REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO di L'AQUILA
La Corte d'Appello di L'Aquila, composta dai Magistrati:
Dott.ssa BA EL ON Presidente rel.
Dott.ssa Francesca Coccoli Consigliere
Dott.ssa Mariangela Fuina Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di appello iscritta al n. 1116/2024 R.G., promossa da:

Parte_1 di , avente sede legale in Corso Italia n. 52 (C.F. e P. IVA: Pt_2 Pt_2
), in persona del Direttore Generale pro-tempore, rappresentato e difeso P.IVA_1 dagli Avv.ti Simona Falconieri e Paolo Garavaglia, legali interni all' come da Pt_1 procura in calce al presente atto.
APPELLANTE
Contro
, con sede legale in alla Via Renato Paolini n. 47 (C.F./P. CP_1 CP_1
IVA ),, in persona del Direttore Generale p.t., rappresentata e difesa P.IVA_2 dall'Avv. Giovanni Mangia.
APPELLATA
CONCLUSIONI: Le parti concludevano come in atti. per la riforma della sentenza n. 863/2024 emessa dal Tribunale di Pescara il 27 giugno
2024 e pubblicata in pari data.
All'udienza tenutasi in data 14 ottobre 2025 in trattazione scritta, secondo quanto previsto dall'art.127 ter c.p.c. e disposto con provvedimento del Presidente di Sezione, all'esito dei termini già concessi ai sensi dell'art. 352 c.p.c. e del deposito delle comparse conclusionali e memorie di replica, le parti costituite hanno rassegnato le conclusioni con note scritte depositate telematicamente e il Collegio ha riservato la causa in decisione.
CONCLUSIONI: Le parti concludevano come in atti.
FATTO E DIRITTO
1. Con sentenza n. 863/2024 pubblicata in data 27 giugno 2024 il Tribunale di Pescara decideva sulla domanda proposta da nei confronti di CP_1 [...]
, diretta ad ottenere il pagamento Controparte_2 della somma di €. 10.530,29 o la diversa ritenuta di giustizia, oltre interessi ex D. Lgs n.
231/2022 e rivalutazione monetaria, pretesa a titolo di prestazioni dialitiche eseguite dalla struttura AV Italia S.r.l. nel corso degli anni dal 2014 al 2016 per conto della in favore di alcuni pazienti, segnatamente, CP_1 Persona_1
, e , tutti residenti
[...] Parte_3 Persona_2 Persona_3
Parte fuori Regione e facenti capo alla di . Pt_2

1.1 A sostegno della domanda parte attrice rappresentava quanto segue:
- di aver eseguito nel corso degli anni 2014, 2015 e 2016 tramite la società AV
Italia S.r.l., che agiva per conto della , delle prestazioni dialitiche in CP_1 favore di pazienti residenti fuori regione;

- si trattava di quattro assistiti, , Persona_1 Parte_3 [...]
e , tutti residenti in [...], presso Comuni di Per_2 Persona_3
Cont Parte competenza territoriale delle ex e 1, attualmente;
Pt_2 Pt_2 Pt_2
- tutte le prestazioni, puntualmente rendicontate e fatturate dalla AV Italia S.r.l. alla erano riferite agli anni 2014, 2015 e 2016; CP_1
- a seguito della rendicontazione della AV, la provvedeva a CP_1
Parte richiedere il relativo rimborso delle spese sostenute alla di la quale, però, Pt_2 rifiutava il pagamento ritenendolo non dovuto;

- parte attrice decideva di agire in giudizio per ottenere la soddisfazione della sua pretesa creditoria.
1.2 In sede di costituzione in giudizio, la convenuta
[...]
contestava le avverse pretese eccependo in Controparte_2
pag. 2/19 via preliminare il difetto di legittimazione passiva in relazione alla posizione della paziente svolta nel 2016. Persona_3
Nel merito, contestava la domanda adducendo l'applicabilità nel caso oggetto di lite del sistema o regime delle compensazioni sanitarie interregionali di carattere finanziario, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 502/92, art.

8-sexies, comma 8 in tema di Accordi
Stato-Regioni sulla compensazione della mobilità sanitaria, un sistema che escluderebbe il ricorso a procedure di recupero del credito direttamente nei confronti della Regione interessata.
E ancora, ha eccepito le carenze della società che aveva somministrato le cure,
AV Italia, trattandosi di un soggetto privo di accreditamento e solamente autorizzato allo svolgimento delle prestazioni sanitarie, in violazione delle prescrizioni normative che si basavano sulla presenza di autorizzazione, accreditamento e accordi tra strutture e SN.
Inoltre, ha eccepito il fatto che le prestazioni dialitiche erano state fornite dalla
[...]
in violazione della specifica procedura adottata nello specifico settore dalla CP_1
Regione Lombardia con apposita L.R. ripresa con la nota dell' allo Controparte_3 scopo di garantire il contenimento della spesa pubblica;
detta normativa stabilisce che i pazienti residenti in [...]che intendono eseguire cure fuori regione devono inoltrare una preventiva richiesta all'Azienda Sanitaria di residenza la quale provvede a rilasciare la relativa autorizzazione, poi pagare la prestazione e dopo richiederne il rimborso.
Pertanto i pazienti, prima di rivolgersi alla e quindi prima di usufruire CP_1 delle prestazioni sanitarie fuori sede, avrebbero dovuto preventivamente richiedere ed ottenere la specifica autorizzazione rilasciata dalla Azienda sanitaria di competenza, ovvero quella della loro residenza;
dopo le cure, avrebbero dovuto anticipare il pagamento delle prestazioni eseguite e, solo successivamente, avrebbero potuto richiederne il rimborso all'Azienda autorizzante, in aderenza e nel rispetto CP_3 della procedura prevista per l'erogazione della prestazione sanitaria in forma indiretta.
Contestava infine il quantum opponendosi al riconoscimento degli interessi moratori ex
D.Lgs. 231/2002.
Concludeva quindi per il rigetto della domanda con vittoria di spese di lite. pag. 3/19 1.3 Autorizzate le memorie istruttorie, acquisita la rinuncia da parte della CP_1 circa la somma riferita alle prestazioni eseguite in favore di , rinuncia Persona_3 poi in corso di causa revocata, istruita la causa solo attraverso i documenti e gli atti acquisiti, la causa era trattenuta a decisione con i termini di cui all'art. 190 c.p.c.


