N. 7673/2021 R.G.
REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
TRIBUNALE DI CATANIA
Sezione Quinta Civile
Il Tribunale di Catania, sezione quinta civile, in composizione monocratica, in persona del dott.
Giorgio Marino, ha emesso la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile iscritta al n. 7673/21 R.G.A.C., posta in decisione, previ gli incombenti di cui all'art. 281 quinquies c.p.c. cbn. disp. art. 190 c.p.c., all'udienza di precisazione delle conclusioni del
12 giugno 2024, promossa da

(C.F. ), (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
, ), (C.F. C.F._2 Parte_3 C.F._3 Parte_4
), in proprio e nella qualità di eredi di , tutti rappresentati e C.F._4 Persona_1
difesi dagli avv. Paolo Bernardinetti e Angelo Porzioli ed elettivamente domiciliati presso lo studio dell'avv. Rosario Fisichella in Palermo, Via Terrasanta 7, giusta procura in atti;

ATTORI contro
in persona del Consigliere Delegato, dott. Controparte_1
, (P.IVA ) rappresentato e difeso dagli avv. Luca Castorina e Giovanni Controparte_2 P.IVA_1
Castorina ed elettivamente domiciliato presso lo studio in Catania, Viale XX Settembre n.45/G, giusta procura in atti;

CONVENUTO

nonché nei confronti di
pagina 1 di 17 (C.F. ), rappresentata e difesa dall'avv. Natale Napoli ed CP_3 C.F._5
elettivamente domiciliata presso lo studio in Catania, via Umberto n.311, giusta procura in atti;

CHIAMATA IN CAUSA

e in persona del suo procuratore speciale, (P.IVA , Controparte_4 P.IVA_2 rappresentata e difesa dall'avv. Pietro Recupero ed elettivamente domiciliata presso lo studio in
Misterbianco, via Cavour n.207, giusta procura in atti;

CHIAMATA IN CAUSA
OGGETTO: RISARCIMENTO DANNI.
CONCLUSIONI
All'udienza di precisazione delle conclusioni del 12.06.2024 le parti hanno precisato come in verbale.
IN FATTO
Con atto di citazione notificato il 4.6.2021 , Parte_1 Parte_2 Pt_3
e – in qualità, rispettivamente, il primo di padre e gli altri di fratelli di
[...] Parte_4
, deceduto in data 14.3.2018 – convenivano in giudizio innanzi questo Tribunale il Persona_1
chiedendo di “accertare e dichiarare la Controparte_5
responsabilità contrattuale/extracontrattuale della convenuta, e per l'effetto condannare al risarcimento dei danni derivati dalla condotta incongrua dei sanitari e, per l'esattezza: al risarcimento del danno non patrimoniale subito dal calcolato come in narrativa in Euro € Parte_1
336.000 o in quella somma maggiore o minore che il Giudice riterrà di giustizia oltre interessi e rivalutazione, comprensivo di pregiudizio morale e personalizzazione;
al risarcimento del danno non patrimoniale subito dai fratelli come calcolato in narrativa pari ad € 142.000,00 per ciascun fratello;
al risarcimento del danno patrimoniale Euro € 15.267,64 pari alle spese del procedimento per ATP oltre al saldo delle spese di CTU. Tutte le somme maggiorate di interessi e svalutazione monetaria sulla somma devalutata alla data dell'inadempimento al saldo, in ogni caso con vittoria di spese, diritti ed onorari di lite, oltre Iva e CAP e rimborso forfettizzato nella misura del 15%.”
Gli attori deducevano, in sintesi e per quanto qui interessa, che a) si ricoverava, in Persona_1 data 20.12.2017, presso il Centro Diagnostico al fine di eseguire alcuni accertamenti CP_1 cardiologici specialistici, all'esito dei quali gli veniva diagnosticata una grave cardiopatia;
b) a seguito dell'esame radiologico del torace e dell'esame coronarografico, veniva quindi accertata dai sanitari la necessità di ricorrere alla procedura PTCA da eseguire però in un momento successivo, data la pagina 2 di 17 particolare difficoltà attesa, e pertanto il paziente veniva dimesso il 23.12.2017; c) in data 14.3.2018 si eseguiva l'intervento di angioplastica coronarica, durante la cui procedura sopraggiungeva il decesso.
A seguito di tale evento, i familiari di proponevano innanzi a questo Tribunale Persona_1
istanza di accertamento tecnico preventivo ex art 696bis c.p.c.
In particolare gli attori contestavano la non correttezza dell'operato dei sanitari stante la scelta ed esecuzione dell'intervento di PTCA anziché il ricorso ad una delle terapie alternative (ossia by-pass- aorto-coronarico oppure trattamento farmacologico conservativo), considerate le delicate condizioni in cui versava il paziente, e sulla scorta di ciò asserivano la sussistenza del nesso di causalità tra il decesso del paziente e la condotta tenuta dai sanitari, motivo per il quale parte convenuta doveva essere riconosciuta responsabile e condannata al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali rivendicati.
