R.G. n. 3460/2015
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI BRINDISI
- Sezione Civile -
Dott. Stefano MARZO
ha emesso la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta a n. 3460/2015 R.G., passata in decisione all'udienza del 01.10.2024.
Oggetto: Risarcimento dei danni per colpa professionale medica --
TRA
Parte 1 (c.f.: C.F. 1 ^Parte ² (c.f.: ^C.^F. ²
Parte 3 (c.f.: C.F. 3
Rappresentati e difesi dall'Avv. G. Fedele
ATTORI
E
Controparte_1 p.i.: P.^IVA ¹
Rappresentata e difesa dagli Avv. P. Piccini e G. Garzia
CONVENUTA
All'udienza del 01.10.2024 i procuratori delle parti rassegnavano le conclusioni riportandosi ai rispettivi scritti difensivi;
infine, la causa veniva trattenuta per la decisione con assegnazione dei termini ex art. 190 cpc.

IN FATTO
Con atto del 01.09.2015 Parte_1 e i genitori della stessa, [...] ^Parte_3 citavano in giudizio dinanzi questo Tribunale la ASL di Pt 2 e
, ^CP_1 chiedendo l'accoglimento delle seguenti conclusioni: Voglia l'On.le Tribunale adito:
- Accertare e dichiarare, previa disamina della documentazione clinica allegata in atti e della consulenza medico legale depositata, che il danno lamentato dalla sig.ra è stato causato dalla condotta inadempiente, in quanto negligente,^Parte ¹ imperita ed imprudente, della Controparte 2
[...] nel corso del ricovero e successivo intervento chirurgico cui veniva sottoposta il 24 maggio 2007, per le motivazioni specificate in narrativa;

- per l'effetto condannare la Parte_4 in persona del Direttore Generale legale rappresentante pro tempore, nella qualità in atti, al risarcimento dell'integrale danno patrimoniale e non patrimoniale patito dalla sig.ra e dai genitori Parte 1 ^Parte 3 come appresso specificati: Parte 2 e in favore della sig.ra Parte 1 :
- condannare la convenuta al risarcimento del danno biologico ex art. 2059 c.c. e 32 Cost. parametro alla invalidità accertata in corso di causa ovvero dalla CTP e determinata in giorni 30 di invalidità assoluta, parziale al 75% per giorni 60, parziale al 50% per ulteriori giomi 60, parziale al 25% per ulteriori gironi 60 e nella invalidità permanente fissata nella percentuale del 15%, liquidando il danno utilizzando i criteri di quantificazione fissati dalle Tabelle del danno biologico in vigore presso il Tribunale di Milano e dunque nell'importo prudentemente fissato in € 53.855,00 già rivalutato all'attualità ovvero secondo il criterio o misura che il Giudice riterrà equo determinare;

- condannare la convenuta al risarcimento del danno morale patito dalla sig.ra ai sensi degli artt. 2059 c.c. ed art. 2 Cost. nella misura Parte 1 prudentemente fissata in € 13.500,00 ovvero nella misura che il Giudice riterrà equo determinare alla luce della gravità della patologia e degli eventi occorsi alla diretta danneggiata, il tutto oltre interessi legali e rivalutazione monetaria;

- condannare la convenuta al risarcimento del danno patrimoniale nell'importo di € 338,40, come documentato dalle ricevute esibite.
Il tutto per un valore complessivo di € 67.693,40 oltre interessi e rivalutazione ovvero nella maggiore o minore misura che il Giudice riterrà equo liquidare. ^Parte ² e ^Parte ³ :In favore dei genitori condannare la convenuta al risarcimento del danno non patrimoniale integrato dalla lesione del rapporto parentale ai sensi degli artt. 2059 c.c. e 2, 29 e 30 Cost., in ragione della sofferenza morale legata al legame affettivo e della alterazione della precedente dinamica relazionale patita in conseguenza diretta del sinistro occorso alla congiunta nella misura così partitamente e prudentemente fissata: € 25.000,00 cadauno per i sigg.ri coniugi, genitori conviventi, per un importo complessivo di € 50.000,00 oltre interessi legali e rivalutazione monetaria, ovvero nella maggiore o minore misura che il Giudice riterrà equo liquidare in relazione al grado di sofferenza evincibile dalla documentazione in atti e/o dalla eventuale attività istruttoria ammessa, nonché dal grado di parentela e dallo stato di convivenza degli stessi e della costante e concreta assistenza prestata alla danneggiata;

- ^condannare ^la ^Parte 4 in persona de legale rappresentante pro tempore alle spese e competenze legali del presente giudizio, anche ai sensi della condotta pregressa della convenuta a fronte dello spirito conciliativo più volte dimostrato da parte attrice.
A sostegno della proposta azione risarcitoria gli attori lamentavano che nel corso Parte 1 in data dell'intervento di isterectomia subito dalla signora 24.5.2007 presso la CP_2 "l'operatore aveva Controparte_3 provocato un trauma iatrogeno dell'uretere sinistro che l'aveva costretta ad un intervento demolitivo di nefrectomia sinistra, subito in data 14.10.2008"; deducevano che il trauma iatrogeno il successivo intervento demolitivo che si era reso necessario erano stati conseguenza diretta della condotta colposa - per imperizia - del personale medico che aveva eseguito il primo intervento del 24.5.2007. ^{La Parte}_4 si costituiva in giudizio il 02 dicembre 2015 con comparsa di costituzione e risposta, deducendo che le pretese degli attori prive di fondamento, sia sotto il profilo dell'an che del quantum debeatur;
contestava la sussistenza di alcun nesso causale tra le lesioni subite dalla sig.ra ^Pt 1 e la condotta degli operatori che la ebbero in cura, affermando, altresì, che il pregiudizio lamentato non sia di natura iatrogena ma legato ad altri fattori non imputabili ai sanitari e concludeva per il rigetto di tutte le richieste avanzate dagli attori.
Prodotta varia documentazione;
esperita una prima CTU medico legale a cura ^dei ^dottori ^Per 1 e Per 2 ; rinnovata la CTU con affidamento dell'incarico ad un collegio di tre specialisti: la dott.ssa ^Testimone 1 (medico legale), il dott. ^Persona 3 (professore di ginecologia), il dott. ^Persona 4 (professore di radiologia); da ultimo la causa veniva trattenuta per la decisione, con assegnazione dei termini ex art. 190 cpc.
IN DIRITTO
Si deve premettere che il rinnovo della CTU, si è reso necessario sia per la ravvisata opportunità di incaricare un collegio che fosse integrato anche con un esperto in radiologia e sia per le ragioni di merito che furono riportate nell'ordinanza del 20.3.2021, afferenti a gravi lacune riscontrate nelle indagini svolte dai primi CC.TT.UU. e nelle valutazioni dagli stessi espresse su profili che apparivano cruciali e decisivi ai fini dell'accertamento dell'eventuale responsabilità medica per imperizia del personale sanitario che aveva eseguito l'intervento chirurgico del 24.5.2007 presso la U.O. di Ostetricia dell Parte 5
Qui di seguito si riporta integralmente (affinchè faccia parte integrante della presente sentenza) l'ordinanza del 20.03.2021 con la quale venivano analiticamente specificate le criticità della prima consulenza tecnica svolta a cura dei dottori ^Per ¹ e ^Per_2 a causa delle quali veniva disposto il rinnovo della CTU con nomina di un
,
nuovo collegio di periti. IL GIUDICE
Riesaminati gli atti di causa, osserva quanto segue:
La CTU medico legale espletata con l'ausilio del Collegio composto dal Prof.
Pantaleo Greco e dal dott. Roberto Vaglio non appare immune da gravi criticità, relativamente alle seguenti questioni:
a) Con riferimento all'accertata omissione di indagine ecografica (ritenuta necessaria dai CTU) in esito alla diagnosi di "perdite emetiche post-isterectomia" del 3/5.6.2007, appare scarsamente concludente l'affermazione che "se tale indagine fosse stata effettuata - siamo ovviamente nel campo delle ipotesi - avrebbe permesso, come riscontro occasionale e supponendo che fosse già in atto, la diagnosi di idronefrosi. Tale riscontro avrebbe poi indirizzato verso ulteriori accertamenti (TC) che avrebbero consentito di precisare la diagnosi". In particolare, detta affermazione sembra lasciare intendere che la configurabilità o meno della gravità dell'omissione (con le conseguenti responsabilità) resti del tutto aleatoria, in quanto condizionata dall'essere o meno già in atto, alla data del 3/5.6.2007, una idronefrosi (circostanza allo stato non riscontrata ex post).
b) La questione dell'omessa indagine diagnostica per mezzo di ecografia dell'addome all'atto del ricovero/dimissioni del 3/5.6.2007 (in occasione delle "perdite emetiche post-isterectomia", dieci giorni dopo l'intervento di isterectomia del 24.05.2007) se delle conseguenze pregiudizievoli alla paziente che derivarono da detta omissione avrebbe meritato ulteriori approfondimenti con riferimento ai seguenti punti: 1) l'opportunità di programmare da subito indagini progressive, anche di secondo livello, secondo un opportuno calendario che contemplasse l'esecuzione immediata dell'ecografia dell'addome e l'esecuzione dopo qualche giorno di una TC;

2) la necessità oggi di valutare - in termini percentuali di probabilità, se l'esecuzione immediata di una ecografia dell'addome potesse già fin dal 5.6.2007 fornire indizi indicativi di una "idronefrosi" o comunque di una sofferenza renale in atto (in conseguenza della lesione dell'uretere sinistro) tali da dovere consigliare l'immediata esecuzione della TC;

