Rg. n. 65406/2019
REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
Tribunale Ordinario di Roma
Sezione XIII Civile
in persona del giudice Guido Marcelli, ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di primo grado iscritta al numero 65406 dell'anno 2019 e vertente
TRA
(C.F. (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
) (C.F. e C.F._2 Parte_3 C.F._3
(C.F. ) quest'ultimo anche quale Parte_4 C.F._4
erede della sorella , tutti in proprio e quali eredi di Parte_5
, elettivamente domiciliati in Anzio, alla Piazza Dante Persona_1
Zemini n. 3, presso lo studio dell'Avv. Franco Carelli (c.f. ), che li C.F._5
rappresenta e difende giusta procura in atti;

1 - attrice -
(C.F. ), elettivamente CP_1 Parte_6 Controparte_2 P.IVA_1
domiciliati in Roma, Piazza Grazioli n. 5, presso lo studio dell'Avv. Maria Rosaria
Russo Valentini (C.F. , che li rappresenta e difende giusta C.F._6
procura in atti;

- convenuta -
Controparte_3
(alias per brevità ), (C.F.
[...] CP_4
, elettivamente domiciliata in Roma, alla via A. Richelmy n. 38, presso P.IVA_2
lo studio dell'avv. Massimo Romeo (CF: , che la rappresenta e C.F._7
difende giusta procura allegata agli atti unitamente all'avv. Massimiliano Scipioni
(C.F. ) C.F._8
- terzo chiamato in causa -
(C.F. ), Controparte_5 P.IVA_3
elettivamente domiciliata in Torino, al Corso Galileo Ferraris n. 46, presso lo studio dell'Avv. Vanessa Desirée Battistelli (C.F. , che la rappresenta e C.F._9
difende giusta procura in atti
Oggetto: responsabilità sanitaria
CONCLUSIONI
Le parti hanno concluso come da verbale d'udienza di precisazione delle conclusioni.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c. ritualmente notificato unitamente al decreto di fissazione dell'udienza per la comparizione delle parti, i Sig.ri Parte_1 [...]
in proprio e quali eredi di e il Sig. Parte_2 Parte_3 Persona_1
in proprio e quale erede di e Parte_4 Parte_5
hanno convenuto in giudizio gli Persona_1 CP_6 Controparte_7
2
[...] di Roma per sentirli condannare al risarcimento dei danni tutti patiti e patiendi dagli odierni ricorrenti sia iure hereditatis - quali eredi (coniuge, figli e fratello) del defunto
- sia iure proprio, da liquidarsi secondo criteri di legge o Persona_1
equitativi.
A sostegno della domanda, parte attrice ha riferito che il sig. Persona_1
veniva ricoverato a partire dal 26 giugno 2017 presso gli I.F.O. – ISTITUTO REGINA
ELENA di Roma – Reparto di Urologia per sottoporsi ad intervento di ricostruzione dell'uretere a seguito di pregresso intervento di cistectomia per carcinoma della vescica subìto nel 2015, fino al giorno del decesso, verificatosi in data 11 luglio 2017.
Successivamente all'intervento, il sig. aveva accusato forti dolori Persona_1
addominali accompagnati da nausea e vomito che il personale medico sanitario operante aveva ricollegato ad una fisiologica sintomatologia post-operatoria, essendo causati dall'aria accumulatasi in addome e nell'intestino a causa dell'intervento alla ricerca di canalizzazione.
Veniva, comunque, inserito un sondino naso-gastrico e praticato un clistere, onde permettere al paziente di evacuare.
Data la permanenza e la crescente intensità dei dolori, veniva eseguita, in data 8 luglio 2017, una TAC che dimostrava, a parere dei medici, la regolarità del decorso post-operatorio.
Nondimeno, erano sopraggiunte verso la sera del giorno seguente crisi epilettiche, dolori addominali e febbre.
Successivamente alla visita da parte del Prof. e alla valutazione della Per_2
situazione, il paziente veniva sottoposto ad ecografia d'urgenza e subito dopo ad intervento chirurgico di urgenza.
Il giorno seguente all'intervento (11 luglio 2017), il paziente veniva ricoverato in terapia intensiva e poi veniva comunicato ai familiari l'avvenuto decesso.
3 In data 18 luglio 2017, il PM disponeva esame necroscopico del cadavere del paziente per accertare le cause del decesso, nominando la Dott.ssa Persona_3
ed il Dott.
[...] Persona_4
Dall'esame della documentazione sanitaria relativa al ricovero del de cuius presso l' dal 26 giugno 2017 all'11 luglio 2017, nonché dall'esame del riscontro CP_1
diagnostico effettuato in data 12 luglio 2017 e dall' autopsia eseguita in data 20 luglio
2017, i consulenti del PM avevano ascritto le cause del decesso a “grave shock settico insorto a seguito di peritonite conseguente a perforazione di pregressa anastomosi ileo-ileale manifestatasi a seguito di uno stato occlusivo intestinale insorto nel decorso postoperatorio di intervento chirurgico eseguito in data
03.07.2017…”.
