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Sentenza 26 maggio 2023
Sentenza 26 maggio 2023
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Sul provvedimento
| Citazione : | Cass. civ., sez. III, sentenza 26/05/2023, n. 14757 |
|---|---|
| Giurisdizione : | Corte di Cassazione |
| Numero : | 14757 |
| Data del deposito : | 26 maggio 2023 |
Testo completo
Civile Sent. Sez. 3 Num. 14757 Anno 2023 Presidente: RA GI Relatore: SS EL CA Data pubblicazione: 26/05/2023 ravvisando alcuni errori a carico dei sanitari, escluse il nesso eziologico tra la condotta dei sanitari stessi e il decesso, affermando «non è possibile affermare secondo il modello causale del ‘‘più probabile che non” che una diversa condotta praticata dai sanitari dell’NA Civico in regime di Pronto Soccorso avrebbe potuto modificare l’esito della vicenda», precisando che «dallo studio della documentazione si possono delineare possibili patologie presentate dal paziente (….) ma nessuna delle precedenti si staglia fino a superare il 50% di probabilità (più probabile che non) rispetto a tutte le altre patologie invocabili come causa di morte». 5. Il Tribunale di Palermo, pur condividendo le risultanze del CTU sulla “serie di errori da parte del personale che si occupò del paziente” rilevò che “la prova dell’inadempimento del medico non è sufficiente ad affermare la responsabilità per la morte del paziente, occorrendo, altresì, il raggiungimento della prova del nesso causale tra l’evento e la condotta”, e conseguentemente, atteso che “la relazione espletata dal (…) CTU ha escluso la prova della 4 di 16 sussistenza del nesso causale tra le cure apprestate al Sig. AL ed il suo decesso avvenuto circa otto ore dopo l’accesso al P.S.”, rigettò la domanda di risarcimento, compensando le spese di lite. 6. Gli odierni controricorrenti proposero appello dinanzi alla Corte d’Appello di Palermo. 7. Con sentenza n. 2085/2021, depositata in data 28/12/2021, oggetto di ricorso, la Corte di Appello di Palermo, in parziale riforma della sentenza del Tribunale di Palermo, e in accoglimento dell’appello proposto dagli odierni controricorrenti, ha condannato NA a corrispondere a La SP RI l’importo di euro 304.007,70 oltre agli interessi legali compensativi, decorrenti dal 22/01/2014, da calcolarsi sulla somma anzidetta devalutata dal giugno 2019 al 22/01/2014 e rivalutata anno per anno fino alla pubblicazione della sentenza, e agli interessi legali corrispettivi sul montante così calcolato, decorrenti dalla pubblicazione della sentenza fino al soddisfacimento del credito, e a AL CE e AL CA l’importo di euro 117.680,40 ciascuno, oltre agli interessi legali compensativi, decorrenti dal 22/01/2014, da calcolarsi sulla somma anzidetta devalutata dal giugno 2019 al 22/01/2014 e rivalutata anno per anno fino alla pubblicazione della sentenza, e agli interessi legali corrispettivi sul montante così calcolato, decorrenti dalla pubblicazione della sentenza fino al soddisfacimento del credito. 8. Nella sentenza della Corte territoriale si legge che il giudice di prime cure, pur condividendo il giudizio del CTU sull’inadeguatezza del comportamento dei sanitari dell’Azienda, ha ritenuto di rigettare la domanda in assenza di prova del nesso causale tra tale condotta e l’evento morte, in tal modo ribaltando sugli attori le conseguenze della mancanza di prova del preciso svolgersi del processo causale tra l’inadeguato trattamento sanitario e il decesso del paziente, in ragione dell’impossibilità di “identificare con ragionevole certezza né la causa del decesso, né di conseguenza - se gli errori e le 5 di 16 intempestività riscontrate nelle attività svolte al PS abbiano avuto o meno un’incidenza causale nell’esito nefasto”. Secondo la Corte, una siffatta impostazione precluderebbe la responsabilità professionale del medico e/o della struttura ospedaliera tutte le volte che – per la mancanza dei dati che lo stesso medico avrebbe dovuto rilevare e degli accertamenti che egli stesso e/o la struttura ospedaliera avrebbe dovuto compiere – non possa poi escludersi che la morte sia in ipotesi derivata da cause indipendenti dall’attività o omissione medica, pur quando quest’ultima fosse in sé stessa idonea a provocarla. La Corte territoriale ha motivato che il Tribunale avrebbe dovuto applicare il principio di “riferibilità e vicinanza della prova”, che tiene conto dell’effettiva concreta possibilità delle parti di provare fatti e circostanze nelle rispettive disponibilità, e del principio del “AN evidenziale”, in base al quale le conseguenze sfavorevoli della carenza di prova di uno specifico fatto gravano sulla parte che con il proprio comportamento inadempiente o illecito abbia precluso alla controparte, che in via di principio sarebbe gravata dal relativo onere, la possibilità di fornire l’evidenza di tale fatto. Conformemente a tale approccio, si legge nella motivazione della sentenza: “il Tribunale avrebbe dovuto considerare che gli appellanti non sono stati posti