N. R.G. 743/2020
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO DI CAMPOBASSO
SEZIONE UNICA CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott.ssa Claudia Carissimi, ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 743/2020 promossa da:
ES OL SE (C.F. [...]), rappresentata e difesa dagli Avv.ti Maria Grazia Tana e Federica Rocchio, giusta procura in atti, ed elettivamente domiciliata presso il loro studio, sito in Vasto (CH), via XXIV Maggio n.
17;
Attrice contro A.S.R.E.M. Azienda Sanitaria Regionale del Molise (C.F. e P.IVA 01546900703), in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'Avv.
Lorenzo Dell'Elce, giusta procura in atti, ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in Milano, via G. Serbelloni n. 1;
Convenuta
Oggetto: risarcimento danni, omessa diagnosi, perdita di chance
Conclusioni: le parti hanno concluso come in atti

Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione
Con atto di citazione ritualmente notificato, CE RP NA ha convenuto in giudizio l'Azienda Sanitaria Regionale del Molise (d'ora in poi, ASREM) per ottenere il risarcimento dei danni, patrimoniali e non, subiti, previo accertamento della responsabilità della parte convenuta nella causazione dell'errore diagnostico che ha procurato alla parte attrice una perdita di chance di guarigione,
pagina 1 di 20 un aggravamento della malattia neoplastica (quale danno biologico), e un danno morale di natura psichica.
Ha premesso parte attrice: di essersi sottoposta, in data 26 luglio 2010, presso l'Ospedale A. Cardarelli di Campobasso, a un esame mammografico (n. 201420), nell'ambito del programma regionale di screening oncologico, secondo il cui referto
«la mammografia eseguita non ha evidenziato alterazioni di tipo sospetto e che pertanto il risultato dell'esame è negativo»; di essersi sottoposta, a seguito della comparsa di linfonodi nella regione inguinale destra, laterocervicale e ascellare sinistra, dopo due anni (22 giugno 2012, prima del richiamo previsto dal programma di screening), presso la Casa di Cura “Villa Maria” di Campobasso, a nuovo esame mammografico digitale che ha rilevato «nella mammella sinistra, al limite tra i due quadranti inferiori, un nodulo di circa 1 cm polilobato e a margini irregolari che si consiglia di sottoporre a biopsia»; di essersi sottoposta, in data 2 luglio 2012, presso la Fondazione di Ricerca e Cura “Giovanni Paolo II” di Campobasso, a un intervento chirurgico di quadrantectomia centrale inferiore della mammella sinistra con dissezione dei linfonodi ascellari, il cui esame istologico ha evidenziato «carcinoma infiltrante NAS con presenza di infiltrato flogistico cronico linfoplasmacellulare sia peri che intralesionale di grado lieve-moderato. Grado di differenziazione tumorale secondo
Scarff-Bloom- Richardson: GT2, GN3, GM3, GIII di tre gradi. Metastasi di carcinoma mentre linfonodi di primo livello»; di essersi sottoposta a programmi di chemioterapia neoadiuvante (dal 6 agosto 2012 al 21 ottobre 2013), endocrinoterapia e radioterapia complementare (dal 24 gennaio 2013 al 23 febbraio 2013); di aver riscontrato un errore di refertazione, dato dalla discordanza tra la data (26.07.2010, in cui l'attrice ha eseguito la mammografia) e il numero (201420) stampati sui radiogrammi del
2010 e riportati sulla busta che li contiene, da un lato e la data e il numero indicati sul referto dell'esame n. 9489425 del 6.09.2010, dall'altro – ciò che è stato oggetto del procedimento penale n. 3491/16 R.G.N.R., in cui è stata appurata l'intervenuta
“correzione” della data nella cartella radiodiagnostica (del 26.7.2010 sostituita con quella del 6.9.2010) e la falsificazione della firma di parte attrice sul modulo di informazione e consenso - ; di aver inoltrato, invano, diversi solleciti nei confronti della convenuta, nonostante si fosse perfezionato un accordo transattivo tra l'istante e la AM (compagnia assicurativa di ASREM), consistente nella corresponsione pagina 2 di 20 a titolo di risarcimento del danno della somma di € 78.882,00; di aver attivato il procedimento di mediazione, conclusosi con esito negativo;
che la convenuta non ha effettuato alcun pagamento, nonostante l'espressa richiesta dell'IVASS di corrispondere in favore di parte attrice la liquidazione dei danni subiti.
A sostegno della domanda, la parte attrice ha evidenziato: l'errore diagnostico in cui sono incorsi i sanitari dell'Ospedale Cardarelli di Campobasso, per non aver individuato alterazioni di tipo neoplastico che, invece, con la dovuta accortezza e diligenza avrebbero dovuto riscontrare;
la corretta diagnosi, nel caso di specie mancata, avrebbe consentito di anticipare di due anni la diagnosi neoplastica e il trattamento della lesione, con conseguente sussistenza di un danno da perdita di chance di guarigione del 30% da liquidarsi in via equitativa;
di aver sofferto di sindrome ansioso depressiva a causa del ritardo diagnostico e delle cure successive di conseguenza più invasive;
che la progressione della patologia neoplastica ha causato un danno biologico, valutabile nella misura del 12% (con relativo importo pari ad € 82.517,00) nonché una maggiore inabilità temporanea biologica (ITA 177 giorni per il periodo di chemioterapia dal 6 agosto 2012 al 14 gennaio 2013 [12 cicli con PCT/T2B durante cui sono documentati anche effetti collaterali]; ITP al 50% 230 giorni per il periodo di chemioterapia dal 4 marzo 2013 al 21 ottobre 2013 [cicli con transtuzumab]) (con relativo importo pari ad € 128.709,80).
