n. 8178/2018 R.G.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE ORDINARIO DI BARI
TERZA SEZIONE CIVILE
in composizione monocratica, nella persona del Giudice Unico deIGnato, dott. Luca Sforza, ha pronunciato la seguente,
S E N T E N Z A
nella causa civile di primo grado iscritta al n. 8178/2018 R.G., avente ad oggetto: Responsabilità professionale,
vertente tra
, in proprio e quale esercente la responsabilità genitoriale su Parte_1 Persona_1
nonché , , ,
[...] Parte_2 Parte_3 Parte_4
, , elettivamente domiciliati in Bari, alla Via P. Amedeo n. 280, Parte_5 Parte_6 presso lo studio dell'Avv. Olga Tartaro, dalla quale sono rappresentati e difesi, unitamente all'Avv. Roberto
Tartaro, giusta procura in calce all'atto di citazione del 14.05.2018,
- ATTORI -
contro
in persona del Controparte_1
Governatore e legale rappresentante pro tempore, elettivamente domiciliato presso la casella PEC dell'Avv.
Francesco Minna, dal quale è rappresentato e difeso, giusta procura in calce alla copia dell'atto di citazione notificata in data 24.05.2018,
- CONVENUTO -
nonché contro
Dott. , elettivamente domiciliato in Bari, alla via Quintino Sella n. 241, presso lo Controparte_2 studio dell'Avv. Alessandro Amato, dal quale è rappresentato e difeso, unitamente e disgiuntamente all'Avv.
Francesca Antonia Parisi, giusta procura in calce alla comparsa di costituzione e risposta depositata in
Cancelleria il 24.10.2018,
- ALTRO CONVENUTO -
e contro
Dott. elettivamente domiciliato in Bari, alla Via M. Garruba n. 13, presso lo Controparte_3 studio degli Avv.ti Giovanni Giorgio e Luca Giorgio, dai quali è rappresentato e difeso giusta procura in calce alla comparsa di costituzione e risposta depositata in Cancelleria il 2.10.2018,
- ALTRO CONVENUTO -
1 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. nonché contro
Dott. , Dott. , elettivamente domiciliati in Bari, alla Via Controparte_4 Controparte_5
Abate Gimma n. 73, presso lo studio degli Avv.ti Silvia Maggio e Domenico Liantonio, dai quali sono rappresentati e difesi, giusta procura allegata alla comparsa di costituzione e risposta, depositata telematicamente il 5.10.2018,
- ALTRI CONVENUTI -
e contro in persona dell'amministratore delegato e legale rappresentante pro tempore, Controparte_6 elettivamente domiciliata in Bari, alla via J. Serra n. 19, presso lo studio dell'Avv. Enrico Petrosillo, dal quale
è rappresentata e difesa, congiuntamente e disgiuntamente all'Avv. Andrea Astolfi e all'Avv. Francesca Di
Marco, giusta procura allegata alla comparsa di costituzione e risposta depositata telematicamente il
5.10.2018,
- ALTRA CONVENUTA -
nonché contro
, in persona del legale rappresentante pro tempore, elettivamente CP_7 CP_8 domiciliata in Bari, alla via dei Mille n. 193, presso lo studio dell'Avv. Marta Russo, rappresentata e difesa dall'Avv. Marco Rodolfi, del foro di Milano, giusta procura in calce alla comparsa di costituzione e risposta depositata telematicamente il 24.01.2019,
- TERZA CHIAMATA IN CAUSA (da - Controparte_6
- CONCLUSIONI DELLE PARTI -
All'esito delle conclusioni rassegnate nelle note scritte depositate telematicamente dalle parti per l'udienza di precisazione delle conclusioni del 12.12.2024, celebrata mediante trattazione scritta, ai sensi dell'art. 127 ter
c.p.c., come da precedente provvedimento ritualmente comunicato, le parti hanno concluso riportandosi ai rispettivi scritti difensivi, e la causa è stata trattenuta per la decisione con assegnazione dei termini ex lege di
60 giorni per il deposito di comparse conclusionali e di successivi 20 giorni per il deposito di brevi memorie di replica ex art. 190, comma 1 c.p.c.
- RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE -
Con atto di citazione del 14.05.2018, ritualmente notificato in data 24.05.2018, , in proprio Parte_1
e quale esercente la responsabilità genitoriale su nonché Persona_1 Parte_2
convenivano Parte_3 Parte_4 Parte_5 Parte_6 innanzi a questo Tribunale il dott. il dott. il dott. Controparte_4 Controparte_5 Controparte_3 il dott. nonché l' e l' Controparte_2 Controparte_1 [...]
chiedendo di accertare e dichiarare la responsabilità solidale dei convenuti in relazione al Controparte_6 decesso della IG.ra e, per l'effetto, condannarli al risarcimento di tutti i danni, Persona_2 patrimoniali e non patrimoniali subiti, iure proprio e iure hereditatis, ivi compreso il danno c.d. terminale, il danno c.d. catastrofale e il danno c.d. tanatologico, nonché al pagamento delle spese di giudizio.
2 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. In particolare, gli odierni attori (rispettivamente, , quale coniuge, Parte_1 Persona_1 nonché , figli, Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_5 sorella e fratelli, e madre della de cuius , deducevano che “(…) a) Parte_6 Persona_2 la IG.ra nell'anno 2012 si era affidata alle cure del dott. Persona_2 Controparte_2 cardiologo, che la visitava presso la Casa di Cura Anthea Hospital di Bari. Ciò in quanto ella aveva subito una crisi tachicardica. Più precisamente, addì 5.8.2011 ella si era recata presso il pronto soccorso dell' San Paolo di Bari, ove le era stata diagnosticata “tachicardia parossistica” (…). b) Visitata, CP_1 quindi, dal dott. in data 13.1.2012 (oltre 5 mesi dopo l'episodio di tachicardia) presso la Casa CP_2 di Cura Anthea Hospital, questi, sulla base di tale unico evento aritmico registrato strumentalmente, osservato di persona dai medici del pronto soccorso dell'ospedale San Paolo e regredito farmacologicamente in breve tempo, ritenne superfluo sottoporre la paziente a terapia farmacologica e si astenne financo dall'eseguire un semplice monitoraggio delle sue condizioni (…). Non suggerì nemmeno l'applicazione di un apparecchio holter o, ancor meglio, l'impianto sottocutaneo di un microdispositivo mediante il quale, durante un più lungo arco temporale, potessero essere registrati, e quindi valutati, eventuali episodi di aritmia. Al contrario, conIGliò vivamente alla IG.ra di sottoporsi senza indugio all'intervento chirurgico di ablazione di Per_2
FA (…). c) Con pari sicurezza e sollecitudine il dott. indirizzò la paziente all' CP_2 [...] di Acquaviva delle Fonti, ove, a suo dire, sottoponendosi all'intervento, definito semplice, Controparte_1 di breve durata e di routine, ella avrebbe risolto definitivamente i suoi problemi. Caldeggiò anche il ricorso alle cure del dott. definito un vero esperto della procedura di ablazione, con il quale si Controparte_4 incaricò di prendere contatti personalmente. d) Sicché, ella fu ricoverata il 29.2.2012 presso tale struttura sanitaria e fu affidata alle cure dei dottori e (…). Costoro, seguendo l'esempio CP_4 CP_5 CP_3 del dott. sulla base dell'unico episodio di tachicardia parossistica realmente registrato e CP_2 osservato clinicamente (…) ritennero inutile suggerire una terapia farmacologica, comunque, sorvegliare ulteriormente l'andamento dell'ipotetica patologia. Senza procedere ad alcun ulteriore accertamento diagnostico, decisero invece di eseguire senza indugio l'intervento chirurgico di ablazione, rassicurando peraltro la paziente sulla natura e sulle difficoltà di tale pratica chirurgica, definita anche da loro di routine
e di breve durata. In definitiva, (…), risulta già da ora evidente la grave negligenza di tutti i medici coinvolti per aver frettolosamente e in maniera ingiustificata suggerito e praticato l'ablazione. e) L'intervento fu, in effetti, eseguito il giorno successivo 1°.3.2012, dopo che la paziente era stata sottoposta a elettrocardiogramma, a radiografia toracica e a ecografia cardiaca che evidenziarono ritmo sinusale, assenza di patologie polmonari e cuore di normale morfologia e assolutamente integro. La procedura di ablazione fu iniziata alle ore 11,00 circa dal dott. e dal dott. Senonché, trascorse due ore, fu convocato CP_3 CP_5 di urgenza in sala operatoria anche il dott. primario e responsabile dell'unità operativa, Controparte_4 il quale, sopraggiunto alle ore 13,00 circa, dopo un acceso diverbio con il dott. estromise CP_3 quest'ultimo e portò a termine l'intervento di persona quando erano trascorse oltre quattro ore dall'ingresso in sala operatoria della paziente;
la quale, come emerge dalle dichiarazioni rese dalla sorella in sede di sommarie informazioni agli organi di Polizia Giudiziaria di Bari delegati dal P.M., dopo l'intervento chiese inutilmente spiegazioni al dott. in ordine alla discussione intervenuta in sala operatoria tra lui e il CP_3
3 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. dott. e sulle ragioni dell'inatteso ingresso di quest'ultimo in sala operatoria per proseguire CP_4 personalmente l'intervento, ricevendosi spiegazioni evasive e proferite con tono particolarmente imbarazzato.
f) Sta di fatto che la IG.ra , nonostante le difficoltà dell'intervento, che aveva reso necessario ben Per_2
18 erogazioni di radiofrequenza e aveva avuto durata insolitamente lunga di circa quattro ore, fu dimessa dall'ospedale, con somma fretta, la mattina successiva (il 2.3.2012), dopo essere stata sottoposta a un elettrocardiogramma e a una radiografia toracica ma, in realtà, senza essere stata nemmeno sottoposta all'esame principale e fondamentale da eseguirsi prima delle dimissioni conseguenti a un intervento di ablazione di FA, vale a dire all'ecografia cardiaca finalizzata ad accertare e/o escludere l'esistenza di lesioni al cuore e di un pericolosissimo versamento di sangue causati dalle pratiche chirurgiche operatorie. (…). (…).
È perciò evidente che dopo l'intervento e prima delle dimissioni non fu eseguita alcuna ecografia del cuore.
