REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ANCONA
Riunita in camera di consiglio con l'intervento dei sigg. magistrati
Dott. Guido Federico Presidente
Dott. Maria Ida Ercoli Consigliere rel.
Dott. NNa Bora Consigliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nel procedimento n. 735/2021 R.G.
promosso da
(C.F. ), rappresentato e difeso dall'Avv. Parte_1 C.F._1
Sergio Coccia (C.F.: ) del foro di Perugia, in virtù di C.F._2 procura in atti ed elettivamente domiciliato in AN, alla Via San Martino n.
23, presso lo Studio dell'Avv. Roberto Criscuoli;

APPELLANTE
nei confronti di ON in persona del Direttore Generale pro-tempore, dott.
[...]
corrente in RR di AN, via Conca n. 71 (C.F. Controparte_2
), rappresentata e difesa dall'Avv. Mario Scaloni (C.F. P.IVA_1
) ed elettivamente domiciliata presso il suo studio ad C.F._3
AN, via Matteotti n. 54, giusta delega in atti;

APPELLATA
e nei confronti di
(cod. fisc. ), Controparte_3 P.IVA_2 elettivamente domiciliata in Pollenza (MC) al n. 2 di Via Vecchietti, presso lo
Studio dell'avv. Carlo Torresi (cod. fisc. ) che la C.F._4 rappresentata e difende, giusta delega in atti;

APPELLATA
e di con sede in Milano, Controparte_4 in Via Venezia n. 1 ( C.F. e P.IVA n. ), P.IVA_3 P.IVA_4 rappresentata e difesa, anche in via disgiuntiva tra di loro, dall'avv. Rocco
Noviello (C.F. ) del Foro di Milano e Antonio Micucci (C.F. C.F._5
) del Foro di AN, ed elettivamente domiciliata presso C.F._6 lo studio di quest'ultimo in AN, Piazza Roma n. 13, giusta procura speciale in atti;

APPELLATA
e di
(già , rappresentata e difesa nel Controparte_5 Controparte_6 presente giudizio dall'Avv. Franco Tassoni (C.F. ) giusta CodiceFiscale_7 procura in atti, ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in Roma, Via
Dei Monti Parioli, 40;
APPELLATA e di
(C.F. ), elettivamente domiciliata in AN alla CP_7 P.IVA_5 via Barilari n.37 presso lo studio dell'Avv. Renato Egidi
, che la rappresenta e difende giusta procura in CodiceFiscale_8 atti;

APPELLATA
CONCLUSIONI
Il procuratore dell'appellante ha concluso chiedendo:
“ Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello adita, ogni contraria istanza, eccezione e deduzione disattesa, in conformità alle direttive impartite dalla Suprema Corte di Cassazione con la sentenza n. 12683/2021 al fine di eliminare le contraddizioni e sopperire ai difetti argomentativi della sentenza cassata, IN
VIA PRELIMINARE: – richiamando le osservazioni dei CTP del Sig. Pt_1
del 7/3/2024 presentate nel corso delle operazioni peritali e le note di
[...] udienza del 31/5/2024, disporre il richiamo dei CTU affinché forniscano i seguenti chiarimenti: 1) se è possibile pervenire ad una diagnosi di certezza del linfoma non KI nello stomaco del Sig. sulla base dell'esame di Pt_1 campioni di esigue dimensioni prelevati da un'area, quella del bordo dell'ulcera, soggetta a necrosi e rimaneggiamento cellulare, oltretutto di dubbia provenienza, tenendo conto della letteratura dell'epoca sull'argomento1,2; 2) se, in un soggetto in cura da oltre vent'anni per sarcoidosi con trattamento cortisonico, i sanitari, prima di avviare il Sig. all'intervento chirurgico di Pt_1 asportazione totale dello stomaco per “sospetto” linfoma non KI, dovevano eseguire ulteriori esami quali una mucosectomia limitata3 ; il riarrangiamento genico sul tessuto prelevato4 ; la citometria a flusso su campioni bioptici gastrici5 ; una serie di nuove biopsie durante la E.G.D.S. su tutto l'organo; la verifica dell'eventuale presenza di una infezione da
Helicobacter Pylori;
una eco-endoscopia; 3) se i sanitari dovevano considerare, sulla base della scienza medica dell'epoca6,7,8,9, le naturali alternative di asportazioni parziali anche i fini della “stadiazione” del tumore. NEL MERITO: accertare e dichiarare la responsabilità della
[...]
in persona del legale rappresentante Controparte_8 pro tempore e della , in Controparte_9 persona del legale rappresentante pro tempore, per l'evento dannoso occorso al Sig. per i motivi esposti in narrativa e, per l'effetto, – Parte_1 condannare la ON0
in persona del legale rappresentante pro tempore e della
[...]
, in persona del legale Controparte_9 rappresentante pro tempore, in solido fra loro, ovvero in via alternativa, ciascuno per il proprio titolo, all'integrale risarcimento dei danni occorsi al Sig.
pari complessivamente a euro 1.000.000,00 o in quella Parte_1 maggiore o minore somma che risulterà di giustizia come da domanda e così come specificati nell'esposizione. Il tutto oltre interessi di legge e rivalutazione monetaria dalla data dell'evento dannoso (27/1/1998) al saldo o, in subordine, dalla data di notifica della domanda di primo grado (31/3/2003) al saldo. – rigettare tutte le domande ed eccezioni ex adverso proposte dai convenuti, in quanto infondate in fatto ed in diritto per i motivi esposti nei precedenti scritti e verbali di udienza. Con vittoria di spese, competenze ed onorari di tutti i gradi di giudizio”.
-Il procuratore dell' ha concluso come da comparsa di risposta Controparte_7 chiedendo:
-Il procuratore dell' ha concluso chiedendo: “Piaccia all'Ill.ma Parte_2
Corte adita, contrariis rejctis, così statuire: IN VIA PRINCIPALE, respingere integralmente la domanda risarcitoria svolta nei confronti della Parte_2 perché infondata in fatto e in diritto;
IN VIA SUBORDINATA, nella contestata ipotesi di accertamento di una sia pur minima responsabilità della
[...] nella causazione dell'evento dannoso lamentato dall'attore, dichiarare Pt_2 la Compagnia di assicurazione (già Controparte_5 [...]
), con sede in Mogliano Veneto, in persona del suo ON1 legale rappresentante pro tempore, già parte di questo giudizio, tenuta a manlevare e tenere indenne la medesima Controparte_3 da qualsivoglia statuizione a carattere risarcitorio,
[...] condannando la medesima compagnia di assicurazione a corrispondere all'attore le somme che codesta Corte riterrà di liquidare in favore dello stesso per fatto ascrivibile all' Controparte_3 assicurata. Con ogni conseguente statuizione in ordine alle spese e competenze di giudizio. Salvo ogni diritto”.
-Il procuratore dell' ON
ha concluso chiedendo:
[...]
““Piaccia all'Ecc.ma Corte di Appello adita, contrariis reiectis, in via principale: respingere con qualsiasi statuizione l'atto di citazione in riassunzione ex art. 392 c.p.c. proposto dal sig. , nonché il pregresso atto di appello Parte_1 nei confronti della ON
I, (ora )
[...] CP_1 CP_1 ON2 per le ragioni di cui alla narrativa della comparsa di costituzione e risposta nel giudizio di rinvio, con rivalsa di spese e confermare la sentenza di primo grado n. 1191/2011 del Tribunale di AN nella persona del Giudice Dott.ssa Clelia di Silvestro depositata in data 14.10.2011. Nella denegata ipotesi di accoglimento anche parziale dell'appello, piaccia alla Ecc.ma Corte adita dichiarare la - già Controparte_4 [...]
-, corrente in Milano, Via ON3
Venezian n. 1, in persona del suo legale rappresentante pro tempore, responsabile dei danni (denegatamente) riconosciuti all'attore, con condanna dello stesso al detto risarcimento in via esclusiva o, in subordine, in solido con le convenute. In ogni caso, con rivalsa di spese ed onorari di giudizio. CP_3
In via istruttoria, per le ragioni di cui sopra, dichiarare improponibile e/o inammissibile e in ogni caso rigettare la richiesta di chiarimenti ai CTU avanzata dalla difesa del Sig. ”. Pt_1
-Il procuratore di ha concluso chiedendo: Controparte_5
“Voglia l'Ecc.ma Corte D'Appello, contrariis reiectis: • rigettare la domanda risarcitoria del sig. come formulata nell'atto di riassunzione nei Parte_1 confronti di in quanto infondata in fatto ed in diritto, oltre che non Parte_2 provata, ed in ogni caso non giustificata dai principi dettati dalla Suprema
Corte di Cassazione nella sentenza n. 12683/2021 ; • nella denegata e non creduta ipotesi di accertamento di responsabilità dell' , previo Parte_2 accertamento dell'operatività del contratto assicurativo invocato accogliere la domanda di manleva nei confronti di nel rispetto di tutte le Controparte_5 condizioni e limiti contrattuali (tra cui a titolo meramente esemplificativo massimale e scoperto). • Con vittoria, altresì, di spese, competenze e onorari
(oltre al rimborso forfettario al 15%, IVA e CAP) relativi al presente giudizio di rinvio”.
-Il procuratore della (già Controparte_4
già ON4 [...]
, ha concluso chiedendo: “In via preliminare: ove ON3 il Giudice attese le domande della nei confronti delle Compagnie di CP_4 assicurazione, ed in considerazione di quella che sarà la posizione assunta dall' ritenga necessario disporre l'integrazione del Parte_3
Cont contraddittorio, ad opera di , alle proprie compagnie assicuratrici, ancorché le stesse siano già state chiamate in giudizio dal signor , nonché già parti Pt_1
Cont costituite del giudizio nelle precedenti fasi, in quanto chiamate da , si richiede sin da ora un termine per l'estensione del contraddittorio alle su indicate Compagnie assicuratrici anche mediante notifica del presente appello incidentale, previo opportuno provvedimento anche di concessione di termine per l'incombente. Nel merito: respingere ogni domanda nei confronti della comparente In subordine nel Controparte_4 merito, anche in via di appello incidentale: nella denegata ipotesi di accertamento di responsabilità della Controparte_4
Contr dichiarare la delegataria (già e le altre coassicuratrici,
[...] CP_7 tenute a manlevare la predetta e condannare le predette CP_4 compagnie di assicurazione a corrispondere direttamente, nel rispetto delle proprie quote di coassicurazione, i danni, le spese, gli accessori e tutto quant'altro che codesta Corte dovesse liquidare in favore dell'appellante o di qualsiasi altra parte processuale;
In via di ulteriore subordine nel merito, anche in via di appello incidentale: nella denegata ipotesi di accertamento di responsabilità della convenuta, dichiarare la delegataria (già CP_4 CP_7
e le altre coassicuratrici, tenute a manlevare la CP_16 [...]
e condannare le predette compagnie di Controparte_4 assicurazione a rifondere alla Controparte_4 nel rispetto delle proprie quote di coassicurazione, i danni, le spese gli accessori e tutto quant'altro che codesta Corte dovesse liquidare in favore dell'appellante o di qualsiasi altra parte processuale e che la
[...] dovesse corrispondere direttamente allo/a Controparte_4 stesso/a; Sempre in via subordinata: ammettersi tutte le istanze istruttorie formulate dalla ON7
e replica ex art. 184 c.p.c. vecchio rito;
In ogni caso in via istruttoria: respingere le richieste di riconvocazione a chiarimenti dei CTU e ogni ulteriore richiesta, ex adverso avanzata, anche di rinnovazione della CTU;
In ogni caso e per tutte le domande: sempre con vittoria di spese e compensi professionali per tutti i gradi di giudizio”.
