REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI CALTANISSETTA
SEZIONE CIVILE
Il collegio composto dai Magistrati dr. Roberto Rezzonico Presidente dr. Emanuele De Gregorio Consigliere dr. Lucia Maria Insinga Consigliere est.
riunito in camera di consiglio ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nel procedimento civile iscritto al n. 335/2019 rgca
Tra
, nata a [...] il [...], C.F.: , Parte_1 C.F._1
nata a [...] il [...], C.F.: , Parte_2 C.F._2
, nata a [...] il [...] C.F.: – anche Parte_3 C.F._3
nella qualità di eredi legittimi, quali rispettivamente coniuge superstite e figlie, del sig. , nato a [...] il [...] e deceduto il 13.04.2016, Persona_1
rappresentate e difese dall'Avv. Fabio Aleo del Foro di Enna, giusta procura allegato all'atto d'appello, presso il cui studio in Pietraperzia, Via Barone Tortorici 52, sono elettivamente domiciliate appellante contro
C.F.: , (già Controparte_1 P.IVA_1 [...]
) in persona del Direttore Generale. Dott. , Controparte_2 Controparte_3
1 con sede sociale in Enna Viale Diaz n.7/9, elettivamente domiciliato in Enna Via
Messina n.1 ex Ospedale Umberto 1°, rappresentato e difeso dall'Avv. Maria Elena
Argento del Foro di Enna, giusta procura allegata nella memoria di costituzione del giudizio d'appello
Appellato-appellante in via incidentale
E nei confronti di
, sede legale in Verona, Controparte_4
Lungadige Cangrande n.16, in persona del suo legale rappresentante Dr. CP_5
, rappresentata e difesa, giusta procura in calce, dall'avv. Santo Spagnolo ed
[...]
elettivamente domiciliata in C.so Vittorio Emanuele n.161, presso lo studio dell'Avv.
Massimo Dell'Utri appellato
E di:
in persona del legale rappresentante pro tempore Mr. Controparte_6
rappresentato e difeso, giusta procura in calce all'atto di Parte_4
chiamato in causa, dagli Avv.ti Guido Foglia del Foro di Roma e Mauro Di Natale del foro di Enna ed elettivamente domiciliato presso lo studio di quest'ultimo, in Enna,
Via Paolo Lo Manto 4. appellato
Conclusioni delle parti: per parte appellante: “Voglia l'Ecc.ma Corte, contrariis rejectis, in parziale riforma della sentenza appellata, ed in accoglimento dell'atto di appello, previa rinnovazione della CTU ed ammissione della chiesta prova testimoniale: ritenere e dichiarare, a conferma della sentenza di prime cure, sussistente la responsabilità per inadempimento contrattuale, della struttura sanitaria convenuta e dei medici della stessa struttura ospedaliera, che hanno avuto in cura , per i fatti e le Persona_1
motivazioni di cui in narrativa;

Che tale inadempimento ha cagionato tutti i danni in narrativa descritti.
Senza recesso dalla superiore domanda, ritenere e dichiarare che il
2 comportamento inadempiente del personale medico/paramedico della struttura sanitaria, ha comunque privato delle chances di guarigione che lo Persona_1
stesso avrebbe avuto qualora l'obbligazione assunta fosse stata diligentemente adempiuta.
Conseguentemente, condannare l' convenuta, in persona del suo legale CP_1
rappresentante pro-tempore, al risarcimento in favore degli odierni appellanti, di tutti
i danni subiti, iure ereditario e iure proprio, nella misura in narrativa del presente atto di appello determinata con riferimento alle singole voci a titolo di danno non patrimoniale e di competenze e spese del giudizio di primo grado;
o in quella maggiore o minore ritenuta di giustizia anche con pronuncia secondo equità. Oltre interessi e rivalutazione monetaria dall'inadempimento al soddisfo. Con vittoria di spese e compensi del giudizio.”
Per parte appellata e appellante in via incidentale, CP_1
“Preliminarmente dichiarare ai sensi dell'art.348 bis c.p.c. inammissibile l'appello proposto da;
nel merito rigettare l'appello, proposto avverso la Parte_1
sentenza 438/2019, emessa il 12.09.2019, dal G.U. Dott. Mario Mascimino, nel procedimento civile iscritto al nr. 1261/2012 R.G. Tribunale di Enna, depositata
13/09/2019, avente ad oggetto giudizio di risarcimento danni da responsabilità professionale medica in quanto infondato in fatto e diritto.
In linea subordinata, ma senza recesso alcuno, nell'eventualità di condanna dell'appellata ed accoglimento dell'appello, condannare la Controparte_4
in persona dei suoi legali rappresentanti al risarcimento di tutti quegli importi che alla convenuta potranno essere addebitati o che sarà costretta a pagare in relazione al presente giudizio, ivi compresi interessi e svalutazione se dovuti.
Riformare la sentenza n. 438/2019 resa dal Tribunale di Enna nel procedimento iscritto al n. 1261/2019 e quindi:
1) Che venga dichiarata l'inammissibilità dell'azione per intervenuta prescrizione del diritto al risarcimento del danno da responsabilità extracontarttuale
2) che venga respinta in toto la domanda dell'attore perché infondata in fatto e
3 diritto
3) che venga disposta la condanna della per mal gestio Controparte_4
4) che comunque venga disposta la condanna alle spese legali in favore dell' per averla costretta a resistere e a Controparte_1
chiamarla in giudizio del doppio grado;

Con vittoria di spese, competenze e onorari del giudizio. per parte appellata, : Controparte_4
“Rigettarsi l'appello proposto dalle signore e in quanto totalmente Pt_1 Per_1
infondato e per l'effetto confermare l'impugnata decisione;

- rigettarsi l'appello incidentale proposto dall' nella parte relativa al CP_1
rapporto assicurativo in quanto tardivo e comunque infondato e conseguentemente confermare l'impugnata decisione in relazione alle statuizioni afferenti il contratto di assicurazione ed i rapporti con la;
Controparte_4
- in ogni caso rigettarsi la domanda di condanna della per mala Controparte_4
gestio in quanto del tutto infondata e pronunciarsi condanna dell' in CP_1
favore della ai sensi dell'art. 96 commi I e III c.p.c. Controparte_4
- nel caso di accoglimento dell'appello principale, ridurre la domanda al danno rigorosamente provato ed accertato e contenere la condanna della Controparte_4
nei limiti di cui al contratto di assicurazione.
Con vittoria di spese e compensi
Con salvezza di ogni diritto”
PREMESSA IN FATTO E IN DIRITTO
Con sentenza n. 438/2019 del 13.09.2019, il Tribunale di Enna accoglieva parzialmente la domanda di e , in Parte_1 Parte_2 Parte_3
qualità di eredi di , deceduto nelle more del giudizio da lui stesso Persona_1
incoato, avente ad oggetto il risarcimento dei danni derivanti dall'inadempimento contrattuale dell' nelle cure prestate dal personale sanitario nei confronti CP_1
del medesimo , allorché in data 28.05.2002 veniva sottoposto ad Persona_1
intervento ed installazione di pacemaker presso l' di Enna. Controparte_7
4 Veniva, in particolare, dedotto:
- che, in data 17.05.02, si era recato in Pronto Soccorso del detto Persona_1
nosocomio per “dolore toracico”, cui era seguito immediato ricovero;

- che nell'occasione era stato sottoposto a messaggio del seno carotideo che aveva provocato pause sinusali tali per cui i sanitari avevano ritenuto necessario procedere all'intervento chirurgico di impianto del pacemaker definitivo;

- che a seguito dell'operazione aveva sofferto di episodi di perdita di coscienza, di ricoveri per diversa patologia cardiologica e di sepsi alla ferita chirurgica.
Adduceva ancora l'attore originario che già in occasione del primo controllo clinico ambulatoriale, svoltosi il 7.06.2002, i cardiologi dell'Ospedale di Enna avevano riscontrato “raccolta ematica sottocutanea in corrispondenza della ferita chirurgica” per cui era stata prescritta terapia antibiotica;
che dal 9/06 all'11/06 presso il “Centro
Cuore Morgani” di Pedara, veniva accertata la stenosi sub-occlusiva del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra che aveva richiesto trattamento con
PTCA ed impianto di stent; che il 9.07.2002 era stato ricoverato nuovamente presso l'U.O. di cardiologia del nosocomio di Enna per riabilitazione cardiologica;
che il giorno 17.03.2006, era stato ricoverato presso l'”OASI” di Troina a causa del ripetersi di episodi di transitoria perdita di coscienza ove veniva riscontrata la presenza di
“fistola granulomatosa da sepsi di protesi sottocute emitorace sinistro”; che, a causa di ennesimi episodi di perdita di coscienza, il 6.06.2008 lo stesso era stato ricoverato presso il reparto di Neurologia della di Catania, dove in sede Controparte_8
di anamnesi il paziente era definito “cardiopatico portatore di PM, affetto da epilessia da dieci anni” e, sempre in tale occasione, veniva accertata l'infezione da
Staphilococcus aureus della ferita chirurgica residuata dall'impianto di P.M. con successiva diagnosi della Sezione di Cardiologia di “decubito in soggetto portatore di
P.M”.
