N. R.G. 28228/2021
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di MILANO
PRIMA CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Nicola Di Plotti ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 28228/2021 promossa da:
(C.F. ), (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
, (C.F. ), con il patrocinio C.F._2 Parte_3 C.F._3 dell'avv. VASILE NICOLA e dell'avv. BELLI PACI LUCIANO AMEDEO ( , C.F._4 elettivamente domiciliato in VIA PIETRO COSSA 2 MILANO presso il difensore avv. VASILE
NICOLA
ATTORI contro
C.F. ) in persona del legale Controparte_1 P.IVA_1 rappresentante pro tempore, con il patrocinio dell'avv. PALTRINIERI VINCENZO, elettivamente domiciliato in VIA GOLDONI, 1 20129 MILANO presso il difensore
CONVENUTA contro

(C.F. ) in persona del legale Controparte_2 P.IVA_2 rappresentante pro tempore, con il patrocinio dell'avv. ZERBO STEFANO, elettivamente domiciliato in VIA MELEGARI, 4 20122 MILANO presso il difensore
CONVENUTA
contro pagina 1 di 19 (C.F. Controparte_3
) in persona del legale rappresentante pro tempore, con il patrocinio dell'avv. FONTANA P.IVA_3
ANDREA, elettivamente domiciliato in VIALE LAZIO, 8 20135 MILANO presso il difensore
CONVENUTA
CONCLUSIONI
Le parti hanno concluso come da atti telematicamente depositati.
pagina 2 di 19 Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c. , (marito di ), Parte_1 Parte_2 Parte_1
(figlia di ) convengono in giudizio l' Parte_3 Parte_1 [...]
l' Controparte_4 Controparte_5
l' esponendo, in sintesi, che: Controparte_6
- il 29.5.2018 si recava al P.S. dell' Castellanza a causa Parte_1 Controparte_4 dell'insorgere di una intensa cefalea;
dopo alcuni esami e la somministrazione di una terapia farmacologica veniva dimessa con diagnosi di cefalea;

- il 4.6.2018 alle ore 1.31 la ricorrente si presentava all'Ospedale di , lamentando una CP_6
fortissima cefalea e difficoltà nel linguaggio;
dopo il trattamento farmacologico veniva dimessa con diagnosi di cefalea in rialzo pressorio;

- il 4.6.2018 alle ore 12.01 la predetta si ripresentava al P.S. dell'Istituto rappresentando CP_2
la presenza di cefalea, nausea e vomito;
veniva riscontrata una “sfumata ipostenia e iperreflessia arti di destra”; dopo l'esecuzione di una TC veniva trasferita presso l'Istituto di Rozzano con CP_1 diagnosi di “cefalea in accertamento diagnostico”;
- il 6.6.2018 veniva sottoposta ad angioplastica con inserimento di uno stent cerebrale;

- seguiva il trasferimento presso la del nosocomio;
Controparte_7
- il 9.9.2018 veniva dimessa con diagnosi di “Emiplegia dx, afasia postumi di ictus ischemico carotideo sinistro (possibile base dissecativa). Ipertensione arteriosa”;
- il giudizio è stato preceduto da un procedimento per ATP;

- i CTU nominati, pur avendo riscontrato criticità nell'operato del personale sanitario dell'
[...]
e dell'Ospedale di , erroneamente non sono pervenuti a un accertamento del CP_2 CP_6
nesso causale tra tali criticità e il danno patito dalla ricorrente;
è stata inoltre omessa la quantificazione del danno causato dal personale sanitario dell' a seguito della lesione dell'arteria Controparte_1 carotidea in sede di esecuzione dell'angioplastica; è pertanto necessario sul punto un supplemento di
CTU;
- il danno patrimoniale subito dalla ricorrente deve essere valutato in termini di mancato guadagno
(avendo riportato una invalidità lavorativa specifica totale), di spese di assistenza che si rendono necessarie, di spese mediche;

