Pubblicato il 22/08/2025

N. 02856/2025 REG.PROV.COLL.

N. 01998/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia

(Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1998 del 2023, integrato da motivi aggiunti, proposto da
I.R.C.C.S. Ospedale Galeazzi - Sant'Ambrogio di Ospedale Galeazzi S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Francesco Bellocchio, Maria Silvia Ciampoli, Alberto Cappellini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione Lombardia, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Santina Cucco, Marianna Fraulini, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
ATS della Citta' Metropolitana di MI, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Simona Falconieri, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

per l'annullamento

con il ricorso introduttivo:

degli atti e provvedimenti (di estremi e contenuto ignoti alla ricorrente) con i quali ATS MI e Regione Lombardia hanno stabilito che l'erogazione di un volume di prestazioni ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l'assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla D.G.R. n. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle quote “obiettivo” di budget contrattuale (10% ambulatoriale) e di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi;

- in via incidentale, per quant’occorrer possa: delle D.G.R. Lombardia n. XI/7758 in data 28.12.2022 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 1 in data 5.1.2023), n. XI/7819 in data 23.1.2013 (pubblicata sul B.U.R.L. n. 5 del 30.1.2023), n. XII/61 in data 27 marzo 2023 (non pubblicata) e della D.G.R Lombardia n. XII/88 in data 3 aprile 2023 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 14 in data 6.4.2023), nelle parti in cui intese nel senso di legittimare l’assegnazione degli obiettivi contrattualmente assegnati;

Con i motivi aggiunti depositati l’11/4/2024:

della D.G.R. della Lombardia n. XII/1827 in data 31 gennaio 2024 (pubblicata sul B.U.R.L. S.O. n. 6 in data 6 febbraio 2024), quanto alla disposizione di cui al paragrafo 3.5.2.8 dell'Allegato 3, ed atti preordinati, conseguenziali, connessi ed applicativi;

degli atti con i quali la ATS della Città Metropolitana di MI, a seguito del monitoraggio delle prestazioni ambulatoriali erogate dalla ricorrente nel 2023, ha ritenuto che la società Ospedale Galeazzi S.p.a. abbia raggiunto solo al 27,85% il II obiettivo contrattuale assegnatole in ordine al “mantenimento dei volumi di attività”, come da nota trasmessa in data 27 marzo 2024 (cfr. doc. 12).

Con i motivi aggiunti depositati l’1\7\2024:

degli atti con i quali la ATS della Città Metropolitana di MI, a seguito del monitoraggio delle prestazioni ambulatoriali erogate dalla ricorrente nel 2023, ha ritenuto che la società Ospedale Galeazzi S.p.A. abbia raggiunto solo all’ 80% il I obiettivo contrattuale assegnatole in ordine ai “Volumi aggiuntivi di prestazioni” e solo al 27,85% il II obiettivo contrattuale “Mantenimento dei volumi di attività”, come da nota di ATS MI trasmessa in data 8 aprile 2024 (cfr. doc. 13);

degli atti con i quali ATS MI e Regione hanno determinato il valorizzato riconoscibile alla Ospedale Galeazzi S.p.A. quanto all’attività ambulatoriale erogata nel 2023, stabilendo: i) una riduzione del budget per mancato raggiungimento degli obiettivi pari a complessivi €. 797.528,39 ; ii) il finanziato totale ambulatoriale riconosciuto nell’importo di €. 2.167.416,96 per cittadini residenti fuori regione e nell’importo di €. 24.769.166,41 per cittadini residenti in Lombardia (cfr. come risulta dalla comunicazione di ATS MI inviata alla ricorrente in data 21 maggio 2024 - doc. 14), ed atti preordinati, conseguenziali, connessi ed applicativi.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Lombardia e dell’ATS della Città di MI;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 24 giugno 2025 la dott.ssa Silvana Bini e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

La società IRCSS Ospedale Galeazzi – Sant’Ambrogio è ente unico gestore delle omonime strutture sanitarie accreditate, da molti anni convenzionata con l’ATS MI per l’erogazione di prestazioni di ricovero e cura e di diagnostica strumentale e specialistica ambulatoriale, per conto del Servizio sanitario.

Con il ricorso introduttivo ha impugnato provvedimenti della Regione e dell'ATS (di estremi e contenuto ignoti), con i quali ATS MI e Regione Lombardia hanno stabilito che l'erogazione di un volume di prestazioni ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l'assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla D.G.R. n. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle quote “obiettivo” di budget contrattuale (10% ambulatoriale) e di tutti gli atti consequenziali, connessi e applicativi.

Espone di aver appreso, solo a seguito della trasmissione dello “schema di contratto” 2023 ad opera della propria ATS, avvenuta a fine giugno 2023:

i) che l’erogazione nel periodo aprile / dicembre 2023 di un quantitativo di talune prestazioni annoverabili nelle tipologie prime visite - ecografie –endoscopie – TC/RM – altra diagnostica, aggiuntivo rispetto al maggior valore di prestazioni erogato negli anni precedenti (2019 e 2022) costituisce condizione non solo per l’accesso alle risorse aggiuntive per la riduzione dei tempi di attesa stanziate con le D.G.R. Lombardia nn. 61/2023 e 88/2023, ma anche condizione per la remunerazione della più parte della quota di budget “obiettivi” (50% del 10% del budget ambulatoriale – primo obiettivo);

ii) che il mantenimento dei volumi di attività erogate a favore di cittadini lombardi nel corso del 2022 afferenti alle diverse branche specialistiche accreditate al netto delle prestazioni di laboratorio e delle prestazioni considerate ai fini del raggiungimento del primo obiettivo costituisce condizione per la remunerazione di un’altra rilevante quota di budget “obiettivi” (30% del 10% del budget ambulatoriale – secondo obiettivo).

