REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI ANCONA
Riunita in camera di consiglio e composta dai Magistrati:
Dott. Gianmichele Marcelli Presidente
Dott. Pier Giorgio Palestini Consigliere relatore
Dott. Cesare Marziali Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado d'appello iscritta al n. 476/2024RG vertente tra
Parte_1
(c.f. e p.i. ) con sede legale in Via Cristoforo Colombo n. 106 in
[...] P.IVA_1 Pt_1 persona del Direttore Generale dell' quale Commissario Liquidatore della Gestione Parte_1
Liquidatoria della soppressa ex art. 42, comma 9, L.R. 19/2022, legale Parte_1 rappresentante pro-tempore Dott. rappresentata e difesa dall'Avv. Riccardo Parte_2
VA (c.f.: , pec: fax n. 0710976312) C.F._1 Email_1 ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in Falconara M.ma (AN), Piazza Cesare Battisti
n.1;
-parte appellante principale/appellata incidentale e
(C.F.: ), nata a [...] il [...] e residente ad RO CP_1 C.F._2
(MC), Via San Salvatore n. 14, (C.F.: ), nato ad [...] C.F._3
RO (MC) il 17/08/1971 ed ivi residente in [...], Controparte_3
(C.F.: ), nata a [...] il [...] ed ivi residente in [...]
XXIII n. 14, tutti in proprio e nella qualità di eredi di (C.F.: Persona_1
), deceduto il 03/03/2015, tutti rappresentati e difesi dall'Avv. Giuseppe C.F._5
MA SS (C.F.: ) e dall'Avv. Fabrice DESAUVAGE (C.F.: C.F._6
;) ed elettivamente domiciliati in Corridonia (MC), Via dell'Industria, 70/A, C.F._7 presso lo studio dei suddetti avvocati (pec: e Email_2
- fax n. 0733-1872323); Email_3 -parti appellate principali/appellanti incidentali
Conclusioni delle parti: come da memoria di precisazione delle conclusioni.
Fatto e diritto

1. La presente motivazione, depositata con modalità telematica, è redatta in maniera sintetica secondo quanto previsto dall'art. 132 cpc, dall'art. 118 disp. att. cpc e dall' art. 19 del d.l. 83/2015 convertito con l. 132/2015 che modifica il d.l. 179/2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 221 del 17.12.2012 nonché in osservanza dei criteri di funzionalità, flessibilità, deformalizzazione dell'impianto decisorio della sentenza come delineati da Cass. SU n. 642/2015.
Si danno per conosciuti i fatti di causa per come esposti nel provvedimento gravato e come risultanti dagli atti difensivi di parte.

2.Con la sentenza impugnata il Tribunale motivava e decideva come segue:
“ 1 – Infondata - per mancato perfezionamento della prova della relazione causale diretta fra la condotta omissiva colposa dei sanitari dell'Ospedale di Cingoli e la morte del congiunto
, di anni 43-, la domanda principale, avanzata dai famigliari di quest'ultimo, Persona_1
, e , rispettivamente madre e fratelli del CP_1 Controparte_2 Controparte_3 defunto, di risarcimento del danno diretto per la perdita del famigliare, nonchè del rapporto parentale, per i fatti avvenuti presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Cingoli in data 21.1.2015
e 03.03.2015.
2 – Va invece accolta la domanda subordinata di condanna della al risarcimento dei Parte_1 danni da perdita di chance di sopravvivenza del detto congiunto, ed alla relativa perdita di chance di godere del rapporto parentale, diritti esercitati dai ricorrenti rispettivamente iure hereditatis e iure proprio, e liquidabili in via equitativa ex art. 1226 cod. civ., tenuto conto delle aspettative di vita del paziente legate all'esistenza di un quadro clinico già compromesso per la cronicizzazione di una patologia ipertensiva arteriosa mai diagnosticata né curata farmacologicamente.
3 – In rito, infondata, e quindi da rigettarsi, l'eccezione di improcedibilità del ricorso ex art. 702 bis cpc per superamento del termine di gg. 90 dal deposito della relazione peritale nel giudizio ex art. 696 bis cpc;

3.1- tale termine, già non perentorio, viene previsto dall'art. 8 comma 3 della L. 24/2017 al solo fine di far salvi gli effetti processuali e sostanziali della domanda di accertamento tecnico preventivo, effetti nel merito non contestati in questa sede.
4 – In fatto va esposto che in data 21.01.2015 ore 12:57 a causa della Persona_1 persistenza di febbre, iperpiressia e dolori addominali da circa 2 giorni, si recava al Punto di
Primo Intervento dell'ospedale di Cingoli, dove veniva sottoposto, con priorità “verde” ad esame CG ed alla rilevazione di alcuni parametri vitali, quali la temperatura corporea e la saturazione, ma non della pressione arteriosa;
indi alle ore 13:40 il paziente veniva dimesso con diagnosi di
“virosi” ed inviato al curante per il proseguimento delle cure.
4.1- In data 3 marzo 2015 lo a seguito del persistere di disturbi visivi insorti da alcuni CP_2 giorni, e su indicazione, oltre che del proprio medico curante, dello specialista oftalmologo - la quale certificava la presenza di “… numerose emorragie ed essudati cotonosi su tutto l'ambito presenza di edema maculare OD…, con necessità di effettuare, tra gli altri, “... esami ematici per controllo assetto glicemico e monitoraggio PA… B: con urgenza” -, si recava alle ore 21:18 al
Punto di Primo Intervento dell'ospedale di Cingoli. Nella scheda di Triage veniva riportato: “…
Modalità di invio: curante per visita urgente… Tipo patologia: cardio-circolatoria…Priorità: urgenza riferibile (forma morb. lieve) … Annotazioni: riferisce ipovisione ad entrambi gli occhi da

3-4 giorni visto dal curante che ha rilevato ipertensione arteriosa”; “… ore 21:22:15 Il pz riferisce ipovisione da alcuni gg, oggi effettuata consulenza oculistica con rilievo di emorragia endoteliali ed edema maculare, riscontro di valori pressori elevati...”; veniva quindi rilevata pressione arteriosa di 240/160 mm/H (ore 21:22), somministrato LA 1 fl ev. (h. 21.30), effettuato esame
CG (tracciato delle ore 21:42) e praticato prelievo venoso per esami “urgenti” (in realtà richiesti solo alle ore 22:55); nessuna altra annotazione fino alle 23.34, allorquando veniva riportato in referto che “… alle h. 23.15 il paz. nei locali del PS presenta improvvisa perdita di coscienza con arti sup. contratti in flessione, arti inf. estesi, arresto del respiro con cianosi del capo e del collo e assenza del polso carotideo. Si inizia immediatamente BLS, con successiva ricomparsa di polso
(bradicardia al tracciato) ma non del respiro. Si esegue IOT, trattamento con adrenalina 4 fl e
Atropina 3 f da 1 mg mai ripresa del respiro, né della coscienza. Si allerta 118, ma all'arrivo dell'Automedica da Jesi il paz. è in PEA, e non sarà responsivo alle manovre successive di rianimazione.” Alle ore 23.54 si constatava il decesso dello ZZ per Arresto Cardio- respiratorio. Eseguito l'esame autoptico sul corpo del paziente, e confermata la presenza di una
Miocardiopatia ipertensiva, si diagnosticava, come causa del decesso, l'infarto miocardico iperacuto.

5 - Lamentando i ricorrenti l'insufficiente valutazione, in termini di determinismo causale rispetto all'exitus del 03.03.2015, delle omissioni, rilevabili dal verbale di P.S. del 21.01.2015, in punto di mancata misurazione della pressione arteriosa e di mancata refertazione dell'CG da parte dei sanitari del Presidio Ospedaliero di Cingoli, si rendeva necessaria un'integrazione dell'elaborato depositato in sede di ATP, procedimento intrapreso preliminarmente all'odierno giudizio di merito;

5.1- integrazione che, pur rimarcando le dette omissioni, relegava nell'ambito delle mere ipotesi - tendendo anzi ad escluderla stante la mancanza delle relativa sintomatologia-, la ricorrenza a quel momento, così come pure successivamente fino al 03.03.2015, di un episodio di crisi ipertensiva grave, con ragionamento immune da vizi logici e giuridici ed a cui questo Tribunale quindi si conforma, ritenendo che la condotta pur colposa dei sanitari non sia stata di per sé sufficiente a determinare, secondo il noto principio causale del “più probabile che non”, il decesso del paziente, ma abbia al più sottratto a quest'ultimo valide chance di raggiungere un migliore outcome, evidenziando tempestivamente una ipertrofia ventricolare degna di attenzione in sede specialistica.
5.2 - Parimenti, per quanto riguarda l'episodio del 03.03.2015, le evidenze cliniche non consentono di acclarare l'esistenza di quel determinismo causale fra gli errori e le omissioni dei sanitari ed il verificarsi dell'evento mortale secondo criteri probabilistici, per come rilevato sia dal Collegio dei
CCTTUU in ATP, sia dai CCTTUU nominati nel presente giudizio, concludendo in maniera unanime i predetti professionisti, anche qui con valutazione esente da rilievi, nel senso che l'espletamento di esami tempestivi e la conseguente somministrazione di cure corrette non avrebbero, secondo un giudizio probabilistico ex ante, scongiurato l'esito infausto dell'emergenza ipertensiva in atto, ma solo aumentato le chance di sopravvivenza del paziente, i cui valori pressori erano all'ingresso 240/160 mmHg, con emorragie endoteliali ed edema maculare, lesioni retiniche accertate in sede specialistica, oltre ad una iniziale compromissione renale non cronologicamente databile.
5.3 - Pur convenendo infatti i periti sulla non adeguatezza della dose del principio attivo somministrato in endovena (una singola fiala di UR), e sull'importante criticità nella gestione successiva del paziente per l'assoluta mancanza di monitoraggio dei valori dello stesso dopo l'infusione del farmaco e fino al verificarsi dell' arresto cardio-respiratorio da dissociazione elettromeccanica (PEA), gli stessi concludono per il difficile inquadramento in termini di peso causale di tali condotte, ritenendo che “… laddove seppur la pressione arteriosa fosse stata diminuita del 25% nella prima ora, come da target richiesto da LG ESC 2013, l'infarto sarebbe potuto lo stesso occorrere, posto che ridurre del 25% la PA nel corso della prima ora, stante i valori di partenza, avrebbe solo diminuito e non certo annullato il rischio cardiogeno” (V. fig. 2 di pag.17 dell'Elaborato dell'ATP) “rimanendo esso invece decisamente superiore ai valori normali
(anche 2-3 volte maggiore)”.
5.4 - Venendo alla quantificazione del danno, bisogna rilevare, seppure con tutte le limitazioni e riserve del caso già espresse nei rispettivi elaborati, la contraddizione nelle conclusioni sia fra i
CCTTUU del due giudizi – quanto all'esistenza di un danno da perdita di chance in relazione ai fatti del 21.01.2015, negata nella prima perizia e confermata nella seconda resa nel presente giudizio-, sia nello stesso elaborato finale dell'ATP, laddove da un lato si qualifica come “consistente” il danno da perdita di chance per i fatti del 03.03.2015 -in una scala di cinque valori qualitativi dove il “consistente” è un valore apicale subordinato solo al “molto marcato” secondo dalle Linee Guida per la Valutazione del danno biologico in ambito civilistico
(edito dalla ) -; e dall'altro lato si percentualizza il danno nella misura del solo 35-40%, CP_4 seppure tale range sia dichiarato meramente indicativo e non stringente per il giudicante.
5.5 – Le suddette contraddizioni impongono una valutazione prudenziale del danno, quanto ai fatti del 03.03.2015, in misura sensibilmente superiore a quella proposta nell'elaborato del 05.03.2021, mentre la perdita di chance per i fatti del 21.01.2015, negata nel suddetto elaborato e confermata in quello del 16.01.2023, va attestata in termini parimenti superiori al range dell'1-10% previsto nella dottrina medico-legale per la mera speranza di sopravvivenza.