pagina 3 di 19 - è inoltre configurabile il danno riflesso in capo al marito e alla figlia della ricorrente.
I ricorrenti concludono chiedendo l'accertamento delle responsabilità dei sanitari di tutte le strutture sanitarie convenute con la condanna delle stesse, in solido tra loro, al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali patiti.
Si costituisce in giudizio evidenziando che la CTU espletata Controparte_1
in sede di procedimento per ATP ha escluso qualsiasi responsabilità a proprio carico;
si trattava comunque di gestione di un caso di straordinaria complessità tecnica, in relazione al quale vige il disposto dell'art. 2236 c.c., con conseguente responsabilità solo in caso di dolo o colpa grave, non ricorrenti nel caso di specie. Contesta l'individuazione e quantificazione dei danni operata dai ricorrenti. Conclude chiedendo il rigetto delle domande proposte da questi ultimi anche, in subordine, non ricorrendo l'ipotesi di colpa grave ex art. 2236 c.c..
Si costituisce l' evidenziando che la CTU – pur per altri aspetti non Controparte_2
condivisibile – espletata in sede di procedimento per ATP ha escluso la sussistenza del nesso di causa tra il danno sofferto dalla ricorrente e le prestazioni sanitarie effettuate;
ciò anche alla luce della rarità e complessità del quadro clinico della predetta;
i CTU hanno rilevato sia l'impossibilità di ascrivere all'operato dell'Istituto i postumi residuati, sia l'impossibilità di indicare prospettive di guarigione diverse da quelle poi di fatto verificatesi;
il danno patito da e , Parte_2 Parte_3
correlato a una responsabilità di natura extracontrattuale, non è supportato da adeguata allegazione e dimostrazione;
nel merito non è configurabile una responsabilità del personale medico della struttura;
i danni non sono correttamente individuati, dimostrati e quantificati. Conclude chiedendo in via preliminare di autorizzare l'estensione del contraddittorio nei confronti della al Controparte_3
fine di accertare la sua esclusiva responsabilità o corresponsabilità rispetto ai danni lamentati dalla ricorrente, con riconoscimento in via anticipata del diritto di regresso nei suoi confronti in caso di condanna solidale delle strutture convenute;
nel merito, il rigetto delle domande dei ricorrenti e, in subordine, in caso di condanna, limitare la condanna ai soli danni direttamente derivati dall'operato del proprio personale sanitario;
in ulteriore subordine, accertare in ogni caso la responsabilità esclusiva o parziale dell' e condannare quest'ultima in via esclusiva o parziale al Controparte_3
risarcimento dei danni lamentati dai ricorrenti;
in via ulteriormente subordinata, in caso di accoglimento delle domande dei ricorrenti e propria condanna in solido con l' , Controparte_3
pagina 4 di 19 riconoscere il proprio diritto di regresso, con contestuale condanna della medesima struttura al relativo risarcimento in proprio favore.
Si costituisce l' che evidenzia come le conclusioni Controparte_8
della CTU espletata in sede di ATP – pur ritenuta per alcuni aspetti non condivisibile – non consentano di ipotizzare, anche in ipotesi di condotta ipoteticamente esente da censure, un outcome differente da quello poi effettivamente verificatosi in capo alla paziente;
non è configurabile alcun danno risarcibile;
si tratta in ogni caso di controversia che non può essere trattata con il rito sommario di cognizione.
Conclude chiedendo il rigetto delle domande dei ricorrenti.
***
Il presente giudizio è stato preceduto da un procedimento per ATP, nel quale è stata espletata una CTU;
ad essa è seguita una integrazione, disposta in corso di giudizio. Dal complessivo elaborato peritale emerge quanto segue:
- il 29.5.2018 alle ore 15.21 giunge all' al triage viene annotata Parte_1 Controparte_2
“Cefalea intensa con nausea, vomito, dolore cervicale e PA elevata. Nella mattina riferisce episodio di disartria di breve durata … Lieve deficit di forza arto superiore destro”; la valutazione del dolore secondo la scala VAS è di 9; nelle ore successive si annota una progressiva modica riduzione della cefalea e un persistere di valori pressori elevati;

- il 30.5.2018 alle ore 0.30 la paziente viene dimessa, con consiglio di visita neurologica per cefalea;

- la presenza dell'importante quadro cefalalgico, associato a marcata ipertensione arteriosa e a una sfumata sintomatologia neurologica ha condotto – correttamente – all'esecuzione di accertamenti strumentali finalizzati a escludere una cefalea secondaria, con riscontri negativi;
la paziente è stata inoltre trattenuta al P.S. sino alla parziale remissione della patologia;

- tuttavia, la normalità di una TC encefalo non esclude del tutto la possibilità di una grave cefalea secondaria in atto;
in presenza, come nel caso di specie, di una cefalea di estrema intensità (VAS=9 all'arrivo), accompagnata da ripetuti episodi di vomito, che persiste a distanza di ore anche dopo una adeguata terapia endovenosa (VAS=5 in dimissione), “sarebbe indubbiamente risultata più opportuna l'esecuzione di più specifiche indagini per immagini … e/o di un ricovero in osservazione”; la circostanza che soffrisse abitualmente di cefalea non è dirimente, posto che quella in Parte_1
pagina 5 di 19 atto era molto più forte delle precedenti e aveva caratteristiche che avevano portato la paziente a presentarsi al P.S.;
- è stata inoltre “completamente sottovalutata la componente neurologica deficitaria, sulla quale non venne espressa alcuna considerazione, né la paziente venne sottoposta a visita specialistica neurologica” (pagg. 60, 63 CTU);
- una patologia ischemica deficitaria poteva essere sospettata;
la paziente avrebbe dovuto essere avviata a una valutazione neurologica urgente e ad ulteriori accertamenti, in regime di ricovero o quanto meno di urgenza differita;

- la gestione dell'attrice nel corso del primo accesso all'Istituto deve quindi essere CP_2
censurata;
- il 4.6.2018 giunge in ambulanza al P.S. dell'Ospedale di;
la relazione di Parte_1 CP_6
soccorso del 188 riporta la ripresa della cefalea e la comparsa di un episodio di afasia/disartria, spontaneamente risoltosi;
al triage si riporta la presenza di cefalea con caratteristiche analoghe a quelle degli episodi precedenti, ipertensione, antidolorifici senza beneficio, dolore severo da meno di 6 ore;

- alle ore 4.08 la predetta viene dimessa con la diagnosi di “Cefalea in rialzo pressorio”;
- non viene sottoposta a nuovo imaging, né a visita specialistica neurologica, né viene dimessa con indicazione ad accertamenti o a una visita specialistica in urgenza differita;