in grado di assolvere all’onere della prova del nesso causale per fatto imputabile alla struttura sanitaria e, su questa base, riconosciuta sulla scorta degli inequivocabili argomenti offerti dal CTU, l’idoneità della condotta dei sanitari, colpevolmente inadeguata sul duplice piano della diagnosi e della terapia, a produrre l’evento lesivo, avrebbe dovuto affermare la responsabilità della struttura sanitaria (….). L’ausiliario tecnico ha individuato una pluralità di possibili cause del decesso e ha ritenuto di non poterne indicare una o alcune come più probabili delle altre. (…) La possibilità di un decesso causato da patologia renale è per il CTU la meno plausibile, mentre sugli eventi acuti di altra natura, 6 di 16 egli si è limitato a non escluderli” (così da p.10 2° §, a p. 11, 2°§, della sentenza). Facendo applicazione del su enunciato criterio di imputazione delle carenze probatorie ascrivibili a colpa, la Corte ha motivato che potesse senz’altro darsi per provato il nesso causale tra il non corretto intervento terapeutico eseguito dai sanitari di NA e l’evento morte del AL “dovendosi ritenere - in considerazione della natura delle ipotizzabili cause della morte e alla stregua del giudizio del CTU secondo cui la negligente gestione clinica del paziente in regime di Pronto Soccorso ha ridotto le chance di formulazione di una corretta diagnosi e di attuazione di un adeguato trattamento terapeutico nella misura dell’ottanta per cento - che un tempestivo e appropriato intervento dei sanitari avrebbe potuto prevenire l’esito mortale, vale a dire che la mancanza di un tale intervento ha costituito un fatto idoneo a provocare il decesso”(p. 11, 2° §, della sentenza). 9. Per quanto concerne la quantificazione del AN, la sentenza di appello motiva sul punto, riportandosi alla giurisprudenza di legittimità, che “ai fini della liquidazione del AN parentale non vanno, pertanto, utilizzate le tabelle di Milano, che non rispondono ai superiori requisiti in quanto non seguono la tecnica del punto, ma bisogna ricorrere ad altre tabelle come le tabelle del Tribunale di Roma, che fondano la liquidazione sul punto variabile e tengono in considerazione circostanze indefettibili come l’età della vittima, l’età del superstite, il grado di parentela e la convivenza” (p. 14, 2° §, della sentenza). Su tali postulati, la Corte territoriale ha proceduto alla liquidazione ricorrendo alle Tabelle di Roma per l’anno 2019 (segue il dettaglio della liquidazione basata sui criteri sopra enunciati). 10. Avverso la predetta sentenza NA ha proposto ricorso affidato a un unico motivo, con istanza di sospensione dell’esecutività della sentenza impugnata. 7 di 16 11. Resistono con controricorso la SP RI, AL CE e AL CA. 12. Il Pubblico Ministero ha depositato le proprie motivate conclusioni per l’accoglimento del ricorso. 13. Sia parte ricorrente che parte controricorrente hanno depositato memoria. RAGIONI DELLA DECISIONE: 1. L’unico motivo di ricorso deduce, in relazione all’art. 360, n. 3, cod. proc. civ., “1° motivo ex art. 360 c. 1 n. 3 c.p.c. violazione e/o falsa applicazione degli artt. 1218 c.c., 2697 c.c. e 2043 c.c. in relazione all’art. 360 c. 1 n. 3 c.p.c. ed in particolare per avere la corte ritenuto sussistente il nesso di causalità”. La ricorrente lamenta che la Corte territoriale, nell’accogliere le domande proposte dagli odierni resistenti, avrebbe errato nella ricognizione della portata precettiva degli artt. 1218, 2697 e 2043 cod. civ., ritenendo provato e sussistente il nesso causale, così disattendendo la regola iuris che impone di accertare il nesso di causalità materiale secondo il criterio del “più probabile che non”. La ricorrente NA premette che la Corte, ritenendo infondato il primo motivo di appello, nel trattare congiuntamente i restanti tre motivi, e cioè (2) quello relativo alla statuita insussistenza del nesso causale;
(3) quello relativo alla non corretta applicazione dei principi di valutazione delle prove operanti nel processo civile ai fini dell’accertamento della causalità; (4) quello relativo al rigetto della domanda da perdita di chance riportati alle pagine 4 e 5 della decisione, li condivide, ritenendo che “Quante volte l’azione o l’omissione siano in sé stesse concretamente idonee a determinare l’evento lesivo, il difetto di accertamento di un fatto astrattamente idoneo ad escludere il nesso causale tra la condotta e l’evento non può essere invocato, persino quando sotto il profilo statistico quel 8 di 16 fatto sia più probabile che non, da chi quell’accertamento avrebbe potuto compiere e non abbia effettuato (Così Cass. 3847/2011)” (così a p. 10, 1° §, della sentenza). La ricorrente rimarca che il CTU non ha riconosciuto l’idoneità della condotta dei sanitari a cagionare la morte del paziente, avendo, invece, affermato che “non c’è alcuna prova che la censurabile condotta dei sanitari che ebbero in cura il sig. VALENTI ne abbia causato il decesso” (così a p. 7 del ricorso). Il Tribunale