3) gli eventuali riscontri che oggi sia o meno possibile desumere dagli esiti delle indagini radiologiche successivamente eseguite in data 30.1.2008 presso il P.O. di Francavilla Fontana circa la percentuale di probabilità che al momento delle dimissioni del 5.6.2007 (ossia dodici giorni dopo l'intervento di isterectomia del 24.05.2007) una ecografia dell'addome avrebbe potuto già evidenziare anomalie della funzionalità renale tali da dovere indurre a disporre una immediata TC che poi avrebbe disvelato la lesione in atto dell'uretere sinistro.
c) Infine la dubbia interpretazione fornita dai CTU circa il dato oggettivo costituito dal fatto che nel verbale operatorio non risulta riportato alcunchè relativamente alla necessaria (ai fini dell'esecuzione in sicurezza dell'intervento) procedura di "identificazione del decorso dell'uretere"; avendo essi ritenuto che ben potrebbe darsi che detta procedura sia stata seguita pur senza che ne fosse fatta menzione nel verbale operatorio. L'approfondita analisi svolta dal nuovo Collegio di consulenti sui trattamenti sanitari ai quali era stata sottoposta la signora ^ha ^consentito ^di Parte 1 addivenire a valutazioni medico-legali, che (a differenza di quelle emergenti dalla prima CTU) risultano essere, in punto di fatto, immuni da carenze ricostruttive e, in punto di valutazioni cliniche conclusive, immuni da vizi logici o di approfondimento scientifico.
In particolare, i tre nuovi consulenti, dopo avere passato in rassegna tutta la documentazione sanitaria e clinica presente in atti, hanno ricostruito nei seguenti termini la vicenda clinica che condusse all'intervento di nefrectomia subito dall'attrice in data 24.10.2008:
"Dalla documentazione fornita ed analizzata, è possibile ricostruire la vicenda clinica in esame che vede la sig.ra , quarantunenne all'epoca dei Parte 1 fatti, rivolgersi all'UO di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale di CP_2 alla luce del riscontro di una massa addomino-pelvica a partenza uterina. Presso tale Nosocomio ricovero dal 21 al 28.5.07 - fu dapprima sottoposta a TC addome
―
inferiore e superiore con conferma della suddetta diagnosi (“...voluminosa formazione espansiva...che occupa lo scavo pelvico...") e, in data 24.05.07, ad intervento di "laparotomia pubo-sovra ombelicale, isterectomia totale con annessiectomia sinistra, lisi di aderenze".
Dalla lettura della descrizione dell'atto operatorio - dove la massa uterina veniva descritta con le dimensioni e l'aspetto di "un'anguria" non emergerebbe alcuna descrizione di complicanze intraoperatorie, eccezion fatta che per la presenza di aderenze.
Il decorso post-operatorio proseguì regolarmente, fino alla dimissione in data 28.05.07.
In data 03.06.07, a motivo della comparsa di "perdite ematiche genitali" la donna fu nuovamente ricoverata presso lo stesso nosocomio dove fu sottoposta ad esami clinici e di laboratorio, risultati nella norma, ivi compreso il dosaggio della creatinina. Fu pertanto dimessa a distanza di due giorni (5.6.07). Dopo circa 7 mesi (15.01.08), per circostanze non evincibili dalla documentazione, la sig.ra ^Pt 1 si sottopose ad ecografia renale che rilevò a carico del rene sinistro
"dilatazione idronefrotica pielocaliceale diffusa di III grado". A distanza di due settimane (30.1.08) la donna si sottopose a videat urologico, con riscontro di obiettività clinica nella norma ed indicazione ad esecuzione di esame TC addome.
In data 05.02.2008 la Pz si recò quindi presso presso CP 4 Francavilla Fontana laddove fu sottoposta ai seguenti accertamenti:
- Rx diretto apparato urinario: refertato negativo per immagini radiopache ascrivibili a formazioni litiasiche a livello renale, ureterale e dello scavo pelvico
- TC addome (superiore e inferiore): "Non si segnalano... formazioni litiasiche...a sinistra si segnala marcata idronefrosi... Si consiglia urografia o pielografia ascendente".
In data 12.02.08, la Pz fu ricoverata presso l' Controparte_5 Tricase (LE) per essere sottoposta a "posizionamento stent ureterale, ev. nefrostomia" a fronte della diagnosi di "stenosi o inginocchiamento dell'uretere acquisito - Idronefrosi". Fu quindi eseguito intervento di confezionamento di nefrostomia sinistra durante il quale si tentò un cateterismo ureterale sinistro in urocistoscopia, procedura non completata a causa di un ostacolo alla progressione della sonda a circa 2 cm dal meato ureterale. Durante il ricovero fu eseguita pielografia transpielostomica che documentò una notevole ectasia calico pieloureterale, con arresto del mezzo di contrasto dell'uretere a livello del soma L4.
Durante il ricovero, gli esami ematochimici eseguiti registrarono valori di funzionalità renale (creatinina, azotemia) nei limiti della norma. Presso l'Ospedale Perrino di CP_1 in data 27.03.2008 eseguì poi scintigrafia renale sequenziale con diagnosi di grave riduzione funzionale del rene sinistro ("praticamente assente attività funzionale") con concomitante ridotta quota parenchimale.
L'ecografia eseguita il 18.07.08 presso il PO di Francavilla Fontana rilevò un aggravamento della idronefrosi (IV stadio). Pertanto, nell'ottobre 2008, a circa un anno e mezzo dall'intervento di isterectomia con annessiectomia sinistra, la sig.ra ^Pt 1 si ricoverò presso l Controparte_5
[...] di Tricase (LE), dove le fu eseguita una nefrectomia sinistra per l'accertata esclusione funzionale del rene, confermata anche ^dall'^esame istologico ("uropielonefrite cronica").
All'unico controllo post-nefrectomia allegato alla documentazione (datato 23.05.09) si rileva una normale anatomia del rene vicariante".
Successivamente i consulenti passavano alla valutazione medico legale del caso clinico loro sottoposto, esprimendo le valutazioni che di seguito vengono riportate, in primo luogo attraverso il richiamo delle nozioni scientifiche relative alla problematica oggetto di esame (anche con riferimenti alla letteratura medica) in base alle quali potere poi esprimere le conseguenti valutazioni medico legali del caso:
"Considerazioni di pertinenza ginecologica e radiologica. Il confronto tra le condizioni della sig.ra Pt 6 ^documentate ^dall'^esame preoperatorio di TC addome eseguita il giorno prima dell'intervento d'isterectomia con annessiectomia sinistra (che non documentava dilatazioni dell'asse escretore di sinistra), e la successiva evoluzione della patologia idronefrotica a carico dell'uretere e del rene sinistro, permettono di affermare che tale condizione si sia instaurata in epoca successiva rispetto all'intervento chirurgico del 24.05.2007.
I danni ureterali iatrogeni sono piuttosto rari, verificandosi nello 0.1-0.4% dei casi di chirurgia pelvica. La chirurgia ginecologica è la causa più frequente di lesioni del tratto urinario per la vicinanza dell'apparato riproduttivo femminile con le vie urinarie. L'incidenza di una compromissione ureterale è stimata tra lo 0.03-2% in caso di isterectomia addominale, 0.02-0.5% dopo isterectomia vaginale, 0.2-6% dopo isterectomia vaginale assistita in laparoscopia e fino al 3% in caso di intervento correttivo uroginecologico. Danni iatrogeni possono interessare l'uretere lungo tutto il suo percorso, ma i tre punti più frequentemente coinvolti sono: in prossimità della vena cava (durante le manovre di liberazione dei linfonodi aorto-cavali), all'entrata della pelvi, quando l'uretere incrocia l'arteria iliaca comune (cerchio verde), e all'incrocio con l'arteria uterina
(cerchio giallo). (1 Per 5 Per 6 ^Per 7 , et al. Accuracy of cystoscopy in the diagnosis of
, ノ
ureteral injury in benign gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:427-431).
Al chirurgo che si appresta ad affrontare un intervento di chirurgia pelvica si richiede adeguata conoscenza dell'anatomia addomino-pelvica e, in particolare, il decorso degli ureteri stante la stretta adiacenza anatomica di questi con le strutture genitali endopelviche. È importante ricordare che la tempestività della diagnosi permette una migliore gestione clinica con riduzione degli esiti a lunga distanza. Per questo motivo è buona norma accertarsi durante l'intervento che l'uretere non sia stato danneggiato, soprattutto in caso di complicanze (sanguinamenti profusi che comportano suture complesse e coagulazione con elettro-bisturi in zone a contatto con l'uretere) o di distorsione dell'anatomia pelvica (voluminosa fibromatosi uterina, aderenze viscero- peritoneali).
E' inoltre fondamentale procedere alla completa visualizzazione delle diverse strutture anatomiche, isolandone il decorso, e liberandolo da eventuali aderenze prima e/o dopo l'intervento per controllarne l'integrità o l'eventuale danno accidentale. In caso di rischio aumentato di lesioni a carico degli ureteri in caso di interventi chirurgici ginecologici di particolare difficoltà per distorsione dell'anatomia, è frequente il ricorso al posizionamento preoperatorio di stent ureterali mediante cistoscopia o trans-nefrostomica. Tale procedura preventiva, appannaggio del consulente urologo, non scevra da rischi, consiste nell'inserimento di protesi endoluminali che aumentano la resistenza degli ureteri in caso di traumi e ne migliorano la visualizzazione del loro decorso.
Non è garantito, però, che la messa in opera dei suddetti espedienti prevenga la totalità delle lesioni;
né il controllo diretto dell'integrità dell'uretere successivo all'estrazione dell'utero permetterebbe con certezza di evidenziare la lesione all'uretere, la cui anatomia può anche essere condizionata dalla formazione di aderenze successive all'intervento stesso.
Le lesioni ureterali iatrogene possono essere dirette o indirette. Nel primo caso si annoverano la sezione, pinzatura, inavvertita legatura con un punto di sutura;
indirettamente l'uretere può essere danneggiato dall'eccessiva scheletrizzazione durante l'isolamento (con successiva ipoperfusione e necrosi), dall'interessamento da parte di aderenze o trazioni con progressivo inginocchiamento e successiva occlusione.
È possibile che il danno accidentale a carico dell'uretere non sia manifesto o individuabile in sede d'intervento2. I sintomi più frequenti che, successivamente, si associano a danno ureterale sono: dolore pelvico, lombosacrale, al fianco, iperpiressia, sintomi urinari con possibile ematuria. La presenza di sangue nelle urine è presente in circa il 90% dei casi, ed è un segno fortemente suggestivo di una soluzione di continuo ureterale, sebbene la sua assenza non l'escluda completamente. In caso di tale sintomatologia dopo un intervento chirurgico pelvico, è necessario escludere un danno ureterale mediante indagini di diagnostica per immagini
(ecografia vie urinarie, radiografia diretta, TC con e senza mezzo di contrasto). Può succedere che, qualora non venga attuato un trattamento adeguato, il dolore scompaia spontaneamente nel tempo in seguito al blocco della funzione renale. Nel 3-5% dei casi i pazienti affetti da lesioni ureterali sono completamente asintomatici, tanto che a distanza di mesi, o addirittura di anni, possono mostrare un rene funzionalmente escluso all'urografia3, come nel caso di specie. (HA JM in "Oncologia Chirurgica Ginecologica", Burghardt E editor. CIC ed., 1996; pp.622)
(Imaging dell'Apparato Urogenitale: Patologia non oncologica a cura di ^Per ^{8 Person}a 9 ).[...]
La gravità della sintomatologia si correla con elevata probabilità all'entità del danno, e un suo esordio acuto e rapidamente ingravescente conferma una lesione che comporta una riduzione della funzionalità ureterale di alto grado. Al contrario, un esordio silente con una degenerazione lenta e progressiva (come nel caso di specie) porta a supporre una occlusione parziale o un danno indiretto, come ad esempio l'inginocchiamento da trazione".
Nella fase successiva, i CC.TT.UU. passavano all'analisi specifica delle vicende cliniche che avevano visto coinvolta l'attrice e alle risposte ai quesiti posti:
"L'intervento chirurgico di isterectomia e di annessiectomia sinistra eseguito nel caso della sig.ra ^Pt 6 fu piuttosto indaginoso in virtù della voluminosa fibromatosi uterina (20 cm, "della grandezza di un'anguria"). Nella descrizione dell'intervento non furono menzionate manovre di isolamento e visualizzazione degli ureteri, né prima l'asportazione dell'utero né al termine dell'intervento. Inoltre, contestualmente all'isterectomia, fu realizzata l'annessiectomia sinistra (asportazione della tuba e dell'ovaio) in merito alla quale, tuttavia, non si ritrova alcun riferimento a tale tempo chirurgico, né preoperatoria né intraoperatoria.
Manca, inoltre, una specifica descrizione dell'indicazione all'intervento sotto forma di consenso informato.
Data l'anatomia dell'uretere sinistro, che all'entrata nella pelvi si trova in prossimità del legamento infundibolo-pelvico in cui decorrono i vasi ovarici, durante l'esecuzione di tale intervento sono possibili lesioni accidentali in questa manovra. Valutando gli accertamenti clinici eseguiti nei mesi che seguirono l'intervento, si può seguire l'evoluzione della lesione idrouretero-nefrosica di sinistra, osservata mediante ripetuti esami di diagnostica per immagini iniziati a distanza di circa 8 mesi (durante i quali non si ha notizia di sintomatologia alcuna da parte dell'attrice). In virtù del comportamento di tale condizione patologica, è possibile supporre una lesione indiretta e con carattere ingravescente a carico dell'uretere. In caso di lesione diretta durante un intervento chirurgico, più frequentemente si osserva l'insorgenza di sintomatologia acuta da sezione o occlusione ureterale (iperpiressia, ematuria, dolore addomino-pelvico). Inoltre, una totale e acuta occlusione ureterale avrebbe con molta probabilità presentato tempistiche più rapide di deterioramento della funzione renale sinistra. Nel caso di specie, invece, l'idronefrosi sinistra viene rilevata a 8 mesi (15.01.2008), con “corticomidollare di spessore normale al polo sup” mentre l'esclusione funzionale totale del rene viene apprezzata dopo (27.03.2008) a circa 10 mesi dall'intervento.
Inoltre, valutando quanto messo in atto durante il ricovero dal 12 al 16.2.2008 presso la Pia Controparte_6 Tricase (LE), è possibile individuare il tratto di uretere interessato dall'alterazione nel decorso. Infatti, viene descritto un ostacolo al passaggio della sonda cistoscopica a circa 2 cm dal meato ureterale (margine inferiore) mentre, previo posizionamento di nefrostomia sinistra, la pielografia transpielostomica ha mostrato stop del transito del mezzo di contrasto a livello della vertebra L4 (margine inferiore). Viene così descritto il tratto pelvico nel suo completo decorso come sede dell'anomalia ureterale, compreso tra il peduncolo vascolare ovarico e il decorso dell'arteria uterina. Tale tratto viene ad essere interessato per prossimità da due fondamentali passaggi chirurgici previsti dall'intervento di isterectomia con annessiectomia sinistra: la forcipressura, sezione e legatura dei vasi ovarici (superiormente) e di quelli uterini (inferiormente). D'altro canto, i reperti della TC senza e con mezzo di contrasto eseguita in data
06.02.2008, oggetto di specifica rivalutazione da parte dei presenti consulenti tramite l'acquisizione delle immagini DICOM su supporto digitale, escludono la presenza di alterazioni insorte successivamente all'intervento di natura diversa da danni ureterali iatrogeni (ad esempio formazioni litiasiche occludenti, compressioni ab estrinseco, ispessimenti parietali di natura flogistica o neoplastica etc.)
Risposte ai quesiti 1. Dica il CTU se sulla base della documentazione in atti, il riscontro strumentale di dilatazione idronefrotica con inginocchiamento ureterale sinistro, a soli pochi mesi dell'intervento di isterectomia, ed ancor più la sede della stenosi ureterale piuttosto bassa, più precisamente nello scavo pelvico, a circa due centimetri dal meato ureterale, e quindi dal piano vescicale, consente di affermare che tale lesione ureterale sinistra si sia prodotta nel corso dell'intervento chirurgico di isterectomia. Sulla base della documentazione depositata e sulla scorta delle considerazioni di anatomia chirurgica ginecologica e di radiodiagnostica presentate in questo elaborato, avuto particolare riguardo per le risultanze dell'accertamento TC addome del 23.5.2007 (eseguita quindi immediatamente prima dell'intervento chirurgico di isteroannessiectomia sn del 24.5.2007) che escludeva una condizione preesistente di dilatazione dell'asse escretore urinario di sinistra, è possibile affermare che con tutta probabilità la lesione ureterale sinistra si produsse a seguito dell'intervento chirurgico di isterectomia e contestuale nnessiectomia sinistra. Dal verbale operatorio, infatti, non emerge l'esecuzione di manovre intraoperatorie atte ad isolare – e quindi preservare – le strutture ureterali.
- - In considerazione della lenta e graduale evoluzione nel tempo di tale lesione si può supporre che il danno sia stato di tipo “indiretto" (trazione, stenosi cicatriziale, eccessiva scheletrizzazione con successiva ischemia) piuttosto che una lesione
"diretta" (sezione, chiusura, pinzamento, lacerazione).