- dunque, oltre ai problemi già rilevati nel corso del primo accesso, si deve considerare la presenza di una sintomatologia ricorrente e recidivante, che costituisce un campanello d'allarme di una condizione patologica la cui eziologia non è allo stato chiarita;
“nella pratica clinica dell'emergenza-urgenza tale fenomenologia è ben nota e riconosciuta”; la recrudescenza della cefalea con caratteristiche acute
(“dolore SEVERO da meno di 6 ore”), insieme con l'evidente peggioramento nel tempo e la netta modificazione rispetto alla cefalea abituale, nonché con il ripresentarsi di una sintomatologia neurologica deficitaria, “costituivano evidenti fattori di rischio che sono stati sottovalutati dal Medico di PS” (pagg. 60, 63 CTU);
- non viene ipotizzata la presenza di un evento neurologico in corso;
vi è una evidente sottovalutazione del concetto di attacco ischemico transitorio;
l'assenza della valutazione neurologica deve considerarsi
“francamente censurabile”;
pagina 6 di 19 - la gestione della paziente da parte della struttura convenuta viene considerata “Ancora più superficiale” rispetto a quella verificatasi in occasione del primo accesso all' Controparte_2
(pag. 63 CTU).
***
Una volta accertato “il carente inquadramento diagnostico relativo ai primi due accessi in PS” e il conseguente ritardo terapeutico, deve essere valutata la ricaduta di tali carenze sull'outcome della paziente (pag. 61 CTU). Sul punto i CTU osservano che:
- sono assai scarsi gli elementi a disposizione per valutare tale ricaduta, “data la rarità del substrato fisiopatologico e la complessità della gestione terapeutica di casi consimili”;
- i possibili interventi neurochirurgici o endovascolari di rivascolarizzazione “sono caratterizzati da difficoltà formidabili e da rischi altrettanto ingenti di lesioni ischemiche e/o emorragiche cerebrali conseguenti”;
- la letteratura di settore non fornisce ampie casistiche, fondandosi piuttosto su casi isolati o brevi serie cliniche su numeri esigui di pazienti;

- vi è comunque “un trend di miglior prognosi per i pazienti con presentazione ischemica e trattati con terapia conservativa antitrombotica”; tuttavia, nel caso di specie “risulta impossibile quantificare l'impatto che la tempestiva adozione di una terapia medica disaggregante, che pure poteva essere indicata, avrebbe avuto sull'outcome neurologico” dell'attrice (pag. 61 CTU).
Il ritardo diagnostico ha condizionato negativamente la corretta gestione della paziente, ha determinato
“una significativa perdita di tempo utile” e il “passaggio ad una gestione di tipo emergenziale”; ciò comporta l'incremento della complessità di un paziente già critico, “aumentando il rischio di complicanze e di outcome negativo”.
I CTU precisano che è “ipotizzabile” che nel breve termine una gestione più accorta avrebbe consentito il trattamento della paziente in condizioni non critiche e quindi avrebbe ridotto la possibilità e l'entità di un danno neurologico permanente;
ribadiscono però che non vi sono elementi “che consentano di quantificare in dettaglio l'influenza sull'outcome a medio e lungo termine della perizianda”, date “la rarità dell'ambito nosologico, l'insufficienza dei dati sulla storia naturale della malattia e l'incertezza, anche nella migliore pratica clinica e scientifica, sulla corretta modalità di gestione terapeutica” (pag.
62 CTU).
pagina 7 di 19 Rispondendo alle osservazioni dei CTP di parte attrice, i CTU evidenziano che la letteratura indicata dai primi è estremamente scarna e di scarsa attendibilità, in considerazione del numero e della qualità dei casi presi in considerazione.
Si riconosce quindi “una oggettiva impossibilità a delineare prospettive di guarigione diverse da quelle realmente verificatesi ovvero possibilità di delineare un diverso decorso della patologia in atto qualora la paziente fosse stata sottoposta a tutte le cure adeguate e tempestive” (pag. 64 CTU).
Il 4.6.2018 alle ore 12.01 ritorna al P.S. dell' per il persistere Parte_1 Controparte_2
della cefalea;
si verificano episodi di vomito biliare;
la consulenza neurologica conferma la presenza di ipostenia e iperriflessia all'emisoma di destra;
all'esito della TC encefalo viene disposto il trasferimento alla Neurologia dell'Istituto La gravità del quadro neurologico è stata CP_1
“correttamente riconosciuta” e la paziente è stata tempestivamente avviata alla gestione della patologia in ambiente di elevata specializzazione. Anche con riferimento a questa fase viene confermata la
“straordinaria complessità e rarità del caso”.
Il 5.6.2018 la paziente giunge al P.S. dell' ove vengono eseguite le prime Controparte_1
valutazioni cliniche ed ulteriori esami prima del trasferimento in reparto (pag. 6 CTU);
- il 5.6.2018 alle ore 3.30 la paziente viene accolta in reparto;
viene confermata la presenza di disturbi della vigilanza e di un deficit stenico agli arti di destra;

- a partire dal 6.6.2018 non si evidenziano più fluttuazioni dell'obiettività neurologica con afasia globale ed emiplegia destra, che restano invariate fino al posizionamento di stent;

