23876 -20 REPUBBLICA ITALIANA ORIGINA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE Oggetto RN DANN SEZIONE TERZA CIVILE TRANFUSIONE TESTIMONIN GEOUR Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Presidente R.G.N. 27489/04 Dott. Roberto PREDEN Consigliere Dott. Mario FINOCCHIARO Consigliere Cron. 23676 Dott. Alberto TALEVI - Consigliere Rep. 5974 Dott. Angelo SPIRITO Rel. Consigliere Ud. 22/05/08 Dott. Giacomo TRAVAGLINO ha pronunciato la seguente PRENOFAZIONE SENTENZA A DEBITO CONTRIBUTO sul ricorso proposto da: TO TO IR, elettivamente domiciliato in ROMA VIA UMBERTO BOCCIONI 4, presso lo studio dell'avvocato VETRIANI RICCARDO, che lo difende unitamente agli avvocati MATTEI GIAMPIERO, GUIDO ALPA con procura speciale del notaio dr. Francesco Giopato in Treviso, del 28/11/07, Rep.74819; 200 ricorrente

contro

GESTIONE LIQUIDATORIA SOPPRESSA USL/11 DELLA PORDENONESE, in persona del commissario liquidatore dr. Fabrizio Oleari, elettivamente domiciliata in ROMA VIA2008 1060 BISSOLATI 76, presso lo studio dell'avvocato SPINELLI 1 GIORDANO TOMMASO, che la difende unitamente all'avvocato LUCIO FREZZA, giusta delega in atti;
controricorrente avverso la sentenza n. 665/03 della Corte d'Appello di TRIESTE, prima sezione civile, emessa il 18/07/03, depositata il 25/10/03, R.G.288/02; udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 22/05/08 dal Consigliere Dott. Giacomo TRAVAGLINO;
udito l'Avvocato Guido ALPA;
udito l'Avvocato Tommaso SPINELLI GIORDANO;
udito il P.M., in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. Libertino Alberto RUSSO, che ha concluso per il rigetto del ricorso. IN FATTO MI RA, nel convenire in giudizio dinanzi al tribunale di Pordenone la locale USL n. 11, espose che, nel gennaio del 1990, in conseguenza di una serie di trasfusioni di sangue praticategli nell'ospedale di Pordenone nonostante egli, in qualità di testimone di Geova, fosse contrario, per motivi religiosi, a tale pratica terapeutica (circostanza emergente da un car- tellino, che egli portava con sé, recante la dicitura "niente sangue"), aveva subito danni morali e biologi- ci. 2 Di questi chiese, pertanto, l'integrale risarcimen- ivi compresi quelli conseguenti ad una infezione to, virale da epatite B da lui contratta a seguito del trattamento terapeutico ricevuto. La USL, nel costituirsi, osservò, in limine, che, non essendo stato possibile ottenere il consenso del paziente, era stata richiesta ed ottenuta una autoriz- zazione dal locale procuratore della Repubblica, e ri- levò altresì, a sostegno del proprio assunto difensivo volto ad escludere ogni responsabilità dei sanitari, che il paziente era stato condotto presso il nosocomio in stato di perdita di conoscenza ed in pericolo di vi- ta, peraltro scongiurabile attraverso una trasfusione di sangue. Venne disposta ed esperita una consulenza medico- legale, che dichiarò necessarie gran parte delle tra- sfusioni al fine di salvare la vita del paziente, non- ché idoneo il sangue trasfuso, con conseguente estra- neità dell'intervento terapeutico alla trasmissione del virus dell'epatite sì come lamentato dal RA. L'adito tribunale, in accoglimento della domanda attorea, condannò la USL al risarcimento dei danni, di- stinti, nella specie, secondo una duplice qualificazio- ne, la prima definita morale/esistenziale, la seconda biologica. 3 La sentenza fu impugnata dalla convenuta dinanzi alla corte di appello di Trieste, la quale, riunitone il gravame con quello incidentale proposto dal Grassa- to, osservò, per quanto ancora rileva nel presente giu- dizio di legittimità: 1) che la circostanza secondo cui, nel periodo di degenza funzionale all'esecuzione delle trasfusioni, il paziente versava in stato di incoscienza о semi- incoscienza (e comunque in una condizione tale da non poter essere assolutamente informato della situazione clinica) doveva ritenersi pacifica;