6- La perdita di chance va quindi prudenzialmente quantificata, per i due episodi del 21.01.2015 e del 03.03.2015, rispettivamente nel 15% e nel 50% del danno biologico da exitus e da perdita del rapporto parentale, danno da quantificarsi rispettivamente in via equitativa e con ricorso alla
Tabella integrata a punti (valore del punto € 3.365,00) per il danno non patrimoniale per la perdita del rapporto parentale dell'Osservatorio della Giustizia civile di Milano – Edizione 2022, con i correttivi per la convivenza (punti 16) e la presenza di superstiti (punti 12), e ripartito secondo le rispettive quote ereditarie, e quindi nella seguente misura, tenuto conto del parametro dell'età delle vittime, primaria (anni 44) e secondarie (rispettivamente, 74 anni, 50 e 44 ): CP_3 CP_2

1 - DANNO IURE HEREDITATIS

1.A) DANNO PER LA PERDITA DI CHANCES DI SOPRAVVIVENZA DEL 21.01.2015 (punti 20)
x 15%...€ 10.095,00;

1.B) DANNO PER LA PERDITA DI CHANCES DI SOPRAVVIVENZA DEL 03.03.2015 (punti 20)
x 50%...€ 33.650,00;
TOTALE DANNO IURE HEREDITATIS...€ 43.745,00

2 - DANNO PERSONALE DI (madre convivente) CP_1

2.A) DANNO PER LA PERDITA DI CHANCES DI PERDURANZA DEL RAPPORTO
PARENTALE DEL 03.03.2015… (punti 20+ 12+16+12) x 50%... € 100.950,00;
TOTALE DANNO PERSONALE DI ...€ 100.950,00 CP_1

3 -DANNO PERSONALE DI (fratello gemello convivente) Controparte_2

3.A) DANNO PER LA PERDITA DI CHANCES DI PERDURANZA DEL RAPPORTO
PARENTALE del 03.03.2015 (punti 20+20+16+12) x 50%...€ 114.410,00;
TOTALE DANNO PERSONALE DI ...€ 114.410,00 Controparte_2

4 -DANNO PERSONALE DI (sorella non convivente) Controparte_3 4.A) DANNO PER LA PERDITA DI CHANCES DI PERDURANZA DEL RAPPORTO
PARENTALE del 03.03.2015 (punti 20+20+12) x 50%...€ 87.490,00;
TOTALE DANNO PERSONALE DI TI IA...€ 87.490,00
Le spese seguono la soccombenza, e sono liquidate in dispositivo, incluse quelle di ATP, tenuto conto dei criteri tabellari di cui al D.M. 55/2014.

P.Q.M.


Il Tribunale di Macerata, definitivamente pronunciando nel contraddittorio delle parti, condanna la in persona del legale rappresentante P.T., al pagamento della somma di € Parte_1
43.745,00 a favore degli eredi di e secondo le rispettive quote ereditarie;
Persona_1 condanna la a corrispondere le ulteriori somme di € 100.950,00 in favore di Parte_1 [...]
, di € 114.410,00 in favore di , di € 87.490,00 in favore di CP_1 Controparte_2 CP_3
; il tutto oltre rispettivi interessi e rivalutazione dalla pubblicazione della presente sentenza
[...] al saldo;
condanna la in persona del legale rappresentante P.T., al pagamento delle Parte_1 spese del giudizio, e liquida quelle in favore dei ricorrenti , e CP_1 Controparte_2
in solido in complessivi € 14.000,00, di cui € 3.000,00 per il procedimento ex Controparte_3 art. 696 bis cpc ed € 11.000,00 per il presente giudizio, oltre rimborso delle spese documentate, anche di registrazione e di mediazione, ed accessori di legge;
pone definitivamente a carico della le spese delle CTU del procedimento nr. 2683/2018 RG e del presente giudizio, oltre Parte_1 alle spese documentate della CTP di parte ricorrente.

3.Va preliminarmente esaminata e disattesa l'eccezione dell'appellante principale con cui è posta la questione della violazione del termine per la proposizione del ricorso. Sostiene sul punto la parte che il termine di novanta giorni (dal decorso dei sei mesi dal deposito del ricorso ex art. 8 L.
24/2017 e 696-bis c.p.c.) per il deposito del ricorso ex art. 702-bis c.p.c., ai fini dell'introduzione del giudizio di merito, debba considerarsi perentorio.
Ritiene la Corte che il rispetto del termine abbia solo la funzione di conservare gli effetti sostanziali e processuali della domanda introdotta con il ricorso per accertamento tecnico preventivo mentre non riverberi alcun effetto sulla procedibilità della domanda di merito.
Pertanto, nel caso in cui il ricorso è depositato oltre la scadenza del termine di novanta giorni, come nella presente fattispecie, il ricorso è procedibile ma può produrre solo ex novo i suoi effetti sostanziali e processuali.
Dunque, è solo sul piano della salvezza degli effetti della domanda che la parte ha l'onere – a prescindere dallo stato in cui si trova la consulenza – di promuovere il giudizio di merito nelle forme del rito sommario entro il termine di 90 giorni che decorre dalla scadenza del termine semestrale (conf. v. Cass. n. 15466/25).

4.Nell'esame delle questioni di merito devolute il Collegio ritiene di applicare il cd “principio della ragione più liquida” che “(…) imponendo un approccio interpretativo con la verifica delle soluzioni sul piano dell'impatto operativo, piuttosto che su quello della coerenza logico-sistematica, consente di sostituire il profilo di evidenza a quello dell'ordine delle questioni da trattare, di cui all'art. 276 cpc, in una prospettiva aderente alle esigenze di economia processuale e di celerità del giudizio, costituzionalizzata dall'art. 111 Cost., con la conseguenza che la causa può essere decisa sulla base della questione ritenuta di più agevole soluzione, -anche se logicamente subordinata- senza che sia necessario esaminare previamente le altre” (Cass. n. 12002/14; conf. Cass. n. 5264/15, n°
1113/15).
Pertanto, saranno immediatamente scrutinate e discusse le questioni complessivamente devolute con l'atto d'appello principale e con quello incidentale che attengono all'accertamento del nesso di causalità tra le dedotte omissioni diagnostiche e terapeutiche e la morte del paziente e successivamente quelle che attengono al danno da perdita di chance di sopravvivenza.

5. Sul primo punto in discussione la Corte intende applicare i principi di diritto enunciati (ex multis) da Cass. n. 7355/2022: (…)il nesso causale, in sede civile, è regolato, sul piano strutturale, dai principi della regolarità causale - integrati, se del caso, da quelli dell'aumento del rischio e dello scopo della norma violata - ferma restando, sul piano funzionale (i.e. della causalità specifica, ovvero della probabilità logica "combinata"), la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi al processo penale ove vige la regola dell'alto grado di probabilità logica e di credibilità razionale.
Sul piano funzionale, la verifica del nesso causale tra condotta omissiva e fatto dannoso si sostanzia nell'accertamento della probabilità, positiva o negativa, del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto. Tale giudizio si conforma ad uno standard di certezza probabilistica che, in materia civile (come in quella penale), non può essere ancorato alla determinazione quantitativa-statistica delle frequenze di classi di eventi (cd. probabilità quantitativa o pascaliana), la quale potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza del factum probandum nell'ambito degli elementi di conferma (e, nel contempo, di esclusione di altri possibili e alternativi) disponibili nel caso concreto, sulla base della combinazione logica degli elementi fattuali disponibili in seno al processo (cd. probabilità logica o baconiana: Cass. s.u. 576 e 577/2008;
Cass. n. 23197/2018).
Il primo criterio funzionale (che può essere correttamente definito come quello della prevalenza relativa) implica che, rispetto ad ogni enunciato, venga considerata l'eventualità che esso possa essere vero o falso, e che l'ipotesi positiva venga scelta come alternativa razionale quando è logicamente più probabile di altre ipotesi, in particolare di quella/e contraria/e, senza che la relativa valutazione risulti in alcun modo legata ad una concezione meramente statistico/quantitativa della probabilità, per essere viceversa scartata quando le prove disponibili le attribuiscono un grado di conferma "debole" (tale, cioè, da farla ritenere scarsamente credibile rispetto alle altre).
In altri termini, il giudice deve scegliere l'ipotesi fattuale ritenendo "vero" l'enunciato che ha ricevuto il grado di maggior conferma relativa, sulla base della valutazione dapprima atomistica
(in applicazione del metodo analitico), poi combinata (in attuazione della metodica olistica) degli elementi di prova disponibili e attendibili rispetto ad ogni altro enunciato, senza che rilevi il numero degli elementi di conferma dell'ipotesi prescelta, attesa l'impredicabilità di una aritmetica del valori probatori.
Il secondo criterio (più probabile che non) comporta che il giudice, in assenza di altri fatti positivi, scelga l'ipotesi fattuale che riceve un grado di conferma maggiormente probabile rispetto all'ipotesi negativa: in altri termini, il giudice deve scegliere l'ipotesi fattuale che abbia ricevuto una conferma probatoria positiva, ritenendo "vero" l'enunciato che ha ricevuto un grado di maggior conferma relativa dell'esistenza del nesso, sulla base delle prove disponibili, rispetto all'ipotesi negativa che tale nesso non sussista.
In entrambi i casi, il termine "probabilità" non viene riferito, per quanto si è andati sinora esponendo, al concetto di frequenza statistica, bensì al grado di conferma logica che la relazione tra facta probata ha ricevuto in seno al processo;
la probabilità logica consente, pertanto, di accertare ragionevoli verità relative sulla base degli indizi allegati: permanendo l'incertezza, ed in assenza di una conferma positiva dell'esistenza del fatto da provare, il giudice dovrà necessariamente far ricorso alla disciplina legale dell'onere probatorio, rigettando la domanda
(Cass. 18392/2017)”.