Entrambe queste previsioni risultano inserite nel contratto che è stato sottoposto per la sottoscrizione, e che la ricorrente ha firmato con riserva.

Queste nuove regole di sistema sarebbero pregiudizievoli soprattutto per talune specifiche prestazioni ambulatoriali (oculistica, cardiologia, dermatologia e diagnosi per immagini), per le quali, considerata la produzione del primo semestre 2023, risulterebbe impossibile incrementare i quantitativi rispetto al maggior volume erogato tra il 2019 e nel 2022.

Sottolinea come il mantenimento dei volumi di attività ambulatoriale 2022 prescritta dal secondo obiettivo risulterebbe impossibile per la branca radioterapia, “ a fronte della codifica a nomenclatore delle prestazioni abbinate al nuovo macchinario RT, che verranno conteggiate a pacchetto, a fronte di circa 22 sedute del paziente, che in precedenza venivano computate a seduta” . Rileva come nessuna delibera regionale precedente, in particolare le D.G.R. n. XI/7758/2022, n. XI/7819/2023, n. XII/61/2023 e n. XII/88/2023, preveda l’obbligo delle strutture accreditate di erogare prestazioni extrabudget non remunerate al fine di accedere alle risorse aggiuntive o la remunerazione della quota obiettivi. Per tale ragione estende in via incidentale l’impugnazione alle delibere D.G.R. n. XI/7758/2022, n. XI/7819/2023, n. XII/61/2023 e n. XII/88/2023, ove intese come atti presupposti degli atti dell’ATS impugnati.

Avverso gli atti dell’ATS ha articolato quattro censure.

1) Violazione dei principi di correttezza e degli artt. 2 e 97 della Costituzione e del divieto di retroattività degli atti amministrativi; eccesso di potere per difetto di istruttoria, irrazionalità manifesta; ingiustizia manifesta: i nuovi obiettivi sono stati approvati e applicati solo nel contratto di fine giugno, quindi, secondo la tesi di parte ricorrente, retroattivamente, ad esercizio avanzato, in violazione ai canoni di correttezza contrattuale e violazione del principio di solidarietà. La ricorrente deduce altresì il difetto di istruttoria, in merito alla concreta possibilità di raggiungere i volumi assegnati, non avendo la Regione soppesato tutti gli aspetti economici coinvolti. Sostiene la ricorrente che sarebbero stati assegnati obiettivi contrattuali contraddittori e di impossibile raggiungimento;

2) Eccesso di potere per ingiustizia manifesta, contraddittorietà e sviamento: secondo la ricorrente il nuovo sistema di remunerazione, che richiede l’erogazione di prestazioni pari o superiore agli anni precedenti al fine di non subire decurtazioni, è illogica e irrazionale, poiché impone l’erogazione gratuita di prestazioni extra budget;

3) Eccesso di potere per contraddittorietà; sviamento di potere, in quanto la determinazione degli obiettivi risulta sostanzialmente stabilito per imporre quale obbligo contrattuale l’erogazione dei quantitativi di prestazioni aggiuntive ed impone l’erogazione di volumi identici al 2022;

4) Eccesso di potere per contraddittorietà estrinseca; sviamento sotto ulteriore profilo: gli obiettivi in esame determinando una decurtazione certa del budget pur a fronte della regolare erogazione delle prestazioni, possono indurre gli erogatori a ridurre le prestazioni anziché a incrementarle.

Avverso la delibera della Regione è stato dedotto il quinto motivo:

5) Eccesso di potere per illogicità e ingiustizia manifesta; sviamento di potere; difetto di istruttoria e violazione artt. 2 e 97 Costituzione; contraddittorietà;

quanto agli atti dell’ATS illegittimità derivata: nell’ipotesi in cui la fissazione degli obiettivi dell’ATS fosse fatta discendere dalle delibere Regionali n. XI/7758/2022, n. XI/7819/2023, n. XII/61/2023 e n. XII/88/2023, queste sarebbero illegittime per i medesimi profili sollevati nei punti precedenti.

Si è costituta la Regione, sollevando l’eccezione di inammissibilità del ricorso, per carenza di interesse e per la natura non lesiva degli atti gravati; nel merito ha chiesto il rigetto del ricorso.

Si è altresì costituita l’ATS, sollevando l’eccezione di difetto di giurisdizione rispetto all’impugnazione degli atti e dei contratti dell’ATS.

Con motivi aggiunti depositati in data 11.4.2024 l’impugnazione è stata estesa alla D.G.R. della Lombardia n. XII/1827 in data 31 gennaio 2024, recante le direttive per le ATS da applicare ai contratti sottoscritti con gli erogatori nel 2023, censurando il paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3, in cui sono fornite “ precisazioni per i contratti sottoscritti con gli erogatori nel 2023 ”, dando mandato alle ATS di applicare nei territori di propria competenza le seguenti direttive:

“la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS;

la base di calcolo sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per l’anno 2023”.

Già con la nota del marzo 2024 la ATS della Città Metropolitana di MI ha comunicato alla ricorrente gli ultimi dati di monitoraggio circa il raggiungimento degli obiettivi 2023, evidenziando come raggiunto per il solo 27,85% il II obiettivo contrattuale (cfr. pari al 30% del 10% del valore del budget ambulatoriale), relativo al mantenimento dei volumi di attività del 2022, senza considerare il nuovo sistema di rendicontazione delle prestazioni radioterapiche nel 2023, rispetto al 2022, per il nuovo macchinario, che permette l’incremento dei pazienti trattati (n. 344 nel 2023 rispetto a n. 308 nel 2022).