2) che non appariva seriamente contestabile la configurabilità, nel nostro ordinamento, di un diritto, costituzionalmente garantito, a non subire trattamenti sanitari indesiderati (ad eccezione di quelli predeter- minati per legge); 3) che a tale, astratta configurabilità in iure conseguiva la insuperabile liceità di un dissenso mani- festato, per motivi religiosi, alle trasfusioni di san- gue;
4) che a fronte di tale diritto del paziente si poneva, peraltro, il potere/dovere dei medici ospeda- lieri di apprestare tutte le cure idonee ad evitare ogni pregiudizio grave e immediato alla salute del me- desimo;
5) che, in particolare, nella ipotesi di peri- colo grave e immediato per la vita del paziente, il dissenso di costui al trattamento necessario doveva es- sere manifestato in maniera chiara, attuale, informata;
6) che l'esistenza di tale dissenso non poteva, nella specie, ritenersi legittimamente predicabile per il solo fatto che il RA portasse con sé un car- tellino recante la scritta "niente sangue": tale circo- stanza poteva, difatti, al più esprimere, al riguardo, una volontà non concreta ma astratta, non specifica ma programmatica, non informata ma ideologica, e, soprat- tutto, passata, preventiva, non attuale;
7) che nessun valore legale poteva, nella spe- cie, essere attribuito alle informazioni fornite ai sa- nitari dai parenti del RA, così come del tutto ininfluente doveva specularmene ritenersi l'anomalo in- tervento autorizzativo promanante (quasi in guisa di assoluzione preventiva) dalla locale procura della Re- pubblica;
8) che del tutto irrilevante si appalesava, inoltre, il numero delle trasfusioni eseguite ai fini risarcitori invocati dal paziente;
9) che dalle risultanze della CTU emergeva, an- come il nesso di causalità tra le trasfusioni e cora, l'infezione da epatite B non potesse dirsi in alcun 5 modo sussistente, potendo la malattia accusata dal Gas- sato due mesi dopo le trasfusioni ben essere stata con- seguenza di altre vicende, quali l'uso di cose in comu- ne con persone infette, rapporti sessuali, cure denta- 11, scarsa igiene ecc. La sentenza della corte territoriale è stata impu- gnata da MI RA con ricorso per cassazione sor- retto da 4 motivi di gravame. Resiste con controricorso la gestione liquidatoria della soppressa USL 11 di Pordenone. Parte ricorrente ha depositato tempestiva memoria. IN DIRITTO Va preliminarmente esaminata la questione procedu- rale riproposta dinanzi a questa corte dalla controri- corrente in ordine al preteso difetto di legittimazione passiva della gestione liquidatoria della soppressa USL. Essa è priva di giuridico fondamento, giusta una più che consolidata giurisprudenza di questa corte re- golatrice formatasi in tema di interruzione del proces- so (e pluribus, Cass. 21378/2005; 19947/2004; 11269/2004; 9911/1998), a mente della quale la perdita di capacità processuale di una parte non spiega effetti nei confronti delle altre parti se l'evento interrutti- vo non sia dichiarato in udienza, ovvero notificato fuori udienza, alle controparti medesime: emerge, di converso, dalla lettura della sentenza di appello (f. 10) che la difesa della gestione liquidatoria ebbe a costituirsi in qualità di appellante nel giudizio di secondo grado senza mai sollevare questioni di legitti- mazione passiva o di estinzione del giudizio per perdi- ta della capacità processuale della parte assistita. Dall'esame del merito del ricorso principale emerge la fondatezza del terzo motivo, mentre le restanti do- glianze svolte dalla difesa del RA non possono trovare accoglimento. insufficiente e Con il primo motivo, si denuncia decisivi della contraddittoria motivazione su punti controversia: rilevanza rifiuto di del trattamento me- dico espresso in precedenza da paziente in stato di in- coscienza. Con il secondo motivo, si denuncia, ancora, con- traddittorietà e comunque insufficienza della motiva- zione su punti decisivi della controversia: numero e necessità delle trasfusioni mancato intervento di emostasi. Con il quarto motivo, si denuncia, infine, viola- zione e falsa applicazione del combinato disposto degli artt. 13 comma 1 e 32 comma 2 della Costituzione. I motivi, benché caratterizzati da indiscutibile 7 vis argomentativa, e da non