R.G. n. 15357/2018
REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO TRIBUNALE ORDINARIO di BRESCIA sezione prima civile
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott.ssa Giovanna Faraone, ha pronunciato la seguente

SENTENZA
nella causa civile iscritta al ruolo generale n. 15357/2018 promossa da
(C. F. ), con il patrocinio degli avv.ti MARCOLI Parte_1 C.F._1
ANGELO, OTTONI CH e MENEGARDO NADIA, elettivamente domiciliato presso lo studio dell'avv. MARCOLI ANGELO attrice contro (C.F. , con il patrocinio dell'avv. MATTINZOLI Controparte_1 C.F._2
CORRADO e dell'avv. PASINI MASSIMO elettivamente domiciliata presso lo studio del difensore avv. MATTINZOLI CORRADO convenuta nonché
(C.F.: ), con il patrocinio dell'avv. Controparte_2 C.F._3
D'ESTE ELISABETTA e dell'avv. elettivamente domiciliato presso lo Studio dell'avv. RIVA ANGELO, e
( P. Iva ), con il Controparte_3 P.IVA_1 patrocinio dell' avv.to GHIGNONE MASSIMILIANO, elettivamente domiciliata presso studio dell'avv. BETTINI DEBORAH

Controparte_4
(c.f. ), con il patrocinio
[...] P.IVA_2
1 dell'avv. ARBOSTI MAURO presso il cui studio è elettivamente domiciliata
terzi chiamati Oggetto: risarcimento danni da colpa professionale

Conclusioni Le parti hanno concluso come da note depositate per l'udienza di precisazione delle conclusioni in trattazione scritta del 12.09.2024.

§1. Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione. Richiamati gli atti ai fini dell'esposizione dello svolgimento del processo, si procede alla redazione della presente sentenza in conformità alle previsioni normative di cui agli artt. 132 C.p.c. e 118 disp. att. C.p.c. che impongono di esporre in modo succinto i fatti rilevanti della causa e le ragioni giuridiche della decisione.

§2. Svolgimento del processo
Con citazione del 19.10.2018, evocava in giudizio il medico Parte_1 odontoiatra perché fosse condannata al risarcimento dei danni Controparte_1 subiti a seguito di un intervento odontoiatrico di implantologia mandibolare nel terzo quadrante della bocca, finalizzato a migliorare la masticazione, al quale l'attrice si era sottoposta a dicembre 2016 preso lo studio della convenuta a
Montichiari (BS).
In particolare, l'attrice allegava la responsabilità del medico convenuto per non aver correttamente considerato le gravi controindicazioni derivanti dall'utilizzo di farmaci “bifosfonati” che la stessa le aveva detto di assumere da svariati anni, per non averle prescritto l'immediata sospensione dell'assunzione di detto farmaco prima di effettuare l'intervento di implantologia, di non avere considerato poi i gravi sintomi di dolore e, quindi, di infezione dalla stessa riferiti e, infine, di non averle subito somministrato degli antibiotici rimuovendo, altresì, gli impianti.
Allegava, altresì, di aver subito a causa di dette condotte negligenti e imperite, lesioni personali meglio specificate in citazione in relazione alle quali chiedeva il risarcimento del danno non patrimoniale nella misura di euro 50.000 oltre alla
2 restituzione del compenso pagato allo studio per euro 11.600 oltre ad euro CP_1
430 per le spese mediche sostenute presso altro medico, il dott. al quale la CP_5 attrice si era rivolta di propria iniziativa nel gennaio 2018.
Si costituiva , preliminarmente chiedendo di essere autorizzata Controparte_1 alla chiamata in causa di , quale collaboratore e materiale Controparte_2 esecutore dell'intervento, nel merito negando la fondatezza delle pretese attoree.
Pur non contestando la bontà dell'operato del collega, la convenuta chiedeva l'esclusiva condanna di quest'ultimo nel caso di accertamento della responsabilità medica nell'esecuzione dell'intervento di implantologia.