2. La sentenza di primo grado. Il Tribunale di Pescara, previa decurtazione della somma riferita alla paziente a seguito della rinuncia operata dalla Persona_3 parte attrice, accoglieva parzialmente la domanda e condannava l' al CP_2 pagamento in favore della della somma di €. 9.305,88, oltre interessi CP_1 legali dalla data di messa in mora, con esclusione degli interessi moratori ex D.Lgs.
231/2002, a titolo di rimborso delle spese per le prestazioni dialitiche eseguite in favore dei pazienti , e dalla Persona_1 Parte_3 Persona_2 [...]
per il tramite di AV Italia S.r.l.; condannava, inoltre parte convenuta CP_1 alla refusione in favore dell'attrice dei ¾ delle spese di lite.
2.1 Il primo giudice a fondamento della decisione rilevava quanto segue:
- in via preliminare, in relazione alle prestazioni rese in favore della paziente Persona_3
, a prescindere dal fatto che parte attrice aveva espressamente e ritualmente
[...] rinunciato alla richiesta del relativo pagamento, ritenendo inammissibile la successiva revoca della rinuncia, ne verificava in ogni caso l'infondatezza nel merito;

- quanto alla eccezione circa il regime di rimborso applicabile alle prestazioni dialitiche ricevute dai pazienti in forma di assistenza diretta presso la che aveva CP_1 fornito le cure attraverso la struttura privata convenzionata AV Italia Srl, Parte prestazioni che secondo la convenuta avrebbero dovuto rientrare nei cosiddetti flussi interregionali ai fini della compensazione e rimodulazione dei fondi regionali, rilevava il primo giudice che la AV, quale soggetto che aveva eseguito per conto della le prestazioni sanitarie oggetto di lite, non era un soggetto CP_1 accreditato, ma semplicemente autorizzato all'esercizio delle prestazioni dialitiche sulla base di apposite convenzioni stipulate in forza di deroghe disposte nel corso degli anni dalla Regione ZZ (DCA n. 92/2016 e DGR 496/2017), condizione che escludeva in radice l'applicabilità al caso concreto del criterio della compensazione interregionale invocato dalla convenuta, in quanto tale regime riguardava solo le prestazioni rese da centri formalmente accreditati;
pag. 4/19 - circa il mancato accreditamento della AV, premessa la necessità e l'obbligatorietà da parte delle di fornire le prestazioni mediche in Controparte_4 quei casi particolari che richiedono cure e terapie urgenti e non differibili (LEA livelli essenziali assistenza) fra le quali rientrano le terapie dialitiche, il primo giudice rilevava che, secondo quanto risulta dalla delibera di Giunta Regionale della Regione ZZ n.
496/2017, nelle more della conclusione e definizione del bando regionale di accreditamento di cui all'art. 6 Legge Regionale 32/2007, al fine di garantire l'obbligatoria continuità assistenziale ai pazienti sottoposti a dialisi, aveva determinato la scelta della di stipulare nuove convenzioni con i soggetti autorizzati ex Parte_4 art. 3 L. R. n.32/2007. Al riguardo, oltre alla delibera della n. 465/2014 CP_1 risultava depositato e acquisito agli atti anche il DCA n. 92/2016 attraverso il quale, proprio in considerazione del fabbisogno regionale circa le prestazioni di emodialisi nel periodo 2016/2018 ed al fine di garantire la necessaria continuità assistenziale nelle more della conclusione dei procedimenti di accreditamento delle strutture che effettuavano servizi di emodialisi, era stata prevista e disposta l'erogazione dei servizi secondo le modalità sino ad allora in essere e utilizzate e per il tramite delle strutture private autorizzate, mediante la rinnovazione e la proroga dei rapporti convenzionali in essere;

- quanto alla eccezione relativa al mancato rispetto della normativa adottata dalla
Regione Lombardia per la disciplina relativa al rimborso delle spese sostenute per le cure prestate fuori regione dai pazienti residenti in [...], che prevede ed impone la preliminare autorizzazione dell'Ente di residenza dei pazienti circa l'effettuazione delle cure fuori sede, allo scopo di regolare la spesa pubblica e renderla sostenibile, il
Tribunale di primo grado ha osservato che tale normativa appariva in contrasto con le disposizioni costituzionali sancite nel settore sanitario a tutela del diritto alla salute, nonché con il superiore principio della libertà di scelta del luogo della cura, in quanto pone ai pazienti delle limitazioni illegittime e non giustificabili alla luce dei principi primari previsti in tale materia.
Pertanto, riteneva il primo giudice che tale normativa non fosse applicabile alla fattispecie in esame, anche in considerazione della tipologia di cura da prestare che non si conciliava affatto con le previste restrizioni e limitazioni, che da un lato ostacolano la pag. 5/19 libertà di cura dei pazienti e dall'altro impongono dei limiti di spesa che devono cedere il passo al superiore interesse ed al diritto alla prestazione di servizi sanitari non differibili e urgenti;

