REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO DI ROMA
TREDICESIMA SEZIONE CIVILE
Il Giudice Unico Dott.ssa Amelia Pellettieri nella causa N.R.G. 7453/2019 pervenuta all'udienza del 26 maggio 2025 per la spedizione a sentenza , vertente tra:
nato a [...] il [...], nato a [...] il [...], Parte_1 Parte_2
in proprio e n.q. di esercente la potestà genitoriale sul minore nato a Persona_1
Roma l'8.1.2008 , nata a [...] il [...], nato Persona_2 Persona_3
a Roma il 22.1.1961 , quali eredi di deceduta il 4.1.2017 , difesi giusta Persona_4
delega in atti dagli Avv.ti Barbara Trani e Walter Lombardi
RICORRENTI
E
, difesa giusta delega in atti dall'Avv. Riccardo Szemere Controparte_1 P.IVA_1
RESISTENTE
Nonché
, difesa giusta Controparte_2 P.IVA_2
delega in atti dagli Avv.ti Filippo Martini e Marco Rodolfi
TERZO CHIAMATO su istanza di parte resistente
OGGETTO: responsabilità medica- decesso – azione risarcitoria iure proprio e iure successionis- onere di allegazione in AT e nel successivo giudizio di merito
CONCLUSIONI: come precisate all'udienza del 26 maggio 2025 con note di trattazione scritta
Ha pronunciato
SENTENZA
MOTIVI DELLA DECISIONE In via pregiudiziale si precisa che la presente sentenza viene redatta secondo lo schema contenutistico delineato dagli artt. 132 c.p.c. e 118 disp. att. c.p.c., come modificato dalla legge
69/2009 , e quindi con omissione dello svolgimento del processo ed espressione succinta delle ragioni di fatto e di diritto della decisione;
si premette la conoscenza del ricorso ex art. 702 bis c.p.c. , della comparsa di costituzione e risposta di parte resistente e del terzo chiamato , delle memorie autorizzate e di tutti gli altri atti e documenti di causa, che qui integralmente si richiamano.
Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c. i ricorrenti analiticamente indicati in epigrafe (tutti legati da rapporto di parentela con deceduta il 4 gennaio 2017, segnatamente il coniuge, Persona_4
i figli e , il nipote ,e il fratello , Per_2 Parte_2 Per_1 Persona_3
premesso che : in data 17 ottobre 2016 a seguito di un'ecografia all'addome Persona_4
scopriva di avere un leiomioma nell'utero; la presenza del mioma veniva confermata dalla successiva risonanza magnetica e dalla TAC all'addome inferiore;
su consiglio del medico ginecologo veniva programmato l'intervento presso l'Ospedale Policlinico IL (da ora in avanti per brevità la TR) per isterectomia addominale totale per il giorno 28 novembre 2016; la paziente veniva quindi convocata per gli esami di preospedalizzazione, e in data 18 novembre 2016 effettuava un esame obiettivo con il dottor;
sempre nello stesso giorno il dottor Persona_5
effettuava valutazione del rischio tromboembolico, ove evidenziava che la paziente era Per_5
affetta da obesità grave e che era ad alto rischio;
successivamente la effettuava presso Persona_4
la stessa TR tutte le visite mediche e gli esami diagnostici di preospedalizzazione, segnatamente esami del sangue, elettrocardiogramma, RX torace, visita diabetologica, visita anestesiologica, mentre non veniva eseguita la spirometria a causa dello strumento in manutenzione;
in data 18 novembre 2016 la paziente sottoscriveva il modulo di consenso informato ove testualmente si legge: "mi è stato chiaramente spiegato che, alla luce delle indagini preoperatorie effettuate, l'intervento previsto consisterà in una isteroannessiectomia radicale"; in data 28 novembre 2016 alle ore 9:00 la paziente veniva sottoposta ad intervento chirurgico,
l'intervento terminava alle ore 12:00 allorquando la paziente veniva trasferita in terapia intensiva;
nel diario clinico si legge che la paziente arriva dalla sala operatoria alle ore 12:40, e viene da subito riferita "intubazione difficile, broncospasmo"; la paziente quindi non tornava al Reparto ma veniva subito trasferita intubata e sedata in terapia intensiva, ove alle ore 17:30 veniva eseguita una broncoscopia;
in data 29 novembre 2016 veniva effettuata una RX al torace di controllo che evidenziava "atelettasia pressoché completa del lobo superiore di destra”; il giorno successivo veniva eseguita una Tac al torace;
nelle consulenze chirurgiche effettuate successivamente in data
30 novembre 2016 si legge “in atto processo flogistico polmonare” e ancora in data 4 dicembre 2016 veniva riscontrata "insufficienza respiratoria ipossiemica severa"; in data 20 dicembre 2016 veniva eseguito l'intervento di revisione emostasi della laparotomia e del moncone vaginale per continuo sanguinamento;
in data 21 dicembre 2016 la paziente veniva estubata e veniva trasferita in
Reparto dove tuttavia continuava ad avere gravi problemi di sanguinamento della ferita e a ricevere trasfusioni di sangue;
la paziente non riprendeva mai conoscenza;
in data 24 dicembre 2016 la paziente risultava avere un peggioramento dello stato di vigilanza, e il successivo 26 dicembre veniva di nuovo trasferita in rianimazione per insufficienza respiratoria e ischemia cerebellare a seguito della quale andava in coma;