Sostanzialmente, i periti del PM avevano ritenuto che “una corretta diagnosi dell'occlusione intestinale, quindi, avrebbe permesso di anticipare in quella giornata
(08.06.2017) l'intervento chirurgico che, in assenza di una peritonite in atto, avrebbe avuto maggiori probabilità di successo, prossime alla certezza".
Dunque la perforazione si era verificata per colpa dei sanitari, non avendo essi adeguatamente considerato il progressivo ed ingravescente stato di occlusione intestinale determinato da un incarceramento erniario in sede inguinale dx, a causa di negligenza nell'esame clinico del paziente e nella refertazione della TAC addome, nei giorni fra il 7 ed il 9 luglio 2017.
Vi era stata, in altri termini, una cattiva interpretazione della TAC dell'8 luglio 2017 e una gestione del paziente nel post-TAC inadeguata e omissiva per sottovalutazione di un'ernia inguinale non trattata, con ritardato intervento chirurgico per una sottovalutazione dell'ernia scrotale, che era stata la causa eziologica più probabile rispetto a tutte quelle possibili e legate al caso concreto.
In conclusione, parte attrice ha chiesto accertarsi i danni patiti e patiendi per omessa diagnosi della predetta ernia inguinale, dovuta a negligenza ed imperizia dello specialista radiologo nonché degli altri sanitari intervenuti, cui era conseguita la fatale concatenazione causale individuata dai periti del PM e sintetizzabile nel
4 seguente modo: intervento operatorio di reimpianto dell'uretere destro + occlusione intestinale postoperatoria da ernia inguinale destra strozzata + perforazione intestinale + peritonite diffusa + shock settico + defaillance multiorganica + laparotomia urgente + exitus del paziente.
Conclusivamente, è stata chiesta la condanna degli al risarcimento dei danni CP_1
subìti dagli odierni ricorrenti sia iure hereditatis - quali eredi (coniuge, figli e fratello ) del defunto - per il danno non patrimoniale da questi patito Persona_1
(danno terminale - catastrofico - da agonia e da perdita di chances), sia a titolo di danno non patrimoniale iure proprio (danno esistenziale - da perdita del rapporto parentale) che a titolo di danno biologico, sia a titolo di danno patrimoniale, oltre refusione delle spese sostenute, comprese quelle per il procedimento di mediazione, con interessi legali per il ritardo nel pagamento e rivalutazione delle somme dal dì del dovuto all'effettivo pagamento.
***
Si sono costituiti in giudizio gli chiedendo, in Controparte_8
via preliminare nel rito, di accertare e dichiarare la carenza di legittimazione degli attori in relazione alle domande formulate iure hereditatis, stante l'omessa dimostrazione della qualità di eredi del Sig. . Persona_1
In via principale e nel merito, hanno dedotto l'infondatezza della domanda attorea, posto che l'operato del personale medico sanitario era stato corretto, non potendo l'evento morte lamentato dagli attori ricollegarsi alla responsabilità dell'istituto di cura e dei medici curanti.
A sostegno della propria difesa, la struttura ha dedotto quanto segue.
In data 26 giugno 2017, il signor paziente affetto da carcinoma Persona_1
uroteliale della vescica e adenocarcinoma della prostata per i quali era stato sottoposto, nel settembre 2014, ad intervento demolitivo con asportazione totale della vescica e ricostruzione della stessa, veniva ricoverato presso l'U.O. di Urologia dell'Istituto Nazionale Tumori Regina Elena con la diagnosi di “stenosi uretere destro
5 in paziente operato di cistectomia radicale per carcinoma uroteliale nel 2014” per l'esecuzione dell'intervento di reimpianto ureterale in neovescica.
La procedura operatoria era eseguita a regola d'arte e portata a termine senza complicanze di sorta, tanto che in prima giornata postoperatoria (4 luglio 2017) erano indicati parametri vitali normali, apiressia, diuresi valida ed emoglobina 8,4 g/dl.
In data 6 luglio 2017 le condizioni cliniche del paziente risultavano stabili.
L'8 luglio 2017, essendo stato rilevato “addome teso” nonostante il paziente avesse regolarmente evacuato, lo specialista urologo riteneva opportuno richiedere una TAC addominale. Dall'esame radiologico emergeva un quadro clinico del tutto normale e pienamente compatibile con l'intervento chirurgico cui era stato sottoposto pochi giorni prima, potendo escludersi la presenza di segni di perforazione intestinale.
Alle ore 20:49 del 9 luglio 2017 per la prima volta il presentava Persona_1
iperpiressia, mentre i parametri vitali e gli esami ematochimici effettuati risultavano normali.
Tuttavia, alle ore 8.02 veniva rilevato uno stato di ipotensione associato a desaturazione e a dolore addominale, ragione per la quale gli operatori sanitari eseguivano alle ore 10.57 un'ecografia urgente che permetteva di riscontrare “la presenza di ansa dell'intestino tenue e di tessuto adiposo del peritoneo nel sacco scrotale”.
Alla luce di tali esiti si rendeva indispensabile procedere ad intervento chirurgico di laparotomia esplorativa, nel corso del quale veniva rilevata la presenza di occlusione intestinale con coinvolgimento della pregressa anastomosi ileo-ileale e si confezionava una ileostomia.
