Pubblicato il 31/03/2025

N. 02649/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00829/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale della PA

(Sezione Quarta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 829 del 2022, integrato da motivi aggiunti, proposto da Consorzio D'Arena & Laboratori Associati, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Luca Rubinacci, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione PA, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Giuseppe Calabrese, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Asl Salerno, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Adele De Paula, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Synlab Sdn S.p.A., in proprio e nella qualità di mandataria dell’A.T.I. Synlab PA, non costituita in giudizio;

per l'annullamento

Per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

A) della Delibera di Giunta Regionale della PA (“DGRC”) del 28 dicembre 2021 n. 599, pubblicata sul B.U.R.C. n. 1 del 3 gennaio 2022, con oggetto: “Assegnazione provvisoria per l'esercizio 2022 dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale”; B) della nota della Giunta Regionale della PA - Direzione Generale per la Tutela della Salute e il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale (in prosieguo la “DG Tutela della Salute”) prot. 2022.0029303 del 20 gennaio 2022; C) se e in quanto occorra, della nota dell'Unità di Crisi Regionale ex Decreto P.G.R.C. n. 51 del 30.03.2020 (in prosieguo la “Unità di Crisi”) n. prot. n. UC/2022/0000018 del 7 gennaio 2022; D) se e in quanto occorra, della nota dell'Unità di Crisi prot. n. UC/2022/0000063 del 24 gennaio 2022; E) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi della ricorrente, ivi incluse le note di convocazione alla sottoscrizione del contratto secondo lo schema di cui alla DGRC 599/2021.

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Consorzio D'Arena & Laboratori Associati il 5/9/2022:

A) della delibera di giunta regionale della PA (“DGRC”) 4 maggio 2022, n. 215, pubblicata sul B.U.R.C. n. 43 del 9 maggio 2022, con oggetto: “Assegnazione per l'esercizio 2022 dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale: modifiche e integrazioni alla DGRC n. 599 del 28 dicembre 2021”; B) della delibera di giunta regionale della PA (“DGRC”) 21 giugno 2022, n. 309, con oggetto: “Approvazione dei contratti con le strutture sanitarie private accreditate ex DGRC 215/2022”; C) dei decreti del Direttore Generale per la Tutela della Salute n. 173 del 4 maggio 2022 e n. 174 del 5 maggio 2022, pubblicati sul B.U.R.C. n. 43 del 9 maggio 2022, recanti a oggetto la presa d'atto dei dati 2018, 2019, 2020 e 2021 (solo budget ordinario) di produzione dei centri privati accreditati per le branche di laboratorio di analisi; diabetologia; branche a visita; cardiologia; medicina nucleare; radiologia e radioterapia trasmessi dalle Asl in ottemperanza alle disposizioni stabilite nell'allegato A; D) delle deliberazioni nn. 75 del 20 gennaio 2022 e 582 e 583 del 2 maggio 2022, con cui il Direttore Generale dell'Azienda Sanitaria Locale Salerno (in proseguo anche solo “ASL” o “ASL Salerno”) ha preso atto dei consuntivi anni 2018, 2019 e 2020 e delle relative note di comunicazione; E) se e in quanto occorra, dei provvedimenti impliciti con cui la ASL ha approvato i dati consuntivi degli esercizi finanziari 2018, 2019, 2020 e 2021; F) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi della ricorrente.

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Consorzio D'Arena & Laboratori Associati il 20/11/2023:

A) del decreto del dirigente generale per la tutela della salute e il coordinamento del sistema sanitario regionale n. 509 del 31 luglio 2023 pubblicato sul B.U.R.C. n. 59 del 7 agosto 2023, recante “Consuntivo anno 2022 dei limiti di spesa per la specialistica ambulatoriale in esecuzione della d.g.R.C. n.215/2022”; B) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi della società ricorrente

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione PA e dell’Asl Salerno;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l'art. 87, comma 4-bis, cod.proc.amm.;

Relatore all'udienza straordinaria di smaltimento dell'arretrato del giorno 18 marzo 2025 il dott. Michele Di Martino e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. La società ricorrente, che eroga prestazioni per conto del S.S.R., ha impugnato la delibera della giunta regionale della PA 28 dicembre 2021, n. 599, pubblicata sul B.U.R.C. n. 1 del 3 gennaio 2022, con oggetto: “Assegnazione provvisoria per l’esercizio 2022 dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l’assistenza specialistica ambulatoriale”.