in data 4 gennaio 2017 sopraggiungeva l'exitus per "edema e congestione polmonare acuti, broncopolmonite a focolai confluenti"; veniva quindi eseguito l'esame autoptico che evidenziava una serie di carenze e negligenze poste in essere dal personale sanitario;
che, in diritto, erano configurabili svariati profili di inadempimento qualificato del personale sanitario della TR e, segnatamente: 1) nella fase di preospedalizzazione erano state sottovalutate le condizioni fisiche della paziente, la quale era affetta da grave obesità, grave infiammazione delle vie aeree e da notevole sofferenza cardiaca, nonché da diabete, sicché dal quadro clinico come sopra rappresentato l'intervento chirurgico doveva ritenersi fortemente sconsigliato, intervento che peraltro non rivestiva carattere di urgenza, tant'è che l'intervento era stato programmato in elezione;
in particolare non era stata valutata la funzionalità respiratoria della paziente, che non era stata sottoposta all'esame della spirometria in quanto il relativo apparecchio era in manutenzione;
inoltre non erano state adottate le misure fondamentali per identificare la paziente a rischio di intubazione difficile (collo ipertrofico, tozzo, piccolo e ipomobile); 2) nella fase relativa all'intervento chirurgico e in quella postoperatoria, sottovalutazione delle condizioni respiratorie della paziente in relazione alla quale l'intubazione era subito risultata difficile;
3) mancata indagine del rischio tromboembolico di sanguinamento in paziente affetta da obesità grave;
4) contrazione di infezione nosocomiale a far data dal 29 dicembre 2016, giorno in cui era stata ravvisata la presenza di Pseudomonas aeruginosa sia nel bronco- aspirato sia nel tampone della ferita chirurgica;
4) mancata esauriente informazione come evincibile dal modello di consenso informato sopra riportato;
che ,considerata la pluralità di negligenze in cui era incorso il personale sanitario della TR resistente, era stato esperito procedimento di istruzione preventiva, procedimento che al momento del deposito del ricorso ex articolo 702 bis c.p.c. non era stato ancora completato;
che, esaurita la procedura di AT e depositato l'elaborato peritale, i consulenti d'ufficio avevano individuato specifiche responsabilità del personale sanitario nella gestione e cura della paziente;
che era interesse di essi ricorrenti conseguire il risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale, il ristoro del danno biologico iure proprio e patrimoniale per il coniuge (la era percepisce di pensione di anzianità che la stessa destinava integralmente ai bisogni Persona_4 della famiglia), il risarcimento del danno iure hereditatis, avuto riguardo all'apprezzabile lasso di tempo intercorso tra l'intervento chirurgico, eseguito il 28 novembre 2016, e il decesso ,avvenuto il
4 gennaio 2017; tutto ciò premesso hanno addito l'intestato Tribunale per conseguire la condanna dell ,e per esso di all'integrale risarcimento dei Controparte_3 Controparte_1
danni derivati dal decesso di previo accertamento della responsabilità del Persona_4
personale sanitario della TR.
Fissata l'udienza di comparizione, si è costituita tempestivamente in giudizio la Controparte_1
quale, in via preliminare, ha chiesto di essere autorizzata alla chiamata in casa di _2
, onde essere da questa manlevata in caso di accoglimento della domanda risarcitoria;
nel
[...]
merito, ha dedotto la incomprensibilità della CTU svolta in sede di AT;
che comunque la consulenza svolta nel procedimento di istruzione preventiva aveva evidenziato che "la terapia chirurgica è sicuramente indicata ed adeguata al caso specifico , trattandosi di donna in menopausa l'asportazione dell'organo è la soluzione preferibile"; che, inoltre, rispetto alle tesi difensive prospettate nel ricorso per AT gli odierni ricorrenti avevano posto in essere un radicale mutamento di domande, tenuto conto del fatto che i periti di ufficio avevano ravvisato errori nella gestione della paziente che non erano stati prospettati nel ricorso per AT , e che sulla base dei
(nuovi e diversi) profili di responsabilità ravvisati dai periti di ufficio era stato presentato il ricorso ex art. 702 bis c.p.c. del tutto diverso , quanto ad allegazione, dal contenuto del ricorso per AT;
che doveva essere rinnovata l'indagine peritale, tenuto conto dei macroscopici errori in cui era incorso il collegio peritale meglio indicati nella comparsa di costituzione risposta della parte resistente cui si fa integrale rinvio (in riferimento alla sottovalutazione delle oggettive difficoltà respiratorie della paziente nonché del rischio tromboembolico); ciò posto, ha concluso per il rigetto della domanda risarcitoria, la quale veniva contestata anche nel quantum.
Autorizzata la chiamata in causa, si è costituita in giudizio la Compagnia, la quale ha fatto proprie le tesi difensive della TR assicurata.
