REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO TRIBUNALE DI PALERMO Il Tribunale di Palermo Sezione III civile – in composizione monocratica in persona del
Giudice dott. ST EN, ha pronunciato ai sensi dell'art. 281 sexies ult. co. cod. proc. civ. (aggiunto dal D.lgs. 10 ottobre 2022 n. 149) la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al n. 9086 del Ruolo Generale degli Affari civili contenziosi dell'anno
2024 vertente
TRA
IN P.P. E nato a [...] , in data [...] (C.F. Parte_1 CP_1 [...]
). IN P.P. E N.Q., nato a Palermo, in [...] C.F._1 Parte_2
05/01/1975 (C.F. ), e IN P.P. E N.Q., nato/a C.F._2 Parte_3
a Palermo , in data 07/01/2002 (C.F. ), tutti elettivamente domiciliate C.F._3
a Roman in VIA ARNO, 38, presso lo studio dell'Avv. DI MARIA FRANCO, che li rap- presenta e difende per mandato in atti;

– parte attrice –
CONTRO
, (C.F. ), rappre- Controparte_2 P.IVA_1 sentata e difesa, giusta mandato in atti, dall'Avv. Li Vigni Giorgio, , elettivamente domiciliata a , Via Ippolito Pindemonte n.88 presso gli Uffici della UOC Legale aziendale e atti;
CP_2
– parte convenuta –
–
OGGETTO: Responsabilità professionale.
Conclusioni delle parti: all'udienza del 16.10.25 le parti concludevano come da verbale in pari data al quale si rinvia. Vedi note di trattazione scritta alle quali si rinvia.
MOTIVI DELLA DECISIONE IN FATTO ED IN DIRITTO
1 Con ricorso ex art 281 decies c.p.c. , depositato in data 16.7.24 e ritualmente notificato,
( marito) e ed (figli ) hanno convenuto Parte_4 Parte_1 Parte_3
in giudizio dinanzi a questo Tribunale l' (d'ora in- Controparte_2
Cont nanzi denominata soltanto ) , chiedendo la condanna della stessa al risarcimento dei danni non patrimoniali - iure proprio e iure successionis ( sub specie di danno biologico terminale e catastrofale e danno parentale)- patiti in conseguenza della morte della loro con-
giunta , deceduta il 5.10.2013 in conseguenza dell'omessa/tardiva diag- Persona_1
nosi del tumore mammario..
In particolare, gli attori hanno dedotto che:
- alla fine di dicembre 2017, aveva avvertito la presenza di un nodu- Persona_1
lo nel cavo ascellare destro e, dopo aver esposto il problema al proprio medico curante di fiducia, in data 02.01.2018 si era rivolta al centro Villa Serena SPA per effettuare una ecografia che aveva evidenziato , come da referto “mammelle simmetriche, esenti da lesioni focali di tipo cistico o solido. Presenza di alcuni linfonodi aumentati di vo-
lume delle dimensioni che vanno da mm 23 a mm 12 in sede ascellare dx. Piccolo lin-
fonodo di mm10 nel cavo ascellare sin” (doc.001 ATP).
- la nonostante tale referto e le rassicurazioni del radiologo, poiché continuava Per_1
ad avvertire la presenza di quel nodulo, aveva mostrato il referto al proprio medico cu-
rante il quale , tuttavia , non aveva prescritto alcun altro esame;

- in data 21.1.19, a seguito di ricovero presso la cagionato da Controparte_4
caduta accidentale, le veniva diagnosticato un tumore di origine mammaria con me-
tastasi ossee, linfonodali e verosimilmente epatiche;

- la donna era deceduta in data 25.10.21 .
2 Ciò esposto parte ricorrente ha ravvisato molteplici profili di responsabilità in capo al medi-
co curante e, nella specie :
• L'ingiustificato mancato approfondimento clinico da parte del medico curante del no-
dulo evidenziato nel referto: il dott. contrariamente a quanto previsto dai protocolli Per_2
clinici e dalle Linee Guida per la diagnosi tempestiva della neoplasia mammaria, non solo non indirizzava la paziente da un senologo ma non prescriveva nemmeno un esame RX mam-
mografico, nemmeno dopo aver preso visione del referto del 2.01.2018.
• l'avere omesso di prescrivere anche in un secondo momento, pur sapendo cha la donna continuava a lamentare nel tempo dolori diffusi e pur avendo più volte visitato la paziente ,
ulteriori esami o accertamenti clinici, lasciando passare ben 12 mesi che potevano essere preziosi per cambiare il destino della Per_1
In ordine ai profili di colpa del medico curante, parte ricorrente ha richiamato, condividen-
dole, le conclusioni dei TU nominati in sede di a.t.p., i quali avevano rilevato come fosse censurabile il comportamento omissivo del medico di famiglia, che – secondo gli au-
siliari – alla ricezione del referto ecografico (positivo per adenopatia ascellare) avrebbe dovuto prescrivere ulteriori accertamenti clinico-strumentali.
Parte ricorrente ha, invece, censurato le conclusioni cui erano pervenuti i tecnici in ordine alla impossibilità di accertare il nesso eziologico tra condotta colposa e decesso.
I TU, in proposito, avevano rilevato che, proprio la mancata esecuzione degli esami strumentali necessari, aveva determinato l'impossibilità di sapere se, all'epoca dei fatti, la paziente fosse o meno affetta da neoplasia mammaria, con conseguente possibilità di riconoscere solo una perdita di “chance” così come stabilito da Cass. n. 28933/19.
3 Tale conclusione, secondo i ricorrenti, si poneva in contrasto con la giurisprudenza formatasi in tema di danno evidenziale , a mente della quale non è lecito imputare alla vittima la mancanza di una prova derivante proprio dall' acclarata responsabilità del medico ( Così
Cass. Civ. Sez. III, 13.09.2000 n. 12103: “Quando non sia possibile stabilire con assoluta esattezza se il danno patito da un paziente sia stato causato dall'imperizia del medico curante o da altre cause, e l'incertezza derivi dall'incompletezza della cartella clinica o dall'omesso compimento di altri adempimenti ricadenti sul medico, quest'ultimo deve ritenersi re-
sponsabile del danno, allorché la sua condotta sia stata astrattamente idonea a causarlo”).
Sicchè , parte ricorrente, ha affermato la sussistenza del nesso causale tra condotta colposa e evento, posto che l'inadeguata gestione clinica imputabile al medico di famiglia aveva fa-
vorito la progressione e la metastatizzazione della neoplasia mammaria, compromettendo ir-
rimediabilmente la prognosi della la quale era, poi, prematuramente deceduta in data Per_1
25.10.2021.
Sulla base di tali premesse parte attrice – rilevando come la condotta negligente fosse stata generatrice di danni non patrimoniali patiti iure proprio ( danno da perdita del rapporto paren-
tale) e iure successionis - ha rassegnato le seguenti conclusioni :
in via principale accertare e dichiarare la responsabilità dell'
[...]
(C.F. in persona del suo legale rappresentante Controparte_5 P.IVA_1
pro – tempore, con sede in , Via Giacomo Cusmano, 24 – 90141 con riferimento a CP_2
tutti i danni da porsi in relazione ai titoli e alle causali di cui in narrativa e, per l'effetto,
condannarla al pagamento in favore dei ricorrenti delle somme tutte indicate in narrativa;

4 - in subordine e a puro titolo prudenziale, nell'ipotesi di incertezza eventistica, si chiede venga liquidato un danno da perdita di chances nella misura equitativa ritenuta di giustizia,
ma comunque, non inferiore al 50% di quanto richiesto in via principale.
-Oltre alla rivalutazione monetaria e agli interessi legali dalla data dei fatti per cui è causa fino all'avvenuto soddisfo.
Con vittoria di spese, competenze e onorari del giudizio, rifusione spese contributo unificato,
di CTP, CTU, da distrarsi in favore del sottoscritto avvocato antistatario.