- relativamente al quantum, in accoglimento della eccezione sollevata della convenuta, ha ritenuto non applicabili gli interessi secondo il D.Lgs n. 231/2022, ma solamente quelli nella misura legale, non trattandosi nel caso di specie di transazioni commerciali.
Conclusivamente, accertata l'esclusione dal credito preteso della somma relativa alle cure pretta in favore di , ritenuta provata la somma richiesta sulla Persona_3 base della documentazione in atti, il Tribunale di primo grado ha accolto la domanda avanzata dalla previa decurtazione della predetta somma dall'importo totale CP_1
e con applicazione dei soli interessi nella misura legale, con parziale compensazione delle spese di lite.


3. Appello: avverso la sentenza proponeva appello
[...]
, rilevando l'erroneità della decisione Controparte_2 impugnata sotto diversi profili.
3.1 Errata statuizione derivante dall'accertamento della assenza di accreditamento in capo alla – Violazione di legge in relazione all'accreditamento e Controparte_5 remunerazione delle prestazioni sanitarie (Art. 32 cost.; artt. 8 e segg D. Lgs 502/1992).
Con il primo motivo parte appellante contesta la sentenza impugnata nella parte in cui il primo giudice, preso atto del fatto che la struttura AV che aveva reso le prestazioni ai soggetti dializzati non era un soggetto accreditato, per tale motivo ha affermato che non valessero neppure le regole in tema di utilizzo del sistema delle compensazioni interregionali invocate da parte appellante.
In particolare, sul rilievo oggettivo che AV Italia non aveva ottenuto l'accreditamento ma solo l'autorizzazione all'esercizio di prestazioni dialitiche sulla base di convenzioni stipulate attraverso una serie di deroghe disposte negli anni dalla
Regione ZZ (DCA n. 92/2016 e DGR 496/2017) per far fronte ad esigenze eccezionali e carenze strutturali di carattere sanitario, parte appellante ha eccepito in primo luogo l'illegittimità dell'obbligazione relativa alla corresponsione del corrispettivo preteso per le prestazioni eseguite dalla stessa AV, proprio sul presupposto che aveva operato in mancanza del requisito dell'accreditamento il quale, pag. 6/19 invece, era da ritenere necessario per lo svolgimento di prestazioni sanitarie in favore di strutture pubbliche, secondo quanto previsto dall'art. 8 bis, comma 3, del D. Lgs.
502/92 secondo cui “l'esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e l'esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale sono subordinate, rispettivamente, al rilascio delle autorizzazioni di cui all'articolo 8-ter, dell'accreditamento istituzionale di cui all'articolo 8-quater, nonché alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies.”;
Inoltre, ai sensi del comma 2 dell'art.

8-quater D. Lgs. 502/1992, l'accreditamento è una condizione necessaria ma non sufficiente per corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie, essendo previsto un ulteriore passaggio fondamentale che è costituito dalla stipula di accordi contrattuali di cui all'articolo 8 quinquies del medesimo D. Lgs 502/92.
Tali accordi sono tesi a definire, tra gli altri, il volume massimo di prestazioni che le strutture si impegnano ad assicurare ed il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell'accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte nel limite del budget stesso.
Il tutto in favore di una adeguata programmazione della spesa sanitaria che è volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili e che rappresenta un dato oggettivo insindacabile, in quanto la fissazione dei limiti di spesa si atteggia quale adempimento di un obbligo che influisce in modo decisivo sulla possibilità di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate (Consiglio Stato ad plenaria n. 3/2012; Consiglio Stato, sez. V, 418/2002).
Pertanto non potevano ritenersi gravare sul SN le prestazioni sanitarie svolte da struttura privata autorizzata ma non accreditata.
In ogni caso, qualora si volesse ritenere il diritto al rimborso di tali prestazioni,
l'appellante riteneva allora applicabile alla fattispecie oggetto di lite del criterio delle compensazioni interregionali, in quanto detto criterio avrebbe dovuto essere applicato proprio sul presupposto relativo a prestazione di cure effettuate nell'ambito di una regione diversa da quella di residenza. pag. 7/19 In caso di specie infatti era ipotesi relativa al sistema dei flussi interregionali per le compensazioni e rimodulazione dei fondi regionali, secondo le modalità disciplinate nei vari accordi della Conferenza Permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano ai sensi del D. Lgs. 502/92, art.