Ed è altrettanto evidente che con le frettolose dimissioni la paziente (…) fu letteralmente abbandonata al proprio destino, senza alcun coordinamento né affidamento della paziente al medico di riferimento (…). g)
Colta da inspiegabili e persistenti disturbi, che, (…), la malcapitata IG.ra descriveva come “fame Per_2
d'aria”, ella tornò a farsi visitare dal dott. il giorno 9.3.2012 presso la Casa di Cura Controparte_2
Anthea, chiedendogli di essere visitata proprio in ragione dei disturbi che accusava. Sorprendentemente, il dott. in quella circostanza si limitò a eseguire un elettrocardiogramma e – forse – a sottoporre CP_2 la paziente, frettolosamente e superficialmente, a ecografia limitatamente alla zona inguinale nella quale era stata aperta una breccia al fine di introdurre le sonde. È però certo che il dott. non eseguì l'unico CP_2 esame che la logica e l'elementare osservanza dell'arte medica imponeva di eseguire, e cioè, ancora una volta, una ecografia cardiaca volta ad accertare o a escludere lesioni nella parete cardiaca, accumuli di sangue o, nella peggiore delle ipotesi, un versamento di sangue nel pericardio, eventi questi di certo non impossibili né imprevedibili dopo l'esecuzione di un intervento di ablazione di FA (…). Addirittura il dott.
[...] autorizzò il rientro al lavoro della paziente già dal giorno successivo, sia pure con la prescrizione di CP_2 evitare sforzi fisici. h) (…). Pochi giorni dopo, mentre era in compagnia di un'amica, (…), la IG.ra Per_2 si accasciò improvvisamente a terra e, condotta di urgenza presso il P.S. dell'Ospedale San Paolo, decedette di lì a breve per arresto cardiaco causato da tamponamento conseguente a gravissimo versamento pericardico
(…)”.
Dunque, in data 16 marzo 2012 la sorella della de cuius, proponeva denuncia in Parte_3 relazione all'accaduto, chiedendo il sequestro delle cartelle cliniche relative ai ricoveri subiti dalla congiunta.
All'esito dell'accertamento autoptico affidato ad un collegio di medici specialisti, prof. Persona_3
, dott.ssa e prof. , in data 19.09.2012 il P.M. richiedeva l'archiviazione
[...] Persona_4 Persona_5 degli atti;
il g.i.p., tuttavia, a seguito dell'opposizione della parte offesa, disponeva che il PM svolgesse, entro
60 giorni, le indagini suppletive richieste.
Il P.M., quindi, incaricava altri Consulenti, Prof. e Prof. , di svolgere gli approfondimenti Per_6 Per_7 richiesti dal G.I.P.; a seguito di tale ulteriore relazione tecnica, il P.M. chiedeva nuovamente l'archiviazione del procedimento. Anche tale seconda richiesta, tuttavia, veniva rigettata in quanto il nuovo G.I.P. subentrato nella titolarità del procedimento, chiedeva ulteriori chiarimenti ai predetti Consulenti.
4 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. All'esito, il P.M. chiedeva ancora una volta l'archiviazione, e con ordinanza del 4.10.2017 il G.i.p. disponeva l'archiviazione nei confronti dei dott.ri e nei confronti del dott. CP_4 CP_5 CP_3
invece, disponeva l'imputazione coatta, ordinando ulteriori accertamenti medici ad altri due CP_2 specialisti;
a seguito dell'ulteriore perizia eseguita, il g.u.p. dichiarava non luogo a procedere nei confronti del dott. perché il fatto non sussiste. CP_2
Con l'odierno atto di citazione, dunque, parte attrice ha dedotto che, nel caso di specie: 1) indiscutibile è anzitutto la responsabilità del dott. del dott. del dott. e del dott. per CP_2 CP_5 CP_3 CP_4 aver suggerito, caldeggiato ed eseguito l'intervento di ablazione, impedendo alla paziente di verificare la possibilità di seguire una terapia farmacologica ed evitare l'intervento; 2) parimenti caratterizzata da negligenza, imprudenza e imperizia deve ritenersi la fase strettamente operatoria, che ha avuto l'inspiegabile durata di oltre quattro ore e durante la quale vi sarebbe stato un diverbio tra i chirurghi in sala operatoria, ancorché non fosse stato reso noto il contenuto;
3) nessuna ecografia cardiaca è stata eseguita dopo l'intervento e prima delle frettolose dimissioni;
4) in data 9.03.2012, in sede di visita di controllo a causa di alcuni disturbi, il dott. si limitava ad eseguire un elettrocardiogramma e una ecografia nella zona dell'inguine, CP_2 sottovalutando la situazione, senza eseguire una necessaria ecografia cardiaca;
5) qualche giorno dopo si verificava il decesso di Persona_2
Gli attori chiedevano, dunque, il risarcimento iure proprio del danno da perdita del rapporto parentale, il risarcimento iure hereditatis del danno c.d. terminale, il risarcimento del danno patrimoniale subito per effetto della perdita dell'unica fonte di sostentamento costituita dal reddito di lavoro dipendente della de cuius, con vittoria di spese e competenze di lite.
Con comparsa di costituzione e risposta, depositata in Cancelleria il 28.09.2018, si costituiva in giudizio l' il quale chiedeva di rigettare la Controparte_1 domanda avanzata dagli attori in quando infondata e non provata, e in via subordinata, nella denegata ipotesi di accoglimento della domanda attorea, chiedeva di quantificare il grado di colpa attribuibile al ridetto Ente
Ecclesiastico, anche ai fini del regresso, con vittoria delle spese di lite.
Con comparsa di costituzione e risposta, depositata in Cancelleria il 2.10.2018, si costituiva in giudizio anche il dott. il quale chiedeva di accertare e dichiarare la totale insussistenza di Controparte_3 qualsivoglia sua responsabilità in relazione ai trattamenti sanitari svolti, con vittoria di spese e competenze di giudizio da distrarre in favore dei difensori dichiaratisi anticipatari.
Con comparsa di costituzione e risposta, depositata telematicamente in data 5.10.2018, si costituivano in giudizio anche i dott.ri e i quali, in via preliminare, eccepivano Controparte_4 Controparte_5 la nullità della citazione ai sensi dell'art. 163 co. 3 n. 3 e n. 4, e, nel merito, chiedevano di rigettare integralmente le domande proposte in quanto infondate in fatto e in diritto, con vittoria delle spese del presente giudizio.
Con comparsa di costituzione e risposta, depositata telematicamente il 5.10.2018, si costituiva altresì in giudizio l' la quale, in via preliminare, chiedeva di essere autorizzata alla chiamata Controparte_6 in causa della compagnia , al fine di essere manlevata in caso di soccombenza, nonché Controparte_9 dei già convenuti dott.ri e CP_4 CP_5 CP_3 CP_2 Controparte_1
5 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. Generale nel merito, chiedeva di respingere le domande proposte da parte attrice in quanto infondate CP_1 in fatto e in diritto, con vittoria di spese di lite.
Con comparsa di costituzione e risposta, depositata in Cancelleria il 24.10.2018, si costituiva in giudizio anche il dott. il quale chiedeva il rigetto di ogni domanda proposta nei suoi confronti, Controparte_2 siccome infondata ed indimostrata, con vittoria di spese e competenze di giudizio.
Infine, con comparsa di costituzione e risposta, depositata telematicamente il 24.01.2019, si costituiva in giudizio , la quale chiedeva di respingere ogni avversa pretesa, poiché Controparte_9 infondata in fatto e in diritto, con il favore delle spese di giudizio.
La causa veniva istruita a mezzo di produzione documentale e CTU medico – legale, a firma dei CC.TT.UU. dott.ssa , e dott. specialista in cardiologia, ed è stata successivamente più volte Persona_8 Persona_9 rinviata per la precisazione delle conclusioni anche dal precedente Giudice deIGnato, stante l'elevato carico del ruolo, sino all'udienza del 12.12.2024, celebrata mediante trattazione scritta ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c., come da precedente provvedimento ritualmente comunicato alle parti, non essendo stata chiesta la trattazione nelle forme ordinarie, ove è stata introita in decisione da questo Giudice, nelle more deIGnato per la trattazione del presente procedimento, sulle conclusioni rassegnate dalle parti nelle rispettive note scritte depositate telematicamente, e con la concessione dei termini ex lege di 60 giorni per il deposito di comparse conclusionali e di successivi 20 giorni per il deposito di brevi memorie di replica ex art. 190, comma 1 c.p.c..
Preliminarmente, e in rito, vanno rigettate le eccezioni di nullità dell'atto introduttivo e dell'atto di citazione per chiamata in causa di terzo di reiterata dalla difesa dei dott.ri e Controparte_6 CP_5 CP_4 anche nelle comparse conclusionali depositate telematicamente.
Ed invero, nella comparsa di costituzione e risposta i predetti convenuti hanno eccepito la nullità sia dell'atto di citazione degli attori sia dell'atto di citazione per chiamata in causa di terzo per violazione dell'art. 164 c.p.c. stante l'asserita incertezza e indeterminatezza della domanda, reiterando detta eccezione nella comparsa conclusionale.
Con riferimento, in particolare, all'atto di citazione per chiamata in causa dell' non sarebbero CP_6 evincibili le domande rivolte ai medici dell' In altri termini, con atto di citazione per chiamata Controparte_1 in causa di terzo, l' si sarebbe limitata a chiamare in causa tutti i soggetti convenuti nel Controparte_6 presente giudizio senza tuttavia formulare alcuna conclusione nei loro confronti.
Orbene, le eccezioni sono tuttavia infondate e vanno, pertanto, rigettate.
Infatti, secondo l'interpretazione granitica e consolidata della Suprema Corte, la nullità della citazione comminata dall'art. 164 c.p.c. si produce solo quando l'esposizione dei fatti costituenti le ragioni della domanda, prescritta dal numero 4 dell'art. 163 c.p.c., sia stata omessa o risulti assolutamente incerta, con valutazione da compiersi caso per caso, dovendosi tenere conto, a tal fine, del contenuto complessivo dell'atto di citazione, dei documenti ad esso allegati, nonché, in relazione allo scopo del requisito di consentire alla controparte di apprestare adeguate e puntuali difese, della natura dell'oggetto e delle relazioni in cui, con esso, si trovi la controparte;
ed invero, la nullità della citazione deriva dall'assoluta incertezza delle ragioni della domanda, risiedendo la sua ratio ispiratrice nell'eIGenza di porre immediatamente il convenuto nelle
6 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. condizioni di apprestare adeguate e puntuali difese (cfr. tra le tante, Cass. civ., n. 11751/2013; in senso conforme, Cass. civ., n. 1681/2015).
Ed invero, come noto, secondo l'orientamento ormai consolidato della Cassazione ai sensi dell'art. 164, co.
4, c.p.c., la citazione è nulla se è omesso o risulta assolutamente incerta la determinazione della cosa oggetto della domanda (art. 163 c.p.c., co. 3, n. 3) ovvero se manca l'esposizione dei fatti (art. 163 c.p.c., co. 3, n. 4)
(cfr. ex multis, Cass. civ., 29.01.2015, n. 1681).