2. Dica il CTU se, sulla base delle cartelle cliniche in atti, emergono ragioni e/o motivazioni tali da poter affermare senza alcun dubbio che la tardiva diagnosi della dilatazione idronefrotica e, quindi della lesione iatrogena, ha reso inevitabile l'intervento demolitivo di nefrectomia sinistra, essendosi ormai irreversibilmente compromesso il rene.
Sulla base dell'evoluzione della storia clinica e della documentazione esaminata si può affermare con ragionevole certezza che la diagnosi tardiva della lesione iatrogena ureterale sn ha determinato un progressivo danno renale divenuto poi irreversibile con necessità, alla fine, di praticare un intervento di nefrectomia. Di certo una diagnosi più precoce avrebbe reso possibile trattamenti sia di tipo endoscopico, che percutaneo o chirurgico che avrebbero potuto evitare la perdita funzionale del rene.
Va tuttavia specificato che non vi sono linee guida o evidenza da studi in letteratura che attestino che in una Paziente asintomatica, dopo un intervento di isterectomia per patologia non neoplastica - come nel caso di specie – si debba tassativamente eseguire un controllo strumentale postoperatorio (per esempio un esame ecografico addominale). Laddove ciò però fosse stato predisposto nel corso dei mesi, avrebbe potuto evidenziare precocemente la compromissione del rene sn, di fatto emersa eziologicamente a distanza di 8 mesi dall'intervento chirurgico di isterectomia. V'è anche da rilevare che la Pz, sia nell'immediato post-operatorio sia nei mesi successivi, non manifestò mai segni e sintomi indicativi di una compromissione dell'apparato emuntorio: non emergerebbero infatti episodi febbrili, ematuria, dolore e/o sensazione di pensantezza a livello addominopelvico, dolore lombare, positività ^delle ^manovre ^di Per 10 , ecc ovverosia dati clinici e semeiologici che potessero lasciar presagire la presenza di un danno ureterale che poi condusse alla sofferenza renale sn, progressivamente ingravescente, fino alla sua stessa esclusione funzionale. Anche in occasione del ricovero ospedaliero cui la Pz soggiacque a distanza di circa 10 gg dall'intervento di isterectomia (dal 3 al 5.6.2007), la donna lamentò unicamente perdite ematiche vaginali, non già ematuria e/o sanguinamenti di eventuale probabile origine nefro-uro-vescicale: all'esame obiettivo ginecologico condotto in tale circostanza si apprezzò la presenza di coaguli endovaginali che furono rimossi senza notare alcuna ulteriore perdita ematica. In altre parole, nel corso del ricovero del mese di giugno 2007 non emersero dati clinici che lasciassero presupporre la presenza di una lesione ureterale e che quindi meritassero un ulteriore approfondimento diagnostico ovvero imponessero l'indicazione di un monitoraggio mirato, non esistendo dei protocolli e/o LG dedicati da rispettarsi.

3. Dica il CTU se il danno eventualmente accertato sia ricollegabile all'operato del personale medico e costituisca conseguenza della violazione, e in quale misura, dei doveri di diligenza, prudenza e perizia, riconducibili al grado di difficoltà dell'intervento eseguito.
L'intervento chirurgico di isteroannessiectomia praticato nel caso oggetto della presente valutazione indubbiamente fu indaginoso in quanto la fibromatosi uterina da cui era affetta la donna aveva comportato un notevole aumento volumetrico dell'utero. In via ancor più attenta, pertanto, i ^Parte 7 ^avrebbero ^dovuto visualizzare ed isolare le strutture viciniori onde preservarle da un danneggiamento diretto e/o indiretto, come l'ordinaria diligenza, prudenza e perizia avrebbero imposto. Ed invece, nulla fu descritto sul verbale operatorio circa le manovre di isolamento e visualizzazione degli ureteri, né prima l'asportazione dell'utero né al termine dell'intervento. In altre parole, trattandosi di lesioni che ricorrono, come detto in precedenza, in una ristrettissima casistica, va da sé che l'ordinaria diligenza, prudenza e perizia avrebbe con tutta probabilità evitato un loro danneggiamento.