Cont Con comparsa di risposta del 31.10.24 si è costituita in giudizio l' eccependo, in via pre-
liminare, il proprio difetto di legittimazione passiva.
Cont In proposito, ha rilevato che l' art.7 della legge 24/2017, a mente del quale “la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbliga-
zione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228
del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose” , non include affatto i medici di base
Parte in parasubordinazione con il SSN/SSR fra i soggetti che devono essere garantiti dalla
Infatti, l'art 7 su citato dovrebbe intendersi rivolto esclusivamente agli Specialisti Ambula-
Cont Parte toriali interni a rapporto convenzionale (che espletano attività all'interno dell' o con mezzi dalla stessa forniti ed a cui il paziente si rivolge) ed al personale interno dipendente del-
Cont Cont la di talché , secondo l'assunto della resistente , nessun obbligo sulla potrebbe con-
figurarsi in ordine ai rischi e sinistri dei medici di Medicina Generale ed ai fatti occorsi nelle loro strutture private, tenuto conto che i Medici di Medicina Generale, come pure i Pediatri di
LI , sono per legge professionisti autonomi operanti in regime di parasubordina- CP_6
Cont Parte zione con il SSN e la o ex art.409 n.3 c.p.c.., a cui il paziente si rivolge dopo aver
5 Cont effettuato la libera scelta, senza che vi sia alcun contatto con l' di appartenenza territo-
riale .
Tale interpretazione troverebbe conferma anche negli accordi contrattuali dei medici di
[...]
(ACN SISAC dal 2005 aggiornato da ultimo all'ACN 2018) ed, in partico- Parte_6
lare, nell'art.36 secondo cui “lo studio del Medico di Medicina Generale, ancorché destinato allo svolgimento di un pubblico servizio, è uno studio professionale privato….”.Pertanto,
essuna responsabilità o nessun rischio avrebbe potuto essere addossato alla resistente CP_7
[...
, non potendo la gestire il rischio clinico de- Controparte_2 CP_5
gli studi PRIVATI dei Medici di Medicina Generale.
Nel merito, l'ente resistente ha rilevato che
- non risultava che la sig.ra fosse ritornata dal dott. per mostrare allo Per_1 Per_2
stesso l'esito dell'indagine ecografica effettuata e per ricevere eventuali consigli. Non
risultava neppure documentato il contatto tra la sig.ra ed il medico di medicina Per_1
generale: in particolare, non vi era in atti una certificazione a firma del medico di me-
dicina generale che attestasse l'asserita visita avvenuta a fine dicembre 2017, non ri-
sultando agli atti una prescrizione a firma del dott. né era chiaro se la donna Per_2
avesse effettuato l'esame come paziente in regime di convenzione con il SSN, ovvero quale paziente solvente (e quindi essersi recata privatamente, sua sponte, presso il dott.
per l'accertamento ecografico mammario e ascellare). Per_3
- anche laddove la avesse offerto in visione e valutazione l'accertamento ecogra- Per_1
fico eseguito dal dott. al dott. doveva negarsi qualsiasi profilo di Per_3 Per_2
colpa nella condotta del medico curante: infatti, dal tenore della refertazione dell'ecografia effettuata presso Casa di Cura Villa Serena, emergeva l'assenza di le-
6 sioni a livello mammario (referto, peraltro, confermato dallo specialista radiologo del
Collegio dei CC.TT.UU.) e la presenza di aumentate dimensioni linfonodali, a destra che, sia nella refertazione del dott. ; per altro, lo stesso radiologo della Per_3
Casa di Cura Villa Serena, nei confronti del quale non era stata segnalata alcuna con-
dotta censurabile, aveva refertato in maniera totalmente rassicurante l'accertamento effettuato, senza indicare possibili segni di malignità meritevoli di approfondimento;

- un linfonodo con caratteristiche reattive come quello visualizzato presso Casa di Cura
Villa Serena, così come ribadito dal dott. nella rivalutazione effettuata in corso Per_4
di CTU, era prioritariamente riconducibile a un fatto infiammatorio, solitamente su base infettiva (follicolite, sialoadenite, linfadenite, malattia da graffio di gatto), mentre assai meno probabile, specialmente con le caratteristiche ecografiche riscontrate, era una eziologia neoplastica (da tessuto linfatico o da drenaggio mammario), specie in assenza di una ipotetica lesione primitiva mammaria (sia dal punto di vista clinico che radiologico) a cui attribuire un eventuale (ed ipotetico) processo metastatico;
per altro l'interessamento ascellare linfonodale era bilaterale e non monolaterale (dato che ab-
bassava ulteriormente la probabilità di una lesione di tipo eteroplastico).
Cont Sulla base di tali premesse chiedeva il rigetto delle domande per mancanza di colpa o,
comunque, di nesso causale , essendo improprio il richiamo operato da controparte alla giu-
risprudenza formatasi in tema di danno evidenziale, inerente alle ipotesi di difettosa tenuta della cartella clinica e non anche ai casi di asserita mancata prescrizione di esami clinici, la-
boratoristici o strumentali.
All'udienza del 16.10.26 la causa è stata assunta in decisione a seguito di discussione orale.
7 Preliminarmente, deve essere rigettata l'eccezione di difetto di legittimazione passiva – in
Cont realtà attinente alla titolarità passiva del rapporto – sollevata dalla
Part Invero, come chiarito dalla Suprema Corte, è responsabile, ai sensi dell'art. 1228 c.c.,
del fatto colposo del medico di base, convenzionato con il SSN, essendo tenuta per legge - nei limiti dei livelli essenziali di assistenza - ad erogare l'assistenza medica generica e la relativa prestazione di cura, avvalendosi di personale medico alle proprie dipendenze o in rapporto di convenzionamento. (Cass. Civ SEz. 3 - , Sentenza n. 14846 del 28/05/2024 - cfr anche Cass.
Part Civ. "La è responsabile, ai sensi dell'art. 1228 c.c., del fatto colposo del medico di base,
convenzionato con il SSN, anche per le prestazioni assistenziali da questi rese in regime di assistenza diretta ai cittadini non residenti (benché non suoi assistiti), ai sensi dell'art. 19 del-
la l. n. 833 del 1978, posto che, se il medico accetta di prestare la propria opera, pur non es-
sendovi obbligato in virtù degli Accordi Collettivi nazionali di categoria, eroga una presta-
zione che si inquadra nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale”).
La Corte, nella sentenza su richiamata ( 14846/24), ha, in particolare, argomentato che “Il
diritto soggettivo dell'utente del S.S.N. all'assistenza medico generica ed alla relativa presta-
zione curativa, nei limiti stabiliti normativamente (dapprima, dal piano sanitario nazionale
Part e, poi, dai LEA), nasce direttamente dalla legge ed è la legge stessa ad individuare la come soggetto tenuto ad erogarla, avvalendosi di "personale" medico alle proprie dipendenze ovvero in rapporto di convenzionamento (avente natura di rapporto di lavoro autonomo
"parasubordinato"). Il medico convenzionato, scelto dall'utente iscritto al S.S.N. nei confronti
Part della , in un novero di medici già selezionati nell'accesso al rapporto di convenzionamen-
to e in un ambito territoriale delimitato, è obbligato (e non può rifiutarsi, salvo casi peculiari
Part sorretti da giustificazione e, dunque, sindacabili dalla stessa ) a prestare 'assistenza med-
8 ico-generica, e dunque la prestazione curativa, soltanto in forza ed in base al rapporto di convenzionamento (e non già in base ad un titolo legale o negoziale che costituisca un rap-
porto giuridico diretto con l'utente), il quale rappresenta altresì la fonte che legittima la sua
Part remunerazione da parte, esclusivamente, della essendo vietato qualsiasi compenso da parte dell'utente). Le prestazioni di assistenza medico-generica, che sono parte dei livelli uniformi (e, poi, dei LEA) da garantirsi agli utenti del S.S.N., sono, infatti, finanziate dalla fiscalità generale, alla quale concorrono tutti i cittadini con il versamento di una imposta».