8-sexies, comma 8, trattandosi di prestazioni e cure rientranti nei LEA (livelli essenziali di assistenza), svolte nell'ambito di una regione diversa da quella di appartenenza per motivi presumibilmente di vacanza.
3.2 Sulla mancata richiesta di preventiva autorizzazione delle prestazioni di cui è causa.
Con il secondo motivo parte appellante censura la parte nella sentenza in cui il primo giudice ha ritenuto che le prestazioni oggetto di causa non dovevano essere necessariamente autorizzate da parte dell' quale azienda di Controparte_6 residenza degli utenti, sul presupposto che le autorizzazioni, così come previste, frappongono ostacoli alla libertà di cura che comprende anche la libertà di scegliere il luogo dove eseguire la prestazione.
Secondo parte appellante tale assunto sarebbe del tutto erroneo perché contrastante con la potestà legislativa riconosciuta alle Regioni nel settore sanitario per effetto della riforma del Titolo V della Costituzione.
Infatti, a seguito di tale riforma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 117 Cost. la tutela della salute rientrerebbe nelle materie di legislazione concorrente fra Stato e Regioni in virtù della quale vengono attribuite alle Regioni le funzioni in tema di organizzazione sanitaria, con riconoscimento alle Regioni in tale settore della potestà legislativa, sia primaria che secondaria, laddove alla legislazione statale risulta riservata la determinazione dei principi fondamentali della materia.
Pertanto, alla luce dell'attribuzione alle Regioni della potestà legislativa nel settore sanitario, diversamente da quanto statuito, il primo giudice avrebbe dovuto valorizzare in forza della competenza regionale la particolare procedura dettata per ottenere il rimborso delle prestazioni ai dializzati eseguite al di fuori delle strutture pubbliche della
Regione di appartenenza, come stabilito dalla Direzione Generale della Sanità della
Regione Lombardia con la nota prot. 98195 del 13.07.1998, adottata in esecuzione della
L.R.
pag. 8/19 Nel caso di specie mancano tutti i passaggi burocratici e normativi previsti della citata nota che erano da ritenere necessari per la regolarità e la validità della procedura ai fini Parte del rimborso, quali la previa autorizzazione alle di provenienza, il pagamento da parte del paziente e la richiesta di rimborso all'appellante, a tutela anche della previsione sui tetti massimi di spesa nell'ambito sanitario, introdotta al fine contenere i costi e consentirne la sostenibilità per la tenuta stessa del sistema sanitario.
3.3 Ritenuta fondatezza delle pretese attoree e del quantum richiesto.
Con tale motivo parte appellante contesta la parte della sentenza in cui il primo giudice ha inteso accogliere la domanda senza applicare correttamente i criteri per la liquidazione delle somme in favore della parte appellata.
Segnatamente, il primo giudice non avrebbe tenuto conto della decurtazione pari al
23,41%, quale quota di risparmio prevista nell'accordo transattivo intercorso tra la fornitrice delle cure, AV Italia, e l' sul compenso Parte_5 complessivo dell'affidamento delle cure sanitarie, da applicare proporzionalmente all'importo delle fatture di cui è causa.
In ogni caso, avrebbe dovuto applicare la decurtazione del 3% pattuita la struttura Cont privata e la appellata sulle fatture per le cure somministrate ai pazienti di cui alle prestazioni oggetto di causa.
3.4 Erronea valutazione delle attestazioni erronee e contraddittorie della
[...]
. CP_7
Con tale ultimo motivo, parte appellante si duole del fatto che il primo giudice avrebbe errato nell'assumere come fonte di prova qualificante circa le pretese sul quantum dell'odierna appellata la dichiarazione resa dal legale rappresentante della AV ed acquisita agli atti nella quale si attesterebbe che le prestazioni dialitiche e accessorie fatturate all' facenti riferimento ai pazienti vacanzieri per il periodo CP_1
Cont giugno 2014/dicembre 2017, non risultano fatturate né ad altre né ai pazienti stessi.
Nella specie, si contesta l'efficacia probatoria della predetta dichiarazione a firma del legale rappresentante della AV ponendo in evidenza il fatto che il primo giudice, nel valutare la fondatezza e veridicità della dichiarazione, non avrebbe tenuto conto della fattura n. 160346 del 15.4.2016 emessa dalla AV nei confronti della ex pag. 9/19 Milano 1 e relativa all'assistito ovvero uno dei pazienti indicati nella richiesta Per_1 di pagamento della presente causa.
Secondo l'appellante, l'emissione di detta fattura smentirebbe totalmente il valore di quanto contenuto nella dichiarazione del legale rappresentante della AV in ordine alla presunta assenza di fatturazioni per tutto il periodo giugno 2014 - dicembre 2017 in riferimento ai pazienti vacanzieri o fuori sede.
3.4. Si costituiva in grado di appello resistendo alle avverse difese ed CP_1 eccependo in via preliminare l'inammissibilità ex art. 345 c.p.c. della domanda o eccezione proposta per la prima vota dalla appellante con l'atto di appello, laddove in relazione al quantum, e in caso di eventuale conferma delle ragioni della creditrice appellata, si contesta la mancata riduzione della somma vantata a credito dalla
[...]
mediante l'applicazione della detrazione della quota di risparmio 23,41% CP_1 prevista sul fatturato della AV, ovvero e in subordine mediante l'applicazione della percentuale di sconto del 3% sulle fatture emesse per le cure eseguite sui pazienti interessati nella vicenda in esame.
Tale domanda, mai proposta in primo grado e sollevata per la prima volta solo in tale sede con l'atto di appello, secondo l'appellata, determinando un mutamento del thema decidendum, risulterebbe proposta in aperta violazione del divieto del novum sancito dall'art. 345 c.p.c, e, come tale, sarebbe del tutto inammissibile, oltre che comunque infondata nel merito, essendo da escludere l'estensione degli accordi intervenuti tra
AV e anche a soggetti terzi ed estranei, avendo una efficacia CP_1 puramente interna.
Nel merito ha rilevato l'infondatezza del proposto gravame, chiedendone il rigetto con la conferma della sentenza impugnata e con vittoria di spese e competenze di lite.


