REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI GENOVA
Seconda sezione civile
R.G. 827/2024
La Corte di Appello di Genova, Sezione Seconda Civile, in persona dei magistrati:
Dott. Marcello Bruno Presidente rel.
Dott. Lorenzo Fabris Consigliere
Dott. Paolo Gibelli Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di II grado tra
(C.F. ), assistita e difesa Parte_1 C.F._1
dall'Avv. GIUSEPPE BUFFA, come da mandato in atti appellante
e
(P.IVA ), in persona Controparte_1 P.IVA_1
del Direttore Generale e legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall'avv. Valerio Tallini come da mandati in atti appellato
CONCLUSIONI: per parte appellante Pt_1
“Piaccia all'Ecc.ma Corte;
Contrariis reiectis;
Previa valutazione positiva dell'ammissibilità dell'impugnazione. In accoglimento del presente gravame e in riforma della sentenza impugnata;
Previa rinnovazione della CTU acquisita in primo grado nel subprocedimento di Accertamento Tecnico Preventivo;
Previa ammissione in via definitiva al Patrocinio a spese dello Stato: Accertata e riconosciuta la responsabilità del convenuto così come indicata in atti, condannarlo al risarcimento dei danni patiti dalla sig.ra nella misura di € 870.000,00 o Parte_1
nella somma che risulterà di giustizia, oltre alle spese ed ai compensi legali da attribuire allo Stato”.
per parte appellata Controparte_1
“Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello adita, ogni contraria domanda, eccezione e deduzione disattesa: A) Respingere integralmente l'avverso appello e ogni avversa domanda in quanto infondata in fatto e in diritto per tutte le ragioni dedotte in narrativa o comunque accogliere le conclusioni formulate dall' Controparte_1
in primo grado, che di seguito si trascrivono: “In via principale e
[...]
gradatamente subordinata Rigettare tutte le domande svolte dall'attrice poiché infondate in fatto ed in diritto e comunque non provate per tutte le ragioni di cui in narrativa. Nella denegata e non certo creduta ipotesi in cui questo Giudice dovesse ravvisare la responsabilità dell convenuto, valutare l'incidenza delle patologie CP_1
pregresse della paziente rispetto al danno accertato e conseguentemente ridurre proporzionalmente l'eventuale condanna rispetto a quanto verrà accertato in corso di causa. In via subordinata Nella denegata ipotesi in cui questo Giudice dovesse ravvisare la responsabilità dell'Ente convenuto, contenere l'indennizzo nei limiti del giusto e del provato. In ogni caso con vittoria delle spese di giudizio, oltre IVA, CPA
e spese generali come per legge”; B) Con vittoria delle spese di lite dei due gradi di giudizio”.
*
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
Con atto di citazione ritualmente notificato , con l'assistenza Parte_1
dell'amministratore di sostegno, conveniva in giudizio l Controparte_2 per sentirlo condannare al risarcimento dei danni da lei patiti a
[...]
seguito di un intervento di TEA (tromboendoarteriectomia).
Il fatto si può così riassumere sulla base della sentenza impugnata:
“Con atto di citazione datato 21.11.2021, , all'epoca Parte_1
parte sottoposta a procedura di ADS – in forza di provvedimento del TRIBUNALE DI
GENOVA datato 23.4.2021 – in persona dell'ADS – citava in Parte_2
giudizio l , esponendo Controparte_2
che – durante il ricovero presso il citato nosocomio, sottoposta a intervento elettivo di trombo endoarteriectomia carotidea sinistra, in data 27.7.2020 – subiva ictus emisfero sinistro – con gravissime conseguenze invalidanti;
che la complicanza sorta a un'ora dall'intervento poteva essere spiegata solo con la trombosi della carotide operata, in assenza di un esame immediato di ecodoppler che avrebbe agevolmente consentito di agire tempestivamente. Ritenuta la responsabilità dell'ente ospedaliero convenuto, concludeva come in epigrafe all'esito del giudizio. Si costituiva il convenuto ospedale contestando la domanda, in particolare la sussistenza di condotte addebitabili all'ente,
e la prova di un nesso di causa in relazione ai danni lamentati Con ricorso urgente depositato in data 14.2.2022 parte attrice instava per l'immediata ammissione di ATP in corso di causa, stante l'aggravamento delle proprie condizioni di salute. Sul ricorso, era fissata udienza di comparizione delle parti in data 16.3.2022, con immediata nomina di ctu medico legale. Medio tempore, la causa di merito fissata in prima udienza in data 15.3.2022, era rinviata in attesa del deposito della ctu per eventuale successiva concessione dei termini ex art. 183 c.p.c. – all'udienza del 20.7.2022.