4. Dica il CTU se, sulla base della documentazione in atti ed in particolare delle ^risultanze ^dell'^esame ^TC ^addome ^cui ^la ^Pt 6 si sottoponeva il 23 maggio 2007, il giorno precedente all'intervento programmato di isterectomia, si evidenziava un'anomalia funzionale e/o strutturale dell'uretere di sinistra ovvero una dilatazione idronefrotica preesistente. L'esame TC addome eseguito in data 23.05.2007 ovvero il giorno precedente all'intervento chirurgico di isterectomia con annessiectomia sinistra - non mostrava segni di anomalie funzionali e/o strutturali a carico dell'uretere di sinistra né dilatazioni della pelvi renale omolaterale che lasciassero presagire una alterazione preesistente all'intervento, né venivano evidenziate condizioni che potessero potenzialmente determinare nel periodo immediatamente successivo una condizione ostruttiva dell'asse escretore di sinistra.

5. Accerti in particolare il CTU se nell'ipotesi in cui l'intervento si presentasse come ordinario, i medici abbiano omesso di attenersi, per inadeguatezza e incompletezza della preparazione professionale ovvero per negligenza, alle regole acquisite all'epoca del corredo scientifico e pratico del settore. ^{La P}t 6 presentava una voluminosa fibromatosi uterina, condizione patologica che giustificò ampiamente l'indicazione all'intervento d'isterectomia. L'intervento, in virtù delle cospicue dimensioni dell'utero a causa della voluminosa fibromatosi, era da considerarsi sicuramene più indaginoso. Non si dispone di elementi sufficienti per definire l'effettiva preparazione professionale degli operatori, ma si sostiene che un chirurgo di media esperienza possegga le nozioni necessarie ad affrontare taleintervento.
Dalla descrizione dell'intervento (che rispetta i regolari tempi chirurgici previsti per l'isterectomia) non emergono elementi di negligenza o imperizia, fatta eccezione per il mancato isolamento dell'uretere nel suo decorso pelvico, oltre che per l'esecuzione dell'annessiectomia monolaterale sinistra di cui si ignora l'indicazione.

6. Dica il CTU se i danni lamentati da parte attrice costituissero complicazioni ed affetti collaterali prevedibili anteriormente all'intervento, specificando se e quali cautele siano state adottate in proposito.
Le lesioni iatrogene dell'apparato urinario (vescica ed ureteri) durante un intervento di chirurgia ginecologica rappresentano le lesioni più frequenti riportate in letteratura. Ne caso in esame, la distorsione dell'anatomia pelvica a causa delle notevoli dimensioni dell'utero comportò una difficoltà maggiore dell'intervento, rendendolo ab inizio un intervento più complesso. La decisione di eseguire una laparotomia longitudinale pubosovraombelicale appare condivisibile: permise una migliore visualizzazione dell'anatomia e l'approccio adeguato ad un utero di dimensioni notevolmente aumentate rispetto all'atteso. La lisi delle aderenze peritoneali con l'intestino, poi, fu volta a ridurre il rischio di lesioni a carico di quest'ultimo, facilitando al contempo la liberazione dell'utero per la sua asportazione. E tuttavia, a fronte di un rischio evidentemente aumentato, stando a quanto riportato nella descrizione dell'intervento, non risulta attestata la corretta esecuzione delle ulteriori procedure atte a scongiurare la produzione di una lesione iatrogena involontaria a carico dell'uretere (visualizzazione del decorso dell'uretere e suo isolamento in sicurezza durante l'intervento).
Per completezza, inoltre, si segnala che non viene specificata l'indicazione all'esecuzione contestuale di annessiectomia sinistra, né nel consenso informato propedeutico all'intervento (che oltretutto non è stato rinvenuto nella cartella clinica) né tantomeno nella descrizione dell'intervento. Si sostiene che tale intervento aggiuntivo, non adeguatamente motivato dagli operatori, costituisca un ulteriore fattore di rischio di lesione accidentale dell'uretere. L'alterazione del decorso dell'uretere riscontrata, infatti, viene descritta nei vari esami strumentali eseguiti come localizzata lungo tutto il tratto pelvico, quindi tra il suo ingresso in corrispondenza dei rami vascolari dell'ovaio (a livello della vertebra L4) e tra il tratto distale dell'uretere (a circa due centimetri prima del suo sbocco in vescica).

7. Dica il CTU quale sia la durata dell'invalidità temporanea totale o parziale conseguente ai danni fisici subiti da parte attrice nonché se la stessa abbia riportato lesioni permanenti, specificandone in tal caso l'entità percentuale in rapporto all'integrità psicofisica in sé considerata (cd danno biologico).
La lesione ureterale iatrogena comportò una progressiva sofferenza a carico del parenchima renale sinistro con conseguente instaurazione di un quadro idronefrosico di III e poi IV grado ed infine ad esclusione completa della sua funzionalità tanto da rendersi necessari dapprima un tentativo di salvataggio dell'organo mediante confezionamento di nefrostomia percutanea ed infine un intervento di nefrectomia. Sulla scorta di tale succinta ricostruzione l'evoluzione della vicenda di cui si discute, fino al suo epilogo, è possibile indicare che la donna è soggiaciuta ad un periodo di malattia complessivamente pari a 150 giorni: avuto riguardo per i ricoveri cui soggiacque la Pz per i trattamenti chirurgici e per l'immediato post-operatorio si ritiene che il periodo di invalidità temporanea totale sia da ritenersi pari a 30 gg;
i restanti 120 giorni, egualmente ridistribuiti, costituiranno il parametro per il calcolo del periodo di invalidità temporanea parziale rispettivamente al 50% (60 gg) ed a
25% (60 gg). Non essendo emersi elementi che comprovino un'alterazione e/o compromissione del rene superstite, il danno biologico permanente è da quantificarsi in misura del 15%.

8. Dica il CTU quali attività di relazione l'attrice, tenuto conto delle sue deduzioni, delle risultanze istruttorie, nonché di chiarimenti e informazioni, se necessario assunti ai sensi dell'art. 194 comma 1 cpc risultino precluse o limitate. Non essendo emersi elementi clinici indicativi di un attuale deterioramento della funzionalità renale e non essendo la donna affetta da altre patologie - ad esempio di pertinenza internistica e/o endocrinologica – che possanofar prevedere una futura compromissione funzionale del rene superstite, pur sottolineando che trattasi ora comunque di una Pz monorene, non siritiene che attualmente vi sia una preclusione o limitazione delle attività di relazione dell'Attrice. Indubbiamente, sarebbe opportuno che la donna osservasse un regime dietetico equilibrato ma non in maniera difforme a quanto previsto per la popolazione generale per la prevenzione di patologie quali l'ipertensione arteriosa o il diabete che potenzialmente, a lungo andare, potrebbero arrecare d'anni all'organo superstite.

9. Dica altresì il CTU se gli stessi postumi permanenti incidono sulla capacità della sig.ra ^Pt 1 di produrre reddito, con particolare riferimento alla capacità lavorativa specifica, indicandone, in caso le ragioni ed il grado percentuale. I postumi permanenti summenzionati non incidono sulla capacità di produrre reddito della Perizianda la quale, in seno ai lavori di consulenza ha riferito di svolgere l'attività artigianale autonoma di sarta.
10. Dica il CTU se i postumi permanenti rendano il lavoro eventualmente esercitato dalla sig.ra Pt 1 più usurante, o compromettano la possibilità di effettuare determinate prestazioni comprese in quel lavoro, o di superare determinati orari lavorativi.
I postumi permanenti individuati non rendono l'attività lavorativa della donna maggiormente usurante né compromettono l'espletamento delle varie prestazioni;
trattandosi di attività lavorativa - come riferito - autonoma, la donna non soggiace ad orari e turni di lavoro.
11. Dica il CTU se siano necessari in futuro interventi terapeutici e strumentali correttivi o adiuvanti, valutandone e quantificandone il costo e in generale riferisca e quantifichi le probabilità di aggravamento degli esiti eventualmente descritti. Non si ravvisa al momento la necessità di interventi terapeutici futuri di tipo correttivo e/o adiuvante. Gli esiti descritti potrebbero subire un aggravamento solo laddove si dovesse instaurare una nefropatia dx. E tuttavia essendo l'anamnesi personale e famigliare silente per patologie cardiovscolari, nefrourologiche, endocrinologiche, non ci si può esprimere in termini probabilistici attendibili su tale aspetto. 12. Valuti il CTU la consistenza effettiva della sofferenza soggettiva psicofisica e del dolore subiti (e/o che dovrà eventualmente subire) dalla sig.ra ^Pt ⁶ , ^con adeguato parametro descrittivo e motivate indicazioni del grado di intensità e durata tenuto conto della natura ed entità del complesso lesivo – menomativo, dell'iter clinico e delle terapie effettuate o da effettuare. Dalla ricostruzione della vicenda medica esperita sulla scorta della documentazione medica depositata in atti, non emergono elementi indicativi di sofferenza soggettiva. Anche al momento della raccolta dei dati anamnestici, in realtà, la Pz non ha mai riferito disturbi algici correlabili alla nefropatia, patiti in modo continuo e/o subcontinuo nei mesi successivi all'intervento di isterectomia e fino alla nefrectomia monolaterale.
Come richiamato in precedenza, in seno all'udienza tenutasi in data 20.3.21, l'Ill.mo Giudice, chiedeva le seguenti ulteriori precisazioni:
a. "[...] con riferimento all'accertata omissione di indagine ecografica (ritenuta necessaria dai CTU) in esito alla diagnosi di "perdite ematiche postisterectomia" del 3/5.6.2007, appare scarsamente concludente l'affermazione che “se tale indagine fosse stata effettuata – siamo ovviamente nel campo delle ipotesi – avrebbe permesso, come riscontro occasionale e supponendo che fosse già in atto, la diagnosi di idronefrosi. Tale riscontro avrebbe poi indirizzato verso ulteriori accertamenti (TC) che avrebbero consentito di precisare la diagnosi. In particolare, detta affermazione sembra lasciare intendere che la configurabilità o meno della gravità dell'omissione (con le conseguenti responsabilità) resti del tutto aleatoria, in quanto condizionata dall'essere o meno già in atto, alla data del 3/5.6.2007, una idronefrosi (circostanza allo stato non riscontrata ex post)". Ribadito che in occasione del ricovero del mese di giugno 2007 la Pz presentava problematiche di pertinenza unicamente ginecologica (perdite ematiche genitali) peraltro autorisoltesi senza altre sequele, l'esecuzione di un esame ecografico addominale per il monitoraggio delle vie escretrici non era a nostro avviso necessario nè tassativo. Quanto alla tempistica di insorgenza e progressione della idronefrosi, la Letteratura di merito non propone dati scientifici chiaramente indicativi di un preciso timing di progressione della malattia. Un lavoro coevo alla vicenda di cui si discute, indica che pazienti sottoposte ad intervento di isterectomia per neoplasia, in assenza di lesioni ureterali acute intraoperatorie, hanno manifestato un quadro di idronefrosi a distanza già di 7 gg dall'intervento chirurgico ginecologico. Non disponendo di
Leggi di copertura consolidate che attestino una "cronologia di sviluppo" della nefropatia in questione, non si può affermare attendibilmente che un esame ecografico eseguito a distanza di 10 giorni dall'intervento di isterectomia avrebbe intercettato la suddetta problematica peraltro rimasta silente per molti mesi. b. "[...] la questione dell'omessa indagine diagnostica per mezzo di ecografia dell'addome all'atto del ricovero/dimissioni del 3/5.6.2007 (in occasione delle
"perdite ematiche post-isterectomia", dieci giorni dopo l'intervento di isterectomia del 24.5.2007) se delle conseguenze pregiudizievoli alla paziente che derivarono da detta omissione avrebbe meritato ulteriori approfondimenti con riferimento ai seguenti punti:

1. l'opportunità di programmare da subito progressive, anche di secondo livello, secondo un opportuno calendario che contemplasse l'esecuzione immediata dell'ecografia dell'addome e l'esecuzione dopo qualche giorno di una TC". Non vi sono linee guida o evidenza da studi in letteratura che attestino che in una Paziente asintomatica, dopo un intervento di isterectomia per patologia non neoplastica - come nel caso di specie – si debba tassativamente eseguire un controllo strumentale post-operatorio (per esempio un Ecografia addominale). "[...] 2. la necessità oggi d valutare - in termini percentuali di probabilità, se l'esecuzione immediata di una ecografia dell'addome potesse già fin dal 5.6.2007 fornire indizi indicativi di una "idronefrosi" o comunque di una sofferenza renale in atto (in conseguenza della lesione dell'uretere sinistro) tali da dover consigliare l'immediata esecuzione della TC".
Non sono emersi elementi clinici che avrebbero dovuto indurre i Medici a far sottoporre la Pz ad un esame ecografico dell'addome già nel mese di giugno 2007: la donna presentava unicamente perdite ematiche genitali - reperto riconducibile agevolmente al recente intervento di isterectomia – in assenza di eventuali ulteriori segni e sintomi suggestivi di una lesione ureterale e/o di una compromissione della funzionalità renale. Pertanto, non vi erano i presupposti per clinici per consigliare l'immediata esecuzione di un esame ecografico / TC dell'addome.
"[...] 3. gli eventuali riscontri che oggi sia o meno possibile desumere dagli esiti delle indagini radiologiche successivamente eseguite in data 30.1.2008 presso il PO di Francavilla Fontana circa la percentuale di probabilità che al momento delle dimissioni del 5.6.2007 (ossia dieci giorni dopo l'intervento di isterectomia del 24.5.2007) una ecografia dell'addome avrebbe potuto già evidenziare anomalie della funzionalità renale tali da dovere indurre a disporre una immediata TC che poi avrebbe disvelato la lesione in atto dell'uretere sinistro".
I dati di Letteratura a disposizione non sono sufficienti a fornire una risposta attendibile a tale quesito, giacchè l'evoluzione della patologia nefrosica non prevede un andamento cronologico lineare e standardizzato. Applicando un ragionamento ex- ante - come doveroso visto l'ambito valutativo in cui si sta operando – al momento del ricovero del mese di giugno 2007 non v'erano elementi clinici e semeiologici che avrebbero dovuto imporre l'esecuzione di un esame ecografico e/o accertamenti di secondo livello con studio mirato delle vie escretrici. Ma laddove ciò fosse stato effettivamente predisposto (per mero scrupolo personale del curante), non può dirsi - in termini probabilistici attendibili - che il danno ureterale fosse già in atto e quindi rilevabile eziologicamente.
"[...] c. infine la dubbia interpretazione fornita dai CTU circa il dato oggettivo costituito dal fatto che nel verbale operatorio non risulta riportato alcunchè relativamente alla necessaria (ai fini dell'esecuzione in sicurezza dell'intervento) procedura di "identificazione del decorso dell'uretere"; avendo essi ritenuto che ben potrebbe darsi che detta procedura sia stata eseguita pur senza che ne fosse fatta menzione nel verbale operatorio." Il verbale di un atto operatorio rappresenta una descrizione precisa e puntuale di ciò che viene svolto dagli operatori sanitari durante un intervento chirurgico. Ma non solo. In contesti giudiziari tale documento rappresenta un elemento di prova molto importante tramite cui il Professionista dimostra di aver attuato tutte le accortezze necessarie al fine di scongiurare determinati “eventi” e di aver proceduto diligentemente, prudentemente ed in osservanza di protocolli, linee guida e buone regole della pratica medica e chirurgica. Eseguire una manovra e non registrarla puntualmente sul verbale operatorio purtroppo espone l'operatore all'impossibilità di soddisfare l'onere probatorio su questi incombente.
In assenza di tale specifico riferimento in cartella relativo all' individuazione e corretto isolamento degli ureteri, purtroppo non si ha la possibilità di suffragare che effettivamente tale manovra sia stata realizzata".
Dunque, alla luce dell'approfondita e analitica indagine svolta dal secondo collegio di CC.TT.UU., emerge che la responsabilità per imperizia e negligenza in capo ai medici che eseguirono l'intervento chirurgico del 24.5.2007 è configurabile in considerazione delle seguenti circostanze evidenziate da predetti CC.TT.UU.: "Sulla base della documentazione depositata e sulla scorta delle considerazioni di anatomia chirurgica ginecologica e di radiodiagnostica presentate in questo elaborato, avuto particolare riguardo per le risultanza dell'accertamento
TC addome del 23.5.2007 (eseguita quindi immediatamente prima dell'intervento chirurgico di isteroannessiectomia sn del 24.5.2007) che escludeva una condizione preesistente di dilatazione dell'asse escretore urinario di sinistra, è possibile affermare che con tutta probabilità la lesione ureterale sinistra si produsse a seguito dell'intervento chirurgico di isterectomia e contestuale annessiectomia sinistra. Dal verbale operatorio, infatti, non emerge l'esecuzione di manovre intraoperatorie atte ad isolare e quindi preservare le strutture ureterali. In considerazione della lenta e graduale evoluzione nel tempo di tale lesione si può supporre che il danno sia stato di tipo “indiretto
(trazione, stenosi cicatriziale, eccessiva scheletrizzazione con successiva ischemia) piuttosto che una lesione "diretta" (sezione, chiusura, pinzamento, lacerazione)". A tale riguardo i CC.TT.UU., a conferma dell'analisi che precede, hanno ulteriormente puntualizzato quanto segue:
"L'intervento chirurgico di isteroannessiectomia praticato nel caso oggetto della presente valutazione indubbiamente fu indaginoso in quanto la fibromatosi uterina da cui era affetta la donna aveva comportato un notevole aumento volumetrico dell'utero. In via ancor più attenta, pertanto, i ^Parte 7 avrebbero dovuto visualizzare ed isolare le strutture viciniori onde preservarle da un danneggiamento diretto e/o indiretto, come l'ordinaria diligenza, prudenza e perizia avrebbero imposto. Ed invece, nulla fu descritto sul verbale operatorio circa le manovre di isolamento e visualizzazione degli ureteri, né prima l'asportazione dell'utero né al termine dell'intervento. In altre parole, trattandosi di lesioni che ricorrono, come detto in precedenza, in una ristrettissima casistica, va da sé che l'ordinaria diligenza, prudenza e perizia avrebbe con tutta probabilità evitato un loro danneggiamento...
... E tuttavia, a fronte di un rischio evidentemente aumentato, stando a quanto riportato nella descrizione dell'intervento, non risulta attestata la corretta esecuzione delle ulteriori procedure atte a scongiurare la produzione di una lesione iatrogena involontaria a carico dell'uretere (visualizzazione del decorso dell'uretere e suo isolamento in sicurezza durante l'intervento).
In sostanza l'imperizia e la negligenza, nonché la deviazione dal rispetto delle corrette pratiche operatorie che avrebbero dovuto essere osservate dai sanitari, consiste nell'avere del tutto omesso “l'esecuzione di manovre intraoperatorie atte ad isolare e quindi preservare le strutture ureterali” e quindi nell'avere omesso di "visualizzare ed isolare le strutture viciniori onde preservarle da un danneggiamento diretto e/o indiretto, come l'ordinaria diligenza, prudenza e perizia avrebbero imposto".
Che vi fu omissione delle suddette manovre prudenziali e preventive delle lesioni di tipo "iatrogeno” evidenziate dai CC.TT.UU. si deve desumere dalla circostanza che
(come evidenziato dai CC.TT.UU.) “dal verbale operatorio, infatti, non emerge l'esecuzione di manovre intraoperatorie atte ad isolare –
e quindi preservare - le strutture ureterali".
L'omessa indicazione nel "verbale operatorio” dell'avvenuta esecuzione delle predette "manovre intraoperatorie" deve indurre a ritenere quanto meno per presunzione semplice - che le "manovre" in questione non furono eseguite. Si deve, a questo punto, evidenziare che la presunzione semplice derivante dall'omessa indicazione nel "verbale operatorio" del riferimento alle "manovre intraoperatorie” indicate dai CTU determina un'inversione dell'onere della prova a carico della A SL, nel senso che quest'ultima avrebbe dovuto quanto meno allegare e quindi provare che il personale sanitario aveva provveduto ad eseguire quelle "manovre intraoperatorie" di natura prudenziale e preventiva. Ma a detto onero probatorio (oltre che di allegazione) la difesa della ASL non ha ottemperato in alcun modo. Pertanto, deve ritenersi provato che nel corso dell'interventi chirurgico non furono eseguite "manovre intraoperatorie atte ad isolare - e quindi preservare - le strutture ureterali”.
.
Infine a giudizio dei CC.TT.UU.
- le conseguenze dirette di tale grave omissione furono le seguenti:
a) il prodursi della lesione iatrogena (la lesione ureterale sinistra si produsse a seguito dell'intervento chirurgico di isterectomia e contestuale annessiectomia sinistra); b) la lenta e graduale evoluzione di detta lesione nel tempo: (“in considerazione della lenta e graduale evoluzione nel tempo di tale lesione si può supporre che il danno sia stato di tipo "indiretto (trazione, stenosi cicatriziale, eccessiva scheletrizzazione con successiva ischemia) piuttosto che una lesione “diretta” (sezione, chiusura, pinzamento, lacerazione)".
Rispetto all'analisi svolta dai CC.TT.UU e alle conclusioni alle quali gli stessi giungono, la difesa della ASL convenuta ha formulato le seguenti osservazioni critiche:
A) Nell'elaborato peritale I CCTTUU formulano le seguenti valutazioni:
“....è possibile affermare che con tutta probabilità la lesione ureterale sinistra si produsse a seguito dell'intervento chirurgico di ^isterectomia e ^contestuale annessiectomia sinistra. Dal verbale operatorio, infatti, non emerge l'esecuzione di manovre intraoperatorie atte ad isolare e quindi preservare - le strutture ureterali.
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In considerazione della lenta e graduale evoluzione nel tempo di tale lesione si può supporre che il danno sia stato di tipo “indiretto" (trazione, stenosi cicatriziale, eccessiva scheletrizzazione con successiva ischemia) piuttosto che una lesione “diretta" (sezione, chiusura, pinzamento, lacerazione). I CCTTUU pur non rilevando il momento e le modalità in cui si sarebbe concretizzato il “danno iatrogeno" ritengono, con tutta probabilità, che il non meglio precisato
“danno" si sarebbe prodotto dopo l'intervento. Dopo un "silenzio" clinico di ben 8 mesi fu rilevata ecograficamente una idronefrosi sinistra. Di tale accertamento non vi è prescrizione che avrebbe potuto contenere la motivazione clinica, né in sede di raccolta anamnestica la sig.ra ^Pt 1 ^ha ^ricordato chi le aveva consigliato tale accertamento e quale fosse la sinto soggettiva.
Il ragionamento deduttivo formulato dai CCTTUU, seppur logico, non riteniamo possa rappresentare il fulcro su cui fondare il giudizio medico-legale di un riconoscimento di colpa medica sull'operato dei Sanitari del PO di CP_2
Negli accertamenti e trattamenti successivi, es esso altra struttura Sanitaria, non ci sembra vi sia evidenza di “danno iatrogeno” riconducibile ad “errore” nella esecuzione della isterectomia.
Come abbiamo già detto nella precedente relazione è possibile che in modo del tutto imprevedibile ed imprevenibile alla corretta asportazione del voluminoso utero sia seguito un riassetto degli organi addominali con alterazione del decorso dell'uretere che ha poi, nel tempo, causato l'idronefrosi sinistra. Ma se tale evento era imprevedibile ed imprevenibile non può assumere la valenza di un "danno iatrogeno" indispensabile per il riconoscimento di colpa medica. Per quanto motivato riteniamo che il ragionamento deduttivo, formulato dai CCTTUU, non soddisfi, completamente, la stringente metodologia causale medico legale richiesta in tema di valutazione di colpa medica.
Tale considerazione trova conforto anche nella precedente CTU elaborata dal Prof. Per 2 e Dott. Per 1 che ha escluso profili di responsabilità professionale. A tanto si deve aggiungere come nei mesi successivi all'intervento di isterectomia, la sig.ra Pt 1 non abbia manifestato alcun segno e/o sintomo significativo per alterazione del decorso dell'uretere.