L'intervento era portato a termine regolarmente, ma il decorso successivo presso il reparto di Terapia Intensiva dell'Istituto Tumori Regina Elena era caratterizzato da condizioni cliniche particolarmente gravi, con severa ipotensione e anuria dovute alla presenza di sepsi collegata alla peritonite derivata dall'occlusione. Tali condizioni
6 cliniche peggioravano rapidamente fino al decesso intervenuto alle ore 13:35 dell'11 luglio 2017.
L'esame autoptico eseguito sul cadavere in data 18 luglio 2017 e refertato il 21 luglio
2017 consentiva di porre la diagnosi di “peritonite stercoracea con notevole splenomegalia reattiva. Esiti di recente intervento chirurgico di resezione intestinale con ileostomia. Esiti di pregresso intervento chirurgico di cisto-prostatectomia radicale”.
Ciò premesso, parte attrice non aveva fornito alcuna prova del nesso causale tra l'operato del personale medico sanitario e l'evento morte, essendosi gli attori limitati a richiamare la relazione medico legale dei consulenti nominati dal PM presso il
Tribunale di Roma nell'ambito del procedimento penale RGNR n. 102493/2017.
Peraltro, tale elaborato peritale non era opponibile alla struttura, trattandosi di documento formato in totale assenza di contraddittorio.
Non risultava dalla descrizione dell'intervento del 10.7.2017 la presenza di un'ansia erniata, ma solo una fistola intestinale, pur potendo anch'essa determinare una peritonite. La presenza di un'ernia strozzata veniva esclusa anche dall'esame anatomo-patologico effettuato sul tratto di intestino resecato. Quanto al referto dell'esame ecografico del 10.7.2017, si faceva riferimento alla mera presenza di un'ernia inguinale, peraltro già esistente al momento del ricovero del paziente, ma senza caratteri di strozzamento.
In conclusione, l'ipotesi formulata dai consulenti incaricati in sede penale non trovava alcun riscontro obiettivo, essendo al contrario smentita dai dati clinici ed istologici ricavati in sede autoptica, difettando la prova che la perforazione intestinale che aveva determinato lo scadimento delle condizioni del fosse Persona_1
ricollegabile ad un'ernia strozzata.
D'altra parte, l'intervento chirurgico del 3 luglio era stato portato a termine regolarmente e senza complicanze ed il successivo decorso era risultato regolare.
La TAC addome dell'8 luglio aveva palesato un quadro clinico del tutto normale e pienamente compatibile con l'esecuzione dell'intervento di pochi giorni prima,
7 escludendo la presenza di raccolte endoaddominali ed essendo stata rilevata solo una lieve distensione delle anse del tenue, obbiettività in linea con la graduale ripresa della motilità intestinale.
Dunque, il peggioramento delle condizioni del paziente verificatosi il 9 luglio era stato repentino, mentre i sanitari avevano agito con tempestività e con le più opportune terapie di urgenza.
A fronte di tali dati, i consulenti del P.M. avevano commesso due errori: l'aver ritenuto che l'ernia inguinale avesse determinato l'evento occlusivo intestinale e l'aver valutato la condotta dei sanitari ex post, anziché con un criterio ex ante.
Ad ogni modo, gli avevano stipulato una polizza di copertura della CP_1
responsabilità professionale verso terzi con le compagnie e CP_5 [...]
, dalle quali dovevano essere manlevati e Controparte_3
tenuti indenni in caso di accoglimento della domanda attorea.
La struttura convenuta ha, dunque, concluso chiedendo: in via preliminare nel rito, rigettare l'eccezione di difetto di legittimazione passiva articolata dalla compagnia
, perché infondata in fatto e in Controparte_3
diritto; sempre in via preliminare nel rito, accertare e dichiarare la carenza di legittimazione attiva degli odierni ricorrenti, non avendo gli stessi fornito alcuna prova di essere eredi di in via principale nel merito, rigettare Persona_1
integralmente le domande attoree, sia nell'an, sia nel quantum, perché infondate in fatto e in diritto;
in via subordinata nel merito, in ipotesi di accoglimento totale o parziale delle domande avanzate da parte attrice nei confronti degli dichiarare CP_1
le compagnie assicurative e CP_5 Controparte_3
obbligata a manlevarla da quanto dovesse essere chiamata a pagare alle
[...]
parti attrici, condannando conseguentemente in solido ovvero in via alternativa le suindicate compagnie assicurative al pagamento in favore delle controparti di quelle somme che venissero accertate e liquidate in corso di causa.
***
8 Si è costituita in giudizio Controparte_3
chiedendo di essere estromessa dal giudizio per difetto di legittimazione passiva ai sensi dell'art.

2.8 del contratto azionato, in relazione alla sussistenza di un “fatto noto” antecedente la stipula del contratto e non comunicato alla Compagnia all'atto della sottoscrizione della polizza azionata n. 2018RCG00144-645782.
L'inoperatività della polizza azionata derivava altresì dalla violazione degli obblighi di denuncia del sinistro ai sensi dell'art.

