Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. D'URSO Giovanni Presidente del 20/01/2004
Dott. BATTISTI Mariano rel. Consigliere SENTENZA
Dott. BRUNO Carlo Giuseppe Consigliere N. 57
Dott. CHILIBERTI Alfonso Consigliere REGISTRO GENERALE
Dott. IACOPINO Silvana Consigliere N. 07387/2003
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) MA ZI N. IL 11/08/1968;
2) AU TE N. IL 21/04/1959;
avverso SENTENZA del 30/09/2002 CORTE APPELLO di ROMA;

visti gli atti, la sentenza ed il procedimento;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dott. BATTISTI MARIANO;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. Loreto D'Antonio che ha concluso per il rigetto dei ricorsi;

udito per la parte civile l'avv. Giorgio Melucco, che resiste nel rigetto dei ricorsi;

uditi i difensori avv.ti Gian Michele Centola, per l'imputato e Giuseppe Pisano, per l'imputato che chiedono l'accoglimento dei motivi.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1 - La Corte di Appello di Roma, con sentenza del 30 settembre 2002. dichiarava di non doversi procedere per estinzione del reato per prescrizione nei confronti di FA BR e di RA AU.
Agli imputati era stato contestato il reato di lesioni colpose gravissime in danno di De SA DA, al quale, nel, momento dalla nascita - il 18 febbraio 1994, nella clinica Ostetrica e Ginecologica dell'Università di Roma/Policlinico Umberto I - erano state diagnosticate "asfissia perinatale ed encefalopatia ipossico- ischemica convulsa" - che avrebbero determinato, in seguito, "un quadro di tetraplegia spastica" - dovute alla prolungata condizione di ipotensione materna verificatasi, durante il parto, subito dopo l'inizio dell'anestesia epidurale, non praticata, secondo l'accertamento del pretore e della corte di merito, nel rispetto delle leges artis.
Il BR e il RA, medico anestesista, il primo, e specializzando in anestesia e rianimazione, il secondo, - che ben sapevano che l'anestesia epidurale avrebbe potuto provocare un calo pressorio con effetti, negativi sul feto - avevano effettuato in modo non adeguato il previsto "pre-riempimento del letto vascolare" e, una volta manifestatasi l'ipotensione, avevano utilizzato un farmaco, il RO, inadeguato alla correzione del fenomeno.
2 I difensori ricorrono per cassazione chiedendo l'annullamento della sentenza con motivi che in parte coincidono.

1 - Denunciano, con il primo motivo, "motivazione manifestamente illogica e carente e violazione del disposto dell'art. 521 c.p.p., in relazione agli artt. 516, 517, 518, 519 e 520 stesso codice", deducendo mancanza di correlazione tra l'accusa e la sentenza;

2 - Denunciano, con il quarto motivo, il difensore del RA, e con il secondo motivo, il difensore del BR, "violazione o errata applicazione degli artt. 40 e 41 c.p., 2236 c.c., 192, 530 e 546 c.p.p.", deducendo che "la corte di merito, nel ritenere responsabile il dott. RA, non ha osservato, in tema di rapporto di causalità, i principi ormai stabiliti dalle sezioni unite penali della Corte di Cassazione con sentenza del 10 luglio n. 30328, 2002. Franzese, la quale ha affermato che è possibile ravvisare un nesso causale tra la condotta omissiva del sanitario e l'evento solo quando, "alla stregua del giudizio controfattuale sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica, sia certo che ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento, questo non si sarebbe verificato".
"Tale verifica controfattuale - puntualizza il ricorso del RA - non è mai stata posta in essere, non avendo mai nessuno dei periti affermato che, ove vi fosse stato un preriempimento totale, non vi sarebbe stata la crisi ipotensiva o che la crisi si sarebbe potuta superare immediatamente con la pressamina non consentendo, così, la sofferenza del piccolo nato".
Aggiunga il difensore del BR - dopo avere sottolineato che "non si era mai data importanza al dato oggettivo, citato anche nella descrizione dall'intervento chirurgico e nella pagina neonato-logica della cartella clinica, del giro del cordone ombelicale stretto all'arto inferiore destro, che con i movimenti del neonato avrebbe potuto, per stiramento, determinare ipoafflusso ematico materno fetale" - che secondo la sentenza Franzese, "non è consentito dedurre il nesso di causalità come automatismo da un coefficiente di probabilità statistica, dovendo, invece, il giudice operare una verifica del mero dato statistico in relazione alle concrete fattispecie storiche e fattuali, escluse interferenze di fattori alternativi, e pervenire ad un giudizio in termini di certezza "che la condotta emissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con alto grado di credibilità razionale o probabilità logica".
Il difensore del BR rileva, infine, che la citata sentenza delle ss.uu. ha posto anche in evidenza che, "qualora il riscontro probatorio sul nesso causale risulti insufficiente, incerto e contraddittorio - e nella specie non può dirsi, affatto certo - si è in presenza di un ragionevole dubbio sulla efficacia condizionate dalla condotta omissiva rispetto ad altri fattori che interagiscono nella produzione dell'evento lesivo e ciò non può che comportare la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio".
b - Il difensore dal RA denuncia, con il secondo motivo, "motivazione carente ed illogica in riferimento alla posizione del dott. RA, quale allievo-discepolo del dott. BR;

violazione o erronea applicazione degli artt. 2236 c.c., 40 e 41 c.p.", deducendo in particolare, che "l'imputato era uno specializzando in anestesia, il quale, dato e non concesso che abbia proceduto all'inserimento dell'ago epidurale, stava svolgendo mera attività didattica come discente ed assistente alla lezione del cattedratico dott. BR e solo quest'ultimo stava compiendo attività medico-professionale"; e, con il terzo motivo, "manifesta illogicità e carenza della motivazione, ricavabile dallo stesso testo della sentenza, in ordine alle modalità dell'attività di preriempimento vascolare".
c - Il difensore del BR nel secondo motivo denuncia anche "manifesta illogicità della sentenza e/o difetto di motivazione in ordine alla colpa", contestando, come lo si contesta nel terzo motivo del ricorso del RA, sia che il riempimento del letto vascolare non fosse stato adeguato, sia che il RO non fosse farmaco idoneo per risolvere la crisi ipotensiva.