Sono stati altresì impugnate: la nota della Giunta Regionale della PA - Direzione Generale per la Tutela della Salute e il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale (in prosieguo la “DG Tutela della Salute”) prot. 2022.0029303 del 20 gennaio 2022; la nota dell’Unità di Crisi Regionale ex Decreto P.G.R.C. n. 51 del 30.03.2020 (in prosieguo la “Unità di Crisi”) n. prot. n. UC/2022/0000018 del 7 gennaio 2022; la nota dell’Unità di Crisi prot. n. UC/2022/0000063 del 24 gennaio 2022.

2. Il gravame è affidato ai seguenti motivi:

1. Manifeste illogicità e irragionevolezza. Contraddittorietà intrinseca e relativa alla delibera di giunta regionale della PA n. 354 del 4 agosto 2021. Perplessità. Difetto di istruttoria.

Il provvedimento impugnato sarebbe illegittimo in quanto, con DGRC 4 agosto 2021, n. 354, erano stati approvati i limiti di spesa in via definitiva per il 2021 e, provvisoriamente, anche per il 2022, confermando il sistema dei tetti di branca anche per il 2022. Repentinamente, invece, secondo parte ricorrente, con la DGRC 599/2021 l’Amministrazione avrebbe stravolto il sistema di attribuzione dei tetti di spesa, passando dai tetti di branca a quelli di struttura, disponendo l’immediata applicazione della riforma, con ciò intaccando l’affidamento ingenerato - tra l’altro

- dalla DGRC 354/2021 sugli operatori privati accreditati. La delibera attribuirebbe i tetti di spesa a ciascuna struttura sulla base di un criterio che parte ricorrente assume illegittimo e che si risolverebbe nella valorizzazione dell’impatto che la media semplice dei fatturati 2020 e 2021 di ciascuna struttura avrebbe avuto sull’esaurimento dei budget di branca. Inoltre l’individuazione definitiva dei tetti, secondo la delibera e la nota metodologica, dovrebbe avvenite all’esito di una fase transitoria (periodo gennaio-aprile 2022) che, sarebbe finalizzata esclusivamente a perfezionare i dati sui fatturati storici delle strutture in forza dei consuntivi da approvare dalle Asl entro il 15 febbraio e il 15 marzo, rispettivamente, per le annualità 2020 e 2021.

2. Manifeste illogicità e irragionevolezza. Contraddittorietà intrinseca. Perplessità. Difetto di istruttoria.

Stante l’inadeguatezza organizzativa dei presidi pubblici regionali, riconosciuta nelle premesse della impugnata delibera, la scelta dell’amministrazione di applicare immediatamente il nuovo sistema di ripartizione di risorse sarebbe del tutto illogica perché costringerebbe le strutture accreditate a rifiutare l’erogazione di prestazioni, con aggravamento della riconosciuta incapacità dei presidi pubblici ad assicurare il soddisfacimento della domanda di prestazioni.

3. Violazione e falsa applicazione dell’art. 106 TFUE con riferimento all’art. 102, lettera b), TFUE. Manifeste illogicità e irragionevolezza. Richiesta subordinata di rinvio pregiudiziale ex art. 267 TFUE.

Secondo la ricorrente il criterio adottato dalla Regione (allocazione del budget sulla base della spesa storica) integrerebbe una violazione dei principi a tutela della concorrenza, nella misura in cui eliminerebbe qualsiasi incentivo a competere tra le strutture accreditate e convenzionate con il S.S.N. e attribuirebbe a imprese già titolari di diritti speciali - per il solo fatto di essere accreditate e convenzionate con il S.S.N. – un indebito vantaggio concorrenziale, in violazione dell’articolo 106 del Trattato sul funzionamento dell’U.E.

L’utilizzo di tale criterio cristallizzerebbe, di fatto, le posizioni degli operatori preesistenti sul mercato e non consentirebbe un adeguato sviluppo delle strutture maggiormente efficienti.

Deduce, quindi, che la descritta impostazione regionale tradirebbe un anacronistico e non più attuale concetto di primazia delle strutture pubbliche rispetto a quelle private, inteso a sfruttare la propria posizione di supremazia per rallentare la spinta verso l’eccellenza connaturata al sistema dell’accreditamento.

Assume, inoltre, che i mercati di riferimento coinciderebbero con quelli relativi alle singole branche specialistiche, nei cui ambiti sarebbero collocate sia le imprese pubbliche sia le strutture accreditate, e che solo a queste ultime le Regioni imporrebbero restrizioni che ne limiterebbero la produzione, gli sbocchi e lo sviluppo tecnico. Lamenta la conseguente impossibilità di comprendere perché la limitatezza delle risorse dovrebbe avere ricadute esclusivamente sulle strutture accreditate e non anche sulle imprese pubbliche.