ha giustificato l’assenza di prova del nesso causale, affermando che “in primo luogo manca del tutto la prova della causa della morte”, precisando che “tale assenza di prova, è bene chiarire, non può imputarsi alla parte convenuta. Non è stata disposta autopsia sul AL né su richiesta della Procura, né su impulso dei parenti, e non era obbligatorio per la struttura convenuta fornire o ricercare un riscontro diagnostico sulle cause del decesso”. Ed ha aggiunto che “Quand’anche si fosse conosciuta la causa del decesso, si sarebbe dovuto attentamente valutare se, in concreto, la condotta doverosa eventualmente omessa o ritardata, potesse porsi come unica o prevalente antecedente causale dell’evento. Ma, come evidenziato dal CTU, non c’è alcuna prova che la censurabile condotta dei sanitari che ebbero in cura il sig. VALENTI ne abbia causato il decesso” (enfasi aggiunta dalla ricorrente). Secondo la ricorrente, l’asserto della Corte censurato è sintetizzabile con il seguente sillogismo: se l’azione o omissione è idonea a determinare l’evento; e se il nesso è rimasto incerto perché non è stata stabilita la causa della morte;
e se la causa della morte poteva essere stabilita con l’autopsia; e se l’Azienda sanitaria non ha eseguito l’autopsia; il mancato accertamento idoneo ad escludere il nesso tra condotta ed evento non può essere invocato da chi avrebbe dovuto effettuare l’accertamento. La ricorrente deduce di non aver avuto contezza di alcuna condotta colposa. Sicché sarebbero stati i parenti, che sospettando 9 di 16 una caso di malpractice sanitaria, avrebbero potuto sollecitare l’Autorità Giudiziaria ad eseguire l’autopsia della salma. Peraltro, anche laddove si volesse ritenere che la causa del decesso fosse rimasta incerta, non essendo possibile imputarla ad alcuna delle molteplici patologie da cui era affetto il paziente, la ricorrente si riporta ad alcuni pronunciamenti della S.C. per denegare la sussistenza del nesso causale. La ricorrente deduce che la Corte territoriale dà atto che il CTU ha individuato una pluralità di possibili cause del decesso del AL, non indicandone una o alcune come più probabili delle altre, e rileva che, invece, i consulenti di parte avversa “hanno espresso il motivato convincimento che a determinare l’evento infausto siano stati con maggiore probabilità l’embolia polmonare, o comunque eventi correlate all’organo polmonare e l’ipossia su cardiopatia ischemica, o comunque eventi di natura cardiovascolare” (così a p. 11, 1° §, della sentenza), per poi concludere, affermando che “facendo applicazione del su enunciato criterio di imputazione delle carenze probatorie ascrivibili a colpa, possa senz’altro darsi per provato il nesso causale tra il non corretto intervento terapeutico eseguito dai sanitari dell’Azienda e l’evento letale che ha colpito RO AL, dovendosi ritenere – in considerazione della natura delle ipotizzabili cause della morte e alla stregua del giudizio del CTU secondo cui la negligente gestione clinica del paziente in regime di pronto soccorso ha ridotto alle chances di formulazione di una corretta diagnosi e di attuazione di un adeguato trattamento terapeutico nella misura dell’80%– che un tempestivo ed appropriato intervento dei sanitari avrebbe potuto prevenire l’esito mortale (...)”(così a p. 11 della sentenza). Al riguardo la ricorrente rileva che il richiamato, asserito “motivato convincimento” dei consulenti di parte attrice sulla prevalente ipotesi di decesso del de cuius (embolia polmonare) è stato confutato dai chiarimenti resi dal CTU, ignorati dalla Corte 10 di 16 territoriale. La ricorrente deduce che il CTU ha infatti chiarito che “dallo studio della documentazione si possono delineare possibili patologie presentate dal paziente (embolia polmonare, polmonite/broncopolmonite. cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, morte aritmica evento cerebrovascolare acuto, altre acuzie ma nessuna delle precedenti si staglia fino a superare il 50% di probabilità (più probabile che non) rispetto a tutte le altre patologie invocabili come causa di morte” (enfasi aggiunta dalla ricorrente). Secondo il CTU, ha pari dignità, tra le altre, “l’ipotesi che nel corso della permanenza in Pronto Soccorso, il sig. AL possa avere accusato un evento acuto di natura cardiovascolare, cerebrovascolare o di altra natura, non presente al momento dell’accesso presso l’ARNAS Civico, tale da determinare di per sé il decesso” (pag. 21 dell’elaborato peritale). In secondo luogo, la ricorrente il ricorso deduce che, proprio con riferimento a quanto prospettato dai controricorrenti sulla embolia polmonare quale causa primaria del decesso, il CTU si era così pronunciato, sempre in sede di chiarimenti resi al consulente di parte attrice, «Tra l’altro occorre considerare che le entità nosografiche menzionate non sono immodificabili, ma suscettibili di potenziali miglioramenti o peggioramenti nel corso del tempo. Ciò impedisce di delineare quale potesse essere il “corretto e tempestivo trattamento delle patologie elencate”, atteso che, per esempio, una embolia polmonare massiva con ipotensione sovrapposta è estremamente difficile da revertire, anche in caso di tempestivo trattamento medico e/o chirurgico (...)» (il passaggio è riportato da p. 12, ultimo §, ai primi 3 righi di p. 13 del ricorso). In sostanza il CTU, attesa la situazione del paziente affetto da molteplici patologie, tutte potenzialmente letali, non è stato in grado di identificare con ragionevole certezza né la causa del decesso, né – di conseguenza – se le inadeguatezze riscontrate 11 di 16 abbiano avuto o meno incidenza causale sull’esito nefasto, così come non è stato in grado di identificare alcuna delle manchevolezze quale primaria e più probabile causa del decesso, a causa della condizione clinica del paziente, compromessa da molteplici fattori e patologie. La ricorrente denuncia che la sentenza impugnata avrebbe di conseguenza disatteso la regola iuris che impone di accertare il nesso di causalità materiale secondo il criterio del “più probabile che non”, scegliendo l’ipotesi che, in base alle prove disponibili, avesse un grado di conferma logica superiore alle altre. A detta della ricorrente, la Corte territoriale avrebbe dovuto verificare, sulla scorta delle evidenze probatorie acquisite – e, dunque, a mezzo della disposta CTU – anzitutto se l’idoneità dell’inadeguata condotta dei sanitari a cagionare il decesso presentasse un grado di conferma logica maggiore rispetto a quella della sua falsità (criterio del “più probabile che non”). Di seguito, la Corte avrebbe dovuto stabilire, in applicazione, questa volta, del criterio della “prevalenza relativa della probabilità”, se tale ipotesi avesse ricevuto, sempre su un piano logico, ovvero nuovamente sulla base delle prove disponibili, un grado relativamente maggiore di conferma rispetto ad altrettante, differenti, ipotesi sul decesso del paziente, ipotesi da riscontrare preliminarmente, nella loro verità, nello stesso modo, ovvero in applicazione del principio del “più probabile che non”. Deduce la ricorrente che la Corte territoriale ha violato la regola che impone di accertare il nesso di causalità materiale secondo il criterio della “preponderanza dell’evidenza”. A detta della ricorrente, la ricostruzione della sentenza gravata sarebbe contraddetta dalle risultanze della CTU richiamate dal giudice di prime cure, il quale, nel ritenere non ravvisabile nel caso di specie una perdita di chance risarcibile, ha motivato che la riduzione di chance indicata dal CTU «non riguarda affatto la 12 di 16 possibilità di guarire (giacché in questo caso si sarebbe raggiunta pienamente la prova della responsabilità della struttura proprio sulla base della citata regola della riferibilità causale dell’evento nei termini del “più probabile che non”), ma molto più limitatamente la possibilità che un approccio terapeutico più attento potesse condurre ad una esatta diagnosi. Però (…) l’effettuare (...) l’approccio più corretto in un paziente con tante e tali malattie tutte potenzialmente letali non garantisce affatto che si sarebbe poi giunti probabilmente alla guarigione come sostenuto dagli attori» (passaggio riportato a p. 5 del ricorso), e sarebbe inoltre contraddetta dalle conclusioni del CTU, ove questi afferma “non è possibile stabilire la causa di morte e ciò pregiudica la ricostruzione della triade della causalità”. In conclusione, la ricorrente denuncia che la Corte avrebbe dovuto scegliere l’ipotesi che, in base alle prove disponibili, aveva un grado di conferma logica superiore alle altre e, dunque privilegiare l’enunciato che ha ricevuto il grado maggiore di conferma sulla base delle prove disponibili. 2. Sull’unico motivo di ricorso. Con tale motivo, come esaminato sopra, la ricorrente denuncia la violazione o falsa applicazione degli artt. 1218, 2043 e 2697 cod. civ., per avere la Corte territoriale ritenuto, erroneamente, sussistere il nesso di causalità fra omissioni del personale sanitario di NA e il decesso del AL, pur in mancanza di assolvimento dell’onere della prova di tale nesso eziologico, in tesi gravante sugli odierni controricorrenti. 2.1 Questa Corte, con orientamento consolidatosi sin dagli ultimi anni dello scorso millennio, ha chiarito che, nell’ipotesi in cui il paziente alleghi di aver subìto danni in conseguenza di una attività svolta dal medico (eventualmente, ma non necessariamente, sulla base di un vincolo di dipendenza con la struttura sanitaria) in esecuzione della prestazione che forma oggetto del rapporto obbligatorio tra quest’ultima e il paziente, tanto la responsabilità della struttura 13 di 16 quanto quella del medico vanno qualificate in termini di responsabilità contrattuale: la prima, in quanto conseguente all’inadempimento delle obbligazioni derivanti dal contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria, che il debitore (la struttura) deve adempiere personalmente (rispondendone ex art. 1218 cod. civ.) o mediante il personale sanitario (rispondendone ex art. 1228 cod. civ.); la seconda, in quanto conseguente alla violazione di un obbligo di comportamento fondato sulla buona fede e funzionale a tutelare l’affidamento sorto in capo al paziente in seguito al contatto sociale avuto con il medico, che diviene quindi direttamente responsabile, ex art. 1218 cod. civ., della violazione di siffatto obbligo (a partire da Cass., 22/1/1999, n. 589, cfr., tra le tante: Cass., 19/4/2006, n. 9085; Cass., 14/6/2007, n. 13953; Cass. 31/3/2015, n. 6438; Cass. 22/9/2015, n. 18610). 