REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
_________
CORTE D'APPELLO DI CATANIA

SEZIONE PRIMA CIVILE
_________ composta dai magistrati dr Nicola La Mantia Presidente dr Marcella Murana Consigliere rel. est. dr Antonio Caruso Consigliere
ha emesso la seguente
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 1385/2024 R.G.,
PROMOSSA DA
, nato a [...] il [...] (C.F. ), Parte_1 C.F._1 rappresentato e difeso, giusta procura in atti, dall'avv. Santo Chiofalo;

APPELLANTE
CONTRO
(C.F. Controparte_1
), in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa, P.IVA_1 giusta procura in atti, dall'avv. Valentina Fiorenza;

APPELLATA
*****
La causa, sulle conclusioni delle parti come in atti precisate, è stata posta in decisione a
1 seguito di discussione orale, giusta il disposto dell'art. 350 bis c.p.c., all'esito dell'udienza del 14 maggio 2025.
La Corte ha osservato:
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con citazione notificata il 9/3/2020 conveniva in giudizio, dinanzi al Parte_1
Tribunale di Siracusa, l , esponendo: che la Controparte_1
propria madre , lamentando episodi di metrorragia, si era recata in data Parte_2
18/4/2013 presso il P.S. dell'Azienda Ospedaliera Umberto I di;
che, eseguita CP_1
l'isteroscopia, era emersa la presenza di un adenocarcinoma di tipo endometrioide dell'endometrio con focali aspetti papillari;
che il 17/6/2013, eseguito esame TAC addome superiore ed inferiore, senza e con mdc, era stato riscontrato utero aumentato di volume, endometrio ispessito con eco struttura ipodensa disomogenea da riferire a lesione eteroplastica, ispessimento dei parametri, linfonodi inguinali di diametro inferiore al centimetro;
che la , in data 21/6/2013, era stata sottoposta presso la detta struttura Pt_2
ospedaliera ad intervento chirurgico di colpoisterectomia totale con annessiectomia bilaterale, cistopessi e linfoadenectomia iliaca esterna ed otturatoria superficiale e profonda bilaterale;
che l'esame istologico del tessuto aveva confermato la presenza di un adenocarcinoma di tipo endometrioide, moderatamente differenziato dell'endometrio con focali aspetti papillari, linfonodi indenni da neoplasia, infiltrazione neoplastica in metà dello spessore del miometrio e nel canale cervicale, con stadiazione definitiva del tumore in pT2b, pN0, pMX;
che la paziente era stata sottoposta a trattamento radioterapico sulla pelvi e tuttavia, eseguito nuovo esame TAC torace e addome nel febbraio 2014, era emersa, in sede iliaca esterna destra, una quota di tessuto patologico solido responsabile della compressione sui vasi iliaci esterni e di apposizioni trombotiche venose endoluminali, linfonodi con asse corto massimo di 8 mm in sede iliaca esterna sinistra;
che la successiva
PET aveva evidenziato una patologia ad elevata attività metabolica in sede otturatoria destra e linfonodale iliaca destra riferibile ad adenopatia;
che, sottoposta a nuovo intervento chirurgico in data 23/4/2014 presso l'U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia del P.O.
di Catania per l'asportazione della recidiva linfonodale iliaca destra, Controparte_2
l'esame istologico post-operatorio aveva accertato l'infiltrazione da adenocarcinoma;
che, intrapreso nuovo trattamento chemioterapico, ulteriori esami avevano documentato, nella fossa iliaca destra, un incremento della proliferazione tissutale ad inglobare gli assi vascolari ed iliaci e l'uretere, sicché la era stata sottoposta a manovre di Pt_2
2 posizionamento di stent all'uretere di destra, per insorgenza di idronefrosi destra secondaria a stenosi dell'uretere; che, ripreso il trattamento chemioterapico, essendo emersa da ulteriore TAC la presenza di due noduli consolidativi parenchimali polmonari di
10 mm ed incremento di quota solida disomogenea in sede iliaca destra, la paziente era stata nuovamente ricoverata il 14/7/2015 presso la del P.O. Controparte_3 CP_2
di Catania, con diagnosi di sospetta ripresa addominale di malattia e con quadro
[...]
clinico di occlusione intestinale, per essere dimessa, con diagnosi di shock cardiogeno, il
18/7/2015, data in cui ella decedeva.