Deduce che – qualora si ritenesse questa conclusione ineluttabile, in ragione del sistema normativo delineato dagli artt. 8-bis, 8-quater e 8-quinquies D.lgs. 502/1992 (e delle leggi regionali in materia) – dovrebbe indagarsi sulla compatibilità di tale sistema con le norme del T.F.U.E. poste a tutela della concorrenza e del mercato, con la conseguente necessità di procedere al rinvio pregiudiziale alla Corte di Giustizia U.E.

4. Difetto di istruttoria e di motivazione. Manifeste illogicità e irragionevolezza. Perplessità.

Secondo la prospettazione di parte ricorrente i calcoli in concreto effettuati sarebbero oscuri nel loro sviluppo, così integrando un profilo di difetto di motivazione, e comunque tali da rendere impossibile la continuità aziendale e il mantenimento dei requisiti minimi per l’accreditamento.

Denuncia il difetto di istruttoria e la macroscopica illogicità della scelta compiuta, senza una preventiva valutazione sull’impatto che avrebbe avuto sul sistema.

5. Nullità per difetto di attribuzione. Violazione del principio di tipicità del potere (id est, violazione del principio di legalità). Violazione degli artt. 24 e 113 della costituzione. Carattere vessatorio della clausola di rinuncia e illegittimità dell’atto gravato per arbitrarietà e manifesta ingiustizia. Questioni di legittimità costituzionale. Richiesta di rinvio alla Corte di Giustizia UE.

Sostiene la ricorrente che la giurisprudenza del giudice amministrativo sulla legittimità della “clausola di salvaguardia” o “clausola di rinuncia” (di cui allo schema di contratto approvato, imposta con la delibera gravata) dovrebbe essere rimeditata.

Evidenzia l’assenza di una norma che attribuirebbe un simile potere alla Regione. Denuncia, inoltre, il contrasto dell’atto giuntale con l’art. 113 Cost., nonché con l’art. 6 della Convenzione Europea per i Diritti dell’Uomo.

Chiede quindi:

- di sollevare la questione di costituzionalità dell’art. 8-quinquies, co. 2-quinquies, D.lgs. n. 502/1992, assunto quale norma attributiva del potere di sospendere l’accreditamento in caso di mancata sottoscrizione dell’accordo che contenga la clausola di rinuncia di cui sopra, nonché, in generale, dell’art. 8-quinquies citato, e della disciplina tutta sul potere regionale di determinare i tetti di spesa, per violazione degli artt. 24, 102 e 113 Cost., nonché degli artt. 3, 97 e 41 Cost. (per violazione della libertà di impresa);

- di sollevare questione di costituzionalità della disciplina sui piani di rientro dal deficit e sul commissariamento, ove ritenuta giustificativa del potere di imporre unilateralmente una clausola di tal fatta;

- di sollevare questione di costituzionalità della predetta normativa per violazione dell’art. 6 CEDU, inteso quale parametro interposto, ex art. 117 Cost.

Chiede, inoltre di rinviare alla Corte di giustizia U.E. per verificare se la disciplina interna che, eventualmente, autorizzi l’amministrazione a imporre al privato, quale condicio sine qua non per la stipula di accordi ai sensi del citato art. 8- quinquies, contrasti o meno con il diritto unionale, sotto i profili della restrizione della concorrenza e dell’abuso di posizione dominante.

3. Si sono costituite in giudizio la ASL territorialmente competente e la Regione PA, opponendosi– per le ragioni ampiamente spiegate nei rispettivi atti difensivi – all’accoglimento del ricorso, ed eccependo l’inammissibilità e improcedibilità del ricorso, tra l’altro, per la clausola di salvaguardia.

4. Non si è costituita la parte controinteressata.

5. Con ordinanza n. 545, del 14 marzo 2022, la I Sez. del Tar Napoli ha respinto la domanda cautelare formulata in calce al ricorso introduttivo.

6. Al ricorso introduttivo hanno fatto seguito due ricorsi per motivi aggiunti del 5.09.2022 e del 20.11.2023, coi quali la società ricorrente ha impugnato gli atti conseguenti, integrativi, modificativi ed attuativi della Regione PA nonché quelli dell’ASL territorialmente competente, come in epigrafe nel dettaglio specificati.

6.1. A fondamento dei ricorsi per motivi aggiunti, sono state avanzate plurime censure di violazione di legge ed eccesso di potere.