2.2 Ciò premesso, il criterio di riparto dell’onere della prova in siffatte fattispecie non è pertanto quello che governa la responsabilità aquiliana (nell’ambito della quale il danneggiato è onerato della dimostrazione di tutti gli elementi costitutivi dell’illecito ascritto al danneggiante) ma quello che governa la responsabilità contrattuale, in base al quale il creditore che abbia provato la fonte del suo credito ed abbia allegato che esso sia rimasto totalmente o parzialmente insoddisfatto, non è altresì onerato di dimostrare l’inadempimento o l’inesatto adempimento del debitore, spettando a quest’ultimo la prova dell’esatto adempimento (Cass., Sez. Un., 30/10/2001, n. 13533; conformi, ex multis, Cass. 11/2/2021, n. 3587; Cass., 4/1/2019, n. 98; Cass., 20/1/2015, n. 826). 2.3 In particolare, con precipuo riferimento alle fattispecie di inadempimento delle obbligazioni professionali – tra le quali si collocano quelle di responsabilità medica – questa Corte ha da tempo chiarito che è onere del creditore-attore dimostrare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del professionista è 14 di 16 stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la causa del AN AT (Cass., 7/12/2017, n, 29315; Cass., 15/2/2018, n. 3704; Cass., 20/8/2018, n. 20812), mentre è onere del debitore dimostrare, in alternativa all’esatto adempimento, l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l’inadempimento (o l’inesatto adempimento) è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l’ordinaria diligenza (Cass., Sez III, sent. 26/7/2017, n. 18392; Cass., 23/10/2018, n.26700; Cass., 24/5/2019, n. 14335; Cass., 29/10/2019, n. 27606). 2.4 Nelle fattispecie di responsabilità per inadempimento delle obbligazioni professionali – si è ulteriormente precisato – è configurabile un evento di AN, consistente nella lesione dell’interesse finale perseguito dal creditore (la vittoria della causa nel contratto concluso con l’avvocato; la guarigione dalla malattia nel contratto concluso con il medico), distinto dalla lesione dell’interesse strumentale di cui all’art. 1174 cod. civ. (interesse all’esecuzione della prestazione professionale secondo le leges artis) e viene dunque in chiara evidenza il nesso di causalità materiale che rientra nel tema di prova di spettanza del creditore, mentre il debitore, ove il primo abbia assolto il proprio onere, resta gravato da quello “di dimostrare la causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione della prestazione” (Cass., 11/11/2019, n. 28991; Cass., 31/8/2020, n. 18102). 2.5 Avuto riguardo agli illustrati principi, nell’ipotesi – come quella in esame – in cui si faccia valere la responsabilità del medico e della struttura sanitaria per i danni derivati da un intervento che si assume svolto in spregio alle leges artis, l’attore è tenuto a provare, anche attraverso presunzioni, il nesso di causalità materiale intercorrente tra la condotta del medico e l’evento ANso, consistente nella lesione della salute e nelle altre lesioni ad essa 15 di 16 connesse. E’, invece, onere dei convenuti, ove il predetto nesso di causalità materiale sia stato dimostrato, provare o di avere eseguito la prestazione con la diligenza, la prudenza e la perizia richieste nel caso concreto, o che l’inadempimento (ovvero l’adempimento inesatto) è dipeso dall’impossibilità di eseguirla esattamente per causa ad essi non imputabile (Cass. 26/11/2020, n. 26907; di recente, in questi esatti termini, cfr. Cass, Sez. III, sent. 29/3/2022, n. 10050). 2.6 In definitiva, va data continuità al principio di diritto in base al quale “ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, è onere del danneggiato provare il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre è onere della parte debitrice provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione;
l'onere per la struttura sanitaria di provare l'impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile sorge solo ove il danneggiato abbia provato il nesso di causalità fra la patologia e la condotta dei sanitari” (così Cass., Sez. III, sent. 26/7/2017, n. 18392). 2.7 L’insuperabile incertezza sul nesso di causalità materiale costituisce, nella specie, un fatto storico non controverso, onde il vizio di sussunzione in cui è incorsa la Corte territoriale con riguardo al principio del riparto degli oneri probatori, secondo quanto si è andati sinora esponendo.
P.Q.M.