Si è costituita la parte convenuta ASREM, la quale ha chiesto il rigetto dell'avversa domanda, in quanto infondata in fatto ed in diritto, evidenziando: che il radiogramma del 26/07/2010 era stato visionato in cieco (tecnica di revisione dei radiogrammi più accreditata dal Ministero della Salute in quanto ritenuta più affidabile) dal radiologo, il quale non aveva ravvisato errori o profili di responsabilità dei sanitari dell'ASREM che avevano esaminato la radiografia;
l'insussistenza di alcun profilo responsabilità in capo agli specialisti radiologi dell'ASREM, come è confermato anche dalla consulenza redatta dagli specialisti del Centro Medico Legale
S.r.l. di Genova, secondo cui la patologia tumorale mammaria poteva essere diagnosticata soltanto nel 2012, ossia quando le dimensioni della piccola massa tumorale si erano sviluppate fino ad 1 cm;
l'insussistenza di responsabilità dei sanitari in ordine alla discordanza delle date di esecuzione dello screening e referto
(posto che il numero “201420” sul frontespizio della busta e sui radiogrammi è il pagina 3 di 20 numero della paziente assegnato dal sistema informatico, mentre il numero
“9489425” è il numero progressivo di stampa della lettura), rilevando, altresì, che la data 6/9/2010, riportata nella comunicazione e sulla lettura, è dovuta all'accettazione differita a tale data perché nel giorno di esecuzione dell'esame non c'era linea nel sistema informativo aziendale;
il mancato assolvimento dell'onere della prova da parte attrice in ordine alla potenziale dannosità dei trattamenti praticati e/o omessi, non essendo sufficiente l'affermazione di un generico inadempimento;
l'assenza di ogni tipo di colpa in capo al personale della convenuta;

l'insussistenza dei presupposti per il risarcimento dei danni non patrimoniali (danno biologico, morale, danno da invalidità temporanea); la mancanza di prova del nesso di causalità tra la presunta condotta illecita e la perdita di chance (in particolare, quanto al danno patrimoniale); il rispetto del principio di corrispondenza tra il chiesto e il pronunciato, atteso che nessuna domanda specifica risarcitoria è stata avanzata per il danno da perdita di chance; che nulla può essere riconosciuto all'attrice a titolo di rivalutazione e di interessi compensativi. In via subordinata, parte convenuta ha chiesto, in ordine alla liquidazione del danno, l'applicazione di quanto previsto dall'art. 7 commi 4 e 5 L. 24/2017, in base agli artt. 138 e 139 del codice delle assicurazioni private.
La causa è stata istruita in via documentale, mediante prova orale e consulenza tecnica d'ufficio medico-legale.
Successivamente alla rinuncia del primo medico-legale nominato consulente d'ufficio, è stato nominato nuovo collegio peritale, con professionisti individuati extra-distretto; ai consulenti d'ufficio sono stati chiesti chiarimenti, poi depositati in atti, in ordine alla partecipazione alle operazioni peritali di ulteriori professionisti e all'eventuale rilevanza di detta partecipazione rispetto alle conclusioni rassegnate nell'elaborato peritale definitivo.
Precisate le conclusioni, con ordinanza del 26 giugno 2024 la causa è stata trattenuta in decisione, con concessione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c. per il deposito degli scritti difensivi finali.
***
La domanda di parte attrice si rivela fondata e deve, pertanto, essere accolta per quanto di ragione e nei limiti di seguito precisati.
pagina 4 di 20 Deve essere accertata la responsabilità di parte convenuta nell'errore diagnostico occorso il 26 luglio 2010 durante l'esame mammografico eseguito presso l'Ospedale
Cardarelli di Campobasso: la mancata rilevazione della neoplasia (formazione di una massa tumorale) – correttamente diagnosticata nell'esame eseguito nel giugno 2012 presso la Casa di Cura “Villa Maria” di Campobasso – ha comportato un ritardo di circa due anni per la diagnosi del carcinoma mammario, ciò che ha determinato un danno da perdita di chance, posto che la parte attrice, diversamente, nel caso di tempestiva diagnosi alla prima occasione utile, avrebbe potuto sottoporsi prima all'intervento chirurgico del caso e alle successive terapie adiuvanti e avrebbe potuto altresì di evitare la più invasiva linfoadenectomia (asportazione dei linfonodi ascellari).
1) Sull'oggetto della domanda
Deve ritenersi priva di pregio la doglianza formulata dalla convenuta in ordine all'assenza di una specifica domanda risarcitoria del danno da perdita di chance, atteso che dall'atto introduttivo si evince chiaramente la richiesta di risarcimento del danno da perdita di chance (indicato peraltro nella misura del 30%), con liquidazione in via equitativa.
Peraltro, parte attrice nella prima memoria ex art. 183 c.p.c. (in particolare, nelle conclusioni) ha espressamente precisato che, nella richiesta di condanna della convenuta al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali, deve ritenersi compreso il danno c.d. da perdita di chance: a tutta evidenza, parte attrice ha chiaramente specificato l'oggetto della domanda – ed invero, “si ha una semplice emendatio della domanda iniziale qualora venga unicamente specificata (come nel caso che occupa) o diversamente quantificata la pretesa iniziale, restando fermi i fatti costitutivi fondanti la stessa” (Cass. civ. n. 834/2019).
2) Sui principi regolatori della materia e, in particolare, sull'onere della prova
Il rapporto che si instaura tra paziente e ente ospedaliero (o casa di cura o ASL) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente), accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a pagina 5 di 20 disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze;
ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell'ente ospedaliero o dell'ASL) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 c.c., all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell'art. 1228 c.c., all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche "di fiducia" dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto (cfr., ex multis, Cass. n. 18610/2015; n. 13953/2007).