B) Sebbene tanto sia anche condiviso dai CCTTUU non comprendiamo quale significato possa attribuirsi alla considerazione:
"Sulla base dell'evoluzione della storia clinica e della documentazione esaminata si può affermare con ragionevole certezza che la diagnosi tardiva della lesione iatrogena ureterale sn ha determinato un progressivo danno renale divenuto poi irreversibile con necessità, alla fine, di praticare un intervento di nefrectomia”. Quando gli stessi CCTTUU poi esplicitano che: "Va tuttavia specificato che non vi sono linee guida o evidenza da studi in letteratura che attestino che in una Paziente asintomatica, dopo un intervento di isterectomia per patologia non neoplastica - come nel caso di specie si debba tassativamente eseguire un controllo strumentale postoperatorio (per esempio un esame ecografico addominale)". Di fatto nel caso in esame vi era l'indicazione alla isterectomia, non vi è evidenza clinico-documentale di complicanze post-operatorie. Improvvisamente e senza alcuna apparente motivazione clinica la sig.ra ^Pt ¹ eseguì una ecografia dopo 8 mesi che evidenziò una idronefrosi sinistra.
Gli accertamenti successivi eseguiti presso altra struttura non hanno dimostrato un danno riconducibile, causalmente, a non corretta esecuzione dell'intervento di isterecotmia eseguito dai Sanitari di CP 2
Non può condividersi che il non aver riportato sul verbale operatorio la dizione “si isola l'uretere" possa considerarsi “errore” e quindi colpa medica. Con un ragionamento controfattuale se la ricostruzione ipotizzata dai CCTTUU si fosse concretizzata, la sig.ra Pt 1 avrebbe patito una qualsivoglia sintomatologia addominale nelle immediatezze dell'intervento di isterectomia.
Invece l'assenza di qualsiasi sintomo e/o segno riconducibile a lesione iatrogena dell'uretere e il lungo lasso di tempo trascorso (8 mesi) supportano la nostra ricostruzione di evento imprevedibile ed imprevenibile, quindi riconducibile a evento fortuito piuttosto che a colpa medica.
La esclusione di errori e quindi di colpa medica è acclarata anche dai precedenti CCTTUU:
Dunque, l'indicazione e la modalità dell'intervento furono corrette, così come corretti furono i classici tempi chirurgici descritti in cartella. Non vi è alcuna menzione di una dissezione del retroperitoneo, nè di una identificazione del decorso dell'uretere, procedura, come già menzionato, necessaria per la esecuzione in sicurezza dell'intervento. Non si può d'altra parte affermare che ciò non sia stato fatto e non descritto. Una lesione dell'uretere, così come subita dalla signora Pt 1 può non
, spedale è essere identificata nel corso dell'intervento. Il decorso post-opera stato del tutto privo di alcun sintomo, in particolare non vi fu né febbre né una modificazione degli esami emato-chimici. A tale proposito, la paziente riferisce temperatura febbrile dopo la dimissione, ma tale sintomo non fu rilevato né nel post- operatorio, né nel corso del secondo ricovero". Si ritiene di confermare quanto già ampiamente illustrato nella relazione medico-legale nella corretta gestione della paziente da parte dei Sanitari della [...] e nella assenza di qualsivoglia Controparte_7 degli stessi.
Ai suddetti rilievi critici i CC.TT.UU. hanno risposto, fomendo indicazioni logiche e assolutamente coerenti, che si ritiene di condividere e che pertanto vengono di seguito riportate, a fare parte integrante della decisione:
A) La ricostruzione ipotetica degli eventi proposta dal dott. Per 11 che suggerisce una genesi "ex-vacuo" della lesione ureterale sinistra (ovvero presuntamente legata al "riassetto" degli organi addomino-pelvici a seguito dell'asportazione del voluminoso utero) non trova valido supporto clinico allorquando si valutano i risultati dell'intervento di posizionamento di stent ureterale in data 13.02.08 (fallito, a causa di un ostacolo invalicabile a due centimetri dal meato ureterale) e della successiva pielografia transpielostomica in data 15.02.08 (che segnalava lo stop del transito del mezzo di contrasto all'interno dell'uterere a livello del soma L4).
Tali aspetti (che rilevano una interruzione tenace del lume dell'uretere) non si confanno propriamente al possibile inginocchiamento (o "kinking") che ci si aspetterebbe da un "riassetto" dell'uretere e degli organi addomino-pelvici dopo asportazione di una voluminosa massa (l'utero fibromatoso), bensì ad una lesione (probabilmente indiretta).
In proposito appare utile sottolineare come nella pielografia transpielostomica eseguita in data 15.02.08 (che segnalava lo stop del transito del mezzo di contrasto all'interno dell'uretere a livello del soma L4) non veniva identificato un decorso anomalo delle cavità calico pieliche e dell'uretere rispetto al normale, cosa che avrebbe potuto far ipotizzare una stenosi collegata ad un alterazione della posizione degli organi pelvici e dell'uretere secondaria all' asportazione del voluminoso utero fibromatoso con conseguente inginocchiamento (o "kinking") ureterale. Anche il fallimento del tentativo di posizionamento di uno stent ureterale in data 13.02.08 (fallito, a causa di un ostacolo invalicabile a due centimetri dal meato ureterale) è più probabilmente riconducibile a presenza di una stenosi organica ab estrinseco piuttosto che ad un inginocchiamento, in quanto nel caso di tortuosità o inginocchiamenti dell'uretere normalmente è almeno possibile far transitare un filo guida attraverso il punto dell'ostruzione, se non posizionare lo stent. Infine, si segnala come in letteratura sia riportato un più alto tasso di insuccesso nel posizionamento di stent ureterali in caso di ostruzioni estrinseche (quali quelle iatrogene).
Un aspetto non di secondaria importanza è fornito, inoltre, dall'esito dell'esame istologico eseguito dall'anatomo patologo. Infatti, in tale esame viene descritta la localizzazione infraligamentosa di almeno una delle formazioni miomatose. Analizzando, di seguito, l'anatomia della pelvi femminile appare chiaro come il legamento largo (sede del fibroma infraligamentoso) sia in diretto rapporto con l'uretere e per tale motivo qualsiasi intervento a quel livello (soprattutto se, come nel caso di specie, l'anatomia era sovvertita dalla presenza di voluminosa fibromatosi uterina a nodi multipli).
Nonostante tale peculiarità, evidente motivo di ulteriore indaginosità dell'intervento (considerato erroneamente un intervento routinario), i sanitari non ritennero necessario il controllo intraoperatorio dell'integrità dell'uretere, nonostante l'elevato rischio di lesioni (dirette o indirette) per la presenza di un fibroma infraligamentario e per un'alterazione evidente dell'anatomia pelvica della sig.ra Pt 1
Relativamente a quanto lamentato dal Consulente a pag. 2 ("Negli accertamenti e trattamenti successivi, eseguiti presso altra struttura Sanitaria, non ci sembra vi sia evidenza di "danno iatrogeno" riconducibile ad "errore" nella esecuzione della isterectomia"), utilizzando lo stesso ragionamento proposto da quest'ultimo, appare doveroso chiedersi: la mancanza di menzioni esplicite ad un possibile danno iatrogeno pregresso è essa stessa la prova inconfutabile che tale evenineza non fu effettivamente legata all'esecuzione dell'intervento di isterectomia con annessectomia sinistra? La risposta appare chiara, ed è negativa. Pertanto, sebbene non si faccia riferimento alla possibile natura iatrogena della complicanza patita dalla ^Pt 1 (anzi, ^non ^viene addotta alcuna ipotesi etiologica), ciò non vuol dire escludere tale possibilità.
B) Al fine di chiarire i dubbi del Consulente, relativamente a quanto affermato in precedenza nella CTU e riportato integralmente nelle note a pagg. 2-3, si specifica che in maniera del tutto incontrovertibile in generale la diagnosi tardiva di una lesione ureterale comporta un progressivo danno renale (come effettivamente accadde nel caso di specie). Tale assunto appare inequivocabile. In tali parole, però, non sono racchiuse censure sulla mancata esecuzione “a priori" di esami radiologici che avrebbero permesso una diagnosi anticipata, poiché come già affermato "non vi sono linee guida o evidenza da studi in letteratura che attestino che in una Paziente asintomatica, dopo un intervento di isterectomia per patologia non neoplastica - come nel caso di specie si debba tassativamente eseguire un controllo strumentale
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postoperatorio". Pertanto, non si censura il ritardo diagnostico legato ad eventuali mancanze nel follow-up post-operatorio della sig.ra ^Pt 1 ^bensì ^si ^contesta e ^si
,
conferma la correlazione tangibile tra l'intervento chirurgico di isterectomia con annessectomia sinistra e il danno (ureterale prima e renale poi) residuato, che è ben altro.
In definitiva, avvalendosi dell'appropriato criterio del “più probabile che non”, si sostiene che il danno ureterale, causa di idroureteronefrosi sinistra ingravescente con conseguente esclusione funzionale del rene omolaterale e necessità di nefrectomia, si produsse effettivamente durante l'intervento di isterectomia con annessectomia sinistra.
Dato il sovvertimento dell'anatomia pelvica dovuta alla voluminosa tumefazione uterina (oltretutto in presenza di un mioma infraligamentario), tale intervento comportava un rischio chirurgico elevato, soprattutto a carico dell'uretere. Nulla fu messo in atto durante o prima di tale intervento per ridurre il rischio di una lesione ureterale che, con ogni probabilità, fu di natura indiretta (trazione, stenosi cicatriziale, eccessiva scheletrizzazione con successiva ischemia) a giudicare dal comportamento clinico lentamente ma inesorabilmente progressivo in senso peggiorativo né per valutare l'effettiva integrità dell'uretere a seguito dell'intervento.
Nelle risposte date dai CC.TT.UU alle osservazioni formulate dalla difesa di parte convenuta appaiono illuminanti due passaggi di ulteriore chiarimento: a) Anche il fallimento del tentativo di posizionamento di uno stent ureterale in data
13.02.08 (fallito, a causa di un ostacolo invalicabile a due centimetri dal meato ureterale) è più probabilmente riconducibile a presenza di una stenosi organica ab estrinseco piuttosto che ad un inginocchiamento, in quanto nel caso di tortuosità o inginocchiamenti dell'uretere normalmente è almeno possibile far transitare un filo guida attraverso il punto dell'ostruzione, se non posizionare lo stent. Infine, si segnala come in letteratura sia riportato un più alto tasso di insuccesso nel posizionamento di stent ureterali in caso di ostruzioni estrinseche
(quali quelle iatrogene).
Puntualizzazione con la quale viene chiarito come, in base alla letteratura medica, “il fallimento del tentativo di posizionamento di uno stent uretrale” sia eziologicamente riconducibile alla "presenza di stenosi organica ab estrinseco" ovverosia “iatrogena".
b) non si censura il ritardo diagnostico legato ad eventuali mancanze nel follow- up post-operatorio della sig.ra Pt 1 bensì si contesta e si conferma la correlazione tangibile tra l'intervento chirurgico di isterectomia ^con annessectomia sinistra e il danno (ureterale prima e renale poi) residuato, che è ben altro. In definitiva, avvalendosi dell'appropriato criterio del “più probabile che non”, si sostiene che il danno ureterale, causa di idroureteronefrosi sinistra ingravescente con conseguente esclusione funzionale del rene omolaterale e necessità di nefrectomia, si produsse effettivamente durante l'intervento di isterectomia con annessectomia sinistra”.
Con quest'ultimo passaggio, viene precisata l'irrilevanza della circostanza dell'eventuale ritardo diagnostico (dato anamnestico che quindi resta fuori dall'ambito delle contestazioni di condotte negligenti o imperite ascrivibili al personale sanitario e alla ASL); resta pertanto chiarito che la contestazione essenziale di imperizia e di violazione dei protocolli sanitari consiste esclusivamente alla già ampiamente illustrata omissione di esecuzione delle “manovre intraoperatorie atte ad isolare – e quindi preservare – le strutture ureterali".