Va così confermata la qualificazione della fattispecie di responsabilità in termini di re-
sponsabilità per fatto degli ausiliari di cui all'art. 1228 c.c., secondo quanto prospettato nella pronuncia del 2015. Il soggetto pubblico, per l'adempimento dell'obbligazione di fornire l'as-
sistenza medico-generica cui per legge è obbligato, si vale dell'opera del terzo, cioè di un es-
ercente la professione sanitaria il quale non è dipendente del soggetto obbligato, ma costitui-
sce personale «convenzionato» (in alternativa a quello «dipendente», secondo l'indicazione fornita dall'art. 25, comma 3, legge n. 833 del 1978). Trattasi di una fattispecie di re-
sponsabilità, identificata in sede interpretativa dalla giurisprudenza, che è stata poi recepita dal legislatore con l'art. 7 legge n. 24 del 2017 («1. La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti del-
la struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.

2. La disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle presta-
zioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell'ambito di attivi-
tà di sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio san-
itario nazionale nonché attraverso la telemedicina»), secondo una linea di continuità fra
9 l'interpretazione giurisprudenziale dell'ordinamento ed il successivo intervento legislativo,
quale argomento ex post a sostegno della detta interpretazione (il primo comma del citato ar-
ticolo 7 stabilisce chiaramente la correlazione fra la collocazione lavorativa dell'esercente ed il titolo di responsabilità: per il dipendente vale l'art. 1218, per il non dipendente l'art. 1228).
Ciò precisato, la domanda di parte ricorrente non può essere accolta per le ragioni che se-
guono.
In punto di diritto, occorre precisare che, per quanto attiene alle pretese azionate iure proprio dai congiunti della vittima primaria, viene in rilievo un'ipotesi di responsabilità extracontrat-
tuale, in quanto i ricorrenti sono rimasti estranei al rapporto contrattuale tra la struttura sani-
taria e il medico curante né essi rientrano tra i soggetti nei cui confronti il contratto può spie-
gare effetti protettivi (cfr Cass. Civ. Sez 3 n.11320 del 07/04/2022: “Il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico non produce, di regola, effetti protettivi in favore dei terzi, perché, fatta eccezione per il circoscritto campo delle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione, trova applicazione il principio generale di cui all'art. 1372, com-
ma 2, c.c., con la conseguenza che l'autonoma pretesa risarcitoria vantata dai congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, rilevante nei loro confronti come illecito aquiliano, si colloca nell'ambito della responsabilità ex-
tracontrattuale. (Nella specie, la S.C. ha escluso la spettanza dell'azione contrattuale "iure proprio" alla moglie di un soggetto che, affetto da Morbo di Parkinson, si era allontanato dalla struttura sanitaria presso cui era ricoverato e non era stato mai più ritrovato, precisan-
do che la stessa avrebbe potuto eventualmente beneficiare della tutela aquiliana, con le con-
seguenti regole in tema di ripartizione dell'onere della prova)”.
10 Per quanto attiene, per converso, la domanda di risarcimento dei danni iure hereditatis, viene in rilievo un'ipotesi di responsabilità contrattuale, spettando, quindi, al paziente (e dunque ai di lui eredi che agiscano per far valere i danni patiti dal de cuius) provare l'esistenza del con-
tratto o del contatto sociale (allegandone la violazione) e l'evento dannoso, mentre a carico del sanitario, o della struttura, è lasciato l'onere di provare che la prestazione professionale sia stata eseguita secondo la migliore scienza ed esperienza medica e che l'evento infausto sia stato determinato da un evento imprevisto e imprevedibile (cfr. Cass. civ. n. 975/2009), ov-
vero causalmente estraneo al suo operato, ovvero che l'inadempimento, ove pur esistente, non sia stato la causa dell'evento dedotto, o comunque sia rimasto alieno alla sua sfera soggettiva di signoria, non essendo a lui imputabile (cfr. Cass. civ. n. 11488/2004).
In ordine alla prova del nesso causale, la giurisprudenza ormai consolidata della Suprema
Corte ha precisato che: «sia nei giudizi di risarcimento del danno derivante da inadempimen-
to contrattuale, sia in quelli di risarcimento del danno da fatto illecito, la condotta colposa del responsabile ed il nesso di causa tra questa ed il danno costituiscono l'oggetto di due ac-
certamenti concettualmente distinti;
la sussistenza della prima non dimostra, di per sé, anche la sussistenza del secondo, e viceversa;
l'art. 1218 c.c. solleva il creditore della obbligazione che si afferma non adempiuta dall'onere di provare la colpa del debitore inadempiente, ma non dall'onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore ed il danno di cui do-
manda il risarcimento;
nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è on-
ere dell'attore, paziente danneggiato, dimostrare l'esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento;
tale onere va assolto dimostrando, con qualsiasi mezzo di prova, che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più
probabile che non", la causa del danno;
se, al termine dell'istruttoria, non risulti provato il
11 nesso tra condotta ed evento, per essere la causa del danno lamentato dal paziente rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata» (in tal senso, il principio di diritto affermato da Cass. n.18392/2017 e n. 26824/2017; conformi le successive Cass.
n.29315/2017, n. 3704/2018, n.19199/2018 e n.26700/2018 cfr anche Cass. Civ. Sez. 3 - , Or-
dinanza n. 20707 del 17/07/2023 “in tema di responsabilità contrattuale del professionista, il nesso causale tra inadempimento (o inesatto adempimento) e danno dev'essere provato dall'attore, in applicazione della regola generale di cui all'art. 2697 c.c., trattandosi di ele-
mento della fattispecie egualmente "distante" da entrambe le parti, rispetto al quale, dunque,
non è ipotizzabile la prova liberatoria in capo al convenuto, secondo il principio di cd. vici-
nanza della prova)”.
Quanto, poi, al criterio alla stregua del quale accertare la sussistenza del rapporto di causalità
tra la condotta del medico e il danno allegato dal paziente, occorre ricordare che, come più
volte affermato dalla Suprema Corte “In tema di responsabilità civile, il nesso causale è
regolato dal principio di cui agli art. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione "ex ante" – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio ap-
plicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che,
nell'accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del "più probabile che non", mentre nel processo penale vige la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio". Ne consegue, con riguardo alla responsabilità profes-
sionale del medico, che, essendo quest'ultimo tenuto a espletare l'attività professionale se-
12 condo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale at-
tività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento stesso” (Cass. civ. n. 16123/2010).
Come precisato da una precedente pronuncia della Suprema Corte: “In questo modo, il nesso causale diviene la misura della relazione probabilistica concreta (e svincolata da ogni rifer-
imento soggettivo) tra comportamento e fatto dannoso (quel comportamento e quel fatto dan-
noso) da ricostruirsi anche sulla base dello scopo della norma violata, mentre tutto ciò che attiene alla sfera dei doveri di avvedutezza comportamentale (o, se si vuole, di previsione e prevenzione, attesa la funzione – anche – preventiva della responsabilità civile, che si estende sino alla previsione delle conseguenze a loro volta normalmente ipotizzabili in mancanza di tale avvedutezza) andrà più propriamente ad iscriversi entro l'orbita soggettiva (la colpevo-
lezza) dell'illecito” (così la citata Cass. civ. n. 21619/2007, in motivazione).
Ciò premesso, passando all'esame del merito della domanda di risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale e di danno catastrofale, ritiene il Tribunale che i ricorrenti non abbiano assolto l'onere della prova su di essi gravante con riferimento sia alla responsabilità
Cont contrattuale che extra-contrattuale dell' per le pretese iure hereditatis e iure proprio fatte valere nel presente giudizio, difettando la prova del nesso casuale e, in ogni caso, essendo emersa, in positivo, dalla documentazione esaminata, la prova dell'assenza di colpa del med-
ico curante ( per converso, risulta provato dalla stessa relazione del dott. sia Per_2
l'affidamento in cura allo stesso della paziente sia l'esame da parte del medico curante del referto del 2.1.18).