6. Di seguito vanno riportati gli esiti degli accertamenti medico-legali in sede di accertamento tecnico preventivo (anche ATP) trasfusi nella relazione del Dott. e del Dott. Persona_2
: Persona_3 “(…) possiamo ribadire quanto già inizialmente anticipato ovvero che il signor al suo CP_2 ingresso presso il PPI dell'Ospedale di Cingoli in data 3 marzo 2015, fosse affetto da un'emergenza ipertensiva. La pressione arteriosa (PA) era, infatti, di 240/160 mmHg e lo stesso presentava ipovisus da 3 giorni, con emorragie endoteliali ed edema maculare, lesioni retiniche accertate in sede specialistica, oltre ad una iniziale compromissione renale, questa comunque non cronologicamente databile. Al paziente veniva effettuato elettrocardiogramma che, oltre alla sovracitata ipertrofia ventricolare, documentava un appiattimento dell'onda T di ripolarizzazione, già in quella fase compatibile con una possibile ipokaliemia, poi confermata agli esami ematochimici delle ore 23:16. Dallo studio della documentazione emerge, altresì, un'annotazione,
a penna, vergata a mano sul verbale del Pronto Soccorso, firmata con sigla non identificabile, relativa alla somministrazione di una fiala endovena di LA (“…LA 1 fl ev. h. 21.30…”) e l'altra, senza firma, nella scheda di triage (“…PA: 235/160…”). Dalla succitata annotazione non si deduce la velocità di infusione del farmaco, ovvero se esso sia stato fornito in diluzione con soluzione fisiologica o, come sembra, non essendovi annotazioni ulteriori, direttamente nell'accesso venoso individuato;
ad ogni buon conto, giunti a questo momento della vicenda clinica, si può però già affermare che la scelta del farmaco appare del tutto inappropriata rispetto alla condizione del paziente, laddove tutti i position-paper pre-2015 sulla emergenza ipertensiva individuavano nel nitroprussiato, nell'urapidil, nella nicardipina ed in alcune classi di beta- bloccanti, i farmaci da utilizzare in corso di emergenza ipertensiva. Le Linee Guida disponibili per l'epoca individuavano nella diminuzione di circa il 25% della pressione arteriosa il target di prima linea e inserivano i farmaci succitati come prima scelta. Relativamente alla scelta del singolo principio farmacologico non vi era nella Linee Guida del 2013 una chiara flow-chart di scelta del presidio terapeutico, ma la UR ha una classe alta di evidenza solo nel paziente con scompenso cardiaco, condizione che non era al momento certamente ravvisabile nel signor
(EI K, OH OL A, , et al. ESC guidelines for the diagnosis and CP_2 Persona_4 treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10: 933-89).
Detto questo, pur dovendo osservare come le Linee Guida ESC del 2013, a cui si deve fare riferimento, siano solo orientative, nella effettiva finalità di guida e non di protocollo, non assumendo quindi tassativa indicazione terapeutica quando precisano che l'aggressività o meno nel trattare una IA emergenziale è a discrezione del medico;
ciò in quanto, per lo meno all'epoca, non erano disponibili studi randomizzati tali da poter dire quale sia la strategia migliore, a meno che il paziente presentasse uno stroke. Detto questo va comunque ribadito come la scelta della UR non fosse, nemmeno per l'epoca, appropriata per il trattamento di una emergenza ipertensiva (si veda la Tabella sottostante). (…)
Nella nostra disamina, volendo attenersi alle Linee Guida ESC del 2013, accettando anche la discrezionalità in termini di approccio farmacologico rispetto ad una emergenza ipertensiva, e quindi volendo al pari accettare anche la come principio farmacologico, va detto Parte_3 comunque come essa potesse avere un'azione ipotensiva solo ricorrendo ad un bolo iniziale di entità compresa tra i 20-50 mg. Una singola fiala di UR (come risulta dalla annotazione presente sul verbale del Pronto Soccorso) in un uomo di 44 anni, con un quadro grave, assume, al pari della scelta del principio attivo, ulteriore criticità, in quanto palesemente non sufficiente. A questa condizione si aggiunge che l'azione del diuretico UR depleta ulteriormente il potassio sierico, a meno di una correzione della ipokaliemia, peraltro già in atto. Pertanto, a parere dei CCTTUU, la terapia sarebbe stata da fondare più congruamente su altri principi attivi, come ad esempio l'Urapidil, farmaco vasodilatatore puro e di facile gestione in un Pronto
Soccorso, estremamente più efficace della che, trattandosi di diuretico, non è un puro Parte_3 vasodilatatore ma tenta di risolvere uno stato ipertensivo scaricando liquidi mediante la diuresi.
Un paziente con emorragia retinica è un paziente ad altissimo rischio, sia per eventi cardiovascolari acuti che per stroke neurologico, come si vede nelle figure sotto riportate, peraltro overall e quindi certamente sottostimanti il rischio decisamente più alto nel caso in esame (sia per i valori di pressione arteriosa che per la presenza di danno d'organo) (si vedano le figure 2 e 3). (…)
In definitiva, quindi, si ritiene che la condotta professionale non sia stata adeguata al caso concreto, caso che avrebbe imposto un approccio maggiormente prudente e perito, eventualmente delegando ad altra struttura, a maggior competenza in materia di urgenza anche cardiologica, la gestione della condizione.
Un'altra importante criticità si identifica nella gestione successiva del paziente. Infatti, dopo l'infusione di UR, il paziente non fu per nulla monitorato (PA) e ci si accorse di lui solo nel momento dell'evento acuto presentatosi come arresto cardio-respiratorio da dissociazione elettromeccanica (PEA).
Il PEA potrebbe a questo punto essere stato secondario a ben tre condizioni:

1- infarto miocardico;

2- ipokaliemia, ulteriormente incrementata dalla somministrazione della UR;

3- Stroke cerebrale. Pur potendo “accettare” la terapia con UR, comunque non approvandola come prima scelta, si deve quindi sottolineare la non adeguatezza della successiva gestione posto che si sarebbe imposto un monitoraggio pressorio continuo e, considerando gli aspetti dell'CG, una valutazione
Si riporta l'algoritmo della Tabella 2, pur essendo estratto da pubblicazione successiva, solo ai fini di evidenziare come tra le condizioni correlabili ad una emergenza ipertensiva vi siano l'ischemia coronarica, l'edema polmonare cardiogenico acuto (quindi eventi di pertinenza cardiaca), oppure eventi di pertinenza neurologica come un ictus (sia esso emorragico o ischemico), oppure la rottura di un aneurisma aortico o la dissecazione aortica;
ognuno di detti eventi opera con meccanismi fisiopatologici distinti, posto che quelli a diretta azione cardiaca in primis muovono dallo scadimento della funzione cardiaca, sino all'arresto cardiaco, laddove gli eventi neurologici agiscono primariamente sulla funzione respiratoria e quindi anche cardiaca (tramite la compromissione dei centri neurologici del controllo di dette funzioni), mentre in caso della rottura di un grosso vaso come l'aorta, infine, agiscono meccanismi legati allo shock emorragico.
Va detto, come è stato segnalato sostanzialmente da entrambe le Parti, che l'accertamento autoptico disposto, nella modalità del riscontro diagnostico, non ha consentito di dirimere il dubbio eziopatogenetico escludendo diverse delle ipotesi sopra riportate;
ciò in quanto l'esame stesso era confinato al solo cuore mancando inoltre allestimenti microscopici sui vari tessuti. Per tali motivi non è possibile escludere che il decesso sia intervenuto ad esempio per un ictus cerebrale, con la tendenza alla retrazione in flessione degli arti superiori nelle fasi terminali del de cuius che legittimano il dubbio di una azione di decorticazione in atto (“…improvvisa perdita di coscienza con arti sup. contratti in flessione, arti inf. estesi…”), la quale peraltro poteva essere anche secondaria all'ischemia derivante però dall'evento cardiaco.
Ciò che pare potersi escludere è l'ipotesi della rottura aneurismatica aortica addominale in quanto ben difficilmente si sarebbe potuto, allora, osservare la stasi ematica degli organi (“…Stasi ematica acuta pluriparenchimale…”) descritta dall'anatomopatologo, considerando che la rottura aortica avrebbe prodotto un rilevantissimo stravaso addominale che non avrebbe consentito di ravvisare una stasi ematica, maggiormente suggestiva per un evento di progressivo scadimento cardiaco, come è appunto la dissociazione elettromeccanica.
In esame, pertanto, rimangono i due meccanismi etiopatogenetici sopra detti, ovvero quello a partenza per così dire neurologica (ictus cerebrale ischemico o emorragico), non escludibile ma solo per la non completezza dell'indagine autoptica (considerando peraltro che una possibile emorragia intracranica potrebbe anche assumere valenza di trigger per un infarto secondario) e quello a partenza cardiaca, sostenuto o da una ischemia miocardica, oppure da una ipokaliemia. L'ipotesi che l'evento terminale, acuto, insorto dopo circa 1 ora e 55 minuti dall'ingresso in Pronto
Soccorso, sia da ricondurre alla ischemia miocardica trova conforto nelle conclusioni anatomopatologiche, rispetto alle quali diverse criticità accertative non consentono di assegnare a detta conclusione valore assoluto;
esplicito è il riferimento, in maniera particolare, al mancato allestimento di preparati istologici sul cuore, oltre ad una mancata puntuale descrizione della stenosi coronarica. Ma va detto, peraltro, che una stenosi critica potrebbe essere responsabile di una condizione di ischemia anche per l'intervento di spasmo della parete arteriosa residuale non gravemente aterosclerotica, pur senza quindi una trombosi sovrapposta;
il meccanismo finale rimarrebbe comunque una ischemia critica e quindi l'insorgenza di una sofferenza miocardica, sino all'arresto cardiaco.
Nella Letteratura disponibile, et al, analizzando i dati di un registro USA sulle Emergenze Per_5
Ipertensive, denotano come solo una piccola parte degli infarti miocardici totali presi in considerazione siano correlabili con questa condizione. Questo non significa, però, che una emergenza ipertensiva, mal gestita (anche rispetto alla presenza di altro fattore di rischio cardiaco quale l'ipokaliemia), non possa avere avuto un ruolo nel caso in esame;
parimenti però si può anche dire che il ruolo assunto è di difficile inquadramento in termini di peso causale laddove seppur la pressione arteriosa fosse stata diminuita del 25% nella prima ora, come da target richiesto da 2013, l'infarto sarebbe potuto lo stesso occorrere, posto che ridurre del 25% Pt_4 la PA nel corso della prima ora, stante i valori di partenza, avrebbe solo diminuito e non certo annullato il rischio cardiogeno (si veda, a tal proposito, la fig. 2 di pag.17), rimanendo esso invece decisamente superiore ai valori normali (anche 2-3 volte maggiore).
Pertanto, ed in definitiva, si ritiene di ribadire le diverse criticità che la vicenda consente di prospettare, così riassumibili:

1. Emergenza ipertensiva non affrontata con adeguata terapia farmacologica ed in assenza di un attento monitoraggio.

2. Refertazione dell'CG carente, ove si poteva denotare una ipokaliemia spontanea.

3. Assenza di esami ematochimici tempestivi e peggioramento probabile della ipokaliemia dopo somministrazione di UR.
Detto questo si ritiene che la condotta inadeguata non sia, in termini di più probabile che non, correlabile causalmente con l'evento morte, mentre è invece opinione dei CCTTUU che la suddetta condotta abbia, ricorrendo ai paradigmi derivanti anche da plurime pronunciamenti giurisprudenziali, privato il paziente di parte delle chance di sopravvivenza;
al determinismo di questa quota di chance, la cui stima è sempre alquanto ardua non essendoci ovviamente parametri sicuri di riferimento, soccorrono, in senso “deflattivo”, il fatto che la finestra temporale degli eventi sarebbe stata, anche nella migliore delle ipotesi, abbastanza “stretta” e che la presentazione estremamente “acuta” della condizione terminale, verosimilmente su base aritmica ed estremamente grave dell'ischemia miocardica, limitano le prospettive di una prognosi più favorevole, mentre se essa avesse avuto un decorso più pacato, permettendo il trasferimento del paziente nel centro UTIC di riferimento, la percentuale della sopravvivenza sarebbe stata sensibilmente più elevata.
Da ultimo, a parere dei CCTTUU, non si ravvisano profili di concreta responsabilità in capo ai sanitari che gestirono il paziente in occasione del primo acceso in Pronto Soccorso (21.01.2015); ciò tenuto conto della tipologia delle prestazioni richieste in sede di punto di primo intervento ed alla luce delle risultanze dell'esame CG effettuato (tracciato sinusale con turbe della ripolarizzazione da possibile ipertrofia ventricolare sinistra, in assenza di segni di sindrome coronarica acuta o altri reperti patologici che avrebbero dovuto indurre i sanitari ad un atteggiamento improntato ad una maggior “prudenza”). (…)
Presa visione delle osservazioni delle parti si ritiene di poter ribadire che, relativamente al primo accesso al PPI di Cingoli, l'operato dei medici fu sostanzialmente esente da profili di concreta censura, con riferimento ad un paradigma di prassi operatività per strutture consimili. Infatti, eseguire un CG, anche se per una possibile diagnosi differenziale, è ormai la prassi in quasi tutti gli ospedali italiani. Seppur non refertato da uno specialista cardiologo, il tracciato non evidenziava un'acuzie cardiologica ma, semmai, solo un sospetto di ipertrofia miocardica. Va ribadito, infatti, che la refertazione di un CG basale non è appannaggio esclusivo dello specialista cardiologo, di solito anche i medici dei Pronto soccorso sono in grado di orientarsi sugli stessi, con l'eventuale consulenza specialistica ove necessario;
d'altro canto va evidenziato che il sospetto di una ipertrofia ventricolare, in un contesto di iperpiressia e dolore addominale, non è certamente una condizione di particolare interesse da approfondire in un contesto di struttura di primo soccorso. Il Pronto soccorso, eroga, infatti prestazioni di urgenza ed a parere degli scriventi la valutazione di una eventuale ipertensione arteriosa, specie se cronica, è un cardine della gestione del paziente da parte del medico curante.
Per quanto riguarda l'inquadramento medico-legale della causalità e dell'evento di danno si ritiene di poter motivatamente ribadire che si ritiene che il caso non possa essere gestito secondo i canoni della “causalità ordinaria”, bensì sulla base della “causalità da perdita di chance”; i sottoscritti sanno bene che detta categoria di danno, ad origine prettamente patrimoniale, in ambito di responsabilità sanitaria si è via via autonomizzata, sino ad arrivare alle note sentenze di
San Martino del 2019, una delle quali si è occupata precisamente di tale danno. Ebbene, riprendendo passaggi di detto pronunciamento, il caso appare precisamente rientrare nella suddetta categoria laddove è sostenibile un nesso causale, secondo il criterio civilistico, tra l'errore e la perdita della opzione terapeutica corretta (così chiarendo che non si confonde il giudizio della perdita di chance, che è evento di danno, con il giudizio sulla causalità). Detto questo si condivide che la scarsa qualità del riscontro diagnostico non consenta di ritenere del tutto comprovante una diagnosi di infarto miocardico, diagnosi che non può essere eseguita su un reperto macroscopico, ancor più se l'infarto dovesse essere stato iperacuto. Come è stato evidenziato nella relazione preliminare potrebbe essere occorso anche uno stroke emorragico cerebrale ma si rimane nel campo delle ipotesi;
da questo punto di vista l'inadeguatezza della autopsia, che lascia margini di incertezza sulla causa di morte, è carenza interpretabile come inadempimento da parte della Ma ad ogni buon conto, pur potendosi prospettare un Parte_1 decesso su base neurologica, piuttosto che cardiaca, rimangono i presupposti indicati nella relazione preliminare circa la difficoltà di inquadramento in termini di causalità ordinaria civilistica, rinnovando le parole dell'estensore della sentenza, citata anche dal CTP attore, ovvero che la perdita di chance si sostanzia “nell'incertezza del risultato, la cui “perdita”, ossia l'evento di danno, è il precipitato di una chimica di insuperabile incertezza, predicabile alla luce delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di cura del tempo rapportate alle condizioni soggettive del danneggiato”. Ed ancora, “tale incertezza del risultato incide non già, in termini qualitativi, sull'accertamento del nesso causale, ma sulla qualificazione/identificazione della sfera del danno risarcibile, costituendo, dunque, la chance in questione “un diminutivo astratto dell'illecito, inteso come sinonimo di possibilità priva di misura (ma non di contenuto), da risarcirsi equitativamente, e non necessariamente quale frazione eventualmente percentualistica del danno finale”.
Il richiamo del CTP attore ai CCTTUU per fornire elementi matematici, per così dire, alla perdita di chance è richiesta legittima ma che può scontrarsi con i limiti intrinseci del caso, qualora ovviamente non vi siano dati statistici di grande forza;
nel caso in esame, per quanto riguarda le percentuali di morte una emergenza ipertensiva, non vi sono studi precisi. Possiamo citare Per_6
, et al. (1) che individua una mortalità bassa alla dimissione (6 mesi e per patologie
[...] cardiovascolari) per eventi cardiovascolari in pazienti ammessi in un Pronto soccorso per emergenza ipertensiva, rispetto a et al. (2) che la individua invece come elevata e Per_7 significativa, seppur in uno studio più piccolo del primo. Altri lavori riportano come sebbene la sopravvivenza dei pazienti con emergenza ipertensiva sia drasticamente migliorata nel corso degli ultimi anni la mortalità di tali pazienti è significativamente più elevata rispetto a pazienti ipertesi che non presentano emergenza ipertensiva (…).
A questo punto si riporta un passaggio tratto dalle Linee Guida per la Valutazione del danno biologico in ambito civilistico (edito dalla ), certamente testo autorevole che ha un apposito CP_4 paragrafo sull'argomento: “è opinione di autorevole dottrina che per qualificare la perdita di chance non siano opportune, né scientificamente fondate, espressioni numeriche in forma di percentuali (…) Meglio ricorrere a giudizi qualitativi (o semi quantitativi) come perdita “minima”,
“lieve”, “moderata”, “consistente”, “molto marcata”. Per_ Pertanto per rispondere al dottor si può affermare che seppur non vi siano studi scientifici di ampia popolazione che ci dicano con certezza la percentuale di morte di una paziente con emergenza ipertensiva ed in assenza di una reale causa di morte si può ragionevolmente scrivere che la perdita di chance di sopravvivenza possa essere inquadrata come consistente, indicando una range del 35-40%, range necessariamente non stringente ma utile per fornire un criterio orientativo “in considerazione della infungibile specificità del caso concreto”, onde consente di distinguere agevolmente come non si sia di fronte ad una mera speranza che, in ambito dottrinario, tende ad essere fatta coincidere con valori di chance pari o inferiori al 10%”.