Ed infatti, in data 18.06.2008, a distanza di poco più di sei anni dall' operazione,
l' veniva sottoposto all'espianto del catetere e del generatore del P.M. Per_1
In seno all'atto di citazione si deduceva quindi come i sanitari che l'ebbero in cura
5 avessero errato nella diagnosi scaturita dalle risultanze della manovra di stimolazione del seno carotideo, come desumibile dall'incongruenza tra l'esame dei tracciati elettrocardiografici e il riassunto nosografico, segnatamente nel riferimento a “due pause”, ognuna di durata pari a cinque secondi, mentre i tracciati elettrocardiografici mostravano una sola pausa di carattere patologico, di durata non superiore a quattro secondi.
Adduceva inoltre come l'errore dei sanitari fosse evincibile dall'assenza di differenti disturbi aritmici in altri esami, dalla correlazione fra pausa sinusale prolungata e massaggio del seno carotideo, che avrebbero dovuto indurre alla diagnosi di sindrome da ipersensibilità del seno carotideo, escludendo la malattia del seno e, deponendo quindi verso l'inutilità, secondo le linee guida, del ricorso all'elettrostimolazione definitiva.
Deduceva, oltre alla superfluità dell'impianto di pacemaker, anche l'erronea esecuzione dell'operazione che, a causa dell'infezione dei presidi impiantati e/o della scarsa osservanza delle procedure di asepsi, aveva innescato un processo infettivo perdurato sino all'espianto.
Lamentava, infine, l'omessa acquisizione di un valido consenso informato all'intervento chirurgico.
Alla luce di tutto ciò chiedeva il ristoro dei danni patiti, ravvisati nella “lesione della succlavia …, lesione della parete atriale e ventricolare destra …, nonché gli esiti cicatriziali in regione sotto-claveare destra …, e le alterazioni morfo-strutturali delle strutture cardiache consistenti in un'insufficienza tricuspidale di grado medio, secondaria a rimaneggiamenti strutturali della cuspidi valvolari.”, idonei a determinare, secondo l'attore, un complessivo danno biologico permanente pari al
25%; un'inabilità temporanea nella misura del 30% dalla data dell'impianto a quella della rimozione, il danno morale, il danno esistenziale, inteso quale pregiudizio alla vita di relazione ed, infine, il danno patrimoniale emergente rappresentato dalle spese sotenute per la fase stragiudiziale, per la procedura di mediazione e per l'esecuzione di accertamenti strumentali, giungendo così ad una liquidazione totale di euro
6 230.260,00.
In via istruttoria, chiedeva di disporsi la consulenza tecnica d'ufficio e l'ammissione della prova testimoniale tesa a dimostrare il danno morale sofferto nonché il danno emergente dovuto alle spese sostenute per l'attività stragiudiziale infruttuosamente esperita.
L' nel costituirsi, contestava la domanda attorea eccependo CP_1
innanzitutto l'intervenuta prescrizione del diritto per decorrenza del termine quinquennale, ritenuto applicabile al caso in esame trattandosi di fattispecie giuridicamente inquadrabile, secondo l'azienda convenuta, nell'alveo della responsabilità extracontrattuale;
nel merito, deduceva poi l'insussistenza dell'an delle pretese attoree per la corrispondenza dell'operato dei sanitari alle prescrizioni previste dalle linee guida, avendo gli stessi impiantato il PM definitivo nel paziente, il cui consenso sarebbe stato regolarmente prestato, nonché l'inesistenza del nesso eziologico tra l'intervento e la successiva infezione.
Cont In ordine al quantum del ristoro invocato, l' contestava l'ingiustificata duplicazione delle voci di danno.
Chiedeva poi la chiamata in garanzia dell' , in forza del Controparte_6
contratto assicurativo con la stessa siglato.
A seguito delle difese svolte dalla suddetta compagnia di assicurazione – che aveva eccepito l'inoperatività delle due polizze intercorse con l' atteso che CP_1
entrambe, in base al meccanismo del c.d “Claims Made” ivi previsto, non coprivano né il primo momento in cui era stato richiesto il risarcimento del danno, in quanto verificatosi prima dell'efficacia della polizza, né l'evento lesivo in sé poiché avvenuto in un'epoca antecedente al periodo di retroattività previsto dalla polizza – l'azienda convenuta chiedeva autorizzarsi l'ulteriore chiamata in giudizio della
[...]
, domanda accolta dal Tribunale all'udienza del 12 giugno Controparte_4
2014 sull'assunto per cui la necessità di integrazione del contraddittorio doveva ritenersi sorta dalle difese dell' . Controparte_6
La , dunque, si costituiva Controparte_4
7 eccependo, in via preliminare, l'inammissibilità della chiamata in garanzia per tardività, in quanto avvenuta oltre i termini di rito e non giustificata da un'esigenza sopravvenuta, atteso che l' era ben consapevole dell'esistenza di tale Controparte_1
ulteriore polizza.
In ordine al rapporto di assicurazione, eccepiva l'intervenuta prescrizione del diritto alla garanzia, in quanto il paziente già dal 28 maggio 2002 aveva diffidato l' al risarcimento di ogni danno subito a seguito dell'intervento chirurgico, CP_1
mentre il sinistro veniva denunciato dalla struttura sanitaria soltanto il 7 aprile 2009, ben oltre il termine previsto dall'art. 2952 c.c.; deduceva, inoltre, i limiti di operatività offerti dal massimale della copertura assicurativa e di coassicurazione.
Sulla domanda di risarcimento del danno dell' , posta a fondamento della Per_1
Cont domanda di manleva spiegata dall' nei suoi confronti, rilevava comunque l'intervenuta prescrizione dovendosi, nel caso de quo, fare riferimento al paradigma della responsabilità aquiliana;
rilevava in ogni caso il difetto di prova e l'infondatezza delle pretese del ricorrente per l'eccessiva quantificazione del danno biologico, la duplicazione del risarcimento in riferimento alle poste di danno morale e di danno esistenziale, l'alternatività e la mancata prova del danno da perdita di chance di guarigione.
Eccepiva, conclusivamente, la nullità del cumulo tra interessi legali e rivalutazione monetaria.
All'udienza del 23.11.2006 il giudice istruttore dichiarava l'interruzione del procedimento per il decesso dell'attore ed il giudizio veniva riassunto dagli eredi.
Con la sentenza impugnata, il Tribunale rigettava, poiché infondata, l'eccezione di prescrizione atteso che il rapporto instauratosi al momento del ricovero tra struttura ospedaliera e paziente aveva chiara natura contrattuale, di talché riteneva applicabile l'ordinario regime di prescrizione decennale.
Ritenuta l'inammissibilità della prova testimoniale ed espletata l'attività istruttoria tramite lo svolgimento di una C.T.U a cura dei dott. e Controparte_9 CP_10
il Tribunale concludeva quindi per la sussistenza di errori nella diagnosi da
[...]
8 parte dei sanitari del nosocomio di Enna, che avevano determinato l'esposizione del paziente ad un intervento chirurgico non necessario e riconosceva la sussistenza di un nesso causale tra l'operazione e l'insorgenza del successivo processo infettivo.
Accoglieva, quindi, parzialmente la domanda di risarcimento dei danni spiegata dall'attore nei confronti dell' accertando, conformemente alle CP_1
risultanze peritali, un'invalidità temporanea assoluta per un periodo di cinquanta giorni e un'invalidità temporanea parziale al 50% per ottanta giorni, determinando poi l'invalidità permanente, causata dagli “esiti di espianto di generatore e catetere per decubito da PM con esecuzione di plastica per scorrimento in regione sottoclaveare sinistra con sfumati esiti cicatriziali”, nella misura del 2%.
Nella liquidazione del risarcimento, considerato che la morte dell'attore si era verificata per causa indipendente dall'evento lesivo, applicava, richiamando giurisprudenza di legittimità a conforto, il criterio del c.d. “danno intermittente” alla cui stregua la liquidazione del danno biologico doveva parametrarsi alla durata effettiva della vita e non al dato probabilistico.