3 - La parte civile ha prodotto memoria con la quale, replicando ai motivi, chiede il rigetto dei ricorsi.
MOTIVI DELLA DECISIONE

1 - Il primo motivo dei due ricorsi e il secondo motivo del ricorso del RA sono inammissibili perché manifestamente infondati, mentre il terzo motivo di ricorso del RA, che verte sulla colpa, e il secondo motivo di ricorso del BR - nella parte in cui vi si denuncia mancanza e manifesta illogicità della sentenza in ordine alla colpa - sono inammissibili perché con censure in fatto.

2 - Il quarto motivo di ricorso del RA e il secondo motivo di ricorso del BR - nella parte in sui si sofferma sul rapporto di causalità - sono infondati.

3 - Nel primo motivo di entrambi i ricorsi si denuncia la "violazione dagli artt. 521 e 522 c.p.p. "motivazione manifestamente illogica e carente", deducendosi, dal RA, che nel capo di imputazione era stato contestato agli imputati anche di avere omesso la preventiva somministrazione di vasopressori", era stato constatato, cioè, come si osserva nel ricorso del RA, il mancato uso del RO, mentre la sentenza ha ritenuto la responsabilità per avere gli imputati fatto uso del RO ritenuto inidoneo per consentire alla partoriente di superare la crisi dovuta al calo dalla pressione arteriosa.
Assume il BR, sul punto, che "proprio la circostanza della preventiva, omessa, somministrazione è stata oggetto di discussione - per essere poi chiaramente esclusa come addebito dagli stessi periti - e non l'uso di un prodotto farmaceutico assolutamente diverso".
Questo assunto, che costituisce la premessa della denuncia di motivazione manifestamente illogica e carente e di violazione del principio di correlazione tra accusa/contestazione e sentenza, è, come si diceva, manifestamente infondato, donde la conseguente manifesta infondatezza della censura.
a - È vero che nel capo di imputazione era stata anche contestata la omessa, preventiva, somministrazione di vasopressori, ma il pretore ha espressamente affermato, proprio nel trattare la questione della corrispondenza tra accusa e sentenza, che era da ritenersi palesemente erronea "l'ulteriore specificazione relativa all'omessa somministrazione preventiva del RO", ha escluso, quindi, questo profilo di colpa.
E, nell'escluderlo e nel rimproverare agli imputati, oltre che il non corretto preriempimento del letto vascolare, l'uso del RO, ritenuto inefficace per contrastare il calo della pressione arteriosa della partoriente, ha premesso, citando copiosa giurisprudenza dalla Corte di Cassazione, che, "ai fini, dalla correlazione, par "fatto contestato" deve intendersi non solo quello enunciato nel capo di imputazione, ma tutto il complesso degli elementi portati a conoscenza degli imputati e sui quali i predetti, siano stati, posti, in grado di difendersi", ponendo, poi in evidenza che al BR e al RA era stato contestato, sostanzialmente, di avere praticato l'anestesia epidurale non nel rispetto delle leges artis avendo effettuato un non adeguato preriempimento del letto vascolare e, come era emerso nel dibattimento, avendo utilizzato un farmaco, il RO, inefficace per correggere il "fenomeno" del calo pressorio.
Gli imputati, ha osservato il pretore a questo punto, "sono stati in grado di comprendere appieno, durante l'intero procedimento, l'oggetto dell'accusa così come concretamente emersa nel dibattimento e ritenuta in sentenza e, altrettanto pienamente, di difendersi personalmente dalla stessa anche con la valida assistenza dei rispettivi difensori".
"Si vedano in proposito - ha aggiunto il pretore - il contenuto dell'esame e delle dichiarazioni spontanee anche conclusive del dott. BR con particolare riferimento alla questione del RO, il verbale di interrogatorio del dott. RA e le considerazioni di entrambi i difensori degli imputati in sede di conclusioni". Dell'efficacia o inefficacia del RO si era, dunque, ampiamente discusso in dibattimento e gli imputati erano stati in grado di difendersi, tanto che il pretore si è soffermato non poco per contestarne la rilevanza, sulle giustificazioni del BR di avere dovuto avvalersi del RO perché la farmacia del Policlinico non aveva a disposizione altro farmaco.
b - La corte di appello si è soffermata sulla questione, devolutale con i motivi, osservando, come aveva fatto il pretore, che "l'argomento relativo alla inefficacia del farmaco utilizzato nella circostanza dagli imputati è entrato a far parte della dialettica processuale sin dal momento del deposito della perizia disposta in dibattimento e ciò è tanto vero che, sul punto, tanto il BR che il RA hanno svolto un'ampia difesa, sia contestando nel merito la tesi dei periti sia deducendo che il RO era l'unico farmaco, utilizzabile nella specie, di cui disponeva la farmacia del Policlinico".
c - Sa agli imputati ora stato contestato, sostanzialmente, di aver eseguito non correttamente l'anestesia epidurale e se, rimasto il profilo di colpa del non adeguato preriempimento del letto vascolare, nella sentenza si è anche rimproverato al BR e al RA l'uso di un farmaco, il RO, inefficace, inefficacia sulla quale gli imputati in dibattimento avevano interloquito esponendo le proprie ragioni, non può non citarsi, in aggiunta alle citazioni giurisprudenziali della sentenza del pretore, la sentenza delle ss.uu. 19 giugno 1996, Di Francesco, rv. 206092, secondo la quale, "con riferimento al principio di correlazione tra imputazione e sentenza, per aversi mutamento del fatto occorre una trasformazione radicale, nei suoi elementi essenziali, della fattispecie concreta nella quale si riassume l'ipotesi astratta prevista dalla legge, si da pervenire ad un'incertezza sull'oggetto della imputazione da cui scaturisca un reale pregiudizio della difesa;
ne consegue che l'indagine volta ad accertare la violazione del principio suddetto non va esaurita nel pedissequo e mero confronto puramente letterale tra contestazione e sentenza, perché, vertendosi in materia di garanzie e di difesa, la violazione è del tutto insussistente quando l'imputato, attraverso l'iter del processo, sia venuto a trovarsi nella condizione concreta di difendersi in ordine all'oggetto della imputazione (successivamente, Cass., 19 novembre 1999, Cameli;
22 marzo 1999, Merlino, 18 ottobre 1996, Albano, ecc.).