Sul punto, la Suprema Corte ha chiarito, infatti, che “il riscontro che la ragione di nullità di cui alla prima parte del 4° co. dell'art. 164 c.p.c. postula, si risolve in un apprezzamento di fatto riservato al giudice di merito incensurabile in sede di legittimità se congruamente motivato” e che «in caso di eccezione di nullità della citazione per assenza dei requisiti di cui all'art. 163 c.p.c., co. 3 n. 3-4 (omissione o assoluta incertezza del petitum), è necessaria una valutazione specifica da compiersi caso per caso, che tenga conto sia dell'identificazione dell'oggetto della domanda, operata mediante le indicazioni contenute nell'atto di citazione, nonché nei documenti ad esso allegati, sia del fatto che l'oggetto risulti “assolutamente incerto”.
Proprio in merito alla certezza del petitum, è noto che tale elemento debba essere vagliato coerentemente con la ratio della norma che risiede nell'eIGenza di mettere il convenuto in condizione di difendersi in modo adeguato e puntuale, prima ancora “di offrire al giudice l'immediata contezza del thema decidendum”.
Pertanto, nel valutare il grado di incertezza della domanda, non può prescindersi dall'intero contesto dell'atto introduttivo, dalla natura del relativo oggetto e dal comportamento della controparte, dovendosi accertare se, anche in caso di incertezza, il convenuto sia in grado di comprendere agevolmente le richieste dell'attore o se, invece, in difetto di maggiori specificazioni, si trovi in difficoltà nel predisporre una precisa linea difensiva.
Orbene facendo applicazione di tali indicazioni, nel caso di specie deve rilevarsi l'ammissibilità della domanda proprio in considerazione delle puntuali e articolate difese di parte convenuta che ha dimostrato di avere ben compreso le ragioni poste a fondamento della domanda attorea, tanto da contestarle punto per punto.
Passando al merito, la domanda attorea è infondata e va rigettata per le ragioni di seguito indicate.
Sempre in via preliminare, e al fine di un corretto inquadramento giuridico della fattispecie dedotta in giudizio, si rende opportuno evidenziare come gli odierni attori hanno evocato in giudizio sia le strutture ospedaliere sia i medici entrati in contatto con la paziente in occasione del ricovero per l'intervento di ablazione transcatetere con applicazione di radiofrequenze e dei controlli precedenti e successivi.
Orbene, al fine di qualificare la natura giuridica della responsabilità del soggetto evocato in giudizio, ribadito l'indirizzo espresso dalla giurisprudenza di legittimità più recente secondo cui “In tema di responsabilità sanitaria, le norme poste dagli artt. 3, comma 1, del d.l. n. 158 del 2012, convertito dalla legge
n. 189 del 2012, e dall'art. 7, comma 3, della legge n. 24 del 2017, non hanno efficacia retroattiva e non sono applicabili ai fatti verificatisi anteriormente alla loro entrata in vigore” (cfr. Cass. civ., sez. 3, 11.11.2019, n.
28994, in cui si sottolinea che la pretesa retroattività di tali disposizioni “verrebbe ad interferire comunque con il potere ordinariamente riservato al giudice di interpretare i fatti e qualificarli giuridicamente, venendo così inammissibilmente ad incidere, seppur indirettamente, sui singoli processi in corso, con patente lesione dell'affidamento di chi ha intrapreso un'azione giudiziaria sulla base di regole sostanziali certe, come quelle
7 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. della natura contrattuale della responsabilità del sanitario – con dirompenti conseguenze sul riparto dell'onere della prova e sulla prescrizione – applicate in base al «diritto vivente» (…)”; in senso conforme,
Cass. civ., sez. 3, 8.11.2019, n. 28811), deve, dunque, escludersi che possa trovare applicazione alla fattispecie in esame sia la disciplina di cui al c.d. decreto Balduzzi, d.l. 13.09.2012, n. 158, conv. con mod. nella legge
8.11.2012, n. 189, entrata in vigore l'11.11.2012, sia la normativa di cui alla c.d. Legge Gelli-Bianco n.
24/2017, siccome sopravvenute rispetto al dedotto intervento chirurgico eseguito in data 01.03.2012 e al decesso avvenuto il 15.03.2012.
Si ritiene, quindi, di dover aderire all'interpretazione granitica della giurisprudenza di legittimità, tanto da costituire “diritto vivente”, ratione temporis applicabile alla presente fattispecie, secondo la quale la responsabilità del medico, vuoi su richiesta diretta del paziente, vuoi per intermediazione della struttura sanitaria, ha carattere negoziale-contrattuale e non aquiliano;
è noto, infatti, che l'orientamento prevalente della Suprema Corte, qui pienamente condiviso, ha costantemente inquadrato l'obbligazione del medico dipendente dall'ente ospedaliero nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul
“contatto sociale”, come avente natura contrattuale (cfr. Cass. civ., n. 589/1999; Cass. civ., 19564/2004; Cass. civ., n. 9085/2006; Cass. civ., 24791/2008).
A sua volta, anche la responsabilità della struttura sanitaria, ente pubblico ospedaliero o casa di cura privata, come nel caso in esame - essendo sostanzialmente equivalenti gli obblighi di prestazione di tali due tipi di strutture in favore del fruitore di tali servizi - viene solitamente inquadrata nell'ambito della responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale o in clinica privata, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta pur sempre la conclusione di un contratto (cfr. Cass. civ., 1°.09.1999, n.
9198; Cass. civ., 11.03.2002, n. 3492; Cass. civ., 14.07.2003, n. 11001; Cass. civ., 21.07.2003, n. 11316; Cass. civ. 4.03.2004, n. 4400; Cass. civ., 23.09.2004, n. 19133; Cass. civ., 3.02.2012, n. 1620; Cass. civ., 20.03.2015,
n. 5590).
In particolare, il rapporto che si instaura tra paziente e la struttura sanitaria, ente ospedaliero o clinica privata, trova la sua fonte nel contratto atipico c.d. di spedalità, concluso tra le parti per facta concludentia, ossia mediante la mera accettazione del malato presso la struttura. Si tratta di un contratto atipico a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente ospedaliero), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze.
Ne consegue che la responsabilità della struttura nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell'art. 1218 c.c., all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell'art. 1228 c.c., all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale.
In altri termini, tanto il rapporto fra paziente e medico quanto quello tra paziente e struttura sanitaria, pubblica o privata che sia, sono regolati dalla disciplina delle obbligazioni contrattuali, in forza del “contatto
8 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. sociale” che si instaura tra tali soggetti, generando un obbligo di protezione dei primi nei confronti e a carico dei secondi (cfr. Cass. civ., n. 1698/2006; Cass. civ.., n. 12362/2006, cit.; Cass. civ., n. 3492/2002); con ogni conseguenza, in entrambi i casi, in punto di prescrizione ordinaria decennale ex art. 2946 c.c. (Cass. 12 marzo
2013, n. 60931; Cass. 12 settembre 2013, n. 20904).
Quanto agli onera probandi, come è stato condivisibilmente evidenziato dalla giurisprudenza di merito più attenta, “la contrattualizzazione della responsabilità medica ha delle ricadute dirette sul riparto degli oneri probatori”; infatti, il paziente-creditore sarà tenuto a dimostrare l'esistenza del rapporto contrattuale e a dedurre l'inadempimento “qualificato”, ossia astrattamente efficiente alla produzione del danno, del debitore della prestazione sanitaria, mentre quest'ultimo (nella duplice individuazione della struttura sanitaria e del medico) sarà tenuto a provare, per andare esente da responsabilità, che l'inadempimento non v'è stato o che è dipeso da causa a lui non imputabile, ovvero che pur esistendo non è stato causa del danno (cfr., in tal senso, ex multis, nella giurisprudenza di merito, Trib. Varese, 16.02.2010, n. 16, rel. Buffone;
in senso conforme,
Trib. Lecce, sez. II, 30.10.2015, n. 5192; Trib. Lecce, sez. II, 14.11.2016, n. 4824; Trib. Bari, sez. III,
28.03.2024, n. 1593).
In ogni caso, la Suprema Corte, dopo aver confermato l'inquadramento “nell'ambito contrattuale” della
“responsabilità della struttura sanitaria e del medico, nel rapporto con il paziente” ed aver evidenziato che
“il problema del riparto dell'onere probatorio deve seguire i criteri fissati in materia contrattuale, alla luce del principio enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite di questa Corte con la sentenza 30 ottobre 2001,
n. 13533, in tema di onere della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento”, ha, condivisibilmente, precisato, con le sentenze n. 28991/2019 e n. 28992/2019 (pronunciate nell'ambito del c.d. progetto “Sanità”), che “ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica, o
l'insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile e inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione” (cfr. Cass. civ., sez,. 3, 11.11.2019, n. 28991, Rel. E.
Scoditti; in senso conforme, già Cass. civ., sez. 3, 26.07.2017, n. 18392, Rel. E. Scoditti, Rv. 645164-01; Cass. civ., sez. 3, ord. 23.10.2018, n. 26700, Rv. 651166-01; Cass. civ., sez. 3, 29.10.2019, n. 27606; e più recentemente Cass. civ., sez. 6-3, ord. 31.08.2020, n. 18102; Cass. civ., sez. 6-3, ord. 26.11.2020, n. 26907, secondo cui “In tema di responsabilità sanitaria, il paziente è tenuto a provare, anche attraverso presunzioni, il nesso di causalità materiale tra condotta del medico in violazione delle regole di diligenza ed evento dannoso, consistente nella lesione della salute (ovvero nell'aggravamento della situazione patologica o nell'insorgenza di una nuova malattia), non essendo sufficiente la semplice allegazione dell'inadempimento del professionista;
è, invece, onere della controparte, ove il detto paziente abbia dimostrato tale nesso di causalità materiale, provare o di avere agito con la diligenza richiesta o che il suo inadempimento è dipeso da causa a lui non imputabile”; Cass. civ., sez. 3, 29.03.2022, n. 10050, per cui “In tema di responsabilità contrattuale per inadempimento delle obbligazioni professionali (tra le quali si collocano quelle di responsabilità medica, anteriormente alla l. n. 24 del 2017), è onere del creditore-danneggiato provare, oltre
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n. 8178/2018 R.G. alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), il nesso di causalità, secondo il criterio del "più probabile che non", tra la condotta del professionista e il danno lamentato, mentre spetta al professionista dimostrare, in alternativa all'esatto adempimento, l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile, da intendersi nel senso oggettivo della sua inimputabilità all'agente”].