Avverso le suddette prescrizioni sono articolate quattro censure:

- in ordine agli atti della ATS di valutazione del grado di raggiungimento degli obiettivi contrattuali

1) Eccesso di potere sotto il profilo del difetto di legittimo presupposto; difetto di istruttoria; irragionevolezza; ingiustizia manifesta: quanto all’obiettivo connesso al raggiungimento della quota variabile del budget ambulatoriale 2023 (secondo obiettivo), non è stato considerato, con riguardo al mantenimento nel 2023 del volume di prestazioni di radioterapia erogate nel 2022, il differente sistema rendicontazione a cui è soggetto il trattamento radioterapico erogato con il nuovo macchinario;

– in ordine al paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3 alla DGR della Lombardia n. XII/1827/2024:

quanto alla base di calcolo per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi

2) Eccesso di potere per contraddittorietà e carenza di motivazione; illogicità manifesta; violazione dei principi di correttezza e buon andamento di cui all’art. 97 della Costituzione; ingiustizia manifesta: nelle disposizioni dettate al paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3 non è stata richiamata la Circolare del D.G. Welfare di novembre 2023, che disponeva “ l’anno di riferimento per la valutazione degli obiettivi è il 2022”.

Nell’ipotesi in cui il mancato esplicito richiamo alla Circolare del novembre 2023 fosse da intendersi nel senso di disattendere le indicazioni fornite con la circolare, parte ricorrente deduce la contraddittorietà con le precedenti statuizioni, nonché l’irrazionalità delle scelte regionali.

Si contesta la mancata utilizzazione del solo anno 2022 come unica base di calcolo per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi, facendosi invece genericamente riferimento a “quanto negoziato con le differenti ATS”;

- quanto alla valutazione del grado di raggiungimento degli obiettivi:

3) eccesso di potere sotto il profilo della violazione del principio di proporzionalita’/ ingiustizia manifesta: parte ricorrente deduce l’illegittimità della disposizione del paragrafo 3.5.2.8 nella parte in cui stabilisce che “ la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS”.

Secondo la tesi di parte ricorrente la disposizione non rispetterebbe il principio di proporzionalità espressamente richiamato al fine della valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo, perché la proporzionalità è correlata solo al numero delle prestazioni aggiuntive e non tiene in considerazione l’effettivo volume complessivo della produzione ambulatoriale erogata con riguardo alle specifiche tipologie di prestazioni richieste;

- quanto all’incidenza degli effetti economici derivanti dal mancato raggiungimento degli obiettivi:

4) Eccesso di potere per contraddittorietà estrinseca; irragionevolezza e ingiustizia manifesta: la disposizione in esame è illegittima laddove venga interpretata nel senso di non richiamare la circolare di novembre 2023, nella parte in cui stabilisce che “ l’effetto economico del mancato raggiungimento dell’obiettivo sarà applicato sulla produzione lorda”.

In data 1.7.2024 la ricorrente ha depositato motivi aggiunti (secondi motivi aggiunti), impugnando gli atti con i quali la ATS della Città Metropolitana di MI, a seguito del monitoraggio delle prestazioni ambulatoriali erogate dalla ricorrente nel 2023, ha ritenuto che la società Ospedale Galeazzi abbia raggiunto il I obiettivo ambulatoriale relativo ai “volumi aggiuntivi di prestazioni” solo all’80%, mentre il secondo obiettivo ambulatoriale relativo al “mantenimento dei volumi di attività” è stato raggiunto al 30%, prendendo come base di calcolo non la produzione 2022 (secondo quanto indicato nella Circolare della D.G. Welfare del novembre 2023), ma la maggior produzione erogata nel 2019.

Inoltre, dalla comunicazione del 21 maggio 2024 risulterebbe che l’applicazione delle decurtazioni derivanti dal mancato raggiungimento dei detti obiettivi ambulatoriali è stata effettuata non sulla produzione lorda (secondo quanto indicato nella Circolare della D.G. Welfare del novembre 2023), bensì decurtando il budget ambulatoriale assegnato alla ricorrente.

Avverso gli atti sono state articolate le seguenti censure:

- quanto alla valutazione circa il grado di raggiungimento del II obiettivo ambulatoriale

1) Eccesso di potere sotto il profilo del difetto di legittimo presupposto; difetto di istruttoria; irragionevolezza; ingiustizia manifesta: nella determinazione del raggiungimento del secondo obiettivo non è stato considerato che, per le prestazioni di radioterapia, la ricorrente ha introdotti un nuovo macchinario, con un differente sistema di rendicontazione, per cui a fronte di minori prestazioni vengono curati più pazienti,

- quanto alla valutazione sul mancato integrale raggiungimento del primo obiettivo ambulatoriale:

2) Illegittimità derivata; illegittimità dell’atto presupposto: la valutazione compiuta dalla Regione e dall’ATS in merito al raggiungimento del primo obiettivo è inficiata dalle medesime illegittimità dedotte nel primo motivo del ricorso introduttivo, in quanto è stata presa come riferimento la produzione 2019, in luogo di quella del 2022.

Se fosse stata presa come riferimento la produzione 2022, l’obiettivo sarebbe stato raggiunto.