13 Occorre premettere, in punto di fatto, che , come correttamente ricostruito dai nominati
TU, “ , di anni 42 all'epoca dei fatti, stante il riscontro “alla fine di Persona_1
dicembre 2017 aveva avvertito la presenza di un nodulo nel cavo ascellare destro e dopo avere esposto il problema al proprio medico curante di fiducia” (cfr. Atto di Ricorso), in data
02.01.2018 eseguiva presso la Casa di Cura Villa Serena di un esame ecografico CP_2
mammario bilaterale, che veniva così refertato: “l'indagine ecografica delle mammelle,
eseguita con sonda ad elevata frequenza (7,5 mHz), ha evidenziato: mammelle simmetriche,
esenti da lesioni focali di tipo cistico o solido. Presenza di alcuni linfonodi aumentati di vol-
ume delle dimensioni che vanno da mm 23 a mm 12 in sede ascellare dx. Piccolo linfonodo di mm 10 nel cavo ascellare sin”. Sempre dall'atto di ricorso - ma anche dalla relazione del dott. si menzionata - emerge come la paziente si rivolgeva in seguito al curante che Per_2
tuttavia la rassicurava e non consigliava ulteriori accertamenti. Nel prosieguo, emerge da quanto prodotto in atti che nel luglio del 2018 la paziente accedeva presso il PS
dell'Ospedale Policlinico di Palermo per “dolore fianco sinistro e diarrea da alcuni giorni”,
con riscontro di “addome trattabile dolente in fossa iliaca sinistra” e diagnosi di dimissione di “infezione basse vie urinarie”. Successivamente, nel dicembre del 2018 la paziente ri-
portava caduta accidentale non altrimenti specificata. Recatasi presso il PS dell'Ospedale
Policlinico veniva riscontrata la presenza di “algia emicostato dx… algia lombosacrale” per cui veniva sottoposto ad esame Rx del torace e colonna lombosacrale, negative per lesioni, e consulenza ortopedica, e quindi dimessa al domicilio con diagnosi di “contrattura muscolare lombare ed emitorace destro post-trauma”. Nel gennaio del 2019, persistendo la dolenzia al rachide, la paziente eseguiva esame RMN della colonna dorso-lombare, che refertava la presenza di “multiple aree di alterato segnale a carico… di D1, D5, D6, D8, D9, D11 e in
14 sede lombare di L1, L3 e L5… fortemente sospetto per lesioni ripetitive e impone l'esecuzione di indagini collaterali cliniche di laboratorio e di scintigrafia scheletrica”. Sottoposta dunque ad esame scintigrafico il 21.01.2019 presso l'Ospedale Civico veniva evidenziata la presenza di “multiple aree di accumulo patologico… al cranio in fronto parietale dx… D1, D2, D6,
D9, D11, L1, L3… alla VII costa dx lungo l'ascellare anteriore… al bacino: cresta ala iliaca dx, branca ileo pubica sin… branche ischio pubiche dx < sin…sospette le moderate iperfissa-
zioni alle regioni sacroiliache e alla porzione antero-inferiore del tetto del cotile di sin…margine supero mediale della scapola dx e sulla proiezione dell'apice scapolare sin…
espressione di rimaneggiamento osseo con attività osteogenetica nelle sedi indicate almeno in parte di natura ripetitiva. Opportuna rivalutazione con tecnica morfostrutturale complemen-
tare per confronto/definizione”. In pari data, la paziente veniva ricoverata presso il reparto di Oncologia della di;
dalla relazione di dimissione si Controparte_4 CP_2
evince che la diagnosi definitiva veniva posta in “metastasi ossee, linfonodali e verosimil-
mente epatiche in soggetto con eteroplasia mammaria destra”; l'accesso era motivato da
“dolore scarsamente controllato ed esibiva una risonanza del rachide dove venivano riscon-
trate lesioni ripetitive ossee. Durante la degenza ha eseguito una tac total body e una mam-
mografia dove veniva riscontrata lesione mammaria destra con linfoadenopatia ascellare omolaterale e confermava la presenza di lesioni ripetitive ossee, poneva il sospetto di una le-
sione ripetitiva epatica. Alla dimissione discreto il controllo dei sintomi”. Durante il ricovero, inoltre, la paziente veniva sottoposta ad esame mammografico che mostrava “In re-
gione sovrareolare destra si apprezza opacità con distorsione strutturale del dt max di 20 mm circa, sospetta. Altre opacità di dimensioni millimetriche con analoghe caratteristiche di so-
spetto si segnala al QSI e al QSE omolateralmente;
coesiste lieve ispessimento dei piani cu-
15 tanei e voluminose linfoadenopatie al cavo ascellare come da eteroplasia multicentrica con secondarismi linfonodali”. Avviata presso la Divisione di Chirurgia Generale della
[...]
di , in data 06.02.2019 la paziente veniva sottoposta ad intervento CP_8 CP_2
chirurgico bioptico;
dall'anamnesi si rilevava che “gennaio 2018 comparsa di nodulo cavo ascellare destro. In data 02.01.2018 ha eseguito ecografia mammaria… da settembre 2018
dolori prima al bacino e poi al rachide dorso lombare, per cui ha praticato terapia antalgica senza beneficio. Per il persistere della sintomatologia, su indicazione di sanitario di PS,
esegue in data 11.01.2019 RM rachide dorsale e lombare che evidenzia la presenza di multi-
ple aree di alterato segnale a carico di alcune vertebre in particolare in sede toracica e lom-
bare… fortemente sospetto per lesioni ripetitive. In data 21.01.2019 esegue scintigrafia os-
sea… viene ricoverata presso la Oncologia medica della casa di cura . Durante CP_4
la degenza ha eseguito una TAC total body e una mammografia, che ha evidenziato in re-
gione sovrareolare destra una opacità con distorsione strutturale del dt max di 20 mm circa,
sospetta. Altre opacità di dimensioni millimetriche con analoghe caratteristiche di sospetto al
QSI e QSE omolateralmente;
coesiste lieve ispessimento dei piani cutanei e voluminose lin-
foadenopatie al cavo ascellare come da eteroplasia multicentrica con secondarismi linfono-
dali. Inoltre la TAC ha confermato la presenza di lesioni ripetitive ossee, e pone il sospetto di una lesione ripetitiva epatica. La paziente arriva alla nostra osservazione per tipizzazione della neoplasia”. L'esame istocitopatologico, refertato in data 18.02.2019, mostrava la presenza di “carcinoma infiltrante scarsamente differenziato con focale produzione di muco,
si segnala la diffusa (> 90% cellule neoplastiche) e intensa immunoreattività per sinaptofisi-
na. Immunofenotipo della popolazione neoplastica CKAE1/AE3+, DE +, NA
+, CK5-, TTF1-, CDX2-, CD56-, Cromogranina A-…. Recettore per RO … presenti
16 nel 95%… Progesterone… 40%… Her2Neu… 10%… Ki-67 … 85%”. A distanza di pochi giorni la paziente veniva ricoverata nuovamente presso il reparto di Oncologia della
[...]
per “dolore non controllato in K mammella metastatico” e sottoposta a Controparte_4
terapia antalgica oltre ad inizio di chemioterapia con Paclitaxel. Nell'aprile del 2019 un con-
Con trollo presso l' di Milano consigliava, al termine del ciclo con Taxolo per 12 settimane,
terapia endocrina con analogo LH-RH + letrozolo e inibitore delle cicline. Dal 24 aprile veniva iniziato quindi trattamento con XGEVA mensile e dal 07 giugno terapia con analo-
goLHRH e dal 9 giugno terapia ormonale con anastrozolo. Terminato il ciclo di Taxolo nel maggio 2019, la paziente eseguiva esame PET presso Villa Sofia di e successiva vis- CP_2
ita oncologica che mostrava ottima risposta alla terapia, per cui in data 19.06.2019 si ricov-
erava presso la Chirurgia della Casa di Cura Cosentino di e qui veniva sottoposta a CP_2
mastectomia radicale secondo Madden. L'esame istologico confermava la diagnosi di carci-
noma duttale infiltrante, stadio ypT1b(m) ypN3a ER 95%, PgR 10%, Ki67 40%. Dopo
l'escissione chirurgica, veniva iniziata terapia con ribociclib e la paziente eseguiva periodici controlli strumentali con dubbie immagini di secondarismi a livello dorsale e costale, motivo per cui nel corso del 2020 veniva sottoposta a radioterapia su D11. Stante il riscontro PET di malattia scheletrica in progressione, veniva iniziata chemioterapia di seconda linea nel luglio
2020 con ET (terminata nel gennaio 2021, per 10 cicli) e successivamente terapia con
Acido Zolendronico. Un nuovo controllo PET del febbraio 2021 mostrava tuttavia ulteriore progressione della malattia in ambito osteomidollare, per cui una successiva visita oncologi-
ca del 20.02.2021 proponeva avvio di nuova linea di terapia con ER e EM.