Liquidava, dunque, sulla scorta dei criteri tabellari milanesi illo tempore vigenti, la somma di euro 1.052,00 per l'invalidità permanente nella misura del 2% rapportata alla durata di 14 anni di vita, di cui euro 236,00 per i primi due anni ed euro 68,00 per ogni successivo anno.
Quantificava, poi, il danno biologico da invalidità temporanea in euro 8.820,00, applicando le tabelle in vigore, che fissavano in euro 98,00 l'indennità giornaliera, liquidando le somme di euro 4.900,00 per l'I.T.A. e di euro 3.920,00 per l'I.T.P. 50%.
Nella pronuncia gravata il primo giudice, rappresentava poi di aver liquidato il danno non patrimoniale standard nel suo valore onnicomprensivo, ovvero nei suoi risvolti anatomo-funzionali e relazionali medi, avendo ritenuto non provate le ragioni della pur invocata personalizzazione del danno in termini di sofferenze soggettiva e di dolore.
Applicando la devalutazione al giorno dell'evento lesivo e la rivalutazione annuale sino alla data della decisione, computando altresì sulle somme periodicamente
9 rivalutate gli interessi legali dal 28.05.2022 al momento della liquidazione,
Contr condannava l' al pagamento del complessivo importo di euro 12.581,93.
Il Tribunale disponeva altresì la liquidazione del danno emergente invocato dalla parte attrice in relazione alle spese sostenute per l'attività stragiudiziale
Contr infruttuosamente esperita, condannando l' al pagamento della somma di euro
469,58.
Il primo Giudice rigettava poi la domanda di manleva nei confronti di CP_6
atteso che la prima richiesta di risarcimento del danno, risalente all'1 aprile 2009, si collocava in un periodo anteriore rispetto alla validità delle due polizze siglate tra l'azienda sanitaria e la detta società e regolate dalla formula claim made.
Ed invero, il primo contratto di assicurazione era stato stipulato il 2.02.2010 e valido per l'anno 2010, e garantiva la copertura retroattiva ai trentasei mesi antecedenti alla decorrenza della sua validità.
Il secondo contratto, siglato il 2.2.2011 era valido dal 31.12.2011 al 31.12.2012 e prevedeva una retroattività per fatti accaduti non prima del 31.13.2001.
Pertanto, evidenziava il Tribunale, come per nessuno dei contratti in questione ricorresse la contemporanea sussistenza dei due presupposti previsti dal regolamento contrattuale per l'operatività dell'assicurazione, ovvero: ricezione della richiesta di risarcimento durante il periodo di validità e verificazione dell'evento dannoso nel periodo convenuto di retroattività.
Il giudice di prime cure riteneva invece fondata l'ulteriore domanda di garanzia avanzata dall' nei confronti della , CP_1 Controparte_4
rigettando l'eccezione di inammissibilità della chiamata eccepita dalla detta società, ritenuta sul punto carente di interesse, potendo la stessa far valere esclusivamente la correttezza della decisione in merito o in rito sul rapporto processuale originario e non anche in ordine alla stessa ritualità della chiamata in giudizio;
così come infondata veniva considerata l'eccezione del limite di operatività della propria quota, stante la coassicurazione stipulata con altra assicurazione per la copertura del rischio in questione, difettando il consenso dell'assicurato, rimasto estraneo al rapporto e
10 titolare del diritto al pagamento dell'intera indennità dall'unico assicuratore con cui aveva concluso il contratto.
Con atto di appello del 9 novembre 2019, e Parte_1 Parte_5
- in qualità di eredi di - impugnavano la detta Parte_3 Persona_1
pronuncia innanzi a questa Corte, affidando le proprie censure a cinque motivi di gravame.
Con il primo, contestavano il riconoscimento di un danno biologico permanente nella misura del 2%, ritenuta assai esigua e, comunque, erronea in virtù dell'applicazione del sistema del c.d. danno intermittente.
Deduceva, in particolare, l'appellante, l'errore del primo giudice nell'aver riconosciuto soltanto il danno funzionale e non anche il pur rilevante danno anatomico che, seppur ritenuto sussistente dai CC.TT.UU., non era poi stato considerato nella concreta determinazione del danno biologico permanente.
Rilevava, inoltre, come la liquidazione del danno si fondasse sul sistema riduttivo del c.d. “danno intermittente” – avendo il Tribunale ritenuto che il caso di specie rientrasse nell'ipotesi, prevista dalle tabelle milanesi, di premorienza del paziente per motivi autonomi dall'evento dannoso oggetto del giudizio – e non anche sul criterio dell'aspettativa di vita.
Ciò in quanto, secondo gli appellanti, nella fattispecie in esame - in cui il paziente era venuto a mancare all'età di 80 anni (a fronte di un'aspettativa media di vita di
79,468 anni per il genere maschile e per la provincia di Enna nell'anno 2016) - difettava del tutto la ratio di operatività del suddetto meccanismo che era quella di tener conto dello scarto tra la durata effettiva della vita del paziente e l'aspettativa media presa in considerazione dalle suddette tabelle.
Con il secondo motivo, gli appellanti contestavano le risultanze della CTU richiamate pedissequamente dal Tribunale, in ordine alla misura dell'invalidità temporanea assoluta e parziale.
Evidenziavano invero come i periti, pur avendo accertato il nesso di causalità tra
11 l'intervento eseguito e il successivo processo infettivo, ritenendone la cronicità nel corso degli anni con progressivo peggioramento fino al definitivo espianto del pacemaker, avevano tuttavia riconosciuto il danno biologico da invalidità temporanea determinato dall'infezione soltanto nelle giornate di ricovero del paziente e in quelle occorrenti per il recupero cardiaco, ignorando per contro i lunghi sei anni di perdurante infezione.
Con il terzo motivo, gli appellanti censuravano ancora il mancato riconoscimento di una personalizzazione del danno morale, alla cui dimostrazione era preordinata la prova testimoniale non ammessa, sebbene nella materia in esame il giudice avrebbe potuto considerare provati i fatti dedotti sulla base di una presunzione, dovendosi motivare solo il rigetto.
Con il quarto motivo, censuravano il mancato riconoscimento di un ristoro per mancata prestazione di un valido consenso informato.
Con l'ultima doglianza, gli appellanti impugnavano infine il capo della sentenza relativo alle spese di lite, considerando erronea la liquidazione dei compensi e delle spese vive effettuata dal Tribunale.
Chiedevano, in particolare, l'applicazione dei valori medi per le competenze, con una liquidazione di euro 4.835,00, in relazione allo scaglione di riferimento, con un aumento del 40% in virtù del numero degli assistiti, oltre ad una rimodulazione delle maggiori spese affrontate, pari ad euro 612,56.
In via istruttoria, chiedevano disporsi la rinnovazione della ctu e l'ammissione della prova testimoniale articolata nel giudizio di primo grado.
Con comparsa di risposta contenente appello incidentale del 20 gennaio 2020, si costituiva nel presente giudizio l' che, nel contestare tutte le doglianze CP_1
avverse con particolare riferimento alla richiesta di risarcimento del “danno anatomico”, riteneva esaustive sul punto le risultanze della CTU.
Evidenziava, poi, che la sopraggiunta infezione non poteva ricondursi all'intervento, trattandosi di processo infettivo postumo, inidoneo a protrarsi per l'intero lasso di tempo dei sei anni dall'operazione sino all'espianto; deduceva,
12 inoltre, che l'insorgenza dell'infezione rientrava, seppur con scarsa incidenza statistica, nel novero dei rischi connessi all'impianto e che l'evoluzione della complicanza infettiva era comunque ascrivibile ad una plurifattorialità che escludeva ogni responsabilità professionale dei sanitari.
Contestava l'asserita mancanza di consenso informato, regolarmente acquisito e riprodotto fotograficamente nella relazione di ctu, oltre che indicato nella cartella clinica.
Con l'appello incidentale, censurava, poi, la sentenza di primo grado insistendo, con la prima doglianza, sull'intervenuta prescrizione della domanda risarcitoria poiché ricondotta nell'alveo della responsabilità extracontrattuale.
Con il secondo motivo dell'appello incidentale, si deduceva poi l'insussistenza del nesso eziologico tra il danno patito dal paziente e la condotta dei sanitari.
In proposito, ricordando che l'accertamento della causalità omissiva deve essere improntato a criteri di probabilità logica e non di probabilità statistica, l'azienda sanitaria contestava le risultanze della ctu, ritenuta infondata e lacunosa sulla scorta delle osservazioni critiche, cui faceva rimando, espresse dal proprio ctp.