Assumeva l'attore che la condotta dei sanitari dell'azienda convenuta era stata gravemente negligente ed aveva cagionato la morte della madre per: a) non avere essi esteso, in occasione dell'esame isteroscopico del 24/5/2013, il prelievo bioptico ai frammenti del canale cervicale;
b) non avere effettuato il PAP test pre-operatorio, che avrebbe evidenziato l'estensione della neoplasia alla cervice uterina;
c) non avere essi interpretato correttamente il referto dell'esame radiologico TAC pre-operatorio, che, evidenziando ispessimento dei parametri, avrebbe imposto l'asportazione di questi ultimi insieme al colletto superiore della vagina, al fine di evitare la futura diffusione del carcinoma;
d) in definitiva, avere essi erroneamente praticato l'isterectomia totale semplice senza asportazione dei parametri e del colletto superiore della vagina, anziché
l'isterectomia radicale di tipo B secondo Querlou-Morrow, in violazione delle indicazioni delle linee guida AIOM;
e) non avere essi tenuto in adeguata considerazione le risultanze dell'esame istologico post-operatorio, che aveva evidenziato infiltrazione neoplastica al canale cervicale ed avrebbe, pertanto, reso necessaria la ripetizione dell'intervento chirurgico per consentire l'asportazione dei parametri e del colletto superiore della vagina;

f) non avere essi sufficientemente valorizzato la stadiazione TNM del carcinoma, classificato – all'esito dell'esame istologico post-operatorio – come pT2bpN0pMx, corrispondente a tumore che invade lo stroma cervicale;
g) non avere essi ripetuto l'intervento chirurgico con tecnica di isterectomia radicale, che avrebbe garantito alla paziente probabilità di sopravvivenza superiori al 76%.
Chiedeva, pertanto, la condanna della convenuta al risarcimento dei danni non patrimoniali, a lui spettanti tanto quale erede della , quanto in proprio. Pt_2
Costituitasi in giudizio, l'azienda convenuta contestava le deduzioni avversarie e chiedeva il rigetto della domanda proposta.
Con sentenza n. 1932/2024 del 16/9/2024 il Tribunale adito rigettava la domanda attrice, parzialmente compensando le spese di lite.
3 Avverso la sentenza ha interposto appello sulla base di quattro Parte_1
ragioni di censura.
Si è costituita in giudizio l'appellata, resistendo al gravame e chiedendone il rigetto.
La causa, sulle conclusioni come in atti precisate, è stata posta in decisione, a seguito della discussione orale delle parti, all'esito dell'udienza del 14 maggio 2025.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Con il primo motivo di appello il deduce che il primo giudice erroneamente ha Pt_1 ritenuto non sussistere alcuna responsabilità della convenuta nell'occorso.
In particolare, insiste l'appellante sul fatto che i sanitari, piuttosto che eseguire una isterectomia totale semplice senza asportazione dei parametri e del colletto, avrebbero dovuto effettuare una isterectomia radicale, atteso che il carcinoma aveva già interessato i parametri e le strutture vicine all'utero, sicché proprio da tali strutture si erano poi sviluppate le metastasi che avevano condotto la al decesso;
che l'ispessimento Pt_2
dei parametri, evidenziando la presenza di una lesione infiammatoria sintomo di infiltrazione tumorale, costituiva indicazione per l'intervento di isterectomia radicale di tipo
B secondo Querlou-Morrow, caratterizzata dalla asportazione dei parametri;
che i sanitari, verificato l'ispessimento dei parametri, avrebbero dovuto effettuare un RNM, unico esame
“in grado di valutare l'infiltrazione in senso longitudinale della neoplasia dal miometrio uterino fino al parametrio”; che l'esito della RNM, ove eseguita, avrebbe certamente portato i medici ad eseguire l'isterectomia radicale.