Si costituiva contestando le domanda attorea e chiedendone il Controparte_2 rigetto.
Si costituivano anche le compagnie di assicurazione professionale chiamate in causa dai due medici, rispettivamente, per la dott.ssa e Controparte_4 CP_1 per il dott. , che contestavano le allegazioni Controparte_3 CP_2 attoree, e chiedevano che il caso dia accoglimento della domanda risarcitoria la propria obbligazione indennitaria fosse riconosciuta nei limiti di polizza.
Alla prima udienza di comparizione delle parti, in data 24.10.2019, il Giudice allora assegnatario del fascicolo, rilevato il mancato previo espletamento, da parte dell'attrice, del tentativo di conciliazione (ATP), obbligatorio in questa materia ai sensi dell'art. 8 della Legge 8/03/2017 n. 242 (cd. Legge Gelli) e prodromico ad evitare cause pretestuose ed infondate, disponeva la consulenza tecnica assegnando l'incarico ai nominati CCTTUU, dottori e Persona_1 [...]
Per_2
Acquista la relazione di ATP, disposta integrazione della stessa, la causa era istruita a mezzo di prova orale.
Respinte le ulteriori istanze istruttorie, la scrivente Giudice, intanto subentrata al precedente assegnatario del processo, ha rinviato per precisazione delle conclusioni.
Sulle conclusioni rassegnate dalle parti per l'udienza in trattazione scritta del
19.12.2024, la causa è stata assunta in decisione con concessione dei termini di
3 cui all'art. 190 c.p.c.

§3. La qualificazione giuridica della domanda e l'assenza di prova del nesso di causa tra danno e inadempimento contrattuale.
Correttamente a fondamento della domanda che ci occupa, ha Parte_1 invocato la responsabilità contrattuale in capo alla convenuta essendo alla stessa legata da un rapporto professionale riconducibile alla previsione dell'art. 1218 c.c.
Si procederà dunque ad accertare se l'attrice abbia assolto all'onere sulla stessa incombente di provare i presupposti indispensabili perché possa ritenersi configurata detta responsabilità ossia il rapporto contrattuale intercorso con la convenuta, il danno da asserito inadempimento e il nesso di causalità tra quest'ultimo e le lesioni lamentate, gravando invece sulla convenuta (medico- debitore) l'onere di provare il corretto adempimento, ovvero l'impossibilità di adempiere all'obbligazione contrattuale.
Ebbene, è incontestato in fatto che a settembre 2016 recatasi in Parte_1 compagnia di un familiare presso lo Studio del medico-odontoiatra
[...]
concordava con quest'ultima l'esecuzione di un intervento di CP_1 implantologia dentale al costo di euro 11.800,00.
In tale circostanza l'attrice riferiva alla dott.ssa di essere affetta da artrite CP_1 reumatoide e osteoporosi per curare le quali assumeva da oltre dieci anni i farmaci i cui nominativi erano riportati sulle scatole vuote che consegnava al medico (poi tutte inserite nella cartella clinica della paziente).
Come da accordi, a dicembre 2016, previa rimozione di due denti, la paziente si sottoponeva a intervento di implantologia consistito nell'inserimento di n° 2 impianti in sede mandibolare sinistra a livello molare ad opera del dott.
[...]
, collaboratore della dott.ssa CP_2 CP_1
Successivamente, a causa dell'insorgenza di dolore, su consiglio della dott.ssa la donna si sottoponeva a terapia farmacologica a base di antibiotici e CP_1 collutori.
A seguito di contatti telefonici e visite presso lo studio l'attrice, in data CP_1
4 29.12.2017, chiedeva un consulto al dott. il quale riscontrava che “l'osso CP_5 perimplantare appariva necrotico (con vascolarizzazione” e diagnosticava un
“osteonecrosi di osso mandibolare”.