4 - Quanto al secondo motivo di ricorso del RA - nel quale si eccepisce che RA era semplice specializzando in quel momento, svolgeva mera attività didattica come discente/assistente alla lezione del cattedratico mentre era il dott. BR che svolgeva attività medico/professionale - è da rilevare, anzitutto, che i giudici di merito hanno ritenuto che è stato il RA, cosa che questi nel ricorso contesta, ad inserire l'ago epidurale e ciò non tanto, o esclusivamente, come afferma il ricorrente, sulla base "della vaga" - come la definisce il ricorso - dichiarazione della signora CH, quanto per le dichiarazioni, citate dal pretore, del BR (pag. 9 della sentenza di primo grado), il quale ha affermato, in termini, inequivoci, che, tecnicamente l'anestesia non l'ho fatta io", consentendo al pretore di scrivere che "appare pienamente provato che la materiale esecuzione dell'anestesia è stata effettuata dal dott. RA".
Se questo aspetto della censura è manifestamente infondato, avendo i giudici di merito individuato nel RA l'autore dell'inserimento dell'ago epidurale interpretando i relativi atti senza vizi logici, non è meno manifestamente infondata, alla stregua della giurisprudenza della Corte di Cassazione, citata dallo stesso ricorrente, la censura in diritto, l'affermazione che al RA non si applicherebbe il principio di Cass., Sez. 4^ penale n. 2453/1998, secondo il quale "il concreto personale espletamento di attività operatoria da parte dello specializzando comporta l'assunzione diretta, anche da parte sua, della posizione di garanzia nei confronti del paziente in merito all'osservanza delle leges artis".
Questo principio si applicherebbe anche nella specie, secondo il ricorrente, se fosse stato contestato all'imputato di avere errato nell'inserimento dell'ago; ma, una volta accertato che l'ago è stato correttamente inserito, non può rimproverarsi, allo specializzando di non avere provveduto, nel rispetto delle leges artis al preriempimento dal letto vascolare o di aver usato un farmaco non efficace per contrastare il calo pressorio trattandosi di iniziative/decisioni assunte soltanto dal cattedratico, dal BR. Ma, come ha sottolineato, nel rispondere a questa obiezione, la Corte di Appello, "il RA non è stato uno spettatore, avendo materialmente partecipato all'intervento con l'inserimento dell'ago l'epidurale e con il compimento delle altre attività necessarie per l'anestesia e tale partecipazione richiedeva, quindi anche a lui di conoscere e porre in essere tutte quelle tecniche di base ivi compreso l'uso dei farmaci necessari per la positiva riuscita dell'anestesia".
Questa risposta della Corte di Appello non può non essere totalmente condivisa.
Il RA, non mero spettatore, ma, insieme con il BR, protagonista, operatore, anestesista, se poteva avere dei problemi di manualità, comprensibili in uno specializzando - problemi che sono effettivamente insorti, stando alle dichiarazioni della PP citate dal pretore a pag., 3 della sentenza - non poteva, però non far presumere che conoscesse, come doveva. che cosa significasse praticare l'anestesia epidurale, quali i possibili, se non probabili, effetti della stessa, tra i quali il calo pressorio della paziente con tutti i connessi rischi per il feto, quali le tecniche e i farmaci per prevenirli, o, se insorti, per ovviarvi, il che implicava che egli, nel momento in cui interveniva, sia pure consigliato da altri, non potesse non far valere le sue ineliminabili conoscenze teoriche per doverosamente contribuire, grazie ad esse, alla riuscita dell'intervento nel quale, rispetto alla paziente, assumeva la posizione di garante.
Deve, pertanto, confermarsi quanto affermato da questa sezione con sentenza del 24 novembre 1999, n. 13389, Tretti, secondo la quale, "in tema di colpa professionale del medico, il concreto e personale espletamento di attività da parte dello specializzando comporta pur sempre l'assunzione diretta da parte sua della posizione di garanzia nei confronti della paziente condivisa con quella che fa capo a chi le direttive impartisce, secondo i rispettivi ambiti di pertinenza e di incidenza, sicché anche su di lui incombe l'obbligo di osservanza delle leges artis che hanno come fine la prevenzione del rischio non consentito - nel caso di specie, il rischio che il calo pressorio si verificasse e si protraesse danneggiando il feto -, con la conseguenza che non lo esime da responsabilità la passiva acquisizione alla direttiva data ove non si appalesi appropriata, avendo egli, al contrario, in questo caso, l'obbligo di astenersi dal direttamente operare".
Non si nega che l'applicazione di questo principio potrebbe aver, in concreto, dei costi;
ma, il bene, il valore, del quale è costituito garante, non può non imporre al medico, oltre che l'obbligo di conoscere le leges artis, anche l'ulteriore obbligo di farle meditatamente e responsabilmente valere qualora sia necessario e ciò anche sa il medico che opera, che viene fatto intervenire, è uno specializzando, non potendo anche lo specializzando non agire se non rifacendosi al modello di agente, all'homo ejusdem condicionis et professionis, a quel modello che, pur consapevole della propria, relativa, esperienza, sa che, se la manualità perfetta si acquisisce con l'esperienza, l'uso di questo o di quel farmaco per fronteggiare questa o quella evenienza non dipende dall'esperienza, ma da altro, dalla astratta conoscenza delle leges artis, alla cui concreta applicazione egli deve, se del caso, contribuire.