Radicatosi il contraddittorio, veniva disposto il mutamento di rito con fissazione di udienza di trattazione;
assegnati i termini di cui all'articolo 183 comma 6 c.p.c. , la causa veniva nuovamente istruita con la rinnovazione dell'indagine peritale (medio tempore il collegio peritale nominato in sede di AT era stato denunciato da per il reato di falso in perizia, con instaurazione del CP_1
relativo procedimento penale ,conclusosi con sentenza di non doversi procedere perché il fatto non sussiste); all'udienza indicata in epigrafe la causa veniva assunta in decisione con assegnazione dei termini ex articolo 190 c.p.c., previa sostituzione del giudice originariamente titolare del procedimento, Dott.ssa Eleonora Lombardi, con lo scrivente Magistrato. Così sia pure sinteticamente delineato il tema del decidere e ripercorse le tappe salienti del giudizio, ferma la procedibilità della domanda tenuto conto del ricorso ex articolo 696 bis c.p.c. preventivamente esperito e conclusosi poi in pendenza del procedimento introdotto con ricorso ex art. 702 bis c.p.c. , venendo ora al merito della domanda risarcitoria , occorre scindere la domanda risarcitoria da perdita del rapporto parentale, domanda azionata iure proprio dai congiunti del paziente deceduto, dalla domanda avente ad oggetto il ristoro del danno non patrimoniale patito da
, a cagione delle sofferenze fisiche e morali subite, posta risarcitoria che dal Persona_4
paziente deceduto si trasferisce iure successionis agli eredi (danno biologico iure successionis) .
In relazione al danno da perdita del rapporto parentale (morte quale conseguenza dell'errore medico) ,ritiene il Tribunale doveroso preliminarmente inquadrare sotto il profilo normativo e giurisprudenziale la responsabilità medica allorquando a richiedere il risarcimento del danno da asserita malpractice sia non il paziente asseritamente danneggiato dal negligente ed imperito operato del personale sanitario, bensì il congiunto o i congiunti del paziente deceduto in conseguenza di dedotti errori ed omissioni del personale medico.
Nella ipotesi , infatti, in cui la prospettata malpractice sanitaria abbia condotto al decesso del paziente , i congiunti di quest'ultimo, che agiscano per il risarcimento del danno, non possono invocare l'esistenza di un rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura ,ma devono agire ai sensi dell'art. 2043 c.c. a titolo di responsabilità extracontrattuale.
Il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico non produce, di regola, effetti protettivi in favore dei terzi, perché, fatta eccezione per il circoscritto campo delle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione, trova applicazione il principio generale di cui all'art. 1372, comma 2, c.c., con la conseguenza che l'autonoma pretesa risarcitoria vantata dai congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, rilevante nei loro confronti come illecito aquiliano, si colloca nell'ambito della responsabilità extracontrattuale, con tutte le conseguenze caratterizzanti l'istituto della responsabilità aquiliana in tema di assolvimento degli oneri di allegazione e prova .
La giurisprudenza di legittimità, con condivisibile orientamento, ha chiarito che il rapporto contrattuale che si instaura tra il paziente e la struttura sanitaria ha efficacia ultra partes allorché costituisca fonte di obbligazioni aventi ad oggetto prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione;
viene in considerazione, in particolare, il contratto stipulato dalla gestante, avente ad oggetto la prestazione di cure finalizzate a garantire il corretto decorso della gravidanza oppure l'accertamento,
e correlativa informazione, di eventuali patologie del concepito, anche in funzione del consapevole esercizio del diritto di autodeterminarsi in funzione dell'interruzione anticipata della gravidanza medesima (Cass. 14615/2020; 16754/2012; 11503/1993). L'inesatta esecuzione della prestazione che forma oggetto di tali rapporti obbligatori, infatti, incide in modo diretto sulla posizione del nascituro e del padre perché la tutela contro l'inadempimento deve necessariamente essere estesa a tali soggetti, i quali sono legittimati ad agire in via contrattuale per i danni che da tale inadempimento siano loro derivati.
Al di fuori di questa specifica ipotesi, poiché l'esecuzione della prestazione che forma oggetto dell'obbligazione sanitaria non incide direttamente sulla posizione dei terzi, torna applicabile anche al contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria la regola generale secondo cui esso ha efficacia limitata alle parti (articolo 1372 comma 2 c.c.); pertanto, per un verso non è predicabile un effetto protettivo del contratto nei confronti dei terzi, per altro verso non è identificabile una categoria di terzi (quand'anche legati da vincoli rilevanti, di parentela o di coniugio, con il paziente) quali "terzi protetti dal contratto".
Ciò non vuol dire che i prossimi congiunti del creditore, ove abbiano subito in proprio delle conseguenze pregiudizievoli, quale riflesso dell'inadempimento della struttura sanitaria, non abbiano la possibilità di agire in giudizio per ottenere il ristoro di tali pregiudizi.
Il predetto inadempimento, tuttavia, potrà rilevare nei loro confronti esclusivamente come illecito aquiliano ed essi saranno dunque legittimati ad esperire, non già l'azione di responsabilità contrattuale (spettante unicamente al paziente che stipula il contratto), ma quella di responsabilità extracontrattuale, soggiacendo alla relativa disciplina, anche in tema di onere della prova (Cass.