Oggetto: risarcimento danni
FATTI DI CAUSA
A seguito di sentenza n.12683/2021 della Corte di Cassazione, depositata in data 12.05.2021 - che in accoglimento del quinto motivo del ricorso proposto da ha cassato la sentenza della Corte di Parte_1 appello di AN n. 2544/2018 pubblicata in data 20.11.2018 di rigetto dell'appello principale - il sig. ha riassunto dinanzi alla Parte_1 intestata Corte territoriale il giudizio promosso nei confronti dell'
[...]
ON ON8
, Controparte_3 Controparte_4
(Già e
[...] Controparte_5 Controparte_6 CP_7 chiedendo, previa eventuale ammissione di nuova CTU, accertare e dichiarare la responsabilità dell' ON
condannare la predetta e la
[...] ON8
, , in solido fra loro o Controparte_3 Controparte_9 ciascuna di esse in via alternativa, all'integrale risarcimento dei danni subiti dal predetto nella misura complessiva di un milione di euro Parte_1
o in quella maggiore o minore ritenuta di giustizia, oltre interessi di legge e rivalutazione monetaria dalla data dell'evento dannoso al saldo o, in subordine dalla data di notifica del giudizio di primo grado al saldo.
L' ON9
nel costituirsi, ha concluso chiedendo il rigetto della domanda
[...] avversaria e conferma della sentenza di primo grado del Tribunale di AN
n. 1191/2011 di rigetto della domanda risarcitoria;
in subordine, in ipotesi di accoglimento anche parziale della domanda attrice, dichiarare la
[...]
, già Controparte_4 ON3
responsabile dai danni subiti dal sig. e la
[...] Parte_1 condanna di detto al risarcimento dei danni, in via principale o in CP_4 solido.
L' , costituendosi, ha chiesto Controparte_3 rigettare la domanda risarcitoria;
in via subordinata, per l'ipotesi di accoglimento, anche parziale della stessa, dichiarare la compagnia di assicurazioni tenuta a manlevare e tenere indenne Controparte_5
l'assicurata anche quanto alle spese di lite. Parte_2
La si è costituito nel Controparte_4 giudizio di rinvio domandando il rigetto della domanda risarcitoria;
in subordine, nel merito, anche in via di appello incidentale, per l'ipotesi di accertamento della responsabilità della predetta , dichiarare la CP_4 delegataria e le altre coassicuratrici tenute a manlevare la Controparte_7 medesima e condannare le predette compagnie di assicurazione CP_4
a corrispondere direttamente, nel rispetto delle proprie quote di coassicurazione, quanto dovuto in favore del danneggiato o di qualsiasi altra parte processuale, o in via ulteriormente subordinata, condannare la delegataria e le compagnia coassicuratrici a rifondere alla predetta quanto la Corte dovesse liquidare in favore dell'appellante o di CP_4 qualsiasi altra parte processuale e che la dovesse versare in CP_4 favore dello stesso;
sempre in via subordinata, ammettere tutte le istanze istruttorie già avanzate e respingere la richiesta di controparte di ammissione della CTU, in ogni caso con vittoria di spese.
L' , costituendosi nel presente giudizio, ha chiesto rigettare CP_7
l'appello e, conseguentemente, la domanda svolta dalla
[...]
dando atto della operatività della garanzia Controparte_4 assicurativa con i massimali e i riparti di coassicurazione di cui alla polizza stipulata fra le parti. In via di estremo subordine e salvo gravame e per l' ipotesi di condanna del proprio assicurato ed accoglimento della domanda di manleva, ammettere la compagnia stessa, per effetto della surroga spettantele in ragione dell'indennizzo eventualmente corrisposto, all'azione di regresso in danno della convenuta
[...]
e della terza chiamata in Controparte_20 causa e CP_3 Controparte_9 conseguentemente dichiarare le stesse tenute e condannarle a restituire ad esso assicuratore – maggiorato dei dovuti accessori- quanto lo stesso fosse chiamato a corrispondere con ogni consequenziale pronuncia anche quanto ai riparti, opponendosi in ogni caso alla richiesta di CTU.
si è costituita chiedendo il rigetto della domanda Controparte_5 risarcitoria come proposta dal sig. con l'atto di riassunzione in Pt_1 quanto infondata e non giustificata da quanto affermato dalla Suprema
Corte con la pronuncia n.12683/2021; in subordine, e per l'ipotesi di ritenuta responsabilità dell' previo accertamento dell'operatività del Parte_2 contratto assicurativo invocato, accogliere la domanda di manleva nel rispetto delle condizioni e dei limiti contrattuali, con vittoria delle spese di lite.
Con ordinanza depositata in data 23.06.2023 veniva disposta la rinnovazione della consulenza ed all'esito, precisate dalle parti le conclusioni come in epigrafe riportate e concessi i termini di cui all'art. 190 c.p.c. , la causa è stata trattenuta in decisione.
MOTIVI DELLA DECISIONE Il sig. ha introdotto il presente giudizio risarcitorio Parte_1 prospettando di essere stato in cura sin dal 1977 presso l'Azienda Ospedaliera di Umberto I di AN per sarcoidosi e che solo nel 1997 – dopo 20 anni dalla diagnosi della pregressa malattia – aveva accusato algie addominali, tipo spasmi, per cui lo stesso istituto sanitario gli aveva suggerito di sottoporsi a gastroscopia di seguito effettuata presso la ASL di Camerino ed a seguito della quale era stata evidenziata un'ulcera gastrica. A seguito dell'esame istologico effettuato sul materiale prelevato dal Servizio di Parte Anatomia, Patologia e Citodiagnostica dell' di Macerata era stato riscontrato “…un quadro istologico compatibile con la diagnosi di linfoma non
KI” ( come da referto n. 97/B 12947 del 02.12.1997). La gastroscopia era stata ripetuta e l'esame istologico aveva evidenziato un “…quadro istologico simile al precedente” (come da referto n. 97/B 13994 del
22/12/1997). Sui vetrini colorati ed una sezione in bianco di entrambe le biopsie era stata poi richiesta una consulenza all' ON3 di Milano, il quale formulava la diagnosi di “…linfoma
[...] maligno non KI, ad alto grado, localizzazione gastrica” senza minimamente evidenziare la sarcoidosi sistemica di cui era affetto il sig. . Pt_1
Ricoverato il successivo 2/1/1998 presso la Clinica Medica Generale dell'Università di AN, dove era già in cura per sarcoidosi, il sig. Pt_1
, veniva sottoposto a vari esami (esame TC del torace e dell'addome),
[...] senza che, tuttavia, si procedesse ad alcun prelievo dallo stomaco per un ulteriore esame istologico. All'esito era stato dimesso in data 16/1/1998 con la diagnosi di “linfoma non KI a localizzazione gastrica ad alto grado, sarcoidosi cutanea, linfonodale e polmonare” ed indicazione della terapia chirurgica.
Il 26/1/1998 il Sig. veniva ricoverato presso la Clinica Chirurgica Pt_1
Generale dell'Università di AN con diagnosi di entrata “linfoma Non
KI ….” Ed il successivo 27/1/1998 veniva sottoposto ad intervento di gastrectomia totale e dimesso il 6/2/1998 con diagnosi di uscita “ulcera peptica gastrica …”. L'esame istopatologico effettuato dal Prof. (patologo presso Per_1 il Dipartimento di Anatomia e Istologia Patologica di AN) sui tessuti asportati evidenziava, infatti, “un'ulcera di tipo peptico angolare quasi completamente riepitelizzata …” (cfr. referto Prof. del 14/2/1998). Lo Per_1 stesso Prof. a seguito dell'esame dei vetrini istologici delle biopsie Per_1 endoscopiche eseguite precedentemente (referti n. 97/B/12947 e 97/B/13994 la cui diagnosi era di compatibilità con un linfoma Non KI), confermava che “il quadro morfologico appare riferibile ad ulcera gastrica anche se rimane il sospetto della natura neoplastica dell'infiltrato linfocitario. Tuttavia la non disponibilità di sezioni in bianco per indagini immunoistochimiche e la presenza di artefatti nelle sezioni istologiche non permettono una conclusione diagnostica certa sulla natura dell'ulcera”.
Con l'atto di riassunzione la difesa del sig. deduce “ Sulla Parte_1 responsabilità sanitaria dell' ON0
e dell' ” rilevando
[...] Controparte_3 che la Suprema Corte, in accoglimento del quinto motivo ha , in parte, accolto anche il primo motivo del ricorso con cui era stata dedotta la nullità della sentenza di appello per difetto di motivazione, in quanto censura integrativa del motivo espressamente accolto. In ogni caso, la motivazione della sentenza di appello era stata definita dalla stessa Suprema Corte, quale risultante della “ passiva adesione alla contraddittoria alternanza dell'ausiliario” non avendo il giudicante attribuito rilievo ad una serie di elementi riferiti alla consulenza e indicati dalla difesa dell'appellante che, diversamente, avrebbero condotto all'accoglimento della domanda da porre, dunque, a fondamento nel presente giudizio di rinvio.