Nel dettaglio, relativamente al rapporto tra responsabilità contrattuale in campo medico e causalità materiale, la Corte di Cassazione ha premesso innanzitutto che incombe sul paziente creditore di provare l'esistenza del nesso di causalità fra l'inadempimento ed il pregiudizio alla salute;
diversamente opinando, infatti, si espungerebbe dalla fattispecie costitutiva del diritto l'elemento della causalità materiale. Di contro, la causalità relativa tanto all'evento pregiudizievole quanto al danno conseguenziale è comune ad ogni fattispecie di responsabilità, contrattuale ed extracontrattuale, quale portato della distinzione fra causalità ed imputazione.
Soggiunge la Suprema Corte che il fatto “che la causalità materiale si iscriva a pieno titolo anche nella dimensione della responsabilità contrattuale trova una testuale conferma nell'art. 1227 c.c., comma 1, che disciplina proprio il fenomeno della causalità materiale rispetto al danno evento sotto il profilo del concorso del fatto colposo del creditore (Cass. 19 luglio 2018, n. 19218; 21 luglio 2011, n. 15991), mentre il comma 2 attiene, come è noto, alle conseguenze pregiudizievoli del danno evento (c.d. causalità giuridica). Ogni forma di responsabilità è dunque connotata dalla congiunzione di causalità ed imputazione”; sicché, “la causalità materiale, pur teoricamente distinguibile dall'inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, non è praticamente separabile dall'inadempimento, perché quest'ultimo corrisponde alla lesione dell'interesse tutelato dal contratto e dunque al danno evento” (cfr. pag. 7 della motivazione di Cass. civ., sez. 3, n.
28991/2019, cit.). Ragion per cui, la causalità ha una propria autonoma dignità solo quale causalità giuridica, ossia quale elemento che perimetra il danno risarcibile attraverso l'identificazione del nesso eziologico fra evento di danno e danno conseguenza ex art. 1223 c.c..
Dunque, la Suprema Corte, con i recentissimi interventi del novembre 2019, ha inteso precisare che in materia di facere professionale, “la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell'evento alla condotta secondo le regole generali sopra richiamate”; ciò poiché “se l'interesse corrispondente alla prestazione è solo strumentale all'interesse primario del creditore, causalità ed imputazione per inadempimento tornano a distinguersi anche sul piano funzionale (e non solo su quello strutturale) perché il danno evento consta non della lesione dell'interesse alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione, ma della lesione dell'interesse presupposto a quello contrattualmente regolato”; conseguentemente, “dato che il danno evento nelle obbligazioni di diligenza professionale riguarda, come si
è detto, non l'interesse corrispondente alla prestazione ma l'interesse presupposto (diritto alla salute), la causalità materiale non è praticamente assorbita dall'inadempimento. Quest'ultimo coincide con la lesione dell'interesse strumentale, ma non IGnifica necessariamente lesione dell'interesse presupposto” (cfr. pag.

7-8 della motivazione di Cass. civ., sez. 3, n. 28991/2019, cit.).
Ne consegue che l'allegazione dell'inadempimento non postula ex se l'allegazione anche del danno-evento il quale, attendendo a un interesse ulteriore rispetto a quello perseguito dalla prestazione, non è
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n. 8178/2018 R.G. necessariamente collegabile al mancato rispetto delle leges artis, ma ben può essere riconducibile a una causa diversa dall'inadempimento; detto altrimenti, “La violazione delle regole della diligenza professionale non ha dunque un'intrinseca attitudine causale alla produzione del danno evento. Aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie non sono immanenti alla violazione delle leges artis e potrebbero avere una diversa eziologia” (cfr. pag. 8 della motivazione di Cass. civ., sez. 3, n. 28991/2019, cit.).
Sul creditore, pertanto, grava l'onere sia di allegare la connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute (in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie) e la condotta del medico, sia di provare quella connessione sul piano meramente naturalistico (“Il creditore ha
l'onere di allegare la connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie, e la condotta del medico e, posto che il danno evento non è immanente all'inadempimento, ha anche l'onere di provare quella connessione, e lo deve fare sul piano meramente naturalistico sia perché la qualifica di inadempienza deve essere da lui solo allegata, ma non provata (appartenendo gli oneri probatori sul punto al debitore), sia perché si tratta del solo profilo della causalità materiale, il quale è indifferente alla qualifica in termini di valore rappresentata dall'inadempimento dell'obbligazione ed attiene esclusivamente al fatto materiale che soggiace a quella qualifica. La prova della causalità materiale da parte del creditore può naturalmente essere raggiunta anche mediante presunzione”, cfr. pag.

8-9 della motivazione di Cass. civ., sez. 3, n. 28991/2019, cit.).
La causalità materiale diventa, dunque, nelle obbligazioni di diligenza professionale elemento costitutivo della fattispecie dedotta in giudizio con conseguente onere probatorio in capo al creditore-attore.
In sostanza, il creditore di prestazione professionale che alleghi un evento di danno alla salute, non solo deve provare quest'ultimo e le conseguenze pregiudizievoli che ne siano derivate (c.d. causalità giuridica), ma deve provare anche, avvalendosi eventualmente pure di presunzioni, il nesso di causalità fra quell'evento e la condotta del professionista nella sua materialità, impregiudicata la natura di inadempienza di quella condotta, inadempienza che al creditore spetta solo di allegare;
chiariscono le pronunce di San Martino del 2019 che soltanto “una volta che il creditore abbia provato, anche mediante presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l'adempimento o che
l'inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere,
a valle” (cfr. pag. 10, della motivazione di Cass. civ., sez. 3, n. 28991/2019, cit.).
Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie;
il nesso eziologico che invece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell'ordinaria diligenza di cui all'art. 1176, comma 1, c.c. ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218 c.c.). In caso di raggiungimento della prova della c.d. causalità estintiva,
l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di una nuova patologia, pur eziologicamente riconducibile all'intervento sanitario, non è imputabile al medico.
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n. 8178/2018 R.G. In conclusione, se, pur con il ricorso a presunzioni, permanga ignota la causa dell'evento di danno, il relativo rischio graverà sul creditore della prestazione professionale che vedrà respinte le sue istanze risarcitorie;
ove viceversa, resti ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale o indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, il relativo rischio graverà sul debitore che, provati gli altri elementi costitutivi della sua responsabilità, sarà chiamato a risponderne [cfr.
Cass. civ., sez. 3, 15.02.2018, n. 3704, secondo cui “Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario
è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata”; in senso conforme, già Cass. civ., sez. 3, n.
18392/2017, cit.; Cass. civ., sez. 3, n. 28991/2019, cit., ove si evidenzia, altresì, che “tali principi si collocano nell'ambito delle regole sull'onere della prova, le quali assumono rilievo solo nel caso di causa rimasta ignota.
Si tratta quindi della regola residuale di giudizio grazie alla quale la mancanza, in seno alle risultanze istruttorie, di elementi idonei all'accertamento, anche in via presuntiva, della sussistenza o insussistenza del diritto in contestazione determina la soccombenza della parte onerata della dimostrazione rispettivamente dei relativi fatti costitutivi o di quelli modificativi o estintivi (Cass. 16 giugno 1998, n. 5980; 16 giugno 2000, n.
8195; 7 agosto 2002, n. 11911; 21 marzo 2003, n. 4126)”].
Quanto, specificamente, al contenuto del nesso di causalità, in base ai più recenti e condivisibili orientamenti della giurisprudenza di legittimità, sussiste nesso causale tra il comportamento della struttura sanitaria e/o del sanitario qualora, attraverso un criterio necessariamente probabilistico, c.d. regola della preponderanza dell'evidenza o “del più probabile che non”, cioè probabilità logica desumibile dagli elementi di conferma disponibili nel caso concreto e dalla contemporanea esclusione di possibili elementi alternativi
(Cass., S.U., 11.01.2008, n. 576, 577, 581, 582, 584), si ritenga che l'opera materialmente posta in essere dal professionista abbia causato o concorso a causare il danno verificatosi oppure, in caso di condotta omissiva, se quell'opera, ove correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilità di evitare il danno verificatosi (cfr. più di recente, Cass. civ., sez. 3, del 15.02.2018, n. 3704; Cass. civ., sez. 3, ord. 23.10.2018, n. 26700; Cass. civ., sez. 3, 29.10.2019, n. 27606; Cass. civ., sez. 3, 11.11.2019, n. 28991).
Dunque, in caso di condotte omissive, occorre procedere a un giudizio controfattuale di tipo sostitutivo e, quindi, chiedersi se l'evento si sarebbe ugualmente verificato in caso di scelte mediche e terapeutiche differenti. In secondo luogo, deve potersi escludere secondo il criterio di accertamento del “più probabile che non” che qualsiasi altro elemento - naturalistico o umano, esogeno rispetto all'azione del chirurgo-sanitario - abbia provocato da solo l'evento lesivo (41, c. 2 c.p.).
Tale indagine va condotta tenendo presente che nel processo civile, in cui opera la regola della preponderanza dell'evidenza, lo standard di c.d. certezza probabilistica non può essere ancorato esclusivamente alla c.d. probabilità quantitativa della frequenza di un evento, che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato, secondo la c.d. probabilità logica, nell'ambito degli elementi di conferma,
e, nel contempo, nell'esclusione di quelli alternativi, disponibili in relazione al caso concreto (cfr. Cass., sez. lav., n. 47/2017; Cass. civ., sez. 3, ord. 20.06.2019, n. 16581, secondo cui “In tema di illecito civile, il nesso di causalità materiale va accertato secondo il criterio del "più probabile che non", indicando esso la misura
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n. 8178/2018 R.G. della relazione probabilistica concreta tra condotta ed evento dannoso, con apprezzamento non isolato bensì complessivo ed organico dei singoli elementi indiziari o presuntivi a disposizione”).