Con il terzo motivo di appello incidentale deduceva ancora “l'eccessività dell'ammontare del danno richiesto”, rilevando:
- che il danno biologico domandato “ è stratosferico ed esorbitante e dovrà essere rigorosamente provato”;
- che “nessun risarcimento spetta all'attore per il periodo di inabilità temporanea
“ in quanto “la perdita di guadagno deve essere provata”;
- che il danno biologico ha natura omnicomprensiva di talché in tale voce rientra anche il pregiudizio ascritto al periodo di inabilità temporanea assoluta e parziale;

- che il danno morale non poteva in ogni caso riconoscersi non ricorrendo i presupposti di cui all'art. 2059 c.c., stante l'insussistenza di un illecito penalmente rilevante ai danni dell'attore.
In ordine alla concreta determinazione del quantum, censurava poi il cumulo tra interessi e rivalutazione monetaria.
13 Insisteva, conclusivamente, con l'ultimo motivo di gravame, sulla domanda di garanzia e sull'obbligo di manleva nei confronti della Controparte_4
per il danno eventualmente riconosciuto, invocando la condanna
[...]
dell'assicurazione alla corresponsione in suo favore di tutte le spese legali, comprese quelle in favore dell'attore, della CTU e degli onorari del giudizio, nonché i danni provocati per “mala gestio” per non aver assunto la gestione della lite.
In particolare, l'azienda sanitaria deduceva la piena operatività della garanzia assicurativa, l'insussistenza di un obbligo di comunicazione, trattandosi di incidente occorso durante il primo anno contrattuale nonché l'inopponibilità della parziarietà dell'obbligo di manleva poiché la coassicurazione determinava una ripartizione del rischio solo interna.
Con successiva comparsa di risposta del 22 gennaio 2020 si costituiva la
[...]
contestando tutti i motivi di gravame prospettati dagli Controparte_4
appellanti principali, ritenendo infondate le richieste tese a una maggiore liquidazione del danno sia in relazione all'invalidità permanente sia rispetto a quella temporanea.
Quanto poi al danno morale – da intendersi quale personalizzazione del complessivo pregiudizio patito – e al danno da mancata acquisizione del consenso informato, evidenziava il difetto di prova che involgeva, per il primo, le conseguenze anomale o peculiari, diverse da quelle che ordinariamente accompagnano la lesione, tali da giustificare un aumento del danno biologico e, per il secondo, la circostanza che il paziente, ove fosse stato correttamente edotto di tutte le complicanze, non avrebbe prestato il consenso, richiamando in ogni caso il riscontro documentale presente in cartella clinica circa la resa informazione.
Riteneva infondate altresì le censure aventi ad oggetto al regolamentazione delle spese di lite, stante la corretta applicazione dei parametri di legge, così come erroneo doveva considerarsi il preteso aumento del 40% per “il numero delle parti”, trattandosi di difesa concernente una sola parte la cui posizione, a seguito della morte, è stata proseguita dagli eredi dell'unico ed originario dante causa.
Sul gravame incidentale proposto dall' con particolare riferimento al CP_1
14 rapporto di garanzia, la società assicurativa contestava le doglianze avverse ritenendo infondata la pretesa risarcitoria per l'asserita “mala gestio” del sinistro;
eccepiva, poi, che l'appello incidentale, rispetto alle parti che non avevano costituito oggetto dell'appello principale, risultava tardivo.
Rilevava, infatti, come l'appello principale fosse stato notificato il 30 ottobre 2019, pertanto l'appello incidentale per essere tempestivo - anche ad applicare il termine lungo per mancata notifica della sentenza – al più avrebbe dovuto essere proposto entro il 29 novembre 2019, a fronte di un deposito avvenuto solo il 20 gennaio 2020.
La Corte, con ordinanza del 06.04.2020, rigettava la richiesta istruttoria dell'appellante avente ad oggetto il rinnovo della ctu medico - legale nonchè la prova testimoniale (già non ammessa dal giudice di prime cure) e, all'udienza del
29.02.2024, svolta in modalità cartolare, poneva la causa in decisione previa assegnazione dei termini ex art. 190 c.p.c.
MOTIVI DELLA DECISIONE
L'appello principale proposto da , e Parte_3 Parte_1 [...]
, avverso la sentenza di primo grado, si rivela infondato rispetto a tutti i Parte_2
capi impugnati, fatta eccezione per il motivo inerente alla liquidazione delle spese di lite.
In relazione al primo motivo di impugnazione, teso a censurare la liquidazione del danno biologico nella misura del 2% nonché l'applicazione del sistema del cd. danno intermittente, si osserva come le doglianze degli appellanti, sulla scorta delle risultanze istruttorie acquisite agli atti di causa, risultino prive di pregio.
Giova, innanzitutto, premettere come le censure espresse con tale motivo si articolino in due diversi profili, concernenti, il primo, la corretta individuazione del danno biologico, ove gli appellanti lamentano l'omessa considerazione del “danno anatomico”, provocato dalla manovra di impianto del pacemaker e le ripercussioni sul sistema cardio-vascolare e, il secondo, l'applicazione del criterio di liquidazione adottato.
Si tratta di rilievi che, per quanto suggestivi, non valgono in alcun modo a scalfire
15 le conclusioni del Tribunale che, da un lato, ha correttamente individuato - con l'ausilio delle risultanze peritali, ritenute esaustive e dirimenti anche in sede di risposta alle osservazioni critiche sollevate dalle parti - l'effettiva invalidità permanente derivante dall'operazione di impianto di pacemaker e, dall'altro, ha correttamente applicato il sistema del cd. “danno intermittente”, essendo pacifico e mai contestato che, nel caso in esame, il decesso dell'originario attore sia avvenuto per cause estranee alla condotta dei sanitari, oggetto dell'inadempimento contestato.
In ordine al primo profilo, è di tutto rilievo richiamare quanto accertato dai consulenti circa il carattere temporaneo – e, quindi correttamente escluso dall'alveo dell' “invalidità permanente” - delle lesioni determinate dalla manovra di impianto del pacemaker sul paziente, laddove hanno affermato: «Più precisamente, pur essendo stato necessario, durante impianto del device, forare la succlavia per l'introduzione degli elettrocateteri, non si hanno evidenze di evento trombotico della stessa né descrizioni strumentali o cliniche durante tutti gli accertamenti a cui fu sottoposto il sig. . La lesione venosa da introduzione degli elettrocateteri con il tempo Per_1
evolve in una naturale guarigione grazie ai naturali poteri di riparazione.» (Cfr. pag.
39 relazione CTU).
Assunto, questo, ribadito anche in sede di risposta alle osservazioni critiche ove si ribadisce che: “Per quanto riguarda, invece le lesioni alla succlavia e la soluzione di continuo dell'apice del ventricolo destro non si hanno notizia, dalla documentazione presente in fascicolo, di alterazioni dell'emodinamica vasale o di alterazioni della cinesi ventricolare destra. Ciò, come specificato nella bozza di relazione di CTU, non incide nella performance biologica/funzionale del soggetto.” (cfr. pag. 48 relazione
CTU).
Punto focale della questione, pertanto, non è costituito dalla mancata inclusione, nell'ambito del danno biologico, di tutti i “danni anatomici” che l'operazione chirurgica avrebbe determinato – ipotesi chiaramente esclusa dai cc.tt.uu. -quanto piuttosto dall'accertamento di eventuali ed ulteriori ripercussioni, a seguito dell'operazione, dal risvolto funzionale/estetico.
16 E però, anche tale evenienza non trova alcun riscontro negli esiti della condotta attività istruttoria.
Ed invero, i cc.tt.uu., a conclusione delle indagini effettuate, pronunciandosi sulla funzionalità dell'apparato cardio-circolatorio, hanno escluso ogni nesso eziologico con l'intervento, così esprimendosi “Per quanto riguarda la insufficienza valvolare tricuspidalica riscontrata all'esame ecocardiografico, confermando la tesi sostenuta nella bozza di CTU, non si è rilevato un impegno funzionale dell'organo che non sia legato ad un “fisiologico ed ineludibile processo di invecchiamento” o a coesistenti patologie preesistenti all'evento quali la broncopatia cronica. Tale evidenza strumentale con l'ipotizzato rimaneggiamento strutturale dei lembi valvolari della tricuspide, non ha riscontro funzionale né è possibile notare impegno emodinamico in atto presente o diverso da quello riscontrato in esami ecocardiografici precedenti.