3.1. del contratto nonché degli obblighi di cui agli artt. 1914 e 1915 c.c.
Nel merito, richiamando gli esiti della C.T.U., la compagnia assicurativa ha evidenziato l'esclusione di profili di colpa medica in capo agli IFO in relazione al ritardo nella diagnosi perforativa e delle relative cure. Conseguentemente, ha insistito per l'infondatezza della domanda attorea, non essendo ravvisabile alcun profilo di malpractice medico sanitaria degli e dei sanitari nella gestione assistenziale e CP_1
terapeutica del paziente dal momento del suo ricovero fino al successivo decesso, avvenuto in seguito allo sviluppo imprevedibile e inevitabile di peritonite e conseguente shock settico. Ed ancora, ha eccepito la totale mancanza di allegazione e di prova in ordine al danno richiesto.
Nella ipotesi di condanna dell' al risarcimento del danno, la compagnia ha sostenuto l'inoperatività della polizza, dovendo invece farsi riferimento alla polizza previgente e operante all'epoca dei fatti, cioè quella n. 152706 stipulata con , CP_5
per il periodo dal 08.08.2016 al 08.08.2017.
Ha, quindi, concluso chiedendo dichiararsi inammissibile la chiamata di terzo per carenza di legittimazione passiva;
in via ulteriormente preliminare e/o pregiudiziale dichiarare l'inammissibilità/improcedibilità del giudizio promosso dagli odierni ricorrenti per insufficienza ed indeterminatezza della domanda risarcitoria svolta nei confronti degli IFO e comunque per carenza di legittimazione attiva dei ricorrenti;
nel merito, rigettare la domanda perché infondata;
in via subordinata dichiarare la compagnia sollevata da qualsivoglia obbligo indennitario in forza delle esclusioni di polizza e dell'operatività della polizza sottoscritta con;
in via ulteriormente CP_5
subordinata, accertare e dichiarare la esclusiva responsabilità dei sanitari che
9 prestarono assistenza al sig. presso gli IFO ovvero accertare e dichiarare, Persona_1
ai fini dell'azione di regresso tra coobbligati ex art. 2055 cod. civ., le diverse responsabilità e gradazioni di colpa degli IFO e quelle dei sanitari operanti con riguardo alla limitazione del risarcimento dovuto da entro il limite del CP_4
massimale ed al netto dello scoperto con un minimo di € 50.000,00
***
Si è costituita in giudizio chiedendo dichiararsi l'insussistenza dell'efficacia CP_5
della polizza, atteso che la prima richiesta scritta di risarcimento era pervenuta all'assicurata oltre lo spirare della polizza;
nel merito rigettarsi la domanda perché infondata in fatto ed in diritto e comunque inammissibile e non provata anche in punto di quantum debeatur e nesso causale.
In particolare, ha dedotto l'insussistenza dell'efficacia della polizza in quanto la prima richiesta scritta di risarcimento era pervenuta all'assicurata in data 21.02.2019
(tramite pec di invito alla mediazione notificata dalla ricorrente), ovvero oltre lo spirare della polizza (8.08.2018) ed era di competenza dell'assicuratore che assicurava IFO alla data del 08.08.2018, ovvero Controparte_3
.
[...]
Nel merito ha richiamato le argomentazioni difensive spese dalla struttura.
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La domanda è infondata e va respinta.
I consulenti tecnici hanno ricostruito la presente vicenda come segue.
In data 26 luglio 2017, il sig. veniva ricoverato presso gli e si Persona_1
acquisiva il consenso informato per: “stenosi anastomosi neovescica uretere destro”, per: “riparazione dell'uretere sostituzione dell'uretere con ileo, appendicectomia etc, impianto in vescica” e per: “reimpianto ureterale destro robotico”.
In data 1° luglio 2017, il paziente veniva sottoposto ad intervento di rimozione di nefrostomia destra e posizionamento di catetere di ME (da ore 08:20 fino ad ore
10 11:00) e ad intervento chirurgico per: “stenosi o inginocchiamento dell'uretere acquisito” (diagnosi in cartellino anestesiologico: “idronefrosi dx”) di: “anastomosi o by-pass dell'uretere”.
In data 5 luglio 2017, il personale medico procedeva alla rimozione del catetere di
ME.
In data 7 luglio 2017, veniva rimosso il drenaggio di dx e si eseguiva un clistere evacuativo con esito: “parzialmente positivo. Canalizzato ai gas”.
In data 8 luglio, alle ore 01:29 il paziente canalizzato lamentava dolore.
Successivamente, alle ore 10:04, il paziente si presentava apiretico con addome teso. Alle ore 12:10, pertanto, veniva eseguita una TAC addominale da cui emergeva:
“ … Diffusa distensione delle anse tenuali con presenza di alcuni livelli idroaerei.
Piccola falda aerea sottodiaframmatica verosimilmente post chirurgica. Non significative raccolte endoaddominali…”.
Dopo la TAC di controllo, il risultava aver evacuato e presentava addome Persona_1
teso. Alle ore 13:58, veniva posizionato SNG e si rimuovevano 300 cc di ristagno. Alle ore 18:14, il SNG risultava produttivo.