Seguivano terapie farmacologiche e intervento chirurgico presso gli Spedali Civili di Brescia Reparto Maxillofacciale, con diagnosi di “necrosi mandibolare da bifosfonati e con asportazione / demolizione locale di lesione delle ossa facciali”.
Accertato il rapporto contrattuale, che fa da sfondo alle rivendicazioni attoree, accertato altresì il danno da necrosi mandibolare lamentato dalla paziente, occorre appurare se tra detto pregiudizio e la condotta (asseritamente) inadempiente della convenuta sussista nesso causale.
In merito l'attrice ha allegato che la necrosi mandibolare, per fronteggiare la quale si è reso necessario l'intervento di rimozione della lesione ossea presso gli Spedali
Civili di Brescia, sarebbe stata causata dall'imperizia della odontoiatra convenuta la quale non avrebbe opportunamente valutato in sede di anamnesi preliminare all'intervento di implantologia, che la paziente, in quanto affetta da osteoporosi assumeva, da oltre dieci anni, medicinali “bifosfonati” (“Alendros”), causa della necrosi mandibolare accertata dal dott. e dal perito di parte dott.ssa CP_5 come da rispettive relazioni in atti. Per_3
Contestata dalla convenuta e dai terzi chiamati la circostanza che la donna avesse reso adeguata informazione ai medici in merito all'assunzione del suddetto farmaco, reputa questo Giudice che questione sia irrilevante a fronte della mancanza di elementi idonei a dimostrare la sussistenza della fattispecie oggettiva generativa di responsabilità a carico della convenuta e del terzo chiamato sotto il profilo del il nesso eziologico tra l'evento lesivo (necrosi mandibolare) e l'esecuzione (imprudente e imperito stando alle allegazioni attoree) dell'intervento eseguito nel 2016 nello studio del medico odontoiatra CP_1
Valga brevemente osservare che, in tema di prova del nesso di causa nella responsabilità contrattuale, l'art. 1223 c.c. prevede il risarcimento dei soli danni che costituiscano conseguenza immediata e diretta dell'illecito, ossia gli effetti normali e ordinari dell'illecito.
5 Quanto alla regola su cui si fonda il procedimento di ricostruzione di tale nesso causale, si ricorre al principio del “più probabile che non”, o regola della
“preponderanza dell'evidenza”, in base al quale il giudice civile potrà affermare l'esistenza del nesso causale anche soltanto sulla base di una prova che lo renda probabile, a nulla rilevando che tale prova non sia idonea a garantire la certezza al di là di ogni ragionevole dubbio, come necessario in sede di accertamento della responsabilità penale (tale distinzione tra le regole di adottate nel settore civile e penale risponde alle diverse finalità ed esigenze che li connotano, legate ai rispettivi diversi interessi in gioco).
Il criterio del “più probabile che non” non richiede una prova certa e incontrovertibile del nesso causale. Tuttavia, il paziente deve dimostrare che è più probabile che il danno sia stato causato dalla condotta del medico, piuttosto che da altre cause.
La valutazione del nesso causale, in definitiva, deve essere basata su una valutazione complessiva di tutti gli elementi concreti del caso, tra cui la gravità del danno, la condotta del medico, le condizioni di salute del paziente e le altre possibili cause del danno (Cass. n.14001/2024).
Nella specie, la scrivete recepisce le risultanze dell'attività peritale condotta dal collegio nominato nel giudizio di ATP RG 15357/2018-1, composto dal prof.
e dalla dott.ssa compendiate nella relazione in Persona_4 Persona_1 atti, in merito al cui operato non sono apprezzabili motivi di censura in quanto frutto di indagini condotte con rigore scientifico e in piena aderenza ai dati clinici forniti dalla documentazione sanitaria esaminata in conformità ai quesiti peritali.