Civ. 11320/2022) .
Ferma l'elaborazione giurisprudenziale di cui sopra, acclarato che l'azione di responsabilità per conseguire il ristoro del danno da perdita del rapporto parentale in questa sede esperita va collocata nell'alveo della responsabilità extracontrattuale , con tutto ciò che ne consegue non solo in tema di assolvimento dell' onere di allegazione e prova e di ripartizione, dunque, dei rispettivi oneri assertivi e probatori, ma anche in termini di individuazione del termine prescrizionale da applicarsi nella fattispecie , devesi ora inquadrare, a livello normativo e giurisprudenziale, il danno biologico iure successionis richiesto dagli odierni ricorrenti , danno iure successionis che soggiace alla disciplina della responsabilità contrattuale .
Secondo la costante giurisprudenza della Suprema Corte, dal decidente condivisa, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della TR sanitaria per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato ( o i di lui eredi) deve fornire la prova del contratto e dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) e del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, restando a carico dell'obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (Cass. Civ. 18392/2017; 975/2009 ;
17143/2012; 21177/2015).
Più specificamente, nel campo della responsabilità sanitaria, quanto al principio di allegazione della condotta inadempiente, ritenuta fonte di danno, occorre far riferimento a quanto indicato dalla giurisprudenza di cui a Cass. SSUU 577/2008 , rilevante per dirimere il caso concreto: "in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, il paziente danneggiato deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia, ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante".
L'inadempimento rilevante, nell'ambito dell'azione di responsabilità medica, per il risarcimento del danno nelle obbligazioni, così dette, di comportamento non è, dunque, qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno.
Ciò comporta che l'allegazione del paziente-creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, o comunque genericamente dedotto, ma ad un inadempimento, per così dire, qualificato e cioè "astrattamente efficiente alla produzione del danno" (così chiosa Cass. SSUU
577/2008) .
Conseguentemente, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente – ovvero degli eredi che chiedano il ristoro del danno biologico iure successionis- dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (Cass. Civ. 27606/2019; 3704/2018; 5128/2020).
Ancora va osservato in diritto che il contenuto del ricorso per AT non condiziona il contenuto dell'atto introduttivo del successivo giudizio di merito eventualmente instaurato;
in altri termini nessuna norma di diritto positivo impone la coincidenza di contenuti – quanto alla prospettazione dell'inadempimento qualificato nella fattispecie concreta- tra il ricorso per AT e il ricorso ex art. 702 bis c.p.c. , ben potendo quest'ultimo prendere le mosse e prendere spunto dalle conclusioni del collegio peritale in sede di AT, conclusioni che in astratto ben potrebbero essere integrative rispetto alle tesi difensive del ricorrente, o comunque ben potrebbero aprire profili di indagine nuovi ed inesplorati .
A quanto sinora esposto si aggiunga la non trascurabile circostanza che il procedimento di istruzione preventiva , soprattutto in caso di decesso del paziente per asserita malpractice sanitaria, reca inevitabilmente una connotazione esplorativa ,anche nell'ipotesi in cui la parte ricorrente abbia assolto compiutamente il relativo onere di allegazione di condotte mediche censurabili, proprio a cagione del fatto che l'accertamento delle cause della morte di un paziente in astratto ben potrebbe sfuggire al perimetro assertivo della parte ricorrente fino a ricomprendere fattori eziologici neppure accennati dal ricorrente medesimo .
Ciò posto , si premette che ai fini della decisione verrà presa in considerazione la CTU a firma dei
Dottori , medico legale, , anestesista, e Persona_6 Persona_7 Persona_8
cardiologo , non solo perché detta CTU è stata ammessa quando era già intervenuta la costituzione in giudizio della Compagnia con evidenti conseguenze sulla opponibilità della stessa alla nell'ipotesi di eventuale riconoscimento di responsabilità della TR , ma soprattutto Parte_3
in considerazione del fatto che la CTU disposta in sede di AT, pur prendendo atto il Tribunale della assoluzione dei due periti di ufficio perché il fatto non sussiste, si caratterizza per un evidente grado di apoditticità e non risulta suffragata dal riferimento alle linee guida e alle buone pratiche assistenziali , con evidente impossibilità per il Giudice di recepirne il contenuto proprio a cagione delle affermazioni apodittiche - non suffragate da leggi di copertura scientifiche- in essa contenute .
Premesso in diritto quanto sopra, la CTU a firma dei periti sopra indicati redatta con professionalità, con adeguata conoscenza della letteratura scientifica e delle linee guida vigenti in materia, nonché immune da vizi logici e/o di altra natura nella risposta alle osservazioni dei consulenti di parte di cui si dirà infra , tale pertanto da potere essere integralmente condivisa dal decidente, ha ripercorso la storia clinica di attraverso la disamina della cartella Persona_4
clinica e di tutta la documentazione sanitaria allegata al ricorso introduttivo.
