che la mancata esecuzione dell'esame cartografico intraoperatorio deve comunque considerarsi una perdita di chance per non aver consentito una possibile diagnosi di malfunzionamento ed immediata sostituzione dell'elemento protesico difettoso. Nel caso deve però anche sottolinearsi che non sempre il difetto di funzionamento è rilevabile durante il tempo chirurgico, e questo consente quindi di escludere una causalità diretta tra omissione ed attuale danno iatrogeno” (cfr. risposta al quesito n.
5);
- “il difetto tecnico costruttivo della valvola è assolutamente indipendente dall'attività dei sanitari” (cfr. risposta al quesito n. 8);
- “le complicanze insorte dopo la fase chirurgica vanno ascritte esclusivamente al malfunzionamento della valvola ed in ogni caso sono state adeguatamente affrontate con sostanziale risoluzione clinica
e buona efficienza cardiocircolatoria” (cfr. risposta al quesito n. 14);
- “assolutamente errato altresì il presupposto che l'esecuzione dell'esame ecocardiografico avrebbe evitato lo status clinico attuale della di . E' stato più volte ribadito che l'esecuzione Parte_1 dell'esame non offre certezza diagnostica ed in ogni caso non è previsto dalle linee guida dell'epoca”
(cfr. risposta alle osservazioni critiche del dott. ). Persona_2
Orbene, devono trarsi da quanto sinora riportato le seguenti conclusioni.
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Posto che è documentalmente provato che il primo fenomeno di rigurgito intraprotesico si manifestò dopo alcuni giorni dall'intervento, si ritiene di poter aderire alle osservazioni del CTU, secondo cui l'esame cardiografico intraoperatorio, non vantando un'efficacia diagnostica certa, avrebbe potuto non essere dirimente ai fini dell'individuazione del riscontrato difetto.
Non è infatti certamente sufficiente a fondare un giudizio circa la sussistenza del nesso causale tra la condotta omissiva dei sanitari ed il danno la semplice “possibilità” di rilevare il malfunzionamento e di sostituire la valvola a seguito dell'esame, ove esso fosse stato eseguito, in quanto non è al contrario emerso che tale esame, ove eseguito, avrebbe in maniera “più probabile che non” consentito di evitare il danno.
Di conseguenza, in mancanza di evidenze contrarie, deve escludersi la sussistenza di un rapporto causale diretto tra la condotta dei medici e l'evento di danno.
Né può sottacersi la circostanza per cui, come rilevato dal CTU, in base alle linee guida in vigore all'epoca dei fatti, l'utilizzo intraoperatorio dell'ecocardiografia transesofagea era indicata come obbligatoria solo nei casi di riparazione della valvola aortica o di patologia endocarditica, ma non anche nell'ipotesi di sostituzione valvolare con protesi (p. 11 CTU).
Ebbene, ritenuto che, in base al costante insegnamento giurisprudenziale, le linee guida, siccome non vincolanti, non valgono ad eliminare la discrezionalità del giudice nel valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella in esse prescritta (Cass. n. 34516/2023), si rileva che dall'istruttoria non sono comunque emersi elementi tali da ritenere necessaria l'esecuzione del suddetto esame ecocardiografico intraoperatorio, non essendosi, come visto, verificata alcuna complicanza durante l'intervento.
Per quanto attiene, infine, alla gestione della complicanza post-operatoria, la circostanza per cui nella paziente si è osservato un graduale miglioramento dei parametri di insufficienza protesica comprova empiricamente l'adeguatezza della terapia successivamente somministrata.
Ciò posto, considerato che lo stesso CTU ha affermato che deve essere esclusa “una causalità diretta tra omissione ed attuale danno iatrogeno” (cfr. risposta al quesito n. 5), non è chiaro per quale ragione poi lo stesso CTU concluda circa la riconoscibilità di un “danno da perdita di chances” per la mancata esecuzione dell'esame ecografico. Tale conclusione appare evidentemente contraddittoria rispetto alle premesse enunciate dallo stesso CTU, sinora riportate, e non può essere condivisa.
L'affermazione circa la risarcibilità di un danno postula infatti necessariamente il positivo accertamento circa la sussistenza di un nesso causale tra l'azione o l'omissione posta in essere dal soggetto danneggiante e l'evento di danno subito dal danneggiato, che nel caso di specie, come visto, non vi è stato.
Per le ragioni esposte, la domanda attorea deve essere rigettata.