- alle ore 13.30 viene eseguito tale posizionamento e viene segnalata la comparsa di una dissecazione carotidea;
in sede di integrazione alla CTU disposta nel procedimento per ATP, i CTU hanno dichiarato di non ravvisare profili critici in relazione all'operato del personale sanitario dell' Controparte_1 per quanto riguarda i tempi e i modi di esecuzione dell'angioplastica, intervento “assolutamente indicato”; la dissezione del tratto prossimale dell'arteria carotidea sinistra “era certamente prevedibile come possibile complicanza dell'intervento”, ma non era “in alcun modo prevenibile”, essendo stati adottati tutti gli accorgimenti necessari;

- nel periodo dal 19.6.2018 all'8.9.2018 la paziente rimane nel reparto di Riabilitazione neurologica.
***
pagina 8 di 19 In sede di integrazione alla CTU i consulenti hanno affrontato il tema della mancata adozione della terapia antiaggregante o anticoagulante, anche a seguito del deposito della relazione della neurologa
Dott.ssa , non disponibile nel corso del procedimento per ATP. I consulenti hanno osservato Per_1
che:
- lo studio EXPRESS, citato dalla neurologa, è stato considerato anche tra le fonti utilizzate in sede di
ATP;
- vi è accordo sul fatto che una precoce terapia con antiaggreganti sia indicata precocemente in tutti i pazienti con TIA;

- è tuttavia diversa e più difficile la valutazione “di quanto il beneficio riscontrato nello studio
EXPRESS sia estensibile alla piccola quota di pazienti in cui il TIA era dovuto ad una dissezione di una arteria cerebrale” (pag. 3 integrazione CTU); tali pazienti non sono stati identificati nello studio;

- tuttavia, considerando che costituiscono in via generale circa il 2% dei casi di TIA/ictus, si può ipotizzare che siano stati circa 25 sui 1278 totali, solo alcuni dei quali portatori di dissezione arteriosa intracranica;

- si tratta quindi di una percentuale troppo bassa per costituire una base di valutazione significativa;

- tale studio non consente dunque di definire quale avrebbe potuto essere il vantaggio derivate dalla terapia antiaggregante;

- esaminando i risultati di altri studi e i dati emergenti da una linea guida europea del 2021, si può riassumere che le linee guida raccomandano il trattamento con anticoagulanti e antiaggreganti dei pazienti con DAC;
tuttavia, la stessa linea guida del 2021 citata conclude nel senso che “Non esiste una evidenza sperimentale che consenta di determinare se, nei pazienti con dissezione dell'arteria carotidea, antiaggreganti o anticoagulanti siano superiori al controllo [ndr: assenza di trattamento], né se la terapia anticoagulante sia superiore a quella antiaggregante”;
- i due studi successivi a quello del 2021 riguardano situazioni diverse da quella in esame, riferendosi alla prevenzione di un secondo ictus;
possono dunque essere utilizzati solo come riferimento di carattere generale nel sostenere la “probabile efficacia di un trattamento con farmaci antitrombotici nell'ambito di una DAC”.
***
pagina 9 di 19 I CTU ritengono conclusivamente che quanto avvenuto nel secondo ricovero presso l' Controparte_2
e presso l' non presenti profili di possibile censura dell'operato dei sanitari.
[...] Controparte_1
È stata correttamente riconosciuta la gravità del quadro neurologico e la paziente è stata tempestivamente avviata alla gestione della patologia in ambiente di elevata specializzazione (pag. 62
CTU).
Rispondendo alle osservazioni dei CTP dell' in merito alla contraddittorietà del CP_3
ragionamento sviluppato, i CTU evidenziano che:
- quanto all' la presenza di un deficit neurologico “era fortemente Controparte_2
Par suggestiva per e poneva dunque indicazione al trattamento”;
- quanto all'Ospedale di , ove non è stata eseguita una TC encefalo, la recidiva di deficit focali CP_6
transitori costituiva una forte indicazione al trattamento;