In data 9 luglio 2017, il SNG risultava sfilato alle ore 12:43; alle ore 20:07 PA 120/70; si riposizionava alle ore 20:49 il SNG con fuoriuscita di aria e liquido biliare”. Alle ore
20:53 il paziente presentava brividi e dolori forti di pancia con TC 37,9, veniva quindi allertato il Chirurgo di guardia e posizionato SNG.
In data 10 luglio 2017, alle ore 10:57, il paziente veniva sottoposto ad ecografia dell'addome inferiore che evidenziava un'ernia inguinale destra con la presenza di ansa dell'intestino tenue e di tessuto adiposo del peritoneo nel sacco scrotale.
Nella stessa giornata, il personale medico acquisiva il consenso informato (…) per:
“ernia inguinale destra strozzata” di: “ernioplastica inguinale destra /laparotomia esplorativa ev. resezione intestinale” e decideva quindi di procedere all'intervento chirurgico in urgenza di laparotomia esplorativa, resezione parziale dell'intestino tenue, ileostomia temporanea.
11 Successivamente all'intervento, il paziente veniva trasferito presso il Centro di
Rianimazione e Terapia Intensiva del medesimo nosocomio con diagnosi di ingresso di “peritonite stercoracea in post-operato di reimpianto ureterale”. Le condizioni all'arrivo erano: “ipoteso, emodinamica sostenuta da inotropi, anurico….condizioni cliniche gravissime, sedato e ventilato meccanicamente con scambi passivi in peggioramento… quadro di gravissima CID…”.
In data 11 luglio 2017, alle ore 13:35, si registrava la morte del paziente per shock settico determinato da peritonite stercoracea.
In data 12 luglio 2017, veniva eseguita l'autopsia presso l'IRCCS IRE con la seguente diagnosi “Peritonite stercoracea con notevole splenomegalia reattiva. Esiti di recente intervento chirurgico di resezione intestinale con ileostomia. Esiti di pregresso intervento chirurgico di cisto prostatectomia radicale”.
***
Così riassunta la vicenda clinica del sig. e passando alle considerazioni Persona_1
più propriamente giuridiche, deve rigettarsi preliminarmente l'eccezione sollevata da parte convenuta e da relativamente alla carenza di legittimazione attiva CP_4
degli odierni ricorrenti per mancanza di prova della loro qualità di eredi del de cuius con riguardo alla richiesta di risarcimento danni vantati iure hereditatis.
Invero, parte attrice ha allegato alle note di trattazione scritta relative all'udienza del
22 ottobre 2020 le certificazioni anagrafiche da cui si deduce che gli istanti sono moglie ( , figlie ( Parte_1 Parte_2 Parte_3
fratello ( e sorella ( ) di Parte_4 Parte_5
. Comunque, gli attori hanno depositato con le note di trattazione Persona_1
in replica un atto sostitutivo di notorietà relativamente alla loro qualità di eredi.
Si osserva, in ogni caso, che, poiché l'accettazione tacita dell'eredità può desumersi dall'esplicazione di un'attività personale del chiamato incompatibile con la volontà di rinunciarvi, ovvero da un comportamento tale da presupporre la volontà di accettare
12 l'eredità secondo una valutazione obiettiva condotta alla stregua del comune modo di agire di una persona normale, essa è implicita nell'esperimento, da parte del chiamato, di azioni giudiziarie, che - perché intese alla rivendica o alla difesa della proprietà o al risarcimento dei danni per la mancata disponibilità di beni ereditari - non rientrino negli atti conservativi e di gestione dei beni ereditari consentiti dall'art. 460 c.c., sicchè, trattandosi di azioni che travalicano il semplice mantenimento dello stato di fatto quale esistente al momento dell'apertura della successione, il chiamato non avrebbe diritto di proporle e, proponendole, dimostra di avere accettato la qualità di erede (Cass. Ordinanza n. 14499 del 06/06/2018). Inoltre, nel caso di azione proposta da un soggetto che si qualifichi erede del "de cuius" in virtù di un determinato rapporto parentale o di coniugio, la produzione del certificato dello stato di famiglia è idonea a dimostrare l'allegata relazione familiare e, dunque, la qualità di soggetto che deve ritenersi chiamato all'eredità, ma non anche la qualità di erede, posto che essa deriva dall'accettazione espressa o tacita, non evincibile dal certificato;
tuttavia, tale produzione, unitamente alla allegazione della qualità di erede, costituisce una presunzione "iuris tantum" dell'intervenuta accettazione tacita dell'eredità, atteso che l'esercizio dell'azione giudiziale da parte di un soggetto che si deve considerare chiamato all'eredità, e che si proclami erede, va considerato come atto espressivo di siffatta accettazione e, quindi, idoneo a considerare dimostrata la qualità di erede (Cass. Sez. 3, Ordinanza n. 16814 del 26/06/2018).
Deve ritenersi poi assolta la condizione di procedibilità di cui all'art. 5 d.lgs. 28/2010, atteso l'avvenuto espletamento del tentativo di mediazione obbligatoria che ha dato esito negativo.