In realtà, secondo la prospettazione dell'appellante, la stessa CTU di primo grado evidenziava elementi sulla base dei quali poter affermare la responsabilità dei sanitari quali la necessità di esecuzione di una nuova
EGDS (esofago gastro duodenoscopia) e di valutare il rilievo della presenza di infezione da Elycobacter Pylori o di procedere, per completezza della stadiazione, all'esecuzione di una eco-endoscopia e, infine, la mancata valutazione dell'elemento più ovvio costituito dalla pregressa sarcoidosi, malattia nota all'Ospedale di AN e di cui il era Pt_1 affetto da oltre venti anni. Evidenziato quanto rilevato dalla Suprema Corte rispetto alla contraddittorietà della CTU ( recepita dal primo giudice per non aver proceduto all'esame degli aspetti contraddittori della CTU), laddove si è affermato che ”L'omissione, cioè, di due delle iniziative diagnostiche che, nel passo precedente, il consulente aveva sostanzialmente riconosciuto che dovevano essere effettuate – le biopsie in corso di E.G.D.S. e la mancata ricerca dell'Helicobacter PY – viene dapprima convertita in un elemento irrilevante (realizzando così la contraddittorietà con quanto prima affermato), perché non avrebbe arrecato “alcun pregiudizio sulla scelta terapeutica”… ma subito dopo ricondotta alla rilevanza, riconoscendo che, pur come “unica conseguenza possibile” (di queste biopsie e della verifica dell'Helicobacter PY), ne sarebbe derivata “una maggiore riflessione terapeutica”, l'appellante ha, altresì, sottolineato come l'unica considerazione svolta con la sentenza cassata circa la mancanza di una successiva manifestazione dalla patologia oncologica non poteva deporre a sostengo della correttezza dell'intervento chirurgico in quanto molto probabilmente il sig. non Pt_1 aveva mai avuto la neoplasia.
L'appellante ha, in particolare, dedotto che “Alla luce del dictum e delle direttive impartite dalla Cassazione nella sentenza n. 12683/2021, il giudice del rinvio dovrà valutare nuovamente i fatti già accertati (comprese le acclarate omissioni dei sanitari e la scelta di una terapia invasiva su un organo sano) eliminando le contraddizioni ed i difetti argomentativi riscontrati dalla
Corte di Cassazione nella motivazione della sentenza impugnata, affrancandosi dalle illogiche conclusioni cui è giunta la Corte di Appello. In questo senso, il giudice del rinvio non dovrà ripetere lo stesso errore commesso dal giudice di appello che ha concluso che l'asportazione dell'intero stomaco fosse la scelta migliore perché risolutiva, senza valutare quella maggiore riflessione terapeutica che sarebbe stata, invece, giovevole per il paziente”.
Ha altresì evidenziato come la condotta dei sanitari sia stata caratterizzata da negligenza, imperizia ed imprudenza sì da dover il giudice del rinvio riconoscere la responsabilità degli enti convenuti in giudizio con condanna degli stessi al risarcimento del danno nella misura richiesta. Sotto ulteriore profilo ha dedotto in ordine alla quantificazione dei danni subiti dal sig. rilevando la non condivisibilità delle risultanze della CTU Pt_1 quanto al danno biologico, al danno morale, al danno patrimoniale da perdita della capacità lavorativa e di guadagno.
Secondo quanto allegato dal sig. e accertato dai CTU l'odierno Pt_1 appellante era affetto da sarcoidosi a localizzazione polmonare, linfonodale e cutanea, esordita circa 20 anni prima dei fatti di causa e contestualmente diagnosticata a seguito di biopsia linfonodale laterocervicale. La suddetta patologia infiammatoria era ben controllata con la terapia steroidea
(Deltacortene 5 mg/die), effettuata, per quanto risulta dalla cartella clinica n. 4 del 1998 in atti, fino al novembre del 1997, in assenza, dunque, di particolari disturbi clinici.
Con la sentenza n. 12683/2021 la Corte di Cassazione ha accolto “... il quinto motivo e per quanto di ragione il primo del ricorso principale...” ed ha cassato la sentenza impugnata affermando “ In conclusione, la motivazione della sentenza d'appello realmente non offre uno strumento di comprensione logica e quindi trasparente, attestandosi su un piano di mera asserzione e comunque sposando evidenti contraddittorietà insite nei passi della relazione del consulente tecnico d'ufficio, che erano state oggetto della censura dell'appellante, e che quindi, in ultima analisi, non vengono affatto chiarite, ma, al contrario, estese, in quanto inglobate nel percorso accertatorio del giudice, che in tal modo ne condivide appunto l'incomprensibilità logica. Le ragioni per cui, alla fin fine, l'appello non è stato accolto in relazione a tali specifiche contraddittorietà della consulenza tecnica d'ufficio non sono state in effetti esternate, id est la motivazione è rimasta apparente, manifestando soltanto una sorta di passiva adesione alla relazione dell'ausiliario, e senza raffrontarla con le censure specifiche del gravame”.
A fronte delle rilevate evidenti lacune della CTU espletata nel giudizio di primo grado la intestata Corte territoriale ha disposto la rinnovazione della consulenza tecnica poiché la risoluzione delle questioni prospettate ed integranti la accertata contraddittorietà implica la valutazione di aspetti scientifici e specifici, non autonomamente valutabili dal giudicante richiedendo specifiche competenze proprie di professionisti specializzati tanto che sono stati nominati CTU il dott. specialista in Persona_2
Anatomia Patologica, già Dirigente presso la
[...]
e la dott.ssa , Controparte_21 Persona_3 specialista in Medicina Legale, Dirigente Medico presso l'Ufficio di Medicina
Legale, Risk Management e Documentazione Clinica dell'Azienda Ospedaliera di
Perugia.
Dalla relazione peritale redatta dai predetti emerge che, secondo quanto riferito dal sig. , quest'ultimo, prima dell'agosto 1997 non soffriva di Pt_1 altre condizioni morbose né effettuava altre terapie, fatta eccezione per una pregressa calcolosi renale sinistra trattata con litotrissia extracorporea, presentando un quadro clinico generale in sostanziale buon compenso.
Rispetto alla specifico quadro clinico del predetto all'agosto del 1997 i consulenti, facendo riferimento alle stesse dichiarazioni dell'odierno appellante, in assenza di documentazione sanitaria, hanno affermato sussistere un quadro clinico in sostanziale buon compenso clinico presentando lo stesso “bruciore di stomaco” e sintomatologia dolorosa addominale non correlata ai pasti.
Si legge nella relazione di CTU che: “In data 17 novembre 1997, a seguito della comparsa nell'agosto 1997 di “bruciore di stomaco”, dolore epigastrico
“intenso” e “non in relazione ai pasti”, il sig. veniva sottoposto ad Pt_1 esofagogastroduodenoscopia presso l'Ospedale di Camerino che evidenziava la presenza di un'ulcera a livello dell'incisura angolare gastrica che veniva bioptizzata. Nella circostanza il sanitario esecutore dell'esame suddetto, Dott.
indicava la sospensione della terapia cortisonica in atto per la Per_4 patologia infiammatoria cronica, e prescriveva Citogel - principio attivo
Sucralfato, farmaco per il trattamento dell'ulcera peptica e della malattia da reflusso gastroesofageo -, PU – principio attivo cisapride monoidrato, farmaco procinetico, nonché indicava di ripetere l'esame endoscopico a distanza di tre settimane. Il correlato esame istologico veniva effettuato presso l'Anatomia Patologica dell'Ospedale di Macerata ed il relativo referto del 02.12.1997 attestava la
“Presenza di infiltrato diffuso da parte di elementi postivi per anticorpo
CD20L26 e sconvolgente l'architettura ghiandolare. Quadro istologico compatibile con Linfoma non-KI”. Veniva quindi eseguita in data
10/12/1997 una nuova esofagogastroduodenoscopia dalla quale risultava un quadro invariato rispetto a quello precedente ( “..,l'analisi istologica delle biopsie era eseguita presso l'Anatomia Patologica dell'Ospedale di Macerata
(referto del 22/12/97) con il seguente riscontro:“quadro istologico simile al precedente, caratterizzato dalla presenza di un infiltrato monomorfo costituito da elementi nucleolati positivi alla colorazione istochimica CD20L26”. Poi un preparato istologico colorato con ematossilina-eosina ed una sezione in bianco della biopsia nr. 97B/12947 (biopsia riferita alla prima erano inviati per Pt_5 una “second opinion” alla Divisione di Anatomia ed Istologia Patologica e
Citopatologica dell' di Milano con il seguente ON3 riscontro: “Linfoma Maligno non-Hodking ad alto grado localizzazione gastrica.
Reattività con siero: anti-citocheratina: - 23.12…linfoma maligno non
Hodking…stomaco, NAS…anti-CD45: +…”; in particolare, anche per quanto risulta dalla relazione del Dott. agli atti, la sezione in bianco relativa alla Per_5 prima biopsia effettuata veniva testata con anticorpi anti-citocheratina
(reattività negativa) mentre l'altra sezione veniva testata con anticorpo monoclonale CD45 (reattività positiva)”).
Il paziente, eseguito in data 11.12.1997 l'esame radiografico del torace era stato poi ricoverato il successivo 02.01.1998 presso la Clinica Medica Generale dell'Azienda Ospedaliera “Umberto I” di AN, con diagnosi di “Linfoma
Maligno non-Hodking a localizzazione gastrica ad alto grado. sarcoidosi cutanea, linfonodale, polmonare”, dove veniva poi sottoposto a diversi accertamenti strumentali finalizzati alla stadiazione del linfoma, allo studio della sarcoidosi e alla preparazione di un eventuale intervento chirurgico fra cui, in data 7/1/98 TC torace ed addome con mdc, biopsia osteomidollare, il
12.01.1998 rx dell'apparato digerente superiore con mdc , prova di funzionalità respiratoria ed in data 16.01.1998 a consulenza chirurgica ( come da diario clinico in pari data).
All'atto delle dimissioni del 16.01.1998 la diagnosi era stata quella di
Linfoma non KI con supposta “….localizzazione unica della malattia linfomatosa” che orientava verso “una terapia chirurgica della stessa” come illustrato al paziente nella lettera di dimissioni in pari data.
In data 26/1/98 il Sig. si ricoverava presso la Clinica Chirurgica di Pt_1
AN con diagnosi di “Linfoma non-Hodking a localizzazione gastrica in paziente con sarcoidosi”: effettuati gli esami di routine ed i marcatori neoplastici uno di questo risultava aumentato;
all'indomani il paziente veniva sottoposto all'intervento chirurgico programmato di gastrectomia.
I sanitari davano atto che l'esplorazione chirurgica consentiva di confermare la presenza della neoformazione in assenza di lesioni focali epatiche e spleniche per cui si procedeva alla gastrectomia totale e quindi alla linfoadenectomia R3 e a biopsie epatiche bilaterali per poi procedere alla ricostruzione dello stomaco.
Dopo un decorso regolare del post operatorio, il sig. veniva dimesso Pt_1 con diagnosi di “Ulcera peptica dell'angulus con precedente diagnosi istologica su biopsie di Linfoma N.H. in portatore di sarcoidosi”.