Sostiene, inoltre, che nessun referto attestava i margini di resezione dell'endometrio, del miometrio e della cervice uterini liberi da neoplasia, non essendovi prova del non coinvolgimento dei parametri lasciati in sede.
Con il secondo motivo deduce l'appellante che ha errato il Tribunale nell'escludere che le metastasi si fossero diffuse dai parametri.
I motivi, che si esaminano congiuntamente per evidenti ragioni di connessione, sono manifestamente infondati.
Ed invero, il Tribunale, nell'esaminare le condotte dei sanitari censurate da parte dell'attore, ha fatto propria la relazione dei consulenti tecnici d'ufficio, così motivando: 1) quanto alla mancata estensione, in occasione dell'esame isteroscopico del 24/5/2013, del prelievo bioptico ai frammenti del canale cervicale, la biopsia endometriale mirata in corso di isteroscopia, ovverosia quella effettuata, era molto più accurata rispetto a quella con tecnica “alla cieca”, ed assolutamente preferibile nel percorso diagnostico delle lesioni
4 endometriali atipiche, quale era quella di specie. Inoltre “Nel caso di specie, nel referto dell'esame isteroscopico effettuato su il 24.5.2013 in relazione al “canale Parte_2 cervicale” si legge: “o.u.e.: normoconformato. Canale cervicale facilmente attraversabile dall'ottica, di aspetto e conformazione regolare. Non note patologiche macroscopicamente apprezzabili in atto” (v. pag. 1 dell'all. 2 della citazione)”, per cui “condivisibili si mostrano dunque le conclusioni raggiunte sul punto dai consulenti tecnici d'ufficio, che, in risposta al primo quesito sottoposto con l'ordinanza di conferimento del mandato, hanno osservato che “come illustrato nelle linee guida dell'esame isteroscopico e nella proposta di referto di isteroscopia non sono consigliati esami bioptici con referti istologici random in generale ed in nessuna linea guida è previsto in corso di isteroscopia la biopsia random del canale cervicale, specie se la descrizione macroscopica di esso è refertata come normale” (v. pag. 13 della consulenza tecnica d'ufficio); 2) relativamente alla mancata esecuzione del
PAP test pre-operatorio, che a dire del avrebbe evidenziato l'estensione della Pt_1
neoplasia alla cervice uterina, era impossibile eseguire il PAP test in presenza di perdite ematiche in atto (la soffriva, infatti, di metrorragia). Inoltre, “in nessuna linea guida Pt_2
sia riferentesi al PDTA del carcinoma endometriale, sia riferentesi comunque alla gestione delle perdite ematiche anomale in postmenopausa risulta inserita la procedura della esecuzione del pap test. Nel caso specifico l'epitelio squamoso della portio e l'epitelio del canale cervicale non era infiltrato dal carcinoma endometriale e pertanto, anche se fosse stato effettuato, il referto sarebbe stato negativo”; 3) quanto agli ulteriori addebiti mossi dall'attore all'operato dei sanitari, l'isterectomia radicale non era affatto indicata, trattandosi di pratica prevista solo in caso di coinvolgimento evidente del parametrio ed al fine di assicurare margini di resezione liberi, mentre nel caso di specie il parametrio non era interessato dal carcinoma. Inoltre, il fatto che all'esame TAC risultasse presente l'ispessimento del parametrio “non indicava una infiltrazione dei parametri. Infatti
l'ispessimento in genere descrive un processo fibroso conseguente ad un processo flogistico, mentre l'infiltrazione documenta tessuto eterologo all'interno di un altro (…). Ed infatti, si osserva in primo luogo che l'esame TAC del 17.6.2013 poc'anzi citato ha attestato la presenza di tessuto eterologo – chiaro segno di neoplasia – solo in corrispondenza dell'endometrio, nulla rilevando in proposito in relazione ai parametri.