Le illegittimità già dedotte nel ricorso principale e nei primi motivi aggiunti inficiano le determinazioni impugnate anche in via autonoma, per i seguenti motivi:

3) Eccesso di potere per contraddittorietà e carenza di motivazione; illogicità manifesta; violazione dei principi di correttezza e buon andamento di cui all’art. 97 della Costituzione, ingiustizia manifesta: erroneamente l’ATS e la Regione, nel valutare il grado di raggiungimento del primo obiettivo hanno preso come riferimento l’anno 2019, modificando i criteri precedenti, ledendo in tal modo il legittimo affidamento degli erogatori, dal momento che la D.G. Welfare con propria circolare della fine del mese di novembre 2023 inviata alle ATS, disponeva che “ l’anno di riferimento per la valutazione degli obiettivi è il 2022”;

- quanto all’incidenza degli effetti economici derivanti dal mancato raggiungimento degli obiettivi:

4) Illegittimità derivata: la ricorrente lamenta il mancato riconoscimento delle prestazioni non remunerate, che non sono state compensate con l’iperproduzione remunerata. L’applicazione della decurtazione negli atti impugnati è inficiata dalla illegittimità dedotte nel terzo motivo del primo atto dei motivi aggiunti avverso al D.G.R. n. XII/1827 in data 31 gennaio 2024.n. 8.

Gli atti impugnati sono illegittimi anche in via propria, per i seguenti profili:

5) Eccesso di potere per contraddittorietà estrinseca; irragionevolezza e ingiustizia manifesta: come già dedotto nel motivo n. 4 dei primi motivi aggiunti, la disposizione in esame è illegittima laddove venga interpretata nel senso di non confermare la disposizione in base alla quale “l’effetto economico del mancato raggiungimento dell’obiettivo sarà applicato sulla produzione lorda”.

L’applicazione delle decurtazioni sulla produzione, secondo la prospettazione della ricorrente, risulterebbe illogica, irragionevole e contraddittoria: gli obiettivi contrattuali assegnati dall’ATS nel 2023 erano finalizzati alla riduzione delle liste d’attesa, per cui è illogico non tenere conto della produzione complessiva al lordo.

Anche rispetto ai motivi aggiunti le Amministrazioni intimate hanno rilevato profili di inammissibilità e di difetto di giurisdizione, chiedendo il rigetto nel merito.

Con memoria del 22.5.2025 parte ricorrente ha sottolineato la sua peculiare posizione rispetto alle sedute di radioterapia, in quanto a decorrere dal 2023 ha introdotto il nuovo macchinario di Radioterapia “Acceleratore Lineare Trubeam Version 2.7”, il quale consente di sottoporre i pazienti all’innovativo trattamento “Rapidarc”, il cui “ sistema di rendicontazione delle prestazioni prevede (secondo il Nomenclatore tariffario all’epoca in vigore – cfr. doc. 17), che siano valorizzati i singoli cicli di sedute a cui è sottoposto il paziente (cfr. sino a 5 sedute – doc. 17) e non il numero delle sedute di radioterapia erogate al paziente, come invece nel caso delle prestazioni di radioterapia erogate con gli altri macchinari (utilizzati nel 2022 presso l’Ospedale Galeazzi, prima dell’introduzione di tale nuovo macchinario)”.

Il ricorso è stato trattenuto in decisione dal Collegio all’udienza pubblica del 24 giugno 2025.

DIRITTO

1) La società Sant’Ambrogio Galeazzi, titolare e gestore della omonima struttura sanitaria accreditata, da molti anni convenzionata con l’ATS MI (da ora anche solo ATS), contesta, con il ricorso e i motivi aggiunti, gli atti dell’ATS e della Regione Lombardia relativi al riconoscimento delle risorse aggiuntive e delle quote obiettivo.

Questa Sezione si è già pronunciata (cfr. sentenze nn. 1437/2025 e 1569/2025) sulle due questioni centrali su cui verte la presente controversia:

- la legittimità delle disposizioni in base alle quali l’erogazione di un volume di prestazioni ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l’assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla D.G.R. N. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle quote “obiettivo” di budget contrattuale (prima questione).

- la legittimità della previsione secondo cui la penalizzazione per l’eventuale mancato raggiungimento dell’obiettivo verrà applicata sulla produzione netta, non sulla “produzione lorda” (come invece previsto dalla circolare emanata nel novembre 2023 dalla D.G. Welfare), ma riducendo il budget, senza pagare né le prestazioni erogate extra budget, né le prestazioni erogate entro il budget contrattualizzato (seconda questione),

2) Preliminarmente devono essere esaminate le eccezioni sollevate dalla Regione e dall’ATS. L’eccezione di difetto di giurisdizione deve essere respinta, in quanto parte ricorrente contesta non tanto il meccanismo di calcolo del finanziamento dovuto in applicazione dei criteri di cui alle DDGR in epigrafe specificate (per il quale vi sarebbe difetto di giurisdizione, come già affermato da questa Sezione con la sentenza n. 1721/2024), ma i criteri prescelti per il riconoscimento delle quote obiettivo di budget contrattuale, quindi la valutazione del corretto uso del potere esercitato dalla P.A. nella determinazione dei criteri di remunerazione delle «quote obiettivo» del budget contrattuale. Benché formalmente le censure siano rivolte a contestare clausole contrattuali, nella sostanza, sono indirizzate alla scelta autoritativa di subordinare il riconoscimento di parte del budget complessivo (la cd. quota obiettivo) al raggiungimento di un determinato livello di produzione nell'ambito dell'attività.

Pertanto, va respinta l'eccezione di difetto di giurisdizione.

2.1 Si può invece prescindere dall’eccezione di inammissibilità per l’assenza di un interesse attuale, stante l’infondatezza del ricorso.