7. Con istanza del 19 febbraio 2025, il Centro ricorrente ha chiesto rinvio della trattazione della causa per eventuale presentazione di motivi aggiunti avverso la DGRC 27 dicembre 2024 n. 757, pubblicata in data 8 gennaio 2024, delibera con la quale la Regione PA ha approvato i “Criteri per la programmazione dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa, da assegnare a ciascuna struttura privata accreditata per la specialistica ambulatoriale, in via definitiva, per l’esercizio 2024 e, in via provvisoria, per l’esercizio 2025, esposti dell’Allegato A – Relazione Tecnica”.

8. All’udienza del 18 marzo 2025, fissata nell’ambito del programma per lo smaltimento dell’arretrato nella giustizia amministrativa, parte ricorrente ha, inoltre, eccepito la tardività della costituzione dell’ASL Salerno e della relativa documentazione, tra cui i contratti stipulati con la società ricorrente.

9. Sul punto ha replicato l’ASL resistente nel senso che i contratti in oggetto sono di dominio pubblico, in quanto consultabili sul proprio sito istituzionale.

10. A conclusione della discussione, la causa è stata introitata per la decisione.

11. In via preliminare, è superata la richiesta di rinvio, posto che, nel corso dello svolgimento dell’udienza, parte ricorrente ha precisato di non avere proposto ricorso per motivi aggiunti avverso la DGRC n. 757/2024, sicché per sua stessa ammissione i termini per impugnarla sono ormai scaduti.

12. Sempre in via preliminare, va dichiarata la giurisdizione del giudice amministrativo adito.

La controversia verte, infatti, sulla determinazione dei tetti di spesa e degli atti connessi e consequenziali (cfr. T.A.R. Napoli, Sez. I, 25 ottobre 2021, n.6679), atti unilaterali di natura regolatoria e dispositiva, chiaro esercizio, nell’ambito del servizio sanitario, di potere pubblico da parte della Regione per la rilevanza degli interessi pubblici e privati incisi.

13. Ciò chiarito, quale punto risolutivo della controversia, il Collegio è dell’avviso che la sottoscrizione di un contratto con clausola di salvaguardia è sostanzialmente ammessa da parte ricorrente che, difatti, nella memoria conclusionale non ha contestato la presenza della predetta clausola ma, al più, ha dedotto l’assenza di prova in ordine alla “stipula del contratto”.

E, tuttavia, solo un contratto debitamente sottoscritto è idoneo a fondare la pretesa sostanziale del richiedente e la sua stessa legittimazione a ricorrere, prima ancora dell’interesse, trattandosi di prestazioni assertivamente erogate per conto del S.S.R. che, in mancanza di contrattualizzazione del rapporto alla fonte, sarebbero prive di titolo giustificativo e, pertanto, non potrebbero mai dare diritto ad alcun rimborso.

In conseguenza di ciò, deve essere dichiarata l’inammissibilità del ricorso e dei motivi aggiunti in conformità ai numerosi precedenti del Tribunale adito (cfr. ex multis, T.A.R. Napoli, Sez. I, 16 ottobre 2024, n.5482; sez. IX, n. 1817/2025), ai quali comunque si rinvia integralmente.

La clausola di salvaguardia in discussione, il cui schema è stato imposto dalla Regione nelle delibere impugnate prevede che “1. Con la sottoscrizione del presente accordo la sottoscritta associazione accetta espressamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, di determinazione delle tariffe e ogni altro atto e/o provvedimento agli stessi collegati e/o presupposti, in quanto costituenti parte integrante necessaria del sottoscrivendo protocollo. 2. In considerazione dell’accettazione dei provvedimenti indicati sub comma 1 (ossia i provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, delle tariffe ed ogni altro atto agli stessi collegato o presupposto) con la sottoscrizione del presente contratto la struttura privata rinuncia alle azioni /impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ovvero a contenziosi istaurabili contro i provvedimenti già adottati o conoscibili, aventi effetti temporalmente circoscritti alla annualità di erogazione delle prestazioni erogate con il presente contratto”.

Sul punto, il Consiglio di Stato ha affermato che “in ipotesi analoghe a quella in esame viene in rilievo lo schema tipico dell'acquiescenza”, giacché l’assenso alla stipulazione del contratto si atteggia quale “comportamento univocamente indicativo della volontà della parte stipulante di accettarne gli effetti, tanto da acquisire i diritti ed assumere gli obblighi, in maniera ugualmente volontaria, che si riconnettono e sono funzionali all'esecuzione della prestazione alle condizioni economiche predeterminate dall’amministrazione (nell’esercizio del suo potere programmatorio in materia sanitaria)”.

Da tale angolo visuale, “la c.d. clausola di salvaguardia è, quindi, meramente ricognitiva dell’effetto preclusivo dell’iniziativa impugnatoria che si produce, per generale opinione giurisprudenziale, nel caso in cui il soggetto pregiudicato dal provvedimento ponga in essere atti, comportamenti o dichiarazioni univoci, che dimostrino la chiara e incondizionata volontà dello stesso di accettarne gli effetti e l'operatività” (cfr. Cons. Stato n. 4076/2023).