5 - Il terzo motivo di ricorso del RA e il secondo motivo di ricorso del BR nella parte in cui anche quest'ultimo denuncia mancanza o manifesta illogicità della motivazione in ordine alla colpa, sono inammissibili perché con evidenti censure in fatto, dovendo ritenersi tali quelle censure. assolutamente non consentite nel giudizio di legittimità, con le quali soltanto formalmente o apparentemente si denunci la mancanza o la manifesta illogicità della motivazione, proponendosi invece, con le stesse, una interpretazione o lettura degli atti - diversa da quella correttamente datane dal giudice di merito, cui funzionalmente compete, trattandosi di una questione di fatto - improponibile in sede di legittimità.
I ricorrenti, ripropongono, in questi due motivi, i temi propri di questo processo, quali, in particolare, i temi dell'inadeguatezza del riempimento del letto vascolare" e della "inidoneità del farmaco, del RO".
Ma, i giudici di merito hanno trattato ampiamente questi temi. Si è soffermato dettagliatamente sugli stessi il pretore, alla cui sentenza la corte di appello ha fatto esplicito rinvio pur non omettendo di riaffrontarli sia pure sinteticamente vista la particolare attenzione ad essi prestata dal giudice di primo grado. Il pretore, pur in presenza di una perizia medico/collegiale assunta nell'incidente probatorio, ha avuto lo scrupolo di disporne una nuova e, nella sentenza, vi si è riportato discutendola anche alla luce dei rilievi delle consulenze, rilievi che ha ritenuto, motivatamente, dovessero essere superati.
Il pretore ha premesso che la gravidanza della PP era risultata, documentalmente, del tutto regolare e che "nessuna anomalia era rinvenibile nella fase immediatamente successiva al ricovero e antecedente all'inizio dell'anestesia in quanto la PP era stata sottoposta agli ordinari controlli riportati, con i relativi orari, nella cartella clinica".
Ha sottolineato, poi, che "i periti avevano escluso, in particolare, una situazione di cronica ipossia fetale, sicché era da negare che il quadro lesivo presentato dal neonato fosse stato generato da fattori prenatali soprattutto nelle ultime dieci settimane di gestazione", come avevano ritenuto i periti dell'incidente probatorio Ha indugiato, infine, sul preriempimento del letto vascolare, sul calo della pressione arteriosa della partoriente, manifestatosi subito dopo l'inizio della procedura anestesiologica, e sul farmaco, il RO, ritenendolo inidoneo a, quanto meno, di gran lunga meno idoneo di altri tarmaci a contrastare il calo pressorio, calo che ha accertato essersi protratto per circa trenta minuti, ben al di là di quei quaranta-settanta secondi oltre i quali "il feto, costruito fisiologicamente per poter resistere a situazioni di mancato scambio materno-fetale, poteva andare incontro, come vi era andato, ad una acidosi matabolico respiratoria con conseguenti lesioni cerebrali gravi".
Il pretore, - e la corte di merito successivamente - dopo avere affermato, a pag. 6, seguendo i periti del dibattimento, che non poteva esservi, alcun dubbio che "il danno cerebrale subito dal bambino dovesse ricollegarsi, almeno in parte, proprio alla prolungata condizione di ipotensione materna essendosi alterati i vasi pressori che normalmente consentono una corretta ossigenazione del feto, ha puntualizzato sia che "l'insorgenza del fenomeno, subito dopo l'inizio della proceduta anestesiologica, consentiva di ritenere, con assoluta certezza il fenomeno - il calo pressorio direttamente e univocamente dipendente dalla predetta procedura, sia che "a tale fattore, anche volendo, per ipotesi meramente teorica, attribuire l'ipotensione marcata a qualsiasi altro errore procedurale comunque addebitabile agli imputati, doveva aggiungersi quello decisivo, insorto nelle fasi in cui l'ipotensione si era già determinata, dell'utilizzo di un farmaco inadeguato, qual'è il RO, alla pronta ed efficace correzione del fenomeno, mentre doveva essere utilizzata l'ED o la PR. Può discutersi se le conclusioni del pretore e della corte siano scientificamente corrette.
Ha, come si è già accennato, la sede par discutere le ipotesi scientifiche proposte per la interpretazione dei fatti è il giudizio di merito.
Ne consegue che la Corte di Cassazione, cui è demandato di accertare, se la sentenza manchi di motivazione o se la motivazione sia manifestamente illogica - illogicità che deve risultare espressamente dal testo del provvedimento impugnato -, una volta abbia preso atto che i giudici di merito hanno lasciato tutto lo spazio processuale possibile alle parti par consentire ad esse di porre in evidenza le rispettive interpretazioni dei fatti, e una volta che le risulti che i giudici, hanno esposto i fatti, e le interpretazioni degli stessi - magari mutuate dalla necessaria collaborazione di periti - nel rispetto dei principi della logica giuridica e dopo aver preso in esame, come hanno fatto nella specie, i rilievi, anche tecnici, provenienti dalle parti, altro non può fare che definire la riproposizione di questioni o di interpretazioni - già esposte dinanzi al giudice di merito e da quest'ultimo meditatamente esaminate e rigettate, come semplice, inammissibile censura in fatto.