3) La prima questione verte sulla legittimità delle disposizioni in base alle quali l’erogazione di un volume di prestazioni ambulatoriali in misura pari o superiore ai volumi erogati nel 2019 e nel 2022 costituisca condizione non solo per l’assegnazione delle risorse aggiuntive previste dalla D.G.R. N. XII/88/2023, ma anche per il riconoscimento delle quote “obiettivo di budget contrattuale”.

I profili di illegittimità del criterio sono articolati nel ricorso introduttivo e nella prima censura dei primi motivi aggiunti.

Nel ricorso introduttivo la ricorrente ha impugnato gli atti dell’ATS e della Regione (non conosciuti), che avrebbero previsto i nuovi criteri: infatti dallo schema di contratto trasmesso dall’ATS nel giugno 23.6.2023 la ricorrente sarebbe venuta a conoscenza dei nuovi criteri di remunerazione.

La scheda di budget anno 2023, che riserva una quota del 10% per gli obiettivi specifici finalizzati alle azioni per il contenimento dei tempi di attesa, demanda al sub allegato, in cui i criteri sono così definiti:

- l’erogazione nel periodo aprile / dicembre 2023 di un quantitativo di prestazioni annoverabili nelle tipologie prime visite - ecografie –– TC/RM – altra diagnostica, aggiuntivo rispetto al maggior valore di prestazioni erogato negli anni precedenti (2019 e 2022), costituisce condizione non solo per l’accesso alle risorse aggiuntive per la riduzione dei tempi di attesa stanziate con le D.G.R. Lombardia nn. 61/2023 e 88/2023, ma anche condizione per la remunerazione della maggior parte della quota di budget “obiettivi” (50% del 10% del budget ambulatoriale – primo obiettivo);

- il mantenimento dei volumi di attività erogate a favore di cittadini lombardi nel corso del 2022 afferenti alle diverse branche specialistiche accreditate al netto delle prestazioni di laboratorio, costituisce condizione per la remunerazione di un’altra rilevante quota di budget “obiettivi” (cioè il 30% del 10% del budget ambulatoriale – secondo obiettivo);

- la restante parte quota obiettivi è assegnata in relazione ad altre attività, anche di rilievo, cui è però assegnato un peso marginale, pari, nel complesso, al 2% (rendicontazione dei flussi informativi e delle prestazioni di anatomia patologica, informatizzazione e gestione delle ricette dematerializzate, tempestività di pubblicazione dei referti, attività di prelievo presso pazienti dializzati e UdO Sociosanitarie, miglioramento accessibilità in fasce orarie serali e festive).

Con i primi motivi aggiunti viene impugnata la DGR della Lombardia n. XII/1827 del 31 gennaio 2024 “Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione del SSR per l’anno 2024”, censurando il paragrafo 3.5.2.8 dell’Allegato 3, in cui sono fornite “precisazioni per i contratti sottoscritti con gli erogatori nel 2023” , dando mandato alle ATS di applicare nei territori di propria competenza le seguenti direttive:

“la valutazione del grado di raggiungimento dell’obiettivo sarà proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS;

la base di calcolo sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per l’anno 2023”.

3.1 Giova preliminarmente ricostruire il quadro normativo nel quale s’inscrive la presente controversia, costituito dai provvedimenti adottati dalla regione, al fine di dare attuazione al Piano Nazionale di Governo delle Liste d’attesa (PNGLA) 2019-2021.

Con la delibera n. XI/7475 del 30 novembre 2022 “ Primo provvedimento urgente per il contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale ”, sono state individuate un gruppo di dieci prestazioni ritenute, a livello regionale, maggiormente rilevanti al fine di migliorare la gestione dei tempi di attesa e, rispetto alle quali, porre in essere azioni mirate ed è stato conferito mandato alla Direzione Generale Welfare di definire le azioni di indirizzo sull’appropriatezza prescrittiva e sull’accessibilità per contribuire al contenimento dei tempi di attesa.

Le disposizioni di questa delibera sono state estese ad ulteriori prestazioni di specialistica ambulatoriale con la DGR n. XI/7758 del 28 dicembre 2022, con la DGR n. XI/7819 del 23/01/2023.

Con DGR n XII/61 del 27 marzo 2023 ad oggetto “ Prime determinazioni in merito al Piano per le liste di attesa dell’anno 2023 ” sono state individuate le risorse economiche previste per garantire la completa attuazione del Piano operativo per il recupero delle liste d'attesa, pari a euro 61 milioni.

Con DGR XII/88 del 03/04/2023 la Regione ha approvato l’elenco delle prestazioni di cui al PNGLA ed i relativi i volumi da recuperare per singola ATS nel periodo aprile – dicembre 2023, indicando, nell’allegato 2, le prestazioni PNGLA, suddivise per ATS, risultate fuori soglia e per le quali è presente una valutazione dei volumi complessivi dei quali, in base ai calcoli effettuati sulla situazione del 2022, la Regione si attende il raggiungimento da parte sia degli erogatori pubblici sia degli erogatori privati accreditati ed a contratto, sempre con riferimento al periodo aprile - dicembre 2023.

Le ATS, sulla base dell’analisi della domanda e della capacità di offerta sui propri territori, potevano individuare ulteriori prestazioni di specialistica ambulatoriale che necessitavano di margini di miglioramento in ordine ai tempi di attesa o alle necessità territoriali su cui attuare gli interventi, nei limiti delle risorse definite e che sarebbero state oggetto di monitoraggio da parte della Direzione Generale Welfare.

In questo quadro si inseriscono gli indirizzi di programmazione, con cui viene assegnato un budget, tendenzialmente parametrato al dato storico, cioè al valore della produzione finanziata a carico del S.S.L. nell’esercizio precedente.