Come si è visto, poi, nel referto dell'esame isteroscopico effettuato su Pt_2
il 24.5.2013 il “canale cervicale” è descritto come “normoconformato”, “facilmente
[...] attraversabile dall'ottica, di aspetto e conformazione regolare”, mentre non sono emerse
“note patologiche macroscopicamente apprezzabili in atto” (v. pag. 1 dell'all. 2 della
5 citazione).
Ancora, in occasione dell'udienza del 30.6.2022, il perito di parte convenuta ha evidenziato che “in corso di intervento, i parametri, se vi fosse stato ispessimento macroscopico, sarebbero stati notati in quanto a maggior ragione vennero esaminati ed asportati i linfonodi;
per accedere allo spazio di asportazione dei linfonodi è infatti necessario passare per i parametri”.
La circostanza che la suddetta area sia stata esaminata in occasione dell'intervento chirurgico del 21.6.2013 è confermata dalla descrizione di quest'ultimo, da cui emergono la “preparazione del retroperitoneo pelvico per l'esecuzione della linfoadenectomia pelvica”, la “coagulazione bipolare e sezione con ultracision del legamento rotondo sn e apertura della fossa paravescicale omolaterale”, “individuazione e isolamento dei vasi iliaci esterni dall'origine dalla comune all'orifizio inguinale interno, dell'uretere e dell'arteria obliterata”, “linfoadenectomia iliaca esterna ed otturatoria superficiale e profonda”,
“coagulazione bipolare e sezione con ultracision dell'infundibolo pelvico sn”, con ripetizione di tutti gli stessi “tempi […] a dx”, “apertura della plica vescico-uterina ed allontanamento della vescica” (v. pag. 10 dell'all. 4 della citazione).
Ancora, nel medesimo atto operatorio l'equipe intervenuta ha provveduto a
“rimozione del manipolatore uterino”, a “punto di chiusura dell'orifizio uterino esterno con vicryl 1”, ad “estrinsecazione dell'utero con 2 pinze di Hegar”, ad “incisione circolare della vagina”, ad “apertura del setto cervico-vescico-vaginale”, ad “apertura del peritoneo del
Douglas”, a “forcipressura, sezione e legatura dei legamenti cardinali e dei vasi uterini”,
“isterectomia totale con annessiectomia bilaterale ed estrazione dei 2 endobag con linfonodi iliaci per via vaginale”, ad “apposizione di punto di sospensione di cupola vaginale ai legamenti utero-sacrali con punto in vicryl sec. McCall”, a “peritoneizzazione pelvica” e a “cistopessi fasciale sec. (v. pagg. 10-11 dell'all. 4 della Persona_1
citazione).
In altri termini, nell'esecuzione dell'intervento chirurgico del 21.6.2013 è stata attentamente esaminata l'intera area pelvica ed è senz'altro stata sottoposta ad indagine la cervice (altresì nota come collo dell'utero); sono anche stati isolati gli ureteri e i vasi iliaci. (…).
Va infine evidenziato che le linee guida richiamate dai consulenti tecnici d'ufficio prevedono il ricorso alla isterectomia radicale modificata al fine di assicurare “margini di resezione liberi”.
Ebbene, a tal proposito, come si è già ricordato, l'esame istologico eseguito
6 successivamente al primo intervento chirurgico del 21.6.2013 e refertato il 28.6.2013, pur avendo attestato l'infiltrazione neoplastica nel “miometrio” e nel “canale cervicale”, ha in relazione a quest'ultimo confermato al contempo come rientrasse tra le aree “indenni da neoplasia” anche “la portio”, ossia la parte della cervice che, nella sua zona inferiore, sporge libera in vagina (v. pagg.

6-7 dell'all. 4 della citazione).