Vale la pena soggiungere che i predetti principi di ripartizione dell'onere probatorio e di accertamento secondo la metodica del “più probabile che non”, trovano applicazione anche in caso di denunciata perdita di chance terapeutiche e/o di sopravvivenza, essendo stato ribadito in giurisprudenza che «Anche il caso di danno da perdita della "chance" risponde all'accertamento del nesso di causalità secondo la regola "di funzione", cioè probatoria, del "più probabile che non", sicché, in questo caso, la ricorrenza del nesso in parola può affermarsi solo allorché il giudice accerti che quella possibilità si sarebbe verificata "più probabilmente che non" (in questo senso la nomofilachia è chiarita in Cass., 17/09/2013, n. 21255, specie alle pagg. 129-131, e
Cass., 27/03/2014, n. 7195, specie alle pagg. 15-16)» [cfr. Cass. civ., sez. 3, 13.07.2018, n. 18549; nonché, per tutte, Cass. civ., sez. 3, 11.11.2019, n. 28993, Rel. C. Valle - cui si rinvia per l'ampia, dotta e approfondita ricostruzione del modello teorico della “perdita di chance”, patrimoniale e non patrimoniale, e degli erronei
“paralogismi” cui nel corso del tempo è pervenuta l'evoluzione ermeneutica storico-sintattica della terminologia adoperata - secondo cui “In tema di lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria, la perdita di chance a carattere non patrimoniale consiste nella privazione della possibilità di un miglior risultato sperato, incerto ed eventuale (la maggiore durata della vita o la sopportazione di minori sofferenze) conseguente - secondo gli ordinari criteri di derivazione eziologica - alla condotta colposa del sanitario ed integra evento di danno risarcibile (da liquidare in via equitativa) soltanto ove la perduta possibilità sia apprezzabile, seria e consistente”, nella fattispecie, la S.C. ha confermato la sentenza impugnata che aveva escluso la sussistenza di una perdita di chance terapeutiche rilevando che, anche in caso di corretta esecuzione della prestazione sanitaria, la possibilità di sopravvivenza della paziente era talmente labile e teorica da non poter essere determinata neppure in termini probabilistici;
in senso conforme, più recentemente, Cass. civ., sez. 3, 19.09.2023, n. 26851, secondo cui «In tema di responsabilità sanitaria, ove sia accertato, secondo i comuni criteri eziologici, che l'errore medico abbia anticipato o anticiperà la morte del paziente, sarà risarcibile al paziente stesso o, ove la morte sia intervenuta in momento antecedente all'introduzione della lite, agli eredi "iure hereditario", solo il danno biologico differenziale determinato dalla peggiore qualità della vita effettivamente vissuta e il danno morale da lucida consapevolezza della anticipazione della propria morte, eventualmente predicabile se esistente e soltanto a far data dall'altrettanto eventuale acquisizione di tale consapevolezza in vita;
ove, invece, vi sia incertezza sulle conseguenze "quoad vitam" dell'errore medico, il paziente, o i suoi eredi "iure hereditario", potranno pretendere il risarcimento del danno da perdita delle
"chance" di sopravvivenza, ricorrendone i consueti presupposti di serietà, apprezzabilità, concretezza e riferibilità eziologica certa della perdita di quella "chance" alla condotta in rilievo. In nessun caso sarà risarcibile "iure hereditario" un danno da "perdita anticipata della vita", risarcibile soltanto "iure proprio" ai congiunti quale pregiudizio da minor tempo vissuto dal congiunto»].
In particolare, come è stato efficacemente evidenziato dalla Suprema Corte “Per integrare gli estremi del danno risarcibile, la perdita di chance (giusta l'insegnamento delle sezioni unite di questa Corte in tema di danno non patrimoniale: Sez. U n. 26792 del 11/11/2008) dovrà peraltro attingere ai parametri della apprezzabilità, serietà, consistenza, rispetto ai quali il valore statistico/percentuale - se in concreto accertabile
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n. 8178/2018 R.G.
- potrà costituire al più criterio orientativo, in considerazione della infungibile specificità del caso concreto, onde distinguere la concreta possibilità dalla mera speranza” (cfr. pag. 8 della motivazione di Cass. civ., sez.
3, n. 28993/2019, cit.).
In applicazione dei principi sopra richiamati, passando alla disamina della censurata condotta ascritta ai sanitari che ebbero in cura era onere degli attori: 1) allegare l'inadempimento (o Persona_2 comunque l'inesatto adempimento) delle prestazioni medico-professionali rese dai sanitari dell'
[...]
e dell' concretizzatosi più Controparte_1 Controparte_6 correttamente in una condotta commissiva ed omissiva (per l'inutile intervento chirurgico di ablazione e per gli omessi controlli successivi e, in particolare, per l'omessa ecografia cardiaca, onde scongiurare la presenza di un versamento pericardico); 2) provare il danno-evento lamentato ed il nesso di causalità “materiale” tra questo e il trattamento sanitario prestato alla IG.ra e l'omissione dei sanitari che la visitarono e la Per_2 ebbero in cura, restando, invece, a carico delle strutture e dei medici convenuti la prova dell'avvenuto adempimento, ossia che inadempimento non v'è stato, o che comunque pur sussistendo nel caso concreto, esso sia dipeso da fatto non imputabile ai sanitari, ovvero ancora che, pur esistendo, non è stato causa del danno, essendo stato determinato da un evento imprevisto, imprevedibile ovvero inevitabile.
Ebbene, nel caso di specie, è pacifico ed incontestato che: 1) in data 05.02.2011 e in data 05.08.2011 la IG.ra si recava presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale “San Paolo” di Bari a causa di due crisi Per_2 tachicardiche;
all'esito del secondo controllo veniva dimessa con diagnosi di “TPS cardiovertita farmacologicamente” e “indicazione a procedura di ablazione transcatetere mediante radiofrequenza”; 2) in data 13.01.2012 la si recava presso la clinica “ ove veniva visitata dal cardiologo, dott. Per_2 CP_6 [...]
il quale, dopo aver effettuato un ECG e visionato i referti dell' San Paolo, confermava la CP_2 CP_1 possibilità di risoluzione del problema mediante l'intervento di ablazione;
3) in data 29.02.2012 la paziente veniva ricoverata presso l'ospedale “ ; ivi veniva sottoposta, in data 01.03.2012 ad intervento CP_1 cardiochirurgico di ablazione transcatetere mediante radiofrequenza;
4) il giorno seguente la veniva Per_2 dimessa con prescrizione di cardioaspirina da assumere per 30 giorni;
5) in data 09.03.2012 la paziente, a causa di dolore nella zona inguinale e “mancanza di respiro” per pochi istanti, si recava presso Controparte_6 ove veniva visitata nuovamente dal dott. questi, a seguito di visita, ECG e controllo pressorio, CP_2 riscontrava unicamente una infiammazione dei linfonodi in sede inguinale e prescriveva “Gentalyn pomata”, certificando la possibilità di riprendere il lavoro evitando sforzi fisici;
6) in data 15.03.2012 la , Per_2 improvvisamente colta da un malore, veniva accompagnata da un'amica presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale San Paolo ove giungeva in arresto cardiorespiratorio;
alle ore 21:35, ne veniva constatato il decesso;
7) disposta l'autopsia, gli specialisti incaricati dalla P.M. presso la Procura della Repubblica del
Tribunale di Bari, individuavano la causa della morte in un “tamponamento cardiaco conseguente a perforazione di ematoma intramurale atriale sinistro successivo alla esecuzione di ablazione di via accessoria postero-settale”.
Parte attrice, dunque, ha prospettato la responsabilità dei medici e della casa di cura e dell'
[...]
convenuti, deducendo la mancanza di effettiva necessità del trattamento cardiochirurgico, senza CP_1 che la paziente fosse stata mai informata della possibilità di sottoporsi a terapia farmacologica né sottoposta
14 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. ad un adeguato periodo di monitoraggio;
inoltre, gli odierni attori hanno contestato la corretta esecuzione dell'intervento, che sarebbe durato oltre 4 ore e durante il quale vi sarebbe stato un acceso diverbio tra il dott.
e il primario del reparto, dott. convocato d'urgenza in sala operatoria dopo che erano CP_3 CP_4 trascorse due ore dall'inizio dell'intervento.
In particolare, secondo parte attrice, la concitazione e l'inusuale durata dell'intervento dimostrerebbero un errore nell'esecuzione dello stesso, che avrebbe determinato una lesione necrotica della parte posteriore cardiaca e, quindi, un ematoma intramurale che si sarebbe poi riversato all'interno del pericardio, causando il tamponamento cardiaco e il successivo improvviso decesso.
È stata, ancora, criticata altresì la gestione post-operatoria tenuta dai sanitari, che avrebbero dimesso la paziente il giorno successivo (a circa 18-20 ore dall'uscita dalla sala operatoria), senza eseguire una ecografia cardiaca di controllo onde scongiurare eventuali versamenti al pericardio.
Infine, parte attrice ha contestato la condotta tenuta dal dott. durante la visita del 9.03.2012 CP_2 presso la clinica in quanto il sanitario si sarebbe limitato ad eseguire un ECG e una ecografia inguinale, CP_6 autorizzando la paziente a riprendere il lavoro ed omettendo di eseguire l'ecocardiogramma ovvero di invitare la paziente ad eseguire indagini più accurate e approfondite.
Ebbene, così ricostruita la storia clinica della paziente e la consecutio degli accadimenti, devono distinguersi due momenti, sui quali è opportuno soffermarsi: 1) anzitutto, il ricovero presso l' Controparte_1 di Acquaviva delle Fonti e, quindi, la condotta tenuta dai medici del reparto di cardiochirurgia, dott.ri e in particolare con riferimento all'indicazione dell'intervento di ablazione, alla CP_3 CP_4 CP_5 sua esecuzione e alle successive dimissioni della paziente;
2) in secondo luogo, la visita effettuata dal dott. presso l' in data 9.03.2012 in ragione dei lamentati disturbi di “fame d'aria” CP_2 Controparte_6 della dopo l'intervento del 1.03.2012. Per_2
Con riguardo al primo momento, i C.T.U. nominati, dott. C. e dott.ssa sulla scorta dei dati Per_9 Per_10 anamnestici e obiettivi raccolti e della documentazione presente in atti, hanno ricostruito il dato storico-clinico della paziente e coerentemente formulato le seguenti considerazioni di carattere tecnico scientifico, immuni da vizi logico-giuridici e da cui, pertanto, non vi sono concrete ragioni per discostarsi, evidenziando che:
“Possiamo affermare che il decesso fu conseguenza di una complicanza – clinicamente tardiva – della procedura elettrofisiologica interventistica. Le procedure ablative sono comunque gravate da un rischio non trascurabile di complicanze, anche mortali. Tra le complicanze procedura-correlate, il versamento pericardico tamponante si realizza nel 6 per mille circa e nel 4 per cento circa si osservano versamenti pericardici non clinicamente rilevanti. La probabilità di verificazione di tali eventi si correla in maniera direttamente proporzionale con la complessità della procedura e con il numero di erogazioni di energia somministrate. Sebbene verificatosi dopo più di due settimane dall'intervento di ablazione transcatetere eseguito presso l'ospedale “ , l'evento letale deve quindi essere considerato di natura iatrogena. (…). CP_1
(…)” (cfr. pag. 37 della relazione peritale, in atti).