Si ritiene opportuno scindere la trattazione delle risultanze della CTU in vari punti , tenuto conto delle censure prospettate da parte ricorrente .
§ Necessità ed urgenza dell'intervento chirurgico di isteroannessiectomia totale .
Il collegio peritale ha evidenziato che “ lo specialista ginecologo curante consigliava alla paziente la necessità di sottoporsi all'intervento chirurgico di asportazione della neoformazione e, pertanto, veniva programmato un intervento di isteroannessiectomia totale per via laparotomica presso il
Policlinico IL di Roma per il 28 novembre 2016. Anche dalla scheda di dimissione ospedaliera, nella sezione delle informazioni sanitarie, risulta che sia stato proposto il ricovero ospedaliero da un medico specialista diverso dal medico di base. La diagnosi di fibroleiomiomatosi uterina è stata poi confermata dall'esame istologico sul pezzo operatorio. Inoltre, in sede di preospedalizzazione , uno specialista in chirurgia generale esperto in chirurgia ginecologica che sarà poi il capo dell'equipe operatoria dell'intervento chirurgico eseguito in data 28 novembre
2016, cui compete il trattamento chirurgico delle neoplasie benigne e maligne dell'utero, confermava la diagnosi e l'indicazione chirurgica dello specialista ginecologo, provvedendo quindi a programmare l'atto operatorio. Le censure espresse da parte attrice dell'assenza di un consulto ginecologico preoperatorio appaiono non pertinenti dal momento che il caso è stato approfondito
e studiato da entrambe le figure professionali allo stesso modo competenti alla sua trattazione: il ginecologo curante e il chirurgo ginecologo" (vedi pagina 91 CTU, sottolineatura e grassetto del redattore).
L'intervento chirurgico andava, dunque, eseguito a fronte della riscontrata corretta diagnosi di leiomioma uterino.
§ Sul modello di consenso informato
Il modello di consenso informato , in atti e allegato all' elaborato peritale, descrive accuratamente il tipo di intervento cui la paziente sarebbe stata sottoposta, la tecnica di esecuzione (tecnica laparotomica ossia a cielo aperto in anestesia generale), le complicanze postoperatorie, tra le quali si evidenziano le complicanze a carico di cuore, polmoni, cervello, soprattutto in pazienti particolarmente anziani o con importanti malattie d'organo o sistemiche (diabete o dismetaboliche).
Trattasi di un consenso completo, esaustivo, sia in relazione al trattamento chirurgico da eseguire sia in relazione alle eventuali complicanze postoperatorie, complicanze che, tuttavia, nel caso concreto sono state rese particolarmente aggressive dalle pregresse condizioni soggettive della paziente, come si dirà in seguito.
§ Mancata valutazione del rischio polmonare in sede di preospedalizzazione e complicanze polmonari postoperatorie.
Il collegio peritale ha doverosamente premesso che la paziente "presentava una duplice suscettibilità allo sviluppo di complicanze postoperatorie: a) una oggettiva, correlata all'intervento chirurgico e all'anestesia generale;
b) l'altra soggettiva correlata al proprio stato clinico funzionale”.
Per quanto riguarda la condizione sub b) i periti di ufficio hanno rilevato, tenuto conto dei dati anamnestici raccolti in sede di preospedalizzazione, che la paziente era affetta da obesità grave, avendo un indice di massa corporea superiore a 40 , diabete mellito, ipotiroidismo, bronchiectasie .
Per quanto attiene all'intubazione orotracheale la condizione di obesità grave ha costituito il fattore determinante la "intubazione difficile" come evidenziato dalla documentazione sanitaria in atti, tenuto conto del fatto che la paziente è stata intubata dopo tre tentativi rimasti senza esito:
"l'aumento della distribuzione del grasso specificamente nella parte anteriore del collo, in pazienti con BMI maggiore a 30 comporta la riduzione del calibro della faringe (per infiltrazione di grasso), causa di maggior incidenza di IOT difficile. L'intubazione tracheale è definita difficile quando richiede tre o più tentativi di laringoscopia diretta, ha una durata superiore ai cinque minuti o quando si verificano entrambi le condizioni… La Task force dell'ASA suggerisce di limitare i tentativi di intubazione difficile a tre: non si tratta di una linea guida o un protocollo di best practice medica, ma solo di una raccomandazione basata esclusivamente sull'opinione consensuale dei propri consulenti esperti e non su dati clinico- scientifici basati sull'evidenza. Dopo tre tentativi di intubazione convenzionale si raccomanda l'uso di dispositivi accessori o tecniche alternative che nel successivo aggiornamento delle Linee Guida del 2013 sono: "intubazione laringo- video- assistita;
mandrini per intubazione;
presìdi sovraglottici;
intubazione guidata da fibre ottiche. Nel caso di specie dopo l'induzione dell'anestesia generale alle 9:00, l'anestesista riscontra una situazione di difficoltà di accesso alla via aerea. Risulta infatti dal cartellino di anestesia "si eseguono quattro tentativi di intubazione. La paziente viene intubata alle 9:15 con
l'ausilio di Glidescope". Dalla scheda di anestesia sembra che i tentativi infruttuosi di intubazione in laringoscopia diretta siano stati almeno tre e che la paziente sia stata conseguentemente intubata con successo con il videolaringoscopio Glidescope. La paziente, quindi, è stata intubata con successo e ha potuto essere sottoposta all'intervento programmato" (pagg. 40-41 CTU).