4. Motivi della decisione.
L'appello è infondato per le ragioni che seguono.
4.1 Il primo motivo è infondato e deve essere disatteso, nel senso che nella fattispecie in esame non si ravvisa il vizio invocato dall'appellante nel duplice profilo rilevato.
In riferimento alla materia in esame, in linea di generale occorre premettere che il diritto alla salute e, in genere, il diritto di accesso alle cure mediche, da intendere in senso globale ovvero pag. 10/19 comprensivo non solo del diritto all'assistenza medica in quanto tale, ma anche e soprattutto del diritto alla diagnosi, alle cure effettive ed alle terapie, è un principio cardine del nostro ordinamento che è diretto a garantire a tutti i cittadini la possibilità di usufruire dei servizi sanitari necessari per il mantenimento della propria salute.
Questo diritto è sancito in via primaria dalla Costituzione che all'art. 32 stabilisce che “La
Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività”, dalla stessa legge istitutiva del SN (Legge n. 833 del 1978) secondo cui ogni cittadino ha diritto all'assistenza sanitaria, indipendentemente dalla condizione economica o sociale, dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche, che regolamenta l'organizzazione e il funzionamento del SN, e dal D.Lgs. n. 229/1999, che stabilisce i livelli essenziali di assistenza sanitaria garantiti a tutti i cittadini (LEA).
Nell'ambito del settore sanitario assumono particolare rilievo i LEA, ovvero i servizi e livelli essenziali di assistenza, intendendo con tale espressione i servizi necessari, urgenti e indifferibili che le aziende sanitarie o le strutture convenzionate devono somministrare e garantire a tutti i cittadini.
Nei LEA rientrano senza dubbio le terapie dialitiche che sono considerate prestazioni non differibili e urgenti, in quanto rappresentano a tutti gli effetti un trattamento definibile
“salvavita”, che richiede sedute regolari e costanti e che deve essere garantito in tutto il territorio nazionale, indipendentemente dalla Regione di appartenenza e senza frapporre particolari vincoli o ostacoli procedurali.
La Corte costituzionale in più occasioni ha avuto modo di affermare che la tutela di questo diritto non può̀ subire alcuna limitazione connessa all'utilizzo delle risorse economiche a disposizione, precisando al riguardo che l'esigenza della finanza pubblica non può assumere nel bilanciamento degli interessi un peso e un ruolo talmente preponderante da comprimere, annullare o limitare la sostanza del diritto alla salute che è protetto dalla Costituzione quale ambito primario della dignità personale (Corte Cost n. 309 del 1999).
In presenza delle prescrizioni mediche e dei certificati attestanti la patologia e la necessità della cura la struttura sanitaria, sia pubblica che privata convenzionata, non può rifiutare la prestazione relativa ai livelli essenziali di assistenza laddove è prevista una terapia necessaria,
pag. 11/19 urgente e non differibile che è posta a carico del Sistema Sanitario e che è fruibile liberamente e gratuitamente dai pazienti.
Posti i principi normativi e i criteri giurisprudenziali vigenti in tale particolare settore, occorre osservare che le censure mosse avverso la sentenza impugnata dalla appellante non appaiono meritevoli di accoglimento.
Per quanto attiene la circostanza relativa al regime applicabile alla fattispecie in esame che, secondo la prospettazione fornita dall'appellante, avrebbe dovuto essere quello della cosiddetta “compensazione interregionale”, ovvero un sistema di rendicontazione da eseguire tra le Regioni interessate al termine del periodo di riferimento, di regola annuale, attraverso un sistema di compensazioni sanitarie interregionali da attuare sulla base delle modalità stabilite nei vari Accordi della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano (D. Lgs. 502/92, art.