Veniva all'uopo allegata una consulenza tecnica di parte secondo la quale: “sulla base di quanto argomentato, si ritiene che la condotta dei sanitari del Centro polispecialistico Cuore Morgagni di
(CT), sia stata incongrua per aver sottoposto un paziente, da loro stessi valutato attraverso CP_6
esame coronarografico (21.12.2017) ad alto rischio di complicanze cardiologiche "complessità della procedura di rivascolarizzazione" a procedura di PTCA in mancanza di una necessaria valutazione cardiochirurgica in riferimento all'operabilità attraverso by-pass-aorto-coronarico oppure a trattamento farmacologico conservativo. Solamente una scelta condivisa con il paziente in riferimento ai rischi potenzialmente attesi dai trattamenti sanitari sopra esposti, in riferimento alla coronaropatia cronica di cui era portatore, avrebbe potuto renderlo consapevole dell'atto medico-chirurgico (PTCA)
a cui si sottoponeva.
Nel caso specifico si ritiene che i sanitari del centro non fornivano al paziente le CP_1
informazioni necessarie per poter compiere una scelta libera e consapevole, in alternativa alla PTCA, riguardo i diversi trattamenti a cui si sarebbe potuto sottoporre. Il consenso informato pertanto non può ritenersi valido.
Si afferma che un approccio cardiochirurgico, qualora fosse stato considerato dai curanti, fortemente raccomandato nel caso specifico dalla letteratura vigente, in alternativa a quello emodinamico intrapreso o medico conservativo, avrebbe aumentato notevolmente le aspettative di vita del paziente.
Si versa nel caso in una condotta omissiva, in relazione alla mancata informazione del paziente in relazione ad altre opzioni terapeutiche praticabili di prima scelta (cardiochirurgico) in un intervento già considerato ad alto rischio (PTCA) di complicanze previste. Si afferma che tali complicanze erano prevenibili ed evitabili attraverso opportuna valutazione cardiochirurgica di operabilità.
pagina 3 di 17 Si afferma in ultimo che qualora il paziente, dopo adeguata informazione e valido consenso, avesse scelto o l'approccio cardiochirurgico in alternativa a quello di PTCA o la terapia medica conservativa, con elevata probabilità sarebbe ancora in vita”.
Nell'odierno giudizio gli attori contestavano la nullità della CTU resa nella procedura ante causam ex art. 696 bis c.p.c. per violazione del contraddittorio e chiedevano la sostituzione dei consulenti precedentemente nominati, in presenza di gravi motivi ex art. 196 c.p.c., ravvisati in particolare nel superamento dei termini concessi per la trasmissione della bozza e poi per il deposito della relazione definitiva, nella mancata risposta alle osservazioni formulate dal difensore di parte, nonché in una serie di omissioni formali nella redazione dei verbali delle operazioni peritali.
Deducevano, inoltre, la mancanza di un consenso informato valido prestato dal proprio familiare, essendo il modulo sottoscritto incompleto e carente dell'indicazione circa le terapie alternative all'intervento e dell'esplicazione dei rischi e vantaggi che ciascuna di esse presentava.
A tal riguardo gli stessi precisavano che il deficit informativo non aveva inciso solo sul diritto all'autodeterminazione, ma anche sul diritto alla salute stante che il paziente, se correttamente edotto sui rischi dell'intervento e sulle procedure alternative percorribili, non si sarebbe sottoposto all'intervento proposto.
Il – nel costituirsi in giudizio – eccepiva la Controparte_7
infondatezza della domanda degli attori, deducendo che: non era stato dimostrato l'inadempimento qualificato della prestazione da parte degli operatori sanitari;
come già affermato dalla perizia resa in sede di accertamento tecnico preventivo, l'intervento proposto era non solo indicato ma anche necessario alla luce delle condizioni del paziente;
l'atto di consenso prestato da in Persona_1
data 13.3.2018 era completo, chiaro e comprensibile in tutte le sue parti, compresa l'indicazione dei rischi connessi al trattamento;
in ogni caso non sussistevano gli estremi di nullità della consulenza tecnica;
in subordine non erano stati adeguatamente provati gli elementi costitutivi delle voci di danno rivendicate dalle controparti.
Contestualmente parte convenuta dichiarava di voler chiamare in causa l'operatore sanitario che aveva proceduto ad eseguire l'intervento a seguito del quale sopravvenne il decesso di . Persona_1
Alla prima udienza di comparizione il Giudice autorizzava la chiamata in causa del terzo e rinviava all'udienza dell'1 giugno 2022.
Si costituiva quindi in giudizio la dott.ssa la quale contestava le deduzioni di parte CP_3
attrice eccependo la mancanza di prova dell'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria e affermando la completezza e correttezza del consenso informato prestato dal paziente nonché la validità della consulenza tecnica resa nel procedimento di accertamento tecnico preventivo.
pagina 4 di 17 In ogni caso chiedeva al Giudice l'autorizzazione a chiamare in causa la compagnia assicuratrice,
Controparte_4
A tale fine l'udienza, precedentemente fissata, veniva nuovamente rinviata al 18.1.2023 per consentire la chiesta chiamata in causa.
Si costituiva dunque in giudizio anche l' la quale deduceva innanzitutto Controparte_4
alcune limitazioni della garanzia assicurativa – in particolare la non operatività della polizza in caso di accertata incompletezza o inadeguatezza del consenso prestato dal paziente – e l'inammissibilità della chiamata in causa della dott.ssa e dell'azione di rivalsa proposta dalla struttura CP_3
sanitaria; contestava inoltre la domanda di parte attrice associandosi alle difese spiegate dalla struttura sanitaria e dal medico convenuti;
eccepiva in ogni caso la carenza di prova delle singole voci di danno richieste.