(cfr. pag. 49 relazione CTU).
Deve ora procedersi al vaglio del profilo di doglianza inerente al criterio di liquidazione utilizzato dal giudice di prime cure.
E' necessario innanzitutto rilevare come l'assunto di partenza degli appellanti - alla cui stregua la ratio sottesa al criterio di matrice giurisprudenziale del cd. “danno intermittente” sarebbe quella di «tenere conto dello scarto tra la durata effettiva della vita del paziente e l'aspettativa media presa in considerazione dalle tabelle elaborate dalla giurisprudenza» - non colga nel segno.
E ciò in quanto, tale criterio, secondo un ormai consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità, trova applicazione allorquando il soggetto, che abbia subito una certa menomazione invalidante a seguito di un evento lesivo, deceda prima della liquidazione del pregiudizio sofferto per una causa esterna ed indipendente dalla lesione subita, cosicché la durata effettiva della sua vita è certa a prescindere dall'evento dannoso da cui pure è stato interessato.
L'espressione «danno biologico intermittente» è dunque riferita all'intervallo compreso tra la data della lesione e quella del decesso, intervallo assunto a criterio temporale di riferimento nella liquidazione.
17 Più di recente, la giurisprudenza, tenuto conto della circostanza per cui il danno in questione integri un pregiudizio subìto in modo irreversibile seppure in un arco temporale determinato, compreso tra l'illecito da cui deriva la compromissione permanente del bene salute e la morte del soggetto, ha preferito il nomen, invero più adeguato, di «danno da premorienza».
L'Osservatorio sulla Giustizia civile di Milano che ha elaborato le note tabelle sulla liquidazione del danno, nell'enucleazione dei criteri di liquidazione ha vagliato le principali tesi formatesi sull'argomento in giurisprudenza e in dottrina e, dopo aver scartato l'orientamento favorevole all'equità pura (inidoneo a rendere la decisione prevedibile) e quelli che non assegnano maggiore rilevanza ai primi anni di vita successivi alla lesione (criterio cd. matematico puro) o che escludono un adeguamento del risarcimento alla durata effettiva della vita (criterio contrario alla riduzione del quantum), poiché non conformi alle direttive interpretative della Suprema Corte (cfr.
Cass. civ. n. 679/2016 e n. 10897/2016), ha adottato, quale parametro di riferimento, il risarcimento annuo mediamente corrisposto ad ogni percentuale invalidante secondo i valori monetari individuati dalle Tabelle di Milano, corrispondente al rapporto tra il risarcimento medio e l'aspettativa di vita media.
Condizione, quest'ultima, che viene in rilievo non quale criterio sostitutivo dell'effettiva durata di vita del soggetto danneggiato, dato noto nelle ipotesi, quale quella in esame, di premorienza per cause non riconducibili alla lesione, ma quale elemento oggettivo attraverso cui poter calcolare il risarcimento medio annuo, non potendosi prescindere dall'assunto, statisticamente accertato, per cui il danno non è una funzione costante nel tempo ma esso è ragionevolmente maggiore in prossimità dell'evento per poi decrescere progressivamente fino a stabilizzarsi.
In tale ricostruzione, attesa l'esistenza di un arco temporale ben determinato – che termina con la morte del soggetto - all'interno del quale il pregiudizio si è prodotto
“… la durata della vita futura cessa di essere un valore ancorato alla probabilità statistica e diventa un dato noto per essere il danneggiato deceduto per circostanze autonome dall'evento lesivo” di talchè “la liquidazione del danno biologico, essendo
18 lo stesso costituito dalle ripercussioni negative all'integrità psicofisica, va parametrata alla durata effettiva della stessa.” ( cfr. Cass. Civ. n. 679/16 e, nello stesso senso, Cass. civ. n. 32916/2022).
Non ignora questo Collegio l'esistenza di arresti giurisprudenziali più recenti che ritengono non conformi ad equità le tabelle milanesi in riferimento alla liquidazione del danno da premorienza in favore di un criterio di proporzionalità tra la somma che sarebbe spettata al danneggiato, in considerazione dell'età e della percentuale di invalidità, se fosse rimasto in vita fino al termine del giudizio e in ragione del numero di anni effettivamente vissuti – criterio adottato dalle tabelle del Tribunale di Roma
(cfr. Cass. civ. n. 29832/2024) - ma, nel caso di specie, in cui l'invalidità permanente accertata è solo del 2%, la conseguente applicazione della tabella delle lesioni micropermanenti , suggerita proprio dalle tabelle di Roma (par. 45 Tab. A) per i danni conseguenti a responsabilità sanitaria in misura non superiore al 9%, avrebbe condotto, in combinato con la tab. G delle dette Tabelle (“danno da morte per causa indipendente”) a dei valori ancora più contenuti.
Sulla scorta delle considerazioni che precedono, ne consegue che bene dunque ha operato il Tribunale nell'applicazione del suddetto criterio, avendo tenuto conto, nella determinazione del danno, dell'entità della lesione accertata, degli anni trascorsi tra la lesione e la morte (pari a 14) e dei valori monetari applicabili in relazione al decorso del tempo (maggiori per i primi due anni).
Venendo ora al vaglio del secondo motivo di appello, riferito alla concreta determinazione, sempre nell'ambito del danno biologico, dell'invalidità temporanea,
è di tutto rilievo osservare come gli appellanti abbiano esteso la suddetta invalidità all'intera durata del processo infettivo del paziente, individuata in ben sei anni, decorrenti dall'operazione chirurgica sino alla data di espianto del pacemaker, periodo che il ctp ha invero qualificato come “...una indubbia sofferenza fisica legata allo stato settico” (cfr. relazione ctp. Dott. Valenti).
E però, dall'esame della documentazione sanitaria in atti e, soprattutto, dagli esiti degli accertamenti peritali emerge invece come il processo infettivo che ha interessato
19 il paziente, dopo un'immediata e iniziale manifestazione, sia rimasto incubato negli anni, senza alcuna sintomatologia eclatante, in quanto venuto alla luce solo dopo l'esecuzione di tampone colturale della ferita post-chirurgica nel giugno del 2008 richiedendo la rimozione dell'elettrostimolatore.
Ne è conseguito, pertanto, che l'infezione ha avuto un andamento silente e cronico, oltre che circoscritto, senza sfociare in recrudescenze tali da generare uno stato di sofferenza generalizzato.
A conforto di quanto sopra, è sufficiente rilevare come non siano emersi segni di sepsi generalizzata o interessamento degli elettrocateteri e quindi delle strutture cardiache ad essi contigui.
I cc.tt.uu., prendendo peraltro puntuale posizione rispetto alle considerazioni espresse dal ctp di parte appellante, hanno in proposito affermato che: “Nella bozza di relazione di CTU viene evidenziato il rapporto causale tra l'impianto del device e le sequele infiammatorie/infettive della tasca fino all'espianto definitivo del pacemaker
e degli elettrocateteri. Viene anche sottolineata la circostanza che, in diverse occasioni, il sig. veniva sottoposto, nell'arco temporale di circa 6 anni, a Per_1
medicazioni e a terapia antibiotica. Dalla documentazione allegata al fascicolo di causa emergono tali circostanze ma non emerge una situazione di sofferenza sia fisica sia psicologica. Gli interventi suddetti sono stati tutti limitati temporalmente ed hanno richiesto provvedimenti medici di limitata entità anche se ripetuti nel tempo. Il termine “stato settico” (e più avanti “sepsi”) utilizzato dal Consulente potrebbe fare pensare ad un interessamento infettivo generalizzato, circostanza che non è stata mai osservata. Gli interventi si sono limitati a circoscrivere localmente il fenomeno infiammatorio/infettivo e limitato nel tempo.”
Alla luce di ciò, soltanto la dinamica di una sepsi non localizzata ma diffusa – contrariamente a quanto accertato nel caso di specie - avrebbe potuto determinare una condizione di generalizzata sofferenza fisica tale da giustificare un'invalidità temporanea protratta nel tempo senza soluzione di continuità.
Il CTU invece, data la peculiarità della fattispecie in esame, connotata dalla
20 sussistenza di un'infezione cronica, progressiva e latente, ha correttamente circoscritto ai periodi di ricovero, in cui tale condizione si manifestava, i momenti di emersione della sofferenza fisica e di invalidità temporanea suscettibile di ristoro.