Secondo il costante orientamento della giurisprudenza di legittimità, in tema di prova dell'inadempimento di una obbligazione, il creditore che agisca per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere della prova del fatto estintivo dell'altrui pretesa, costituito dall'avvenuto adempimento;
anche nel caso in cui sia dedotto non l'inadempimento dell'obbligazione, ma il suo inesatto adempimento, al creditore istante sarà sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto adempimento (cfr., ex multis, Cass. n. 2387/2004; n. 982/2002; SS.UU. n.
13533/2001).
L'inadempimento rappresentato dalla violazione delle leges artis da parte del sanitario, tuttavia, non determina sic et simpliciter la lesione del diritto alla salute del paziente.
In ragione di ciò, il paziente danneggiato non deve soltanto allegare l'inadempimento del sanitario rispetto alla prestazione professionale dedotta in obbligazione, ma deve pagina 6 di 20 altresì provare che tale condotta inadempiente ha determinato la lesione della propria salute (cfr. ex multis Cass. Civ. Sez. 3, Sentenza n. 21530 del
27/07/21; Cass. n. 19372/21; Cass. n. 10345/21; Cass. n. 2474/21; Cass. n.
28991/19; Cass. n. 1045/19; Cass. n. 18392/17, etc., etc.).
Per quanto concerne la prova del nesso di causalità nelle fattispecie di omessa diagnosi, in particolare, la Suprema Corte chiarisce che in tali casi si debba ricorrere al c.d. giudizio controfattuale: secondo un giudizio ex ante, si deve verificare se, ove il sanitario avesse tenuto una condotta diversa, valutata ex post, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento dannoso.
In altri termini: l'accertamento del nesso di causalità nelle fattispecie di omessa diagnosi deve essere effettuato ipotizzando mentalmente la condotta dovuta secondo le leges artis e tuttavia omessa dal sanitario e successivamente verificare se l'evento dannoso si sarebbe verificato ugualmente o meno (Cass. n.
10345/21; Cass. n. 20328/06; Cass. n. 21894/04; Cass. n. 15789/03).
Nel caso in cui l'evento dannoso si sarebbe comunque verificato, la condotta omissiva non è causalmente riconducibile all'evento dannoso, che evidentemente dipende da altri fattori causali diversi dalla condotta omissiva del sanitario. Nel caso in cui, viceversa, l'evento dannoso non si sarebbe verificato o comunque sarebbe stato limitato nella sua gravità o differito nel tempo in misura considerevole, la condotta omessa deve ritenersi collegata causalmente all'evento dannoso.
In altri termini, risulta configurabile il nesso di causalità tra il comportamento omissivo del medico e il pregiudizio subito dal paziente qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, si ritenga che l'opera del professionista sanitario, se correttamente e prontamente prestata, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno concretamente verificatosi (ex multis,
Cass. 867/08; Cass. 10743/09; Cass. 29315/17; Cass. n. 20812/18; Cass.
21008/18; Cass. 28991/19; Cass. 18102/20; Cass. 26907/20).
Ed invero, secondo consolidata giurisprudenza, “nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l'esistenza del nesso
pagina 7 di 20 causale” dimostrando che “la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, causa del danno” (ex multis, Cass. Civ. n. 5315/2019); ed ancora, “la liquidazione in via equitativa del danno postula, in primo luogo, il concreto accertamento dell'ontologica esistenza di un pregiudizio risarcibile, il cui onere probatorio ricade sul danneggiato” (Cass. civ. n. 9744/2023).
3) Nel caso di specie: sussistenza del danno da omessa diagnosi, sub specie di danno da perdita di chance
In applicazione dei principi di diritto sopra esposti, si osserva quanto segue.
La parte attrice ha provato l'omessa diagnosi subita e il danno da perdita di chance che ne è derivato.
In primo luogo, con riferimento alla circostanza evidenziata dalla parte attrice in ordine all'errata compilazione del referto del 26 luglio 2010 – contestazione sul contenuto della diagnosi, sul soggetto a cui si riferisce e sulla data di esecuzione dell'esame – , questa si rivela irrilevante ai fini del decidere, trattandosi di profili di responsabilità da esaminare – ed esaminati con sentenza dell'intestato Tribunale emessa a definizione del procedimento GR n. 93/19 - in sede penale, non avendo conseguenze sulla consulenza tecnica d'ufficio e, dunque, sull'accertamento tanto dell'omessa diagnosi quanto dei danni che ne sono derivati.
Sussistono profili di responsabilità professionale in capo ai sanitari dell'Ospedale
Cardarelli di Campobasso, dunque in capo alla ASREM convenuta, in ragione di una condotta non conforme alla lex artis: alla presenza di un'immagine radiopaca in corrispondenza della mammella sinistra, risultante dall'esame mammografico del
26.7.2010, avrebbe dovuto fa seguito un approfondimento specialistico, mediante accertamento bioptico o comunque secondo livello diagnostico.
Ciò si evince dai rilievi fotografici in atti e dalla CTU, tenuto conto che i radiogrammi del suddetto esame non presentavano difficoltà interpretative (v. CTU pag. 21), con la conseguenza che la prestazione dei sanitari non era volta alla soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà ai sensi dell'art. 2236 c.c.
Sul punto, la Suprema Corte ha espressamente statuito che “in tema di responsabilità del medico, la limitazione di responsabilità alle ipotesi di dolo e colpa grave di cui all'art. 2236, 2° co., cod. civ. non ricorre con riferimento ai danni causati al paziente per negligenza o imperizia, ma soltanto per i casi implicanti risoluzione di
pagina 8 di 20 problemi tecnici di particolare difficoltà trascendenti la preparazione media o non ancora sufficientemente studiati dalla scienza medica, incombendo in tal caso al medico di fornirne la relativa prova (Cass. Civ. n. 2042 del 02/02/2005).