Successivamente, ulteriori controlli mostravano progressione viscerale della malattia a livello polmonare ed epatico. Nel giugno 2021 la paziente veniva sottoposta a radioterapia
17 antalgica su L3-L5 e successivamente (agosto settembre) su rocca petrosa di sinistra a scopo palliativo. La paziente veniva quindi seguita dalla sino all'epoca del decesso, oc- Pt_7
corso il 25.10.2021.
Così descritta l'evoluzione della patologia tumorale della Uggino, i TU hanno, tuttavia,
rilevato l'impossibilità di affermare, in positive, secondo un giudizio di probabilità logica, il nesso causale tra il decesso e la condotta omissiva ascritta al medico curate, sub specie omes-
sa prescrizione di ulteriori e necessari accertamenti.
Il collegio ha, infatti, precisato che “ parte ricorrente contesta un ritardo diagnostico di tu-
more mammario che avrebbe cambiato la prognosi. Richiamando quanto già esposto, al mo-
mento della diagnosi nel gennaio 2019 il tumore era un carcinoma infiltrante G3, ER 95%,
PgR 40%, Ki-67 85%, HER2 neg, cT1 N1 M1, chemiotrattato e sottoposto, nel giugno 2019 a mastectomia con diagnosi di carcinoma mammella destra ypT1b(m), ypN3a, ER 95%, PgR
10%, Ki67: 40%, FISH assenza di amplificazione del gene Her2/neu, con secondarismi scheletrici (M1). Non si può con certezza asserire che tale lesione fosse già presente nel
2018, dato che nelle considerazioni radiologiche si è infatti sottolineato come nelle immagini allegate, seppure riproduzioni statiche impresse su carta termica di alcuni distretti delle ghi-
andole mammarie in esame, non si evincono elementi sospetti per alterazioni di tipo focale o diffuso della ghiandola mammaria bilateralmente. E' invece certa la presenza nel gennaio del 2018 al cavo ascellare di destra di alcuni linfonodi ipoecogeni aumentati di volumi, il maggiore dei quali di morfologia ovalare, margini regolari e corticale spessa, ilo bene visi-
bile. Come già asserito, per le sue caratteristiche (diametro longitudinale prevalente di circa
23 mm, morfologia ovalare, ilo ben visibile, margini regolari) lo stesso era verosimilmente da intendersi quale linfonodo reattivo. Il linfonodo, come descritto, sarebbe potuto essere sospet-
18 tabile e meritevole di approfondimento, sebbene sia fondamentale valutare le caratteristiche su descritte ex ante e non ex post, con tutti i limiti del caso, alla luce del fatto che l'esame ecografico veniva richiesto per un linfonodo aumentato di volume a livello ascellare e non a livello mammario ed almeno per quanto è noto non emerge la chiara persistenza della ade-
nopatia ascellare nel prosieguo dell'anno 2018. Pur considerando che la lesione neoplastica fosse già presente nel 2018, non essendoci evidenza di una lesione misurabile, anche alla luce della negatività ecografica del parenchima mammario, è solo possibile asserire che la stessa neoplasia avrebbe avuto uno stadio inferiore a quello riscontrato al momento della diagnosi,
pertanto T1a (T1a: tumore dalla dimensione compresa tra 1 mm e 5 mm), con metastasi lin-
fonodali se considerassimo i linfonodi evidenziati all'ecografia come patologici in termini neoplastici. La differenza sostanziale in termini di prognosi sicuramente dipende dalle metastasi ossee, poi evidenziate nel gennaio del 2019, ma non è possibile sapere se queste fossero già presenti al gennaio 2018 né l'epoca in cui sono comparse. Si potrebbe pertanto solo supporre che nel gennaio del 2018 la paziente presentasse una neoplasia con M0; tutta-
via, non si può escludere la presenza di metastasi non riscontrabili, motivo per cui è possibile quindi configurare un ventaglio di possibili inquadramenti della eventuale neoplasia mam-
maria del gennaio 2018, classificandola in Stadio I-A (T1 N0), Stadio I-B (T1 N1 mi), Stadio
IIA (T1 N1). Nulla sarebbe cambiato relativamente alle caratteristiche biologiche del tumore,
come l'espressione dei recettori ormonali e l'espressione di HER2, in quanto correlati alla cellula neoplastica e non alle dimensioni della massa. Deve quindi concludersi che le eviden-
ze emerse dall'esame ecografico condotto nel gennaio 2018 non erano suggestive di neo-
plasia mammaria conclamata;
non emergono elementi oggettivi di giudizio che consentano di esprimersi in merito alla possibilità di porre effettiva diagnosi di neoplasia né, soprattutto,
19 per la presenza di metastasi a distanza a quell'epoca, nel caso in cui ulteriori accertamenti strumentali fossero stati effettivamente eseguiti. Pertanto, non è possibile asserire con crite-
rio del più probabile che non che la condotta censurabile abbia effettivamente causato/concausato il decesso della paziente,”.
I Ctu hanno, quindi, condivisibilmente concluso escludendo la possibilità di affermare , pure secondo un criterio probabilistico , la sussistenza del nesso causale .
Non colgono nel segno le censure all'elaborato peritale mosse dai CTP di parte ricorrente.
Invero , sotto un primo profilo, non rileva affatto che, come pure riconosciuto dai TU :
“I tassi di sopravvivenza a 5 anni per i tumori al seno identificati allo stadio 1 sono prossimi al 100%. La sopravvivenza a 5 anni per i tumori al seno di stadio 2 è superiore all'85%. I
tumori allo stadio 3 sono tumori localmente avanzati, indipendentemente dalla loro dimen-
sione estesi ai linfonodi o alle aree nelle immediate vicinanze del seno (pelle, parete toracica al di sotto del seno) e la sopravvivenza a cinque anni è di poco inferiore al 60%. Infine, tu-
mori in stadio quarto (metastatici a distanza) presentano tassi di sopravvivenza contratti,
prossimi al 20-25% a 5 anni.
Invero, il nesso causale va accertato in concreto, costituendo la probabilità statistica di so-
pravvivenza solo un indice causale astratto;
nel caso di specie , non potendosi affermare né
che il tumore fosse già presente nel gennaio 2018 , né per converso, che, se presente , non fosse già in stadio di metastasi ossee , non vi è prova in concreto, secondo il criterio del più
probabile che non , del nesso causale tra condotta omissiva e evento morte.
Ed ancora i CTP, hanno criticato l'affermazione dei TU nella parte i cui hanno af-
fermato che “pur considerando che la lesione neoplastica fosse già presente nel 2018, non essendoci evidenza di una lesione misurabile, anche alla luce della negatività ecografica del
20 parenchima mammario, è solo possibile asserire che la stessa neoplasia avrebbe avuto uno stadio inferiore a quello riscontrato al momento della diagnosi, pertanto T1a (T1a: tumore dalla dimensione compresa tra 1 mm e 5 mm), con metastasi linfonodali se considerassimo i linfonodi evidenziati all'ecografia come patologici in termini neoplastici.La differenza sostanziale in termini di prognosi sicuramente dipende dalle metastasi ossee, poi evidenziate nel gennaio del 2019, ma non è possibile sapere se queste fossero già presenti al gennaio
2018 né l'epoca in cui sono comparse.