Venendo ora al vaglio del terzo motivo di impugnazione, concernente il mancato riconoscimento di una personalizzazione del danno non patrimoniale quale componente morale del pregiudizio subìto, preme ricordare come costituisca principio ormai consolidato in giurisprudenza, quello per cui “Il danno non patrimoniale costituisce una categoria unitaria ed omogenea, all'interno della quale le distinzioni tradizionali (come quella tra danno morale e danno biologico) possono continuare ad essere utilizzate al solo fine di indicare in modo sintetico quali tipi di pregiudizio il giudice abbia preso in esame al fine della liquidazione, e mai al fine di risarcire due volte il medesimo pregiudizio, sol perché chiamato con nomi diversi” (Cassazione civile, sez. III, 19/02/2013, n. 4043).
Posto quindi che nella commisurazione del danno non patrimoniale secondo i valori standard è già ricompresa sia la lesione in sé sia la sofferenza morale ed esistenziale strettamente connessa, la necessità della personalizzazione è ricondotta alla presenza di circostanze atipiche, diverse da quelle che secondo l'id quod plerumque accidit accompagnano la lesione e idonee a determinare conseguenze dannose meritevoli di ristoro.
In proposito, non può non richiamarsi quanto stabilito dalla Corte di legittimità allorquando ha affermato che“In presenza d'un danno permanente alla salute, la misura standard del risarcimento prevista dalla legge o dal criterio equitativo uniforme adottato dagli organi giudiziari di merito (oggi secondo il sistema c.d. del punto variabile) può essere aumentata solo in presenza di conseguenze dannose del tutto anomale ed affatto peculiari. Le conseguenze dannose da ritenersi normali e indefettibili secondo l'id quod plerumque accidit (ovvero quelle che qualunque persona con la medesima invalidità non potrebbe non subire) non giustificano alcuna personalizzazione in aumento del risarcimento. (Corte di Cassazione, Sez. 3, ordinanza n. 7513/2018 e n. 23469/2018).
21 Sulla scorta delle richiamate coordinate ermeneutiche, anche tale motivo si rivela infondato.
Ed invero, nessuna prova, neanche in termini di mera allegazione, è stata offerta dagli appellanti in ordine ad eventuali anomalie o peculiarità che possano giustificare una personalizzazione del ristoro accordato.
In proposito, a nulla vale obiettare come indicato in atto di appello, che il difetto di prova sarebbe ascrivile al mancato accoglimento della prova testimoniale articolata in primo grado, atteso che il Tribunale, del tutto correttamente, con ordinanza del
13.1.2016, ha rigettato il detto mezzo istruttorio in quanto generico e valutativo.
Né si ritiene possa operare il meccanismo della presunzione, stante l'assenza di qualsivoglia riferimento al “fatto ignoto” ricavabile dal “fatto noto”, tale da giustificare una personalizzazione del danno, posto che gli appellanti, limitandosi a considerare “presuntivamente provato uno specifico stato di malessere del paziente”
(così atto di appello pag. 11), non hanno offerto alcun concreto riscontro rispetto alla verificazione di circostanze particolari suscettibili di determinare un'elevazione del risarcimento.
Analoghe considerazioni possono estendersi al quarto motivo di gravame, con cui si lamenta l'omesso accertamento del danno da mancata acquisizione del consenso informato.
Ed invero, anche stavolta, la doglianza risulta assolutamente generica sia in termini di allegazione sia, a fortiori, in ordine ad un adeguato sostegno probatorio.
Come noto, l'intervento del medico è legittimato solo dal consenso informato, costituente, salvo i casi eccezionali di trattamento sanitario obbligatorio o di stato di necessità, espressione di un'autodeterminata e, quindi cosciente e consapevole, adesione del paziente al trattamento sanitario proposto dal medico, nonché diritto fondamentale della persona che rinviene tutela costituzionale negli articoli 2, 13 e 32
Cost. quale “ libertà di decidere in ordine alla propria salute ed al proprio corpo, a prescindere quindi dalla presenza di conseguenze negative sul piano della salute, e
[la sua lesione] dà luogo ad un danno non patrimoniale autonomamente risarcibile
22 “(Cassazione civile sez. III, 28/06/2018, n. 17022).
Sul punto, occorre ribadire come la Corte di legittimità abbia evidenziato che “In materia di responsabilità sanitaria, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia “ex se” una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che
l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova – gravante sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso. Ciò non esclude comunque che, anche qualora venga dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione, sia indispensabile allegare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito, dovendosi negare un danno in “re ipsa” (
Cassazione civile sez. III, 04/11/2020, n. 24471).
Orbene, nel caso in esame, le allegazioni degli appellanti risultano del tutto vaghe e imprecisate, di talché non si ravvisano neppure gli estremi per individuare la tipologia di lesione dedotta, se quella di una violazione dell'autodeterminazione in sé
o di un pregiudizio alla salute, con tutte le conseguenze che ne derivano in termini di accertamento.
Ciò posto, anche a voler forzatamente considerare dedotte sia la lesione del diritto alla salute sia quella del diritto all'autodeterminazione, gli appellanti non hanno fornito alcuna prova, neppure in termini presuntivi, né del rifiuto che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato, né quali altri pregiudizi in termini di sofferenza soggettiva e di contrazione della libertà di disporre di sé, in
23 termini psichici e fisici, avrebbe subìto (così anche Cassazione civile sez. III,
15/01/2021, n. 653).
Fondato, nei termini di cui si dirà, risulta invece il motivo concernente la regolamentazione delle spese di lite.
In applicazione delle tabelle per la liquidazione degli onorari per i giudizi ordinari innanzi al Tribunale, vigenti al momento della pronuncia impugnata (DM 55/2014), considerando lo scaglione delle cause con valore compreso tra 5.201,00 e 26.000,00, in relazione al valore di circa 12.000,00 euro (corrispondente all'importo del ristoro accordato), i compensi spettanti secondo i valori medi sono pari ad euro 4.835,00 (a fronte del ben più ridotto importo di € 1.800,00 riconosciuto dal primo giudice); così come le spese vive ammontano ad € 612,56 (e non 245,00) avendo gli appellanti puntualmente indicato i costi sostenuti per contributo unificato (€ 600,00), marca forfettaria (€ 8,00) e spese di notifica (€ 4,56), senza che vi sia stata contestazione alcuna al rigaurdo.
Nessun aumento in relazione al numero delle parti difese può invece applicarsi, avendo gli eredi proseguito il giudizio quali aventi causa dell'originario attore e, dunque, quale espressione di un'unica posizione processuale.
Ne consegue quindi che, rispetto all'appello principale, la sentenza di primo grado dovrà essere modificata in punto di spese relative al giudizio dinanzi al Tribunale, liquidando in favore degli appellanti, la complessiva somma di € 5.447,56, di cui €
4.835,00 per compensi ed € 612,56 per spese.
Venendo ora alla disamina dell'appello incidentale proposto dall' CP_1
preliminare, al fine di poter correttamente vagliare il primo motivo – concernente l'intervenuta prescrizione del diritto al ristoro degli appellanti – risulta l'esame della questione concernente la corretta qualificazione giuridica della responsabilità incombente sulla struttura sanitaria.
In proposito, il giudice di prime cure, ha ricondotto il rapporto tra paziente e struttura sanitaria nell'alveo di una relazione negoziale che trova la sua fonte nel contratto atipico di spedalità (cfr. Cass. civ., sez. III, 3 febbraio 2012, n. 1620, Cass.
24 civ., sez. III, 20 marzo 2015, n. 5590). Orientamento, peraltro, poi confluito nella l.
24/2017 (c.d. ), seppur non applicabile ratione temporis al caso concreto. CP_11
Ancora più di recente, la Suprema Corte ha infatti con fermezza ribadito che “Il titolo della responsabilità della struttura sanitaria non muta a seconda che venga dedotto l'inadempimento delle obbligazioni afferenti alla prestazione sanitaria in senso stretto ovvero di quelle correlate a profili strutturali e organizzativi, trattandosi, in entrambi i casi, di responsabilità diretta per fatto proprio derivante dalla violazione delle regole contrattuali riconducibili al cd. contratto di spedalità”
(cfr. Cass. civ. n. 7074/2024).
Ne deriva, pertanto, l'infondatezza del primo motivo di appello incidentale, atteso che la natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria rende applicabile l'ordinario termine di prescrizione decennale.
Con il secondo motivo di gravame, ove l'azienda sanitaria ha rilevato l'insussistenza del nesso eziologico tra la condotta dei medici e il danno riportato dall' , si censurano poi le conclusioni del Tribunale laddove ha ritenuto che i Per_1
sanitari abbiano errato nella diagnosi, così esponendo il paziente a un impianto di elettrostimolazione definitiva non indicata nel caso specifico.