La Corte accoglie il ricorso. CA e rinvia alla Corte d’appello di Palermo, in diversa composizione, anche per le spese del presente giudizio di legittimità. Così deciso in Roma, il 4 ottobre 2022. Il Consigliere relatore 16 di 16 EL CA SS ……..………………………………… Il Presidente GI RA
(3) quello relativo alla non corretta applicazione dei principi di valutazione delle prove operanti nel processo civile ai fini dell’accertamento della causalità; (4) quello relativo al rigetto della domanda da perdita di chance riportati alle pagine 4 e 5 della decisione, li condivide, ritenendo che “Quante volte l’azione o l’omissione siano in sé stesse concretamente idonee a determinare l’evento lesivo, il difetto di accertamento di un fatto astrattamente idoneo ad escludere il nesso causale tra la condotta e l’evento non può essere invocato, persino quando sotto il profilo statistico quel 8 di 16 fatto sia più probabile che non, da chi quell’accertamento avrebbe potuto compiere e non abbia effettuato (Così Cass. 3847/2011)” (così a p. 10, 1° §, della sentenza). La ricorrente rimarca che il CTU non ha riconosciuto l’idoneità della condotta dei sanitari a cagionare la morte del paziente, avendo, invece, affermato che “non c’è alcuna prova che la censurabile condotta dei sanitari che ebbero in cura il sig. VALENTI ne abbia causato il decesso” (così a p. 7 del ricorso). Il Tribunale ha giustificato l’assenza di prova del nesso causale, affermando che “in primo luogo manca del tutto la prova della causa della morte”, precisando che “tale assenza di prova, è bene chiarire, non può imputarsi alla parte convenuta. Non è stata disposta autopsia sul AL né su richiesta della Procura, né su impulso dei parenti, e non era obbligatorio per la struttura convenuta fornire o ricercare un riscontro diagnostico sulle cause del decesso”. Ed ha aggiunto che “Quand’anche si fosse conosciuta la causa del decesso, si sarebbe dovuto attentamente valutare se, in concreto, la condotta doverosa eventualmente omessa o ritardata, potesse porsi come unica o prevalente antecedente causale dell’evento. Ma, come evidenziato dal CTU, non c’è alcuna prova che la censurabile condotta dei sanitari che ebbero in cura il sig. VALENTI ne abbia causato il decesso” (enfasi aggiunta dalla ricorrente). Secondo la ricorrente, l’asserto della Corte censurato è sintetizzabile con il seguente sillogismo: se l’azione o omissione è idonea a determinare l’evento; e se il nesso è rimasto incerto perché non è stata stabilita la causa della morte;
e se la causa della morte poteva essere stabilita con l’autopsia; e se l’Azienda sanitaria non ha eseguito l’autopsia; il mancato accertamento idoneo ad escludere il nesso tra condotta ed evento non può essere invocato da chi avrebbe dovuto effettuare l’accertamento. La ricorrente deduce di non aver avuto contezza di alcuna condotta colposa. Sicché sarebbero stati i parenti, che sospettando 9 di 16 una caso di malpractice sanitaria, avrebbero potuto sollecitare l’Autorità Giudiziaria ad eseguire l’autopsia della salma. Peraltro, anche laddove si volesse ritenere che la causa del decesso fosse rimasta incerta, non essendo possibile imputarla ad alcuna delle molteplici patologie da cui era affetto il paziente, la ricorrente si riporta ad alcuni pronunciamenti della S.C. per denegare la sussistenza del nesso causale. La ricorrente deduce che la Corte territoriale dà atto che il CTU ha individuato una pluralità di possibili cause del decesso del AL, non indicandone una o alcune come più probabili delle altre, e rileva che, invece, i consulenti di parte avversa “hanno espresso il motivato convincimento che a determinare l’evento infausto siano stati con maggiore probabilità l’embolia polmonare, o comunque eventi correlate all’organo polmonare e l’ipossia su cardiopatia ischemica, o comunque eventi di natura cardiovascolare” (così a p. 11, 1° §, della sentenza), per poi concludere, affermando che “facendo applicazione del su enunciato criterio di imputazione delle carenze probatorie ascrivibili a colpa, possa senz’altro darsi per provato il nesso causale tra il non corretto intervento terapeutico eseguito dai sanitari dell’Azienda e l’evento letale che ha colpito RO AL, dovendosi ritenere – in considerazione della natura delle ipotizzabili cause della morte e alla stregua del giudizio del CTU secondo cui la negligente gestione clinica del paziente in regime di pronto soccorso ha ridotto alle chances di formulazione di una corretta diagnosi e di attuazione di un adeguato trattamento terapeutico nella misura dell’80%– che un tempestivo ed appropriato intervento dei sanitari avrebbe potuto prevenire l’esito mortale (...)”(così a p. 11 della sentenza). Al riguardo la ricorrente rileva che il richiamato, asserito “motivato convincimento” dei consulenti di parte attrice sulla prevalente ipotesi di decesso del de cuius (embolia polmonare) è stato confutato dai chiarimenti resi dal CTU, ignorati dalla Corte 10 di 16 territoriale. La ricorrente deduce che il CTU ha infatti chiarito che “dallo studio della documentazione si possono delineare possibili patologie presentate dal paziente (embolia polmonare, polmonite/broncopolmonite. cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, morte aritmica evento cerebrovascolare acuto, altre acuzie ma nessuna delle precedenti si staglia fino a superare il 50% di probabilità (più probabile che non) rispetto a tutte le altre patologie invocabili come causa di morte” (enfasi aggiunta dalla ricorrente). Secondo il CTU, ha pari dignità, tra le