- nei due successivi accessi, invece, gli esami neurologici sono stati eseguiti e hanno fornito immagini di non univoca interpretazione;
è stato pertanto ritenuto corretto l'approfondimento eseguito prima di intraprendere la terapia prescelta;
inoltre, il possibile effetto positivo del trattamento antiaggregante è tanto meno probabile quanto più breve è il lasso temporale tra la sua prescrizione e l'evento di un ictus conclamato;
quindi la somministrazione di ASA presso l'Istituto in presenza di lesioni CP_1 cerebrali ormai conclamate, non avrebbe potuto modificare l'evoluzione clinica della paziente.
In sede di integrazione, è stato approfondito il tema relativo agli effetti che un diverso piano terapeutico e un diverso trattamento avrebbero potuto sortire. Sul punto (anche riassumendo i ragionamenti e le valutazioni precedentemente riportate) i CTU hanno osservato che:
- un diverso trattamento “avrebbe potuto, almeno in parte, ridurre il rischio di ictus secondario alla
DAC intracranica e in conseguenza di ciò la gravità degli esiti permanenti”;
- la paziente ha “subito una “apprezzabile, seria e consistente” perdita di chance di avere una diversa, e più favorevole, evoluzione del quadro;
e ciò a causa di uno scorretto approccio diagnostico- terapeutico”;
- concludendo, considerata anche la particolare complessità del caso, i CTU ritengono che “non sia irragionevole quantificare percentualmente in misura del 20-30% la perdita di chance subita dall'Attrice”.
***
pagina 10 di 19 La CTU deve essere valutata nel suo complesso, con riferimento sia alla prima stesura che alla successiva integrazione. Con riferimento al tema del nesso causale, gli attori evidenziano come tale nesso debba essere ritenuto sussistente non sulla base di un criterio di assoluta certezza, ma di una preponderanza dell'evidenza o del “più probabile che non”; non è corretto negare la prova del nesso causale sulla base del fatto che il danno sia teoricamente ascrivibile a varie alternative ipotesi;
si deve tenere conto non solo di una valutazione statistica e quantitativa delle frequenze delle classi di eventi, ma anche degli elementi di conferma e dell'esclusione di quelli alternativi, disponibili nel caso concreto.
La giurisprudenza di legittimità ha in proposito osservato quanto segue.
Il principio da cui partire, in tema in nesso causale, come affermato, tra le altre dalla sentenza Cass.
25884/2022, è il seguente: “Va al riguardo ribadito che, nei giudizi risarcitori da responsabilità medica si delinea "un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all'evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)" (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 26 luglio 2017, n. 18392, Rv. 645164- 01). Se, al termine dell'istruttoria, restino incerti la causa del danno o quella dell'impossibilità di adempiere per causa non imputabile al debitore della prestazione, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano, rispettivamente, sull'attore o sul convenuto, e il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge, per questi ultimi (ed eventualmente per la struttura sanitaria convenuta) sorge l'onere di provare che l'inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall'attore, è stato determinato da causa non imputabile (così, nuovamente, Cass. Sez. 3, sent. n. 18392 del 2017, cit.; nello stesso senso anche Cass. Sez. 3, sent. 11 novembre 2019, nn. 28990 e 28991, 4 novembre 2017,
n. 26824, 7 dicembre 2017, n. 29315, Rv. 646653-01)”. Il punto di partenza da cui non si può pertanto pagina 11 di 19 prescindere è che il creditore/danneggiato dimostri che l'aggravamento della situazione patologica,
l'insorgenza di una nuova patologia siano causalmente riconducibili alla condotta del personale sanitario della struttura convenuta in giudizio.
Ciò premesso in tema di ripartizione dell'onere probatorio, si pone il tema del livello di prova richiesto per consentire di ritenere dimostrata la sussistenza del nesso causale. In proposito, nella medesima sentenza sopra citata si è evidenziato che “i criteri da applicare sono quelli "della probabilità prevalente" e "del più probabile che non". Il primo criterio, della probabilità prevalente (o della prevalenza relativa) … implica che, rispetto ad ogni enunciato fattuale, venga considerata l'eventualità che esso possa essere vero o falso, e che, accertatane la consistenza indiziaria, l'ipotesi positiva venga scelta come alternativa razionale quando è logicamente più probabile di altre ipotesi, in particolare di quella/e contraria/e, per essere viceversa scartata quando gli elementi di fatto disponibili le attribuiscano una grado di conferma "debole", tale, cioè, da farla ritenere scarsamente credibile rispetto alle altre. In altri termini, il giudice deve scegliere l'ipotesi fattuale (essendo la valutazione del nesso di causalità un giudizio di fatto di tipo relazionale) ritenendo "vero" l'enunciato che abbia ricevuto il grado di maggiore conferma relativa sulla base dei fatti indiziari disponibili, rispetto ad ogni altro enunciato, senza che rilevi il numero degli elementi di conferma dell'ipotesi prescelta, e senza che rilevi il numero delle possibili ipotesi alternative concretamente identificabili, attesa l'impredicabilità di un'aritmetica dei valori probatori”.
Conformemente, con ordinanza Cass. 5922/2024 si è rilevato che “È noto che, sin da epoca ormai non più recente, questa Corte, anche nel suo massimo consesso (Cass., Sez. Un.,11/01/2008, n.576; ma, tra le pronunce a sezione semplice, v., ad es., già Cass., Sez. 3, 16/10/2007, n. 21619 e, successivamente,
Cass., Sez. 3, 21/07/2011, n.15991, nonché, da ultimo, Cass., Sez. 3, 02/09/2022, n. 25884), ha statuito che la regola di funzione applicabile per l'accertamento della causalità nel giudizio civile (a differenza di quella utilizzata nel giudizio penale, ove si richiede la prova “oltre ogni ragionevole dubbio”: Cass.,
Sez. Un. pen., 10/07-11/09/2022, n.30328) è quella della preponderanza dell'evidenza o “del più probabile che non”. Questa regola si specifica in due criteri distinti, destinati ad operare l'uno nel caso in cui sullo stesso evento si pongano un'ipotesi positiva ed una complementare ipotesi negativa, l'altro nel caso in cui, sempre sullo stesso evento, si pongano diverse ipotesi alternative. Nel primo caso
(regola del “più probabile che non” propriamente detto), il giudice del merito formula il giudizio se una pagina 12 di 19 certa condotta – attiva od omissiva – possa essere considerata causa di un evento dannoso sul rilievo che le probabilità che tale evento sia la conseguenza di quella condotta risultano maggiori delle probabilità che non lo sia (cfr. ad es., la citata Cass, Sez. Un., n.576/2008, con riguardo all'accertata omissione delle attività di controllo e vigilanza spettanti al in relazione all'evento Controparte_9 lesivo dell'infezione in soggetti emotrasfusi). Nel secondo caso (c.d. “criterio della prevalenza relativa”), il giudice formula il giudizio se la probabilità che una certa condotta sia la causa di un evento dannoso prevalga sulla probabilità che lo siano tutte le altre cause alternative o le possibili concause teoricamente esistenti (cfr., al riguardo, ad es., la citata Cass., Sez. 3, n.15991/2011)”. … il giudice, nell'effettuare il ragionamento inferenziale probatorio, tiene conto, nell'esercizio del potere di libero apprezzamento, della qualità, quantità, attendibilità e coerenza delle prove disponibili (ovverosia delle prove dichiarative, documentali e presuntive dedotte dalla parte a ciò onerata, nonché delle risultanze dell'indagine tecnica eventualmente disposta ed espletata), traendo dalla complessiva valutazione di esse – oltre alla determinazione del grado di conferma necessario o sufficiente per ritenere provati gli enunciati fattuali allegati – il giudizio probabilistico sulla relazione di causalità”.
L'attore deve dunque dimostrare – anche sulla base di dati che trovino conforto nelle risultanze della consulenza tecnica espletata – l'idoneità della ipotesi causale proposta a superare l'altra, o le altre, prospettate in giudizio. In senso sostanzialmente conforme si è espressa la Corte di legittimità anche con l'ordinanza n. 16199/2024.
***
Alla luce dei criteri sopra esposti devono essere valutate le risultanze della CTU e della sua integrazione.
Con riferimento ai primi due accessi della paziente al Pronto Soccorso, i CTU affermano che sono
“assai scarsi gli elementi a disposizione dei CTU per valutare la ricaduta del ritardo diagnostico e terapeutico sull'outcome della paziente, data la rarità del substrato fisiopatologico e la complessità della gestione terapeutica di casi consimili”; i CTU hanno quindi utilizzato criteri di valutazione sia su base statistica (la rarità del substrato fisiopatologico), sia su base qualitativa (complessità della gestione terapeutica).
Con riferimento alla fase acuta della patologia, il quadro fisiopatologico, anche nell'ottica di una valutazione a posteriori, è di attribuzione incerta;
ciò è dovuto all'inquadramento in un ambito pagina 13 di 19 nosologico “estremamente raro e complesso”, quale quello delle dissecazioni delle arterie intracraniche;