Successivamente, all'udienza del 18.1.2023 il Giudice concedeva alle parti i termini di cui all'art. 183 comma VI c.p.c. per il deposito di memorie istruttorie e assegnava alle parti termine perentorio fino al
13.11.2023 per il deposito di istanze e conclusioni ex art. 127ter c.p.c.
Con ordinanza del 13.11.2023 il Giudice, ritenuta preliminare l'acquisizione del fascicolo del procedimento di accertamento tecnico preventivo, rinviava la causa all'udienza del 15.1.2024, all'esito della quale, rigettando la richiesta attorea di rinnovo della CTU, rinviava la causa per la precisazione delle conclusioni all'udienza del 12.6.2024.
In detta udienza le parti hanno precisato le proprie conclusioni e il Giudice, trattenuta la causa in decisione, ha assegnato alle parti i termini di legge ex art 190 c.p.c. per il deposito delle comparse conclusionali e delle memorie di replica.
IN DIRITTO
È noto che in materia di responsabilità sanitaria, con riguardo al rapporto che si instaura tra il paziente e la struttura, è stata la giurisprudenza della Suprema Corte ad aver sempre ravvisato la sua fonte nel contratto atipico c.d. di spedalità, concluso tra le parti anche per facta concludentia, ossia mediante la mera accettazione del malato presso la struttura. Si tratta di un contratto atipico a prestazioni corrispettive da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo, insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente), accanto a quelli di tipo "lato sensu" alberghieri, obblighi delle cure mediche e di quelle chirurgiche, di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell'ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 c.c., all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell'art. 1228 c.c., pagina 5 di 17 all'inadempimento della prestazione medico - professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale (Cass.
n.13953/2007; Cass n. 10616/2012; Cass n. 18610/2015).
L'inquadramento del rapporto in ambito contrattuale, anziché in quello extracontrattuale, comporta che si seguano i criteri generali per il riparto dell'onere probatorio, e conseguentemente il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, il risarcimento del danno ovvero l'adempimento deve dare prova della fonte negoziale o legale del suo diritto e può limitarsi alla mera allegazione dell'inadempimento della controparte;
il debitore invece è gravato dall'onere di provare il fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.
Con specifico riguardo all'onere della prova del nesso di causalità, deve osservarsi che, secondo uniforme e recente giurisprudenza di legittimità, “in tema di inadempimento di obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell'interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione (perseguimento delle "leges artis" nella cura dell'interesse del creditore) ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato); sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per
l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione” (cass. sez. III.
Sent. 28991/2019).
Ed ancor più di recente è stato chiarito che “Emerge così un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie;
il nesso eziologico che invece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218)” (Cass. sez. III ord. 27142/2024).
Ricade viceversa sulla struttura, che intenda liberarsi dall'obbligazione risarcitoria, l'onere di provare di aver correttamente adempiuto o che quegli esiti siano derivati da un evento imprevisto o imprevedibile, non imputabile o non riconducibile alla condotta sanitaria.
pagina 6 di 17 Passando all'esame del merito della causa, deve sottolinearsi come, ai fini della soluzione delle questioni tecniche controverse, si è svolta - nel contraddittorio delle parti - una procedura ante causam ex art. 696 bis c.p.c., nel cui ambito il Tribunale di Catania ha conferito al nominato collegio di CTU, composto dai Dott.ri – specialista in medicina legale e delle assicurazioni – e Persona_2 [...]
– specialista cardiochirurgo – l'incarico di esaminare la documentazione in atti, individuare le Per_3
cause del decesso del paziente e le eventuali responsabilità e valutare la corretta acquisizione del consenso del paziente.
I Consulenti tecnici hanno innanzitutto proceduto – attraverso un esame analitico della documentazione sanitaria rilevante ai fini di causa – alla precisa ricostruzione della cronologia e delle caratteristiche della vicenda clinica oggetto di causa: “in data 13.03.2018 il sig. si ricoverava Persona_1
presso il Centro Cuore Morgagni di Catania. Circa sei mesi prima era stato sottoposto a valutazione cardiologica che aveva mostrato la presenza di CMD e IM moderata. Dopo opportuno ciclo di compenso, il paziente fu sottoposto a CVG che mostrava IVA occlusa nel tratto medio con tenue opacizzazione della periferia per via anterograda. Cx con stenosi 80% a carico di due rami marginali.
Coronaria destra occlusa prossimamente e riabitata in periferia da sinistra. In considerazione dei dati angiografici e della complessità della procedura di rivascolarizzazione percutanea, veniva concordata con il paziente la procedura di rivascolarizzazione su IVA per essere sottoposto alla procedura emodinamica di cui necessitava. Durante la procedura di Angioplastica coronarica un decadimento progressivo della pressione arteriosa condusse all'arresto cardiocircolatorio.”.