trascurabili suggestioni etiche, non possono essere accolti. Dal loro complessivo contenuto (che ne rende legit- timo l'esame congiunto, attesane la intrinseca connes- emerge una serrata critica sione logico-giuridica), sotto il profilo tanto della della sentenza impugnata violazione di legge quanto del deficit di motivazione che si sostanzia nel contestare al giudice del merito la mancata considerazione del dissenso a qualsiasi at- tività trasfusionale espresso dal paziente attraverso il cartellino recante la scritta "niente sangue". Le articolate e complesse motivazioni poste a fon- damento di tale doglianza non colgono nel segno. Essi si infrangono, difatti, sul corretto impianto motivazionale adottato dal giudice d'appello nella par- te in cui questi ha ritenuto di esaminare e raffrontare il comportamento dei medici con quello del paziente se- condo un'indagine di tipo diacronico, scandendo i tempi del (negato) consenso secondo una condivisibile analisi "progressiva" della sua rilevanza contenutistica sub specie della necessità, nella specie non predicabile, di una manifestazione espressa, inequivoca, attuale, in relazione alla gravità della situazione medica prospet- tatasi fin dal momento del ricovero in ospedale. Suggestivamente osserva in proposito il ricorrente 8 che sarebbe "precisamente in previsione di situazioni di drammatica emergenza, nelle quali non si sarebbe trovato in grado di manifestare direttamente a voce la sua contrarietà a tale trattamento terapeutico che Mir- co RA si è munito del famoso documento attestante il suo rifiuto assoluto di subire trasfusioni di san- gue", soggiungendo ancora che "la scelta di premunirsi di tale apposito documento, sottoscritto personalmente e controfirmato da testimoni" avrebbe "precisamente lo scopo di rendere sempre noto ed inequivocabile, in qualsiasi situazione ci si venga a trovare, il dissenso motivatamente espresso ad una determinata pratica medi- ca, quale che sia la situazione in cui se ne determini la necessità e qualunque sia la conseguenza di tale rammenta, in proposito, che, ai sensiscelta"; e si dell'art. 19 del decreto del ministero della sanità 15.1.1991 "la trasfusione di sangue...necessita del con- senso informato del ricevente"; che, ai sensi dell'art. 12 del decreto dello stesso ministero, "il ricevente la trasfusione GOD è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso о dissenso;
che, infine, la legge 145/2001, nel ratificare la convenzione del consiglio d'Europa sulla protezione dei diritti dell'uomo riguar- do all'applicazione della biologia e della medicina, all'art. 5 stabilisce che "un intervento nel campo del- 9 la salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e infor- mato, aggiungendo poi, all'art. 8, che, allorquando, in una situazione di urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il be- neficio della salute della persona interessata, ma pre- cisando poi, all'art. 9, che i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell'intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione". Tali doglianze non possono essere condivise. Va in premessa osservato come il collegio non in- tenda punto negare il più generale principio (di indub- bia rilevanza costituzionale, che emerge, tra l'altro, tanto dal codice di deontologia medica quanto dal docu- mento 20.6.1992 del comitato nazionale per la bioetica) in forza del quale va riconosciuto al paziente un vero e proprio diritto di non curarsi, anche se tale condot- ta lo esponga al rischio stesso della vita. Né pare se- riamente contestabile quanto sostenuto da un'attenta dottrina in tema di consenso informato nella trasfusio- ne di sangue, e cioè che, in subiecta materia, deve ri- tenersi diversa, rispetto ai casi ordinari, la fatti- 10 specie in cui sia il testimone di Geova, maggiorenne e pienamente capace, a negare il consenso alla terapia trasfusionale, essendo in tal caso il medico obbligato alla desistenza da qualsiasi atto diagnostico e tera- -peutico. E ciò perché il conflitto tra due beni en- - della salute e trambi costituzionalmente