Dunque, i CC.TT.UU., con specifico riferimento alle condotte tenute dai sanitari, hanno sostenuto che: “Le indicazioni all'intervento ablativo, che fu eseguito in data 01.03.2012, furono conformi alle linee guida di settore vigenti all'epoca dei fatti;
non abbiamo elementi attendibili di valutazione in merito alla questione
15 Dott. Luca Sforza

n. 8178/2018 R.G. relativa alla effettiva consapevolezza, da parte della paziente, di possibili alternative terapeutiche, ancorché meno efficaci in termini di risoluzione definitiva della sindrome. La procedura antiaritmica transcatetere fu complessa a causa dell'anatomia delle vie di conduzione accessorie che dovevano essere ablate e questo non può certamente essere addebitato agli operatori che quell'intervento eseguirono. Non vi sono elementi per dimostrare che, a fronte di tale complessità, vi siano stati chiari errori di tecnica procedurale capaci di aumentare indebitamente il rischio di complicanze letali, né, per il vero, è possibile dimostrare il contrario.
(…)” (cfr. pagg. 41-42 della relazione consulenziale).
Sul punto, quindi, risultano prive di fondamento le doglianze di parte attrice, sia riguardo all'indicazione all'intervento di ablazione tanscatetere, sia riguardo alla asserita negligente esecuzione dello stesso.
Ed invero, tali doglianze non hanno trovato riscontro negli atti di causa, nelle conclusioni rassegnate dai
CC.TT.UU. e neppure nelle conclusioni rassegnate nelle due perizie effettuate in sede penale.
Infatti, diversamente da quanto sostenuto dalla difesa di parte attrice, nella prima consulenza disposta dal
P.M., eseguita dagli medici e specialisti prof. dott. , prof. dott. e dott.ssa si Persona_11 Per_12 Per_13 legge che: “(…) deve preliminarmente segnalarsi che il trattamento di ablazione (…) così come eseguito presso
l'Ospedale “ di Acquaviva delle Fondi era sicuramente indicato (…). Nel caso in oggetto la esecuzione CP_1 della ablazione era sicuramente indicata a parte che per la ricorrenza stessa della patologia, che determinava episodi della durata anche di un'ora, in funzione della positività anamnestica per due episodi sincopali (…).
(…). In merito la IG.ra specifica che il Dr. ebbe a riferirle direttamente che l'intervento Pt_3 CP_4 posto in essere era stato più complesso del previsto avendo richiesto l'intervento oltre che del Dr. CP_3 anche del già citato Dr. Di tale maggiore complessità vi è peraltro riscontro anche nella descrizione CP_4 dell'intervento riportata in cartella. Dalla stessa infatti si evince che furono applicate più erogazioni (…). La descrizione prima ricordata è quindi assolutamente coerente con quanto usualmente si fa e la apparente maggiore complessità riferita dal Dr. e comunque riportata in cartella è in realtà funzione di CP_4 caratteristiche proprie del tipo di quadro anatomo-clinico riscontrabile in corso di trattamento che può giustificare, così come nella specie realizzatosi, più e più erogazioni fino alla eliminazione del disturbo. Non occorrono cioè elementi di censura né per la indicazione né per la tipologia di trattamento posto in essere.
Deve altresì segnalarsi che anche il monitoraggio post-trattamento fu assolutamente coerente. Da un lato fu prescritta cardioaspirina dopo pranzo (…) e, per altro verso, risultano seriati controlli ECG. Di particolare interesse (…) è il rilievo che il 2 marzo furono eseguiti un Rx torace che fu sostanzialmente refertato come negativo e un ecocardiogramma dimostrativo per assenza di versamento pericardico. Possiamo cioè affermare che al momento della dimissione non era presente alcuna tipologia di versamento, giustificandosi nel complesso un giudizio di congruità per l'operato dei colleghi dell' (…)”. Controparte_1
Ancora, tali conclusioni venivano confermate anche nella seconda consulenza, eseguita in sede penale dal prof. dott. e dal prof. dott. , ove si legge che: “(…). Tornando allora al caso in esame, i Per_14 Per_15 riscontri clinici (…) avevano consentito di pervenire, correttamente, alla diagnosi certa del tipo di aritmia motivando, previa esecuzione degli esami di routine (…) l'indicazione all'ablazione transcatetere. Il quadro clinico della SI era collocabile in Classe I con evidenza B (…), in base alla quale, in presenza Per_2 di episodi parossistici, la procedura di ablazione è raccomandata. (…). Nella tachicardia parossistica
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n. 8178/2018 R.G. sopraventricolare, il successo della procedura è atteso nel 95% dei casi;
(…). L'insorgenza di complicanze si verifica tra il 2-4% e la mortalità è pari allo 0,08-0,13%. (…). Nel caso della SI , (…) i Per_2 riscontri anatomo patologici e clinici disponibili hanno infatti acclarato che la procedura di ablazione
(erogazione di radiofrequenza) fu eseguita in modo mirato, (…), senza alcun danno acuto dei principali vasi ivi presenti. La corretta esecuzione della procedura ha trovato conforto nelle evidenze del riscontro ecografico del 2 marzo, post intervento, ed in quello radiologico (Rx torace), risultati privi di evidenze di complicanze acute in atto. Opportunamente furono prescritti terapia farmacologica (…) per un mese e controlli seriati
(ECG) per follow up a lunga scadenza (…). In particolare nei controlli praticati non furono evidenti segni riferibili a versamento pericardico o defaillance cardiaca. Circa il numero di erogazioni in corso di ablazione, questo è un dato variabile che dipende dalla precisione nella localizzazione della via accessoria e dalle dimensioni della medesima (…). Nel caso della IG.ra , la via accessoria risultò essere localizzata Per_2 in sede postero-settale e così estesa da coinvolgere l'anulus mitralico (a sinistra) e quello tricuspidalico (a destra). (…). Non sorprende allora che nel cuore della IG.ra furono necessarie: a sinistra (…) 15 Per_2 erogazioni di radiofrequenza (…); a destra (…) 3 erogazioni. Giova allora ricordare che le linee guida delle società scientifiche non definiscono (…) limiti nel numero, nella potenza e nella durata delle erogazioni (…)”.
Alla luce delle suddette osservazioni, pertanto, può concludersi che non vi sono elementi di censura a carico dei sanitari che ebbero in cura la paziente presso l'Ente Ecclesiastico ed in particolare a Controparte_1 carico dei dott.ri e né con riguardo all'indicazione Controparte_4 Controparte_5 Controparte_3 all'intervento di ablazione né con riguardo all'esecuzione dello stesso ed alla gestione post-operatoria, essendo state svolte con riferimento a tale ultimo segmento di condotta addebitabile ai convenuti, anche gli opportuni esami elettrocardiografici alle dimissioni della paziente che non presentava segni di versamenti pericardici, così come rimarcato dai predetti ausiliari.
Tra l'altro, con riguardo alle deduzioni di parte attrice, deve rilevarsi che, anzitutto, risulta smentita dagli atti la circostanza secondo cui la durata dell'intervento fu di oltre 4 ore, atteso che si legge espressamente in cartella clinica “Ora arrivo paziente: 11:10. Ora inizio procedura: 12:00. Ora fine procedura: 14:15”; sul punto, come puntualmente precisato da parte convenuta, nel caso di specie, come emerge dalla refertazione in atti, si trattava di una ablazione di “via accessoria sfrangiata con multiple connessioni atriali”, intervento che quindi richiedeva un tempo procedurale superiore rispetto alle normali vie accessorie, come evidenziato, peraltro, dagli stessi ausiliari, anche in sede penale.
Ugualmente, non vi è prova dell'asserito diverbio tra i sanitari in sala operatoria;
sul punto, la difesa del dott. ha precisato che lo stesso giungeva solo successivamente in sala operatoria non già per ragioni CP_4 di urgenza, ma solo perché precedentemente e contemporaneamente impegnato in un altro intervento chirurgico, negando che vi sia stato alcun diverbio tra i sanitari.
Inoltre, nello “studio elettrofisiologico intracavitario ed ablazione transcatetere”, i sanitari certificavano che: “La procedura è terminata con successo e senza complicanze”.
Parte attrice, inoltre, ha contestato i radiogrammi dell'esame ecografico eseguito in data 02.03.2012, affermando che: “(…) il documento non reca alcun riferimento alla paziente e non è legato ad un Per_2
(in effetti inesistente) referto cartaceo che ne illustri i risultati e possa farne supporre la riconducibilità ad un
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n. 8178/2018 R.G. esame ecografico eseguito sulla persona di Emergerebbe anche che l'asserito esame Persona_2
– su chiunque sia stato eseguito – avrebbe avuto la durata, incredibilmente breve, di appena 34 secondi, del tutto insufficiente a valutare l'anatomia in toto dell'atrio sinistro del cuore o gli effetti della termo ablazione.
La cosa poi veramente singolare è che nel documento fotografico, precisamente nella parte bianca tra un'immagine e l'altra, compare dapprima uno scarabocchio a penna che potrebbe leggersi come ” Per_2
e, in basso, tra la seconda e la terza immagine, un altro scarabocchio, sempre a penna biro, che può essere con qualche difficoltà interpretato come “assenza di versamento pericardico”, seguito da una IGla del tutto illeggibile. Tutta da spiegare è poi la circostanza che l'orario dell'esame che compare in sovrascrittura nelle immagini dell'ecografia sia quello delle ore 13,47; orario in cui la IG.ra non era Persona_2 nemmeno più in ospedale, essendone uscita in compagnia della sorella e del marito già da alcune ore (…)”.
Ebbene, anzitutto sui radiogrammi è chiaramente leggibile il nome “ ”, seppure scritto a penna. Per_2
Tra l'altro, nella lettera di dimissioni si legge: “Dopo ablazione ritmo sinusale stabile ed assenza di versamento pericardico. (…). Esami di laboratorio, ecocardiogramma transtoracico, Rx torace: vedi fotocopie allegate”.
Inoltre, con riguardo alla durata dell'ecografia in parola, correttamente i convenuti rilevano che l'ecografia eseguita poco prima delle dimissioni del paziente ha una durata inferiore rispetto a quella eseguita prima dell'esecuzione dell'intervento, in quanto mira solo a verificare l'esistenza o meno di complicanze dopo l'intervento.
Ancora, in ordine all'orario delle 13:47, deve rilevarsi che risulta ex actis che la radiografia del torace cui la paziente si sottopose prima delle dimissioni reca la data del 2.03.2012 e le ore 14:19, momento successivo all'ecocardiogramma eseguito alle ore 13:47 del medesimo giorno, con la conseguenza che deve ritenersi che la era certamente ancora in Ospedale alle ore 13:47. Per_2
Dunque, stabilito che, nel caso che ci occupa, sia l'intervento cardiochirurgico sia l'immediato decorso post-operatorio furono corretti e del tutto privi di profili di criticità, occorre passare a valutare il punto sub 2), relativo alla condotta del dott. durante la visita del 9.03.2012. CP_2
Orbene, i CC.TT.UU. nominati nell'odierno giudizio, dott. e dott.ssa hanno evidenziato Per_16 Per_10 che: “(…)Anche nella gestione successiva, dalla dimissione alla valutazione eseguita in nona giornata post- intervento dal dott. non si individuano condotte mediche caratterizzate da chiara violazione di CP_2 indicazioni rivenienti da linee guida e/o protocolli operativi. Nel complesso, tuttavia, il suggerimento di un comportamento di maggiore cautela/attenzione nella fase post-dimissione, mettendo maggiormente in guardia la relativamente ai disturbi che stava accusando, avrebbe potuto determinare un incremento delle Per_2 sue probabilità di sopravvivenza, meritevoli, eventualmente, di valutazione equitativa. (…)”.