A questo punto, i consulenti tecnici d'ufficio hanno illustrato comparativamente le terapie cui in teoria poteva farsi ricorso, mettendo a confronto in particolare l'intervento di angioplastica percutanea con l'alternativa dell'intervento di bypass coronarico:
“[...] I dati provenienti da studi osservazionali suggeriscono che i pazienti con malattia coronarica e disfunzione ventricolare sinistra hanno risultati migliori dopo rivascolarizzazione chirurgica o intervento coronarico percutaneo rispetto al trattamento medico. I test di vitalità possono essere utili nella selezione di una popolazione di pazienti che riceveranno benefici differenziali. Nella gestione clinica dei pazienti con insufficienza cardiaca, i medici devono affrontare decisioni difficili se raccomandare la rivascolarizzazione, specialmente nei pazienti che non hanno angina.
In attesa di dati provenienti da studi randomizzati, angioplastica percutanea e bypass coronarico possono essere considerati come approccio complementare di rivascolarizzazione. I dati suggeriscono un vantaggio del bypass coronarico sull'angioplastica nei pazienti con ridotta frazione di eiezione;
tuttavia, nei pazienti con patologie focali e comorbilità, incluso un precedente intervento chirurgico,
l'angioplastica è ragionevole, specialmente se è possibile una rivascolarizzazione completa.
pagina 7 di 17 Secondo studi più recenti, tuttavia, grazie ai progressi con gli stent a rilascio di farmaco di terza generazione che ora riducono la necessità di ripetute rivascolarizzazioni l'angioplastica percutanea è competitiva con il bypass tra i pazienti con insufficienza cardiaca.
Dati i minori rischi procedurali associati all'intervento coronarico cutaneo (PCI), ha il potenziale di consentire che i benefici della rivascolarizzazione siano realizzati con meno complicanze rispetto alla chirurgia, ed è in corso il primo studio randomizzato multicentrico con 400 casi di insufficienza cardiaca con FE < 35% trattati con angioplastica.
Nello studio si raccomanda di tentare l'angioplastica su tutte le lesioni coronariche significative nei principali vasi coronarici prossimali (o rami laterali> 2,5 mm di diametro) sottesi a miocardio vitale.
Il significato della lesione è definito come stenosi con diametro> 70% sull'angiografia o per lesioni stenosanti tra il 50% e il 70% di diametro se accompagnato da ischemia reversibile dimostrabile su test invasivi o non invasivi. Una strategia a singolo stadio dovrebbe essere utilizzata quando possibile.
Tuttavia, la stadiazione provvisoria potrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con disfunzione renale, coronaropatia complessa o se si ritiene durante il PCI che il differimento dell'intervento su uno o più vasi sia nel miglior interesse del paziente (ad es. a causa di un inaspettato volume elevato di mezzo di contrasto o complicazioni procedurali).
In quest'ambito, i Consulenti hanno anche analizzato le complicanze più comuni del suddetto intervento di angioplastica osservando che:
“Grazie all'evoluzione dello stent a rilascio di farmaco (DES) e della più adeguata farmacoterapia,
l'intervento coronarico percutaneo contemporaneo è associato ad una maggiore pervietà e un rischio relativamente basso di complicanze. Le tecniche in evoluzione del PCI contemporaneo non sono state, tuttavia, in grado di eliminare completamente le lesioni coronariche e le complicazioni meccaniche.
Sebbene meno frequenti rispetto al passato, in queste procedure si verificano ancora gravi complicazioni come la morte (0,7%) e l'infarto del miocardio (MI) (2% ).
Le complicazioni procedurali più comuni sono la dissezione, la chiusura improvvisa e la perforazione coronarica.
Le cause primarie per la chiusura improvvisa includono dissezione, formazione di trombi e trombosi acuta dello stent. Il trattamento iniziale per la chiusura improvvisa comprende la ridilatazione del palloncino, l'ottimizzazione del tempo di coagulazione attivato (ACT) e il dispiegamento di stent per stabilizzare una dissezione.
Il meccanismo più comune di chiusura improvvisa è la dissezione seguita dalla formazione di trombi.
La vasocostrizione è un meccanismo di chiusura più raro, ma la causa è indeterminata in quasi il 50% dei pazienti.
pagina 8 di 17 Nel nostro caso si verificò la chiusura del tronco comune per la formazione di un trombo.
I fattori di chiusura improvvisa correlati al paziente includono angina instabile, malattia multivasale, genere femminile e insufficienza renale cronica, fattori di rischio angiografici predittivi di chiusura improvvisa sono tortuosità prossimale, lesione diffusa, trombo preesistente e lesione estremamente angolata. Nell'era DES, le cause comuni di chiusura improvvisa sono la dissezione del bordo dello stent e la trombosi acuta dello stent.
La chiusura improvvisa provoca ischemia acuta che si manifesta con alterazioni dell'ECG, ipotensione, bradicardia, dolore toracico e aritmie ventricolari. La priorità sta nella stabilizzazione dell'emodinamica e nell'alleviamento dell'ischemia. Si deve tentare di gonfiare rapidamente il palloncino per stabilire un flusso antegrado.
Lo stent urgente è utile per stabilizzare la dissezione.
Trombectomia di aspirazione e farmaci antitrombotici possono essere utili se la chiusura acuta è dovuta al trombo. Se la ricanalizzazione non ha esito positivo, il paziente può essere sottoposto a un intervento di bypass coronarico di emergenza (CABG) o trattamento medico”.