7.In corso di causa in primo grado è stata assunta una CTU affidata al Dott. Persona_9 ed al Dott. i cui esiti sono di seguito trascritti: Persona_10
“Il Sig. perveniva il 21.01.2015 al Pronto Soccorso di Cingoli con un quadro CP_2 effettivamente compatibile con una virosi, per la riferita di febbre e dolori addominali.
I soli provvedimenti diagnostici consistevano in misurazione della temperatura corporea e della saturazione di ossigeno arteriosa.
Poi, a scopo indefinito, veniva effettuato un tracciato CG, apparentemente avulso dal contesto sintomatologico.
Il risultato di tale tracciato era però compatibile con una situazione di ipertensione arteriosa abbastanza protratta ed intensa da provocare ipertrofia ventricolare sinistra.
Il dato veniva trascurato e la pressione arteriosa non veniva mai misurata.
D'altronde, è vero anche che, all'atto dell'accesso del 21.1.2015, sintomi e segni, perlomeno quelli riportati nel verbale, sia per come riferiti dal paziente, sia per come (carentemente) rilevati dai sanitari, non lasciavano pensare ad una crisi ipertensiva in atto.
Comunque, sulla base dei soli dati a nostra disposizione, occorre considerare che il sospetto clinico di ipertensione arteriosa fu stato trascurato il 21.01.2015.
D'altra parte, il paziente avrebbe potuto avere, in quell'occasione, un livello ipertensivo di grado compatibile con una sorveglianza ed una terapia adatti ad un'ipertensione media o medio-grave, ma non necessariamente una crisi ipertensiva grave o gravissima in quel momento.
In tal caso, il rinvio alle cure del Medico di Famiglia avrebbe potuto esaurire il compito del Punto di Primo Soccorso. Se invece la presunta ipertensione, non rilevata nel corso dell'osservazione medica, fosse stata grave, allora il suo mancato rilievo avrebbe privato il paziente di un percorso diagnostico e terapeutico utile, verosimilmente sufficiente ad evitare l'evoluzione infausta della vicenda verificatasi il 03.03.2015.
Tanto più che tra i due accessi al Pronto Soccorso trascorreva oltre 1 mese, tempo più che sufficiente a mettere in sicurezza il paziente.
Si deve ulteriormente considerare che è incerto se in tutto questo tempo il paziente non abbia fatto ricorso al proprio Medico, o che questi abbia a sua volta omesso i necessari controlli.
Dunque, pur essendo possibile che il paziente presentasse, già in data 21.1.2015, una ipertensione importante (non rilevata), è anche vero che non abbiamo alcuna attestazione documentale di quanto accaduto fino al 3.3.2015, il che renderebbe possibile pensare che il soggetto non avesse una ipertensione importante, poiché è possibile ritenere che questa si sarebbe ulteriormente manifestata con nuove crisi o con manifestazioni di malattia cardiovascolare, inducendo il paziente a recarsi presso altri presidi sanitari.
Come si vede, tutte le affermazioni ed ipotesi da noi svolte, ragionando in una corretta ottica ex ante, sono di tipo possibilistico e mai di tipo probabilistico.
Sulla base dei dati a nostra disposizione non è possibile affermare, secondo il “più probabile che non” che un rilievo di pressione arteriosa in data 21.1.2015 avrebbe potuto evitare o procrastinare l'evento morte.
E' piuttosto possibile affermare che anche nel corso dell'accesso del 21.1.2015 il comportamento tenuto dai sanitari afferenti ad non sia stato orientato a criteri di prudenza, Parte_1 confermandosi l'esistenza di censurabili condotte a loro carico.
In definitiva, anche per ciò che concerne l'accesso presso il Punto di Primo Soccorso di Cingoli del
21.1.2015 al paziente vennero sottratte reali e concrete chances di raggiungere un migliore outcome, senza, tuttavia, che gli elementi a noi disponibili consentano di affermare che, secondo la regola del “più probabile che non”, ciò avrebbe evitato o procrastinato il decesso.
CONCLUSIONI
Per quanto detto e considerato posso così rispondere al quesito postomi dall'Ill.mo Giudice Dott.
LU RE:
“accertare se la verifica della ipertensione arteriosa in sede di accesso al P.S. di Cingoli in data
21.1.15 avrebbe comportato diversa diagnosi ed avrebbe dovuto suggerire cure tali da evitare o almeno procrastinare (ed in quale misura) secondo il giudizio del “più probabile che non” l'evento morte occorso in occasione del successivo accesso al P.S. del 3.3.15” E' possibile affermare che nel corso dell'accesso del 21.1.2015 il comportamento tenuto dai sanitari afferenti ad non sia stato orientato a criteri di prudenza, confermandosi Parte_1
l'esistenza di censurabili condotte a loro carico.
In definitiva, per ciò che concerne l'accesso presso il Punto di Primo Soccorso di Cingoli del
21.1.2015, al paziente vennero sottratte reali e concrete chances di raggiungere un migliore outcome, senza, tuttavia, che gli elementi a noi disponibili consentano di affermare che, secondo la regola del “più probabile che non”, ciò avrebbe evitato o procrastinato il decesso. (…)
Dopo avere inviato alle parti, a mezzo pec, in data 14.12.2022, la bozza di CTU sopra riportata, Per_ ricevevamo, in data 30.12.2022, l'elaborato di note redatto dai colleghi Dottor e Dottor in favore di parte attrice, che si allega in calce. Persona_11
Si intende qui replicare alle osservazioni mosse nell'elaborato stesso come segue.
Gli illustri Consulenti prendono atto che “il Collegio, con adeguata motivazione, censura il comportamento dei sanitari del dell' del 21/01/2015 Controparte_5 Controparte_6
(ed anche del successivo 03/03/2015).”
Infatti, la ricostruzione dei fatti sarebbe “totalmente aderente a quella formulata da questa parte in tutte le fasi ed in tutti gli scritti depositati in atti, chiaramente conferma la sussistenza di una omissione di tipo diagnostico sia nella prestazione sanitaria del 21/01/2015 che in quella del
03/03/2015 (occasione questa dove la omissione divenne anche di tipo terapeutico).”
Per cui, deducono, “in virtù della vicinanza della prova e della distribuzione dell'onere probatorio in ambito civilistico, risulta evidente che il comportamento dei sanitari sia da considerare gravemente censurabile poiché non aderente alle linee guida e neppure alle buone pratiche clinico- assistenziali.”
“Ed ecco dunque che, proprio attraverso un ragionamento di tipo presuntivo, ricostruendo la storia clinica sulla base della documentazione sanitaria in atti, si ha la prova documentale certa che al
Sig. il 21/01/2015 non fu diagnosticata, per rilevata e censurata omissione, una CP_2 ipertensione arteriosa (o meglio una cardiopatia ipertensiva ben documentata dall'esame CG effettuato ma non valutato né refertato). Ed abbiamo inoltre anche la certezza che il Sig. non fosse a conoscenza di essere affetto da patologia ipertensiva e ciò, oltre a quanto CP_2 coerentemente sempre dichiarato dai parenti, è da considerare provato dal fatto che nulla è riportato nell'anamnesi dei due accessi in Primo Soccorso e chiaramente soprattutto che l'accesso del 03/03/2015 fu richiesto dal medico oculista cui il paziente si era rivolto per disturbi visivi e che aveva rilevato, alla visita, un chiaro segno di grave crisi ipertensiva con danno d'organo. E' dunque evidente che laddove il Sig. in occasione dell'accesso del 21/01/2015, fosse CP_2 stato adeguatamente informato della necessità di controllare la pressione arteriosa anche mediante approfondimenti di tipo diagnostico, non si sarebbe mai verificata una sì rapida progressione del quadro ipertensivo con plurimo danno d'organo in poco meno di 2 mesi (ribadiamo che dalla ipertrofia ventricolare sinistra del 21/01/2015 si è passati ad una grave retinopatia ipertensiva il
03/03/2015).”
“E d'altra parte è certo che non fu rilevata la pressione arteriosa nell'accesso del 21/01/2015 insieme agli altri parametri vitali (come da indicazione riportata nell'estratto del tracciato CG allegato al referto della prestazione del 21/01/2015).
Ed è inoltre provato che non sia stata data alcuna informazione al paziente o al suo medico curante del quadro di sovraccarico ventricolare sinistro documentato dall'esame CG.
Tale ulteriore censurabile omissione ha impedito non solo addivenire ad una diagnosi tempestiva ma anche di impostare una adeguata terapia medica che avrebbe con certezza evitato l'evento infausto.
Quindi la definitiva affermazione del Collegio: “… È possibile affermare che nel corso dell'accesso del 21.1.2015 il comportamento tenuto dai sanitari afferenti ad non sia stato Parte_1 orientato a criteri di prudenza, confermandosi l'esistenza di censurabili condotte a loro carico. In definitiva, per ciò che concerne l'accesso presso il Punto di Primo Soccorso di Cingoli del
21.1.2015, al paziente vennero sottratte reali e concrete chances di raggiungere un migliore outcome, senza, tuttavia, che gli elementi a noi disponibili consentano di affermare che, secondo la regola del “più probabile che non”, ciò avrebbe evitato o procrastinato il decesso …” non risulta condivisibile.”
“Ed infatti il convincimento del Collegio circa la impossibilità di valutare il caso secondo la regola del “più probabile che non” non risulta supportata da evidenze scientifiche. Infatti, a sostegno della loro tesi non menzionano alcun dato derivante dalla letteratura scientifica in merito all'argomento.”
“A tal proposito, gli scriventi, richiamano vari lavori scientifici, anche non recenti, che ribadiscono la necessità di trattare l'ipertensione arteriosa, il più delle volte del tutto asintomatica anche con regimi pressori decisamente elevati, e che tale terapia è in grado di modificare sostanzialmente l'evoluzione naturale della malattia anche nel caso di condizioni estreme come le emergenze ipertensive e la ipertensione maligna che rappresentano in una minoranza dei casi l'evoluzione naturale di una ipertensione arteriosa misconosciuta e non trattata.”
Seguono esempi di letteratura.
In realtà, nel rispondere al quesito dell'Ill.mo Giudice: “accertare se la verifica della ipertensione arteriosa in sede di accesso al P.S. di Cingoli in data 21.1.15 avrebbe comportato diversa diagnosi ed avrebbe dovuto suggerire cure tali da evitare o almeno procrastinare (ed in quale misura) secondo il giudizio del “più probabile che non” l'evento morte occorso in occasione del successivo accesso al P.S. del 3.3.15”, mettevamo in evidenza che il Sig. era stato osservato a CP_2
Cingoli il 21.01.2015, verosimilmente per motivi diversi da una crisi ipertensiva, in un quadro clinico compatibile con una virosi, per riferita febbre e dolori addominali.
In questo ambito era stato effettuato inspiegabilmente un CG, che documentava alterazioni compatibili con l'ipertrofia ventricolare sinistra, solitamente secondaria ad ipertensione arteriosa non trattata o resistente al trattamento, di tipo cronico, che non risulta refertato e rimane il dubbio che sia stato valutato.
Il dato veniva quindi trascurato e la pressione arteriosa non veniva mai misurata.
Di conseguenza, non veniva fornita alcuna indicazione in merito ad eventuale seguito o follow-up all'atto della dimissione e tutto questo certamente non è condivisibile.
Quello che il Collegio vuole sottolineare è solo che all'atto dell'accesso del 21.1.2015, i sintomi ed i segni non lasciavano pensare ad una crisi ipertensiva in atto, più propriamente di competenza di un Pronto Soccorso ed il paziente avrebbe avuto, in quell'occasione ed in base a quanto noto o presumibile, un livello ipertensivo degno del solo rinvio alle cure del Medico di Famiglia.
Certamente, se per ipotesi la presunta ipertensione fosse stata gravissima e non rilevata nel corso dell'osservazione medica, il suo mancato rilievo avrebbe privato il paziente di un percorso diagnostico e terapeutico utile, verosimilmente sufficiente ad evitare l'evoluzione infausta della vicenda verificatasi il 03.03.2015.
Tuttavia, questa è una mera ipotesi e la possibilità che il paziente fosse gravemente iperteso o già in condizioni di emergenza il 21.01.2015, stante il quadro clinico mergente dagli atti, appare assai poco verosimile, anche se comunque il comportamento tenuto dai sanitari non è stato orientato a criteri di prudenza.
In definitiva, per ciò che concerne l'accesso presso il Punto di Primo Soccorso di Cingoli del
21.1.2015, al paziente vennero sottratte le chances di raggiungere un migliore outcome del suo verosimile stato ipertensivo, senza tuttavia che gli elementi consentano di affermare che, secondo la regola del “più probabile che non”, ciò avrebbe evitato o procrastinato un decesso, avvenuto a breve distanza ed in condizioni pressorie e sintomatologiche evidentemente diverse.
Si concorda interamente con i dati di sull'importanza della diagnosi e del trattamento CP_7 dell'ipertensione, le cui conseguenze, proiettate negli anni in tutte le autorevoli casistiche, impongono un iter diagnostico terapeutico, ma in questo caso la finestra temporale della successione degli eventi è compresa tra la morte improvvisa di un paziente gravemente iperteso ed una recentissima osservazione medica antecedente per un problema diverso e che solo da dati indiretti avrebbe potuto rappresentare un'occasione diagnostica. Nella stessa situazione, peraltro, una volta appreso del danno retinico, si trovava anche il medico di base che rimandava interamente al Pronto Soccorso ogni decisione terapeutica, con anzi l'aggravante che almeno lui avrebbe dovuto già da prima conoscere a grandi linee le caratteristiche cliniche del paziente e se fosse tendenzialmente o anche gravemente iperteso.
Non condividiamo che il riscontro occasionale di un segno potenzialmente prognostico non venga preso in considerazione alcuna, perché, ad esempio, il Primo/Pronto Soccorso si dedica solo a rilievi al di sopra di una certa soglia di urgenza, di importanza o di pericolo;
il medico, infatti, rimane tale anche se impiegato preferenzialmente nel settore dell'urgenza clinica e dovrebbe segnalare, se non ha tempo o ruolo per approfondire, il rilievo occasionale di un elemento potenzialmente evolutivo.
Ma ciò non consente di affermare che l'omissione riscontrata nel caso del Signor CP_2 possa essere causa “più probabile che non” del decesso del paziente.
Si deve considerare anche come, in caso di riscontro di un valore di pressione arteriosa elevato o di segni CG di sovraccarico, una migliore condotta avrebbe indotto i sanitari a consigliare di intraprendere un iter diagnostico, che avrebbe portato, verosimilmente, ad instaurare una terapia della ipertensione cronica. La terapia, per giungere ad effetti concreti, avrebbe impiegato un lasso temporale difficile da definire, ma non immediato.
Tutto ciò avrebbe richiesto un periodo non brevissimo per giungere ad un reale controllo dei valori pressori, anche perché spesso, nell'uso clinico, capita di dover sondare differenti classi farmacologiche e molecole prima di giungere, nel singolo paziente, ad un reale controllo dei valori pressori.
Inoltre, secondo casistica pubblicata, è noto come le crisi ipertensive si verifichino, non infrequentemente, anche nei pazienti affetti da ipertensione cronica e sottoposti a terapia [vedi, ad esempio, KI S, LJ F, AT O, KI S, SI D, FI S. The frequency of hypertension crises in the emergency medical service department in tuzla. Med Arch. 2013
Dec;67(6):393-6. doi: .2013.67.393-396]. NumeroDiPat_1
Dunque, era possibile che il paziente non giungesse ad un controllo sufficiente dei valori tensivi che lo salvaguardasse dallo sviluppo di una crisi ipertensiva, ed una crisi ipertensiva poteva svilupparsi anche in corso di terapia, portando alla situazione poi venutasi a verificare realmente in data 3.3.2015.
Dunque, sebbene la condotta incongrua da noi segnalata all'atto dell'accesso del 21.1.2015 abbia esposto il paziente ad un rischio maggiore di incorrere in una crisi ipertensiva come quella del
3.3.2015, considerando il quadro clinico di presentazione all'accesso del 21.1.2015 e l'incertezza di un protocollo diagnostico-terapeutico differente nell'impedire concretamente il determinismo di una crisi ipertensiva, non è possibile affermare, sotto il profilo del “più probabile che non”, che vi fossero, controfattualmente, reali probabilità di impedire la concatenazione di eventi (ipertensione cronica => danno d'organo => crisi ipertensiva) che si vennero a determinare”.