Per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, il budget è composto in parte da un volume di prestazioni (la c.d. “quota 97%” – calcolata in base al 97% del finanziato dell’esercizio precedente) non soggetto a regressioni tariffarie; altra parte, da una quota di prestazioni (le c.d. quote 97%/103% e 103%/106%), assoggettate a regressioni tariffarie (generalmente pari al 30% per le prestazioni erogate tra il 97% e il 103% e pari al 60% per le prestazioni erogate dal 103% al 106%%; per la sola branca laboratorio analisi la regressione è pari al 60% per tutte le prestazioni erogate tra il 97% e il 106%).

Oltre il 106%, le prestazioni non vengono remunerate.

Con i provvedimenti impugnati, sarebbero stati inseriti i nuovi e ulteriori obiettivi sopra descritti, introdotti anche nello schema di contratto, firmato dalla ricorrente con riserva.

Secondo la prospettazione della ricorrente le nuove previsioni imporrebbero l’erogazione di un ulteriore quantitativo di prestazione extrabudget gratuite, per conseguire le risorse aggiuntive stanziate dalla DGR 61/88 e per ottenere il riconoscimento della quota obiettivi.

3.2 Così descritta la cornice di riferimento, devono essere vagliate le censure in cui viene dedotta l’illogicità del sistema, in quanto imporrebbe alle strutture sanitarie di erogare prestazioni extra budget gratuite, superiori a quelle erogate nel 2019 (motivi nn. 1, 3 del ricorso introduttivo, 1 dei primi motivi aggiunti), nonché la violazione dei principi di correttezza e buona fede in quanto gli obiettivi sarebbero stati assegnati a esercizio avanzato e retroattivamente, omettendo una doverosa istruttoria, in merito alla raggiungibilità dei volumi assegnati, senza considerare la situazione di ciascuna struttura (secondo motivo del ricorso introduttivo).

Le censure non sono fondate.

Deve essere preliminarmente ricordato che in materia di programmazione sanitaria l’Autorità competente è dotata di ampia discrezionalità, censurabile in sede giurisdizionale solo nei ristretti limiti dell’eccesso di potere per palese arbitrarietà o illogicità manifesta (cfr. TAR Lombardia, MI, V, 13-02-2025, n. 505, TAR Lombardia, MI, III, 01.07.2009 n. 4227).

Le disposizioni che hanno introdotto gli obiettivi contestati dalla ricorrente, non sono censurabili sotto i profili dedotti: la previsione di subordinare l’erogazione di una percentuale della remunerazione del budget individuale al conseguimento, da parte della struttura convenzionata, di determinati obiettivi, rappresenta un meccanismo incentivante, strumentale al miglioramento dell’offerta sanitaria.

Come già osservato in casi analoghi (questa Sezione, sentenza n. 1437 del 14.5.2024), la quota obiettivo “ mira a correggere una delle più gravi problematiche del sistema sanitario, ossia la lunghezza delle liste di attesa. Il meccanismo, perseguendo evidenti finalità di interesse generale funzionali alla tutela del diritto alla salute (art. 32 Cost.), deve considerarsi legittimo, a condizione che non addossi sproporzionati sacrifici agli operatori convenzionati con il servizio sanitario”.

Il sistema incentivante introdotto con le disposizioni contestate risponde alla finalità di garantire l’erogazione di prestazioni in tempi ragionevoli, dando priorità alle prestazioni più urgenti, ricalibrando la produzione di altre prestazioni, al fine di mantenere il volume della produzione entro il tetto di spesa prestabilito.

Non si ravvisano quindi profili di illogicità o di irragionevolezza, anche perché, come già ripetutamente affermato in tema di tetti di spesa, “in una situazione di scarsità di risorse pubbliche come quella che caratterizza il sistema sanitario, coloro che operano nel settore possono essere chiamati a sostenere degli sforzi discendenti dall'esigenza di preservare interessi superiori, afferenti a valori costituzionalmente garantiti, in caso contrario essendo, comunque, liberi di svincolarsi dal sistema e operare privatamente, a favore dei soli utenti solventi: chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve pur accettare i limiti in cui la stessa sanità pubblica è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, persino in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore rango quali i livelli essenziali relativi al diritto alla salute. Le strutture private, che operano e cooperano in regime di accreditamento all'erogazione del servizio sanitario, non possono ignorare questa fondamentale esigenza pubblica, di preminente valore costituzionale perché implicante un difficile equilibrio tra la preservazione del diritto alla salute (art. 32 Cost.), nel suo nucleo irriducibile, e le esigenze di contenimento della spesa nel settore della sanità pubblica in una fase sfavorevole del ciclo economico (art. 81 Cost., come sostituito dalla l. cost. n. 1 del 2012)» (Cons. Stato, Sez. III, 21 luglio 2017, n. 3617).

Gli obiettivi non sono sproporzionati, né costringono la struttura a produrre prestazioni ambulatoriali oltre il budget assegnato e quindi non remunerate: si ribadisce che il meccanismo è strutturato in modo da sollecitare l'operatore a concentrare la propria produzione su operazioni, reputate più impellenti, eventualmente ricalibrando la produzione di altre prestazioni, onde mantenere il volume totale della produzione in materia ambulatoriale entro il tetto di spesa a essa correlato.

Ciò che si richiede alla struttura non è una iper produzione, ma la canalizzazione della stessa verso determinate attività.