I CTP hanno, infatti, rilevato come “Alla mammografia del 21/01/2019 la lesione era di 20
mm. All' istologico della biopsia la lesione era di 13 mm. Dalla letteratura medica si riporta che il tempo di raddoppio del volume di una neoplasia mammaria è stimato mediamente in circa 180 giorni. Per masse di forma sferica un aumento del 30% del diametro corrisponde ad un raddoppio del volume, per cui è possibile ipotizzare che 6 mesi prima la lesione fosse di circa 14 mm di diametro e un anno prima di circa 9,8 mm. Le lesioni di tale diametro sono certamente rilevabili con la mammografia. Si concorda con una stima di T1aN0, quanto all'
M l'assenza di evidenze cliniche deve far supporre una M0 per cui la neoplasia si può stimare che nel gennaio 2018 fosse un T1aM0N1. Da qui la evidente differenza di prognosi per la pa-
ziente in accordo con la tesi del collegio . Le affermazioni dei TU non dovrebbero procedere per sola ipotesi. La presenza di metastasi a gennaio 2018 non era ipotizzabile in assenza di manifestazioni cliniche e di Rx torace e colonna negative. Il decorso clinico della paziente vedeva a settembre 2018 la comparsa di dolori al bacino resistenti alla terapia antalgica per cui, su indicazione di medico di PS a genn 2019 la stessa eseguiva una RM che evidenzia metastasi vertebrali. Si può solo concludere che le metastasi cliniche erano presenti approssimativamente nel settembre 2018. Seppur si ipotizza la presenza di micrometastasi,
21 non vi è prova tecnica che lo possa dimostrare e, comunque, qualora iniziata una terapia on-
cologica in tale fase le probabilità di successo terapeutico sarebbero state di gran lunga migliori e con esse la prognosiper la paziente in accordo con la tesi del collegio”.
Sul punto, il collegio ha condivisibilmente replicato che “ in merito all'esame ecografico mammario bilaterale del 02.01.2018, è estremamente difficile stabilire l'effettiva presenza di neoplasia già all'epoca, l'eventuale natura dell'adenopatia, ed in caso di ipotetica presenza di neoplasia l'eventuale diffusione loco-regionale e conseguentemente la sua stadiazione e prognosi: la cancerogenesi, infatti, è un processo assai variabile e non standardizzato, per il quale non è possibile stabilire con assoluta certezza l'epoca di insorgenza o di evoluzione di una lesione in quanto una cellula normale prima di diventare una cellula tumorale deve subire numerose trasformazioni ed ogni passaggio richiede una o più mutazioni del DNA.
Una volta che la cellula ha sviluppato la capacità di moltiplicarsi in maniera incontrollata e di evitare la morte, può formare una colonia tumorale: un tumore è semplicemente un'anomala massa di tessuto che si produce quando nuove cellule si formano ad una velocità
maggiore di quante ne muoiano, una sorta di esplosione della popolazione cellulare.
Usualmente si considera la velocità di crescita di una neoplasia come il tempo necessario al raddoppio delle sue dimensioni;
occorrono circa 30 raddoppiamenti perché si produca un ammasso di cellule del diametro di 1 centimetro e del peso di 1 grammo, dimensione minima per essere solitamente apprezzato ad occhio nudo. Pertanto, stabilire come si sia evoluto nel tempo il tumore diventa pressoché impossibile poiché, come già anticipato, vari fattori pos-
sono influenzarne lo sviluppo. Si ribadisce quando già espresso nella bozza, ovvero che se la lesione neoplastica fosse già stata presente nel 2018, non essendoci evidenza di una lesione misurabile, anche alla luce della negatività ecografica del parenchima mammario, è solo
22 possibile asserire che la stessa neoplasia avrebbe avuto uno stadio inferiore a quello riscon-
trato al momento della diagnosi, pertanto T1a (T1a: tumore dalla dimensione compresa tra 1
mm e 5 mm), con metastasi linfonodali se considerassimo i linfonodi evidenziati all'ecografia come patologici in termini neoplastici. La differenza sostanziale in termini di prognosi sicu-
ramente dipende dalle metastasi ossee ma, si ribadisce, non è possibile sapere se queste fos-
sero già presenti al gennaio 2018 né l'epoca in cui sono comparse. Si potrebbe pertanto solo supporre che nel gennaio del 2018 la paziente presentasse una neoplasia con M0; tuttavia non si può escludere la possibilità della presenza di metastasi non riscontrabili, pur in assen-
za di indagini cliniche e strumentali significative.
Infine, non appare pertinente il richiamo effettuato dalla difesa di parte ricorrente al danno ev-
idenziale .
La giurisprudenza richiamata da parte attrice, infatti, attiene, in parte, all' omessa compi-
lazione della cartella clinica.
In ogni caso, e ciò vale anche per il caso di omessi accertamenti diagnostici , le pronunce richiamate affermano non già che, in caso di condotta omissiva consistente in un mancato esame, il nesso di causalità può presumenti ma piuttosto che, accertato anche astrattamente il nesso causale tra omissione ed evento, l'omesso compimento di accertamenti tesi a individ-
uare cause alternative non può risolversi in danno al paziente.
Occorre, invero, distinguere il profilo dell'accertamento del nesso causale tra condotta omis-
siva ed evento di danno da quello relativo alla mancanza di prova dell'incidenza della causa ignota.
La Suprema Corte ( Cass Civ . 12103/00) , al riguardo, ha chiarito che “ in base ai principi reiteratamente affermati da questa corte in tema di nesso di causalità ex art. 1223 c.c., tutti
23 gli antecedenti in mancanza dei quali un evento dannoso non si sarebbe verificato debbono considerarsi sue cause, abbiano essi agito in via diretta e prossima o in via indiretta e remo-
ta, salvo il temperamento di cui all'art. 41, secondo comma, c.p., secondo cui la causa pros-
sima sufficiente da sola a produrre l'evento esclude il nesso eziologico fra questo e le altre cause antecedenti, facendole scadere al rango di mere occasioni;
di guisa che, per escludere che un determinato fatto abbia concorso a cagionare un danno non basta affermare che il danno stesso avrebbe potuto verificarsi anche in mancanza di quel fatto, ma occorre dimostrare, avendo riguardo a tutte le circostanze del caso concreto, che il danno si sarebbe egualmente verificato senza quell'antecedente.
Deve anche preliminarmente chiarirsi che l'affidamento del paziente alla struttura sanitaria comporta un dovere di diagnosi e di terapia in ordine a qualsiasi stato morboso che ne ponga in pericolo la vita, quand'anche diverso da quello diagnosticato in relazione ai sintomi che avevano indotto al ricovero, sia esso preesistente o sopravvenuto. Sicché, ove tale non accer-
tato stato morboso abbia concorso a cagionare l'evento, si pone anzitutto un problema di im-
putabilità a titolo di colpa della mancata diagnosi ovvero della mancata adozione dei rimedi necessari ad impedirne o ad attenuarne l'esplicazione dei possibili effetti dannosi.
Se la colpa sia esclusa in ordine alla mancata diagnosi ovvero alla mancata considerazione degli effetti di tale non accertato stato morboso, e si concluda che la diversa colposa condotta omissiva dei medici in relazione alla patologia accertata era tuttavia idonea a provocare la morte, il rapporto di causalità non è interrotto (giusta la regola generale posta dall'art. 41,
comma 1, c.p.), a meno che la (incolpevolmente) non accertata patologia sia stata da sola sufficiente a provocare la morte (secondo la regola posta dal secondo comma dello stesso ar-
24 ticolo), nel senso che l'evento si sarebbe comunque verificato quand'anche l'attività dovuta fosse stata posta in essere.
Entrambi i casi presuppongono, peraltro, che l'incidenza causale del non diagnosticato stato morboso sia risultata positivamente accertata, quantomeno dopo la morte.