Convidisibilmente, dunque, i consulenti tecnici d'ufficio hanno ritenuto non censurabile la scelta operatoria adottata dai sanitari, atteso che “nelle linee guida
l'intervento chirurgico radicale nello stadio II è previsto soltanto per avere margini di resezione liberi da malattia e la descrizione dell'esame istologico lo dimostra” (v. pag. 14 della consulenza tecnica d'ufficio)”.
Il Tribunale ha poi del tutto escluso che la recidiva, che aveva portato la al Pt_2
decesso, era originata dai parametri, atteso che la ripresa della patologia oncologica era stata individuata inizialmente solo presso l'arteria iliaca esterna, mentre avrebbe dovuto riscontrarsi nei parametri ove la diffusione del tumore avesse avuto origine da essi.
Ora, a fronte di tale compiuta motivazione, gli appellanti insistono nel fatto che i sanitari avrebbero errato nel non effettuare l'isterectomia radicale, ribadendo – senza offrire valide ragioni a sostegno della censura – le difese già svolte nel giudizio di primo grado, ed invocano la rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio, che non è ragionevole disporre perché i consulenti tecnici nominati nel giudizio di primo grado hanno dato piena contezza dell'accertamento svolto, rispondendo in maniera chiara ed approfondita anche alle osservazioni della parte.
In particolare, del tutto irrilevante si appalesa la dedotta mancata esecuzione, da
Parte parte dei sanitari dell'azienda appellata, della , a petto di quanto riferito dagli stessi consulenti tecnici d'ufficio i quali hanno del tutto escluso che i parametri fossero interessati da infiltrazione neoplastica, tanto da affermare che “la diffusione neoplastica può avvenire: per continuità, per via linfatica, per via ematica e per diffusione intracavitaria (carcinosi peritoneale). Nel caso di specie, il dato istologico ha evidenziato margini indenni (v. descrizione di intervento); la diffusione per continuità va dunque esclusa, con la prova che
i parametri non erano coinvolti da neoplasia”, e che “l'area dei parametri è stata interessata dalla radioterapia, mentre la recidiva è iniziata dalla stazione iliaca esterna, dunque da area radicalmente diversa;
la recidiva va dunque ricondotta a metastasi ancora non emersa a livello clinico ed emersa dopo circa 6 mesi dall'intervento; ove la predetta metastasi fosse stata riscontrata in anticipo, tale fattore avrebbe impedito l'operabilità della paziente”.
7 È stato più volte ribadito dai c.t.u., inoltre, che l'ispessimento dei parametri non era indice di infiltrazione negli stessi, ma costituiva l'esito di un fattore flogistico non più in atto,
e precisamente del processo fibroso che alla flogosi consegue, mentre l'infiltrazione documenta la presenza di tessuto eterologo all'interno di un altro, nel caso di specie inesistente;
che il tumore in questione era classificato – sulla base dell'esame istologico - del II stadio, e come tale confinato esclusivamente nell'utero; che nelle linee guida vigenti l'intervento chirurgico radicale nello stadio II è previsto soltanto per avere margini di resezione liberi da malattia, ipotesi, questa, non pertinente nel caso di specie, in cui l'esame istologico aveva documentato i margini di resezione dell'utero liberi da malattia con esclusione del continuum di tessuto neoplastico sulla superficie dello stesso utero;
che non vi era indicazione nemmeno all'esecuzione della RNM, la quale “avrebbe dettagliato la infiltrazione miometriale, confermando quanto già l'ecografia trans-vaginale effettuata aveva già rilevato e non c'erano motivi per approfondire ciò che la stessa ecografia aveva rivelato: infiltrazione del miometrio > del 50% e infiltrazione del miometrio fino all'istmo uterino senza infiltrazione di altri organi ed apparati. Tale quadro era stato altresì confermato dalla TAC che aveva messo in evidenza una neoplasia confinata all'utero”, ed inoltre “nessuna stadiazione può essere più accurata dell'esame istologico che ha decretato come II stadio il caso in questione e nel II stadio non è indicata la isterectomia radicale”; che, pertanto, nella fattispecie era sconsigliato eseguire una isterectomia radicale, per i maggiori rischi operatori che essa avrebbe comportato;
che
“anche la evoluzione successiva della malattia (con recidiva a livello iliaco) ha escluso una infiltrazione dei parametri e della vagina, che avrebbero in tal caso dato una recidiva centrale”, e non certamente a livello iliaco, ovverosia da area radicalmente diversa: sarebbe stato infatti diverso, per ragioni puramente anatomiche, il percorso che la neoplasia avrebbe seguito nel caso in cui avesse avuto origine nei parametri.