- non trova quindi conferma la censura alla CTU mossa dagli attori in merito all'assenza di una valutazione composita, non fondata esclusivamente sul dato statistico;

- i CTU fanno infatti riferimento sia al dato quantitativo, sia alla complessità del quadro nosologico riscontrato in capo alla paziente;

- a conferma di tale dato, essi aggiungono che “non vi è in letteratura scientifica molto più che qualche serie clinica di pochi casi” (dato statistico); dai dati ricavati si può concludere che “il trattamento di queste condizioni è estremamente complesso, rischioso e dall'outcome incerto, data la rarità della patologia e l'incertezza sulla corretta gestione terapeutica” (dato qualitativo);
- non è dirimente quanto osservato dai CTP attorei in sede di integrazione alla CTU in merito all'esito positivo del trattamento endovascolare;
ciò sia in quanto sono gli stessi CTP a riconoscere la scarsità di dati specifici su una condizione come quella in cui versava l'attrice, sia perché traggono spunto in parte da un ragionamento formulato ex post e fondato sull'esito positivo del trattamento, sia perché i dati di letteratura medica citati sono in buona parte successivi ai fatti di causa (vengono infatti definiti come recenti), non sono quindi utilizzabili secondo una prospettiva ex ante e sono bilanciati da letteratura di diverso tenore citata dai CTU;
si tratta pertanto di argomenti che, secondo la giurisprudenza di legittimità sopra citata, non consentono di evidenziare una sequela causale sufficiente e idonea a ritenere assolto l'onere probatorio che incombe sul creditore. Non è irrilevante in proposito che i CTU, in sede di risposta alle citate osservazioni dei CTP, citino a loro volta dati di letteratura in merito ai rischi (da valutare secondo una prospettiva ex ante) derivanti dalla scelta di procedere con intervento endovascolare (pagg. 19, 20 integrazione alla CTU).
Con riferimento ai primi due accessi al Pronto Soccorso, i CTU prendono in considerazione anche l'ipotesi delle strategie di prevenzione dell'ischemia basate sulla terapia antitrombotica disaggregante, evidenziando che esse comportano “rischi non indifferenti di sanguinamento cerebrale subaracnoideo e/o intraparenchimale;
inoltre la loro reale efficacia sulla storia naturale della malattia e sull'evoluzione dell'ischemia cerebrale nel ristretto ambito delle dissezioni intracraniche è ad oggi non nota”; aggiungono che l'unica prospettiva terapeutica eziologica di queste patologie è costituita da interventi neurochirurgici o endovascolari di rivascolarizzazione … che tuttavia sono caratterizzati da difficoltà
pagina 14 di 19 formidabili e da rischi altrettanto ingenti di lesioni ischemiche e/o emorragiche cerebrali conseguenti”
(pag. 61 CTU);
- non trova pertanto riscontro la doglianza attorea in merito alla mancata valutazione dei criteri alternativi, invece trattati ed esclusi dai CTU sulla base delle considerazioni sopra esposte;