Ebbene, tali conclusioni dei CC.TT.UU. lette in una prospettiva giuridica, non consentono, secondo il criterio del “più probabile che non”, di giungere ad una affermazione di responsabilità del predetto medico.
Non può, infatti, stante l'assenza di violazioni di linee guida o protocolli operativi con riguardo agli accertamenti da compiere, rinvenirsi una responsabilità del sanitario nell'opportunità di una condotta assistenziale più cauta.
Non si comprende, infatti, cosa debba intendersi per “comportamento di maggiore cautela/attenzione” ovvero per comportamento che mettesse “maggiormente in guardia la relativamente ai disturbi che Per_2
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n. 8178/2018 R.G. stava accusando”; non si comprende, in altri termini, quale sarebbe stato il comportamento doveroso alternativo imputabile al dott. CP_2
Tra l'altro, l'assenza di una responsabilità addebitabile a quest'ultimo è espressamente ribadita da entrambe le consulenze tecniche svolte in sede penale.
In particolare, nella prima consulenza, i dott.ri prof. , prof. e dott.ssa Persona_11 Per_12 Per_13 hanno condivisibilmente affermato che: “(…). Si tratta quindi di verificare se, a prescindere anche dalle motivazioni che avevano portato la IG.ra a ricorrere dapprima alla guardia medica e quindi poi Per_2 CP al Dr. presso la Casa di Cura Anthea il 9 Marzo, fosse possibile che il versamento fosse presente, che esso fosse clinicamente rilevabile e quindi se nelle ipotesi affermative, con classico ragionamento controfattuale, un differente approccio avrebbe potuto determinare un esito diverso da quello realizzatosi. La risposta è motivatamente negativa (…). (…). Ebbene ed in primo luogo se il versamento si fosse iniziato a produrre in epoca immediatamente successiva alla dimissione (il 3, se non il 4 Marzo), esso per risultare tamponante dopo 11-12 giorni avrebbe dato origine ad una quantità di sangue maggiore di quella poi riscontrata in sede autoptica. (…). (…). Si tratta, quindi, (…), di stabilire quando il versamento pericardico ha iniziato a verificarsi. In questo senso non abbiamo elementi univoci di certezza ma prevalentemente
“indizi”. Il primo ed è quello con maggior rilevanza è costituito dalle caratteristiche istopatologiche della lesione. (…). Tali caratteristiche ci permettono di ritenere come sia altamente più probabile che il versamento pericardico si sia determinato in epoca successiva al 9 Marzo, stante anche la mancanza di depositi emosiderinici che denoterebbero la presenza di un pregresso sanguinamento (…). Se poi si considera che, in ogni caso, il 9 Marzo la IG.ra fu comunque visitata da un esperto cardiologo il quale la ritenne Per_2 idonea alla ripresa dell'attività lavorativa, può presumersi che nessuno dei segni del tamponamento e/o anche del versamento fosse presente e/o quanto meno evidenziabile. La riserva ovvia è per un eventuale errore CP diagnostico e prognostico da parte del Dr. . In ogni caso gli elementi in nostro possesso fanno ritenere, con alto grado di razionalità logica, che la emorragia si ebbe solo successivamente al controllo del 9 Marzo
(…). In questo senso si è anche confortati dai risultati dell'ECG che fu svolto presso la Casa di Cura Anthea;
il tracciato infatti risulta nella norma e privo di tachicardia sinusale che è uno delle più precoci manifestazioni di compenso al verificarsi del tamponamento. D'altro canto se il versamento pericardico ha iniziato a formarsi il 10 (se non anche l'11 o il 12 di Marzo) ben si giustificano le quantità di versamento riscontrate al tavolo autoptico. In questa ipotesi ricostruttiva, che appare francamente unica, non abbiamo cioè alcun elemento di censura a carico dei due sanitari”.
Ancora, gli specialisti prof. dott. S. e prof. dott. , nella seconda consulenza svolta presso Per_6 Per_15 la Procura della Repubblica, hanno ulteriormente confermato quanto già evidenziato dai precedenti illustri
Consulenti, precisando che: “(…). Or bene nella vicenda de qua gli accertamenti eseguiti nelle immediatezze della procedura, ovvero nelle prime 24 ore e nelle fasi immediatamente precedenti la dimissione (ECG ed ecocardiogramma), avevano escluso complicanze di qualunque tipo, ma soprattutto quelle da perforazione o quelle emorragiche (…). Il controllo dopo una settimana (ECG del 9/03), peraltro motivato dal dolore inguinale e non da sintomi da compressione cardiaca, (…), non lasciava presagire la improvvisa evoluzione in pejus del quadro clinico talché lo specialista cardiologo, sulla base della valutazione obiettiva e
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n. 8178/2018 R.G. strumentale, autorizzò la ripresa dell'attività lavorativa, sia pure, prudenzialmente, con invito ad astenersi da impegni fisici gravosi. Ai precedenti CTU, in occasione delle operazioni svolte, i prossimi congiunti riferirono che la paziente avrebbe accusato, nell'ultimo periodo episodi non meglio precisati di mancanza di respiro per
i quali avrebbe ricevuto rassicurazioni dal cardiologo (controllo del 9.3.12) sulla natura benigna e temporanea dei medesimi. Non vi sono allo stato elementi documentali oggettivi per valutare, ex ante, la entità di tale sintomatologia e la sua correlazione etiopatogenetica con quanto noto ex post. È pur vero che la regolarità del tracciato ECG certamente non lasciava ipotizzare la insorgenza di una complicanza siffatta. E ciò trova conforto anche nelle caratteristiche anatomo-istopatologiche che, (…), inducono motivatamente ad affermare che l'ematoma aveva caratteri di recente formazione rispetto al tempo dell'autopsia. (…). (…). (…) le (…) evidenze cliniche ed anatomo-istopatologiche consentono di affermare, motivatamente, che causa della morte della IG.ra fu emopericardio acuto, cagionato dalla repentina ed inattesa Persona_2 apertura intramurale atriale sinistro. (…). (…). (…) la necrosi del tessuto della via postero-settale dell'atrio sinistro deve aver cagionato la sofferenza della parete di un minuto vaso intramiocardico viciniore, con successivo cedimento (…) e versamento intramiocardico, sino alla repentina apertura nel cavo pericardico: evento questo temporalmente collocabile a distanza della procedura, verosimilmente dopo l'ultimo controllo
ECG (9.3.12) atteso che, in questa ultima circostanza, non furono rilevate alterazioni del tracciato, a rappresentare la normalità della conduzione elettrica, poco conciliabile con una importante alterazione strutturale di parete atriale o col versamento intrapericardico. La procedura di ablazione (…) e la necrosi
(…) devono aver inaspettatamente indotto una alterazione strutturale di parete sì da giustificare l'improvvisa rottura di un minuto vaso arterioso intramiocardico, la formazione dell'ematoma, (…) e la sua apertura in pericardio (…), con comparsa di tamponamento cardiaco. (…). La rapidità e la imprevedibilità (valutata con criterio ex ante) di tale complicanza, stante l'assenza di indizi concreti nel dato storico clinico nel periodo che precedette l'evento acuto, rendono ragione dell'effetto “tamponamento” prodottosi (…). (…). La subitaneità e la imprevedibilità di tale evento infausto trovano ampio conforto anche nel dato storico acquisito in atti e dal quale si desume che la SI , in apparente stato di benessere, manifestò una Per_2 improvvisa perdita di coscienza preceduta da brevissimi prodromi che le avevano permesso di comunicare il proprio malore poco prima della perdita del tono posturale e del conseguente arresto cardiaco: modalità questa di esordio sintomatologico che (…) nella ipotesi del tamponamento sottende la rapida ed abbondante effusione di sangue nel pericardio. Per le su esposte ragioni, è motivato allora affermare che la IG.ra
sia stata vittima di un totale e repentino cedimento della funzione cardiaca e, soprattutto, inatteso Per_2 in considerazione delle preesistenze patologiche, delle condizioni generali della paziente e dell'apparente buon esito della procedura di ablazione eseguita, che certamente non lasciavano immaginare o presagire tale drammatica evoluzione”.
Dunque, sulla base dei dati scientifici richiamati dai diversi Consulenti, deve ritenersi corretto anche l'operato del dott. nel corso delal visita eseguita in data 9.03.2012, a distanza di circa una CP_2 settimana dall'intervento.
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n. 8178/2018 R.G. Ed invero, anzitutto risulta evidentemente smentita la contestazione di parte attrice, secondo cui il predetto sanitario avrebbe omesso, durante la visita del 9.03.2012, di misurare la pressione arteriosa, atteso che, sul tracciato dell'ECG si legge chiaramente “P.A. 105/80 mmHg”.
Inoltre, con riguardo all'ecocardiogramma, effettivamente non eseguito durante la predetta visita, devono condividersi le conclusioni rassegnate dagli specialisti suindicati, secondo cui tale esame specialistico sarebbe stato doveroso solo nel caso in cui sintomi, rilievi obiettivi ed ECG fossero stati tali da far insorgere il sospetto di un versamento pericardico;
nel caso di specie, invece, i sintomi della paziente si presentavano del tutto aspecifici e il tracciato dell'ECG nonché la pressione arteriosa nella norma, nulla facevano presagire circa il successivo verificarsi della improvvisa e repentina complicanza.
Ad abundantiam, sempre sulla base dei dati scientifici prima richiamati, molto probabilmente, alla data della visita con il dott. il versamento non si era ancora verificato;
di talché, anche se quest'ultimo CP_2 avesse eseguito l'ecocardiogramma, non avrebbe potuto riscontrare alcun versamento né prevedere quello che sarebbe successo in seguito, verosimilmente nei giorni successivi del 10, 11 o lo stesso 12 marzo 2012.
Alla luce di quanto detto, deve evidenziarsi sia la correttezza e l'adeguatezza dell'intervento CP_ cardiochirurgico eseguito presso il reparto di cardiochirurgia dell' convenuto, sia l'assenza di profili di responsabilità a carico del dott. con particolare riferimento alla fase post-operatoria e alla visita CP_2 del 9.03.2012 inerente i controlli successivi all'intervento di ablazione.