Gli esperti, inoltre, non hanno lasciato alcun margine di dubbio in ordine ai rilievi mossi dai consulenti di parte fornendo chiarimenti esaustivi, ad integrazione del proprio elaborato tanto che la scrivente non ha ritenuto meritevole di accoglimento la richiesta dell'attrice di rinnovazione della ctu.
Prendendo le mosse dalle fonti documentali esaminate dal collegio peritale, in prima battuta, viene in rilievo come l'attrice non abbia fornito la documentazione medica richiesta dagli ausiliari invero indispensabile nella ricostruzione oggettiva
6 della vicenda clinica dalla stessa portata all'attenzione del Tribunale.
I ctu, infatti, a pag. 2 e ss. della propria relazione danno atto che all'esito della visita della perizianda, “data l'assenza quasi totale di documentazione di rilevanza clinica degli accadimenti prima dell'aprile 2018 e totale radiografica circa il caso in esame, emergeva la necessità di acquisire tale documentazione”.
Richiesta la documentazione alle parti, in data 14 settembre 2020 il CTP di parte attrice dott.ssa rappresentava verbalmente ai ctu che la signora Persona_5 non era in possesso della documentazione richiesta. Pt_1
Le indagini, quindi, venivano condotte esclusivamente valutando l' eseguita presso gli Spedali Civili nell'aprile 2018, Parte_2 personalmente acquisita dagli ausiliari.
Trattandosi di esame successivo alla rimozione degli impianti apposti nel 2016 dal dott. nello studio della dott.ssa non era possibile per gli esperti CP_2 CP_1 verificare la “tipologia dell'intervento per cui è causa e se l'intervento eseguito implicava, anche in relazione alle condizioni della paziente o ad altre specifiche circostanze, soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà”.
E' evidente come dall'inerzia dell'attrice nel fornire ai ctu il materiale documentale necessario per poter esperire le indagini tecniche delegate dal Tribunale sia derivato un incolmabile deficit probatorio in ragione del tecnicismo di dati, acquisibili esclusivamente a mezzo di documentazione sanitaria, concernenti lo stato mandibolare della paziente antecedente all'intervento per cui è causa, nonché l'evoluzione dello stesso in ragione dell'accumulo nel tempo di “bifosfonati” anche in relazione alle trasformazioni apportate dagli ulteriori interventi di implantologia ai quali l'attrice si è sottoposta (di cui si dà atto nella relazione di
ATP).
Questo Giudice, invero, reputa che le conclusioni formulate in termini probabilistici dagli esperti non siano sufficienti a fondare un giudizio di responsabilità per colpa medica in quanto fondate sulle allegazioni delle parti processuali, dunque su dati contestati e non incontrovertibili.
Ne è conseguito un giudizio di mera probabilità “che le lesioni mandibolari siano
7 legate alla terapia sistemica della paziente e nello specifico alla assunzione del farmaco un bifosfonato, per oltre 10 anni (a causa di Pt_3 osteoporosi)”……farmaco noto per la potenziale attività di osteonecrosi ovvero la patologia che si è manifestata nell'area di intervento e che ha portato la paziente dapprima a far rimuovere gli impianti (dott. – Verona) e, successivamente, Per_6 ad una toilette chirurgica della zona (reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale degli
Spedali Civili di Brescia)
La scarsità di materiale probatorio, peraltro, ha reso impossibile l'accertamento della conformità dell'intervento, nelle sue varie fasi, alle linee guida o ai protocolli elaborati dalla scienza medica, ovvero alle regole dell'arte, diligenza e perizia, altresì richiesto ai ctu i quali sul punto hanno formulato un parere solo in termini di “plausibile certezza” che gli eventi seguenti alla terapia chirurgica implantare
“possano essere intervenuti per la reattività ossea alterata dalla terapia sistemica con il farmaco bifosfonato”.