Venendo ora alle complicazioni respiratorie postoperatorie (atelettasia del polmone destro), il collegio peritale ha evidenziato, in primo luogo, la correttezza della procedura seguita dall'anestesista il quale non ebbe ad estubare subito dopo l'intervento la paziente, atteso che le linee guida in materia stabiliscono che in assenza di sicurezza la rimozione del tubo non deve avvenire;
secondo le linee guida del 2013 in particolare l'estubazione dipende dalle condizioni del paziente, dal tipo di intervento e dalle preferenze dell'anestesista.
In secondo luogo il collegio peritale ha evidenziato che l'anestesia generale unitamente allo stato clinico funzionale del paziente (obesità grave) furono responsabili delle complicanze respiratorie perioperatorie.
Scrivono i periti d'ufficio: "La paziente era gravemente obesa e l'obesità rappresenta un importante fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di gravi complicanze cardiovascolari e respiratorie in tutti i setting assistenziali. L'obesità influenza negativamente la respirazione soprattutto quando le aree di deposito del grasso corporeo avvengono intorno al tronco e all'interno dell'addome
(adipe viscerale). Tale disposizione del grasso corporeo rispetto al sottocute comporta alterazioni e complicanze più gravi. I depositi di grasso sul torace e addome determinano difetti di ventilazione di tipo restrittivo poiché limitano l'espansione della parete toracica che diventa più pesante e meno estensibile, riducono l'escursione del diaframma, aumentano il carico di lavoro dei muscoli respiratori che richiedono maggiore quota di ossigeno per svolgere la normale attività. Tali conseguenze vengono esacerbate dalla posizione supina nel soggetto sveglio, ancor di più nel soggetto obeso curarizzato. Già in condizioni normali la meccanica respiratoria e l'aumentata richiesta di ossigeno comportano fatica muscolare ed ipoventilazione con ipossia, che compromette ancor di più la contrattilità muscolare, ed ipercapnia. Nell'obeso la meccanica respiratoria è ancora più svantaggiata per gli effetti della gravità sulle piccole vie aeree (diametro inferiore a 2 mm), in particolare nelle regioni dipendenti del polmone più soggette a collasso. Nell'obeso sono notevolmente ridotti tutti i volumi e le capacità polmonari e sono più marcati mutamenti fisiopatologici. In particolare la riduzione del volume di riserva respiratorio e della capacità funzionale residua comporta significative conseguenze. La riduzione del volume di riserva respiratorio è causata dall'anomala posizione del diaframma, spinto in alto dall'accumulo di tessuto adiposo nell'addome: la compressione/ostruzione dei bronchioli delle zone basali del polmone causa riduzione della superficie respiratoria, ipoventilazione ed ipossiemia. Tali alterazioni comportano modifiche negative sul rapporto ventilazione/perfusione con presenza nelle regioni basali di zone perfuse ma non ventilate. Nell' obesità più grave già durante la ventilazione
a riposo vi sono bronchioli ristretti o collassati con aumento del volume residuo. La posizione supina aggrava ancora di più l'ipoventilazione per la pressione dei visceri e del tessuto adiposo addominale sul diaframma. Infatti, la correzione del sovrappeso determina normalizzazione dei volumi aerei ed emogasanalitici. Il lavoro ventilatorio aumenta nell' obesità perché mutano le proprietà meccaniche della gabbia toracica e del diaframma. La compliance polmonare cioè la disponibilità del torace a farsi distendere è diminuita fino al 60% negli obesi e questo aumenta il lavoro (sforzo) respiratorio. Le alterazioni respiratorie più significative nell'obeso si realizzano a livello delle piccole vie aeree, il cui diametro inferiore a 2 mm le rende facilmente comprimibili essendo prive di struttura di rivestimento rigida….” (pagg. 56-57 CTU) .
Venendo ora alle condizioni predisponenti delle complicazioni polmonari (atelettasia, polmonite postoperatoria) subite dalla paziente, il collegio peritale ha ravvisato nella obesità grave, unitamente alla età superiore sessant'anni, alla malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO) , al diabete mellito, all'ipertensione arteriosa non controllata in modo efficace con terapia farmacologica i fattori predisponenti le complicanze postoperatorie indicate da parte ricorrente.
In particolare, il collegio peritale ha evidenziato che la paziente presentava uno stato infiammatorio cronico stabile e generalizzato (dato dalla condizione di obesità grave) , era suscettibile alle infezioni per alterazione del sistema immunitario, è stata a lungo ventilata meccanicamente e la permanenza in molteplici settings assistenziali è stata prolungata.
L'obesità in particolare è associata secondo la più accreditata letteratura scientifica, analiticamente riportata nella consulenza tecnico d'ufficio, cui si fa espresso rinvio, a maggior rischio di sviluppare sindrome da distress respiratorio. In buona sostanza le complicanze postoperatorie hanno trovato la loro eziopatogenesi nella condizione di obesità grave della paziente unitamente alla malattia bronchiale ostruttiva di cui la stessa soffriva.