Successivamente (14/2/98 e 17/2/98) perveniva il referto anatomo-patologico dell'analisi dei pezzi operatori che non evidenziavano la presenza del linfoma precedentemente diagnosticato a livello gastrico bensì la presenza di “… un'ulcera di tipo peptico angolare quasi completamente ripeitelizzata con iperplasia riparativa dell'epitelio marginale, gastrite cronica superficiale con aspetti follicolari ed edema della lamina propria, dove si osservano saltuari granulomi epitelioidei;
marcata fibrosi della sottomucosa in corrispondenza dell'ulcera. Tutti i linfonodi della piccola e grande curva
(N.12) appaiono sostituiti da granulomi epitelioide con cellule giganti riferibili a …sarcoidosi”. Veniva, quindi, adottata diagnosi di “linfoadenite granulomatosa di tipo sarcoideo;
parenchima epatico in cui numerosi spazi portali sono sede di granulomi di tipo sarcoideo”.
Il Prof. patologo in AN, diagnosticava, in relazione alle Per_1 biopsie gastriche preintervento, “Frammenti multipli di mucosa gastrica in parte ulcerata e sede di tessuto di granulazione ed infiltrato mononucleare con morfologia linfocitaria. Il quadro morfologico appare riferibile a ulcera gastrica anche se rimane il sospetto della natura neoplastica dell'infiltrato linfocitario...”. Aggiungendo:” ” Tuttavia la non disponibilità di sezioni in bianco per indagini immunoistochimiche e la presenza di artefatti nelle sezioni istologiche non permettono una conclusione diagnostica certa sulla natura dell'ulcera” con diagnosi di “ linfoadenite granulomatosa di tipo sarcoideo;
parenchima epatico in cui numerosi spazi portali sono sede di granulomi di tipo sarcoideo”.
Il dott. anatomo-patologo, consulente di parte del sig. , Per_5 Pt_1 richiesto al Prof. ( Anatomia Patologica dell'Università di Bologna) Per_6 di revisionare i vetrini esaminati a Macerata, a Milano e ad AN, affermava , quanto alle “Biopsie endoscopiche pre-intervento-esame n.
97/B/12947 ...n.97/B/13994 ...il quadro morfologico depone certamente per una ulcera gastrica e l'infiltrato a grandi cellule è sospetto per linfoma non KI. Come ausilio diagnostico sono opportune le seguenti indagini immunoistochimiche:1) anti citocheratina ( es. AE1/AE3) per escludere un carcinoma indifferenziato ( test negativo, effettuato all'INT di
Milano); 2) e 3) anti linfociti B (CD20) e anti T (CD3) per valutare l'eventuale monoclonalità ( salvo il primo CD20 è stato fatto a Macerata e a Bologna del prof. con esiti positivi); 4) un marcatore di Per_7 differenziazione istiocitaria (CD68)per la ricerca di eventuali granulomi in un soggetto affetto da sarcoidosi pluridistrettuale ( non effettuato); un indice di proliferazione (MIB-1) per valutare quante cellule sono in ciclo replicativo ( testato dal Prof. positivo “nelle zone con reattività conservata. Esame Per_7 dello stomaco asportato-esame n.2229-98...E' presente anche discreto infiltrato infiammatorio cronico nella mucosa, prevalentemente linfo- plasmacellulare, talora aggregato in limitate raccolte, con istiociti e sparsi granulociti eosinofili. In alcuni campi si osservano piccoli elementi linfoidi frammisti alle cellule epiteliali, ma senza realizzare gli aspetti di proliferazione neoplastica a tipo MALT. Sono presenti modeste erosioni epiteliali, con limitata essudazione ed aree di riepitelizzazione, ma in nessuno dei campioni studiati si individuano aggregati di blasti come quelli osservati nelle biopsie endoscopiche”.
I consulenti, valutata la documentazione relative alle indagini effettuate e alle prescrizioni farmacologiche relative alla fase iniziale hanno ritenuto pienamente condivisibile l'iter diagnostico-terapeutico seguito fino all'effettuazione dell' esofagogastroduodenoscopia del 10.12.1997 presso il
Presidio Ospedaliero di Camerino evidenziando, in particolare, che :“Posto che ci possono essere problematiche legate alla presenza di falsi negativi in quanto il linfoma non si sviluppa dalla mucosa ma dalla sottomucosa dove è localizzato il tessuto linfatico [4], in caso di lesione gastrica sospetta e di reperto istologico negativo, è opportuno ripetere la gastroscopia con biopsia al fine di migliorare l'accuratezza nella diagnosi [5]; riguardo ai falsi positivi, in letteratura sono solamente presenti casi in cui era stata effettuata la diagnosi bioptica di linfoma gastrico ed invece la diagnosi del pezzo operatorio evidenziava un adenocarcinoma scarsamente differenziato [6]”.
Relativamente agli esami istologici del 02/12/1997 e del 22/12/1997, entrambi refertati presso l'Ospedale di Macerata sul materiale prelevato in corso delle esofagogastroduodenoscopie effettuate presso il Presidio Ospedaliero di
Camerino, rispettivamente il 17/11/1997 e il 10/12/1997, i consulenti, tenuto conto della buona pratica medica dell'epoca cui si riferiscono i fatti di causa, della documentazione in atti, della revisione dei preparati istologici, hanno affermato che: ”Entrambe le biopsie gastriche N. 12947 e N. 13994 rispettivamente del 17/11/1997 e del 10/12/1997 sono coerenti inequivocabilmente con localizzazione gastrica di linfoma B diffuso a grandi cellule che a seguito di ulteriori accertamenti eseguiti nel reparto di Medicina dell'Ospedale di RR in AN (Negatività della biopsia osteomidollare e di altri esami stadiativi) può definirsi come linfoma B diffuso a grandi cellule extranodale a localizzazione gastrica e dunque non sistemico. Si precisa che il Linfoma Non KI (NHL) è costituito da un gruppo eterogeneo di neoplasie maligne dei tessuti linfoidi che possono originare da cellule B, T o cellule NK mature/immature e possono presentarsi sia come linfomi indolenti che come linfomi aggressivi. I linfomi a cellule B sono i più frequenti;
i tipi più comuni sono il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), seguito dal linfoma del tessuto linfoide associato alle mucose (MALT); altri sottotipi istologici (linfoma follicolare (FL), linfoma a cellule mantellari (MCL), linfoma di IT (BL), malattie linfoproliferative post-trapianto (PTLD)) sono osservati meno comunemente [7, 8 ]. Il tratto gastro-enterico è la sede più comune dei linfomi extra-nodali (30-40%), posto che i linfomi gastro-intestinali primari sono rari
(1-4% delle neoplasie addominali) e il coinvolgimento secondario è significativamente più comune al momento della diagnosi (10- 60% nella malattia avanzata) [9, 10]. Lo stomaco è la sede più frequente del linfoma gastrointestinale primario (80%), mentre l'intestino tenue (15%) e il colon- retto (5%) sono meno frequenti [11]. Per quanto esposto è evidente che la diagnosi anatomopatologica formulata presso l'Ospedale di Macerata era corretta e dunque, sulla base delle conoscenze dell'epoca e della buona pratica clinica contestualmente vigente, l'iter diagnostico-terapeutico seguito dal Sig.
... Gli accertamenti eseguiti hanno permesso di giungere alla corretta Pt_1 diagnosi pre-operatoria e dunque hanno posto le adeguate basi per le scelte relative al prosieguo della vicenda;
con particolare riferimento alle indagini anatomopatologiche, non erano indicati ulteriori approfondimenti, finanche altre colorazioni, e le diagnosi formulate appaiono corrette alla luce della diretta rivalutazione dei preparati istologici”.
Rispetto agli accertamenti clinico-laboratoristico-strumentali effettuati dai sanitari della Clinica Medica Generale e Terapia Medica dell'
[...] di AN dal 2 gennaio al 16 gennaio 1998 sulla base ON della diagnosi formulata all'ingresso di “Linfoma non KI a localizzazione gastrica ad alto grado, sarcoidosi cutanea, linfonodale, polmonare” i CTU hanno affermato che “L'obiettivo dei clinici era quello di discriminare con estrema precisione a quale stadio il suddetto linfoma appartenesse in quanto il trattamento poteva diversificarsi tra la resezione gastrica e la chemioterapia. Per il suddetto motivo venivano eseguiti tutti gli accertamenti necessari per escludere la presenza di cellule linfomatose in altre sedi (biopsie a livello dei linfonodi ascellari ed inguinali aumentati di volume – biopsia osteomidollare) e quindi confermare che ci si trovasse in presenza di un “Linfoma Maligno non-
Hodking ad alto grado” confinato allo stomaco. Posto che la maggior parte dei linfomi gastrici primari sono rappresentati da tessuto linfoide associato alle mucose (MALT) (linfoma a basso grado di malignità) o a grandi cellule (linfoma ad alto grado di malignità), il protocollo di staging, i trattamenti di questi differivano [12] e differiscono ancora significativamente [13]”.
Indicati gli accertamenti pre-trattamento proposti dalla letteratura al momento dei fatti, gli ausiliari hanno affermato che l'operato dei sanitari della Clinica Medica di AN relativo alla fase di stadiazione risulta completamente rispondente ai criteri di buona pratica medica, in quanto volti sia alla stadiazione del linfoma recentemente diagnosticato, sia alla valutazione della sarcoidosi di cui l'uomo era affetto, non ravvisandosi alcun elemento di criticità posto che il sig. , dopo accurata anamnesi, veniva Pt_1 sottoposto a completa visita generale, ad approfonditi esami ematobiochimici, ad esame urine, a spirometria, a TC torace-addome, ad agobiopsia di linfonodo ascellare ed inguinale, ad esame radiografico di esofago-stomaco- duodeno, a biopsia ostemidollare, a visita cardiologica ed elettrocardiogramma. Ciò dopo aver precisato che “...l'ecoendoscopia veniva generalmente riservata ai linfomi di tipo MALT (linfoma a basso grado di malignità) in cui veniva e viene utilizzata per valutare la regressione del linfoma in corso di terapia eradicante per H. PY [15]. Diversamente
l'ecoendoscopia ha una scarsa utilità nei linfomi gastrici a grandi cellule
(linfoma ad alto grado di malignità): “In stage uEI1 low-grade lymphoma, EU is able to predict a high chance for cure by H. PY eradication…. Since high- grade lymphoma is always treated as a systemic disease, the impact of endosonographic staging is lower than in low-grade lymphoma” [ 16]”.