Il comportamento omissivo è stato puntualmente rilevato in sede di CTU, posto che:
- Con riferimento alla mammografia del 26.7.2010) “Dalla valutazione dell'indagine si repertano mammelle a struttura di tipo misto, con prevalenza della componente adiposa e residui ghiandolari moderatamente densi, localizzati nei quadranti supero-esterni. Dalla valutazione comparativa dei radiogrammi si rileva una asimmetria della rappresentazione dello spazio chiaro retroghiandolare (area contenente prevalentemente tessuto adiposo) per evidenza a sinistra, a ridosso del solco inframammario ed a cavaliere tra i due quadranti inferiori, di un'immagine tenuemente radiopaca, a profili alquanto lobulati, ma netti, delle dimensioni di circa 8 mm. Ebbene, l'immagine tenuemente radiopaca individuata in corrispondenza della mammella di sinistra, assume una caratteristica non specifica, ovvero non sicuramente riferibile ad un processo infiltrativo. Tuttavia, nell'ambito della buona pratica clinico-assistenziale, soprattutto relativamente alla valutazione delle mammelle, e ancor di più in un programma di screening, un tale aspetto risulta sempre meritevole di ulteriore valutazione. A tal proposito, però, si vuole precisare che l'indagine mammografica del 26.7.2010 fu effettuata, secondo
Linee Guida vigenti all'epoca dei fatti, sia in relazione ai criteri di radioprotezione del paziente, sia in merito alla qualità tecnica dell'indagine. Nonostante ciò,
l'interpretazione dell'indagine radiologica fu erronea poiché non segnalò la presenza dell'opacità visibile a cavaliere tra i quadranti inferiori della mammella sinistra ed a ridosso del solco inframammario.” (CTU pagg. 21-22);
- Ed ancora, “Ne consegue che nella valutazione dell'esame mammografico de quo, così come previsto dalle attuali normative che regolano le procedure di screening mammografico, la paziente sarebbe dovuta essere richiamata per un secondo livello diagnostico mirato all'accertamento della natura della immagine sospetta presente in mammella sinistra. Si ritiene, pertanto, che l'immagine radiopaca individuata in corrispondenza della mammella di sinistra sui radiogrammi della mammografia del 26.7.2010 – non segnalata dai sanitari del P.O. di Campobasso nel referto mammografico – avrebbe dovuto necessariamente prevedere una
pagina 9 di 20 politica di richiamo ed un rinvio al secondo livello diagnostico. Infatti, i sanitari avrebbero dovuto sottoporre la sig.ra NA ad un secondo livello diagnostico mediante almeno esame ecografico, al fine di meglio definire la natura della formazione radiopaca.” (CTU pag. 22);
- Non da ultimo, “Tale integrazione risponde appieno agli orientamenti della diagnostica senologica, che se da un lato percorre la metodologia dello screening in cieco, dall'altro impone, sia in caso di metodologia di indagine clinica (condizione nella quale è presente un sintomo o un segno specifico) sia nei casi di qualunque dubbio diagnostico all'esame di screening, la necessità di approfondire le indagini mediante esami di secondo livello. Nel caso di specie, essendo presente
l'alterazione di densità, l'ecografia avrebbe sicuramente contribuito alla migliore definizione della struttura della formazione ed avrebbe potuto suggerire un'ulteriore valutazione mediante accertamento bioptico o citologico diretto.”
(ancora CTU pag. 22)
In altri termini: l'immagine radiopaca risultante dalla mammografia avrebbe dovuto essere segnalata – ed ecco l'origine dell'errore diagnostico, l'omessa diagnosi di cui si discute - e avrebbe dovuto indurre a nuova valutazione mediante approfondimenti diagnostici, a partire da un'ecografia, che avrebbe consentito di definire meglio la struttura della formazione così individuata e, a sua volta, avrebbe consentito l'esecuzione di ulteriori esami con accertamento biologico e citologico diretto.
Ed invero, “l'errore diagnostico è non solo quando il primo medico, in presenza di determinati sintomi, non riesca a inquadrare il caso clinico in una patologia nota o lo inquadra in maniera errata, ma anche quando non esegue tutti i controlli e gli accertamenti per procedere a una diagnosi corretta e il medico è penalmente responsabile anche quando la sua omissione contribuisce alla progressione del male”
(Cass. Pen. n. 23252/2019).
Occorre ribadire che nella condotta omissiva, ossia nel violare le regole cautelari
(qui, il mancato rispetto delle leges artis), non è richiesto – ai fini dell'accertamento della responsabilità – un comportamento assolutamente inerte, essendo sufficiente l'aver tenuto un comportamento diverso da quello dovuto, cioè da quello che sarebbe stato doveroso secondo le regole della comune prudenza, perizia e diligenza.
pagina 10 di 20 In particolare, la violazione delle regole cautelari (ossia di quei precetti che mirano a prevenire il verificarsi di eventi dannosi e di situazioni di rischio prevedibili) emerge pacificamente dalla CTU, che evidenzia l'erroneità dell'interpretazione dell'indagine radiologica (che non aveva segnalato la presenza dell'opacità visibile) poiché “tutte le asimmetrie delle due mammelle devono essere segnalate ed ulteriormente indagate, specie quando l'immagine mammografica sia un'indagine di screening”, oltre al fatto che si “raccomanda fortemente l'integrazione con l'esame ecografico quando siano rilevate opacità anomale” (CTU pag. 22).