altre, “l’ipotesi che nel corso della permanenza in Pronto Soccorso, il sig. AL possa avere accusato un evento acuto di natura cardiovascolare, cerebrovascolare o di altra natura, non presente al momento dell’accesso presso l’ARNAS Civico, tale da determinare di per sé il decesso” (pag. 21 dell’elaborato peritale). In secondo luogo, la ricorrente il ricorso deduce che, proprio con riferimento a quanto prospettato dai controricorrenti sulla embolia polmonare quale causa primaria del decesso, il CTU si era così pronunciato, sempre in sede di chiarimenti resi al consulente di parte attrice, «Tra l’altro occorre considerare che le entità nosografiche menzionate non sono immodificabili, ma suscettibili di potenziali miglioramenti o peggioramenti nel corso del tempo. Ciò impedisce di delineare quale potesse essere il “corretto e tempestivo trattamento delle patologie elencate”, atteso che, per esempio, una embolia polmonare massiva con ipotensione sovrapposta è estremamente difficile da revertire, anche in caso di tempestivo trattamento medico e/o chirurgico (...)» (il passaggio è riportato da p. 12, ultimo §, ai primi 3 righi di p. 13 del ricorso). In sostanza il CTU, attesa la situazione del paziente affetto da molteplici patologie, tutte potenzialmente letali, non è stato in grado di identificare con ragionevole certezza né la causa del decesso, né – di conseguenza – se le inadeguatezze riscontrate 11 di 16 abbiano avuto o meno incidenza causale sull’esito nefasto, così come non è stato in grado di identificare alcuna delle manchevolezze quale primaria e più probabile causa del decesso, a causa della condizione clinica del paziente, compromessa da molteplici fattori e patologie. La ricorrente denuncia che la sentenza impugnata avrebbe di conseguenza disatteso la regola iuris che impone di accertare il nesso di causalità materiale secondo il criterio del “più probabile che non”, scegliendo l’ipotesi che, in base alle prove disponibili, avesse un grado di conferma logica superiore alle altre. A detta della ricorrente, la Corte territoriale avrebbe dovuto verificare, sulla scorta delle evidenze probatorie acquisite – e, dunque, a mezzo della disposta CTU – anzitutto se l’idoneità dell’inadeguata condotta dei sanitari a cagionare il decesso presentasse un grado di conferma logica maggiore rispetto a quella della sua falsità (criterio del “più probabile che non”). Di seguito, la Corte avrebbe dovuto stabilire, in applicazione, questa volta, del criterio della “prevalenza relativa della probabilità”, se tale ipotesi avesse ricevuto, sempre su un piano logico, ovvero nuovamente sulla base delle prove disponibili, un grado relativamente maggiore di conferma rispetto ad altrettante, differenti, ipotesi sul decesso del paziente, ipotesi da riscontrare preliminarmente, nella loro verità, nello stesso modo, ovvero in applicazione del principio del “più probabile che non”. Deduce la ricorrente che la Corte territoriale ha violato la regola che impone di accertare il nesso di causalità materiale secondo il criterio della “preponderanza dell’evidenza”. A detta della ricorrente, la ricostruzione della sentenza gravata sarebbe contraddetta dalle risultanze della CTU richiamate dal giudice di prime cure, il quale, nel ritenere non ravvisabile nel caso di specie una perdita di chance risarcibile, ha motivato che la riduzione di chance indicata dal CTU «non riguarda affatto la 12 di 16 possibilità di guarire (giacché in questo caso si sarebbe raggiunta pienamente la prova della responsabilità della struttura proprio sulla base della citata regola della riferibilità causale dell’evento nei termini del “più probabile che non”), ma molto più limitatamente la possibilità che un approccio terapeutico più attento potesse condurre ad una esatta diagnosi. Però (…) l’effettuare (...) l’approccio più corretto in un paziente con tante e tali malattie tutte potenzialmente letali non garantisce affatto che si sarebbe poi giunti probabilmente alla guarigione come sostenuto dagli attori» (passaggio riportato a p. 5 del ricorso), e sarebbe inoltre contraddetta dalle conclusioni del CTU, ove questi afferma “non è possibile stabilire la causa di morte e ciò pregiudica la ricostruzione della triade della causalità”. In conclusione, la ricorrente denuncia che la Corte avrebbe dovuto scegliere l’ipotesi che, in base alle prove disponibili, aveva un grado di conferma logica superiore alle altre e, dunque privilegiare l’enunciato che ha ricevuto il grado maggiore di conferma sulla base delle prove disponibili. 2. Sull’unico motivo di ricorso. Con tale motivo, come esaminato sopra, la ricorrente denuncia la violazione o falsa applicazione degli artt. 1218, 2043 e 2697 cod. civ., per avere la Corte territoriale ritenuto, erroneamente, sussistere il nesso di causalità fra omissioni del personale sanitario di NA e il decesso del AL, pur in mancanza di assolvimento dell’onere della prova di tale nesso eziologico, in tesi gravante sugli odierni controricorrenti. 