Quanto poi alla scelta di sottoporre la paziente ad anestesia generale nonostante la malattia bronchiale ostruttiva, il collegio peritale ha evidenziato la correttezza di siffatta scelta, tenuto conto del fatto che "una anestesia periferica era controindicata nel caso in esame, in considerazione del fatto che il tipo di intervento chirurgico da eseguire avrebbe comportato in un soggetto obeso con
B.P.C.O. sottoposto ad anestesia spinale la permanenza per molto tempo in posizione di
Trendelenburg, con possibile compromissione della meccanica ventilatoria. In definitiva la paziente da un punto di vista clinico e funzionale presentava una condizione intrinseca di fragilità ovvero una condizione dinamica di riduzione delle riserve funzionali della resistenza agli stressors risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli. L'obesità, la cardiopatia ipertensiva, il diabete, la B.P.C.O. avevano aumentato la vulnerabilità ad eventi clinici avversi post operatori e ridotto la capacità di difesa dell'organismo con conseguente aumento del rischio di outcome negativi, tra cui la morte" (vedi pagine 92 e 93 CTU, grassetto e sottolineatura del redattore).
Il collegio peritale comunque evidenzia che in data 21 dicembre 2016 la paziente riprese a respirare autonomamente grazie alla alta intensità delle cure, alla continuità nell'assistenza e al monitoraggio costante.
§ Sulla omessa valutazione del rischio tromboembolico.
La paziente era da considerarsi ad alto rischio trombo embolico, stante la condizione di obesità grave dalla quale era affetta, e in tal senso la valutazione del personale sanitario della TR resistente può ritenersi corretta (profilo su quale tutte le parti sono state d'accordo come evidenziato dalla CTU); era dunque indicata la somministrazione profilattica di terapia anticoagulante (EX) con la posologia prevista per i soggetti chirurgici ad alto rischio secondo la scheda tecnica AIFA del
EX e cioè 4000 UI (40 mg) in un'unica somministrazione giornaliera per iniezione sottocutanea, da iniziare preferibilmente 12 ore prima dell'intervento chirurgico, con raddoppio del dosaggio di 2000 UI previsto per i soggetti con rischio medio.
Quanto alla complicanza dell'evento ischemico cerebellare la stessa va ricondotta ,secondo il condivisibile orientamento dei cc.tt.uu. , non alla presunta interruzione della profilassi antitrombotica (vedi pag. 89 della CTU che testualmente: “ vero è che si manifestarono sanguinamenti e anemizzazione, peraltro, correttamente e tempestivamente trattati, ma ciò rientrava nei rischi che necessariamente i sanitari dovevano accettare per mantenere la massima efficacia della profilassi antitrombotica in un soggetto ad altissimo rischio come la paziente. A tal proposito, infatti, la scheda tecnica AIFA riporta "il regime posologico deve essere selezionato dal medico sulla base di una valutazione individuale comprensiva del rischio tromboembolico e del rischio sanguinamento"; in tale ambito va inquadrata la presunta interruzione della profilassi antitrombotica. Infatti, dalla documentazione in atti si evince che in data 22 dicembre 2016 venivano somministrate 8000 UI di EX la mattina, ed 8000 UI alle 18:00, nella stessa giornata, essendosi normalizzato il ritmo cardiaco i cardiologi riducevano il dosaggio del EX
a 6000 UI per due die. Il giorno 23 dicembre 2016 venivano dunque somministrate 6000 UI alle
8:00 mentre non veniva somministrata la dose serale verosimilmente per la persistenza di perdite ematiche, e pertanto il cardiologo consigliava la sospensione della terapia con EX fino ad una nuova rivalutazione. Il 24 dicembre 2016 alle 18:00 venivano somministrate alla paziente 4000 UI di EX . Da tali rilievi si evince che nei giorni 23 e 24 dicembre 2016 la posologia della somministrazione non è mai scesa al di sotto della soglia prevista per la profilassi con EX nei soggetti chirurgici ad alto rischio secondo la scheda tecnica AIFA e cioè 4000 UI in un'unica somministrazione giornaliera per iniezione sottocute;
sulla base degli elementi evidenziati, considerato il comportamento farmacocinetico del EX… è altamente improbabile che la paziente non presentasse al momento in cui si è manifestato l'ictus ischemico cerebellare (25 dicembre 2016), un'adeguata copertura antitrombotica che peraltro non può ritenersi assoluta”), bensì, secondo il principio del più probabile che non , agli importanti fattori di rischio di cui la paziente era portatrice e cioè marcata obesità, diabete mellito di tipo 2, cardiopatia sclero- ipetensiva, distiroidismo;
pertanto "i sanitari nell'ambito della gestione della profilassi di rischio tromboembolico dei soggetti marcatamente obesi che risulta particolarmente complessa, hanno contemperato l'esigenza di conferire la massima copertura antitrombotica possibile sulla base di una valutazione individuale comprensiva del rischio tromboembolico e del rischio sanguinamento, così come prescritto dalla scheda tecnica AIFA, e pertanto riteniamo non abbiano compiuto errori terapeutici" (pagina 90 CTU).