La ASREM avrebbe dovuto, pertanto, informare la paziente della possibilità ed opportunità di sottoporsi ad un ulteriore accertamento, specie in presenza dell'immagine tenuamente radiopaca (ex Cass. Civ. n. 30727/2019).
Deve ritenersi, pertanto, provata l'omessa diagnosi, sulla scorta dell'elaborato peritale chiaro, completo ed intelligibile, che il Giudicante condivide ed intende far proprio;
dette risultanze, ove occorrer possa, sono state confermate anche dall'unico teste ammesso, dott. Nicola Marasi (medico specialista in radiologia), il quale ha dichiarato: “dalle lastre indicate (ndr: relative ai radiogrammi del 26 luglio 2010) che mi si mostrano, ho individuato un'area simil nodulare ovvero di distorsione parenchimale meritevole di ulteriori accertamenti diagnostici;
in questi casi normalmente si fa un primo esame ecografico, se è negativo di solito si consiglia e si fa fare anche una risonanza magnetica con mezzo di contrasto” (verbale di udienza del
14 settembre 2021) – prive di pregio sono le doglianze di parte convenuta in ordine all'attendibilità del teste e all'ammissibilità della relativa prova, posto che il teste non
è titolare di qualsivoglia interesse personale nel presente procedimento (ex Cass. civ.
n. 9353/2012; Cass. civ. n. 11314/2010), essendosi lo stesso limitato ad esprimere un parere a titolo “di cortesia” su richiesta del dott. Pizzicannella (medico legale dell'AmTrust – compagnia assicurativa dell'A.S.R.E.M., che tuttavia non è parte costituita nel presente giudizio).
Quanto alle conseguenze che sono derivate dagli errori ed omissioni diagnostici sopra descritti, si osserva quanto segue.
Si riportano le considerazioni rilevanti svolte dal collegio peritale: “La valutazione dell'indagine effettuata in tale circostanza pose in evidenza che, nella sede ove all'esame del 2010 era riscontrabile la tenue opacità in mammella sinistra, si
pagina 11 di 20 confermava la presenza dell'immagine radiopaca (molto più evidente alla seconda mammografia, in relazione alla differente tecnica impiegata, dotata di un maggiore contrasto), che al controllo del mese di giugno 2012 aveva una morfologia lievemente differente ed un diametro massimo di circa 10 mm. Quindi, la stessa presentava circa
2 mm in più rispetto al precedente esame diagnostico (26.7.2010). La paziente successivamente fu sottoposta ad esame Mammo-RM presso la Fondazione di Ricerca
e Cura “Giovannii Paolo II” – UOC di Radiodiagnostica di Campobasso, che permise di caratterizzare la lesione come una lesione ad elevata neoangiogenesi, quindi riferibile
a processo eteroformativo, e ne localizzò la sede esattamente nell'area nella quale le due mammografie identificavano la radiopacità segnalata. Appare chiaro, dunque, che si verificò un ritardo di circa 2 anni per la diagnosi del carcinoma mammaria di cui la paziente soffriva. Infatti, se i sanitari del Presidio Ospedaliero “A. Cardarelli” di
Campobasso, che visionarono la mammografia eseguita dalla paziente il 26.7.2010, avessero individuato la lesione mammaria e avessero prescritto un approfondimento strumentale, di certo la NA sarebbe stata trattata in epoca antecedente, rispetto a quanto poi verificatosi. Ebbene alla luce di quanto fin qui esposto si ravvisa la sussistenza di profili di censura relativi al management clinico e terapeutico della sig.ra NA RP CE da parte del Presidio Ospedaliero “A. Cardarelli” di
Campobasso per le motivazioni su esposte nel dettaglio.” (CTU pag. 23).
Nel caso di specie, allora, risulta che la parte attrice ha ottenuto la diagnosi di carcinoma mammario con due anni di ritardo: di conseguenza ha iniziato le necessarie cure solo due anni dopo, allorchè la massa tumorale rinvenuta risultava di dimensioni maggiori (di circa due millimetri); ove la diagnosi fosse stata tempestivamente eseguita, la paziente avrebbe potuto intraprendere già dal 2010 il trattamento adeguato, con inizio immediato delle terapie oncologiche (occorre rammentare, sul punto, che la NA si è sottoposta a 21 sedute di radioterapia e
12 cicli di chemioterapia).
Si è in presenza, allora, di un danno c.d. da perdita di chance: danno attuale, che deriva dalla lesione della possibilità di conseguire un risultato favorevole come, nella fattispecie, la sottoposizione tempestiva alle opportune terapie;
in altri termini, si tratta del danno per mancata sottoposizione ad un intervento più tempestivo, anche pagina 12 di 20 per ritardare il decorso sfavorevole della malattia, determinato dall'omissione del presidio sanitario convenuto.
In particolare, il danno da perdita di chance è legato al pregiudizio di colui che in conseguenza della mancata o errata prestazione del medico, non ha potuto curarsi adeguatamente e tempestivamente, perdendo così la possibilità statistica di guarire
(nel caso di decesso) o per lo meno di non aggravare la sua pregressa patologia.
Un danno che, secondo l'orientamento consolidato della giurisprudenza di legittimità, si verifica anche nel caso in cui il paziente perda la chance di vivere anche per un breve periodo di tempo oltre a quello poi effettivamente vissuto, o anche della sola possibilità di conservare, durante il decorso, una migliore qualità della vita.