2.1 Questa Corte, con orientamento consolidatosi sin dagli ultimi anni dello scorso millennio, ha chiarito che, nell’ipotesi in cui il paziente alleghi di aver subìto danni in conseguenza di una attività svolta dal medico (eventualmente, ma non necessariamente, sulla base di un vincolo di dipendenza con la struttura sanitaria) in esecuzione della prestazione che forma oggetto del rapporto obbligatorio tra quest’ultima e il paziente, tanto la responsabilità della struttura 13 di 16 quanto quella del medico vanno qualificate in termini di responsabilità contrattuale: la prima, in quanto conseguente all’inadempimento delle obbligazioni derivanti dal contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria, che il debitore (la struttura) deve adempiere personalmente (rispondendone ex art. 1218 cod. civ.) o mediante il personale sanitario (rispondendone ex art. 1228 cod. civ.); la seconda, in quanto conseguente alla violazione di un obbligo di comportamento fondato sulla buona fede e funzionale a tutelare l’affidamento sorto in capo al paziente in seguito al contatto sociale avuto con il medico, che diviene quindi direttamente responsabile, ex art. 1218 cod. civ., della violazione di siffatto obbligo (a partire da Cass., 22/1/1999, n. 589, cfr., tra le tante: Cass., 19/4/2006, n. 9085; Cass., 14/6/2007, n. 13953; Cass. 31/3/2015, n. 6438; Cass. 22/9/2015, n. 18610). 2.2 Ciò premesso, il criterio di riparto dell’onere della prova in siffatte fattispecie non è pertanto quello che governa la responsabilità aquiliana (nell’ambito della quale il danneggiato è onerato della dimostrazione di tutti gli elementi costitutivi dell’illecito ascritto al danneggiante) ma quello che governa la responsabilità contrattuale, in base al quale il creditore che abbia provato la fonte del suo credito ed abbia allegato che esso sia rimasto totalmente o parzialmente insoddisfatto, non è altresì onerato di dimostrare l’inadempimento o l’inesatto adempimento del debitore, spettando a quest’ultimo la prova dell’esatto adempimento (Cass., Sez. Un., 30/10/2001, n. 13533; conformi, ex multis, Cass. 11/2/2021, n. 3587; Cass., 4/1/2019, n. 98; Cass., 20/1/2015, n. 826). 2.3 In particolare, con precipuo riferimento alle fattispecie di inadempimento delle obbligazioni professionali – tra le quali si collocano quelle di responsabilità medica – questa Corte ha da tempo chiarito che è onere del creditore-attore dimostrare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del professionista è 14 di 16 stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la causa del AN AT (Cass., 7/12/2017, n, 29315; Cass., 15/2/2018, n. 3704; Cass., 20/8/2018, n. 20812), mentre è onere del debitore dimostrare, in alternativa all’esatto adempimento, l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l’inadempimento (o l’inesatto adempimento) è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l’ordinaria diligenza (Cass., Sez III, sent. 26/7/2017, n. 18392; Cass., 23/10/2018, n.26700; Cass., 24/5/2019, n. 14335; Cass., 29/10/2019, n. 27606). 2.4 Nelle fattispecie di responsabilità per inadempimento delle obbligazioni professionali – si è ulteriormente precisato – è configurabile un evento di AN, consistente nella lesione dell’interesse finale perseguito dal creditore (la vittoria della causa nel contratto concluso con l’avvocato; la guarigione dalla malattia nel contratto concluso con il medico), distinto dalla lesione dell’interesse strumentale di cui all’art. 1174 cod. civ. (interesse all’esecuzione della prestazione professionale secondo le leges artis) e viene dunque in chiara evidenza il nesso di causalità materiale che rientra nel tema di prova di spettanza del creditore, mentre il debitore, ove il primo abbia assolto il proprio onere, resta gravato da quello “di dimostrare la causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione della prestazione” (Cass., 11/11/2019, n. 28991; Cass., 31/8/2020, n. 18102). 2.5 Avuto riguardo agli illustrati principi, nell’ipotesi – come quella in esame – in cui si faccia valere la responsabilità del medico e della struttura sanitaria per i danni derivati da un intervento che si assume svolto in spregio alle leges artis, l’attore è tenuto a provare, anche attraverso presunzioni, il nesso di causalità materiale intercorrente tra la condotta del medico e l’evento ANso, consistente nella lesione della salute e nelle altre lesioni ad essa 15 di 16 connesse. E’, invece, onere dei convenuti, ove il predetto nesso di causalità materiale sia stato dimostrato, provare o di avere eseguito la prestazione con la diligenza, la prudenza e la perizia richieste nel caso concreto, o che l’inadempimento (ovvero l’adempimento inesatto) è dipeso dall’impossibilità di eseguirla esattamente per causa ad essi non imputabile (Cass. 26/11/2020, n. 26907; di recente, in questi esatti termini, cfr. Cass, Sez. III, sent. 29/3/2022, n. 10050). 2.6 In definitiva, va data continuità al principio di diritto in base al quale “ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, è onere del danneggiato provare il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre è onere della parte debitrice provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione;
l'onere per la struttura sanitaria di provare l'impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile sorge solo ove il danneggiato abbia provato il nesso di causalità fra la patologia e la condotta dei sanitari” (così Cass., Sez. III, sent. 26/7/2017, n. 18392). 2.7 L’insuperabile incertezza sul nesso di causalità materiale costituisce, nella specie, un fatto storico non controverso, onde il vizio di sussunzione in cui è incorsa la Corte territoriale con riguardo al principio del riparto degli oneri probatori, secondo quanto si è andati sinora esponendo.
P.Q.M.
La Corte accoglie il ricorso. CA e rinvia alla Corte d’appello di Palermo, in diversa composizione, anche per le spese del presente giudizio di legittimità. Così deciso in Roma, il 4 ottobre 2022. Il Consigliere relatore 16 di 16 EL CA SS ……..………………………………… Il Presidente GI RA