All'udienza del procedimento cautelare datata 16.3.2022, rigettata l'eccezione di inammissibilità del ricorso, venivano concessi al ctu i termini richiesti, e la procedura era rinviata all'udienza del 21.9.2022 in attesa dello svolgimento dell'incarico (udienza di rinvio parallelamente disposta anche per la causa di merito con decreto in data
16.3.2022). Medio tempore, con provvedimento in data 19.5.2022 il TRIBUNALE DI
GENOVA dichiarava cessata la procedura di AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO
a suo tempo disposta in favore dell'attrice, per avvenuto trasferimento della beneficiaria in Romania. Si costituiva in giudizio con comparsa di costituzione di nuovo difensore il procuratore speciale nonché figlio dell'attrice Parte_3
e perveniva dichiarazione di revoca/dismissione dell'incarico da parte del
[...]
primo legale difensore Avv. Claudio Biagi (v. comunicazione in data 9.9.2022, con allegata nota spese, trattandosi di parte ammessa al gratuito patrocinio). In data
9.11.2022, dato atto dell'avvenuto deposito della ctu resa in ATP, veniva dichiarato estinto il sub procedimento cautelare. Nella causa di merito, vista la richiesta di parte attrice, venivano concessi i termini per memorie ex art. 183 c.p.c., e la causa era rinviata all'udienza del 22 febbraio 2023. All'esito, la causa era ritenuta matura per la decisione, e rinviata per precisazione delle conclusioni all'udienza del 31 gennaio
2024, quindi trattenuta a sentenza, previa concessione dei termini di legge per deposito delle difese finali”.
Con sentenza n. 1661 del 28/05/2024 il Tribunale di Genova decideva la vertenza e rigettava la domanda dell'attrice.
Il Tribunale aderiva alle risultanze della CTU espletata in sede di ATP, secondo cui non era accertato il nesso di causalità mediante il criterio del “più probabile che non” tra le asserite omissioni diagnostico-terapeutiche, addebitate all'ente ospedaliero, ed il danno subito dall'attrice a seguito dell'intervento chirurgico.
In particolare, il Tribunale dava atto che la CTU aveva accertato che, al momento del ricovero, la IG.ra era affetta da una carotidopatia bilaterale, diabete mellito Pt_1
di tipo II, ipercolesterolemia ed ipertensione arteriosa;
che l'intervento chirurgico di tromboendoarteriectomia appariva adeguato alla situazione clinica della IG.ra che veniva previamente sottoposta a numerosi accertamenti atti a valutare il Pt_1
rischio operatorio, tra cui una visita cardiologica, rx al torace, esami bioumorali, visita neurologica, ecocolordoppler e TC cranio-encefalo; che la paziente firmava il consenso informato, in cui erano segnalati i rischi di emorragia e di formazione di trombi nel sito chirurgico;
che a seguito dell'intervento, la IG.ra veniva sottoposta poi ad Pt_1
ulteriori esami, a causa della complicanza sopravvenuta, e successivamente trasferita presso il reparto di Radiologia Interventistica dell'Ospedale Policlinico Controparte_3 che gli interventi diagnostico terapeutici si rivelavano pertanto conformi alle
[...]
buone pratiche ed ai canoni di comune prudenza e diligenza, considerato altresì che l'intervento chirurgico di TEA era di ordinaria difficoltà; che gli esiti peggiorativi secondari rispetto all'intervento erano prevedibili ma non prevenibili in assoluto.
Il Tribunale rilevava, sulla scorta della CTU, che la complicanza sopraggiunta nel caso di specie si verificava normalmente in un numero molto basso di casi e che non sussistevano linee guida chiare ed univoche;
quindi, il trattamento dell'ischemia acuta post TEA era affidato all'esperienza ed alla professionalità del chirurgo, in assenza di dati scientifici certi.