I motivi di appello sono pertanto del tutto inidonei a confutare adeguatamente siffatti accertamenti.
È conseguentemente infondato il terzo motivo, afferente il mancato accoglimento della domanda di risarcimento da perdita di chance, che postula l'affermazione della responsabilità da malpractice.
Con il quarto motivo viene censurato il rigetto della domanda risarcitoria relativa alla mancata acquisizione di valido consenso informato.
Anche tale motivo è manifestamente infondato.
Deve innanzitutto osservarsi che - posta la premessa per cui la violazione degli
8 obblighi informativi nei confronti del paziente può essere dedotta in relazione eziologica sia rispetto all'evento di danno rappresentato dalla lesione del diritto alla salute, sia rispetto all'evento di danno rappresentato dalla lesione del diritto all'autodeterminazione, sia, contemporaneamente, rispetto ad entrambi (v., ex multis, Cass. 11/11/2019, n.
28985; Cass. 4/11/2020, n. 24471) - nel primo caso (deficit informativo dedotto come lesivo del diritto alla salute), l'inadempimento dell'obbligo informativo può assumere incidenza deterministica sul risultato infausto dell'intervento correttamente eseguito solo in caso di presunto dissenso, in quanto l'intervento terapeutico non sarebbe stato eseguito -
e l'esito infausto non si sarebbe verificato - non essendo stato voluto dal paziente;
invece, nel secondo caso (deficit informativo dedotto come lesivo del diritto all'autodeterminazione), pur essendo pacifico questo evento lesivo (in quanto il paziente non è stato messo nelle condizioni di determinarsi autonomamente in ordine alla scelta terapeutica o all'intervento sanitario propinatigli), tuttavia esso non costituisce, ex se, danno risarcibile, essendo al riguardo indispensabile allegare e provare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito.
Ora, nel caso di specie, fermo restando che non è contestato quanto detto dal primo giudice a proposito del fatto che la violazione del consenso informato è stata dedotta dalla parte solo in relazione al diritto alla salute, non ricorre l'ipotesi dell'esito infausto dell'intervento, atteso che la non è deceduta in conseguenza di esso, ed in forza Pt_2
di una complicanza imprevedibile ovvero inevitabile dello stesso, bensì a causa della recidiva della malattia con origine da altra zona, che è cosa ben diversa.
Le spese del grado seguono la soccombenza e si liquidano, siccome in dispositivo, in base al DM 55/2014, tenuto conto del valore della controversia e dell'attività difensiva effettivamente svolta.


P.Q.M.


La Corte di appello, definitivamente decidendo sul gravame proposto da Parte_1
avverso la sentenza n. 1932/2024 in data 16/9/2024 del Tribunale di Siracusa, ogni contraria istanza ed eccezione disattese, rigetta l'appello e condanna l'appellante a rifondere, in favore dell'appellata, le spese del grado, che liquida in complessivi €.
16.000,00 per compensi, oltre ad IVA, CPA e rimborso spese forfettarie nella misura del
15%.
Ai sensi dell'art. 13 comma 1 quater del DPR n. 115/2002, si dà atto della sussistenza dei
9 presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'appello, a norma del comma 1 bis dello stesso art. 13.
Così deciso in Catania, nella camera di consiglio della prima sezione civile della Corte, il
21 maggio 2025.
IL CONSIGLIERE ESTENSORE IL PRESIDENTE
(Marcella Murana) (Nicola La Mantia)
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