6 - Il terzo motivo di ricorso del RA e il secondo motivo di ricorso del BR, nella parte riservata alla colpa, sono, in ogni caso, inammissibili anche per altra ragione.
a - La Corte di Cassazione, nella vigenza dell'abrogato codice di rito, ha affermato il principio, pressoché incontroverso, secondo il quale, "in costanza di una causa estintiva del reato, come il giudice di merito non può procedere ad ulteriori accertamenti probatori al fine di acquisire le prova dell'insussistenza del fatto o della sua incriminabilità o della estraneità ad esso dell'imputato, così, la suprema corte non può disporre un giudizio di rinvio allo stesso fine, ne' procederà essa stessa ad una critica del complesso materiale probatorio offerto dal giudicabile, il che, involgendo un'ampia indagine di fatto, esula dalle funzioni, istituzionali, della cassazione" (Cass., 29 gennaio 1968, Panella: 6 novembre 1968, Zanovello;
5 ottobre 1965, Verrascina, ecc.).
Entrato in vigore l'attuale codice di rito il principio è stato ribadito in una nutrita serie di sentenze (Cass., 9 febbraio 1995 Cardillo;
25 gennaio 1994, Kamenatzi;
26 ottobre 1993, Agostinelli;

16 ottobre 1992, D'Ammando; 21 gennaio 1992, Nava;
7 luglio 1994, Boiani;
15 novembre 2002, ric. Albissini, sentenza, di questa sezione, citata dalle parti civili nella memoria) nelle quali, è stato affermato che "in presenza di una causa estintiva del reato, non sono rilevabili in cassazione vizi di motivazione della sentenza, perché l'inevitabile rinvio della causa all'esame del giudice di merito dopo la pronuncia di annullamento è incompatibile con l'obbligo dell'immediata declaratoria di proscioglimento per intervenuta estinzione del reato, stabilito dall'art. 129 c.p.p.", con la puntualizzazione - anch'essa propria della giurisprudenza formatasi nella vigenza dell'abrogato codice - che "il giudice di. legittimità, attesi i limiti propri di questo giudizio, non può modificare la formula di proscioglimento qualora non risulti evidente, e non risulti evidente dalla stessa sentenza, la prova della mancanza di responsabilità del prevenuto".
È da aggiungere che, in ordine alla incidenza dell'art. 129 c.p.p., si è anche ritenuto che "il giudice di merito, il quale si limiti ad applicare la causa estintiva del reato - amnistia o prescrizione - senza motivare il diniego di operatività di detta norma - con ciò stesso espressamente esclude che ricorra la prova evidente per doversi far luogo ad assoluzione dell'imputato nel merito, con la precisazione che, "comunque, in tal caso eventuali vizi della motivazione non sono deducibili in cassazione, giacché l'inevitabile rinvio al giudice di merito sarebbe incompatibile con l'obbligo di declaratoria immediata della causa estintiva del reato" (Cass., 25 marzo 1992, Marciano;
3 ottobre 1994, Zamai). b - Un diverso filone giurisprudenziale, che aveva avuto qualche precedente nella vigenza dell'abrogato codice di rito, è, però, nel senso della sussistenza in capo all'imputato del diritto di ottenere valutazioni di merito in ordine alla richiesta di un pieno proscioglimento dall'imputazione contestata.
Ne conseguirebbero la non applicabilità del principio dall'immediata operatività della causa estintiva del reato nei procedimenti in cui tale richiesta è stata formulata, l'onere per il giudice di merito, se disattende la richiesta, di darne contezza, l'impugnabilità, in sede di legittimità, della sentenza par eventuale vizio di motivazione;
la possibilità, infine, che la Corte di Cassazione annulli la sentenza con rinvio al giudice di merito tutte le volte in cui, per la necessità di ulteriori indagini, non sia possibile definire il processo. (Cass., 20 settembre 1993, Marafini;
3 ottobre 1989 Mammoliti;
11 novembre 1993; Tatti;
28 gennaio 1992, Fantella). La corte ritiene che questo indirizzo non possa essere seguito. Appare, infatti, decisiva la ragione che, a seguito delle due sentenze della Corte costituzionale 14 luglio 1971, n. 175, che ha dichiarato costituzionalmente illegittimo il primo comma dell'art. 151 c.p. "nella parte in cui esclude la rinuncia all'applicazione dell'amnistia", e 31 maggio 1990, n. 275, che ha dichiarato costituzionalmente illegittimo l'art. 157 c.p. "nella parte in cui non prevede che la prescrizione del reato possa essere rinunciata dall'imputato", l'imputato di un reato prescritto, il quale voglia essere assolto nel merito ritenendo che ne sussistano le condizioni e voglia, inoltre, poter denunciare, in sede di legittimità, l'eventuale vizio di motivazione della sentenza per ottenerne l'annullamento anche con rinvio, altro non deve fare che rinunciare all'amnistia o alla prescrizione.
Rinunce, entrambe, la cui mancata previsione violava, nella condivisibile logica delle sentenze della Corte costituzionale, il diritto di difesa sancito dall'art. 24, comma 2. Costit., essendo impedito all'imputato di dimostrare la propria innocenza;
rinunce, poi, la cui previsione avalla l'indirizzo secondo il quale le cause di estinzione del reato vanno immediatamente dichiarate salvo che, come prevede il comma 2 dell'art. 129 c.p.p. - già comma 2 dell'art. 152 del codice abrogato - la prova dell'innocenza risulti con evidenza dagli atti e salva, appunto, in ogni caso, la possibilità della rinuncia, con determinati effetti sul piano processuale, alla causa estintiva.
c - (È opportuno porre in evidenza, sul tema, che l'art. 578 c.p.p. prevede, come è noto, che, "quando nei confronti dell'imputato è stata pronunciata condanna, anche generica, alle restituzioni o al risarcimento dei danni cagionati dal reato, in favore della parte civile, il giudice di appello e la Corte di Cassazione, nel dichiarare il reato estinto per prescrizione, decide sull'impugnazione ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che concernono gli interessi civili".
Ne consegue che, ove debba dichiararsi estinto il reato per amnistia o per prescrizione in un processo in cui vi sia stata costituzione di parte civile, la corte di appello - e la stessa Corte di Cassazione - debba motivare sulla responsabilità, ove sia in questione, ma ai soli fini civili, sicché, qualora la causa di estinzione del reato sia stata dichiarata dalla corte di appello e questa non abbia motivato sulla responsabi1ità come avrebbe dovuto, la Corte di Cassazione deve annullare, ai soli fini civili, con rinvio al competente giudice civile in grado di appello.
La norma dell'art. 578 c.p.p. ha la sua fonte nella legge 3 agosto 1978, n. 405: delega per la concessione dell'amnistia e dell'indulto con norme anche sull'azione civile in seguito ad amnistia, il cui articolo 12, comma primo, disponeva che "quando nei confronti dell'imputato è stata pronunciata condanna, anche generica, alle restituzioni e al risarcimento dei danni cagionati dal reato, a favore della parte civile, il giudice di appello e la Corte di Cassazione, nel dichiarare il reato estinto per amnistia, decidono ugualmente sull'impugnazione, ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che concernono gli interessi civili", norma in cui l'avverbio ugualmente lascia ragionevolmente dedurre che il legislatore era ben consapevole che la corte di appello e la Corte di Cassazione, qualora avessero dovuto dichiarare il reato estinto per amnistia, non avrebbero dovuto o potuto decidere sulla impugnazione, ma si sarebbero dovuta limitare a rilevare la causa di estinzione del reato, salvo l'obbligo, ex art. 152, comma secondo, di prosciogliere nel merito se dagli atti - e, per la Corte di Cassazione, dalla sola sentenza - fosse risultata la prova evidente della innocenza dell'imputato.