Il Tribunale osservava ancora che la paziente colpita da una trombosi Pt_1
carotidea ritardata del sito chirurgico, estesa alla carotide interna intra-cranica con associata trombosi del ramo parietale della cerebrale media, veniva sottoposta ad un trattamento medico adeguato secondo le linee guida scientifiche. Ribadiva inoltre che non era possibile affermare mediante il criterio del “più probabile che non” che un reintervento sulla complicanza avrebbe determinato apprezzabili probabilità di successo, secondo quanto affermato dai CTU, che tenevano conto degli orientamenti scientifici vigenti.
Il Tribunale infine rigettava la domanda di rinnovazione della CTU, condannava parte attrice alla rifusione delle spese di lite in favore del convenuto e poneva a carico della le spese della CTU. Pt_1
Avverso tale sentenza proponeva appello chiedendone la Parte_1
riforma.
Con il primo motivo di appello, l'appellante censurava la valutazione del Tribunale, che riteneva tempestivo l'intervento dei medici della struttura ospedaliera e non riconosceva profili di colpa a loro carico.
L'appellante rilevava i numerosi ritardi ed omissioni da parte degli operatori sanitari, che non si attivavano tempestivamente per ovviare alla complicanza sopraggiunta, essendo stato eseguito solamente alle ore 18 l'esame angiografico cerebrale con rinuncia alla ricanalizzazione dell'arteria. La IG.ra contestava quindi la sentenza impugnata nella parte in cui attestava Pt_1
la tempestività dell'intervento dei sanitari e la multidisciplinarietà messa in atto per fronteggiare l'emergenza.
L'appellante rilevava, al riguardo, la violazione dei principi fondamentali del codice di deontologia medica e degli obblighi assunti con il giuramento dai sanitari.
Con il secondo motivo di appello, contestava la sentenza impugnata nella parte in cui affermava che un reintervento tempestivo avrebbe determinato conseguenze più sfavorevoli. Invero, secondo l'appellante, non veniva preso in considerazione il metodo della trombo-aspirazione, che avrebbe potuto ridurre il rischio richiamato dai
CCTTUU.
Insisteva per l'accoglimento dell'appello.
Si costituiva in giudizio l' opponendosi Controparte_1
all'avversario appello e chiedendone il rigetto.
L'appellato affermava che i sanitari operavano tempestivamente nel rispetto delle linee guida, secondo le particolarità del caso di specie, non sussistendo pertanto profili di colpa in capo al personale medico. Evidenziava lo stato di salute della paziente, che aveva 68 anni ed era affetta da ipertensione arteriosa, diabete mellito NID con familiarità materna per cardiopatia ischemica ed era esposta ad un alto rischio cardiologico, soprattutto a causa del diabete.
Rilevava che dopo aver constatato la comparsa di ipostenia all'arto superiore destro, i sanitari eseguivano una TC cerebrale SMDC, che escludeva la presenza di emorragie ed ictus. Dalla visita neurologica emergeva un'emiparesi FBC destra dissociata ed i sanitari eseguivano un'angioTC collo ed encefalo, da cui emergeva un'occlusione della carotide comune ed interna;
quindi, veniva trasferita presso il reparto di
Neuroradiologia Interventistica dell . Controparte_4
Le diagnosi dei sanitari apparivano corrette e tempestive e l'appellato evidenziava che, nel caso di specie, l'esecuzione di un esame ecocolordoppler non era indicata. Rilevava altresì che l'appellante aveva firmato il consenso informato, in cui erano descritti i rischi derivanti dall'operazione, tra cui l'insorgenza dell'ictus, a prescindere dall'esito positivo dell'intervento.
I sanitari avevano rispettato le linee guida, così come affermato dalla CTU, che risultava corretta e scevra da contraddizioni. La sentenza impugnata aderiva alle risultanze della CTU, secondo cui i sanitari gestivano prontamente la complicanza verificatasi nel post-operatorio.
Inoltre, l'appellato evidenziava che il primo giudice accertava l'irrilevanza del profilo causale della condotta ipotetica alternativa proposta da controparte, consistente in un reintervento, avendo considerato che, secondo la letteratura scientifica, detto intervento avrebbe potuto causare esiti peggiori;
quindi, i danni patiti dall'appellante non erano causalmente riconducibili all'asserita condotta omissiva dei sanitari.