Rispetto all'opzione terapeutica chirurgica i consulenti hanno riferito che “... all'epoca dei fatti la chirurgia faceva parte, ed ancora lo è se pur in maniera ridotta, degli strumenti terapeutici Linfoma B diffuso a grandi cellule extranodale isolato d'organo ( Linfoma B diffuso a grandi cellule primitivo dello stomaco ) operabile, insieme ovviamente alla chemioterapia ed alla radioterapia – patologia...” richiamando al riguardo la fondamentale letteratura scientifica, anche internazionale, in tema ( in particolare il
Manuale di oncologia chirurgica di (1988) che, nel capitolo Persona_8 sui linfomi intestinali, considerava “... fondamentale la gastrectomia totale negli stadi iniziali della classificazione di NN RB (Stadio 1E, interessamento di un solo organo o sede extra nodale senza coinvolgimento linfonodale e
Stadio 2E1 e cioè diffusione limitata ai linfonodi regionali ovvero quelli direttamente drenanti dall'organo interessato dal tumore primario) [ 17]. Si precisa che al momento dei fatti lo stadio clinico di questi linfomi gastrointestinali extranodali veniva generalmente valutato secondo il sistema di stadiazione di NN RB modificato da SH [18] o secondo il sistema di
NO [19]”.
All'esito di ampia illustrazione della letteratura scientifica conforme a quella sopra riportata gli ausiliari hanno dato atto che “In quello stesso periodo a livello internazionale si stava incominciando ad effettuare sperimentazioni cliniche sui linfomi MALT di basso grado confinati allo stomaco,
l'ipotesi di questi studi clinici era quella che un tentativo di eradicazione dell' PY poteva essere un'alternativa terapeutica [25]; un Persona_9 decennio dopo nel manuale di gastroenterologia veniva ancora riportato: “Dato il difficile reclutamento dei casi con linfoma gastrico non KI, esistono molte controversie nel trattamento e sulla possibilità di condurre appropriati studi clinici…. L'antibioticoterapia rimane terapia di scelta solo per il linfoma a basso grado, stadio IE solo in studi clinici” [ 26]. In questi studi clinici nel caso che il paziente non aveva una positività al H. PY, o se l'eradicazione non aveva successo o se lo stadio della malattia era II1E, la radioterapia era l'approccio successivo. Infine, la chemioterapia rimaneva la migliore opzione per la malattia allo stadio II2E o superiore e per malattie che non rispondono all'eradicazione del H. PY o alla radioterapia. La chirurgia veniva riservata come ultima scelta terapeutica nei pazienti con malattia localizzata che non rispondevano alle suddette terapie [27]. Diversamente per i pazienti con linfomi ad alto grado di malignità in stadio clinico IE non c'era possibilità di reclutamento negli studi clinici ed il trattamento rimaneva ancora quello chirurgico, spesso seguito da chemioterapia o radioterapia...”.
Hanno altresì evidenziato che per oltre un decennio, successivamente ai fatti di causa, sono stati “... pubblicati i risultati di una serie di studi comparativi in cui erano stati arruolati pazienti con linfoma gastrico a chirurgia vs radio/chemioterapia [30, 31, 32]. Il fatto che ancora dopo 7 anni dall'epoca dei fatti ricercatori internazionali pubblicavano ancora studi comparativi tra i due tipi di trattamento è una chiara espressione del fatto che in quel momento non erano ancora presenti chiare evidenze in grado di poter suggerire con forza un trattamento alternativo alla chirurgia”.
Quindi gli ausiliari, rilevato che il sig. è stato valutato nel dicembre Pt_1
1997 e operato nel gennaio 1998 dai chirurghi della Clinica Chirurgica di
AN sulla base di una diagnosi “Linfoma Maligno non-Hodking ad alto grado a localizzazione gastrica” e di una stadiazione che vedeva tale linfoma confinato allo stomaco, hanno concluso affermando che “...la scelta dei chirurghi era in linea con la comune pratica clinica e le evidenze scientifiche presenti in quel determinato periodo storico”. Hanno quindi aggiunto che la procedura chirurgica è stata correttamente eseguita ( aspetto, invero, non in contestazione).
A seguito di revisione diagnostica dei campioni bioptici relativi a gastrectomia totale N. I 1998 - 002229
(B,C,D,E,F,G,H,I,L,M,N,O,P,Q,R,S,T,NP1,NP2,NP3,NP4,NP5,NP6,NP6r,NP7,NP7r
,NP8,N P9,NP10,NP11,NP12,NP13,NP14,NP15,NP16 ) i nominati consulenti hanno formulato diagnosi anatomopatologica per ciascun campione ( “B)
Materiale da inclusione di tessuto congelato per esame estemporaneo (A) relativo a trancia di resezione esofagea e duodenale. Trance di resezione esofagea e duodenale libere da proliferazioni neoplastiche. C) Giunzione esofago-gastrica, nel versante esofageo gastrite cronica con iperplasia foveolare in parte cistica, ed area di metaplasia intestinale. D) Giunzione gastroduodenale con formazione di qualche follicolo linfatico. E) Parete gastrica antrale con rarefazione della ghiandolare propria, edema del corion, iperplasia papillare foveolare di significato rigenerativo, ispessimento fibrotico della sottomucosa con sfioccamento della muscolaris mucosae. Nel complesso lesione di tipo riparativo. F) Parete antro gastrico con rarefazione della ghiandolare propria, edema del corion mucoso, iperplasia foveolare rigenerativa, metaplasia intestinale, ispessimento fibrotico della sottomucosa con estensione anche alla muscolare propria a tutto spessore. G) Atrofia della ghiandolare propria, iperplasia rigenerativa foveolare, metaplasia intestinale, ispessimento fibrotico della sottomucosa. H) Atrofia totale della ghiandolare propria, iperplasia rigenerativa foveolare immatura (atipica), sfioccamento della muscolaris mucosae, flogosi cronica e fibrosi della sottomucosa. I)Atrofia della ghiandolare propria, la mucosa, in riparazione con aree di metaplasia intestinale, è in aderenza con la muscolare propria estesamente fibrotica quale segno indiretto della profondità della pregressa lesione ulcerativa. La morfologia architetturale dell'ispessimento fibrotico cicatriziale non correla con l'usuale callo fibrotico a scodella endofitico dell'ulcera peptica. L) Quadro morfologico sovrapponibile al campione I: la mucosa foveolare in riparazione appare aderente alla muscolare propria estesamente fibrotica. M) Atrofia della mucosa, fibrosi della sottomucosa e della muscolare propria a carattere esofitico. N) Atrofia della ghiandolare propria, iperplasia foveolare anche immatura, fibrosi cicatriziale esotica della sottomucosa e della muscolare propria. O) Fibrosi della sottomucosa e della muscolare propria con architettura non usuale per un callo riparativo da ulcera peptica. P) Ispessimento fibrotico della sottomucosa e della muscolare propria. Q) Ispessimento fibrotico della sottomucosa e due foci di lesione destruente linfo-epiteliale tipo MALT-linfoma di basso grado residuo. R) Fibrosi esotica, infiltrato linfocitario di tipo infiammatorio. S-T) Linfadenite cronica granulomatosa non necrotizzante con
“corpi concoidi” coerente con Sarcoidosi clinicamente nota. NP1) Ipotrofia della ghiandolare propria di tipo antrale, iperplasia foveolare immatura, metaplasia intestinale. NP2) Fibrosi della sottomucosa (giunzione antro-pilorica al margine). NP3) Giunzione antro-pilorica. Atrofia della ghiandolare propria, iperplasia foveolare rigenerativa immatura, focale metaplasia intestinale. NP4) come NP3 NP5) Atrofia della ghiandolare propria, fibrosi sottomucosa. NP6)
Parete gastrica con mucosa di tipo ossintico riferibile a corpo-fondo, lieve flogosi cronica superficiale focalmente riacutizzata. NP6r) Stomaco regione antrale, reperti morfologici sovrapponibili ai precedenti. NP7) Reperto sovrapponibile a NP6. NP7r) Regione antrale con lieve flogosi cronica superficiale. NP8) Gastrite cronica antrale superficiale. NP9-10-11) Gastrite antrale superficiale, focale metaplasia intestinale. Negative le immunocolorazioni per ricerca di Helicobacter Pylorii. NP12-14) senza Pt_6 lesioni rilevanti. NP13-15-16) Gastrite cronica superficiale in mucosa di tipo ossintico) e quindi affermato che “L'esame istologico di tutti i campioni relativi a gastrectomia totale mostra nel complesso una lesione di tipo riparativo cicatriziale con morfologia architetturale non conforme ad una usuale ulcera peptica ed in uno dei campioni è evidente una lesione linfoepiteliale destruente compatibile con area residua di Linfoma MALT di basso grado. In nessuno dei campioni relativi a gastrectomia è documentabile una proliferazione linfomatosa B a grandi cellule vitale, come invece documentato negli esami istologici pre-operatori”.
Sulla base di ciò hanno affermato che la diagnosi anatomopatologica formulata presso l'Ospedale di AN, da ritenersi corretta quanto al mancato riscontro della presenza di un linfoma B di alto grado, non può ritenersi esaustiva quanto alla giustificazione della cicatrizzazione così profonda della parete gastrica, perché non conforme ad una usuale riparazione di ulcera peptica ed in considerazione della mancata evidenziazione di una residua lesione linfoepiteliale ascrivibile a linfoma tipo MALT residuo.
In relazione alla problematica del mancato riscontro della presenza di linfoma B diffuso a grandi cellule su tutti i campioni relativi a gastrectomia, in considerazione dei reperti oggettivi disponibili, gli ausiliari hanno attribuito rilievo ad una serie di osservazioni: “il tipo di ispessimento fibrotico della parete gastrica che in alcuni campioni coinvolge la muscolare propria e mostra caratteri ipertrofici a mammelloni endoluminali mal si accorda con le cicatrizzazioni endofitiche da sottrazione tissutale della malattia peptica, dunque di ulcera peptica “benigna”; infatti, il tipo di fibrosi riscontrata è di tipo sostitutivo come è osservabile in condizioni di regressione neoplastica. Tale circostanza permette pertanto di ritenere che tale ispessimento fibrotico delle pareti rappresenti l'evoluzione riparativa della lesione linfomatosa che si era espressa macroscopicamente con una ulcera gastrica piuttosto che l'evoluzione riparativa di un'ulcera gastrica benigna;
- la persistenza focale di lesione linfoepiteliale destruente compatibile con linfoma residuo di basso grado tipo
Malt suggerisce la possibilità che il Paziente fosse affetto da un linfoma in trasformazione, da linfoma di basso grado tipo Malt a linfoma diffuso B a grandi cellule di alto grado e che quest'ultima fu verosimilmente la unica parte campionata dalle biopsie endoscopiche del Novembre e Dicembre 1997. La possibilità che in varie condizioni terapeutiche, compresa anche la sola terapia steroidea (alla quale peraltro il paziente era sottoposto per la patologia cronica
Sarcoidosica), i linfomi B di alto grado possano regredire è ben nota con numerosi casi riportati in letteratura. I corticosteroidi infatti sono ben noti per indurre un profondo effetto apoptotico nelle cellule linfomatose anche in un breve intervallo di tempo “Vanishing Lymphoma Phenomenon“
[...] et al. “ The vanishing adrenal glande: a transient regressione of Per_10 adrenal Lymphoma after a single dose of 1 mg dexamethasone “ AACE Clinica
Case Reports Vol.7 March-Aprol 2021 109-112 ) ( et al. Persona_11
“ Hypotalamic evanescent lesion by diffuse large B-cell lymphoma “
Endocrinologia y Nutricion Vol.61june-july2014 335-336) ( et al. “ Per_12
Primary Central Nervous System Lymphoma on corticosteroid therapy a diagnostic challenge” Galicia Clinica Vol. 76 2015 31-35) e non sorprende che in uno dei campioni relativi a gastrectomia si documenti un residuo di Linfoma
a basso grado Malt resistente. Nei linfomi in trasformazione la componente ad alto grado è la prima a regredire sotto trattamento terapeutico e la parte indolente a basso grado tende spesso a persistere.