***
Venendo alla trattazione del merito della controversia, assumono gli attori la responsabilità dei sanitari che ebbero in cura il loro congiunto Persona_1
Essi richiamano al riguardo l'esito della consulenza dei CT del P.M. deducendo che il decesso del paziente sarebbe stato dovuto ad un colpevole ritardo dei sanitari nella diagnosi di occlusione intestinale intervenuta a seguito di incarceramento erniario in sede inguinale destra, che a sua volta avrebbe dato luogo ad una perforazione
13 intestinale, con conseguente peritonite e successivo shock settico. Ad avviso degli attori, un più tempestivo intervento chirurgico, eseguito anticipatamente, avrebbe scongiurato l'esito letale.
Occorre a questo punto partire dall'esame della prima consulenza tecnica svolta in fase istruttoria, già anticipando sin d'ora che ad essa è seguita da una integrazione foriera di nuovi elementi.
Va ancora sottolineato come la prima consulenza tecnica (a firma del dott.
[...]
medico legale, e del Prof. , specialista in chirurgia Persona_5 Persona_6
generale e vascolare) sia pervenuta ad un duplice possibile esito, di segno diametralmente opposto, in ordine al tema della responsabilità dei medici e della struttura coinvolta nella vicenda che occupa, a seconda della interpretazione del dato strumentale costituito dalla TAC addome eseguita l'8 luglio 2017. Tale dubbioso esito alternativo è stato poi definitivamente sciolto, come si vedrà a seguire, nel supplemento peritale successivamente disposto previa acquisizione del referto radiologico.
Orbene, partendo in prima ipotesi dal presupposto che la refertazione degli esami strumentali da parte dei sanitari fosse stata corretta, i consulenti si sono espressi in sintesi nei seguenti termini.
Anzitutto, l'indicazione all'intervento chirurgico della stenosi ureterale dx era stata corretta e la modalità (laparoscopica/robotica) appropriata.
Dallo studio analitico della Cartella Clinica, l'operato dei medici si era rivelato complessivamente diligente e prudente nel corso di tutta la degenza post-operatoria, in quanto il paziente era stato sufficientemente controllato/assistito e le terapie mediche-farmacologiche post-operatorie correttamente condotte.
Fino alla data dell'8 luglio 2017, l'andamento post-operatorio si era rivelato regolare, in quanto il paziente era canalizzato a feci e gas ed il SNG non drenava elevato ristagno.
14 Occorreva altresì considerare che essendo stato eseguito nel caso di specie un re- intervento successivo di tre anni ad una operazione di chirurgia urologica demolitiva maggiore per cancro alla vescica, era da considerarsi normale e plausibile una canalizzazione non immediata accompagnata da dolori addominali.
Pertanto, fino al giorno 8 luglio non si sarebbe potuto ipotizzare, dall'esame delle condizioni cliniche del paziente, la presenza di un addome acuto (occlusivo o peritonitico), di talché l'indicazione ad una esplorazione addominale immediata sarebbe stata ingiustificata.
Nella serata del 9 luglio compariva febbre al di sotto dei 38° accompagnata da dolori addominali;
tuttavia, al momento nemmeno tale rialzo febbrile appariva dato allarmante.
La mattina del 10 luglio si registrava però un aggravamento delle condizioni del paziente. Veniva riscontrata una tumefazione dovuta ad una ernia inguinale di cui il era già portatore, sicché i sanitari chiedevano una ecografia addome di Persona_1
controllo che mostrava una ernia inguino-scrotale destra contenente anse intestinali ed adipe, ma non segni allarmanti per patologia acuta di tipo occlusivo né peritonitico in atto.
A questo punto i medici, in ragione dell'andamento clinico ingravescente (comparsa di ipotensione arteriosa, dolori addominali, addome teso, ristagno gastrico biliare), benché in assenza di dati laboratoristici indicativi di occlusione o perforazione in atto, decidevano di re-intervenire d'urgenza (decisione che viene ritenuta dal collegio peritale condivisibile, prudente e tempestiva).
I consulenti muovono alcune critiche al referto di tale intervento, che appare in parte lacunoso, non descrivendo esso compiutamente la qualità del liquido endoperitoneale libero, le caratteristiche dell'ernia inguino-scrotale (se fosse strozzata, se il sacco erniario fosse ancora presente o meno), i rapporti tra ernia e anastomosi). Nondimeno pongono in rilievo che tali carenze non incidono sulle censure di errore iatrogeno che sono rivolte ai sanitari.