Questa Sezione ha già osservato come non sia corretta l'equivalenza tra raggiungimento dei volumi aggiuntivi funzionali al soddisfacimento della quota obiettivo e sforamento del budget complessivo, né la tesi secondo cui eventuali prestazioni extra budget (quand'anche compulsate dal meccanismo in analisi) siano gratuite, dovendosi considerare, per un verso, che alcune attività specialistiche, ancorché convenzionate, sono oggetto di compartecipazione a carico dell'utenza, attraverso il cd. ticket sanitario, e, per altro verso, che, attraverso la DGR n. XII/88/2023, la Regione ha correlato al raggiungimento dell'obiettivo della riduzione delle liste di attesa anche il riconoscimento di remunerazioni aggiuntive rispetto a quelle standard derivanti dall'attribuzione dei budget individuali (sent. 1437/2024 e 1460/2024).

Secondo parte ricorrente la circostanza che il criterio sarebbe stato introdotto solo a fine giugno non appare conforme ai principi di ragionevolezza, anche a fronte del fatto che nel momento di assegnazione degli obiettivi la produzione del primo semestre 2023 era già stata erogata.

Anche questa censura non è fondata: questo dato evidenzia non tanto un profilo di illegittimità del sistema di remunerazione, ma un comportamento non avveduto dell’operatore sanitario, che ben conosce, o dovrebbe conoscere, la disciplina nazionale e regionale in tema di contenimento delle liste d’attesa.

3.3 Nella prima censura dei primi motivi aggiunti e dei secondi motivi aggiunti, la ricorrente evidenzia l’illegittimità della statuizione di ATS MI che, nel valutare il grado di raggiungimento del II obiettivo con riguardo al mantenimento nel 2023 del volume di prestazioni di radioterapia erogate nel 2022, non avrebbe considerato che dal 2023 è stato introdotto un nuovo sistema di rendicontazione (a ciclo di trattamenti e non a seduta) conseguente ad un nuovo macchinario “Acceleratore Lineare Trubeam Version 2.7”.

Proprio perché ogni seduta comprende più prestazioni sanitarie, il numero delle prestazioni di radioterapia erogate dall’Ospedale Galeazzi nel 2023 risulta ben inferiore a quante ne erano state erogate nel 2022, pur avendo trattato un numero di pazienti maggiore (n. 344 nel 2023 rispetto a n. 308 del 2022).

Anche questo profilo di illegittimità non può essere accolto.

Come osservato dalle difese delle Amministrazioni resistenti, il volume di prestazioni della radioterapia è incluso nella voce “altre prestazioni”: questa voce rappresenta nel 2022 solo il 4,6% delle prestazioni per le quali si richiedeva il mantenimento ed è stata raggiunta la percentuale minima del 91,9% (con percentuale di raggiungimento obiettivo secondo quanto contrattualizzato: 30%). Parte ricorrente non ha dimostrato che, considerando il diverso sistema di rendicontazione, la maggior percentuale avrebbe comportato il raggiungimento degli obiettivi.

Inoltre è dirimente la circostanza che la nuova modalità di rendicontazione della radioterapia non è stata oggetto né di contrattazione, né di comunicazione, nonostante sia configurabile in capo ad ogni struttura sanitaria che opera in regime di accreditamento l’obbligo di informare preventivamente l’Amministrazione, dal momento che la tenuta di tale sistema è subordinata ad un’attività di pianificazione e programmazione finanziaria.

Pertanto la mancata considerazione delle diverse modalità di rendicontazione della radioterapia non comporta l’illegittimità dei provvedimenti impugnati perché queste non sono state portate a conoscenza dei servizi dell’ATS in tempo utile.

3.4 Anche la seconda censura del ricorso introduttivo non è fondata.

La previsione della quota massima del 10% del tetto di struttura era già inserita nella DGR XI/7758 del 2022, per l’anno sanitario 2023, nel contesto più ampio della finalità di recupero delle liste d’attesa. In ogni caso, proprio in materia di tetti di spesa, secondo l’orientamento prevalente la retroattività non integra un profilo di illegittimità, in quanto non impedisce agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività, atteso che, in un sistema in cui è fisiologica la sopravvenienza del provvedimento determinativo della spesa in epoca successiva all'inizio dell'erogazione del servizio, i medesimi possono aver riguardo, sinché non intervenga il provvedimento, all'entità delle somme contemplate nell'anno precedente (Cons. Stato, Ad. Plen. 2 maggio 2006, n. 8).

La circostanza che il criterio sarebbe stato introdotto solo a fine giugno, in violazione ai principi di ragionevolezza, anche a fronte del fatto che nel momento di assegnazione degli obiettivi la produzione del primo semestre 2023 era già stata erogata, non integra un profilo di illegittimità: questo dato evidenzia non tanto un profilo di illegittimità del sistema di remunerazione, ma un comportamento non avveduto dell’operatore sanitario, che ben conosce, o dovrebbe conoscere, la disciplina nazionale e regionale in tema di contenimento delle liste d’attesa.

4) Nel secondo, terzo e quarto motivo del primo ricorso di motivi aggiunti e nel terzo, quarto e quinto motivo del secondo ricorso di motivi aggiunti viene dedotta l’illegittimità della previsione secondo cui la penalizzazione per l’eventuale mancato raggiungimento dell’obiettivo non verrà applicata sulla “produzione lorda” del 2019, ma sulla produzione netta e verrà preso come anno di riferimento il 2022.

La ricorrente sostiene che si tratterebbe di una scelta irragionevole, in quanto non tiene in considerazione la produzione complessivamente erogata, che, pur non raggiungendo l’obiettivo, è stata però incrementata nell’esercizio 2022.