- i CTU affermano che “risulta impossibile quantificare l'impatto che la tempestiva adozione di una terapia medica disaggregante, che pure poteva essere indicata, avrebbe avuto sull'outcome neurologico della sig.ra ”; Pt_1
- pur ritenendo “ipotizzabile” che, nel breve termine, una gestione più accorta e sollecita avrebbe ridotto i tempi di ospedalizzazione e condotto al trattamento la paziente in condizioni non critiche, i consulenti aggiungono che “non vi sono tuttavia elementi a disposizione dei CCTTUU che consentano di quantificare in dettaglio l'influenza sull'outcome a medio e lungo termine della perizianda”; si tratta di valutazione che incide direttamente sulla configurabilità o meno del nesso causale, aspetto in relazione al quale i CTU hanno preso in considerazione sia dati statistici, sia dati di diverso genere, anche ragionando su ipotesi alternative che avrebbero astrattamente potuto essere prese in considerazione nella fattispecie in esame;

- in sede di integrazione alla CTU è stato valutato l'aspetto relativo agli effetti derivanti dalla mancata adozione della terapia antiaggregante o anticoagulante, anche alla luce dello studio Express e della relazione della CTP degli attori, Dott.ssa ; Per_1
- richiamando quanto già esposto sul punto si rileva, ai fini della valutazione in ordine alla sussistenza o meno del nesso causale, che si è osservato che, pur essendoci accordo sul fatto che una precoce terapia con antiaggreganti sia indicata precocemente in tutti i pazienti con TIA, è molto più difficile valutare quanto tale beneficio sia ipotizzabile con riferimento al caso concreto dell'attrice; anche su questo punto i CTU hanno articolato valutazioni sia di tipo quantitativo, sia di tipo qualitativo;
si evidenzia che è la stessa relazione della CTP degli attori a utilizzare, in questo caso, in forma significativa il dato statistico.
Applicando dunque i criteri indicati dalla Corte di legittimità, nessuna delle ipotesi alternative ipotizzate dagli attori raggiunge il livello probatorio e di attendibilità tale da consentire di affermare la sua prevalenza sulla posizione espressa dai CTU, che non consente di ritenere sussistente il nesso causale tra il ritardo diagnostico e terapeutico ravvisato e il peggioramento delle condizioni dell'attrice.
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I CTU, al punto 3) dell'elaborato integrativo, affermano che “Con riferimento a quanto rappresentato in risposta al quesito precedente, si conferma che la condizione attuale di può essere Parte_1
considerata, almeno in parte, in rapporto con il ritardo diagnostico e terapeutico già ravvisato nella nostra relazione”; i CTU, dunque, in risposta al quesito n. 3, affermano: 1) che il nesso causale può essere in parte riconosciuto e 2) che tale conclusione deriva da quanto indicato al punto 2) della medesima integrazione;