Ed ancora, la mancanza di documentazione clinica o radiografica relativa alla malattia insorta a seguito dell'atto chirurgico eseguito dal dott. per CP_2 conto della dott.ssa ha impedito l'accertamento (se non sulla base di una CP_1 ricostruzione eseguita alla luce dell'attività assertiva delle parti) in punto di decorso della malattia e adeguatezza del trattamento sanitario e farmacologico post-operatorio, in relazione all'evoluzione delle condizioni di salute della paziente e alle linee guida e ai protocolli elaborati dalla scienza medica, ovvero alle regole dell'arte, diligenza e perizia.
A conclusioni non dissimili è pervenuta la relazione di ctu nell'accertamento della natura ed entità delle lesioni riportate da a seguito dell'intervento che Parte_1 ci occupa, laddove si legge “non avendo alcuna documentazione clinica o radiografica relativamente a tale intervento, non potendo stabilirne la situazione
“quo ante” o la tipologia specifica di intervento, risulta impossibile stabilire entità o natura delle lesioni conseguenti…...
Allo stato attuale, come si può desumere dall'unica immagine a disposizione relativa alla situazione attuale, nella zona di intervento esita un deficit osseo
8 verticale; non è possibile stabilire l'entità (quantitativamente e tridimensionalmente parlando) di tale deficit poiché non è nota la situazione “quo ante”, laddove la situazione odierna deriva dall'intervento chirurgico eseguito presso gli Spedali Civili al fine di risolvere la situazione di osteonecrosi insorta e dal tempo nel frattempo trascorso, né sono stati messi a disposizione esami radiografici attinenti la situazione”.
Anche la durata della malattia e l'incapacità di attendere alle occupazioni ordinarie in modo totale o parziale, infine, in assenza di dati obiettivi circa l'inizio della malattia, “non avendo cartelle cliniche a disposizione, ma solo dichiarazioni delle parti” sono stati assunti sulla scorta delle dichiarazioni (confutabili) della paziente “prendnendo come inizio della malattia le prime sintomatologie riferite dalla paziente nell'immediato post-intervento del dott. e stabilirne la fine CP_2 con la guarigione dichiarata ai controlli da parte del reparto di Chirurgia Maxillo
Facciale degli Spedali Civili che ne seguì chirurgicamente le parti terminali.
Infine, il giudizio sulla presenza di postumi permanenti da deficit osseo e l'incidenza sull'integrità psicofisica (danno biologico) e sullo svolgimento dell'attività lavorativa e di quelle quotidiane, va letto alla luce della mancata conoscenza della situazione “quo ante” con conseguente impossibilità per i ctu di procedere alla sua quantificazione.
Gli ausiliari, peraltro, hanno rassegnato conclusioni conformi nell'elaborato integrativo depositato il 10.05.2024 redatto su incarico del Giudice volto a specificare se, dopo aver visionato l'esame ortopantomografico del 2016 allegato come documento 1) alla comparsa di costituzione della convenuta dott.ssa
[...]
fossero confermate le conclusioni già rassegnate. Per_7
Anche alla luce di detto esame, che cristallizza la condizione antecedente l'intervento che ci occupa, gli esperti non hanno modificato i propri convincimenti e ciò in ragione della scarsa affidabilità del documento quanto a definizione con conseguente impossibilità di verificare potenziali segni di compromissione delle strutture dentali o protesiche che poi sono state rimosse (gli elementi 33 e 37 ed il sovrastante manufatto protesico) ovvero potenziali segni di sofferenza ossea
9 ascrivibili ad eventuali alterazioni strutturali farmaco-indotte.
Si giudica congrua rispetto alle evidenze esaminate -dunque condivisibile- la conclusione che “da tale situazione alla situazione finale testimoniata dall'OPT
04/2018 …. non è comparsa altra documentazione radiografica o clinica che potesse indirizzare la valutazione verso risposte maggiormente pertinenti al quesito in questione”.
Diversamente opinando rispetto alle osservazioni del ctp dell'attrice dott.sa la circostanza che tale deficit non fosse evidente all'esito dell'OTP da Per_5 ultimo esaminata dai ctu, rileva nei termini sopra specificati.