Con riferimento al caso che qui ci occupa, il Collegio di CTU ha individuato il quadro clinico del paziente, il quale – a seguito di un precedente ricovero presso l' di Catania Controparte_8
– veniva ricoverato presso la struttura sanitaria C.C.D. il 20.12.2017 con diagnosi di CP_1 cardiomiopatia dilatativa con severa coronaropatia cronica (“...Circa sei mesi addietro segni clinici di scompenso. Alla valutazione cardiologica riscontro di ventricolo sinistro dilatato con funzione contrattile globale depressa (FE 33%). IM moderata. Dopo compenso clinico, e dopo toracentesi eseguita presso (- 1500 c), si ricovera per valutazione coronaro- Controparte_8 ventricolo-grafica....” L' Eco color-Doppler-cardiaco del 20.12.2017 rilevava: “Ventricolo sinistro con cavità aumentata e severa ipocinesia globale, FE 20%. Atrio sinistro con cavità aumentata, cavità destre normali. Insufficienza valvolare mitralica di grado moderato. Lieve insufficienza valvolare tricuspidalico con PAPs 50 mmHg”).
Hanno poi affermato, in modo motivato e circostanziato, la correttezza della scelta operata dai sanitari del Centro di optare per l'intervento di angioplastica Controparte_1
percutanea e l'adeguatezza complessiva delle condotte tenute nella “gestione” del paziente;
hanno quindi asserito la diretta efficienza causale della trombosi del tronco comune – una delle complicanze della procedura di angioplastica le cui motivazioni restano indeterminate nella maggior parte dei casi – sul successivo decesso del paziente: “fu sottoposto a coronarografia il 21 Dicembre: “Tronco comune senza stenosi. IVA occlusa nel tratto medio con tenue opacizzazione della periferia per via
pagina 9 di 17 anterograda. Cx con stenosi 80% a carico di due rami marginali. Coronaria destra occlusa prossimamente e riabitata in periferia da sinistra”.
In considerazione dei dati agiografici e della complessità della procedura di rivascolarizzazione percutanea, si programmava in un successivo ricovero per essere sottoposto a procedura di rivascolarizzazione su IVA, che avveniva il 13 Marzo 2018.
Il 14 Marzo 2018 veniva sottoposto ad angioplastica coronarica percutanea: “...si esegue angioplastica su Mo2 con predilatazione con pallone 2.0/12 mm e impianto di uno stent medicato
Synergy 2.25/32 mm. Buon risultato. Disostruzione di IVA;
si posiziona guida BMW sul primo ramo settale a protezione. Si avanza guida IE XT su microcatetere e si procede a tentativo di disostruzione di IVA. Si guadagna la periferia del primo ramo diagonale e si esegue scambio di guida
Contr con .
TCA di controllo 210, si somministrano ulteriori 1000UI di Eparina. Si procede a disostruzione di IVA prima con guida poi con guida Grazie a quest'ultima si guadagna la periferia CP_10 CP_11
Contr di IVA e si esegue scambio di guida con . Nuovo controllo TCA 240, si somministrano ulteriori
1000 UI di Eparina. Si procede a multiple dilatazioni di IVA prima con pallone 1.25/15 mm e poi con pallone 1.5/15mm.
Al controllo angiografico buona riperfusione dell'IVA, D1 occluso. Si procede quindi a dilatazione di
D1 con pallone 1.5/15 mm. Al controllo angiografico si evidenzia trombosi del TC con visualizzazione dell'Iva prossimale e del ramo settale.
Decadimento progressivo della pressione arteriosa fino all'arresto cardiocircolatorio, si procede immediatamente ad iniziare le manovre rianimatorie, si chiama il collega anestesista, si procede a trombo aspirazione che risulta non efficace e quindi si posiziona uno stent su TC-IVA e un ulteriore stent nel cx ostiale (anch'esso trombizzato); immediatamente si somministra bolo di ReoPro intracoronarico e si posiziona contropulsatore. Il controllo angiografico mostra riperfusione del Cx e di TC-IVA fino al tratto medio. Dopo un'ora di manovre rianimatorie refrattarie si constata l'exitus alle ore 14,15”. Come si è visto, la formazione di un trombo rappresenta una delle complicanze della procedura di angioplastica e i motivi per l'occlusione sono indeterminati nella maggior parte dei casi.
La procedura iniziale di angioplastica percutanea era indicata e fu correttamente effettuata. Anche dopo il manifestarsi della trombosi del tronco comune, le procedure utilizzate furono quelle indicate: aspirazione del trombo e immissione di farmaco antitrombotico, ma no vi fu esito favorevole, anche in considerazione delle condizioni di partenza del paziente, con una funzionalità cardiaca particolarmente ridotta, che lo poneva già in una popolazione di pazienti con un rischio di mortalità piuttosto elevato.
pagina 10 di 17 La sequela di eventi, con la mancata risposta alle manovre rianimatorie rese impraticabile l'ipotesi di un bypass chirurgico d'urgenza.
Da quanto su esposto si evince che non vi è stata alcuna condotta negligente da parte della struttura sanitaria e dei medici che effettuarono il trattamento chirurgico e non vi sia alcuna condotta colposa nel verificarsi l'evento morte”.