- il punto precedente (cioè il punto 2), è quello già analizzato che deriva dal deposito della relazione della Dott.ssa ; come già rilevato nella precedente esposizione, i CTU affermano (in sintesi) sul Per_1
punto che: 1) lo studio Express era già stato analizzato – e citato nella bibliografia utilizzata – nella prima relazione peritale, all'esito della quale il nesso causale non risultava accertato;
2) lo studio
Express non può essere considerato dirimente, sulla base di valutazioni di natura sia quantitativa/statistica, sia qualitativa, sia prendendo in considerazione altri studi e, pertanto, diverse alternative, secondo dunque il criterio metodologico sostenuto dagli attori;
i CTU evidenziano come tale studio, sia in sé considerato, sia se parametrato ad altri studi e diverse linee guida, non consente di pervenire ad alcun risultato favorevole in ordine alla configurabilità del nesso causale tra il ritardo diagnostico e terapeutico riconosciuto e i danni patiti dall'attrice;
- non si ritiene pertanto di poter pervenire, sulla base del complessivo ragionamento svolto dai CTU, in sede sia di elaborato peritale nel procedimento per ATP, sia di successiva integrazione nel giudizio di cognizione ordinario, ad una conclusione sufficientemente supportata sul piano probatorio in senso favorevole alla sussistenza del nesso causale.
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Sulla base delle considerazioni sopra esposte non risultano decisive le valutazioni in ordine alla configurabilità o meno di un danno da perdita di chance e sui relativi criteri di calcolo del medesimo.
La giurisprudenza di legittimità (Cass. 28993/2019) ha in proposito rilevato che “La connotazione della chance — intesa, al pari di ogni altra conseguenza della condotta illecita, non come regola (a)causale, ma come evento di danno — in termini di possibilità perduta di un risultato migliore e soltanto eventuale non esclude né elide, difatti, la necessaria e preliminare indagine sulla relazione eziologica tra la condotta e l'evento (in senso difforme, non condivisibilmente, Cass. n. 21619 del 16/10/2007): è
pagina 16 di 19 priva di consistenza, pertanto, l'obiezione secondo cui l'ineludibile incertezza dell'evento non potrebbe non riverberare i suoi effetti sulla ricostruzione del nesso causale che, viceversa, sostanziandosi in una relazione probabilistica tra fatti (destinata a sfociare in un giudizio di accertamento sul piano processuale), si pone su di un piano del tutto speculare rispetto a quello rappresentato dall'incertezza eventistica (i. e. dal sacrificio della possibilità di un risultato migliore). … L'attività del giudice dovrà, pertanto, muovere dalla previa disamina della condotta (e della sua colpevolezza) e dall'accertamento della relazione causale tra tale condotta e l'evento di danno (la possibilità perduta, ovverossia il sacrificio della possibilità di conseguire un risultato migliore), senza che i concetti di probabilità causale e di possibilità (e cioè di incertezza) del risultato realizzabile possano legittimamente sovrapporsi, elidersi o fondersi insieme: la dimostrazione di una apprezzabile possibilità di giungere al risultato migliore sul piano dell'evento di danno non equivale, in altri termini, alla prova della probabilità che la condotta dell'agente abbia cagionato il danno da perdita di chance sul piano causale”.
Tali concetti sono stati ripresi dalla Corte di legittimità con l'ordinanza 21415/2024; in tale sede si è nuovamente affrontato il tema dell'accertamento del nesso di causa tra la condotta dei sanitari e la perdita di chance, “in cui la “possibilità perduta” … costituisce l'evento di danno, l'incertezza sull'eventuale e ulteriore segmento temporale di cui il danneggiato avrebbe potuto godere … messa a sua volta in relazione causale con l'errore diagnostico e terapeutico”; il risarcimento può essere riconosciuto “sempre che, sul piano eziologico, sia stata raggiunta una soglia di certezza rispetto a quella concreta possibilità, perché la “seria, apprezzabile e concreta possibilità eventistica” conforma morfologicamente la struttura del bene tutelato, e dunque affermarne la sussistenza, al di là dei termini utilizzati in via di principio, equivale, logicamente, a farlo con eziologica certezza: dovrà, pertanto, risultare causalmente certo che, alla condotta colpevole, sia conseguita la perdita della possibilità di un risultato migliore – non potendosi discorrere di una “probabilità della possibilità” (dove il primo termine identifica la relazione causale e il secondo l'evento di danno)”.
Non essendo stato raggiunto, nella fattispecie in esame, un sufficiente livello probatorio in merito alla configurabilità del nesso causale, secondo i parametri precedentemente richiamati, non può discutersi dell'eventuale evento dannoso ipoteticamente seguito al ritardo diagnostico e terapeutico, pur riconosciuto dai CTU con riferimento alle prime due fasi della vicenda clinica dell'attrice.
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pagina 17 di 19 A fronte dei dati sopra esposti non sono dirimenti alcune delle considerazioni svolte dagli attori nelle proprie memorie ex art. 190 c.p.c., in particolare:
- come sopra evidenziato, i CTU non si sono basati esclusivamente su dati di natura statistica, ma anche di natura qualitativa e con riferimento a ipotesi alternative;

- in merito a quanto argomentato dai CTU ai punti 3 e 4 dell'integrazione all'elaborato peritale, si osserva a pag. 9 della comparsa conclusionale che le risposte dei consulenti descrivono un nesso causale pieno e non una mera perdita di chance, con conseguente incompatibilità con quanto indicato al punto 5 del quesito;
in tal modo, però, si considerano aspetti che afferiscono a piani diversi, posto che il nesso causale è concettualmente distinto dalla perdita di chance, che investe l'aspetto relativo al danno patito dall'attrice; analoghi rilievi devono essere svolti con riferimento alle considerazioni svolte a pag.
15 della comparsa conclusionale, ove si censura l'inquadramento peritale del caso nell'ambito della perdita di chance, vertendosi nell'ipotesi di nesso causale pieno.
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Dalle considerazioni sopra esposte, che assorbono gli ulteriori profili dedotti in giudizio dalle parti, deriva il rigetto delle domande degli attori.
Le decisioni in tema di spese processuali sia del presente procedimento, sia di quello di ATP, tengono conto del particolare livello di complessità della controversia e della controvertibilità dei dati oggetto di discussione, nonché del parziale riscontro in sede peritale di profili di responsabilità medica nei confronti dell' e dell' Controparte_2 Controparte_8
sia pure non influenti sulla decisione della causa per i motivi già esposti.
[...]


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:
1) Rigetta le domande degli attori.
2) Compensa le spese processuali tra gli attori, l' e l' Controparte_2 [...]
. Controparte_8
3) Condanna gli attori, in solido tra loro, alla rifusione delle spese processuali del presente giudizio e di quello di ATP N. 19522/2020 R.G. in favore dell' liquidate Controparte_1
pagina 18 di 19 in € 10.672,00 per compensi, oltre al rimborso forfettario delle spese generali nella misura del 15%;
IVA e CPA come per legge.
4) Pone le spese di CTU nel procedimento per ATP N. 19522/2020 R.G. e nel presente giudizio nella misura di 1/3 a carico degli attori (in solido tra loro), 1/3 a carico dell' Controparte_2
1/3 a carico dell' .
[...] Controparte_8
Milano, 9 maggio 2025
Il Giudice
dott. Nicola Di Plotti
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