Se è vero che, secondo il collegio peritale, il trattamento chirurgico non sarebbe risultato meno invasivo, posto che la paziente sarebbe stata comunque sottoposta ad intervento di quadrantectomia, e le terapie farmacologiche non avrebbero potuto essere differenti (cfr. CTU pag. 24), è anche vero che “Unica eccezione a tanto riguarderebbe l'interessamento ascellare linfonodale e quindi la conseguenziale linfadenectomia sulla cui eventualità non è possibile esprimersi in termini civilistici di danno. Rispetto a tanto, nella fattispecie, non abbiamo elemento alcuno di certezza che possa predire quale sarebbe stato nel concreto la evoluzione che si sarebbe realizzata. Ovvero non abbiamo parametri scientifici (leggi generali di copertura) che ci orientino in termini probabilistici nell'ipotizzare se anche in epoca precoce (2010) la paziente sarebbe andata incontro ad uno svuotamento linfonodale. Tanto significa, nella prospettiva medico-legale, a fronte di una condotta dei sanitari non conforme, che nessun elemento può essere d'aiuto nell'indicare quale sarebbe stata nel concreto
l'evoluzione che si sarebbe realizzata. In tal senso quindi, non potendosi fornire dati di tipo probabilistico, quel che può affermarsi è che l'omissivo comportamento ha privato la sig.ra NA di possibilità terapeutiche;
tanto in termini operativi si traduce nel realizzarsi di una perdita di chance.” (CTU pag. 24).
Sul punto, è esplicativo il seguente passaggio: “in considerazione del lasso di tempo intercorso tra il primo esame mammografico e la successiva diagnosi di neoplasia mammaria, nonché in considerazione delle caratteristiche intrinseche della stessa
(neoplasia del tipo duttale infiltrante – non special type- con basso indice di
pagina 13 di 20 moltiplicazione cellulare – Ki 67 basso - ) tale perdita di chance può essere qualificata come medio-elevata e correlata all'estensione dell'intervento alla esplorazione del cavo ascellare ed alla conseguente linfoadenectomia, estensione che avrebbe potuto essere non necessaria in caso di anticipazione terapeutica […], è un dato acclarato che la sig.ra NA fu privata – a causa della condotta omissiva dei sanitari della ASREM di Campobasso – della chance di prevenire, tramite lo screening mammografico,
l'attuale condizione con specifico ed esclusivo riferimento al danno a carico dell'arto superiore sinistro” (pag. 24-25).
La possibilità da parte attrice di evitare la linfoadenectomia è stata, altresì, puntualmente valutata dal collegio peritale che, in risposta alle osservazioni dei CTP di parte convenuta, pur evidenziando la circostanza che “il trattamento del tumore della sig.ra NA (Luminal B), secondo il criterio del più probabile che non, sarebbe stato lo stesso anche se la massa neoplastica fosse stata diagnosticata nel 2010”, ha ribadito che “l'omissivo comportamento privò la sig.ra NA di possibilità di alternativa terapeutica: ovvero la NA fu privata della possibilità di evitare lo svuotamento ascellare” (CTU pagg. 39-41).
Il collegio peritale, in relazione alla possibilità di evitare – già con lo screening effettuato nel 2010 – la linfoadenectomia, ha qualificato la perdita di chance come medio-elevata, quantificandola nella misura del 6% con specifico riferimento alle tabelle previste per il danno biologico, tenuto conto della differenza ontologica tra danno biologico e danno da c.d. perdita di chance patito dalla parte attrice (sul punto, Cass. civ. n. 2892/2024).
Lo scrivente giudice, aderendo alla qualificazione effettuata dal collegio peritale della perdita di chance come medio-elevata, proprio perché qualificata in termini medio- elevata, ritiene più congrua una quantificazione nella misura dell'8%, sulla scorta di una valutazione anche equitativa, tenuto conto della privazione della possibilità di intervenire tempestivamente nella rimozione della massa neoplastica, del ritardo di due anni per arrivare alla diagnosi di carcinoma mammario e per la sottoposizione alle successive terapie adiuvanti, nell'ottica della peggiore qualità di vita della stessa paziente e della possibilità di evitare il danno a carico dell'arto superiore sinistro, scongiurando lo svuotamento ascellare subito dalla parte attrice.
pagina 14 di 20 Ed invero, in materia di danno da perdita di chance, la valutazione del giudice deve tenere distinta la dimensione della causalità da quella dell'evento di danno e deve altresì adeguatamente considerare il grado di incertezza dell'una e dell'altra, muovendo dalla previa e necessaria indagine sul nesso causale tra la condotta e l'evento, secondo il criterio civilistico del "più probabile che non", procedendo, poi, all'identificazione dell'evento di danno, la cui riconducibilità al concetto di chance postula una incertezza del risultato sperato, e non già il mancato risultato stesso, in presenza del quale non è lecito discorrere di una chance perduta, ma di un altro e diverso danno;
ne consegue che, provato il nesso causale rispetto ad un evento di danno accertato nella sua esistenza e nelle sue conseguenze dannose risarcibili, il risarcimento di quel danno sarà dovuto integralmente. (In applicazione di tale principio, la S.C. ha cassato con rinvio la sentenza di merito, la quale aveva rigettato la domanda di risarcimento dei danni parentali conseguenti al decesso di un congiunto, avvenuto a causa di errori diagnostici che ritardarono di oltre due anni la diagnosi di un tumore polmonare, in quanto la Corte territoriale aveva escluso che l'inadempimento dei sanitari avesse ridotto la "chance" di guarigione del paziente, sul rilievo che la morte si sarebbe comunque verificata, omettendo così di identificare correttamente l'evento di danno nella perdita anticipata della vita e nella peggiore qualità della stessa) (Cass. Civ. n. 5641 del 09/03/2018).