7 - Il quarto motivo di ricorso del RA e il secondo motivo di ricorso del BR, che denunciano violazione di. legge - art. 40, comma primo, c.p. - in tema di nesso di causalità, sono, come si è
preannunciato, infondati.
I ricorrenti deducono che la corte di appello la cui sentenza è del 30 settembre 2002, successiva, quindi, alla sentenza delle ss.uu. del 10 luglio 2002, Franzese, che ha risolto il contrasto di giurisprudenza formatosi sul rapporto di causalità in tema di colpa professionale medica - non ha osservato, non ha fatto propri, i principi affermati dalla ss.uu., quali i principi:
- che "è possibile ravvisare un nesso causale tra la condotta e l'evento solo quando, alla stregua del giudizio controfattuale fondato su di una generalizzata regola di esperienza o su una legge scientifica universale o statistica, sia certo che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento, questo non si sarebbe verificato".
- che, "non è consentito dedurre il nesso di causalità con automatismo da un coefficiente di probabilità statistica, dovendo il giudice operare una verifica del mero dato statistico in relazione alle concrete fattispecie storiche e fattuali, escluse interferenze di fattori, alternativi e pervenire al giudizio che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con alto grado di credibilità razionale o probabilità logica";
- che, "qualora il riscontro probatorio sul nesso causale risulti insufficiente, incerto o contraddittorio, si è in presenza di un ragionevole dubbio sulla efficacia condizionante della condotta emissiva rispetto ad altri fattori che interagiscano nella produzione dell'evento lesivo e ciò non può che comportare la neutralizzazione dall'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio".
Nel caso di specie, si dice, il giudizio controfattuale non è stato formulato e, del resto, i periti mai hanno affermato che, ove ci fosse stato un preriempimento totale, non vi sarebbe stata la crisi ipotensiva o che la crisi si sarebbe potuta superare immediatamente con la pressamina".
Si obietta, inoltre, che non è stata indicata la legge, scientifica o statistica, di copertura e non si è tenuto conto che in assenza di una legge scientifica universale o di una legge statistica prossima a cento, per attribuire rilevanza a leggi statistiche con coefficienti, medio-bassi o medio alti, occorre escludere che altre possono essere state le cause dell'evento.
Le sentenze della corte di appello e dal pretore non hanno risolto alcuno di questi problemi e, d'altro canto, i dati processuali erano tali da non consentirlo, donde la conseguenza processuale, imposta dalla semplice lettura della sentenza impugnata, dell'annullamento di quest'ultima senza rinvio perché il fatto non sussiste. a - La corte di appello, nel trattare il tema del rapporto di causalità, ha premesso che "proprio dalla prolungata ipotensione sono derivati al nascituro i danni cerebrali poi riscontrati in modo vistoso alla nascita e certificati nella cartella clinica dell'Istituto di puericultura, ove il neonato veniva immediatamente ricoverato, cartella che indicava quale diagnosi, di accettazione, 'una asfissia perinatale ed encefalopatia ipossico-ischemica convulsà, successivamente confermati 'dai gravissimi esiti di tetraplegia spastica'".
"I periti di ufficio - ha puntualizzato subito dopo la corte - hanno indicato univocamente la causa di tale situazione patologica verificatasi a carico del piccolo DA De SA attribuendola alla prolungata ipossia materna, a sua volta riconducibile alle inadeguate tecniche operative e farmacologiche poste in essere, in sede di anestesia, dagli attuali imputati".
"E ben vero - così, ancora la sentenza - che i consulenti di parte hanno contestato tale giudizio, prospettando diverse origini, del danno cerebrale subito dal neonato, ma le loro argomentazioni sono apparse al collegio puramente ipotetiche, indimostrate, prive di un puntuale riscontro scientifico e comunque incapaci di attribuire a fattori causali diversi le lesioni accertate".
In queste proposizioni c'è tutto:
l'anestesia epidurale praticata senza adeguato preriempimento vascolare;

- l'ipotensione della partoriente come conseguenza della epidurale non accompagnata da adeguato preriempimento e dall'uso di un farmaco di efficacia tale da consentire alla pressione di risalire;