Nulla essendo emerso in relazione alla situazione ceratasi medio tempore tra quell'accertamento e l'intervento del 2016 non può escludersi la sopravvenienza di fattori causativi ulteriori e differenti.
Ed invero, la mancanza di informazioni cliniche sulla situazione preesistente, non consente di individuare nell'intervento eseguito presso lo studio la causa CP_1 esclusiva della necrosi da cui è risultata affetta l'attrice nel 2018.
Di non poco momento, peraltro, si giudica la circostanza che la donna assumesse
“bifosfonato” da oltre dieci anni per curare l'osteoporosi.
Come evidenziato dalla letteratura scientifica, trattasi di farmaco noto per la potenziale attività di osteonecrosi, dunque possibile fattore causativo ovvero concorrente nella causa della lesione in questione, attesa l'attitudine ad accumularsi nell'organismo (nell'osso, nello specifico) e determinare effetti indesiderati ed avversi quali appunto l'osteonecrosi.
L'assenza di dati cinici comprovati la condizione osseo mandibolare della paziente alla data della implantologia d'interesse processuale, inevitabilmente si traduce nella mancanza di un termine di paragone fondamentale al fine di accertare se la patologia necrotica sia insorta a causa della nuova implanotologia ovvero preesistesse in quanto generata da un graduale fenomeno di accumulo nell'osso di
“bifosfonato”.
Né tale lacuna può ritenersi colmata dai dati concreti caratterizzanti la vicenda clinica di cui l'attrice è stata protagonista emersi dalle dichiarazioni dei testimoni,
10 prevalentemente incentrate sulla prova della informazione resa ai medici dalla paziente in punto di terapie farmacologiche assunte e comunque trattandosi di informazioni acquisibili esclusivamente a mezzo di un accertamento tecnico.
In definitiva, applicati i principi sopra esposti, valorizzate le circostanze del caso concreto, non è apprezzabile prova sufficiente a dimostrare che il deficit osseo evidente alla radiografia del 2018, esaminato in sede di elaborato peritale sia riconducibile all'intervento per cui è causa.
Manca cioè la prova di un tassello fondamentale nella valutazione della responsabilità dei medici che hanno operato l'attrice, il cui accertamento si colloca in posizione di anteriorità rispetto alla circostanza della conoscenza/conoscibilità che la paziente assumesse il farmaco “ , il cui rilievo non può che Pt_3 ritenersi recessivo a fronte delle superiori argomentazioni.
Consegue il rigetto della domanda.

§4. Le spese di lite.
In ragione della soccombenza e del principio di causalità, l'attrice dovrà rifondere le spese di lite ai convenuti e ai terzi chiamati (avendo dato causa all'inutile chiamata degli stessi) nella misura di euro 7.052,00 ciascuno.
Detto importo, in mancanza di questioni di particolare rilievo giuridico, viene così calcolato applicati i parametri vigenti attestati sui valori minimi dello scaglione di riferimento da 52.001 a 260.000 (euro 1276,00 per fase studio, euro 814,00 per fase introduttiva, euro 2835,00 per fase di trattazione/istruttoria, euro 2127,00 per fase decisionale), oltre spese generali, iva e cpa come per legge, con compensazione tra le parti della residua quota.
Le spese di ctu si pongono definitivamente a carico dell'attrice.


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone: rigetta la domanda proposta da;
Parte_1 condanna, l'attrice a rifondere ai convenuti e ai terzi chiamati le spese di lite nella
11 misura di euro 7.052,00 ciascuno, oltre spese generali, iva e cpa come per legge;
pone definitivamente a carico dell'attrice le spese di ctu come liquidate in corso di causa.
Manda alla cancelleria per gli adempimenti di competenza.
Brescia, lì 14 gennaio 2025
Il Giudice
dott.ssa Giovanna Faraone

12