Diversa questione è quella degli effetti della mancanza della prova sulla ricorrenza della causa da sola sufficiente a provocare l'evento (ed incolpevolmente non accertata in vita) al-
lorché, l'eventualità che esso possa essersi verificato per uno stato morboso diverso sia prospettata a livello meramente ipotetico dopo la morte, per non essere stata quella ipotetica causa mai accertata.
È evidente che nessun problema si pone se l'ipotesi non sia adeguatamente suffragata sotto il profilo scientifico. Se, invece, rigorosamente lo sia e l'incidenza determinante della causa ig-
nota appaia sostenuta da un giudizio di rilevante probabilità, il nesso causale tra la condotta omissiva e l'evento potrà ritenersi non provato solo se l'impossibilità della prova non derivi da omissioni imputabili agli stessi medici ovvero alla struttura sanitaria. La valutazione dell'esattezza della prestazione medica concerne, infatti, anche la regolare tenuta dalla car-
tella clinica: ove dalla sua imperfetta compilazione derivi l'impossibilità di trarre utili ele-
menti di valutazione in ordine all'accertamento della causa della morte, le conseguenze non possono in via di principio ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione alla morte del creditore della prestazione sanitaria. Lo stesso va detto per l'omessa esecuzione dei necessari riscontri diagnostici, anche in relazione a quelli che avrebbero potuto essere effet-
tuati tramite autopsia, da parte o su iniziativa del debitore.
Più specificamente: la possibilità, pur rigorosamente prospettata sotto il profilo scientifico,
che la morte della persona ricoverata presso una struttura sanitaria possa essere intervenuta
25 per altre, ipotetiche cause patologiche, diverse da quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, che non sia stato tuttavia possibile accertare neppure dopo il decesso in ragione del-
la difettosa tenuta della cartella clinica o della mancanza di adeguati riscontri diagnostici
(anche autoptici), non vale ad escludere la sussistenza di nesso eziologico tra la colposa con-
dotta dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla.
La Suprema Corte ha, quindi, ribadito la necessità di accertare se l'omissione sia concreta-
mente idonea a determinare l'evento per poi precisare che , laddove tale accertamento del nesso causale tra evento e condotta omissiva colposa sia positivo, il difetto di accertamento di un fatto astrattamente idoneo ad escludere il nesso causale tra condotta ed evento, non può es-
sere invocato- benché sotto il profilo statistico quel fatto sia "più probabile che non".- da chi quell'accertamento avrebbe potuto compiere e non abbia effettuato.
Opinando diversamente – e quindi affermando che in caso di omesso accertamento diagnisti-
co il nesso causale va presunto - si introdurrebbe, con riguardo alla condotta colposa omis-
siva una presunzione di sussistenza del nesso eziologico che si pone in contrasto con i granit-
ici principi giurisprudenziali in tema di onere della prova del nesso causale.
Pertanto , come condivisibilmente affermato dai TU, va escluso il nesso causale tra omessa prescrizione di ulteriori accertamenti e evento morte.
In ogni caso, ritiene il Tribunale , in ciò discostandosi dalle conclusioni del collegio dei
TU, che vada esclusa anche la sussistenza di profili di colpa in capo al medico curante.
I Consulenti , in proposito, hanno rilevato che l'indagine ecografica delle ghiandole mam-
marie eseguita alla de cuius in data 02/01/2018 presso la Persona_1 Controparte_10
di non dimostra la presenza di alcuna lesione sospetta a carico delle ghi-
[...] CP_2
26 andole mammarie (“.... esenti da lesioni focali di tipo cistico o solido...”). Nelle immagini al-
legate, seppure riproduzioni statiche impresse su carta termica di alcuni distretti delle ghian-
dole mammarie in esame, non si evincono effettivamente ad una lettura specialistica radio-
logica elementi sospetti per alterazioni di tipo focale o diffuso della ghiandola mammaria bi-
lateralmente. L'operatore segnala al cavo ascellare di destra la presenza di alcuni linfonodi aumentati di volume con dimensioni variabili tra i 23 mm. ed i 12 mm. (“... Presenza di alcu-
ni linfonodi aumentati di volume delle dimensioni che vanno da mm.23 a mm. 12 in sede as-
cellare destra...”). L'analisi delle immagini ecografiche dimostra la presenza al cavo ascel-
lare di destra di alcuni linfonodi ipoecogeni aumentati di volumi, il maggiore dei quali presenta morfologia ovalare, margini regolari e corticale spessa, ilo bene visibile. Il diam-
etro longitudinale prevalente è di circa 23 mm. E' indubbio che si tratti di un linfonodo au-
mentato di volume e dunque da potersi considerare patologico/reattivo. Le caratteristiche dimostrabili ecograficamente (morfologia ovalare, ilo ben visibile, margini regolari) depon-
gono per un linfonodo reattivo. L'indagine non è da considerarsi negativa, in quanto seppure non sia stata riscontrata alcuna alterazione strutturale sospetta per eteroplasia a carico delle ghiandole mammarie, viene segnalata la presenza di un linfonodo patologico al cavo ascel-
lare di destra, operando una diagnosi differenziale con altre possibili tumefazioni presenti al cavo ascellare, ad esempio dal lipoma ad una semplice formazione di tipo cistico. Un lin-
fonodo aumentato di volume può essere riconducibile a varie cause. Nella maggioranza dei casi si tratta di semplice follicolite, un'infezione che colpisce il follicolo pilifero e, di conse-
guenza, la ghiandola sudorale che si trova in corrispondenza. La seconda causa più comune di linfonodo ingrossato è un'infiammazione, la linfadenite. Nella zona sottostante le ascelle sono presenti numerosi vasi linfatici, che si ramificano e che servono a trasportare la linfa
27 all'interno del sangue, per filtrarlo e depurarlo. Talvolta, questi vasi possono essere colpiti da un virus o da batteri che li indeboliscono e che riescono a penetrare, infiammando i lin-
fonodi. Una delle possibili cause di linfonodo ingrossato può anche essere un linfoma, che causa un'infiammazione nel linfonodo e conseguente gonfiore. Lo stesso può infine essere anche interessato da una patologia tumorale a carico della ghiandola mammaria. Nel caso in questione non bisogna dimenticare tuttavia che per quanto riferito in atto di citazione (non è
infatti prodotta la richiesta del curante con quesito specifico) la paziente veniva inviata dal proprio medico curante ad eseguire un esame ecografico mammario, per cui si ritiene che la gestione della paziente fosse comunque a carico del medico di fiducia. Il Medico Radiologo è
chiamato a eseguire l'esame diagnostico e a darne corretta lettura. Si ritiene invece non sia suo compito prescrivere altri esami o richiedere il consulto di altri specialisti. (cfr. in tal sen-
so Suprema Corte di Cassazione, terza sezione civile, con la sentenza n.10158/2018). Il Radi-
ologo non si può sostituire al clinico e/o al chirurgo curante del Paziente, non rientrando tra i suoi compiti quello di visitare il soggetto e prescrivere eventuali esami successivi in rela-
zione ai reperti sospetti che identifica, la cui causa deve essere individuata mediante una at-
tenta analisi integrata di tutti gli elementi specialistici disponibili, sia clinici che di laborato-
rio, da parte del medico clinico di riferimento: quest'ultimo dovrà indirizzare il paziente a successive indagini mirate ritenute opportune (esame mammografico nel sospetto di una le-
sione eteroplastica mammaria;
TAC con mdc nel caso del sospetto clinico di un linfoma;
visi-
ta chirurgica nell'eventualità di un'adenite al cavo ascellare).
Ora, siffatte conclusioni appaiono contradditorie nella parte in cui gli stessi, da un lato, han-
no evidenziato che l'indagine prescritta non aveva evidenziato alcuna alterazione strutturale sospetta per eteroplasia a carico delle ghiandole mammarie, ma solo la presenza di un lin-
28 fonodo patologico al cavo ascellare di destra, che è però riconducibile a diverse cause, e,
sotto altro aspetto, hanno attribuito una condotta negligente al medico curante per non avere prescritto ulteriori accertamenti , perché l'indagine era stata prescritta dal medesimo e perché
al medico curante spetta il compito di leggere e interpretare il referto e prescrivere esami .