In sintesi la giustificazione della mancata coerenza fra le diagnosi istopatologiche su biopsie endoscopiche (positive per linfoma diffuso B a grandi cellule di alto grado) e quella su campioni da gastrectomia (negative per linfoma diffuso B a grandi cellule di alto grado) è che si sia verificato il “
Vanishing Lymphoma Phenomenon “ con regressione apoptotica del linfoma B di alto grado in relazione al trattamento steroideo concomitante ovvero che il
Paziente fosse affetto da un linfoma in trasformazione, da linfoma di basso grado tipo Malt a linfoma diffuso B a grandi cellule di alto grado, e che nelle biopsie endoscopiche del Novembre e Dicembre 1997 fu unicamente campionata la parte a grandi cellule di alto grado”.
Rispetto all'osservazione sollevata dai consulenti di parte circa il mancato rilievo attribuito alla sarcoidosi, trattandosi di patologia “mai ben compensata in quanto ad onta della terapia la sua è una cronicizzazione non una guarigione...”, pienamente condivisibile risulta il richiamo operato dai CTU a quanto riportato a tal proposito nella loro relazione iniziale confermando che “... la malattia era ben controllata, in assenza di particolari disturbi e con un quadro clinico generale in sostanziale compenso ...” e sottolineando di non aver mai fatto riferimento alla guarigione ma affermato la sussistenza di un compenso clinico: “Il Sig. non Pt_1 presentava i sintomi tipici della malattia al momento dell'inizio della vicenda clinica per cui è causa e dunque si trovava, evidentemente, in una fase di compenso clinico di una malattia infiammatoria cronica, che non equivale a guarigione dalla stessa”.
Sul punto il ctp dell'appellante ha, invero, altresì osservato che la
“localizzazione della sarcoidosi nello stomaco e la terapia cortisonica possono potenziarsi fra loro nell'effetto gastrolesivo e che la lesione risultante può simulare una neoplasia...” tanto più in considerazione del fatto
“... che i referti delle due gastroscopie effettuate si esprimevano in termini di mera “compatibilità” e non ci certezza”.
Sotto ulteriore profilo il ctp del sig. lamenta il fatto che “dopo la Pt_1 seconda endoscopia e le procedure per la valutazione dell'estensione del linfoma fatte in AN nella lettera di dimissioni a firma prof. e dott. Per_13
si cita la sarcoidosi solo come responsabile delle adenopatie e dei Pt_1 granulomi midollari, senza insufficienza respiratoria e si segnala nello stomaco un ispessimento parietale di 2 cm e due formazioni polipidi.…” e di seguito osserva che al contrario l'Ospedale di AN avrebbe dovuto essere a conoscenza del fatto “...che la localizzazione della sarcoidosi nello stomaco e la terapia cortisonica possono potenziarsi fra loro nell'effetto gastrolesivo e che la lesione risultante può simulare una neoplasia”.
Al riguardo i CTU hanno affermato che nel gennaio 1998 la sarcoidosi
“era responsabile di adenopatie in assenza di altri particolari disturbi tra cui insufficienza respiratoria come ben acclarato dagli accertamenti eseguiti tra cui una spirometria che risultava nei limiti della norma” rilevando la non configurabilità di una possibile differente delineazione del contesto clinico sulla base delle risultanze degli accertamenti clinico-laboratoristico strumentali eseguiti.
Rispetto all'ulteriore censura sollevata dal ctp dell'appellante in ordine sia all'immediato suggerimento della terapia chirurgica che alla mancata considerazione di alternative terapeutiche, pienamente condivisibile risulta il riferimento operato in sede di replica alle osservazioni da parte dei CTTU all'ampia trattazione della questione effettuata nella bozza attraverso il richiamo della letteratura scientifica dell'epoca che non risulta in alcun modo essere stata smentita o posta in discussione anche soltanto rispetto alla sua ricostruzione.
Nel rispondere alle proposte osservazioni i nominati consulenti hanno in particolare argomentato in maniera esaustiva rispetto a quanto rilevato in ordine al fatto che “.... già all'epoca la prevedeva ulteriori Parte_7 attività ed esami che sarebbero stati necessari al fine di addivenire ad una diagnosi di certezza e al conseguente intervento da praticare...” rilevando la mancanza di qualsiasi richiamo bibliografico da parte dei consulenti di parte e confermando che la mancanza di una indicazione al riguardo nella bozza non poteva ascriversi ad una carenza ma al fatto che oggettivamente la letteratura scientifica di pertinenza dell'epoca non indicava ulteriori approfondimenti, alternativi e/o aggiuntivi, in quanto non indicati.
Rispetto a quanto prospettato dai consulenti di parte in ordine alla possibilità di tre diagnosi falsamente positive per linfoma diffuso a grandi cellule adottate da tre soggetti diversi sulla base delle biopsie endoscopiche ed in ragione della asserita errata interpretazione di un infiltrato infiammatorio delimitante una ipotetica ulcera peptica che avrebbe tratto in inganno i patologi tanto da giungere alla diagnosi di
Linfoma diffuso a grandi cellule anziché rilevare un banale processo infiammatorio associato ad un ulcera peptica, gli ausiliari hanno affermato che: “La revisione delle biopsie endoscopiche ha chiaramente evidenziato la presenza di una uniforme, monotona, pura proliferazione di elementi blastici tutti a fenotipo “B “(CD20 +) e con elevato ciclo replicativo
(Ki-67 70%), ben diversa dagli infiltrati infiammatori potenzialmente riscontrabili in associazione a lesione ulcerative della mucosa gastrica da patogenesi cloridro-peptica che sono costituiti da infiltrati infiammatori morfologicamente e fenotipicamente misti (linfociti B, T, Plasmacellule, Istociti
….) con alternanza di elementi di varia taglia e certamente non con un indice replicativo (Ki-67) così alto ed uniformemente distribuito negli elementi blastici
“B” (CD20+). Si ritiene, in conclusione, che ciò che fu biopsiato in sede endoscopica non era certamente una ulcera peptica ma, al contrario e certi di non essere smentiti, una neoplasia maligna ulcerata (Linfoma gastrico diffuso a grandi cellule)”.
Sulla base di tali specifiche motivazioni hanno ribadito che il materiale oggetto di biopsia in sede endoscopica non era certamente ( ... diversi elementi oggettivi permettono di giungere ad una diagnosi di certezza...) una ulcera peptica ma una neoplasia maligna ulcerata (Linfoma gastrico diffuso a grandi cellule).
I CTU hanno quindi esaminato quanto osservato dei consulenti di parte rispetto alla prospettazione da parte degli ausiliari del “Vanishing
Lymphoma Phenomenon” laddove si è affermato che: “Questa teoria ha lo stesso valore dell'attribuire ai corticosteroidi un'azione cito-alterante sulle cellule linfatiche proliferanti attorno all'ulcera: in fondo a pag. 165 della CTU si legge: “I corticosteroidi infatti sono ben noti per indurre un profondo effetto apoptotico nelle cellule linfomatose anche in un breve intervallo di tempo” ...
l'effetto può certo essere indotto anche sulle cellule linfoblastiche non tumorali e simulare un focolaio di linfoma di alto grado. A maggior ragione era indispensabile approfondire la diagnosi differenziale attraverso altri accertamenti prima di procedere ad un intervento così tanto invasivo!”.
In primo luogo va sottolineato che, così come evidenziato dai nominati consulenti nelle repliche alle osservazioni, il fenomeno sopra richiamato non è l'unica ipotesi posta dagli ausiliari a fondamento delle loro conclusioni per spiegare l'assenza del linfoma nei preparati gastrici. In ogni caso i predetti, rispondendo alle osservazioni dei consulenti di parte, dopo aver ribadito la validità dell'ipotesi prospettata sulla base di ampi elementi di supporto, hanno escluso - a seguito di valutazione operata ex ante - che tale possibilità potesse essere presa in esame prima di procedere chirurgicamente ed indurre i sanitari ad una diagnosi differenziale rispetto a quella in concreto effettuata per quanto già rilevato in ordine al dato emerso a seguito delle biopsie endoscopiche.
Gli ausiliari hanno, peraltro, proseguito ribadendo che i consulenti di parte non hanno fornito delucidazioni in merito agli ulteriori accertamenti che avrebbero dovuto essere eseguiti per essersi limitati ad affermare che
“…già la scienza medica dell'epoca suggeriva, in casi di linfomi gastrici limitati allo stomaco (Primary early gastric lymphoma) di effettuare ulteriori esami prima della chirurgia demolitiva, quali ad esempio una mucosectomia limitata...” ritenuta dai consulenti di parte “... una procedura facilmente eseguibile durante l'esame endoscopico, si iniettano 2-3 ml di soluzione fisiologica sotto la mucosa per sollevarla ed asportare con una pinza un frammento di qualche centimetro così da valutare la lesione su un campione adeguato ad evitare falsi positivi…”.
A tal ultimo riguardo i nominati ausiliari hanno, quindi, ribadito che “...nella comune pratica clinica ... non venivano effettuati altri esami e dunque la proposta di eseguire la mucosectomia rimane solamente un'affermazione del
CTP di parte appellante, dunque a scopo difensivo, che peraltro non viene supportata da nessun riferimento della letteratura. Inoltre la mucosectomia limitata è una tecnica chirurgica che viene utilizzata per trattare delle lesioni limitate all'epitelio e non veniva né viene utilizzata per exeresi di linfomi gastrici limitati allo stomaco (Primary early gastric lymphoma), trattandosi anche in questo caso di un'affermazione di parte, non supportata da alcun riferimento della letteratura. La procedura sopracitata dai Consulenti di parte è infatti potenzialmente praticabile nell'early gastric carcinoma (very early: limitato alla sola mucosa) del tutto inappropriata per il linfoma gastrico, malattia di parete, e dunque con la quale la sottomucosa non può avere alcuna possibilità di poter essere dissociata per scollamento meccanico con una iniezione di pochi millimetri di fisiologica (oltra ad adrenalina che, per effetto vasocostrittore, aiuta l'emostasi). La voluta e ricercata confusione: early gastric lymphoma Vs early gastric carcinoma appare dunque capziosa, posto che in “Italiano fa meno effetto” (cit.): Linfoma gastrico precoce Vs carcinoma gastrico precoce!”.