Inoltre viene dedotta anche la contraddittorietà con precedenti determinazioni della Regione: in particolare le circolari del 3 ottobre 2023 in cui era precisato che il grado di raggiungimento degli obiettivi sarebbe stato “proporzionale alla numerosità delle prestazioni aggiuntive erogate in coerenza con quanto negoziato con le differenti ATS” e che la base di calcolo per la valutazione delle prestazioni incrementali da erogare “sarà al netto dei volumi di prestazioni erogate e finanziate con i contratti di scopo, fermo restando il volume delle prestazioni aggiuntive negoziate per il 2023”, nonché la circolare del novembre 2023, in cui il D.G. precisava che “ l’anno di riferimento per la valutazione degli obbiettivi è il 2022” e che “l’effetto economico del mancato raggiungimento dell’obiettivo verrà applicato sulla produzione lorda”.

Con tale sistema gli erogatori si vedono decurtato il saldo ambulatoriale 2023, nella misura del 10% circa del budget, pur a fronte di erogazione di prestazioni in misura pari o superiore al budget ambulatoriale assegnato nel 2023.

Anche queste censure non sono fondate.

Il criterio è già stato introdotto dalla delibera di Giunta XI/7758/2022, per il recupero delle liste d’attesa riferite all’anno 2023, in cui viene fatto riferimento, per il calcolo del volume aggiuntivo, all’anno 2019, escludendo che si possa applicare la decurtazione sulla produzione lorda, extra budget del singolo erogatore.

Considerando come parametro di riferimento la produzione lorda, gli effetti verrebbero neutralizzati dalla iperproduzione, non perseguendo in tal modo la finalità del meccanismo incentivante, di dare priorità a prestazioni di maggior urgenza, per le quale vengono destinate maggior risorse.

Parte ricorrente lamenta anche la violazione del legittimo affidamento dei privati erogatori, affidamento creatosi proprio a fronte delle circolari del novembre 2023

Tuttavia, in disparte la qualificazione degli atti interlocutori, si deve osservare che è comunque poi intervenuta la DGR XII/1827 del 31.1.2024 che ha indicato gli obiettivi e la loro operatività, per cui l’ATS ha correttamente operato sulla base della delibera della Giunta, organo competente a dettare criteri per la programmazione del finanziamento.

Nessun affidamento incolpevole può riconoscersi in capo alla ricorrente, non solo perché non è mai stato determinato un budget maggiore, ma anche perché i provvedimenti a firma del D.G. Welfare sono indicazioni inviate ai direttori generali delle ATS, per cui non è ravvisabile in capo all’Amministrazione alcun “radicale revirement”, trattandosi di una materia in cui, come la stessa ricorrente riconosce, i provvedimenti sono adottati a seguito di interlocuzioni tra la Regione e le categorie.

Pertanto le censure in esame devono essere respinte.

5) Devono quindi essere esaminate le censure contenute nei secondi motivi aggiunti, con cui parte ricorrente ha contestato gli atti dell’ATS di valutazione del grado di raggiungimento del primo obiettivo ambulatoriale 2023 e di determinazione del finanziato ambulatoriale 2023.

Con nota inviata in data 8 aprile 2024 l’ATS ha comunicato alla ricorrente le valutazioni in ordine al raggiungimento degli obiettivi ambulatoriali assegnati nel 2023: sarebbe stato raggiunto solo l’ 80% del I obiettivo contrattuale in ordine ai “Volumi aggiuntivi di prestazioni” e solo al 27,85% il II obiettivo contrattuale “Mantenimento dei volumi di attività”, con una conseguente riduzione del budget per mancato raggiungimento degli obiettivi pari a complessivi € 797.528,39.

Secondo la tesi di parte ricorrente in tal modo sarebbero state erogate prestazioni non remunerate, di cui il SSN ha beneficiato gratuitamente.

Anche queste censure sono infondate.

5.1 L’abbattimento è applicazione del criterio introdotto nelle disposizioni qui impugnate, che è stato ritenuto legittimo, per le argomentazioni sopra esposte.

Tuttavia, come correttamente osservato dalla difesa dell’ATS, non è fondata la tesi secondo cui eventuali prestazioni extra budget sarebbero gratuite, in quanto alcune attività specialistiche sono oggetto di compartecipazione a carico dell'utenza (ticket sanitario), ed in quanto, con la DGR n. 88/2023, la Regione ha correlato al raggiungimento dell'obiettivo della riduzione delle liste di attesa anche il riconoscimento di remunerazioni aggiuntive rispetto a quelle standard derivanti dall'attribuzione dei budget individuali.

6) In conclusione il ricorso e i motivi aggiunti sono infondati e devono essere respinti.

Le questioni esaminate esauriscono la vicenda sottoposta al Collegio, essendo stati toccati tutti gli aspetti rilevanti a norma dell’art. 112 c.p.c., in aderenza al principio sostanziale di corrispondenza tra il chiesto e pronunciato (come chiarito dalla giurisprudenza costante, ex plurimis, per le affermazioni più risalenti, Cass. Civ., II, 22 marzo 1995, n. 3260 e, per quelle più recenti, Consiglio di Stato, II, 30 marzo 2022, n. 2328; VI, 22 marzo 2022, n. 2072; VI, 20 gennaio 2022, n. 358). Gli argomenti di doglianza non espressamente esaminati sono stati dal Collegio ritenuti non rilevanti ai fini della decisione e comunque inidonei a supportare una conclusione di tipo diverso.

Le spese di giudizio possono essere compensate, in considerazione della natura della controversia.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Quinta), definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li respinge.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in MI nella camera di consiglio del giorno 24 giugno 2025 con l'intervento dei magistrati:

Stefano Mielli, Presidente

Silvana Bini, Consigliere, Estensore

Concetta Plantamura, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Silvana Bini	Stefano Mielli

IL SEGRETARIO