Il Collegio di CTU ha quindi proceduto ad un attento esame delle note critiche dei consulenti di parte ricorrente, pervenendo ad una motivata conferma delle conclusioni di cui sopra:
“come abbiamo chiarito nella nostra relazione, il sig. presentava un marcato deficit Per_1
contrattile, con discinesia globale e con una frazione di eiezione molto bassa (200-30%). Definirlo
“asintomatico” è improprio, in quanto, se non manifestava angor, all'ingresso in casa di cura, il 13
Marzo 2018 presentava dispnea e gli stessi CTP gli attribuiscono la terza classe funzionale NYHA.
I CTP sostengono che la sola terapia medica avrebbe garantito al paziente la sopravvivenza con assoluta certezza. In effetti, in una cardiomiopatia dilatativa di origine ischemica in un paziente giovane (44 anni) meritava un trattamento più incisivo della sola terapia medica, dato che la rivascolarizzazione è certamente più efficace della terapia farmacologica sull'ischemia cardiaca.
La scelta di effettuare un'angioplastica primaria sulla sola discendente anteriore, era stata scelta dai medici, date le condizioni del paziente;
cardiomiopatia dilatativa marcata, in soggetto giovane, diabetico, obeso, con ipertensione polmonare marcata, con rischio operatorio, quindi, relativamente elevato.
Si trattava, piuttosto di un paziente, vista l'età, da candidare a trapianto cardiaco.
I CTP sostengono che il bypass coronarico era più indicato del'angioplastica.
Se dobbiamo attenerci strettamente ai criteri generali del SYNTAX score, in effetti il punteggio era abbastanza elevato, e in linea teorica, poteva essere considerato più favorevole il bypass coronarico, ma le stesse premesse della metodica SYNTAX affermano che “il punteggio SYNTAX è uno strumento sviluppato in connessione con lo studio SYNTAX, uno studio che confronta PCI e cardiochirurgia in pazienti LM e/o 3VD complessi ad alto rischio. È importante notare che la sicurezza e l'efficacia degli stent a rilascio di farmaco non sono state stabilite in questi pazienti ad alto rischio e i medici sono fortemente incoraggiati a rivedere le indicazioni, le controindicazioni, le avvertenze e le istruzioni incluse nelle Istruzioni per l'uso dei prodotti. Il punteggio SYNTAX e i materiali correlati non intendono fornire consigli o indicazioni mediche sulle strategie di trattamento appropriate per i singoli pazienti. Rischi e benefici dovrebbero essere attentamente valutati per ogni paziente tenendo conto di tutti i dati disponibili e le opzioni di trattamento e i medici e gli altri operatori sanitari dovrebbero sempre esercitare il proprio giudizio clinico”
pagina 11 di 17 il giudizio clinico dei medici su quello di eseguire, come prima azione, un'angioplastica della coronaria discendente anteriore, che non era certo una soluzione definitiva, ma un primo intervento, di tipo palliativo, teso a rivascolarizzare alcune aree del miocardio.
Fu una decisione, data la parzialità dell'intervento, di pertinenza cardiologica.
La procedura di rivascolarizzazione a carico della coronaria discendente anteriore fu effettuata secondo prassi. Il fenomeno trombotico verificatosi a carico del tronco comune non è ascrivibile ad errate manovre da parte dell'operatore. La somministrazione eparina prima della procedura era corretta. L'evento è quindi da considerare nell'ambito delle complicanze descritte in letteratura e non sono stati rilevati comportamenti censurabili da parte dei medici”.
Le relazioni tecniche redatte dal Collegio peritale all'esito di detta procedura sono state acquisite nel presente giudizio.
Alla luce della valutazione complessiva delle risultanze delle indagini tecniche espletate dal Collegio peritale – che questo Giudice intende condividere perché elaborate all'esito di accertamenti circostanziati e motivati e ad esauriente risposta delle controdeduzioni tecniche delle parti – unitamente ai principi governanti la materia della responsabilità professionale sanitaria, deve escludersi la responsabilità della struttura sanitaria convenuta per il decesso di . Persona_1
Nel caso di specie risulta incontroverso, oltre che documentalmente provato a mezzo della cartella clinica e della ulteriore documentazione sanitaria prodotta, che , a seguito del Persona_1
precedente ricovero risalente al dicembre 2017, il 13.3.2018 si ricoverava presso il
[...] per sottoporsi all'intervento di angioplastica coronarica. Dall'esame Controparte_1
della CTU espletata nel procedimento di accertamento tecnico preventivo è emerso un quadro clinico particolarmente delicato del paziente, il quale risultava affetto da una cardiomiopatia dilatativa con severa coronaropatia cronica per la quale si suggeriva il suddetto intervento.
La contestazione attorea circa il ricorso all'intervento di PTCA, anziché a quello di bypass – considerando le condizioni particolarmente critiche del paziente – non è risultata fondata all'esito della
CTU, la quale ha invece accertato la correttezza della soluzione praticata dai sanitari i quali hanno scelto il percorso terapeutico più adeguato al quadro clinico del paziente ed eseguito l'intervento secondo le leges artis, adempiendo diligentemente alla propria prestazione.
È stato invece escluso che le predette condotte abbiano avuto una incidenza eziologica sulla verificazione del decesso del paziente. Ed infatti l'esito dell'intervento è da ricondurre alla formazione di un trombo, che rientra nelle complicanze comuni della procedura di angioplastica, la quale è stata comunque adeguatamente gestita da parte dei sanitari facendo ricorso a tutte le procedure indicate, ma pagina 12 di 17 senza riuscire a sortire alcun effetto positivo considerando la situazione clinica del paziente connotata già da una funzionalità cardiaca ridotta.