Tale asserzione di colpa va confutata dovendosi al riguardo sottolineare che :
- a fronte di un riferito linfonodo sospetto, il medico curante ha correttamente prescritto un esame diagnostico ( ecografia mammaria per altro accompagnato da visita senolo-
gica);
- l'esame non aveva evidenziato alcuna alterazione strutturale sospetta per eteroplasia a carico delle ghiandole mammarie, ma solo la presenza di un linfonodo patologico al cavo ascellare di destra
- l'incremento volumetrico di un linfonodo è riconducibile a varie cause. Nella può esse-
re espressione di: - Infezioni locali, come ascessi, celluliti o follicoliti nelle vicinanze dell'ascella; - Infezioni sistemiche, come infezioni virali o batteriche che coinvolgono il sistema linfatico;
- Infezioni alle vie respiratorie superiori, come tonsilliti o faringi-
ti; - Infezioni al seno, come mastiti o altre condizioni infiammatorie;
- Reazioni al-
lergiche, che possono causare gonfiore dei linfonodi;
- Infiammazioni croniche, come l'artrite reumatoide - Linfoma, un tipo di cancro che colpisce il sistema linfatico;
-
Cancro al seno, che può causare l'ingrossamento dei linfonodi ascellari come parte della metastasi;

- il referto in questione non solo era aspecifico ma non conteneva alcuna indicazione da parte del radiologo – specialista – di ulteriori approfondimenti ( come era suo onere
Sentenza n. 37728 del 23/12/2022);
29 - il medico curante è medico generico e non specialista sicché in presenza di un referto aspecifico - che, per altro ,è norma associato ad altre patologie (Un linfonodo aumen-
tato di volume può essere riconducibile a varie cause. Nella maggioranza dei casi si tratta di semplice follicolite, un'infezione che colpisce il follicolo pilifero e, di conse-
guenza, la ghiandola sudorale che si trova in corrispondenza. La seconda causa più
comune di linfonodo ingrossato è un'infiammazione, la linfadenite. Nella zona sotto-
stante le ascelle sono presenti numerosi vasi linfatici, che si ramificano e che servono a trasportare la linfa all'interno del sangue, per filtrarlo e depurarlo. Talvolta, questi vasi possono essere colpiti da un virus o da batteri che li indeboliscono e che riescono a penetrare, infiammando i linfonodi. Una delle possibili cause di linfonodo ingrossa-
to può anche essere un linfoma, che causa un'infiammazione nel linfonodo e conse-
guente gonfiore- ed in assenza di indicazione del radiologo, non appare colposa la condotta consistente nella mancata prescrizione di ulteriori esami diagnostici , vieppiù
laddove si consideri che parte ricorrente, non ha allegato, come era suo onere, la pre-
senza di ulteriori dati e sintomi trascurati dal medico curante asseritamente suggestivi di una patologia tumorale .
Sotto tale profilo , va poi rilevato che:
- l'accesso al PP del settembre 2028 è avvenuto per dolore fianco sinistro e diarrea da alcuni giorni”, con riscontro di “addome trattabile dolente in fossa iliaca sinistra” e diagnosi di dimissione di “infezione basse vie urinarie, certamente non correlabile all'esame del gennaio;

- la patologia tumorale è stata scoperta, per caso, a seguito di accertamenti svolti in esi-
to ad una caduta accidentale .
30 Alla luce delle superiori argomentazioni, va rigettata la domanda formulata in via principale dai ricorrenti di risarcimento del danno da perdita del rapporto parentale e di risarcimento del danno biologico terminale e catastrofale patito dalla . Pt_8
Per le stessa ragioni va rigettata la domanda di risarcimento del danno da predita di chance .
Invero , non solo va ribadita la carenza di colpa in capo al medico curante ma va pure negata la sussistenza di una relazione causale tra omessa prescrizione di ulteriori accertamenti diag-
nostici e perdita di chance di sopravvivenza.
Come precisato dalla Suprema Corte ( Cass. Civ ordinanza n 26303 del 2019 “La "perdita di chances" non corrisponde, infatti, ad un "bonus" (diritto, interesse, situazione di aspettativa legittima) inteso come entità ontologicamente preesistente al "danno-conseguenza", risarci-
bile by-passando la prova della relazione eziologica che deve sussistere -sempre- tra condot-
ta lesiva ed evento di danno (cfr. Corte cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 5641 del 09/03/2018): se così fosse, se cioè alla condotta colposa del debitore corrispondesse "automaticamente" un danno-conseguenza parametrato alla perdita potenziale di guarigione o di miglioramento della status di salute, la obbligazione del contratto d'opera professionale si trasformerebbe in una obbligazione di risultato, e la statistica percentuale delle possibilità di sopravvivenza (o di ritardare la evoluzione della malattia) o delle possibilità di guarigione rileverebbe esclu-
sivamente sul piano della esatta quantificazione del danno. In tal caso il semplice accer-
tamento della negligenza, imprudenza od imperizia o della inosservanza delle "Ieges artis"
consentirebbe di liquidare -in ogni caso- un danno prodottosi per la "mancata possibilità" di ottenere un risultato positivo che, in concreto, finanche una esatta esecuzione della presta-
zione non avrebbe potuto garantire con certezza.
31 Ora , nel caso di specie, come rilevato dai TU dal referto della ecografia del gennaio
2018 non è possibile nemmeno affermare che all'epoca fosse già insorta la patologia tu-
morale; sicchè non può affermarsi alcuna rilevanza eziologica tra l'omessa prescrizione di ul-
teriori accertamenti e perdita di chance.
Come chiarito, infatti, nella sentenza appena menzionata “Esclusa infatti l'anticipazione della tutela risarcitoria al momento della sola violazione della situazione giuridica tutelata dall'or-
dinamento, il semplice modo di atteggiarsi del pregiudizio-conseguenza, secondo che venga in questione la perdita effettiva di un bene -già presente con certezza nel patrimonio giuridico del soggetto leso- o, invece, la perdita di un bene soltanto ipotizzabile -recte di una utilità
sperata, ma incerta nell' "an", ossia non rinvenibile con certezza nel patrimonio del soggetto-
, non è idoneo, infatti, a trasformare per ciò stesso, da irrilevante a causalmente incidente, il giudizio espresso sulla inefficienza eziologica della condotta professionale, che non può che essere identico in relazione a qualsiasi tipo di conseguenza pregiudizievole, effettiva od og-
gettivamente incerta, lamentata dal danneggiato.
Si impone quindi il rigetto delle domande dei ricorrenti .
L'esito dell'accertamento reso in sede di ATP ( che aveva affermato la sussistenza sia di colpa professionale che di chance ) giustifica la compensazione integrale delle spese di lite nonché
l'attribuzione delle spese di CTU a entrambe le parti nella misura della metà ciascuna

PQM


Il Tribunale di Palermo – terza sezione civile - , ogni contraria istanza, eccezione e difesa di-
sattesa, definitivamente pronunciando:
32 Rigetta le domande proposta da e nei Parte_4 Parte_9 Parte_10
confronti di' Controparte_2
Spese compensate
Pone definitivamente le spese della CTU disposta in sede di ATP a carico degli attori e della resistente nella misura della metà per ciascuna delle due parti.
Palermo il 17.10.25
Il Giudice
ST EN
IL presente provvedimento viene redatto su documento informatico e sottoscritto con firma digitale dal Giudice
dr. ST EN, in conformità alle prescrizioni del combinato disposto dell'art. 4 del D.L. 29/12/2009, n.
193, conv. con modifiche dalla L. 22/2/2010, n. 24, e del decreto legislativo 7/3/2005, n. 82, e succ. mod. e nel rispetto delle regole tecniche sancite dal decreto del ministro della Giustizia 21/2/2011, n. 44.
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