Infine, l'appellato contestava la quantificazione del danno, ritenuta sproporzionata ed infondata, poiché veniva quantificata esclusivamente sulla base della consulenza di parte, priva di valore probatorio. L'appellato contestava altresì la richiesta di rinnovazione della CTU, perché ritenuta generica ed indeterminata.
La causa veniva quindi rimessa al Collegio per la decisione, sulle conclusioni sopra trascritte, all'udienza del 22/04/2025.
Tanto premesso, il primo motivo di appello non è fondato e deve, pertanto, essere respinto.
Il Tribunale ha correttamente escluso che, nel caso di specie, sussista una responsabilità dei medici dell' avendo gli stessi agito con diligenza, tempestività e Controparte_5
perizia, nel rispetto delle linee guida e delle particolarità del caso concreto.
L'intervento di TEA carotidea effettuato il 27/7/2020 sull'appellante presso l CP_5
terminava regolarmente con il risveglio della paziente in assenza di
[...]
sintomatologia neurologica. All'arrivo in degenza la paziente manifestava una ipostenia dell'arto superiore destro, verso le ore 12, e i medici, dopo aver contattato il neurologo di guardia, sottoponevano la ad una TC encefalo senza mezzo di Pt_1
contrasto in regime di urgenza, la quale dimostrava “...Non evidenti spandimenti ematici intra ed extrassiali. Segni di leucoaraiosi con aree lacunari pericommisurali anteriori bilaterali, da verosimili spazi perivascolari ampliati. Strutture mediane in assi. Volume ventricolare nei limiti;
spazi subaracnoidei lievemente ampliati.
Manifestazioni angiosclerotiche delle strutture vascolari cerebro-afferenti...”.
All'esito di questa, era nuovamente eseguita visita del neurologo dalla quale emergeva una emiparesi FBC destra dissociata, nettamente prevalente all'arto superiore, e i sanitari decidevano, pertanto, di eseguire un'angioTC collo ed encefalo con studi di perfusione, in regime di urgenza.
Tale esame diagnostico documentava una occlusione della carotide comune ed interna.
La condizione di ischemia riscontrata induceva lo specialista neurologo a contattare il collega radiologo interventista dell'Ospedale Policlinico San Martino di Genova (HUB principale per tali condizioni) e i due sanitari decidevano, di comune accordo, per il ricovero presso quest'ultima struttura per eventualmente eseguire una procedura di trombectomia meccanica.
Dalla relazione di ATP emerge che “Intorno alle ore 17 del 27/07/2020, la IG.ra era sottoposta ad una nuova indagine angiografica, presso la radiologia Pt_1
dell'Ospedale Policlinico San Martino, che descriveva “...trombosi dell'arteria carotide comune sinistra nel suo tratto distale con mancata iniezione dell'arteria carotide esterna (visualizzata in un recente esame angioTC perché ripresa dalla carotide esterna del controlato) e dell'arteria carotide interna, in esiti di endoarteriectomia della biforcazione carotidea. L'iniezione nell'arteria carotide interna destra consente la visualizzazione, tramite l'arteria comunicante anteriore, del tratto A1 dell'arteria cerebrale anteriore di sinistra che presenta calibro esile nel terzo prossimale, e dell'arteria cerebrale media con occlusione di un ramo a destino parietale posteriore. Modesti anche i circoli di compenso leptomeningei provenienti dall'arteria cerebrale anteriore sinistra verso il territorio silviano con ritardo della parenchimografia cerebrale rispetto all'emisferico cerebrale controlaterale. Pervio
l'asse vertebro-basilare. Regolari le vene corticali, profonde e i seni durali. Dato il quadro angiografico e il quadro TC perfusionale non si ritiene indicato tentativo di ricanalizzazione dell'asse carotideo di sinistra...”.
Il giorno seguente la era sottoposta a TC encefalo di controllo atta ad escludere Pt_1
eventuali emorragie e, successivamente, era disposto il rientro presso il reparto di Con Chirurgia Vascolare dell' ”, per proseguire l'iter riabilitativo del Controparte_1
caso.