Nel presente giudizio le risultanze della perizia sono state contestate dagli odierni attori, i quali hanno chiesto la sostituzione dei nominati consulenti e, per l'effetto, il rinnovo delle operazioni peritali eccependo la nullità della CTU resa nel procedimento di accertamento tecnico preventivo per asserita violazione del contraddittorio, dovuta alla mancata risposta alle note critiche depositate da parte attrice e allo svolgimento in modo confusionario e irrituale delle operazioni peritali.
Sotto il primo profilo la doglianza non trova accoglimento stante che dall'acquisizione del relativo fascicolo è emerso che i consulenti – come sopra riportato – abbiano correttamente e ampiamente riscontrato le osservazioni formulate dal consulente di parte attrice in data 12.11.2020, rispondendo in modo esaustivo a ciascuna delle obiezioni sollevate.
Parimenti infondata risulta la contestazione sulle omissioni riscontrate nei verbali delle operazioni peritali, le quali vanno ritenute di natura meramente formale e non idonee a determinare il vizio della nullità in quanto non in grado di incidere sulla corretta instaurazione del contraddittorio.
Peraltro le segnalazioni ai competenti organi - effettuate dal Giudice con il decreto di liquidazione dei compensi ai consulenti - non incidono sulla validità e correttezza della consulenza, attenendo piuttosto al mancato rispetto di prescrizioni procedurali e nello specifico dei termini che erano stati inizialmente assegnati per lo svolgimento delle operazioni.
Nell'odierno giudizio parte attrice ha anche dedotto la mancanza di un valido consenso informato prestato da parte di relativamente all'intervento cui si è sottoposto e da cui poi è Persona_1
conseguito il decesso. Ed infatti, è stato contestato che il consenso sottoscritto dal paziente non abbia raggiunto lo scopo di garantire la formazione di un valido e consapevole consenso non essendo state indicate le terapie alternative all'intervento proposto.
Il consenso informato si estrinseca nel diritto a ricevere in modo completo tutte le informazioni in ordine al percorso terapeutico, nelle sue caratteristiche, finalità, modalità di esecuzione e rischi, nonché in ordine alla sussistenza di terapie alternative.
Come di recente ribadito dalla Suprema Corte, il consenso funge non da causa di giustificazione che elide l'antigiuridicità dell'intervento medico chirurgico ex art. 50 c.p., bensì da presupposto imprescindibile di liceità del trattamento medesimo, salvo i casi di trattamenti necessari od obbligatori per legge.
A tal fine il consenso del paziente costituisce effettivamente espressione della libertà di autodeterminazione del singolo, se, oltre che informato, è anche consapevole, completo (deve riguardare cioè tutti i rischi prevedibili, compresi quelli statisticamente meno probabili, con esclusione pagina 13 di 17 solo di quelli assolutamente eccezionali ed altamente improbabili) e globale (deve coprire non solo l'intervento nel suo complesso, ma anche ogni singola fase dello stesso), esplicito e non meramente presunto o tacito (anche se presuntiva, per contro, può essere la prova, da darsi dal medico, che un consenso informato sia stato prestato effettivamente ed in modo esplicito: Cass. n. 20984 del 2012; n.
26827 del 2017; n. 7248 del 2018; n. 9053 del 2018; n. 9807 del 2018; n. 9179 del 2018; n. 16336 del
2018; n. 3992 del 2019).
Tale requisito viene soddisfatto anche in caso di sottoscrizione di moduli prestampati, purché gli stessi non contengano solo indicazioni generiche che nulla aggiungono rispetto alle condizioni del paziente ovvero alla specifica procedura che viene eseguita.
Nell'ottica di voler assicurare una tutela piena e adeguata ad un diritto fondamentale quale quello all'autodeterminazione, la Corte di Cassazione ne ha ribadito l'autonomia rispetto al diritto alla salute chiarendo che “la violazione dell'obbligo del consenso informato è fonte autonoma di responsabilità, indipendentemente e a prescindere dalla esecuzione corretta o meno della prestazione sanitaria, sulla base del mero aggravamento delle condizioni di salute verificatesi” (cfr. Cassazione Civile 31 gennaio
2013, n. 2253).