tutelati della libertà di coscienza non può essere risolto sic et simpliciter a favore del primo, sicché ogni ipotesi di emotrasfusione obbligatoria diverebbe per ciò solo illegittima perché in violazione delle norme costitu- zionali sulla libertà di coscienza e della incoercibi- lità dei trattamenti sanitari individuali (così, un ri- fiuto "autentico" della emotrasfusione da parte del te- stimone di Geova capace avendo, in base al principio personalistico, ogni individuo il diritto di scegliere tra salvezza del corpo e salvezza dell'anima esclude legislativa, ammini- che qualsiasi autorità statuale possa imporre tale trattamento: strativa, giudiziaria - il medico deve fermarsi). Vero è piuttosto che la questione di diritto sotto- posta all'esame di questa corte nel caso di specie ha ad oggetto la reale efficacia del "non consenso" sì CO- me manifestato dal paziente sul (tanto piano cronologico quanto contenutistico-formale. E' convincimento del collegio, in sintonia con 11 quanto in proposito opinato dalla corte territoriale, che, nell'ipotesi di pericolo grave ed immediato per la vita del paziente, il dissenso del medesimo debba esse- re oggetto di manifestazione espressa, inequivoca, at- tuale, informata. Esso deve, cioè, esprimere una volontà non astrat- concretamente accertata;
tamente ipotetica ma programmatica ma affatto un'intenzione non meramente specifica;
una cognizione dei fatti non soltanto "ideologica", ma frutto di informazioni specifiche in ordine alla propria situazione sanitaria;
un giudizio e non una "precomprensione": in definitiva, un dissenso che segua e non preceda l'informazione avente ad ogget- to la rappresentazione di un pericolo di vita imminente e non altrimenti evitabile, un dissenso che suoni at- tuale e non preventivo, un rifiuto ex post e non ex an- te, in mancanza di qualsivoglia consapevolezza della gravità attuale delle proprie condizioni di salute. E ciò perché, a fronte di un sibillino sintagma "niente sangue" vergato su un cartellino, sul medico curante graverebbe in definitiva il compito (invero in- sostenibile) di ricostruire sul piano della causalità ipotetica la reale volontà del paziente secondo un giu- dizio prognostico ex ante, e di presumere induttivamen- te la reale "resistenza" delle sue convinzioni religio- 12 se a fronte dell'improvviso, repentino, non altrimenti evitabile insorgere di un reale pericolo di vita, scon- giurabile soltanto con una trasfusione di sangue. Di talché, come la validità di un consenso preven- tivo ad un trattamento sanitario non appare in alcun modo legittimamente predicabile in assenza della dove- rosa, completa, analitica informazione sul trattamento stesso, così la efficacia di uno speculare dissenso ex ante, privo di qualsiasi informazione medico- terapeutica, deve ritenersi altrettanto impredicabile, sia in astratto che in concreto, qualora il paziente, in stato di incoscienza, non sia in condizioni di mani- festarlo scientemente, e ciò perché altra l'espressione di un generico dissenso ad un trattamento in condizioni di piena salute, altro è riaffermarlo puntualmente in una situazione di pericolo di vita. Con ciò non si vuole, peraltro, sostenere che, in tutti i casi in cui il paziente portatore di forti con- vinzioni etico-religiose (come è appunto il caso dei testimoni di Geova) si trovi in stato di incoscienza, debba per ciò solo subire un trattamento terapeutico contrario alla sua fede. Ma è innegabile, in tal caso, l'esigenza che, a manifestare il dissenso al trattamen- to trasfusionale, sia o lo stesso paziente che rechi con sé una articolata, puntuale, espressa dichiarazione 13 dalla quale inequivocamente emerga la volontà di impe- dire la trasfusione anche in ipotesi di pericolo di vi- ta, ovvero un diverso soggetto da lui stesso indicato quale rappresentante ad acta il quale, dimostrata l'esistenza del proprio potere rappresentativo in parte qua, confermi tale dissenso all'esito della ricevuta informazione da parte dei sanitari. Per tale ragione non sembra potersi attribuire pre- gio all'obiezione