- l'ipotensione prolungata come causa del danno cerebrale del nascituro;

l'infondatezza della tesi che altre cause, diversa dalla non corretta esecuzione dell'anestesia - preriempimento e farmaco - possano aver determinato l'ipotensione della partoriente e il danno cerebrale del bambino.
b - Il pretore è stato più dettagliato e non a caso la corte di appello ha espressamente rinviato alla sentenza del primo giudice ripercorrendone sinteticamente l'iter.
c - Riflettendo, anche alla luce della sentenza delle ss.uu. 10 luglio 2002, Franzese, su quanto ha scritto il primo giudice, possono farsi queste osservazioni.
1^ - Il pretore, nelle pagine 7 e 8 della sentenza, ha riportato quanto era stato scritto nella perizia e "efficacemente illustrato dal collegio peritale nel corso dell'udienza del 22 giugno 2001", il quale aveva iniziato con l'affermazione che "la perfusione materno- fetale con conseguente scambio di 02, metabolici, anidride carbonica e caboliti, deve essere garantita da un corretto equilibrio pressorio con un gradiente negativo in direzione madre-feto" e aveva proseguito, subito dopo, con l'ulteriore affermazione che "dai dati relativi all'anestesia si evidenzia che per un periodo prolungato - per circa venti minuti, - la pressione massima dalla PP non superava i 70/80 mmhg e la minima era così bassa da non essere rilevabile".
2^ - Il pretore, dunque, - è sufficiente ripercorrere le citate pagine 6 e 7 per rendersene conto - ha ritenuto essere dato scientifico condiviso, legge scientifica condivisa, che il calo della pressione arteriosa dalla madre, se prolungato e rilevante, provoca danni al feto e, a pag. 6, ha, appunto, affermato - dopo aver fotocopiato, nella stessa pagina, la parte della cartella clinica in cui era stata descritta la procedura dell'anestesia epidurale con l'indicazione, tra l'altro, dell'ora in cui era stata eseguita, dell'ora in cui la pressione aveva incominciato a scendere, dai livelli cui era scesa con il trascorrere dei minuti, circa, trenta, e dei farmaci usati par farla risalire - che, secondo i periti, il danno cerebrale del bambino deve ricollegarsi, almeno in parte, proprio alla prolungata condizione di ipotensione materna, essendosi alterati i valori pressori che normalmente consentono una corretta ossigenazione del feto".
3^ - Il pretore ha aggiunto, poi, senza tentennamenti che causa della prolungata condizione di ipotensione arteriosa materna era stata l'anestesia epidurale non correttamente eseguita. 4^ - Ebbene, gli imputati, dinanzi al pretore, in sede di appello e nel ricorso per Cassazione, non hanno contestato la legge scientifica utilizzata dal pretore e, in seguito, dalla corte di appello, ma hanno obiettato che, se la validità astratta di quella legge scientifica non poteva essere negata, il calo pressorio poteva avere avuto, però, nel caso di specie, altre, determinate, cause diverse dalla ritenuta non corretta esecuzione dell'anestesia e, inoltre, che il danno neurologico del bambino poteva farsi risalire a cause che prescindevano totalmente dal calo della pressione arteriosa della madre.
5^ - L'obiezione meritava risposta e il pretore l'ha data in termini articolati e puntuali.
- Il pretore ha escluso, anzitutto, che "le lesioni riportata da DA De SA fossero riconducibili a fattori prenatali. "Dalla testimonianza della PP era emerso l'andamento assolutamente regolare della gravidanza e la deposizione della donna che aveva fatto riferimento ad esami anche specifici eseguiti durante la gravidanza, risultati nella norma - deve ritenersi nella sua interezza assolutamente attendibile in ragione dell'assoluta spontaneità e linearità del racconto e per l'onestà con cui ha risposto alla domanda rivoltale durante l'esame dei periti". "Del resto, l'esito regolare della gravidanza era stato confermato dalla ginecologa della PP, secondo la quale la gravidanza della donna, seguita con regolarità mediante i dovuti, ripetuti esami clinici, era stata immune da qualsiasi problema" e il pretore ha riportato le dichiarazioni della ginecologa con la indicazione di tutti gli esami cui la PP era stata sottoposta e con gli esiti degli stessi.
"Nessuna anomalia, poi, era rinvenibile nella fase immediatamente successiva al ricovero e antecedente all'inizio dell'anestesia in quanto la PP è stata sottoposta agli ordinari controlli riportati con i relativi orari, nella cartella clinica e il tempo trascorso dal ricovero deve ritenersi normale essendo stato in parte impiegato per l'effettuazione dei controlli, e in parte dipeso dall'effettuazione di altri parti.".
"I periti hanno, in particolare, escluso - così ancora il pretore - una situazione di cronica ipossia fetale che normalmente si esprime con una riduzione dell'accrescimento e del peso fetale, una riduzione del liquido amniotico, una alterazione dei parametri CTG". "Dalla documentazione medica in atti, e, in particolare dal tracciato cardiotomografico - esame effettuato tra le 12,30 e le 13.25 del giorno in cui è stato eseguito l'intervento - allegato alla cartella clinica in sequestro, e dai dati, neonatologici, relativi ai parametri morfologici valutati alla nascita non si evidenzia nessuna delle variabili suindicate;
in particolare, come ha illustrato il prof. Arduini, la limpidezza del liquido amniotico e le risultanze del tracciato cardiotomografico, ancorché non effettuato per tutto il travaglio del parto, sono da ritenersi sufficientemente indicativi del benessere del feto unitamente agli altri elementi osservati". "Non appare fondata, pertanto, - questo il giudizio del pretore - perché assolutamente carente, circa, la doverosa valutazione dei suindicati elementi, la conclusione cui sono giunti i periti dell'incidente probatorio che hanno evidenziato la tesi che il quadro lesivo possa essere stato generato da fattori prenatali soprattutto nelle ultime dieci settimane di gestazione".
Il pretore, a questo punto, ha portato la propria attenzione alla fase, successiva, dell'esecuzione della procedura anestesiologica premettendo quanto posto in evidenza dai periti in ordine alla necessità che la "perfusione materno-fetale con conseguente scambio di 02 sia garantita da un corretto equilibrio pressorio", premettendo, cioè, le nutrite pagine 6 e 7 della sentenza e finendo con il rilievo che "le indicazioni fornite dai periti permettono di ritenere non valida, perché priva di adeguata motivazione, l'osservazione contenuta nel parere espresso dal prof. Gasparetto nell'ambito dell'incidente probatorio, secondo il quale la limitata - nel tempo e nell'intensità - fase di ipotensione arteriosa che la gestante ha evidenziato ... non può avere evocato nel neonato conseguenze neurologiche dannose, a meno che non preesistessero o coesistessero a suo carico altre patologie del tutto indipendenti dalla tecnica e dai farmaci di anestesia, cui si è fatto ricorso nel caso".
Nella fase prenatale nulla di anormale era accaduto o era stato scientificamente rilevato che potesse far pensare ad una sofferenza fetale prenatale o in particolare, ad una ipossia fetale cronica e nessuna prova era stata prodotta per dimostrare il contrario, per dimostrare, cioè, che le conseguenze neurologiche dannose preesistevano o coesistevano a carico del bambino con altre patologie;
e se le conseguenze neurologiche non preesistevano o non coesistevano con altre patologie significa - secondo il pretore - che le stesse sono state determinate da qualcosa verificatosi durante l'anestesia, da quel calo di pressione, non limitato nel tempo e nell'intensità, come sostenuto dal prof. Gasparetto ma, come ha dimostrato il pretore, alla luce dei dati della cartella clinica, protrattosi nel tempo - circa trenta minuti - e di tutt'altro che irrilevante intensità.
"Neppure può accogliersi - ha proseguito poco più in là il primo giudice - l'ipotesi formulata dallo stesso prof. Gasparetto che l'ipossia fetale potrebbe essere stata causata da una anemizzazione acuta materna dipendente da una causa chirurgica e ciò per la decisiva ragione che l'ipotesi di emorragia è stata attendibilmente smentita dal dott. Poli, il quale ha chiarito che il valore basso dell'emoglobina rilevabile all'esame emocromocitometrico deve attribuirsi, anche in mancanza di rilievi circa fenomeni emorragici nella cartella clinica e sulla scorta dell'esame effettuato il giorno successivo all'intervento, alla consistente perfusione dei liquidi necessari per l'anestesia".
- Il pretore, infine, prendendo in considerazione un'ulteriore probabile causa della ipossia del feto, prospettata dagli imputati, i quali l'hanno ribadita nel ricorso, ha sottolineato che "nè, sempre con riferimento alle osservazioni del prof. Gasparetto può ritenersi rilevante il giro di funicolo stretto intorno all'arto inferiore destro in ragione della zona interessata, sia in mancanza di elementi sintomatici di sofferenza fetale".
6^ - Il pretore, accuratamente esaminate e disattese le altre, ipotizzate e argomentate cause del danno cerebrale del bambino, cause prospettate in alternativa alla causa indicata dall'accusa e consistita, secondo quest'ultima, nel calo della pressione arteriosa della madre, ha concluso, a pagina 10, con la seguente affermazione:
"L'entità del calo pressorio subito dalla PP, sensibilmente superiore a quello ritenuto fisiologico - la massima è ridotta a metà, la minima non è stata addirittura rilevabile per diversi minuti - e l'insorgenza del fenomeno, subito dopo l'inizio della procedura anestesiologica, consentono di ritenere, con assoluta certezza, il fenomeno direttamente e univocamente dipendente dalla predetta procedura".
"Considerato che l'attività di somministrazione di liquidi serve a evitare il calo pressorio - così, ancora, subito dopo il pretore - la causa di tale fenomeno marcato e prolungato, in assenza di altri errori procedurali (la dose test non ha evidenziato abnorme reattività al farmaco anestetico ne' è stata utilizzata una impropria quantità di anestetico), può ragionevolmente individuarsi nel difetto di riempimento, fattore al quale deve aggiungersi quello, decisivo, dell'utilizzo di un farmaco inadeguato alla pronta ed efficace correzione del fenomeno".
7^ - Riassumendo:
- escluso che il danno neurologico del bambino abbia avuto causa diverse dal calo della pressione della partoriente ed escluso che questo calo possa essere dipeso da altre, ipotizzate, cause;

