Pubblicato il 18/06/2025

N. 02328/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00435/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la AR

(Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 435 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Istituto Europeo di Oncologia S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Francesco Bellocchio, Maria Silvia Ciampoli, Alberto Cappellini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Maria Silvia Ciampoli in Milano, via Marina 6;

contro

Regione AR, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Maria Emilia Moretti, Santina Cucco, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Istituto Stomatologico Italiano Societa' Cooperativa Sociale - Onlus, non costituito in giudizio;
Ats della Citta' Metropolitana di Milano, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avvocato Simona Falconieri, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per l'annullamento

I. per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

della delibera di Giunta regionale (DGR) della AR n. XI/7758 del 28 dicembre 2022 (pubblicata sul BURL S.O. n. 1 in data 5 gennaio 2023), recante "Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l''anno 2023", nelle parti in cui: a) quanto all''''attività di ricovero e cura, stabilisce «la determinazione del budget unico di struttura a partire dal valore finanziato per i ricoveri dell''''anno 2019, pari al 100% del valore del finanziato 2019, incrementato in applicazione di quanto previsto dalle deliberazioni n. XI/3915, n. XI/4049 e n. XI/4061»; b) prevede che a decorrere dal 2023 la Regione AR provvederà alla sottoscrizione degli accordi bilaterali con le regioni confinanti per il governo della mobilità sanitaria interregionale, stabilendo – con riguardo alle prestazioni sia di ricovero sia ambulatoriali – che «gli eventuali effetti economici previsti nei citati accordi ricadranno sulle strutture erogatrici delle prestazioni […] eseguite a partire dall''''anno 2023 nei confronti dei residenti nelle regioni oggetto degli stessi accordi»; c) definisce gli accordi da sottoscrivere con le regioni di confine per il governo della mobilità sanitaria interregionale, fissando dei tetti di sistema quanto a talune prestazioni (sia di ricovero, sia ambulatoriali) da erogare ai pazienti provenienti da tali regioni e disponendo che «gli eventuali effetti economici dovuti agli abbattimenti sulle produzioni che tali accordi prevedono ricadranno sulle strutture erogatrici delle prestazioni»;

II. per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati il 7 luglio 2023:

- degli atti e provvedimenti, con cui la Regione AR ha provveduto a determinare il budget di ricovero da assegnare per il 2023 all''Istituto ricorrente;

- di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi dei suddetti atti e provvedimenti regionali sopra indicati e impugnati, fra cui, specificamente: i. la DGR n. 406 del 5 giugno 2023 con la quale è stato differito al 30 giugno 2023 il termine per la stipula dei contratti; ii. l''atto (i cui estremi non sono noti) della ATS Milano di approvazione dello "schema di contratto" anno 2023, trasmesso alla ricorrente in data 27 giugno 2023 per la sottoscrizione, nonché il relativo "schema di contratto", nella parte in cui il budget di ricovero quanto alle prestazioni da erogare a favore dei cittadini residenti in altre regioni è stato determinato in base al "finanziato 2019" al netto degli abbattimenti applicati alla ricorrente per effetto del tetto di sistema di cui alla DGR. n. XI/2013/2019 e alla DGR n. XI/4061/2020;

- degli atti e provvedimenti con i quali l''ATS di Milano e la Regione AR hanno stabilito che l''erogazione di un volume di prestazioni di ricovero e ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l''assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla DGR n. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle quote "obiettivo" di budget contrattuale (7% ricovero e 10% ambulatoriale), fra i quali l''atto (i cui estremi non sono noti) della ATS Milano di approvazione dello "schema di contratto" anno 2023 trasmesso alla ricorrente in data 27 giugno 2023 per la sottoscrizione, nonché il relativo "schema di contratto".

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione AR e della ATS della Citta' Metropolitana di Milano;

Visti tutti gli atti della causa;

Vista la sentenza non definitiva della Sezione 13 maggio 2024, n. 1437;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 28 aprile 2025 il dott. Daniele Dongiovanni e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. Giunge a definizione la vicenda contenziosa di cui al ricorso introduttivo ed ai motivi aggiunti indicati in epigrafe che sono stati nella gran parte definiti con la sentenza parziale della Sezione 13 maggio 2024, n. 1374, alla quale si rinvia integralmente per la ricostruzione in fatto relativamente al contenuto degli atti impugnati e delle censure dedotte.