In ossequio a tale principio, la perdita di chance configura una autonoma voce di danno emergente, che va commisurato alla perdita della possibilità di conseguire un risultato positivo (nel caso de quo, sottoposizione tempestiva all'intervento chirurgico e successivo trattamento terapeutico, possibilità di evitare lo svuotamento ascellare e le conseguenti lesioni all'arto superiore), e non alla mera perdita del risultato stesso, in considerazione del fatto che la relativa domanda è diversa da quella di risarcimento del danno da mancato raggiungimento del risultato sperato (ex Cass.
Civ. n. 4400/2004); ed ancora, “la chance viene risarcita in quanto consistente in un bene autonomo, distinto dal vantaggio finale di cui esprime la possibilità […] il risarcimento di una tale perdita, pertanto, può essere riconosciuto solo nei casi in cui sia incerto il danno arrecato al paziente, non anche quando vi sia incertezza sulla relazione causale tra la condotta del sanitario e il danno subito” (Cass. 11.11.2019 n.
28993).
pagina 15 di 20 In particolare, secondo l'orientamento richiamato, “l'illecito da chance perduta si dipana secondo la tradizionale scansione: condotta colposa (omessa, erronea o ritardata diagnosi); lesione di un diritto (il diritto alla salute e/o all'autodeterminazione, entrambi costituzionalmente tutelati); evento di danno
(sacrificio della possibilità di un risultato migliore); conseguenze dannose risarcibili
(valutabili in via equitativa)”.
Ebbene, nel caso di specie, l'illecito da chance perduta risulta integrato in tutti i suoi elementi: per tutto quanto sopra ampiamente argomentato, sussiste l'omessa diagnosi, sussiste la lesione del diritto ad un tempestivo trattamento terapeutico della neoplasia, sussiste il sacrificio della possibilità di scongiurare la linfoadenectomia ascellare, sussiste il conseguente danno alla salute.
È opportuno, altresì, richiamare una recente pronuncia della Suprema Corte che
“qualifica l'occasione perduta come evento di danno, diverso ed autonomo rispetto a quello da perdita del diritto […] esso è configurabile in presenza di una condotta
(attiva o omissiva) che determina la perdita della possibilità di un risultato migliore,
[…] trattandosi di un danno evento, deve essere legato alla condotta attiva o omissiva da un nesso di derivazione causale che va apprezzato attraverso il consueto utilizzo del criterio cd. “più probabile che non” che costituisce il criterio di accertamento della causalità nell'alveo della responsabilità civile” (Cass., 8 luglio 2024, n. 18568).
Nel caso che occupa, la condotta omissiva ha determinato la perdita della possibilità di un risultato migliore: in particolare, sia della possibilità di un tempestivo trattamento della neoplasia sia della possibilità di evitare lo svuotamento ascellare.
4) Sulla liquidazione del danno
I CTU hanno quantificato il danno da perdita di chance in termini di percentuale sul danno biologico permanente: “Tale perdita di chance dovrà valutarsi come percentuale sul danno biologico attualmente patito dalla NA che si concretizza nella obiettività riscontrata in sede di visita ed esclusivamente riferibile alle conseguenze dello svuotamento linfonodale ascellare di sinistra: esito cicatriziale in corrispondenza del quadrante supero-esterno della mammella sinistra riferibile all'allargamento della esplorazione chirurgica al cavo ascellare, alla perimetria comparativa degli arti superiore un plus di circa 2 cm in corrispondenza della porzione media del braccio e un minus di circa 1,5 cm in corrispondenza della porzione media
pagina 16 di 20 dell'avambraccio e di 0,5 cm in corrispondenza del polso. Riferendoci ai comuni barèmes di riferimento, ovvero alle ultime linee guida per la valutazione del danno alla persona in ambito civilistico (SIMLA 2016), a tale menomazione/danno biologico è attribuibile un valore numerico pari al 6%. La già stimata perdita di chance dovrà pertanto calcolarsi in relazione a tale percentuale di danno.” (CTU par. 25).
Ritiene il giudicante di condividere la metodologia di calcolo e tuttavia, come sopra anticipato, di aumentare equitativamente detta percentuale all'8%, che tenga conto di quanto ampiamente argomentato e dell'ulteriore danno psichico subito da parte attrice, che risulta aver sofferto di sindrome ansioso-depressiva e risulta aver effettuato un percorso psicologico e psicoterapeutico, coadiuvato dall'assunzione di terapia farmacologica specifica – e ciò anche al fine di evitare duplicazioni risarcitorie, avuto riguardo alla nota natura unitaria del danno non patrimoniale.
Chiarito il punto di riferimento per la liquidazione, occorre applicare le Tabelle di
Milano, in quanto riconosciute dalla Suprema Corte quale parametro per la liquidazione equitativa del danno non patrimoniale su tutto il territorio nazionale
(cfr. Cass. n. 12408/2011).
Vale richiamare, in via preliminare, il principio di diritto enunciato dalla Suprema
Corte secondo cui, a prescindere dal nomen iuris attribuito ai vari aspetti in cui il danno non patrimoniale si compendia, il risarcimento del danno alla persona deve essere integrale, essendo compito del giudice accertare l'effettiva consistenza del pregiudizio allegato.
La natura unitaria ed onnicomprensiva del danno non patrimoniale deve essere interpretata, innanzitutto, come divieto di operare duplicazioni risarcitorie, attribuendo nomi diversi a pregiudizi identici e, in secondo luogo, come obbligo di tener conto, a fini risarcitori, di tutte le conseguenze derivanti dall'evento di danno, nessuna esclusa, attraverso un accertamento concreto e non astratto eseguito mediante tutti i mezzi di prova normativamente previsti, ivi compresi il fatto notorio, le massime di esperienza, le presunzioni. Ne consegue che deve escludersi la possibilità di un separato ed autonomo risarcimento di specifiche tipologie di sofferenza (dolore fisico o nocicettivo, danno alla vita di relazione, danno estetico, danno esistenziale) patite dal danneggiato, che costituirebbero vere e proprie duplicazioni risarcitorie (in quanto ogni vulnus arrecato ad un interesse tutelato pagina 17 di 20 dalla Carta Costituzionale si caratterizza, pertanto, per la sua doppia dimensione del danno relazionale/proiezione esterna dell'essere, e del danno morale/ interiorizzazione intimistica della sofferenza: Cass. n. 901/2018; Cass. n.