- accertato che questo calo si è verificato nel corso del parto ed è stato prolungato e rilevante;

- preso atto che l'ipotensione materna è una delle complicante codificate dell'anestesia epidurale, che l'ipotensione deve risolversi al più presto anche per evitare danni cerebrali al nascituro e che la procedura prevista per l'anestesia epidurale non è stata seguita, nel caso di specie, nel rispetto delle leges artis;

- accertato che il calo della pressione si è verificato subito dopo l'inizio della procedura anestesiologica, la conclusione che il calo della pressione e, quindi, il danno neurologico del bambino sono stati conseguenza dell'anestesia epidurale non correttamente eseguita è conclusione che si impone sul piano scientifico e sul piano logico, intendendosi, per piano logico, la conclusione, inevitabile, logica appunto, che deve trarsi da dati scientifici sovrapponibili e sovrapposti ai dati di fatto propri della fattispecie. 8^ - I rilievi dei motivi di ricorso sulla questione del rapporto di causalità mostrano, a questo punto, i loro limiti, avendo i giudici di merito indicato con esattezza la legge scientifica di copertura e avendo preso in considerazione le ipotesi di altre cause o condizioni dell'evento, prospettate dagli imputati;
e avendole motivatamente disattese avvalendosi del sapere scientifico proprio del segmento al loro esame, del sapere che dice a quali imprescindibili condizioni, anche di fatto, l'evento del quale il giudice si sta interessando può essere stato causato dalla condiziona alternativa o dalle condizioni alternative ipotizzate.

8 - Tutto ciò premesso, i ricorsi debbono essere rigettati.

P.Q.M.

La Corte di Cassazione rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali.
Condanna altresì i ricorrenti in solido a rifondere alle parti, civili le spese del presente giudizio che si liquidano in euro 3881,00 (tremilaottocentoottantuno/00), di cui euro 3500,00 per onorari, oltre IVA e CPA.
Così deciso in Roma, il 20 gennaio 2004.
Depositato in Cancelleria il 29 luglio 2004