Con la predetta sentenza parziale n. 1374/2024, si è statuito in particolare quanto segue;

- con riferimento alle determinazioni (impugnate con i primi tre motivi del ricorso introduttivo e con i primi quattro motivi dell’atto di motivi aggiunti) afferenti alla fissazione del budget sanitario del 2023, è stata dichiarata l'improcedibilità del gravame per sopravvenuto difetto d'interesse, in ragione della richiesta (seppure di parziale cessazione della materia del contendere e di parziale improcedibilità) formulata con memoria da parte ricorrente in vista dell’udienza di merito fissata per il 22 aprile 2024;

- per quanto riguarda, invece, il residuo quinto motivo proposto con l’atto di motivi aggiunti con cui parte ricorrente ha contestato l'atto di approvazione dello schema di contratto, laddove subordinava la remunerazione di quote di budget all'erogazione di un volume di prestazioni di ricovero e ambulatoriale superiore al volume erogato tra il 2019 e il 2022 (in relazione, peraltro, alle sole contestazioni rivolte alla remunerazione dell'attività di ricovero, in quanto la ricorrente ha rinunciato alle analoghe doglianze riferite all'attività ambulatoriale), la Sezione ha respinto nel merito tale doglianza.

Residuando, pertanto, l’esame nel merito del quarto motivo del ricorso introduttivo del giudizio con cui la ricorrente ha contestato le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni destinate a pazienti non lombardi, lamentando l'eccesso di potere per difetto di istruttoria, la violazione dei principi di correttezza, nonché l'irragionevolezza, la Sezione, sempre con la predetta sentenza parziale n. 1374/2024, aveva disposto incombenti istruttori, domandando alla Regione AR, anche al fine di valutare l'attualità dell'interesse della ricorrente, chiarimenti sui seguenti punti ovvero:

- lo stato degli accordi negoziati e/o stipulati con le singole regioni e le conseguenze correlate alla mancata sottoscrizione degli stessi in relazione all'operatività dei tetti di sistema ivi contemplati;

- se sono previsti dei meccanismi compensativi tra i vari tetti di sistema fissati negli accordi stipulati con le singole regioni;

- essendo trascorsa l'annualità di riferimento, se ed eventualmente in che misura la ricorrente ha effettivamente subito delle regressioni derivanti dall'applicazione dei suddetti tetti.

- di rappresentare altresì, anche schematicamente, il sistema di remunerazione delle cure prestate ai pazienti fuori regione vigente fino al 2023 e quello attuale, introdotto con la delibera impugnata, in vigore dal 2023.

La Regione ha ottemperato alla richiesta istruttoria, depositando in data 12 giugno 2024 una relazione a firma del Dirigente regionale della Direzione generale Welfare.

In vista dell'udienza di merito, le parti hanno depositato memorie.

La Regione ha confermato l'eccezione di carenza di interesse, in parte qua , in assenza di una lesione concreta ed attuale, non essendo ancora definita la compensazione della mobilità attiva.

Parte ricorrente ha chiesto un rinvio in attesa dei provvedimenti che sarebbero stati assunti al termine della gestione della compensazione della mobilità interregionale.

Con ordinanza del 30 settembre 2024, n. 2523, la Sezione, impregiudicata ogni statuizione sulle eccezioni sollevate dalla Regione AR, ha disposto, anche in ragione delle convergenti richieste formulate dalle parti, il rinvio della trattazione all'udienza pubblica del 18 marzo 2025 (poi a quella del 28 aprile 2025), posto peraltro che, allo stato, entrambe le parti non avevano escluso, trattandosi delle prime applicazioni del nuovo sistema di remunerazione (che prevede la previa stipula di un accordo interregionale), che, all'esito dei conteggi finali, avrebbe potuto non concretizzarsi alcuna concreta lesione alle rivendicazioni economiche della ricorrente.

In vista dell’udienza pubblica, parte ricorrente ha rappresentato che « allo stato la Regione non ha comunicato alla ricorrente, né depositato agli atti del giudizio alcun documento » riguardante

l’esito dei conteggi finali di liquidazione delle prestazioni erogate a pazienti fuori regione (così, la memoria depositata il 13/02/2025).

All’udienza pubblica del 28 aprile 2025, la causa è stata trattenuta in decisione.

2. Il ricorso, per la parte che residua dopo la sentenza non definitiva n. 1437/2024 sopra citata, è inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a.

Ed invero, a seguito alla predetta sentenza parziale, residua – come detto - da esaminare il quarto motivo del ricorso introduttivo del giudizio, con cui si avversano le regole di negoziazione dell'attività sanitaria per le prestazioni destinate a pazienti non lombardi, lamentandone l'eccesso di potere per difetto di presupposti, per violazione dei principi di correttezza, nonché per irragionevolezza.

Come già indicato nelle recenti sentenze della Sezione sulla medesima questione (per tutte, TAR AR, sez. V, 17 giugno 2025, nn. 2313 e 2315), che si richiamano in questa sede ai sensi dell’art. 74 cpa, rileva il Collegio come, nella specie, non siano state affatto allegate le ripercussioni che, in concreto e nell’attualità, le contestate previsioni sulla negoziazione delle prestazioni da erogare in favore dei pazienti residenti in altre regioni abbiano provocato nella sfera giuridica della società ricorrente.

Invero, come riconosciuto dalla stessa società istante, «allo stato» non risulta essersi concretizzato alcun pregiudizio alle rivendicazioni economiche della ricorrente riconducibile alle ridette previsioni, oggetto qui d’impugnazione.