8-sexies, comma 8), la censura non appare pertinente.
Sotto tale profilo, come rilevato dal primo giudice, detto regime di compensazioni fra regioni risulta specificamente regolamentato dal D.Lvo 502/1992, che prevede l'erogazione delle prestazioni sanitarie da parte di strutture private e poste a carico del SN solo in caso di strutture autorizzate ed accreditate, nonchè nell'ambito degli accordi stipulati tra le diverse Con strutture accreditate e le di riferimento (cfr. art. 8 sexies comma 8 e art. 8 bis comma e art. 8 quater comma 2).
Pertanto l'ambito di applicazione del regime delle compensazioni fra regioni in caso di mobilità per prestazioni rese a pazienti residenti fuori regione viene limitato esclusivamente alle strutture che risultano regolarmente accreditate;
nella vicenda in esame la società fornitrice delle prestazioni sanitarie dialitiche per conto e nell'interesse della , la AV CP_1
s.r.l., era una struttura soltanto autorizzata, come riconosciuto dalla stessa appellata, abilitata all'esercizio della prestazione sanitaria in forza di apposite deroghe concesse dalla Regione
ZZ per esigenze di carattere sanitario primarie e non differibili.
Con L'autorizzazione si fonda su varie delibere richiamate in atti della e ripetute nel tempo che, in attesa della procedura di accreditamento in corso, al fine di non lasciare scoperta la essenziale prestazione del servizio di dialisi, permettendo l'erogazione di tali prestazioni anche pag. 12/19 da parte della AV struttura non accreditata ma autorizzata nell'ambito della Regione
ZZ.
Ne deriva che la la quale, per il tramite della struttura privata AV, aveva CP_1
provveduto a fornire ai pazienti residenti in altra regione, a seguito di presentazione di regolare prescrizione medica e documentazione abilitante, le necessarie, urgenti, non differibili e gratuite prestazioni dialitiche, non potendo far gravare il servizio sui pazienti stessi e non potendo ricorrere al meccanismo della compensazione interregionale, legittimamente ha richiesto il pagamento delle prestazioni eseguite dalla struttura privata direttamente nei confronti dell' competente per territorio, quale Azienda di residenza dei Controparte_3 pazienti fuori sede.
Infatti al riguardo deve osservarsi come il mancato accreditamento della struttura privata non può costituire un legittimo motivo per rifiutare il pagamento e il rimborso delle spese Co sostenute dalla rogante la prestazione.
Ciò in quanto, tenuti presenti i principi sopra richiamati che governano il settore sanitario e che disciplinano la fruizione dei servizi da parte dei pazienti, considerata altresì l'obbligatorietà delle prestazioni riferite ai livelli essenziali di assistenza nei quali rientra a pieno titolo la terapia dialitica in ragione del suo carattere di trattamento “salvavita”, alla esecuzione di tali trattamenti non possono essere frapposti ostacoli o vincoli di carattere procedurale ovvero legati ad esigenze di economicità.
In casi come il presente di particolare necessità e urgenza, le strutture private esercenti le prestazioni mediche in ambito non coperto dal servizio pubblico, possono operare anche in regime di autorizzazione che, comunque, attesta e riconosce in capo alla struttura che presta il servizio il possesso di qualifiche e requisiti tali da abilitarla in via eccezionale alla fornitura di prestazioni sanitarie, fatta salva la necessità di validi accordi specifici con l' di Controparte_3
riferimento.
Avendo la allegato e dimostrato la carenza strutturale che ha necessitato il ricorso CP_1
allo strumento delle deroghe per consentire, in attesa della conclusione del bando attivato per l'accreditamento definitivo, lo svolgimento delle prestazioni essenziali e non differibili ai pazienti da parte della AV, risultando la struttura nominata in possesso dell'autorizzazione che, comunque, attesta il possesso dei requisiti minimi per l'esecuzione pag. 13/19 delle prestazioni sanitarie, la appellata per un verso non poteva rifiutare la prestazione e per altro verso, non potendo richiedere il rimborso dei costi ai pazienti stessi, essendo in tale caso l'accesso alle cure fruibile gratuitamente, legittimamente ha attivato la procedura di recupero direttamente nei confronti della odierna appellante, quale azienda competente territorialmente, non potendo avvalersi per le ragioni sopra dette del meccanismo della compensazione fra Regioni.
A tale riguardo parte appellata a sostegno delle sue pretese ha prodotto idonea documentazione consistente nella delibera di Giunta Regionale n. 496/2017 dalla quale si evince come fosse stata proprio la necessità per le di garantire la continuità CP_8 assistenziale ai pazienti sottoposti a dialisi a determinare la stipula di nuove convenzioni con i soggetti autorizzati ex art. 3 L. R. n. 32/2007, la delibera della n. 465/2014 e il CP_1
DCA n. 92/2016 con il quale, in considerazione del fabbisogno regionale per le prestazioni di emodialisi per il periodo 2016 - 2018 si è stabilito di sopperire alle carenze strutturali attraverso la proroga ed il rinnovo dei rapporti già in essere.
La giurisprudenza di legittimità ha più volte confermato il diritto al rimborso da parte del paziente in caso di assistenza sanitaria indiretta per prestazioni essenziali ed urgenti, quali la dialisi, non potendo il diritto alla salute essere compresso da motivi procedurali legati al contenimento della spesa pubblica o a procedura che limitano il diritto alla libertà di scelta del luogo di cura (cfr. Cass. n. 19993/2023 di cui si riferirà meglio nella trattazione del secondo motivo di appello).
4.2. Infondato è di conseguenza il secondo motivo con il quale parte appellante ritiene violate le disposizioni rese dalla Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia con la nota prot. 98195 del 13.07.1998, in adempimento di una Legge Regionale della