I CTU prof. e dott. hanno dato atto che per il Persona_1 Persona_2
caso di specie era certamente indicato l'intervento chirurgico proposto ed in concreto eseguito;
che l'iter diagnostico pre-operatorio è risultato anch'esso completo e corretto;
che alla era stato fatto firmare un consenso informato in cui erano debitamente Pt_1
elencati tutti i rischi ed i benefici connessi, sia per la chirurgia con tecnica definita
“open”, sia con tecnica endovascolare;
in tale consenso erano esplicitate in maniera chiara tutte le indicazioni all'intervento e le sue complicanze, tra cui quella della trombosi, che - purtroppo - è sopraggiunta nel caso di specie;
che l'intervento chirurgico è stato eseguito con cura e secondo i corretti principi della chirurgia vascolare, con estrema attenzione nella preparazione, nel giusto monitoraggio cerebrale durante tutta la durata dell'intervento (certificato dal neurofisiopatologo tramite EEG), nella corretta tecnica chirurgica di disostruzione mediante eversione seguita poi dal reimpianto della carotide interna e nel corretto controllo angiografico al termine della procedura.
I CTU hanno poi precisato che “Il normale risveglio della paziente al termine dell'intervento e la totale assenza di sintomi giustificano le tempistiche con le quali i
Sanitari hanno deciso di trasferire in Reparto la perizianda;
all'arrivo in degenza la stessa non accusava alcun segno neurologico focale tale da far sospettare una qualsivoglia complicanza post-operatoria; erano lamentate solamente cefalea e ipertensione, debitamente trattate. I primi segni/sintomi che potevano far sospettare un quadro neurologico da complicanza emorragicaischemica, sono sopraggiunti solo a circa 2 ore dal rientro in reparto, ossia nel momento in cui la paziente ha presentato una condizione di plegia dell'emilato destro. Di fronte a tale quadro clinico i Sanitari del reparto richiedevano prontamente una consulenza neurologica e, successivamente, una TC cranio per escludere una possibile emorragia, considerando anche le crisi ipertensive già accusate dalla paziente, la terapia anti-aggregante domiciliare della stessa e la precedente eparinizzazione intraoperatoria: tutti fattori che, nel loro complesso, potevano far propendere per una emorragia cerebrale (solo ex post si sa, infatti, che si trattava di un fatto ischemico)”.
Quindi, i CTU hanno aggiunto che se l'ischemia cerebrale sia presente già al risveglio e, quindi, verosimilmente con il paziente ancora in sala operatoria, è opportuna una rivalutazione chirurgica della sede di intervento, così come riportato in Letteratura e nelle Linee Guida;
al contrario, allorquando i sintomi compaiono nelle ore successive, non esiste in Letteratura alcuna evidenza che affermi come una revisione chirurgica precoce sia in grado di ridurre il tasso di complicanze neurologiche.
Dopo un'ampia disamina della letteratura scientifica inerente l'argomento, concludono affermando che “La relativa rarità di questa complicanza post-operatoria si è tradotta in una Letteratura povera di dati, in casistiche con piccoli numeri di casi valutati e studi retrospettivi che non permettono di incontrare una certa forza nelle conclusioni da trarre. Per questa ragione non esiste un unico consensus riguardo alla valutazione ottimale ed al contestuale trattamento dell'ischemia acuta post TEA, con raccomandazioni che variano in accordo all'esperienza del singolo medico e del singolo caso”.
Precisano che esistono due opzioni terapeutiche: una che suggerisce l'esecuzione di una immediata riesplorazione chirurgica, e la seconda che - invece - supporta l'importanza dell'imaging come cardine nel guidare il successivo management terapeutico e che, in assenza di una Letteratura univoca e di Linee Guida chiare, nella maggior parte dei casi la gestione è spesso basata sulle preferenze e sull'esperienza del chirurgo, piuttosto che sulle evidenze scientifiche.