Né, peraltro, rileva, in senso contrario, l’eventuale clausola di riserva della struttura sanitaria, con la quale si precisa di sottoscrivere il contratto al solo fine di non incorrere nella sospensione del rapporto di accreditamento e riservandosi comunque ogni più ampia tutela. Una simile clausola non è contemplata nel modello contrattuale di riferimento, ragion per cui deve intendersi come non apposta, risultando quindi inidonea ad impedire la formazione dell’accordo (cfr. Cons. Stato n. 321/2018; Cons. Stato n. 6569/2020; Cons. Stato n. 8127/2021, Cons. Stato n. 8451/2021).

L’adesione volontaria all’accordo - e con esso alla clausola di salvaguardia - suggella, dunque, l’accettazione della posizione prioritaria che riveste l'obiettivo di contenimento della spesa pubblica, obiettivo che non è fine a sé stesso, ma è del tutto funzionale a garantire continuità, anche per il futuro, all’erogazione di prestazioni sanitarie.

Il che postula la preclusione per il soggetto accreditato di esperire quei rimedi processuali il cui intento sostanziale è di ribaltare gli atti generali di programmazione economica nel settore sanitario, dal momento che la clausola di salvaguardia persegue per l'appunto la finalità di garantire il necessario contenimento della spesa sanitaria nelle regioni che presentano un deficit economico finanziario, come la Regione PA, evitando al contempo che il rispetto dei vincoli finanziari possa essere esposto ad iniziative in sede giurisdizionale in grado di compromettere o porre in pericolo gli obiettivi perseguiti.

Allo stato attuale, pertanto, per gli operatori privati si pone unicamente l'alternativa se accettare le condizioni derivanti da esigenze programmatorie e finanziarie pubbliche (e dunque il budget assegnato alla propria struttura), restando nel campo della sanità pubblica, oppure se collocarsi esclusivamente nel mercato della sanità privata.

In considerazione, quindi, del particolare regime giuridico nel quale operano i soggetti accreditati con il S.S.R., (che svolgono, in tale contesto, attività in regime di libera concorrenza), non è possibile ravvisare alcun contrasto della disciplina contenuta negli artt. 8-bis, 8-quater e 8-quinquies, del d.lgs. 502/1992 con i principi di diritto dell’Unione invocati dalla ricorrente né con quelli della Costituzione, stante la prevalenza degli interessi pubblici sottesi alla disciplina nazionale.

Non sussistono pertanto i presupposti per poter accogliere l’istanza formulata da parte ricorrente di rinvio pregiudiziale alla Corte di giustizia U.E., ex art. 267 del TFUE e neppure di eventuale giudizio di costituzionalità delle disposizioni sopra indicate.

Per tutto quanto sopra osservato, il Collegio ritiene che, nella fattispecie all’esame, la sottoscrizione della clausola di salvaguardia abbia privato la struttura ricorrente della legittimazione a impugnare gli atti di determinazione dei tetti di spesa che la riguardano, con l'ulteriore conseguenza di rendere inammissibili le molteplici censure formulate.

Tale preclusione deve ritenersi estesa anche agli atti con i quali il budget è ripartito tra le ASL e da queste alle singole strutture accreditate e ciò sia perché il tenore testuale della clausola non autorizza distinzioni al riguardo, riferendosi agli atti determinativi dei tetti di spesa indipendentemente dall’autorità sanitaria che li fissa, sia anche per ragioni di coerenza sistematica, tenuto conto che la “tenuta” del sistema si fonda tanto sull'intangibilità degli atti regionali a monte che a valle su quella dei provvedimenti che tali risorse regionali ripartiscono tra e all'interno dei singoli distretti delle ASL.

14. Per quanto sopra, il ricorso ed i relativi motivi aggiunti sono inammissibili.

15. Le spese possono essere compensate, stante la decisione in rito, la novità delle questioni al momento in cui il ricorso è stato proposto nonché la natura presuntiva della prova utilizzata.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale della PA (Sezione Quarta), definitivamente pronunciando sul ricorso principale e sui ricorsi per motivi aggiunti, li dichiara inammissibili.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Napoli nella camera di consiglio del giorno 18 marzo 2025 con l'intervento dei magistrati:

Nicola Durante, Presidente

Fabio Di Lorenzo, Primo Referendario

Michele Di Martino, Referendario, Estensore

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Michele Di Martino	Nicola Durante

IL SEGRETARIO