Secondo la struttura sanitaria, in realtà, nessun errore di diagnosi sarebbe possibile configurare, poiché in virtù della presenza di un'ipersensibilità del seno carotideo, unita ad altre patologie cardio-circolatorie riscontrate e ad episodi di perdita di coscienza pregresse, era corretto provvedere all'impianto del P.M.
E però, il ctu, prendendo puntuale posizione rispetto alle considerazioni espresse dal ctp di parte appellante, ha affermato che:
“Dall'attenta analisi delle circostanze che portarono all'impianto del PM citato si evidenzia il fatto che sia l'ECG, sia l'ECG dinamico, sia il test ergometrico (non diagnostico per ischemia perché interrotto precocemente per esaurimento muscolare, ma valido per la verifica funzionale della frequenza e della formazione/conduzione elettrica cardiaca) risultassero negativi per la presenza di aritmie cardiache di qualunque genere e che il massaggio del seno carotideo, pur provocando le pause più
25 sopra descritte, non abbia dato esito a riduzione della pressione arteriosa e soprattutto alla realizzazione di un episodio sincopale, condizione indispensabile per ammettere la presenza di una patologia bradiaritmica associata ad ipoperfusione cerebrale e soprattutto la presenza di una “SSS”, escludendo, così, altre cause extracardiache di perdita di coscienza già sofferte dall' e riferite durante la Per_1
raccolta dell'anamnesi.
Inoltre le linee guida all'impianto di PM nella malattia del nodo seno-atriale più sopra riportate prevedono in Classe I tutte evenienze non riscontrate nel caso in questione. Si ribadisce, infatti, come nel caso trattato, sia stato assente qualunque tipo di sintomo sincopale o simil-sincopale, correlato al massaggio del seno carotideo, elemento essenziale all'indicazione all'impianto del device”.
Punctum dolens quindi dell'operato dei sanitari che ebbero in cura Persona_1
è il valore errato dagli stessi conferito agli episodi di perdita di coscienza, che se categorizzati come di origine cardiaca e, pertanto, “sincopali” - così come fatto - avrebbero giustificato l'elettrostimolazione definitiva che, invece, dall'esito della manovra effettuata, andava del tutto esclusa.
Ed invero, il massaggio al seno carotideo ha provocato delle pause sinusali di cui una di poco inferiore ai 4 secondi (3 secondi e 84 centesimi) una di 2 secondi e 60 centesimi e altre due di poco meno di 2 secondi, ma mai accompagnate da altre aritmie cardiache o da riscontri quali la riduzione della pressione arteriosa e la realizzazione di un episodio sincopale;
elementi, dunque, che avrebbero dovuto indurre i sanitari ad ascrivere gli episodi di perdita di coscienza riferite nella raccolta dell'anamnesi ad altre cause extra cardiache.
Alla luce di tali dati, è possibile affermare che i sanitari hanno omesso di formulare una corretta diagnosi delle effettive condizioni di salute del paziente, procedendo all'impianto dell'elettrostimolazione definite laddove non era necessario.
Da qui, il collegamento causale con l'infezione di cui l' ha sofferto, atteso Per_1
che la decisione di prevedere un'elettrostimolazione definitiva ha esposto il paziente al pericolo, insito nella stessa manovra chirurgica, di ripercussioni sulla salute.
26 Pericolo poi concretamente verificatosi, come accertato in sede di ctu laddove si afferma: “Circa il nesso di causalità tra l'intervento di impianto del device e gli esiti infettivi/infiammatori, non vi è dubbio che esso sia provato a mente dei criteri medico- legali classici ovvero topografico (sede dell'intervento – sede dell'infezione), di continuità fenomenica (successione del fenomeno infettivo/infiammatorio), cronologico (il lasso di tempo durante il quale si è evoluto il fenomeno è compatibile con la normale evoluzione fisiopatologica del fenomeno), di efficienza lesiva
(l'infezione è fenomeno idoneo nelle condizioni di tempo, modo e luogo e in base alle caratteristiche intrinseche del paziente a realizzare il fenomeno) e di esclusione di altre cause note e documentate che abbiano rappresentato concausa (quantomeno sopravvenuta) da sola efficiente a produrre la lesione più sopra descritta, volendo con questo dimostrare che negli anni si è assistito ad un continuum di riacutizzazioni infiammatorie/infettive fino all'espianto definitivo del device e degli elettrocateteri ed alla successiva cessazione del fenomeno infettivo”.
Il terzo motivo di appello incidentale, inerente al quantum liquidato a titolo di risarcimento del danno, considerato “eccessivo”, è sufficiente osservare come il primo giudice abbia correttamente applicato i criteri obiettivi tratti dalle tabelle di Milano che prendono in considerazione il danno biologico nella sua onnicomprensività, individuando l'invalidità permanente e quella temporanea e, trattandosi di danno da premorienza, circoscrivendo il ristoro al periodo in cui la sofferenza per l'infezione cronica si è manifestata.
Del tutto ininfluenti risultano in proposito le censure dell'appellante incidentale rispetto al c.d. “danno da rimbalzo” della perdita di rapporto parentale, trattandosi di pregiudizio che non ha costituito oggetto di liquidazione da parte del Tribunale, risultando del tutto estraneo al petitum del presente giudizio.
Deve inoltre considerarsi corretta, diversamente da quanto sostenuto dall'appellante incidentale, l'applicazione degli interessi legali fino al soddisfo onde garantire l'integralità del risarcimento.
Occorre infine, procedere al vaglio dell'ultimo motivo di gravame, concernente il
27 rapporto di garanzia tra la struttura sanitaria e la , Controparte_4
alla cui stregua l'appellante incidentale ha chiesto la condanna della compagnia assicurativa al risarcimento dei danni per “mala gestio”, nonché alla rifusione di tutte le spese legali, comprese quelle di ctu.
In proposito, occorre subito evidenziare come la compagnia assicurativa appellata abbia sollevato una questione preliminare di inammissibilità per tardività dell'appello incidentale sul capo della sentenza che non ha costituito oggetto di appello principale.
Il rilievo è fondato atteso che, per pacifica giurisprudenza della Suprema Corte,
“Per la verifica della tempestività della seconda impugnazione, occorre aver riguardo non al termine annuale, ma a quello breve il quale, solo in difetto di anteriore notificazione della sentenza appellata, può farsi decorrere dalla data di proposizione della prima impugnazione che equivale alla conoscenza legale della decisione impugnata” (cfr. Cass. civ. n. 22957/2010).
Nel caso di specie, anche a non voler considerare la notifica della sentenza da parte di e facendo decorrere il termine per impugnare dalla notifica dell'appello CP_6
principale (ovvero 30.10.2019) – che equivale alla conoscenza legale della decisione impugnata – rimane ferma la tardività dell'appello incidentale, notificato solo il
20.1.2020.
In ogni caso, per mera completezza, non si esime questa Corte dall'osservare come la doglianza fosse comunque del tutto infondata nel merito, essendosi la compagnia assicurativa limitata ad allegare la non spontaneità nella gestione della lite, atteso che secondo l'azienda sanitaria onere della società sarebbe stato quello di “… farsi inviare il mandato diretto dell'azienda e nominare essa un legale anziché rifiutare apertamente di farsene carico” (così in comparsa di costituzione con appello incidentale pag- 36).
Come noto, la Corte di Cassazione ha distinto due forme di mala gestio nell'ambito dei rapporti assicurativi affermando che “L'inadempimento dell'assicuratore della
r.c.a. alle proprie obbligazioni si riconduce a due differenti forme di responsabilità: la prima è quella da colpevole ritardo nei confronti del danneggiato, o c.d. "mala
28 gestio" impropria, fondata sulla sua costituzione in mora ex art. 22 della l. n. 990 del
1969 (ora ai sensi dell'art. 145 del d.lgs. n. 209 del 2005), non seguita dal dovuto pagamento, per la quale risponde a titolo di rivalutazione ed interessi anche oltre il limite del massimale, senza necessità che il danneggiato formuli specifica domanda, essendo sufficiente la richiesta di integrale risarcimento dei danni;
la seconda è quella per c.d. "mala gestio" propria, nei confronti dell'assicurato, per condotte contrarie agli obblighi di buona fede e correttezza nell'esecuzione del contratto, che espone l'assicurazione anche oltre il massimale, purchè l'assicurato-danneggiante proponga specifica domanda” (cfr. Cass. civ. n 3014/2016).