Evidenziano ancora che l'esame dirimente da eseguire è quello della TC dell'encefalo senza mezzo di contrasto (quella in concreto eseguita nel caso di specie), che permette di differenziare una eziologia emorragica da una patologia ischemica. Osservano che “Alcuni autori sostengono la necessità di un'esplorazione chirurgica immediata, sottolineando come l'esecuzione di un qualsivoglia esame radiografico induca solamente un ritardo terapeutico con effetti importanti sull'outcome. Al contrario, evidenze maggioritarie pongono l'accento sull'importanza della valutazione della gravità della lesione anche in emergenza, ed in tal senso viene rimarcata l'importanza della diagnostica di immagini. Anche in relazione al vaso colpito dall'ischemia l'approccio terapeutico può essere differente;
davanti ad una occlusione delle grosse arterie cerebrali, la trombectomia meccanica endovascolare appare essere l'approccio di prima linea. Anche in caso di una occlusione tandem esistono prove a supporto di un approccio endovascolare”.
Affermano i CTU, infine, che “Applicando quanto sopra al caso della IG.ra Pt_1
l'iter diagnostico-terapeutico posto in essere dai Sanitari dell Controparte_7
di appare in linea con il protocollo appena esposto, in quanto la paziente ha CP_2
manifestato una trombosi carotidea ritardata del sito chirurgico, estesa alla carotide interna intra-cranica con associata trombosi del ramo parietale della cerebrale media”.
Quanto alla doglianza dell'appellante concernente la mancata esecuzione di un esame ecodoppler all'esordio dei sintomi, i CTU evidenziano come tale esame non trovi indicazione in nessuna Linea Guida riguardante la gestione dell'ischemia acuta post-
TEA. Essi specificano che tale esame poteva anche essere eseguito direttamente al letto della paziente al rientro in reparto, essendo un esame non invasivo, ma non poteva considerarsi sostitutivo di un esame più specifico, quale la TC che è l'esame di prima scelta per il caso in questione.
Per tale motivo, non ritengono criticabile la scelta dei sanitari del di non CP_1
eseguire l'esame ecografico, ma di consultare lo specialista neurologo e di sottoporre subito a TC la IG.ra Pt_1
Affermano dunque i CTU che “A seguito dell'intervento chirurgico, come già sottolineato del tutto indicato per la patologia da cui era affetta la perizianda, ed a fronte del sopravvenire di una complicanza tardiva, la paziente è stata sottoposta agli accertamenti adeguati al caso di specie e con le corrette tempistiche (TC encefalo e angioTC con valutazione del flusso cerebrale), prima di essere successivamente trasferita presso l'HUB principale regionale (il reparto di Radiologia Interventistica dell'Ospedale Policlinico San Martino di Genova) per valutare le possibilità terapeutiche del caso”, conformi alle buone pratiche cliniche e ai canoni di comune prudenza e diligenza medica.
Infatti, “La complicanza insorta, prevedibile ma non prevenibile in assoluto, ha necessitato - invece - di una multidisciplinarietà che è stata messa in atto tempestivamente anche con il trasferimento presso il centro regionale di riferimento ...
Gli esiti peggiorativi patiti dalla perizianda sono secondari all'intervento chirurgico a cui è stata sottoposta. Purtuttavia, essi rappresentano la conseguenza di una complicanza - prevedibile ma non prevenibile in assoluto - del trattamento chirurgico stesso, anche allorquando (come nel caso di specie) eseguito secondo gli accertati principi della Chirurgia Vascolare. Anche la gestione della complicanza appare consona alla gravità della situazione e corretta nelle proprie tempistiche. Per tali motivi, si può asserire che non sussista un nesso causale diretto, né in via di concausa, tra la condotta dei sanitari e gli esiti patiti dalla perizianda, non sussistendo elementi alcuni di colpa professionale”.