15 Infatti: a) come già detto, la presenza di dolori addominali e difficoltosa canalizzazione nei primi giorni post-operatori erano compatibili con quel tipo di intervento, su addome già interessato da pregressa chirurgia demolitiva oncologica;

b) la TAC di controllo eseguita l'8 luglio aveva dato esito negativo per patologie acute o urgenti addominali di tipo occlusivo;
c) fino a tale data pertanto non vi erano indicazioni per un re-intervento di urgenza;
d) una volta comparso rialzo febbrile nella serata del 9 luglio, non era stato riscontrato addome acuto ed era stato nuovamente inserito il sondino naso-gastrico; e) il mattino del 10 luglio veniva fatta eseguire una ecografia addominale che rilevava la presenza di ernia inguinale, non descritta come intasata o strozzata;
f) la mattina del 10 luglio il peggioramento delle condizioni cliniche del paziente inducevano i sanitari ad intervenire nuovamente in via di urgenza per “ernia inguinale strozzata”; g) l'intervento rilevava che in realtà non vi era alcuna ernia strozzata, ma una peritonite da perforazione intestinale;
h) dal referto anatomopatologico emergeva come la perforazione non facesse parte del contenuto del sacco erniario e che il complesso anastomotico sede della perforazione risultava solo “attratto” verso la porta erniaria.
Dunque, secondo i consulenti non sarebbe ravvisabile alcuna negligenza a carico dei medici che avevano avuto in cura il In particolare, non sarebbe Persona_1
censurabile la mancata esecuzione di esami radiologici (ecografia o TAC addominale) nella notte tra il 9 e il 10 luglio, poiché il paziente, sino alla sera del 9 luglio, non presentava sintomi di occlusione intestinale o peritonite. Infatti, se pure quella sera si fosse registrata comparsa di febbre, esse era stata non elevata e comunque era prontamente regredita.
In sintesi, intervenire prima del mattino 10 luglio 2017 sull'addome del paziente non sarebbe stato giustificato dai dati clinici (visita chirurgica negativa del 9 luglio), dalla diagnostica strumentale (TAC dell'8 luglio), né dai dati di laboratorio (andamento GB negativo fino all'intervento), né dalla stabilità emodinamica.
Soggiungono quindi i consulenti che al di là delle carenze descritte in precedenza, il reintervento del 10 luglio, consistito nella resezione del complesso anastomotico,
16 distensione intestinale, lavaggio peritoneale e ileostomia terminale, è stato del tutto corretto (e, come già precisato, tempestivo).
Una volta pervenuto a tale conclusione, il collegio peritale ha nondimeno evidenziato che se si dovesse invece accreditare l'esito della consulenza del P.M. – secondo cui dall'esame diretto della TAC dell'8 luglio 2017 si rilevano livelli idro-aerei interessanti il piccolo intestino che si estendono fino alla regione inguinale destra ove insiste un'ernia che contiene anse intestinali – la vicenda assumerebbe connotazioni ben differenti. Infatti:
“Qualora l'esame TAC dell'8.7.2015 sia stato correttamente refertato (e dunque escluda la presenza di anse intestinale migrate nell'ernia inguinale fino allo scroto omolaterale) con criteriologia ex ante dovremo affermare che non sussistevano elementi clinici e strumentali tali da giustificare un intervento chirurgico risolutivo prima della data
(10.7.2015) in cui fu posto in atto dai sanitari dell'Ifo, mancando segni evidenti di uno stato occlusivo intestinale. Se viceversa le immagini Tac dell'8.7.2015 mostravano quanto affermato dai consulenti del PM, in tutta evidenza dobbiamo affermare che già in data

8.7.2015 vi erano elementi fortemente suggestivi di uno stato occlusivo in atto che imponeva un immediato intervento chirurgico” (fol. 25)
Sicché in definitiva:
“Qualora non fossero documentate strumentalmente e clinicamente alterazioni anatomo patologiche tali da far sospettare la condizione occlusiva, dovremo ritenere che l'esito mortale sia la conseguenza di un evento patologico non prevedibile e prevenibile. Se viceversa sussistevano elementi strumentali quali da consulenza dei CT PM, il mancato riconoscimento di questa condizione anatomopatologica e dunque il ritardato intervento chirurgico, si porrebbe in rapporto causale o quantomeno concausale determinante l'esito mortale.”
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Successivamente al deposito della consulenza, vista la decisività dell'esame diretto delle immagini radiografiche della TAC dell'8 luglio, in precedenza acquisite dalla
Procura, si è disposta la loro acquisizione, procedendosi ad un supplemento di consulenza tecnica ed integrandosi il collegio peritale con un terzo componente
(dott. ) specialista radiologo. Persona_7
In particolare, lo specialista è stato chiamato a stabilire se vi erano già nella TAC del 8 luglio 2017 elementi fortemente suggestivi di occlusione in atto che avrebbe imposto un immediato intervento chirurgico risolutivo.
Ebbene, da tale esame è emerso che l'ernia inguinale destra oggetto della discussione non è stata né la causa né la sede di occlusione meccanica, essendo stata riscontrata la presenza di distensione delle anse intestinali sia a monte che a valle di essa, con livelli idro-aerei di distensione idro-gassosa variabile tra i 3 e i 5 cm.
Escluso quindi un ruolo patogenetico dell'ernia, i CC.TT.UU. hanno ipotizzato un quadro intestinale più di tipo paralitico che meccanico, in mancanza di sede certa di ostruzione meccanica ed in presenza di distensione di tutte le anse del tenue.