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Infine, i CC.TT.UU. concludono affermando che, avvalendosi dell'appropriato criterio del "più probabile che non”, si deve ritenere che il danno ureterale, causa di idroureteronefrosi sinistra ingravescente con conseguente esclusione funzionale del rene omolaterale e necessità di nefrectomia, si produsse effettivamente durante l'intervento di isterectomia con annessectomia sinistra e fu eziologicamente riconducibile alla colpevole omissione delle "manovre intraoperatorie atte ad isolare
– e quindi preservare – le strutture ureterali”. In conclusione, risulta provato sia il nesso causale fra evento lesivo e sia la condotta omissiva descritta dai CC.TT.UU., integrante la colpa per imperizia del personale sanitario, oltre che per inosservanza delle linee guida sulle corrette procedure operatorie.
A ciò si deve aggiungere che la A SL convenuta non ha in alcun modo dimostrato l'esistenza di una qualche correlazione fra eventuali cause esterne, imprevedibili ed inevitabili alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, e impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218) Sul tale specifico profilo del rapporto di causalità, la Corte di Cassazione civ., Sez. III, Ord., (data ud. 09/09/2024) 21/10/2024, n. 27142 è di recente intervenuta, richiamando e ribadendo principi già affermati in altre precedenti pronunce e ha affermato quanto segue:
"...questa Suprema Corte, nelle citate pronunce, ha altresì affermato che la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell'evento alla condotta secondo le regole generali e dunque il creditore di prestazione professionale che alleghi un evento di danno alla salute, non solo deve provare quest'ultimo e le conseguenze pregiudizievoli che ne siano derivate (c.d. causalità giuridica del "più probabile che non"), ma deve provare anche, avvalendosi eventualmente pure di presunzioni, il nesso di causalità fra quell'evento e la condotta del professionista nella sua materialità, impregiudicata la natura di inadempienza di quella condotta, inadempienza che al creditore spetta solo di allegare. Una volta assolto tale onere probatorio, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l'adempimento o che l'inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che la patologia sia riconducibile, ad esempio, all' intervento chirurgico, la struttura sanitaria deve dimostrare che l'intervento ha determinato la patologia per una causa, imprevedibile ed inevitabile, la quale ha reso impossibile l'esecuzione esperta dell'intervento chirurgico medesimo (cfr. Cass. 18392/2017, in motivazione). Emerge così un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all' impossibilità di adempiere, a valle. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie;
il nesso eziologico che invece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218) Su tali premesse, con riferimento al caso in esame deve essere confermato l'orientamento secondo il quale ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l' inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica, o l' insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso i l'esatta esecuzione della prestazione. Ne discende che, se resta ignota anche mediante l'utilizzo di presunzioni la causa dell'evento di danno, le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore della prestazione professionale;
se invece resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale, ovvero resta indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, le conseguenze sfavorevoli ricadono sul debitore (cfr. Cass. 18392/2017, in motivazione).".
Come già innanzi evidenziato, nel caso in esame, a fronte della prova fornita dall'attore del nesso di causalità fra l'evento lesivo e delle colpevoli omissioni in "fase intraoperatoria” evidenziate dai CC.TT.UU, non risulta dimostrata dalla ASL l'esistenza di cause di impossibilità sopravvenuta della prestazione e la relativa imprevedibilità e inevitabilità.
All'accertata responsabilità professionale medica per colpa grave del personale sanitario che eseguì in data 24.5.2007 l'intervento chirurgico su Parte 1 presso la segue la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria ( Controparte_8 quale l'intervento fu eseguito, essendo affermato dalla costante giurisprudenza di legittimità (costituente “ius receptum") che fra il paziente e la struttura sanitaria si instaura un rapporto di natura contrattuale. Una volta accertata la responsabilità per colpa professionale del personale sanitario che eseguì l'intervento chirurgico oggetto di causa e dunque della struttura sanitaria ove la paziente fu tenuta in cura, si deve passare alla Parte 1 valutazione e alla liquidazione dei danni subiti dalla paziente stessa.
Le valutazioni medico legali espresse dai CC.TT.UU. sulle lesioni oggetto di causa, che sono sostanzialmente riconducibili all'asportazione del rene sinistro che si rese necessaria, si traducono in un danno biologico da invalidità permanente pari al
15%, nonché in una I.T.T. di gg 30, una ITP al 50% per 60 gg e una ITP al 25% per 60 gg
Si inoltre deve evidenziare che i CC.TT.UU. hanno chiarito che "Non essendo emersi elementi clinici indicativi di un attuale deterioramento della funzionalità renale e non essendo la donna affetta da altre patologie - ad esempio di pertinenza internistica e/o endocrinologica - che possano far prevedere una futura compromissione funzionale del rene superstite, pur sottolineando che trattasi ora comunque di una Pz monorene, non si ritiene che attualmente vi sia una preclusione o limitazione delle attività di relazione dell'Attrice. Pertanto, non deve essere riconosciuta alcun incremento di liquidazione del danno a titolo di personalizzazione, tanto più in carenza di prove di parte attrice sul punto.
Infine, i CTU hanno ritenuto congrue le spese mediche documentate nella misura di complessivi euro 338,40.
Alla luce di quanto innanzi evidenziato, applicando le tabelle di determinazione e liquidazione del danno biologico per le macro-lesioni che sono in uso presso il Tribunale di Milano, che sono seguite anche dal Tribunale di Brindisi, tenuto conto che all'epoca delle lesioni aveva l'età di 41 anni, nel caso in esame^Parte ¹ i danni non patrimoniali (nonché quelli per spese sanitarie) patiti dalla stessa [...] devono essere così liquidati:^Parte ¹
Calcolo Danno Non Patrimoniale
Tabella di riferimento: Tribunale di Milano 2024
Età del danneggiato alla data del sinistro 41 anni
Percentuale di invalidità permanente 15%
€ 3.211,51Punto danno biologico
Incremento per sofferenza soggettiva (+ 31%)
€ 995,57
Punto danno non patrimoniale
€ 4.207,08
€ 115,00 Punto base I.T.T.
Giorni di invalidità temporanea totale 30
Giorni di invalidità temporanea parziale al 75% 0
Giorni di invalidità temporanea parziale al 50% 60
Giorni di invalidità temporanea parziale al 25% 60
€ 38.538,00 Danno biologico risarcibile
€ 50.485,00 Danno non patrimoniale risarcibile
Invalidità temporanea totale € 3.450,00
Invalidità temporanea parziale al 50% € ³.⁴⁵⁰,⁰⁰
Invalidità temporanea parziale al 25% € ¹.⁷²⁵,⁰⁰
Totale danno biologico temporaneo
€ 8.625,00
Spese mediche
€ 338,40
Totale generale: € 59.448,40
L'incremento del 31% (euro 995,57) deve essere riconosciuto in ragione della sofferenza psichica patita dall'attrice e consistita nella perdurante preoccupazione (con conseguente stato d'ansia) legata all'estrema pericolosità del prosieguo della propria vita con un solo rene, in base alla ovvia previsione che l'insorgere di eventuali patologie sull'unico rene rimasto potrebbe determinare la perdita della vita. La liquidazione della somma di complessivi euro 59.448,40 deve ritenersi già attualizzata ad oggi e pertanto sulla stessa devono riconoscersi rivalutazione monetaria ed interessi legali di mora solo con decorrenza dalla pubblicazione della sentenza fino al soddisfo.
Passando all'esame del danno parentale dedotto dai genitori di […] ^Parte 1 i signori ^si ^deve ^evidenziare ^che ^la Parte 2 Parte 3 e
, giurisprudenza di legittimità si è attestata sui seguenti principi: "a fronte della morte o di una gravissima menomazione dell'integrità psicofisica di un soggetto causata da un fatto illecito di un terzo, il nostro ordinamento riconosce ai parenti del danneggiato un danno iure proprio, di carattere patrimoniale e non patrimoniale, per la sofferenza patita in conseguenza all'irreversibile venir meno del godimento del rapporto parentale con il congiunto." (Cassazione Civile Sezione sent. n. 25541/2022 del 30.09.2022).
Nella citata sentenza la Corte di Cassazione afferma anche che la prova della sofferenza patita dai parenti può essere raggiunta anche per mezzo di presunzioni semplici. Ciò sulla base del fatto che (come già affermato in altre precedenti pronunce) deve ritenersi del tutto connaturale all'essere umano soffrire per la scomparsa o per la grave menomazione fisica di un familiare (coniuge, genitore, figlio, fratello); ragione per la quale il rapporto di parentela non necessita di "prove schiaccianti" per dimostrare detto patimento: tale sofferenza, infatti, è di comune esperienza. Si deve altresì evidenziare che "quanto alla prova del danno non patrimoniale da lesione del rapporto parentale, esso non è rigorosamente circoscritto ai familiari conviventi, poiché il rapporto di convivenza, pur costituendo elemento probatorio utile, non rappresenta un presupposto necessario per dimostrare l'esistenza di rapporti costanti di reciproco affetto e solidarietà. L'uccisione di una persona fa presumere ex art. 2727 c.c. una conseguente sofferenza morale in capo ai congiunti (genitori, coniuge, figli, fratelli), a prescindere dalla convivenza o dalla distanza fisica, gravando sul convenuto l'onere di provare l'indifferenza o l'ostilità tra vittima e superstite. Il pregiudizio va allegato ma può essere provato anche mediante presunzioni semplici e massime di esperienza, dovendosi valutare caso per caso il complesso degli indici probatori utilizzabili per ciascun rapporto parentale, tenendo presente che quanto più prossimo è il grado di parentela, tanto meno rigoroso sarà lo standard probatorio richiesto ai fini risarcitori" (Cass. sentenza 29 settembre 2023, n. 27658). Principi poi confermati nella successiva Cass. civ., Sez. III, Ord. n. 27142 del 21/10/2024.
In conclusione, a) il danno dedotto dai parenti della vittima per la sofferenza morale patita in conseguenza di una grave menomazione del proprio congiunto, può essere dimostrato in base a presunzioni semplici o in base a massime di esperienza;
b) a tal fine, il grado di vicinanza del rapporto parentale assume notevole rilevanza, poiché quanto più prossimo è il grado di parentela, tanto meno rigoroso sarà lo standard probatorio richiesto ai fini risarcitori;
c) comunque deve essere considerato caso per caso il complesso degli indici probatori utilizzabili per ciascun rapporto parentale;
d) a tale fine, l'assenza di un rapporto di convivenza non assume rilevanza preclusiva in quanto non rappresenta un presupposto necessario per dimostrare l'esistenza di rapporti costanti di reciproco affetto e solidarietà.
Dunque, con riferimento al caso in esame, si deve considerare: a) che i signori hanno il grado massimo di legame parentale con Parte 2 e Parte 3 la vittima, essendone i genitori;
b) che il tipo di lesione subito dalla figlia (consistente nella perdita di un rene), in base a massima di esperienza, costituisce un motivo di gravissima preoccupazione e afflittività per un genitore, traducendosi nella perdurante preoccupazione (con conseguente stato d'ansia) legata al previsione dell'estrema pericolosità del prosieguo della vita della figlia con un solo rene, in base alla ovvia considerazione che l'insorgere di eventuali patologie sull'unico rene rimasto potrebbe determinare la perdita della vita per la figlia.
Ciò comporta che, in base ad una valutazione equitativa, il danno morale patito dai genitori di deve essere liquidato nella misura di euro Parte 1
10.000,00 a testa, oltre agli interessi legali di mora dalla sentenza fino al soddisfo. Alla soccombenza segue la condanna della A SL convenuta al pagamento di tutte le spese di CTU e alla rifusione delle spese processuali in favore degli attori in solido nella misura di complessivi euro 14.903,00 di cui euro 800,00 per spese ed euro 14.103,00 per comensi di avvocato, oltre spese generai al 15%, IVA e Cassa.