Sicché, va ribadito come il ricorso risulti, in parte qua , inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a.

In ogni caso, per mera completezza, giova osservare come le censure di eccesso di potere con cui, nel quarto motivo del ricorso introduttivo, si contesta la previsione del «tetto di sistema» (conseguente alla “sottoscrizione degli accordi bilaterali tra le regioni per il governo della mobilità sanitaria interregionale”, ex art. 1, comma 492 della L. n. 178 del 2020), in aggiunta al «tetto di struttura», per la remunerazione delle prestazioni da erogarsi ai pazienti residenti in altre regioni si rivelino, in assenza allo stato di una loro applicazione concreta, generiche e, in linea di principio, infondate.

In tal senso, preme notare come – seppure in astratto - la fissazione del predetto «tetto di sistema» non sia affatto irragionevole, trattandosi di un meccanismo volto a “spalmare” su tutti gli operatori accreditati le decurtazioni necessarie per finanziare le prestazioni extra budget complessivamente erogate, in modo da assicurare il rispetto del tetto regionale di spesa sanitaria, tenuto conto dei noti limiti nazionali alla spesa in questione (cfr., in tema, l’orientamento di questo Tribunale sulle regressioni «di sistema», espresso, fra l’altro, nelle sentenze della Sezione V, 11-10-2023, n. 2290; 8-03-2024, n. 672; nonché, della Sezione III, 17-03-2022, n. 623; id., 24-01-2022, n. 159; id., 26-10-2021, nn. 2357 e 2358).

In termini generali, quindi, il «tetto di sistema» risulta, dunque, coerente con il risultato imposto dal legislatore, che deve essere complessivo e, cioè, deve riguardare l'intero ammontare della spesa sanitaria annua sostenuta dalle regioni; ciò che giustifica la previsione di una regressione delle remunerazioni delle strutture accreditate correlata allo sforamento complessivo del budget di spesa. Al meccanismo delle regressioni di sistema si correla, poi, inevitabilmente, il rischio che gli operatori economici subiscano una decurtazione tariffaria indipendentemente dal contributo individuale al superamento del tetto di spesa complessivo annuale.

Trattasi, come già affermato in altre occasioni, di un rischio ragionevole e proporzionato al preminente interesse al contenimento della spesa pubblica, cui non è estraneo lo stesso operatore privato (cfr., in specie, sotto quest’ultimo profilo, Cons. Stato, III, 2-11-2022 n. 9455, per cui « chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. In alternativa, agli operatori resta la scelta di agire come privati nel privato »).

Del resto, come più volte evidenziato sempre in giurisprudenza, in materia sanitaria, «in considerazione della complessità delle situazioni coinvolte – per gli aspetti organizzativi, operativi, tecnologici, sociali, relativi alla disponibilità delle indispensabili risorse economiche ed alla tutela del diritto fondamentale alla salute - la Pubblica Amministrazione è titolare del potere valutativo ampiamente discrezionale in ordine alle modalità ritenute maggiormente confacenti al perseguimento dell’interesse generale. Tale potere è influito da cognizioni tecnico-scientifiche e da dati di esperienza, i quali orientano l’esame delle situazioni e la ponderazione delle scelte ritenute preferibili, tra le diverse possibili soluzioni» (così, da ultimo, TAR Campania, Napoli, I, 11-04-2023, n. 2205, che poi aggiunge: « A fronte dell’esercizio di siffatta discrezionalità, il sindacato del giudice può individuare profili di manifesta illogicità o incoerenza della scelta - non potendo invece sostituire il proprio convincimento a quello della pubblica amministrazione - mentre l’interessato deve a sua volta fornire adeguati elementi di prova che valgano a sconfessare la scelta amministrativa »).

Ebbene, nella specie, le valutazioni di parte ricorrente risultano sfornite di adeguata prova circa la consistenza dei propri assunti, risolvendosi nella mera non condivisione dei criteri adottati da parte resistente, in assenza allo stato di una verifica in concreto della loro irragionevolezza, illogicità e incoerenza.

3. Conclusivamente, quindi, fermo quanto già statuito con la sentenza non definitiva n. 1437/2024, il ricorso va dichiarato, in parte qua , inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) del c.p.a.

4. Avuto riguardo alle ragioni della decisione e alle peculiarità della controversia, le spese di giudizio possono essere integralmente compensate tra le parti.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la AR (Sezione Quinta), definitivamente pronunciando, fermo quanto già statuito con la sentenza non definitiva n. 1437/2024, dichiara il ricorso introduttivo in parte qua inammissibile per carenza d’interesse, ex art. 35, comma 1, lettera b) c.p.a.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Milano nelle camere di consiglio dei giorni 28 aprile 2025 e 13 maggio 2025, con l'intervento dei magistrati:

Daniele Dongiovanni, Presidente, Estensore

Silvana Bini, Consigliere

Luigi Rossetti, Referendario

IL PRESIDENTE, ESTENSORE

Daniele Dongiovanni

IL SEGRETARIO