E ancor più specificatamente nell'ottica di chiarire i rapporti tra la lesione del diritto alla salute e la lesione del diritto all'autodeterminazione la Suprema Corte ha affermato che “nell'ambito della responsabilità medico-chirurgica, ai fini della risarcibilità del danno inferto sia alla salute (per inadempiente esecuzione della prestazione sanitaria), sia al diritto all'autodeterminazione (per violazione degli obblighi informativi) possono verificarsi distinte ipotesi: I) se ricorrono a) il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente o colposa del medico, è risarcibile il solo danno alla salute del paziente, nella sua duplice componente relazionale e morale, conseguente alla non corretta esecuzione, inadempiente o colposa, della prestazione sanitaria;
II) se ricorrono a) il dissenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'atto terapeutico), b) il danno iatrogeno (l'intervento ha determinato un peggioramento delle condizioni di salute preesistenti), c) la condotta inadempiente o colposa del mediconell'esecuzione della prestazione sanitaria, è risarcibile sia, per intero, il danno, biologico e morale, da lesione del diritto alla salute, sia il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, cioè le conseguenze dannose, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, allegate e provate (anche per presunzioni); III) se ricorrono sia il dissenso presunto, sia il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa
pagina 14 di 17 del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (cioè, l'intervento è stato correttamente eseguito), è risarcibile la sola violazione del diritto all'autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poiché, in presenza di adeguata informazione, l'intervento non sarebbe stato eseguito – dev'essere valutata in relazione alla eventuale situazione "differenziale" tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento ed il preesistente stato patologico invalidante del soggetto;
IV) se ricorre il consenso presunto (ossia può presumersi che, se correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il suo consenso) e non vi è alcun danno derivante dall'intervento, non è dovuto alcun risarcimento;
V) se ricorrono il consenso presunto e il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (cioè, l'intervento è stato correttamente eseguito), il danno da lesione del diritto, costituzionalmente tutelato, all'autodeterminazione è risarcibile qualora il paziente alleghi e provi che dalla omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente” (Cass. ord.
16633/2023).
Va dunque evidenziato che un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione è predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale, anche se diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di sé stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni.
Compendiati i parametri giurisprudenziali, va affermato che anche con riferimento alla corretta prestazione del consenso la domanda attorea merita di essere rigettata.
I consulenti tecnici hanno, infatti, accertato la completezza delle note informative e degli atti di consenso debitamente sottoscritti dal paziente, sia all'atto del primo ricovero (in data 20.12.2017) sia successivamente al momento del ricovero per la sottoposizione all'intervento (in data 13.3.2018).
Ed infatti i moduli contengono una informativa completa sia con riferimento all'indicazione specifica del trattamento da eseguire (“coronarografia e angioplastica coronarica”), unitamente alle finalità e modalità di esecuzione, sia con riferimento alla esposizione delle complicanze (compresa la eventualità del ricorso ad un intervento chirurgico di by-pass).
In ogni caso, a prescindere dalla questione relativa all'adeguatezza o meno del consenso informato, la domanda risarcitoria proposta dagli attori per l'asserita violazione del consenso informato non può, comunque, essere accolta, in mancanza della dimostrazione del relativo presupposto fondamentale e,
pagina 15 di 17 cioè, del fatto che – ove adeguatamente informato dei possibili rischi e delle alternative terapeutiche – il paziente, pur a fronte della grave condizione preesistente (cardiomiopatia dilatativa con severa coronaropatia cronica), non si sarebbe sottoposto al trattamento propostogli dai sanitari ovvero avrebbe optato per altre diverse possibilità terapeutiche.
Ne consegue che, per tutte le ragioni fin qui espresse, la domanda risarcitoria proposta dagli attori non può certamente trovare accoglimento e deve essere integralmente rigettata.
Il rigetto della domanda di parte attrice assorbe ogni questione inerente la domanda di rivalsa avanzata dalla struttura nei confronti del sanitario, nonché la domanda di garanzia da quest'ultimo avanzata nei confronti della propria assicurazione.
Le spese, come liquidate nel dispositivo, seguono il criterio della soccombenza nei rapporti tra parte attrice e convenuta. Vanno poste a carico di parte attrice anche nei confronti dei terzi chiamati ("in forza del principio di causazione - che, unitamente a quello di soccombenza, regola il riparto delle spese di lite - il rimborso delle spese processuali sostenute dal terzo chiamato in garanzia dal convenuto deve essere posto a carico dell'attore qualora la chiamata in causa si sia resa necessaria in relazione alle tesi sostenute dall'attore stesso e queste siano risultate infondate, a nulla rilevando che
l'attore non abbia proposto nei confronti del terzo alcuna domanda;
il rimborso rimane, invece, a carico della parte che ha chiamato o fatto chiamare in causa il terzo qualora l'iniziativa del chiamante, rivelatasi manifestamente infondata o palesemente arbitraria, concreti un esercizio abusivo del diritto di difesa" – così ancora da ultimo Cass. Civ. 7 marzo 2024 n. 6144)


P.Q.M.


Il Tribunale di Catania – sezione quinta civile, in persona del sottoscritto giudice istruttore in funzione di giudice unico, uditi i procuratori delle parti, definitivamente pronunciando sulla domanda proposta, da , e Parte_1 Parte_2 Parte_3 Parte_4
contro nonché nei confronti di Controparte_1 CP_3
e disattesa ogni ulteriore istanza, così provvede: Controparte_4
1) rigetta la domanda;

2) condanna parte attrice alla rifusione in favore del convenuto e dei terzi chiamati delle spese di giudizio, liquidate – per ciascuna parte - in complessivi € 8850.00 per compensi, oltre rimborso delle spese generali, IVA e CPA come per legge.
Così deciso in Catania, 13 febbraio 2025
Il Giudice Istruttore
Dott. Giorgio Marino

pagina 16 di 17 Il presente provvedimento è stato redatto sotto le mie cure dalla dott.ssa Giulia Pesce, Magistrato
Ordinario in Tirocinio (D.M. 22 ottobre 2024).
Il Magistrato Affidatario dott. Giorgio Marino
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