Rispetto a quanto osservato dai consulenti di parte in ordine al tema dei falsi risultati in istologia, laddove hanno affermato “... che ci possono essere problematiche legate alla presenza di falsi negativi in quanto il linfoma non si sviluppa dalla mucosa ma dalla sottomucosa dove è localizzato il tessuto linfatico, in caso di lesione gastrica sospetta e di reperto istologico negativo, è opportuno ripetere la gastroscopia con biopsia al fine di migliorare l'accuratezza nella diagnosi”, i CTU hanno sottolineato che il caso del sig.
non si riferisce ad un falso negativo tanto che la questione è stata Pt_1 illustrata nella bozza per mera completezza espositiva.
Richiamando poi quanto ivi affermato riguardo ai falsi positivi, secondo cui “... in letteratura sono solamente presenti casi in cui era stata effettuata la diagnosi bioptica di linfoma gastrico ed invece la diagnosi del pezzo operatorio evidenziava un adenocarcinoma scarsamente differenziato”, gli ausiliari hanno precisato di aver circostanziato tale opinione al fine di spiegare in modo adeguato un concetto complesso e raro aggiungendo: “Per questo motivo avevamo allegato il riferimento della pubblicazione a cui facevamo riferimento (Pani KC, S, , , Per_14 Per_15 Per_16 Persona_17
Role of the Endoscopic Biopsy in the Diagnosis of Primary Gastric Lymphomas:
A Retrospective Review of 120 Patients. 2018. Controparte_22 39(4):188-194) in cui gli autori descrivono i risultati della loro esperienza” (
“Both biopsy and resection specimens were available in 32 patients.
Endoscopic biopsies disclosed malignant lesions in 27 cases (84%) and were diagnostic of lymphoma in 13 (48%). High suspicion of gastric lymphoma was raised in ten cases (table 4). In 5 cases biopsy was either inadequate or non- representative or showed extensive crushing artifact making it unsuitable for final diagnosis. We also reviewed the biopsy and resection findings of 63 cases of gastric adenocarcinoma received in 5 years duration, of which two cases were misdiagnosed as lymphoma whereas 61 cases were truly reported as adenocarcinoma on endoscopic biopsy”).
Gli ausiliari hanno poi replicato a quanto evidenziato dai consulenti di parte
Dott. e Dott. laddove hanno sostenuto che “…Leggendo Per_18 Per_5 attentamente una delle citazioni presenti nel paragrafo della CTU sopra riportato 1, quando l'Autore tratta dei falsi risultati istologici afferma: “Most diagnostic errors consisted of confusion with diffuse lymphoid infiltrates in chronic gastritis and/or peptic ulcer, and less frequently with poorly differentiated carcinoma”: dunque il principale problema del falso positivo nel linfoma gastrico è distinguerlo da un infiltrato infiammatorio o dall'ulcera peptica, non tanto dal carcinoma…” . I nominati consulenti d'ufficio hanno evidenziato il parziale richiamo effettuato da parte dei predetti consulenti dell'abstract di una citazione ( , , , Persona_19 Per_20 Per_21 Per_22
The role of the endoscopic biopsy in the diagnosis of gastric Persona_23 lymphoma: a morphologic and immunohistochemical reappraisal. CP_23
1991 Apr;
22(4):339-48.), rilevando che considerando il contesto in cui
è inserita la suddetta frase ( “Forty-three endoscopic biopsies from 29 patients with confirmed gastric lymphoma (GL) were analyzed retrospectively to establish the morphologic criteria of greatest diagnostic significance. An average of 10 tissue samples was obtained at each endoscopy. In 44% of the cases, lymphoma was discovered in only one or two of the tissue portions.
Eighteen lymphomas were primary, six were probably primary, and five were generalized. The diagnosis of lymphoma was originally suspected or established in 46% of the biopsies. However, a review of the histologic sections indicated that the changes, either diagnostic of or compatible with lymphoma, were present in 75% and 18%of the sections, respectively. Most diagnostic errors consisted of confusion with diffuse lymphoid infiltrates in chronic gastritis and/or peptic ulcer, and less frequently with poorly differentiated carcinoma….” ) risulta evidente che gli autori, diversamente da quanto affermato dai consulenti di parte, sostengono che “...nei pazienti con linfoma gastrico sottoposti a biopsia endoscopica gastrica ci sono stati dei falsi negativi che venivano scambiati per ulcere peptiche oppure più raramente per carcinomi anaplastici. In pratica la frase copiata e incollata dai suddetti CCTTPP si riferisce ai falsi negativi e non ai falsi positivi che non sono stati mai descritti”.
Rispetto all'ulteriore affermazione dei consulenti di parte in ordine alla asserita inesattezza di cui a pag. 152 della bozza (“... il tessuto linfatico è ben presente nella lamina propria della mucosa, non solo nella sottomucosa, ed anche dalla mucosa può svilupparsi un linfoma tanto che è ben noto il
MALTlymphoma acronimo che sta per Mucosa Associated Lymphoid Tissue ed in italiano “linfoma del tessuto linfatico associato alla mucosa”…”) gli ausiliari hanno riferito che non si tratta di una inesattezza “... in quanto il MALT oltre a svilupparsi a livello della mucosa si può anche sviluppare a livello della sottomucosa e questi sono i casi dove la diagnosi è più difficile in quanto i falsi negativi sono numerosi e che traggono beneficio dall'utilizzo della ecoendoscopia: “Le informazioni derivanti dalla stadiazione ecoendoscopica hanno un ben definito ruolo prognostico poiché è stato osservato che i pazienti con linfomi confinati entro la sottomucosa ottengono una più elevata percentuale di remissione rispetto a quelli con neoplasia più avanzata” , Per_24
Per_2 ; , ; , , ; Sergio, CP_24 CP_25 CP_26 CP_27 CP_28 CP_29
; . La presentazione clinico- CP_30 CP_31 CP_32 CP_33 CP_34 endoscopica del linfoma gastrico. In: Giornale Italiano di Endoscopia
Digestiva. - ISSN 0394-0225. - 32:(2009), pp. 11-15.).
Gli ausiliari hanno poi richiamato quanto già affermato nella bozza ritenendo non supportata da adeguata motivazione, tanto da risultare perentoria, l'affermazione dei consulenti secondo cui: “A proposito di MALT- lymphoma, alla revisione dei preparati istologici dello stomaco asportato, nel prelievo indicato con Q (pag. 164 della CTU) si diagnostica “Ispessimento fibrotico della sottomucosa e due foci di lesione destruente linfoepiteliale tipo
MALT-linfoma di basso grado residuo”. Tuttavia, dalla revisione collegiale risultava un solo focus in un'unica ghiandola, per cui è improprio l'uso, in questo caso, del termine “residuo” che implica necessariamente che prima ci fosse altro. Questo aspetto morfologico (MALT) era già stato segnalato nel parere del prof. S. (Università di Bologna), che lo definisce “compatibile” Per_7
e conclude con “verosimili focolai di linfoma MALT” (rif. pag. 148 della CTU). In realtà questo aspetto morfologico è talmente limitato nell'intero stomaco asportato che nessun Patologo lo diagnosticherebbe come linfoma certo: per i
CTU invece è un “residuo”…”.
Gli ausiliari evidenziano, inoltre, che la qualificazione “azzardata” attribuita dai consulenti di parte all' ipotesi prospettata a pag. 165 della bozza rilevando che il giudizio non risulta supportato dalla prospettazione di alcuna valida interpretazione alternativa sì da dover confermare, per le ragioni già espresse nella bozza, la validità di quanto ivi prospettato.
Sempre replicando alle osservazioni del consulenti dell'appellante gli ausiliari hanno argomentato in merito alle risultanze istologiche della gastrectomia rilevando che “... la revisione diagnostica di tutti i preparati istologici relativi alla gastrectomia non documenta nessuna lesione ulcerativa in atto ma una lesione fibrocicatriziale a tratti molto profonda, architetturalmente irregolare (muscolare propria ampiamente coinvolta in verticale) ed associata a formazioni fibrose polipoidi sottomucose. Il quadro di fibrosi riscontrato sul pezzo operatorio ben si accorda e di fatto conferma sul piano architetturale ciò che era già stato descritto a livello strumentale endoscopico e radiologico (Rx del 12/01/1998 - L'esame dello stomaco evidenzia rigidità, ispessimento parietale da infiltrazione sottomucosa di un tratto di cm 2 della piccola curvatura, a livello dell'angulus, ove si apprezza anche convergenza plicare per lesione ulcerativa in fase di cicatrizzazione e due formazioni polipoidi di cm 0,5
e 1 di probabile pertinenza sottomucosa). In buona sostanza sia sul piano strumentale che anatomico il reperto è quello di una lesione occupante spazio da apposizione e non da sottrazione tissutale, del tutto incoerente con la malattia peptica. Nelle ulcerazioni da attività cloridro-peptica si ha perdita di tessuto per attività autodigestiva e non apposizione fibroplastica di nuovo tessuto”.
Hanno quindi affermato: " In conclusione per i motivi sovraesposti non vi sono giustificazioni oggettive per interpretare il processo fibro-cicatriziale come riparativo di una presunta ulcera peptica che ha caratteristiche molto diverse.
D'altra parte la presenza di una pregressa ulcerazione a patogenesi cloridro- peptica viene proposta semplicemente su base statistica, poiché tale condizione è piuttosto frequente, ma nessun elemento istopatologico tuttavia la documenta. La fibrosi cicatriziale della parete gastrica mostra un orientamento esteso profondo perpendicolare alla superficie luminale con presenza di tessuto fibroso polipoide della sottomucosa che non correla affatto con l'architettura cicatriziale ad orientamento parallelo alla superficie mucosa delle ulcere peptiche riparate (tipica scodella cicatriziale da perdita di tessuto e non, come nel caso di specie, con ispessimento di parete). Alla luce di quanto esposto sembra ben più ragionevole interpretare il processo fibrotico di parete gastrica come di tipo sostitutivo, da regressione neoplastica, anche in relazione alla inconfutabile dimostrazione su biopsia endoscopica della presenza di un linfoma B diffuso a grandi cellule. Relativamente alle risultanze anatomo- patologiche dello stomaco, appare altresì opportuno precisare che, per quanto riguarda la sarcoidosi, nella parete gastrica a nessun livello sono dimostrabili lesioni istopatologiche riferibili a tale condizione patologica, peraltro del tutto irrilevante circa la interpretazione dei preparati istologici poiché caratterizzata da lesioni morfologiche elementari totalmente diverse ed non confondibili rispetto ad un Linfoma B a grandi cellule.