In base alla nuova diagnosi radiologica, il collegio ha ritenuto “con certezza
(condivisa) che alla TAC dell'8.VII. non erano presenti immagini radiologiche certamente riconducibili ad una franca/conclamata condizione di occlusione acuta
(meccanica o dinamica) in atto”, sicché “è molto più probabile che non che nel caso di specie i curanti abbiano messo in opera un comportamento clinico esente da incongruenze degne di censura”.
In altri termini, i CC.TT.UU. hanno ancora una volta ribadito come non si fossero realizzate fino alla sera del 9 luglio 2017 le condizioni diagnostico-radiologiche, clinico-addominali e di laboratorio idonee a giustificare un re-intervento. Tanto è vero che non vi erano elementi clinici sufficientemente sintomatici di un'occlusione meccanica, peritonite franca, o sofferenza ischemica delle anse e che se si fosse intervenuti chirurgicamente in quella fase, si sarebbe trattato di una laparoscopia o laparotomia a scopo diagnostico-esplorativo e non già terapeutica.
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Il Tribunale ritiene del tutto condivisibile l'esito della relazione peritale, così come integrata, ampiamente argomentata, fondata sulla documentazione sanitaria prodotta (in particolare sull'esame diretto della TAC addome dell'8 luglio 2017), supportata dalla letteratura scientifica richiamata e immune da errori o vizi logici. In buona sostanza, le censure di tardività dell'intervento mosse dagli attori hanno trovato smentita nelle risultanze della consulenza tecnica, atteso che prima del 10 luglio i dati clinici e le indagini strumentali non erano indicativi di una possibile occlusione o perforazione intestinale in atto. In particolare, la TAC eseguita l'8 luglio, così come l'eco-addome, non indicavano una condizione di occlusione intestinale o, peggio, di perforazione. La decisione di eseguire il re-intervento di urgenza è stata quindi tempestivamente assunta in data 10 luglio sulla base di un repentino peggioramento delle condizioni del paziente e della (poi rivelatasi erronea) diagnosi di ernia inguinale strozzata. Per altro verso, tale intervento è stato eseguito correttamente (per quanto non abbia impedito il decesso del paziente) e l'ernia inguinale non ha spiegato un contributo causale nel verificarsi della perforazione intestinale.
Quanto poi alla invocata opportunità ad opera dei CT di parte attrice di eseguire una manovra di riduzione erniaria per tassi dopo l'esecuzione della TAC dell'8 luglio 2017,
i CC.TT.UU. hanno efficacemente rappresentato che “la radiologia dimostra infatti che non era l'ernia la causa (né la sede) di quella condizione addominale di effettiva discanalizzazione in atto (ma non di occlusione come dimostrato anche dalla ri- refertazione della TAC). Pur concordando con parte attrice che il mancato rilevo in anamnesi e nell'EO di un'ernia inguinale (oltretutto di grosse dimensioni) costituisca motivo di censura, non si comprende come una manovra di tassi di un'ernia non sede di occlusione avrebbe potuto portare beneficio alla canalizzazione del malato in quella fase”.
In definitiva il Tribunale, richiamandosi alle risultanze della CTU del 27.10.2022 e di quella integrativa del 15.3.2024, ritiene che la condotta del personale medico curante
19 vada esente da censura e che il decesso del paziente sia stato la conseguenza di un evento patologico ex ante non prevedibile né prevenibile.
Ora, è noto che in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza
(Cass. sent. N. 18392/2017; Cass. Ord. N. 21511 del 2024).
Si è quindi precisato che nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (Cass. Sentenza n. 3704 del 15/02/2018).
Ne consegue che la domanda di parte attrice deve essere disattesa siccome infondata, stante l'omessa dimostrazione dell'indispensabile nesso causale alla luce della prova che la condotta tenuta dai sanitari è stata esente da qualsiasi censura e che l'exitus mortale è stato la conseguenza di un evento patologico ex ante non prevedibile né prevenibile.
La reiezione della domanda attorea comporta l'assorbimento di tutte le altre questioni.
In ragione della particolare complessità del caso, riferibile tra l'altro alle diverse conclusioni cui sono giunti i periti nominati dal PM in sede penale e i CC.TT.UU. nominati da questo Tribunale in sede civile, ritiene il Giudice di disporre la compensazione integrale delle spese del giudizio nei rapporti tra gli attori e i convenuti.
Vanno altresì compensate le spese tra e le compagnie assicuratrici chiamate in causa.
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P.Q.M.


Il Tribunale, in funzione di giudice monocratico, disattesa ogni contraria istanza, eccezione e difesa, definitivamente pronunciando nella causa iscritta al Rg. n.
65406/2019, così provvede:
• Rigetta la domanda risarcitoria proposte dagli attori per le motivazioni suesposte;

• Dichiara assorbita ogni altra questione;

• Pone definitivamente le spese di CTU a carico degli attori;

• Compensa integralmente le spese di lite tra gli attori e IFO, nonché tra la struttura e le compagnie terze chiamate.
Così deciso in Roma, lì 25 marzo 2025
Il Giudice
Dott. Guido Marcelli
Si dà atto che la sentenza è stata redatta con la collaborazione del MOT in tirocinio dott. Andrea Colaruotolo
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