Lombardia, e dettate nella materia in esame al fine di regolamentare l'accesso dei propri residenti alle cure fuori regione, con la previsione del relativo sistema per il rimborso delle spese.
Secondo l'appellante le prestazioni fuori regione per i propri residenti, per usufruire del Cont diritto al rimborso, dovrebbero essere previamente autorizzate dalla di Cont provenienza, pagate dal paziente, infine richieste in rimborso alla stessa di residenza, procedura non seguita nel caso di specie.
pag. 14/19 L'assunto è infondato.
Sulla base dei principi dettati sia dalla Corte costituzionale che dalla giurisprudenza, amministrativa e di legittimità, l'imposizione o previsione di limiti in tale ambito è da ritenere illegittima ed ingiustificata. Secondo la Corte costituzionale il porre dei vincoli assoluti e indifferenziati al diritto di ottenere il rimborso delle spese nei casi in cui il paziente ha omesso di richiedere la preventiva autorizzazione per accedere all'assistenza indiretta, senza prevedere specifiche deroghe dettate per le situazioni di gravità e urgenza, non solo incide, comprimendolo, sul diritto alla salute di cui all'art. 32 Cost. ma si pone anche in contrasto con l'art. 3 Cost., introducendo una soluzione irragionevole;
da tale premessa ne deriva il principio per cui se la cura si rivela necessaria ed urgente la stessa deve essere posta carico del sistema pubblico e, al riguardo, non può assumere carattere rilevante la circostanza che la cura viene eseguita in una struttura convenzionata o meno, oppure che non c'è stata la previa autorizzazione Cont della competente per territorio. Essa in ogni caso e a prescindere da particolari vincoli procedurali deve essere rimborsata posto che se non lo fosse, il relativo onere sarebbe a carico del paziente e se costui non avesse le risorse, la salute sarebbe compromessa (Corte Cost. sent. n. 509 del 2000). Ed inoltre, limitare la scelta delle strutture cui rivolgersi preferendo quelle esistenti in un definito ambito territoriale, comporta una irragionevole compromissione della garantita libertà di scelta del luogo di cura senza perseguire obiettivi di risparmio della spesa pubblica (Corte Cost. 236/2012).
Sulla stessa linea interpretativa si pone la Suprema Corte di legittimità secondo cui le prestazioni necessarie ed urgenti, anche se effettuate in strutture non convenzionate e Cont senza la previa autorizzazione della sono a carico del SN in quanto, dovendo essere salvaguardata la salute in maniera effettiva, il relativo onere non può essere fatto gravare sul paziente, che ha, quindi, direttamente diritto al rimborso della spesa sostenuta (Cass. civ. n. 19993/2023).
Il Consiglio di Stato con una recente sentenza n. 4264 del 28 aprile 2023, ha sostenuto che è da ritenere “illegittima la procedura di autorizzazione dei trattamenti sanitari in strutture situate fuori Regione che preveda una valutazione caso per caso”.
Dunque, la giurisprudenza sia di legittimità che amministrativa, conformemente ai principi dettati dalla Corte Cost., appare concorde nel ritenere che una disposizione pag. 15/19 normativa regionale che prevede ed impone dei vincoli inerenti la scelta della struttura sanitaria cui rivolgersi per ottenere le cure urgenti ed essenziali anche fuori sede, si pone in aperto contrasto non solo con i principi dettati in materia di diritto alla salute dalla Costituzione, ma anche con le specifiche disposizioni normative che sanciscono la libertà di scelta del luogo di cura, quale modalità attraverso cui si esercita il più generale diritto alla salute e di accesso alle cure in forma libera e incondizionata.
La , quindi, legittimamente attraverso la struttura autorizzata non solo non CP_1 poteva rifiutare la prestazione urgente ed essenziale, ma non poteva neppure porre a carico dei pazienti l'onere del relativo costo, atteso che il trattamento in oggetto, di livello essenziale, era ed è fruibile gratuitamente dai pazienti, anche non residenti, ben Cont potendo poi chiedere il rimborso del costo di tali prestazioni eseguite alla di appartenenza del paziente residente fuori Regione.
4.3 Parimenti infondato è da ritenere il terzo motivo attinente alla errata quantificazione del credito.
Sotto tale aspetto, preliminarmente, occorre valutare l'eccezione di inammissibilità ex art. 345
c.p.c. sollevata dalla appellata in riferimento alla domanda proposta dalla appellante per la prima volta in tale sede, con la quale ha chiesto l'applicazione delle riduzioni previste da accordi intercorsi tra la appellata stessa e la ditta fornitrice delle prestazioni sanitarie,
AV Italia S.r.l.
Tale domanda, in effetti, determina una illegittima espansione dell'oggetto del giudizio svolto in primo grado nel quale l'eccezione della odierna appellante in relazione al quantum era stata limitata esclusivamente all'aspetto relativo alla negazione del diritto della odierna appellata di richiedere ed ottenere gli interessi moratori ex D.Lgs. 231/2002.
In tale sede ha sollevato una eccezione e introdotto una domanda che impone una ricognizione diversa circa la legittimità del credito sotto l'aspetto quantitativo, involgendo la valutazione e l'analisi di questioni ed aspetti nuovi mai richiesti in precedenza e che impongono una indagine differente sia sotto l'aspetto sostanziale che contenutistico, dovendosi procedere sia alla verifica dei presupposti della nuova contestazione che ad un nuovo calcolo che amplia l'oggetto della domanda.
pag. 16/19 Trattasi quindi di domanda ed eccezione nuova e, come tale, inammissibile ex art. 345 c.p.c., non trattandosi di eccezione rilevabile d'ufficio.