II. La posizione delle terze chiamate in causa e Controparte_3 Parte_2
L'art. 106 c.p.c. subordina l'ammissibilità dell'intervento del terzo su istanza di parte alla circostanza per cui questa ritenga la comunanza con esso del rapporto dedotto in giudizio, ovvero assuma la sussistenza di un rapporto di garanzia, che consenta alla parte di riversare sul chiamato gli effetti economici di un'eventuale soccombenza.
Nel caso di specie parte convenuta ha chiamato in causa la in ragione della sua qualità di CP_4 società produttrice e distributrice della valvola impiantata all'attrice, sicché la stessa, secondo la prospettazione operata dalla non può ritenersi estranea al rapporto oggetto del Controparte_1 presente giudizio.
Né è possibile pervenire a conclusioni diverse valorizzando l'intervenuta cessione del ramo di azienda, perfezionatasi con atto del 24.05.2021, avente ad oggetto “l'attività di sviluppo, produzione, commercializzazione, vendita, importazione o esportazione di dispositivi medici per la riparazione o
9 N. 1872/2021 R.G.
la sostituzione di valvole cardiache”, posto che l'art. 2560 c.c. prevede espressamente che l'alienante non è liberato dai debiti inerenti all'esercizio dell'azienda ceduta anteriori al trasferimento, e tale è senza dubbio l'assunto debito scaturente dall'inadempimento contrattuale contestato dalla convenuta alla essendosi questo cristallizzato al tempo dell'intervento chirurgico subìto dall'attrice, CP_4 eseguito in data 21.02.2019, in un momento anteriore alla cessione.
Pertanto, alla luce delle considerazioni sviluppate, deve essere rigettata la domanda di estromissione della dal presente giudizio, in quanto essa è invece astrattamente munita di Controparte_3 legittimazione passiva.
Occorre tuttavia sottolineare un dato di fondamentale rilevanza nell'ambito del presente giudizio, sottolineato da entrambe le società chiamate in causa: parte attrice ha proposto la sua domanda risarcitoria solo ed esclusivamente nei confronti della e non nei loro confronti. Controparte_1
Ne deriva che, essendo stata rigettata la domanda proposta dall'attrice nei confronti della convenuta, deve essere dichiarata assorbita la domanda proposta da quest'ultima nei confronti di
[...]
palesandosi infatti, in capo alla società convenuta, una sopravvenuta carenza di interesse CP_3 ad agire con riferimento alla domanda di manleva.
Per le medesime considerazioni, deve essere dichiarata assorbita la domanda di condanna proposta da nei confronti di Controparte_3 Parte_2
III. Le spese di lite
Nel rapporto tra l'attrice e la convenuta le spese di lite seguono la soccombenza della prima, e vengono liquidate come in dispositivo ex D.M. n. 55/2014, in base allo scaglione di valore corrispondente, così come determinato dalla domanda, e tenuto conto delle caratteristiche dell'attività prestata, dell'importanza, della natura, della difficoltà e del valore dell'affare, secondo i parametri medi.
Le spese di lite sostenute dalla e dalla terze chiamate in causa, Controparte_3 Parte_2 vengono compensate tra le parti, considerato che - sebbene l'attrice non abbia proposto domande dirette nei loro confronti, il che rende superfluo l'esame di eventuali profili di responsabilità delle stesse - comunque dalla CTU in atti è emersa la sussistenza di un malfunzionamento della protesi e di un verosimile difetto di fabbrica, il che costituisce una grave ed eccezionale ragione per procedere in tal senso.
Le spese di CTU vengono poste definitivamente a carico dell'attrice soccombente.


P.Q.M.


Il Tribunale di Campobasso, definitivamente pronunciando, rigettata ogni altra difesa ed eccezione, così decide:
- RIGETTA la domanda proposta da nei confronti di Parte_1 Controparte_1
- DICHIARA assorbita la domanda proposta da nei confronti di Controparte_1 [...]
CP_3
- DICHIARA assorbita la domanda proposta da nei confronti di Controparte_3
Parte_2
- CONDANNA al pagamento in favore di delle spese Parte_1 Controparte_1 di lite del presente giudizio, che liquida in euro 14.103,00 per compensi, oltre IVA e CPA come per legge e rimborso spese forfettarie del 15%;
10 N. 1872/2021 R.G.
- COMPENSA tra le parti le spese di lite sostenute da e da Controparte_3 Pt_2
[...]
- PONE definitivamente a carico di le spese di CTU. Parte_1
Così deciso in Campobasso, in data 1/05/2025
Il Giudice
dott.ssa Emanuela Luciani
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