Rispondendo alle osservazioni dei consulenti tecnici di parte i CTU hanno Pt_1
infine dato atto che “Il risveglio della IG.ra in sala operatoria, come si evince Pt_1
dalla documentazione clinica, è risultato nella norma rispetto ad un intervento chirurgico di questo tipo;
la cefalea, cosi come il successivo deficit neurologico, sono
- invece - comparsi dopo oltre un'ora dalla fine della procedura chirurgica. Per tale motivo è stato deciso di richiedere una consulenza neurologica con indicazione ad eseguire una TC cranio senza mezzo di contrasto per escludere la presenza di una eventuale emorragia cerebrale;
tale scelta, come già ampliamente descritto nelle considerazioni riportate nella bozza di ATP, appaiono conformi alle buone pratiche accreditate. Per quanto concerne la comparsa, nel decorso post-operatorio, di un deficit neurologico “congruo” con il lato operato, in sede diagnostica non ci si può limitare a considerare solo una occlusione in sede di intervento, ossia a livello della biforcazione carotideo, ma bisogna considerare come la trombosi possa interessare la carotide interna lungo tutto il proprio decorso, valutando - quindi - la presenza di occlusioni
(emboliche) che possono interessare il vaso sia nella sua porzione intra-cranica che in quella extra-cranica, costituendo quella che viene definita lesione “tandem” (lesione sia intra- che extracranica). Una corretta diagnosi di sede dell'occlusione risulta, pertanto, fondamentale nella scelta dell'opzione terapeutica più idonea (flow chart presentata nella bozza di ATP)”.
Quanto all'esame ecodoppler sul quale i c.t.p. (così come l'appellante) insistono, i CTU hanno poi rilevato che ”… l'esame Ecodoppler permette di diagnosticare una trombosi del sito chirurgico, senza - però - fornire alcuna informazione sullo stato dell'arteria carotide interna nella sua porzione distale rispetto alla sede di intervento, né tantomeno sullo stato dei vasi intracranici. Come già sottolineato, queste due informazioni sono - invece - di fondamentale importanza nella scelta terapeutica più appropriata”.
I CTU contestano quindi l'affermazione dei consulenti di parte secondo cui la Pt_1
diagnosi era “...sostanzialmente evidente dall'inizio...”, rilevando che ciò “non trova riscontro in quanto emerso dalle indagini eseguite e, in particolare, dal risultato dello studio perfusionale, il quale rilevava la presenza di più lesioni intracraniche”.
L'AngioTAC – infatti – metteva in luce una “trombosi completa della biforcazione carotidea in sede di intervento, associata ad una trombosi di tutta la carotide interna extra-cranica, fino a livello del tratto cavernoso, con una occlusione del vaso intra- cranico, dovuto ad una embolizzazione da materiale proveniente dalla sede di disostruzione”. Tali dati radiologici, secondo i CTU, sono fondamentali nella scelta terapeutica: l'esplorazione immediata della sede di disostruzione chirurgica non avrebbe permesso di ripristinare la pervietà dei vasi intracranici ed – inoltre – non si avrebbe avuto la certezza che tale manovra invasiva avrebbe permesso un recupero funzionale anche della carotide interna nella sua porzione distale.
I CTU hanno, pertanto, accertato l'assenza di qualsiasi condotta colposa dei sanitari.
Diversamente da quanto asserito dall'appellante, è stata accertata non solo la congruità ma anche la tempestività dell'operato dei sanitari del : “la paziente è stata CP_1 sottoposta agli accertamenti adeguati al caso di specie e con le corrette tempistiche (TC encefalo e angio TC con valutazione del flusso cerebrale), prima di essere successivamente trasferita presso l'HUB principale regionale (il reparto di Radiologia
Interventistica dell'Ospedale Policlinico San Martino di Genova); infatti, dalla
Letteratura emerge “la necessità di sottoporre il paziente ad una valutazione completa del circolo, dei vasi sia intra-cranici che extra-cranici, anche a prezzo di allungare le tempistiche tra l'inizio dell'evento (e, quindi, della sintomatologia), ed il trattamento specifico, proprio nell'ottica di scegliere la migliore scelta terapeutica, personalizzata al singolo caso”.
Si tenga presente che alle ore 11,30 la si trovava in reparto e poco dopo il Pt_1
medico del reparto dott.ssa constatava la persistenza di “lieve cefalea Per_3
bilaterale”, alle ore 12,49 la dottoressa constatava deficit neurologico con emiparesi facio-brachio-crurale destra, e, dopo due consulenze neurologiche, la prima TC senza mezzo di contrasto, la seconda angio TC con mezzo di contrasto, il colloquio con i sanitari dell'Ospedale S. Martino, alle ore 15,57 la paziente veniva trasferita presso il reparto di Neuroradiologia Interventistica dell'Ospedale San Martino.