pur specificamente mossa dal ricor- - secondo la quale il cartellino recante la rente - scritta "niente sangue" che il paziente, come si è detto, recava con sé al momento del ricovero - avrebbe la specifica funzione di indirizzare il medico verso un comportamento omissivo rispetto all'ipotesi del tratta- mento trasfusionale: se l'affermazione ha una sua logi- ca e una sua coerenza con riferimento al possibile sta- to di incoscienza del ricoverato, essa non consente l'ulteriore inferenza che conduca a presumerne una sor- ta di implicita efficacia tout court, estesa, cioè, an- che all'ipotesi del concreto pericolo di vita che il paziente stesso si troverebbe a correre in assenza di trasfusione, mentre è proprio con riferimento a questa specifica evenienza che va ripetuto il (non) con-- senso deve manifestarsi nella sua più ampia, espressa, consapevole, inequivoca forma. 14 Del pari condivisibile appare la motivazione della sentenza d'appello nella parte in cui ha ritenuto irri- levante il numero delle trasfusioni eseguite (due delle quali, a detta del consulente, non sarebbero state nel- la specie imposte da un imminente pericolo per la vita paziente). Va difatti ribadita la legittimitàdel dell'osservazione secondo cui i sanitari, una volta de- terminatisi ad intervenire con le trasfusioni (mostran- do, in proposito, un evidente travaglio morale come comprovato dalla peraltro irrilevante richiesta di - autorizzazione alla locale procura della Repubblica), le avevano poi compiute secondo protocolli terapeutici non sindacabili sotto il profilo invocato dal ricorren- te, essendone evidentemente irrilevante il numero ai fini per i quali è processo. Con il terzo motivo, si denuncia, infine, contrad- dittorietà e comunque insufficienza della motivazione su di un punto decisivo della controversia - prova del nesso causale fra trasfusioni effettuate e insorgenza dell'infezione da epatite virale di tipo B. Lamenta la difesa del ricorrente che, nell'escludere il nesso causale tra le trasfusioni di sangue ricevute dal paziente e il contagio da virus dell'epatite B, la corte territoriale abbia valutato la CTU con riferimento, pressoché unico, alle attestazioni 15 circa la qualità dei donatori provenienti dalla stessa azienda citata in giudizio Il motivo fondato. Questa corte regolatrice ha, di recente, avuto modo di rimeditare funditus il problema della causalità ci- vile, per affermare, prima con la sentenza 21619/2007 di questa stessa sezione, poi con la pronuncia 581/2008 delle sezioni unite, che la regola probatoria in su- biecta materia non può essere considerata quella dell'alto grado di probabilità logica e di credenza ra- zionale, bensì quella del "più probabile che non". Nel caso di specie, è del tutto evidente che la relazione probabilistica tra i fatti di trasfusione e l'evento di danno costituito dal contagio del virus dell'epatite B sia assai più alta rispetto a tutte le ipotesi indivi- duate come possibili (ma, in realtà, assai improbabili, oltre che oggetto di mere ed indimostrate congetture del giudice del merito) dalla sentenza impugnata, la cui contraddittorietà emerge altresì dall'avere, da un Id canto, considerata decisiva la circostanza nella nega- tività sierologia dei donatori, e dall'altro omesso del tutto di valutare che tale negatività (come la stessa sentenza riconosce al folio 17) non desse alcuna garan- zia di non infettività, esistendo una "finestra diagno- stica" corrispondente ad un periodo variabile da 6 a 12 16 mesi (mentre l'insorgenza del virus nel RA seguì di soli 2 mesi la vicenda trasfusionale). Il ricorso va pertanto accolto con riferimento al solo terzo motivo e rigettato nel resto.

P.Q.M.

Rigetta il primo, secondo e quarto motivo del ri- corso, accoglie il terzo, cassa e rinvia, anche per le spese del giudizio di cassazione, alla corte d'appello di Trieste in altra composizione. Così deciso in Roma, li 22.5.2008 IL CONSIGLIERE ESTENSORE IL PRESIDENTE IL CANCELLIERE CY Do sa Maria Ajello DEPOSITATO IN CANCELLERIA 15 SET. 2008 IL CANCELLIERE Dott.ssa Maria Aiello 17