20795/2018).
Per le considerazioni esposte, avuto riguardo al caso concreto, tenuto conto della gravità dell'errata diagnosi, dell'età della persona al momento dello screening (anni
55) e dell'entità dei postumi permanenti, è possibile liquidare per il c.d. danno da perdita di chance – quantificata nella misura dell'8% (percentuale rapportata alle tabelle del danno non patrimoniale, comprensivo anche del danno biologico permanente – la somma complessiva pari ad euro € 16.528,00, in applicazione delle richiamate tabelle milanesi.
Con particolare riferimento alla “personalizzazione” del danno non patrimoniale deve richiamarsi l'orientamento della Suprema Corte secondo cui “il grado di invalidità permanente espresso da un parere medico legale esprime la misura in cui il pregiudizio alla salute incide su tutti gli aspetti della vita quotidiana della vittima.
Pertanto, una volta liquidato il danno biologico convertendo in denaro il grado di invalidità permanente, una liquidazione separato del danno estetico, alla vita di relazione, alla vita sessuale, è possibile soltanto in presenza di circostanza specifiche ed eccezionali, le quali rendano il danno concreto più grave, sotto gli aspetti indicati, rispetto alle conseguenze ordinariamente derivanti dai pregiudizi dello stesso grado sofferti da persone della stessa età. Tali circostanze debbono essere tempestivamente allegate dal danneggiato, ed analiticamente indicate nella motivazione, senza rifugiarsi in formule di stile o stereotipe del tipo 'tenuto conto della gravità delle lesioni”
(Cass. 23778/2014).
Non può pertanto essere riconosciuta alcuna somma a titolo di personalizzazione del danno non patrimoniale, in assenza di ulteriori allegazioni specifiche e relativa prova.
Quanto al danno patrimoniale, devono essere riconosciute alla parte attrice come posta risarcitoria le sole spese di avvio della procedura di mediazione (pari ad €
48,80, come da fattura recante il saldo: doc. n. 46 allegato all'atto di citazione) e non le spese mediche, in assenza di relativa documentazione.
pagina 18 di 20 Del pari, non può essere riconosciuta alcuna somma a titolo di danno da invalidità temporanea per il periodo di chemioterapia che parte attrice ha sostenuto successivamente all'intervento chirurgico volto alla rimozione della massa tumorale: la ratio è da rinvenire nella circostanza – evidenziata correttamente dal collegio peritale – che “il trattamento del tumore della sig.ra NA (Luminal B), secondo il criterio del più probabile che non, sarebbe stato lo stesso anche se la massa neoplastica fosse stata diagnosticata nel 2010” (CTU pag. 39).
Pertanto, tenuto conto del tipo di neoplasia di cui parte attrice era portatrice
(neoplasia mammaria ormono-sensibile, Her2+) e del minimo incremento dimensionale (2mm) verificatosi tra la mammografia eseguita nel luglio del 2010 e la diagnosi del 2012 – che non ha comportato alcuna variazione del parametro T – ,
l'intervento di quadrantectomia (con le successive terapie adiuvanti), a cui si è sottoposta la sig.ra NA, non poteva essere scongiurato.
Il periodo di trattamento terapeutico, successivo all'intervento chirurgico, seguito dalla parte attrice, seppur con tutte le comprensibili sofferenze derivanti da un numero cospicuo di sedute (documentate dalla sig.ra NA), non può ritenersi quindi eziologicamente ricollegabile alla condotta omissiva dei sanitari dell'Ospedale
Cardarelli di Campobasso.
Alla luce di quanto sopra esposto, alla parte attrice deve essere riconosciuto il diritto al risarcimento del danno non patrimoniale sub specie di danno da perdita di chance per la somma complessiva di euro 16.528,00 oltre rivalutazione monetaria e interessi legali dalla sentenza al saldo, e del danno patrimoniale per euro 48,80, con conseguente condanna al relativo pagamento a carico della parte convenuta.
5) Sulle spese di lite
Le spese di lite seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo, in applicazione del D.M. n.147/2022, valori medi per i giudizi di cognizione innanzi al tribunale, dello scaglione di valore dato dal decisum, riconoscendo tutte le fasi.


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, disattesa o assorbita ogni altra domanda ed eccezione, così provvede: in accoglimento della domanda,
pagina 19 di 20 - accerta e dichiara la responsabilità di A.S.R.E.M. e, per l'effetto, condanna
A.S.R.E.M., al pagamento, in favore di CE RP NA, dell'importo pari ad euro 16.528,00, a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale sub specie di danno da perdita di chance, oltre euro 48,80 a titolo di risarcimento del danno patrimoniale, oltre rivalutazione monetaria dal fatto alla pronuncia della presente sentenza, oltre interessi legali dalla sentenza al soddisfo;

- condanna A.S.R.E.M. alla rifusione, in favore di CE RP NA, dell'importo complessivo di euro 5.077,00, oltre rimborso forfettario 15%, IVA e CPA come per legge se dovute, oltre spese vive documentate;

- spese di CTU definitivamente a carico di parte convenuta.
Così deciso in Campobasso, 30 gennaio 2025.
Il Giudice
dott.ssa Claudia Carissimi
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