Non vi è stata inerzia dei sanitari, che nel lasso di tempo intercorso tra la comparsa dei sintomi dopo il rientro della in reparto e il suo trasferimento al nosocomio Pt_1
regionale di riferimento, hanno svolto continuativamente accertamenti diagnostici che i CTU reputano necessari e corretti.
La sentenza impugnata appare scevra da censure anche nella parte in cui afferma che un reintervento avrebbe comunque potuto avere esiti ben peggiori e più sfavorevoli per la paziente.
Il Tribunale ha correttamente accertato, attraverso il giudizio controfattuale,
l'irrilevanza sotto il profilo eziologico della ipotetica condotta alternativa proposta dall'appellante.
I consulenti tecnici d'ufficio hanno, infatti, valorizzato non solo le peculiarità del caso concreto, ma anche gli studi in materia, secondo cui l'esecuzione di un reintervento in siffatte ipotesi può causare, con elevata probabilità, un aggravamento della complicanza.
I CTU hanno evidenziato la possibilità che, durante l'intervento, ci possano essere ulteriori embolizzazioni dei vasi intracranici così come, in caso di una incompleta asportazione del materiale trombotico già presente, con la ripresa del normale flusso sanguigno, questi depositi non asportati possano rappresentare una nuova fonte emboligena.
Alla luce dell'esame di lavori scientifici, i CTU hanno quindi rilevato che non è possibile condividere la tesi dei consulenti di parte secondo cui un intervento Pt_1
tempestivo di riesplorazione del sito chirurgico avrebbe condotto a buoni risultati.
Ciò è stato sottolineato dai CCTTUU e condiviso dal Tribunale che ha affermato che
“la disamina delle opzioni terapeutiche praticabili in esito alla complicanza verificatasi non consente di affermare che un immediato reintervento avrebbe, secondo il noto criterio probabilistico (che richiede un accertamento qualificato di grado più probabile che non) evitato l'insorgenza dei postumi verificatisi, e ciò sia in adesione, sia in contrasto con le linee guida scientifiche sul punto. In particolare, riguardo alla vincolatività delle linee guida, nel caso di specie i ctu hanno tenuto conto di entrambi gli orientamenti scientifici - verificandone l'impatto sui casi clinici oggetto di studio, analoghi a quello in esame. Ebbene, rispetto all'ipotesi di reintervento, come risulta da analisi di letteratura scientifica, è risultato che tale approccio può provocare, in un numero maggioritario di ipotesi, degli aggravamenti della complicanza”.
La valutazione del Tribunale, così come quella dei CCTTUU, non si è limitata ad una verifica del rispetto delle linee guida, ma ha accertato l'idoneità e tempestività dell'operato dei sanitari e dei trattamenti allo specifico caso della sig.ra Pt_1
Infine, non può essere accolta la richiesta dell'appellante di rinnovazione della CTU resa nell'ambito del procedimento ex art. 696-bis c.p.c. in quanto esplorativa, generica e indeterminata. I CCTTUU hanno assai esaustivamente accertato l'assenza di responsabilità dei sanitari che ebbero in cura la sig.ra e, quindi, della struttura Pt_1 sanitaria appellata, sottolineando, nel pieno contraddittorio tra le parti, l'appropriatezza e tempestività degli esami e delle iniziative adottate.
Per le ragioni che precedono l'appello deve essere respinto.
Le spese del presente grado di giudizio seguono la soccombenza e sono liquidate come in dispositivo secondo quanto stabilito dagli artt. 4 e ss. D.M. 10/03/2014 n. 55 e dalle tabelle allegate al medesimo D.M., assunto come scaglione di valore quello indeterminabile medio (come individuato dal primo giudice) ed esclusa la fase istruttoria, non celebrata.

P.Q.M.

LA CORTE DI APPELLO
Definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza, eccezione e deduzione disattesa, respinge l'appello; condanna l'appellante alla rifusione, in favore dell'appellato, delle spese del presente grado del giudizio, che liquida in euro 8.470,00 per compensi, oltre spese generali e accessori di legge.
Dà atto, ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater, d.p.r. n. 115 del 2002, che il presente appello viene integralmente respinto.
Genova, 6 maggio 2025
Il Presidente estensore
Dott. Marcello Bruno