8.Si sono riportati quasi integralmente gli esiti degli accertamenti peritali (in sede di ATP e di Ctu nel giudizio di primo grado) perché essi debbono formare oggetto di una attenta valutazione fattuale e giuridica.

9. Nel presente giudizio (come in ogni caso simile) la rilevanza causale delle dedotte condotte omissive deve essere verificata mediante un giudizio controfattuale operato in base a una prognosi postuma vale a dire verificando - secondo un criterio di elevata certezza probabilistica - che l'evento sfavorevole (nella specie, l'infarto seguito da morte) sarebbe stato scongiurato:
• in caso di accertamento dei valori pressori nell'accesso del 21.1.2015,
• dalla corretta esecuzione della prestazione (trattamento dell'emergenza ipertensiva non affrontata con adeguata terapia farmacologica ed in assenza di un attento monitoraggio, carente refertazione dell'CG cper ipokaliemia spontanea, assenza di esami ematochimici tempestivi e peggioramento probabile della ipokaliemia dopo somministrazione di UR) nell'accesso del 3 marzo 2015.
In altri termini per affermare che l'evento infarto/morte è la conseguenza delle condotte omissive e negligenti, è necessario escludere che l'evento stesso si sarebbe comunque verificato anche là dove la condotta perita e diligente fosse stata posta in essere.
10.Ciò premesso, nel caso in esame, tutti gli accertamenti peritali hanno operato il corretto ragionamento controfattuale ponendo al posto dell'omissione il comportamento dovuto e concludendo, sulla base di una certezza probabilistica che l'evento morte derivato dall'infarto non poteva essere evitato anche con una condotta diligente.
Tale conclusione è stata raggiunta perché l'ipotesi fattuale dell'ineludibilità in senso assoluto dell'esito infausto ha ricevuto un grado di conferma nettamente maggiore rispetto all'ipotesi di sopravvivenza in caso di corretti approcci medici nei due accessi in esame.
In altri termini da un punto di vista medico-legale, nelle concrete condizioni riscontrate nel paziente, l'ipotesi fattuale (a) secondo cui l'adozione della condotte diligenti di cui a punto che precede (in occasione dei due accessi) avrebbe evitato l'infarto e la morte non ha ricevuto un adeguato margine di conferma scientifica restando confinata nel novero delle mere possibilità mentre è prevalente l'ipotesi fattuale (b) secondo cui, nelle concrete condizioni verificatesi, il paziente non avrebbe evitato l'esito infausto indipendentemente dalle rilevate omissioni mediche.
11.D'altra parte va considerato che:
• in sede di ATP è rimasto accertato che: “il paziente (all'epoca 44enne) fosse, con elevata probabilità, affetto da tempo da ipertensione arteriosa cronica non trattata farmacologicamente;
come noto, infatti, elevati e persistenti valori pressori impegnano la funzione ventricolare sinistra rispetto alla forza di eiezione da imprimere per superare l'incremento delle resistenze periferiche ed il reperto patognomonico di una condizione cronica è indiscutibilmente dato dalle evidenze scaturenti agli elettrocardiogrammi esaminati. Questi, infatti, denotano una ipertrofia ventricolare sinistra, espressione dell'ipercontrattilità della parete cardiaca, rilevabile in base ai criteri di OK (R in
V5/V6 + S in V2/V3 >35 mm)”;
• detto elemento conferma che la pregressa condizione di salute dello lo Persona_1 predisponesse all'evento lesivo ed all'esito infausto da esso derivante , risultando peraltro incomprensibile: (a) come una situazione pressoria alterata (verosimilmente da tempo) non fosse stata rilevata in precedenza (particolarmente nel contesto della gestione sanitaria primaria, continuativa e globale del paziente sul territorio propria del medico di famiglia ) pur avendo lo ZZ 44 ani e (b) come non fosse stata introdotta, calibrata e verificata una idonea e tempestiva terapia medica;