P.Q.M.

Il Tribunale di Brindisi, in composizione monocratica, definitivamente pronunciandosi, in parziale accoglimento delle domande di risarcimento dei danni proposte da e dai genitori della stessa,Parte 1 eParte 2 ^Parte 3 , dichiara la piena responsabilità contrattuale della Controparte_8 per le gravi lesioni (asportazione di un rene) riportate da ^Parte ¹ a causa dell'intervento chirurgico di isterectomia dalla stessa subito in data 24.5.2007 presso dell' Parte_5 la U.O. CP 2 Per l'effetto, condanna la [...] in persona del legale rappresentante pro tempore, al Controparte_9 risarcimento dei danni in favore di nella misura di complessivi Parte 1 euro 59.448,40, oltre rivalutazione monetaria ed interessi legali di mora, con decorrenza dalla pubblicazione della sentenza fino al soddisfo. Dichiara inoltre la ^stessa ^la responsabile dei danni morali patitiControparte_9 ^Parte ¹ in signori ^Parte ² e ^Parte_³dai genitori di
, in conseguenza delle gravi lesioni patite dalla loro figlia. Per l'effetto, condanna la CP 8 in persona del legale rappresentante pro Controparte_9 tempore, al risarcimento dei danni morali in favore di Parte 2 e Parte 3
[...] nella misura di euro 10.000,00 per ciascuno, oltre rivalutazione monetaria ed interessi legali di mora, con decorrenza dalla pubblicazione della sentenza fino al soddisfo. Infine, condanna la al pagamento di Controparte_9 tutte le spese di CTU e alla rifusione delle spese processuali in favore degli attori in solido nella misura di complessivi euro 14.903,00 di cui euro 800,00 per spese ed euro 14.103,00 per comensi di avvocato, oltre spese generai al 15%, IVA e Cassa. Brindisi, 17.02.2025
IL GIUDICE
Dott. Stefano Marzo