Nella fattispecie in esame a venire in rilievo è la c.d. mala gestio propria, afferente ai rapporti assicuratore-assicurato/danneggiante, che trova fondamento nella violazione dell'obbligo dell'assicuratore di comportarsi secondo buona fede e correttezza nell'esecuzione del contratto ai sensi degli artt. 1175 e 1375 c.c.
Essa è configurabile non solo nel caso in cui l'assicuratore, senza un apprezzabile motivo, rifiuti di gestire la lite o se ne disinteressi in modo da recare pregiudizio all'assicurato o ancora la gestisca in maniera impropria, ma altresì in tutti i casi in cui sia comunque ravvisabile un colpevole ritardo dell'assicuratore nella corresponsione dell'indennizzo al danneggiato, ritardo dal quale sia derivato all'assicurato un danno.
Ne deriva che, in siffatte ipotesi, all'obbligazione dell'assicuratore nei confronti del danneggiato può aggiungersi, sempre a carico dello stesso, un'ulteriore e diversa obbligazione nei confronti del danneggiante-assicurato, sul quale sia, in definitiva, venuto a gravare l'onere economico dei pregiudizi derivanti da tali condotte del garante.
La mala gestio propria, sostanziandosi nella domanda dell'assicurato di essere tenuto indenne anche oltre il massimale di polizza, non solo deve essere espressamente formulata, ma postula la proposizione, da parte dell'assicurato, di una specifica domanda, con allegazione dei comportamenti che integrano la mala gestio.
E però, nel caso di specie, connotato da una complessa sovrapposizione di rapporti di garanzia, deve rilevarsi come sia stata la stessa struttura sanitaria a procedere, in
29 prima battuta, alla chiamata in causa della , il cui obbligo Controparte_6
di manleva è stato escluso sulla scorta della non contestuale ricorrenza dei requisiti richiesti dalla relativa convenzione negoziale (ovvero ricezione della richiesta di risarcimento durante il periodo di validità e verificazione dell'evento dannoso nel periodo di retroattività della polizza).
Ed ancora, non solo in seno all'atto di appello incidentale non è possibile scorgere alcuna specifica allegazione in ordine all'asserito rifiuto di gestione della lite, agli eventuali ritardi maturati nel pagamento o ad altre condotte contrarie all'obbligo di buona fede contrattuale, ma dal tenore della stessa sentenza impugnata è possibile ricavare che la una volta chiamata in giudizio si è limitata ad Controparte_4
eccepire una limitazione di condanna nei limiti della quota di coassicurazione assunta che, sebbene esclusa dal Tribunale, non vale ad integrare una condotta contraria a correttezza e buona fede, specie alla luce del dato, assai significativo, per cui tale compagnia è stata chiamata in giudizio solo “in seconda battuta”, a seguito delle difese spiegate da nei cui confronti l'azienda aveva deciso di rivolgere la sua CP_6
originaria domanda di manleva.
A ciò si aggiunga che anche il danno oggetto dell'invocato ristoro da parte dell'azienda assicurata risulta del tutto generico e privo di riferimenti quantificativi e che, nel caso concreto, non vi è stata alcuna condanna oltre i limiti del massimale di polizza.
Ne consegue l'inammissibilità – e comunque l'infondatezza nel merito – del motivo di appello incidentale concernente la condanna della Controparte_4
per mala gestio.
Quanto alla statuizione involgente la regolamentazione delle spese, anch'essa oggetto di gravame incidentale, l'azienda sanitaria da un lato ha chiesto di essere tenuta indenne “da tutte le spese, comprese quelle legali in favore dell'attrice e della
Con ctu, inopinatamente poste a carico dell' ” e, dall'altro, ha invocato la condanna della “alle spese legali in favore dell' per averla Controparte_12 CP_1
costretta a resistere e a chiamarla in giudizio del doppio grado”.
30 Per quel che concerne il primo profilo, è sufficiente richiamare il principio affermato dalla Suprema Corte alla cui stregua “In materia di assicurazione della responsabilità civile vanno tenuti distinti e devono costituire oggetto di specifiche domande con indicazione della rispettiva causa petendi: a) il diritto al rimborso delle spese di lite sostenute per la chiamata in causa, che scaturisce dalla sentenza ed ha per presupposto la soccombenza reale o virtuale dell'assicuratore nei confronti dell'assicurato; b) il diritto alla refusione delle spese di resistenza ex art. 1917, comma 3, c.c., che deriva dal contratto di assicurazione e prescinde da una pronuncia di condanna dell'assicurato nei confronti del terzo;
c) il diritto alla rifusione delle spese di soccombenza ex art. 1917, comma 1, c.c. ossia quelle che l'assicurato è condannato a pagare al terzo vittorioso, che trova fondamento nel contratto di assicurazione ed incontra il limite del massimale (Nella specie, la S.C. ha affermato che correttamente la sentenza impugnata aveva interpretato la domanda con la quale l'assicurato chiedeva che l'assicuratore fosse condannato a tenerlo indenne "da ogni pronuncia e da ogni condanna" "con vittoria di spese, diritti ed onorari di giudizio", come una domanda di condanna alla rifusione delle spese di chiamata in causa, ma non delle spese di resistenza)” (cfr. Cass. civ. n. 4275/2024).
Nel caso di specie, l' si è limitata ad invocare, in sede di chiamata Controparte_1
in causa della compagnia assicurativa, il risarcimento “di tutti quegli importi che alla convenuta potessero essere addebitati o che fosse costretta a pagare in relazione al giudizio, ivi compresi interessi e svalutazione se dovuti”.
Ne consegue che in tale domanda, così generica e imprecisata, priva di ogni riferimento alla causa petendi così come invece richiesto dalla giurisprudenza di legittimità sulla scorta dell'orientamento sopra richiamato, non possono includersi le spese di soccombenza nel cui ambito rientrano anche quelle di ctu.
Per quel che concerne poi le spese di chiamata e di resistenza, corretta risulta la compensazione delle stesse operata dal primo giudice sulla scorta della reciproca soccombenza che ha connotato il rapporto tra l' e la compagnia Controparte_1
assicurativa.
31 Quanto alla regolamentazione delle spese di lite del presente grado, avuto riguardo all'esito complessivo del giudizio, deve disporsi che le stesse , liquidate ai sensi del
DM 55/2014 in complessivi € 3.966,00 (esclusa la fase istruttoria per mancato espletamento della relativa attività) oltre spese generali, oneri fiscali e previdenziali come per legge, devono porsi a carico dell' appellata ed in favore Controparte_1
degli appellanti nella misura di un terzo, dovendosi compensare, in virtù della reciproca parziale soccombenza , i residui due terzi.
L'azienda sanitaria, quale appellante incidentale, dovrà altresì essere tenuta, in omaggio al canone della soccombenza, alla rifusione delle spese di lite, pari ad €
2.577,90 oltre spese generali, oneri fiscali e previdenziali come per legge, in favore della società Cattolica di Assicurazione – Soc. Coop.
Il rigetto dell'appello incidentale determina la sussistenza, inoltre, dei presupposti processuali per l'applicazione, in danno dell'azienda sanitaria, dell'art. 13, co. 1 quater, D.P.R. n. 115/2002.


P.Q.M.


La Corte d'Appello di Caltanissetta, Sezione Civile, nella causa civile NRG
335/2019 , definitivamente pronunciando, in parziale riforma della sentenza n.
438/2019 resa dal Tribunale di Enna in data 13.09.2019:
- condanna l' in persona del legale rappresentante pro tempore, alla CP_1
rifusione, in favore degli appellanti, delle spese di lite del primo grado di giudizio, pari ad euro € 5.447,56, oltre spese generali, oneri fiscali e previdenziali come per legge;

- conferma nel resto la sentenza di primo grado;

- condanna l' in persona del legale rappresentante pro tempore, alla CP_1
rifusione, in favore degli appellanti, di un terzo delle spese di lite del presente grado di appello, pari ad euro € 1.322,00, oltre spese generali, oneri fiscali e previdenziali come per legge, compensando i residui due terzi;

- condanna l' in persona del legale rappresentante pro tempore, alla CP_1
rifusione , in favore della società Cattolica di Assicurazione – Soc. Coop., delle spese
32 di lite del presente grado di appello, pari ad euro € 2.577,90, oltre spese generali, oneri fiscali e previdenziali come per legge;

- pone a carico dell' quale appellante incidentale, l'obbligo di versare, CP_1
ove dovuto, un ulteriore importo a titolo di contributo unificato per il presente giudizio di appello.
Così deciso in Caltanissetta, il 24.4.2025.
Il Consigliere Estensore Il Presidente
Maria Lucia Insinga Roberto Rezzonico
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