Le lesioni sarcoidosiche erano ben evidenti solamente a livello linfonodale perigastrico ove peraltro non erano presenti proliferazioni linfomatose. L'unico elemento rilevante inerente a questa condizione patologica cronica è quello della relativa terapia steroidea alla quale il è stato di necessità Pt_1 sottoposto per lunghi periodi;
terapia steroidea che, per indotta apoptosi, è in grado di far regredire temporaneamente un linfoma B soprattutto di alto grado
(Effetto cosmetico)”.
Sulla base di tali analitiche e specifiche argomentazioni gli ausiliari hanno, quindi, respinto la scelta operata dai consulenti tecnici di parte del sig.
di giustificare la mancata conferma sul pezzo operatorio della Pt_1 patologia precedentemente diagnosticata e per la quale si era posta indicazione di terapia chirurgica, attraverso il ricorso alla configurabilità di un falsamente positivo per linfoma di alto grado senza considerare vie logiche esplicative alternative e, in particolare, senza procedere ad una osservazione attenta e scrupolosa degli aspetti macro- microscopici del pezzo operatorio (gastrectomia) giungendo così a negare l'infiltrazione uniforme e monotona di cellule blastiche linfomatose B
(CD20+) perfettamente coerenti con la diagnosi di localizzazione gastrica di linfoma B a grandi cellule.
Infine gli ausiliari hanno ribadito che “... il Sig. deve considerarsi Pt_1 guarito da Linfoma primitivo gastrico isolato d'organo per l'azione terapeutica chirurgica di gastrectomia con un effetto cosmetico intermedio di temporanea scomparsa della malattia da terapia steroidea concomitante”.
Le conclusioni della CTU espletata a seguito della rinnovazione disposta dalla intestata Corte territoriale sono state contestate anche dalla difesa del sig. che, anche sulla base delle osservazioni dei suoi Pt_1 consulenti, ha chiesto la rinnovazione della CTU ovvero un richiamo a chiarimenti degli ausiliari.
Occorre premettere al riguardo che la valutazione circa l'operato dei vari sanitari che si sono interessati della vicenda medica del sig. Pt_1 deve essere necessariamente effettuata ex ante e tenuto conto delle conoscenze della scienza medica dell'epoca dei fatti sicché non appare ripercorribile l'iter seguito dalla difesa del sig. che muovendo dalle Pt_1 risultanze degli esami eseguiti sul pezzo chirurgico e, quindi, dalla mancata adozione su successive metodiche specifiche per la cura della malattia oncologica contesta l'esistenza di una patologia neoplastica che avrebbe giustificato l'intervento chirurgico.
Ritiene il Collegio che fondamentale ai fini in esame risulta l'accertamento circa gli esiti degli esami strumentali effettuati prima della decisione di intervenire chirurgicamente, la correttezza degli stessi e l'espletamento di tutti gli accertamenti diagnostici necessari, anche in fase di stadiazione, prima di adottare la decisione di procedere chirurgicamente secondo le modalità dettate dallo stato della patologia.
Occorre premettere che l'asserita “dubbia provenienza” dei campioni fatti oggetto di riesame da parte dei consulenti risulta essere una mera allegazione difensiva non suffragata da elementi probatori di supporto.
Le risultanze degli accertamenti effettuati dai nominati consulenti non possono, dunque, essere poste in dubbio, sotto il profilo delle riferibilità dei campioni utilizzati alla persona dell'appellante, né sotto il profilo delle conclusioni adottate al riguardo all'esito delle approfondite argomentazioni svolte in sede di relazione e all'esito delle repliche alle osservazioni delle parti.
Peraltro, muovendo dalle risultanze delle biopsie gastriche va rilevato che tutti i sanitari che si sono espressi al riguardo hanno concluso, ancorché con un diverso grado di certezza, in ordine alla evidenza di una forma tumorale: “quadro istologico compatibile con diagnosi di linfoma non
KI” in relazione alla prima biopsia, analoga risposta all'esito degli esami relativi alla seconda biopsia;
“Linfoma maligno non Hodgink ad alto grado di localizzazione gastrica” all'esito della consulenza resa dall' di Milano dopo aver effettuato anche Controparte_4 indagine immunoistochimica per un'eventuale presenza di un adenocarcinoma gastrico essendo stato posto il quesito di ulcera gastrica.
Va, inoltre, escluso che l' possa aver effettuato Controparte_4 la consulenza senza conoscere la pregressa patologia (sarcoidosi sistemica) del sig. atteso che dalla certificazione rilasciata dal Dott. Pt_1 della Divisione di Oncologia del predetto Istituto in data Per_26
16.12.1997, risulta: “Paziente di anni 46 in trattamento cortisonico per sarcoidosi da circa 20 anni. da 4 mesi dolore epigastrico” .
Già sono stati ampiamente riportate le argomentazioni svolte dai consulenti in base alle quali hanno escluso l'erroneità della diagnosi effettuata all'esito delle due biopsie a seguito dell'esame istologico del materiale prelevato giungendo ad affermare con sufficiente grado di certezza, considerate le osservazioni di parte, che entrambi le biopsie gastriche
“...sono coerenti inequivocabilmente con localizzazione gastrica di linfoma
B diffuso a grandi cellule che a seguito di ulteriori accertamenti eseguiti nel reparto di Medicina dell'Ospedale RR di AN ( negatività della biopsia osteomidollare e di altri esami stadiativi) può definirsi come linfoma B diffuso a grandi cellule extranodale a localizzazione gastrica e dunque non sistemico”.
Va peraltro rilevato che lo stesso dott. cui era stata richiesta Per_1 consulenza anatomo-patologica, nell'effettuare la diagnosi, aveva affermato che il “quadro morfologico appare riferibile a ulcera gastrica anche se rimane il sospetto della natura neoplastica dell'infiltrato linfocitario”.
Rispetto all'insieme di tali dati assume rilievo l'elemento già evidenziato dalla Suprema Corte con la sentenza che ha cassato la pronuncia della intestata Corte territoriale in ordine alla completezza o meno delle indagini effettuati dai sanitari prima di procedere alla scelta dell'intervento chirurgico o meno.
I nominati consulenti hanno escluso con certezza la stessa configurabilità di ulteriori accertamenti che i sanitari avrebbero dovuto effettuare sia prima della scelta chirurgica, sia in fase di stadiazione con le argomentazioni sopra riportate da cui il Collegio ritiene di non doversi né potersi discostare sia perché rese sulla base del richiamo di quanto dettato al riguardo dalla scienza medica, o perché non indicati o perché ritenuti non idonei rispetto all'accertamento in oggetto dai nominati consulenti.
Rispetto a tale quadro la decisione chirurgica risulta supportata dalla letteratura scientifica dell'epoca dei fatti ampiamente richiamata dai nominati ausiliari per cui occorre necessariamente riportarsi sul punto al contenuto della relazione di CTU rispetto alla quale non sono state prospettate ragioni che possano indurre a superare l'assunto dei nominati CTU e ad addivenire un diverso convincimento.
Sulla base delle svolte argomentazioni, esclusa la necessità di un richiamo dei consulenti, deve, dunque, affermarsi che non risulta configurabile un comportamento doveroso da parte dei sanitari che sarebbe stato in grado di impedire l'evento dannoso lamentato e dagli stessi omesso, rispetto al quale ancorare la dedotta responsabilità.
Il contrasto esistente fra le prospettazioni di parte appellante e quanto risultante dalla CTU rispetto agli accertamenti effettuati sul pezzo chirurgico consentono in ogni caso di rilevare che anche secondo quanto accertato dai nominati consulenti d'ufficio non vi è coerenza fra le diagnosi istopatologiche su biopsie endoscopiche ( positivo per linfoma diffuso B a grandi cellule di alto grado) e quella su campioni da gastrectomia ( negativo per linfoma diffuso B a grandi cellule di alto grado).
Diverse le ipotesi prospettate dai consulenti per fornire una spiegazione al riguardo individuate nel fenomeno nel “Vanisching Lymphoma
Phenomenon> con regressione apoptotica del linfoma B di alto grado in relazione al trattamento steroideo concomitante ovvero che il Paziente fosse affetto da linfoma in trasformazione, da linfoma di basso grado tipo
Malt a linfoma diffuso B a grandi cellule di alto grado, e che sulle biopsie endoscopiche del Novembre e Dicembre 1997 fu unicamente campionata la parte a grandi cellule di alto grado”.
Richiamate le argomentazioni svolte al riguardo dagli ausiliari anche in risposta alle osservazioni delle parti, va rilevato che dette ipotesi non possono riflettersi sul giudizio diagnostico e sulla correlata scelta chirurgica adottati senza la violazione da parte dei sanitari di un comportamento doveroso loro richiesto ed omesso.
Le svolte argomentazioni impongono il rigetto dell'appello.
Le spese di lite di tutti i gradi del giudizio, ivi compreso quello di cassazione, vanno interamente compensate fra le parti sulla base di un criterio unitario, considerata le difficoltà di accertamento sottese al giudizio.
Le spese di CTU, come già liquidate, vanno definitivamente poste a carico dell'appellante.
Sussistono i presupposti processuali di cui all'art. 13 del DPR 30.05.2002
n. 115, così come modificato dall'art. 1, comma 17, della L. 24.12.2012 n.
228 .

P.Q.M.

La Corte, nel giudizio di rinvio disposto dalla Corte di Cassazione con sentenza n.12683/2021 con cui ha cassato la sentenza della Corte di
Appello di AN n. 2554/2018, pubblicata in data 20.11.2018, resa a seguito di impugnazione della sentenza del Tribunale di AN n.
1191/2011, pubblicata in data 08.10.2011, ed a seguito di riassunzione da parte di nei confronti di Parte_1 [...]
ON CP_1 CP_1
Controparte_35
(già
[...] Controparte_5 CP_6
, respinge l'appello e per l'effetto conferma la gravata
[...] CP_7 sentenza.
Spese di tutti i gradi del giudizio interamente compensate fra le parti.
Spese di CTU definitivamente a carico dell'appellante. Sussistono i presupposti processuali di cui all'art. 13 del DPR 30.05.2002
n. 115, così come modificato dall'art. 1, comma 17, della L. 24.12.2012 n.
228 .
AN, così deciso il 19.03.2025
Il Consigliere est.
Dott.ssa Maria Ida Ercoli
Il Presidente
Dott. Guido Federico