§ Sull'infezione nosocomiale e sua incidenza sull'exitus.
Il collegio peritale ha evidenziato che in data 28 dicembre 2016 un tampone su ferita chirurgica e l'esame colturale di un aspirato bronchiale risultavano positivi per Pseudomonas aeruginosa, agente microbico isolato anche all'emocoltura del 4 gennaio 2017.
Tale agente infettivo, tuttavia, "è stato isolato quando le condizioni cliniche della paziente erano irreversibilmente compromesse per altri motivi (severa insufficienza respiratoria ipossiemica;
stroke ischemico cerebellare). Già dalle 16:00 del 28 novembre 2016 era stata tuttavia istituita terapia antibiotica empirica a base di IN e DA in accordo alle linee guida sul trattamento delle polmoniti associate alla ventilazione meccanica, implementate congiuntamente da e del febbraio 2016. Tale antibioticoterapia era correttamente modificata in data 30 CP_4 CP_5
novembre 2016 (Merrem, Linezolid, Mikamine) in attesa dell'esame colturale del B.A.S. dopo che la paziente aveva sviluppato una polmonite nel lobo superiore destro (TAC torace 30 novembre
2016) e nelle aree polmonari dipendenti (posteriori ed inferiori) dove sono più frequenti le aree atelettasiche" (pagina 83 CTU).
Le condizioni della paziente erano dunque già irrimediabilmente compromesse al momento della insorgenza della infezione correlata all'assistenza, che non ha avuto per quanto precede incidenza causale nella determinazione dell'exitus.
In relazione alle osservazioni dei consulenti di parte attrice ritiene il Tribunale che meritino particolare attenzioni quelle afferenti alla gestione della fase preoperatoria, avendo i ccttpp sostenuto che la paziente non era stata adeguatamente preparata all'intervento e non aveva abbracciato un percorso di approfondimenti con esami diagnostici strumentali , come previsto dalle
Linee Guida SICOB del 2008 .
Le Linee Guida SICOB afferiscono al diverso caso della sottoposizione del paziente ad intervento di chirurgia bariatrica volto alla perdita di peso mediante riduzione dello stomaco ovvero by pass intestinale .
In tale ipotesi è prescritto che il paziente segua un percorso di dimagrimento attraverso uno specifico programma nutrizionale prima di essere sottoposto ad intervento bariatrico , percorso spesso affiancato da un percorso di tipo psicoterapeutico, teso a dare sostegno emotivo e psicologico ad un paziente in procinto di vedere completamente modificati, rectius, stravolti il proprio corpo e la propria immagine .
Nel caso che ci occupa l'intervento ha riguardato la radicale asportazione di utero ed ovaie in un soggetto affetto da obesità grave , malattia a genesi multifattoriale , che non avrebbe richiesto una particolare preparazione se non la presa di consapevolezza del soggetto interessato ad intraprendere un percorso di dimagrimento innegabilmente vantaggioso non solo per quell'intervento ma per la propria salute a trecentosessanta gradi .
Compendiando, la gestione preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria della paziente è stata corretta e posta in essere conformemente alle Linee guida internazionali delle più autorevoli società scientifiche;
la successiva insorgenza di eventi avversi è da ascrivere alle condizioni preesistenti della paziente, in particolare alla grave obesità che avuto un ruolo decisivo nella genesi delle complicanze, che non sono riconducibili alla condotta dei sanitari del Policlinico IL.
Nessuna responsabilità può dunque ascriversi alla resistente. CP_6
Per le considerazioni che precedono si impone il rigetto della domanda. Le spese di lite, ivi comprese quelle relative al procedimento per AT ante causam , seguono la soccombenza a norma dell'art. 91 c.p.c., e vengono liquidate ai sensi del D.M. 55/2014 ( causa di valore indeterminabile per il presente giudizio, valori minimi per € 3809,00 ; causa di valore indeterminabile, complessità bassa, valori minimi per l'AT, per € 1528,00).

P.Q.M.

Il Tribunale in composizione monocratica , definitivamente pronunciando , così provvede:
a) rigetta la domanda;

b) pone in via definitiva a carico di parte ricorrente le spese di CTU svolta in sede di AT;

c) condanna parte ricorrente alla refusione delle spese della presente causa e di quelle relative al procedimento di istruzione preventiva in favore di che si liquidano in Controparte_1
euro 5337,00 per compenso , rimb. forf. sp. gen., IVA e CPA come per legge , oltre il rimborso delle spese di contributo unificato per la chiamata in causa del terzo;

d) condanna parte ricorrente alla rifusione delle spese di causa in favore del terzo chiamato che si liquidano in euro 3809,00 per compenso, rimborso forfettario spese generali, IVA e CPA come per legge;

e) pone in via definitiva a carico di parte ricorrente le spese della CTU disposta nel presente giudizio liquidate con separato decreto.
Così deciso in Roma il 26 settembre 2025
Il Giudice Unico
Amelia Pellettieri