• l'evento si presentò rapidamente in termini di estrema gravità tanto da ridurre la finestra temporale degli interventi praticabili “permettendo il trasferimento del paziente nel centro
UTIC di riferimento”;
12.In tal modo risulta "vero" l'enunciato secondo cui anche ove fosse stata rilevata la pressione nell'accesso del 21.1.2015 ed anche ove vi fosse stato un adeguato monitoraggio e la somministrazione di un farmaco idoneo per quantità ed efficacia nell'accesso del 3 marzo 2015, sulla base delle prove disponibili, l'evento morte si sarebbe verosimilmente comunque verificato.
13.D'altra parte il quadro probatorio riferito alla effettiva della morte è incerto.
Come chiarito in sede di Atp, infatti, non è certa neppure la causa della morte: se per evento neurologico (ictus cerebrale ischemico o emorragico) o per evento cardiaco sostenuto o da una ischemia miocardica oppure da una ipokaliemia. 14. In tal modo resta evidente l'oggettiva incertezza anche del quadro probatorio del ciclo causale.
Riscontrare un nesso causale rispetto ad un evento-morte derivante da una patologia non provata con certezza (effettiva causa della morte) ma ricavata in via probabilistica dai Ctu tra almeno due serie di possibili eventi, appare in sé procedimento valutativo errato.
L'evento morte va ricondotto ad una patologia specifica.
Oppure nel caso in cui l'evento morte si colleghi probabilisticamente a diverse possibili patologie occorre che le parti danneggiate offrano la prova rigorosa di precise condotte (omissive) che coprano, sotto il profilo causale, tutto lo spettro delle possibilità avanzate.
15.A chiusura dell'esame della questione della causalità, deve richiamarsi un decisivo principio di diritto e cioè che l'impossibilità di superare l'incertezza attraverso l'utilizzo della probabilità logica e dunque permanendo l'incertezza, ed in assenza di una conferma positiva dell'esistenza del fatto da provare, il giudice dovrà necessariamente far ricorso alla disciplina legale dell'onere probatorio, per valutare se a tale onere l'attore, chiamato a dimostrare l'esistenza dei fatti costitutivi della domanda, abbia in concreto adempiuto, rigettando, in caso contrario, la domanda risarcitoria(Cass. n.
10046/2022; Cass. n. 18392/2017).
16.Sulla base delle richiamate argomentazioni ed integrando sul piano argomentativo la pronuncia di primo grado, va confermata l'insussistenza di un nesso di causalità tra le allegate condotte omissive di cui al duplice accesso al Pronto Soccorso dedotto in giudizio e la morte del paziente, respingendo in tal modo la domanda delle parti originarie attrici ed odierne appellanti incidentali.
17.Vanno di seguito esaminate le questioni poste con l'appello principale sul riconoscimento del danno da perdita di chance accertato dal Tribunale in questi termini:
“Va invece accolta la domanda subordinata di condanna della al risarcimento dei Parte_1 danni da perdita di chance di sopravvivenza del detto congiunto, ed alla relativa perdita di chance di godere del rapporto parentale, diritti esercitati dai ricorrenti rispettivamente iure hereditatis e iure proprio, e liquidabili in via equitativa ex art. 1226 cod. civ., tenuto conto delle aspettative di vita del paziente legate all'esistenza di un quadro clinico già compromesso per la cronicizzazione di una patologia ipertensiva arteriosa mai diagnosticata né curata farmacologicamente”.
18.La perdita di chance di sopravvivenza è risarcibile soltanto quando sia stata raggiunta:
• una soglia di certezza rispetto alla concreta possibilità di godere di un ulteriore segmento di vita;
• tale concreta possibilità di vivere più a lungo deve essere venuta meno a causa dell'errore diagnostico/terapeutico del medico.
In altri termini la chance risarcibile:
• si connota come la possibilità seria, concreta e apprezzabile di sopravvivenza per un ulteriore lasso temporale,
• deve essere causalmente riconducibile alla condotta colpevole del sanitario (che abbia determinato la perdita della possibilità di ottenere un risultato migliore in termini di possibile ulteriore sopravvivenza).
19.Nel caso di specie manca una prova scientificamente attendibile del nesso di causalità tra il mancato rilievo della pressione arteriosa nell'accesso del 21.1.2015 e la possibilità che il paziente potesse superare l'infarto godendo di un ulteriore segmento di vita nonché la serietà,
l'apprezzabilità e la concretezza della possibilità di ulteriore sopravvivenza.
20.Ritiene la Corte di aderire alle valutazioni compiute in sede di Accertamento tecnico preventivo secondo cui:
“Presa visione delle osservazioni delle parti si ritiene di poter ribadire che, relativamente al primo accesso al PPI di Cingoli, l'operato dei medici fu sostanzialmente esente da profili di concreta censura, con riferimento ad un paradigma di prassi operatività per strutture consimili. Infatti, eseguire un CG, anche se per una possibile diagnosi differenziale, è ormai la prassi in quasi tutti gli ospedali italiani. Seppur non refertato da uno specialista cardiologo, il tracciato non evidenziava un'acuzie cardiologica ma, semmai, solo un sospetto di ipertrofia miocardica. Va ribadito, infatti, che la refertazione di un CG basale non è appannaggio esclusivo dello specialista cardiologo, di solito anche i medici dei Pronto soccorso sono in grado di orientarsi sugli stessi, con l'eventuale consulenza specialistica ove necessario;
d'altro canto va evidenziato che il sospetto di una ipertrofia ventricolare, in un contesto di iperpiressia e dolore addominale, non è certamente una condizione di particolare interesse da approfondire in un contesto di struttura di primo soccorso. Il Pronto soccorso, eroga, infatti prestazioni di urgenza ed a parere degli scriventi la valutazione di una eventuale ipertensione arteriosa, specie se cronica, è un cardine della gestione del paziente da parte del medico curante”.
21.E'importante evidenziare che: • non vi è alcuna prova che in sede di primo accesso al Pronto Soccorso vi fosse una emergenza di carattere pressorio ed è anzi vero il contrario perché tutti i sintomi rilevati riconducevano alla virosi;

• non sussiste alcun elemento che attesti che la misurazione pressoria in Pronto Soccorso avrebbe fornito elementi utili di diagnosi e terapia, peraltro, non di competenza del Pronto
Soccorso;
• va evidenziato che la fondamentale causa del deterioramento delle condizioni del paziente
(sotto il profilo cardio-circolatorio) vanno individuate semmai nella negligente gestione sul territorio (segnatamente da parte del medico di famiglia come correttamente rilevato in sede di ATP) per cui ad un soggetto di 44 anni non risultano fatti periodici esami pressori ed all'esito impostata una corretta terapia anti-ipertensiva nei tempi necessari a calibrarla, verificarne gli effetti e stabilizzarla;

• se al Pronto Soccorso potesse essere riversata la diretta responsabilità (causale o in termini di chance) per tutti gli accertamenti medici (strumentali e non) estranei alla patologia acuta originante l'accesso, allora la struttura verrebbe presuntivamente gravata da oneri incompatibili con il funzionamento della struttura stessa che opera in condizione di perenne emergenza/urgenza medica ed anche organizzativa;

• deve sottolinearsi che, nella sopra richiamata evenienza, al Pronto soccorso si verrebbe ad imputare una omissione di grado minimo rispetto all'evidenza di un paziente che per trascuratezza o negligenza personale o medica o per altri eventi non noti, denota gravissime carenze di accertamento preventivo e cura sul territorio cioè all'interno del contesto sanitario proprio in cui (a differenza della medicina di urgenza) si dovrebbe: (a) assicurare la presa in carico complessiva della persona, nel contesto della medicina generale, (b) gestire la prevenzione, diagnosi, cura e follow-up delle patologie comuni e croniche, (c)coordinare il percorso di cura, indirizzando il paziente verso gli specialisti, l'assistenza domiciliare, o il pronto soccorso, se necessario, (d) garantire continuità assistenziale, instaurando un rapporto fiduciario e continuativo con il paziente nel tempo. (e) gestire la documentazione sanitaria, comprese le prescrizioni farmacologiche, gli esami diagnostici, le certificazioni e le schede cliniche.
22.Ritiene la Corte che, in realtà dagli accertamenti peritali, sia emersa una situazione di assoluta incertezza per quanto concerne il nesso di causalità delle chance di sopravvivenza rispetto alle specifiche condotte omissive contestate per l'accesso del 21.1.2015. Innanzitutto, si è già evidenziato che gli atti esaminati non hanno permesso di determinare l'esatta causa del decesso come avanti chiarito.
Inoltre, il rilievo di perdita della chance di sopravvivenza, nella pronuncia del Tribunale e neppure nella due consulenze, non è esaminato in concreto nei suoi fatti specifici di rilievo medico, nel determinismo causale di tali fatti rispetto alle possibilità di sopravvivenza e tutto l'impianto non è posto sotto una adeguata legge di copertura scientifica studiata ed applicata al caso concreto.
In tal modo il Tribunale, ammettendo la perdita di chance di sopravvivenza per l'accesso del
21.1.2015 finisce per dare rilievo ad astratte ed indeterminate possibilità di sopravvivenza del paziente in assenza di dimostrazioni scientifiche di tale esito decisorio e con valutazioni finali solo orientative che si risolvono in definitiva nella inaccettabile sommaria conclusione che se il paziente fosse stato trattato prima avrebbe avuto possibilità di sopravvivere all'infarto o comunque alla patologia insorta. Conclusione, si è detto, inaccettabile perché astratta, generica e priva di una legge di copertura.
E' appena il caso di richiamare, a chiusura dell'esame, l'orientamenti Cassazione secondo cui rispetto alla prova del nesso causale tra comportamento illegittimo e danno risarcibile per perdita di chance il corretto parametro valutativo richiede l'apprezzamento del probabile trasformarsi della chance in reale conseguimento del beneficio in termini di "elevata probabilità, prossima alla certezza" (Cass. n. 6278/2025; Cass. 9 maggio 2018, n. 11165; conf. Cass. 12 maggio 2017, n.
11906; Cass. 30 settembre 2016, n. 19604; Cass. 11 maggio 2010, n. 11353; Cass. 19 febbraio
2009, n. 4052; v. altresì Cass. 1marzo 2016, n. 4014).
23.Anche con riferimento all'accesso del 3 marzo 2015 manca una prova scientificamente attendibile del nesso di causalità tra le condotte omissive rilevate dai CTU e la possibilità che il paziente potesse superare l'infarto godendo di un ulteriore segmento di vita nonché la serietà,
l'apprezzabilità e la concretezza della possibilità di ulteriore sopravvivenza.
24.La Corte richiama i principi enunciati da Cass n. 5641/2018:
“Applicando tale criterio alla responsabilità sanitaria in ambito oncologico - quale quella di specie
-, possono, pertanto, formularsi le seguenti ipotesi:
a) La condotta (commissiva o più spesso omissiva) colpevolmente tenuta dal sanitario ha cagionato la morte del paziente mentre una diversa condotta (diagnosi corretta e tempestiva) ne avrebbe consentito la guarigione, alla luce dell'accertamento della disposta CTU. In tal caso l'evento - conseguenza del concorso di due cause, la malattia e la condotta colpevole - sarà attribuibile al sanitario, chiamato a rispondere del danno biologico cagionato al paziente e del danno da lesione del rapporto parentale cagionato ai familiari.
b) La condotta colpevole ha cagionato non la morte del paziente (che si sarebbe comunque verificata) bensì una significativa riduzione della durata della sua vita ed una peggiore qualità della stessa per tutta la sua minor durata. In tal caso il sanitario sarà chiamato a rispondere dell'evento di danno costituito dalla minor durata della vita e dalla sua peggior qualità, senza che tale danno integri una fattispecie di perdita di chance - senza, cioè, che l'equivoco lessicale costituito dal sintagma "possibilità di un vita più lunga e di qualità migliore" incida sulla qualificazione dell'evento, caratterizzato non dalla "possibilità di un risultato migliore", bensì dalla certezza (o rilevante probabilità) di aver vissuto meno a lungo, patendo maggiori sofferenze fisiche e spirituali.
c) La condotta colpevole del sanitario non ha avuto alcuna incidenza causale sullo sviluppo della malattia, sulla sua durata e sull'esito finale, rilevando di converso, in pejus, sulla sola (e diversa) qualità ed organizzazione della vita del paziente (anche sotto l'aspetto del mancato ricorso a cure palliative): l'evento di danno (e il danno risarcibile) sarà in tal caso rappresentato da tale (diversa e peggiore) qualità della vita (intesa altresì nel senso di mancata predisposizione e organizzazione materiale e spirituale del proprio tempo residuo), senza che, ancora una volta, sia lecito evocare la fattispecie della chance.
d) La condotta colpevole del sanitario non ha avuto alcuna incidenza causale sullo sviluppo della malattia, sulla sua durata, sulla qualità della vita medio tempore e sull'esito finale. La mancanza, sul piano etiologico, di conseguenze dannose della pur colpevole condotta medica impedisce qualsiasi risarcimento.
e) La condotta colpevole del sanitario ha avuto, come conseguenza, un evento di danno incerto: le conclusioni della CTU risultano, cioè, espresse in termini di insanabile incertezza rispetto all'eventualità di maggior durata della vita e di minori sofferenze, ritenute soltanto possibili alla luce delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di cura del tempo. Tale possibilità - i.e. tale incertezza eventistica (la sola che consenta di discorrere legittimamente di chance perduta) - sarà risarcibile equitativamente, alla luce di tutte le circostanze del caso, come possibilità perduta - se provato il nesso causale (certo ovvero "più probabile che non"), tra la condotta e l'evento incerto
(la possibilità perduta) nella sua necessaria dimensione di apprezzabilità, serietà, consistenza
(supra, sub 3.6.).