In ogni caso, la doglianza è da ritenere infondata anche nel merito.
In effetti, parte appellante invoca a suo favore la pretesa applicazione di una decurtazione sulle somme fatturate dalla AV alla e da quest'ultima CP_1 richieste alla appellante nella misura del 23,41%, sulla base della quota di risparmio prevista dalle parti in riferimento al saldo globale delle prestazioni offerte dalla struttura privata, ovvero nella diversa misura del 3%, quale percentuale di sconto da applicare alle singole fatture emesse in relazione alle cure prestate ai pazienti interessati dalla presente lite.
In primo luogo, occorre evidenziare che le intese aventi ad oggetto le percentuali di risparmio o di sconto intervenute tra la e la AV Italia, come CP_1 risultante dalla transazione intervenuta per gli anni 2014, 2015, 2016 e 2017 tra la odierna appellata e la AV Italia, che è stata prodotta in giudizio in esecuzione dell'ordine di esibizione, inerivano specificatamente ed esclusivamente ai servizi e alle prestazioni eseguite nei confronti dei pazienti residenti nella Regione ZZ e non anche alle prestazioni effettuate in favore dei pazienti residenti fuori Regione, ragione per cui con riferimento alle prestazioni eseguite in favore di quest'ultimi non può reclamarsi da parte appellante il preteso ditto all'applicazione della reclamata decurtazione.
In ogni caso, inoltre, le eventuali percentuali di risparmio o di sconto concordate tra la e la struttura privata esercente le prestazioni sanitarie, AV Italia, CP_1 avendo una portata limitata alle parti in quanto derivanti da intese con una efficacia puramente interna fra le parti stesse, non possono essere estese anche ad un soggetto terzo, risultato estraneo agli accordi, quale è la parte appellante che, dunque, non potrebbe mai avvantaggiarsi delle suddette percentuali di sconto o riduzione o risparmio.
4.4 Parimenti infondato è il quarto ed ultimo motivo.
Premessa la piena utilizzabilità della dichiarazione rilasciata e sottoscritta dal legale rappresentante della AV Italia, la sua efficacia probatoria in ordine alla pag. 17/19 attestazione circa l'inesistenza di altre ed ulteriori fatture emesse verso altre Asl o strutture sanitarie o pazienti per le prestazioni mediche eseguite nel periodo 2014 –
2017, non viene alterata o ridotta o, tantomeno, posta in dubbio dalla invocata fattura n.
160346 del 15.4.2016 emessa da AV nei confronti della in relazione Parte_6 alla prestazione resa in favore di uno degli stessi soggetti per cui si invoca il Per_1 rimborso delle prestazioni sanitarie oggetto del presente giudizio da parte della
[...]
. CP_1
Infatti la predetta fattura n. 160346 del 15.4.2016 si riferisce con evidenza a prestazioni rese nei mesi di agosto e settembre 2015, laddove le prestazioni sanitarie eseguite in favore di e relative all'oggetto della domanda della presente lite si riferiscono Per_1 ad altro e diverso periodo, ovvero per i mesi di giugno, luglio e agosto 2014.
Ne deriva che anche sotto aspetto, la decisione adottata dal primo giudice in merito alla determinazione e quantificazione del credito vantato dalla odierna appellata appare conforme alla documentazione versata in atti e aderente alle risultanze istruttorie e, dunque, deve essere confermata, risultando il credito attestato dalle impegnative dei medici curanti, dal riepilogo delle prestazioni eseguite dalla AV Italia a favore dei pazienti sottoposti a dialisi e dalle relative fatture n. 140845 del 30.09.2014, n. 140889 del 30.09.2014, n. 140890 del 30.09.2014, n. 150785 del 30.06.2015 e n. 161148 del
30.09.2016, tutte emesse nei confronti della odierna appellata.
4.5 Sulla base delle considerazioni sopra esposte risulta la infondatezza delle ragioni poste a sostegno del gravame che, pertanto, deve essere rigettato integralmente.
Alla luce del rigetto dell'appello le spese di lite del presente grado devono essere poste a totale carico della parte appellante risultata interamente soccombente, nella misura e secondo la liquidazione indicata in dispositivo, fatta esclusione per la fase istruttoria che non è stata svolta in grado di appello.
Nel caso in esame risultano sussistenti i motivi ed i presupposti per l'applicazione nel caso in esame della norma di cui all'art. 13, comma 1 quater, D.P.R. 30/5/2002, n. 115, che prevede l'obbligo del versamento da parte chi ha proposto un'impugnazione dichiarata inammissibile o improcedibile o rigettata integralmente di versare, oltre alle spese e competenze di lite, una ulteriore somma pari al contributo unificato dovuto per pag. 18/19 la stessa impugnazione (Cass. S.U. n. 14594/2016, Cass. n. 18523/2014), in quanto l'appello è stato integralmente rigettato.

P.Q.M.

definitivamente pronunciando sull'appello proposto da
[...]
, in persona del Direttore Controparte_2
Generale pro tempore, contro la sentenza n. 863/2024 emessa dal Tribunale di Pescara il
27 giugno 2024 e pubblicata in pari data, nei confronti di , in persona CP_1 del suo legale rappresentante pro tempore, così provvede:
• Rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma la sentenza impugnata;

• Condanna l'appellante, Controparte_2
, in persona del Direttore Generale pro tempore, al pagamento
[...] in favore dell'appellata, in persona del suo legale rappresentante pro CP_1 tempore, delle spese di lite del presente grado di giudizio, liquidate in €. 9.991,00 per competenze, oltre spese generali al 15%, C.p.a. e Iva, se dovuta, come per legge;

• Dichiara parte appellante, Controparte_2
tenuta al pagamento di un ulteriore importo pari a quello già
[...] dovuto a titolo di contributo unificato.
Così deciso nella camera di consiglio in data 27 ottobre 2025 su relazione della
Dott.ssa BA EL ON.
La Presidente est.
BA EL ON
pag. 19/19