5. Ne consegue che l'incertezza del risultato incide non sulla analisi del nesso causale, ma sulla identificazione del danno, poiché la possibilità perduta di un risultato sperato (nella quale si sostanzia la chance) è la qualificazione/identificazione di un danno risarcibile a seguito della lesione di una situazione soggettiva rilevante, e non della relazione causale tra condotta ed evento, che si presuppone risolta positivamente prima e a prescindere dall'analisi dell'evento lamentato come fonte di danno.

6. Pertanto, ove risulti provato, sul piano etiologico, che la mancata diagnosi di una patologia tumorale abbia cagionato la morte anticipata del paziente, che sarebbe (certamente o probabilmente) sopravvissuto significativamente più a lungo e in condizioni di vita (fisiche e spirituali) diverse e migliori, non di "maggiori chance di sopravvivenza" sarà lecito discorrere, bensì di un evento di danno rappresentato, in via diretta ed immediata, dalla minore durata della vita e dalla sua peggiore qualità (fisica e spirituale).

6.1. In tal modo, non vengono vulnerati i tradizionali criteri di accertamento dell'illecito, né con riguardo alla relazione causale (e alle sue regole), né alla natura dell'evento di danno da porre in relazione con la condotta dell'agente (vivere di meno e vivere peggio): l'indagine etiologica dovrà seguire sic et simpliciter l'ordinaria trama probatoria dettata in tema di causalità materiale, così fugandosi l'equivoco lessicale (che ridonderebbe inevitabilmente sullo stesso accertamento della causalità) per il quale la condotta avrebbe causato "la perdita della possibilità (i. e. della chance) di vivere più a lungo e di vivere meglio".

6.1.1. In tal senso può convenirsi con quella attenta dottrina che qualifica la perdita di chance come un diminutivo astratto dell'illecito: diminutivo, peraltro (inevitabilmente astratto, poiché il suo risarcimento non potrà che avere fondamento equitativo, sia pur "in diminuzione") del danno, e non del rapporto causale con la condotta colpevole.

6.2. Viene in tal guisa scongiurato il rischio, in cui pure sembrano incorrere a cune recenti sentenze di merito, di confondere il grado di incertezza della chance perduta con il grado di incertezza sul nesso causale.

6.3. Il nesso di causalità sarà difatti escluso, al di là ed a prescindere dall'esistenza della possibilità di un risultato migliore, dalla presenza di fattori alternativi che ne interrompano la relazione logica con l'evento (quale il sopravvenire di altra patologia determinante di per sé sola dell'exitus o di altri eventi ascrivibili alla condotta di terzi o dello stesso danneggiato).

6.4. Sarà altresì esclusa ogni rilevanza causale della condotta, sul piano probabilistico, in tutti i casi di incertezza (ad esempio, nell'ipotesi di cd. multifattorialità dell'evento) sul rapporto di derivazione etiologica tra la condotta stessa e l'evento, pur nella sua astratta configurabilità in termini di possibilità perduta”. 25.Nella presente fattispecie manca la prova, di cui erano onerati i danneggiati, della sussistenza di una concreta possibilità di sopravvivenza legata con determinismo causale alle omissioni attribuite ai sanitari.
In realtà gli esiti degli accertamenti peritali, recepiti dal Tribunale, non operano una chiara e specifica analisi delle singole omissioni né rilevano il loro concreto concatenarsi con l'evento lesivo e con la morte.
26.Si è già rilevato come in giudizio non si sia raggiunta una prova adeguata ed una adeguata certezza della patologia improvvisa e violenta che ha portato al decesso.
In secondo luogo, è mancata una analisi di rilievo medico-legale, fondata su comprovate leggi scientifiche, degli effetti di ciascuna omissione (ed anche de loro insieme) sull'andamento dell'evento lesivo e del suo esito.
I consulenti ed il Tribunale non hanno affatto esaminato il nesso causale de quo ma hanno solo rilevato l'esistenza di una chance di sopravvivenza senza esaminarla e definirla in termini concreti e l'hanno meccanicamente posta in relazione all'infarto ed al suo esito.
L'accertamento e la quantificazione della chance è avvenuta senza delineare un coerente percorso causale fondato su leggi di copertura scientificamente accreditate, in modo apodittico così come totalmente immotivata ed approssimativa è la sua quantificazione.
27.Dagli elaborati peritali (come già evidenziato) risulta invece:
• che l'ingresso al Pronto Soccorso avvenne in crisi ipertensiva di soggetto già da tempo affetto da ipertensione arteriosa cronica non trattata farmacologicamente ed originante una ipertrofia ventricolare sinistra;

• la pregressa condizione di salute dello lo predisponevano all'evento Persona_1 lesivo ed all'esito infausto da esso derivante;

• l'evento si presentò rapidamente in termini di estrema gravità tanto da ridurre la finestra temporale degli interventi praticabili non “permettendo il trasferimento del paziente nel centro UTIC di riferimento”;
E' verosimile ritenere, allora, che tale trasferimento (e solo tale trasferimento) potesse produrre una concreta chance di sopravvivenza del paziente.
Ma i consulenti non hanno mai imputato ai sanitari un tardivo trasferimento all'UTIC ed anzi è vero il contrario per cui nell'ATP è contenuta una fondamentale considerazione (svolta “in senso
“deflattivo” cioè nel senso di alleggerire la posizione dei medici) e cioè : “il fatto che la finestra temporale degli eventi sarebbe stata, anche nella migliore delle ipotesi, abbastanza “stretta” e che la presentazione estremamente “acuta” della condizione terminale, verosimilmente su base aritmica ed estremamente grave dell'ischemia miocardica, limitano le prospettive di una prognosi più favorevole, mentre se essa avesse avuto un decorso più pacato, permettendo il trasferimento del paziente nel centro UTIC di riferimento, la percentuale della sopravvivenza sarebbe stata sensibilmente più elevata”.
28.In definitiva per l'accesso del 3 marzo 2015 manca la prova sia dell'esistenza di una chance seria e consistente di sopravvivenza sia del nesso causale tra le omissioni rilevate dai Ctu e la possibilità asseritamente perduta.
Va conclusivamente rilevato che, in ogni caso, l'incertezza dell'esistenza di una effettiva chance così come del nesso di causalità tra condotta e chance di sopravvivenza, comporta il rigetto della domanda conformemente ai principi avanti richiamati.
29.In definitiva:
• l'appello principale va accolto e l'appello incidentale va respinto;

• la sentenza di primo grado va riformata;

• le domande degli originari attori/odierni appellati principali vanno respinte.
30.Le spese di lite del doppio grado seguono la soccombenza, liquidate come da dispositivo, secondo i seguenti parametri: (a) giudizio dinanzi alla Corte di Appello/Tribunale , (b) valore fino ad euro 260.000,00, (c) fasi di studio, introduttiva, trattazione/istruttoria, decisione per il primo grado, (d) fasi di studio, introduttiva, trattazione/inibitoria, decisione per l'appello, (e)liquidazione entro la media tariffaria.
Le spese di Ctu del primo grado restano a carico delle parti soccombenti.
Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, va dato atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte degli appellanti incidentali in solido dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per l'impugnativa, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis se dovuto.

PQM


LA CORTE DI APPELLO DI ANCONA definitivamente pronunziando , ogni ulteriore o difforme istanza assorbita o disattesa, così provvede:

1- in accoglimento dell'appello principale ed in riforma della gravata sentenza, respinge tutte le domande degli originari attori/odierni appellati principali;

2- respinge l'appello incidentale;

3- condanna le parti appellate principali in solido al pagamento, in favore della parte appellante principale, delle spese di lite liquidate: (a) per il primo grado in euro 14.103,00 per compensi professionali oltre magg. rimb. forf., cap e iva come per legge, (b) per il presente grado di giudizio in euro 14.317,00 per compensi professionali oltre magg. rimb. forf. cap e iva come per legge;

4-pone definitivamente le spese di Ctu in primo grado a carico degli appellati principali in solido;

5-ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte degli appellanti incidentali in solido dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per l'impugnazione, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis se dovuto.
Così deciso in Ancona nella Camera di consiglio della Prima Sezione Civile della Corte di Appello in data 30 settembre 2025.
IL PRESIDENTE
Dott. Gianmichele Marcelli
IL CONSIGLIERE ESTENSORE
Dr. Pier Giorgio Palestini