Deve ritenersi, di conseguenza, che la complicanza insorta sia
Alla luce di quanto detto, deve evidenziarsi la correttezza e l'adeguatezza dell'intervento cardiochirurgico eseguito e deve ritenersi, di conseguenza, che la complicanza insorta (quindi, la rottura intrapericardica di un ematoma intramurale con conseguente tamponamento cardiaco), nella sua forma acuta ed improvvisa, sia una conseguenza connessa al tipo di intervento;
la stessa, quindi, risulta “prevedibile ancorché molto rara”
(secondo alcuni Consulenti, rappresenterebbe lo 0,02% dei casi), connessa al tipo di intervento eseguito correttamente e con l'adozione di ogni prescritta cautela, dovendosi escludere la ricorrenza del nesso eziologico tra la condotta della struttura sanitaria e dei sanitari e l'aggravamento della situazione clinica / insorgenza di nuove patologie.
Sul punto, mette conto precisare che la giurisprudenza di legittimità ha più volte chiarito che il lemma
“complicanza”, con cui la medicina clinica e legale deIGnano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell'iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile, è di per sé inutile nel campo giuridico;
e “ciò perché, quando, nel corso dell'esecuzione di un intervento o dopo la sua conclusione, si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l'una: - o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”; - ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della “causa non imputabile” di cui all'art. 1218 cod. civ., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”. Al diritto non interessa se l'evento dannoso non voluto dal medico rientri o no nella classificazione clinica delle complicanze: interessa solo se quell'evento integri gli estremi della “causa non imputabile”: ma è evidente
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n. 8178/2018 R.G. che tale accertamento va compiuto in concreto e non in astratto” (cfr. Cass. civ., sez. 6, ord. 29.11.2022, n.
35024; in senso conforme, già Cass. civ., n. 28985/2019; e più recentemente, Cass. civ., n. 9198/2024).
Tra l'altro, i connotati della prevedibilità e dell'evitabilità sono a ben vedere richiesti in alternativa: resta non imputabile ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 1218 c.c. anche la causa prevedibile (come per definizione
è la complicanza nota nella casistica e nella letteratura scientifica), ma tuttavia non evitabile se non mediante la rinuncia a priori all'intervento.
In caso di prestazione professionale medico-chirurgica, soprattutto se di “routine”, spetta dunque al professionista superare la presunzione che le “complicanze” siano state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionale o da imperizia, dimostrando che siano state, invece, prodotte da un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento.
Ne consegue che il giudice, al fine di escludere la responsabilità del medico nella suddetta ipotesi, non può limitarsi a rilevare l'accertata insorgenza di “complicanze intraoperatorie”, ma deve, altresì, verificare la loro eventuale imprevedibilità ed inevitabilità, nonché l'insussistenza del nesso causale tra la tecnica operatoria prescelta e l'insorgenza delle predette complicanze, unitamente all'adeguatezza delle tecniche scelte dal chirurgo per porvi rimedio (cfr. Cass. civ., sentenza n. 24074/2017; in senso conforme, cfr. Cass. civ., sez. 3,
Sentenza n. 20806 del 29/09/2009; id. Sez. 6 – 3, Ordinanza n. 17694 del 29/07/2010; id. Sez. 3, Sentenza n.
13328 del 30/06/2015; id. Sez. 3, Sentenza n. 12516 del 17/06/2016).
Facendo applicazione delle suddette coordinate ermeneutiche, nel caso di specie, risulta provato che: 1)
l'intervento chirurgico si è conformato alle leges artis applicabili al caso clinico della paziente;
2) i sanitari dell' hanno tenuto una condotta indenne da qualsiasi addebito di scarsa diligenza o di Controparte_1 imperizia, anche nella fase post-operatoria; 3) nessun addebito può essere svolto con riferimento alla condotta del dott. in occasione della visita eseguita in data 9.03.2012 presso l atteso CP_2 Controparte_6 che quest'ultimo effettuò gli accertamenti strumentali necessari sulla base dei sintomi presenti;
4) la complicanza occorsa, pur essendo astrattamente prevedibile ancorché molto rara, non era evitabile.
Ed infatti, alla luce delle conclusioni dei CC.TT.UU. e dei diversi Consulenti nominati nel procedimento penale, non si ravvisano condotte mediche imperite o negligenti ovvero l'omissione di condotte perite e diligenti che il caso avrebbe imposto;
la complicanza, dunque, non è risultata direttamente riconducibile a condotte censurabili dei sanitari che eseguirono l'intervento, né poteva essere evitata dal dott. CP_2 con un comportamento alternativo;
ed invero, come evidenziato dai diversi specialisti che si sono occupati del presente caso, la stessa complicanza si presentò in maniera “rapida”, “imprevedibile”, “subitanea”,
“repentina”.
Dunque, per quanto rilevato, deve concludersi che non sono ravvisabili elementi di censura a carico dei sanitari che prestarono assistenza alla paziente;
tale assistenza è stata, infatti, aderente alle leges artis; tuttavia, il verificarsi di una complicanza (ematoma della parete atriale ed emopericardio) qualificabile, per rapidità dei tempi e modalità di comparsa, assolutamente inevitabile, determinò il decesso della paziente.
Quanto, alle risultanze della CTU, va riaffermato il principio secondo il quale “la consulenza tecnica
d'ufficio costituisce un mezzo di ausilio per il giudice, volto alla più approfondita conoscenza dei fatti già provati dalle parti, la cui interpretazione richiede nozioni tecnico-scientifiche, è sottratta alla disponibilità
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n. 8178/2018 R.G. delle parti ed affidata al prudente apprezzamento del giudice di merito. Questi può affidare al consulente non solo l'incarico di valutare i fatti accertati o dati per esistenti (consulente deducente), ma anche quello di accertare i fatti stessi (consulente percipiente), ed in tal caso è necessario e sufficiente che la parte deduca il fatto che pone a fondamento del suo diritto e che il giudice ritenga che l'accertamento richieda specifiche cognizioni tecniche” (così, Cass. civ., sez. 3, 13.03.2009, n. 6155, in senso conforme, Cass. civ., Sez. 3, n.
8989 del 19/04/2011, per la quale “la consulenza tecnica d'ufficio costituisce un mezzo di ausilio per il giudice, volto alla più approfondita conoscenza dei fatti già provati dalle parti, la cui interpretazione richiede nozioni tecnico-scientifiche, e non un mezzo di soccorso volto a sopperire all'inerzia delle parti;
la stessa, tuttavia può eccezionalmente costituire fonte oggettiva di prova, per accertare quei fatti rilevabili unicamente con
l'ausilio di un perito”); con riguardo all'efficacia probatoria della CTU, la giurisprudenza di legittimità è ormai granitica nell'affermare il principio di diritto secondo cui, “anche se, in linea generale, la consulenza tecnica di ufficio non può essere disposta al fine di esonerare la parte dal relativo onere probatorio, quando non vi sia altro mezzo per giungere all'accertamento richiesto che quello di demandarlo a chi sia dotato di speciali competenze tecniche, il giudice può incaricare il consulente non solo di valutare i fatti accertati o dati per esistenti (consulenza deducente), ma anche di accertare i fatti stessi (consulenza percipiente). In tal caso, in cui la consulenza costituisce essa stessa fonte oggettiva di prova, è necessario e sufficiente che la parte deduca il fatto che pone a fondamento dei suo diritto e che il giudice ritenga che l'accertamento richieda specifiche cognizioni tecniche” (così, Cass. civ., sez. I, 11.9.2012, n. 15157; e già Cass., S.U., 4.11.1996, n. 9522).
Inoltre, occorre rammentare che, come noto, “le valutazioni espresse dal consulente tecnico d'ufficio non hanno efficacia vincolante per il giudice e, tuttavia, egli può legittimamente disattenderle soltanto attraverso una valutazione critica, che sia ancorata alle risultanze processuali e risulti congruamente e logicamente motivata, dovendo il giudice indicare gli elementi di cui si è avvalso per ritenere erronei gli argomenti sui quali il consulente si è basato, ovvero gli elementi probatori, i criteri di valutazione e gli argomenti logico- giuridici per addivenire alla decisione contrastante con il parere del c.t.u….omissis… I principi enunciati, evidenziano come il giudice, quale peritus peritorum (Cass.n.307333/2017; Cass.17757/2014) abbia la possibilità di disattendere le valutazioni del consulente tecnico e adottare soluzioni difformi rispetto a quelle adottate dal perito, ma nel fare ciò, ha comunque il dovere di giustificare il proprio differente convincimento, anche confrontandosi, in caso di diverse consulenze, con le ragioni disattese” (cfr. Cass. civ., sez. 6, n.
5707/2021).
Ebbene, nel caso di specie, non sussistono i presupposti per disattendere le argomentazioni tecniche svolte dai CC.TT.UU. nella relazione peritale in atti, come detto confortate anche dalle risultanze delle due diverse consulenze svolte nell'ambito del procedimento penale a carico dei medici.
Su tale ultimo profilo, con riferimento all'utilizzabilità delle predette consulenze svolte nel procedimento penale, vale la pena rammentare che, come più volte precisato e ribadito dalla giurisprudenza di legittimità,
“Nel vigente ordinamento processuale, mancando una norma di chiusura sulla tassatività tipologica dei mezzi di prova, il giudice può legittimamente porre a base del proprio convincimento anche prove cosiddette atipiche, purché idonee a fornire elementi di giudizio sufficienti, se ed in quanto non smentite dal raffronto
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n. 8178/2018 R.G. critico - riservato al giudice di merito e non censurabile in sede di legittimità, se congruamente motivato - con le altre risultanze del processo” (cfr. Cass. civ., 6.04.2023, n. 9507).
È pacifico, invero, che nonostante l'assenza, nel codice di rito, di una norma equipollente all'art. 189 c.p.p., anche nel processo civile possa farsi ricorso alle c.d. prove atipiche;
a sostegno di tale assunto si richiamano, in particolare, il principio del libero convincimento del giudice, l'inesistenza nel codice di procedura civile di una norma di chiusura contenente l'indicazione del numerus clausus, l'intrinseca ampiezza del concetto stesso di produzione documentale, il diritto alla prova costituzionalmente garantito nonché lo scopo cui tende il processo civile, ossia l'accertamento della verità materiale.
Una volta riconosciuta l'ammissibilità della prova atipica nel processo civile resta, poi, da verificarne l'efficacia probatoria: da questo punto di vista, la prova atipica è comunemente assimilata alle presunzioni semplici o agli argomenti di prova, imponendo al giudice il raffronto critico con le altre risultanze processuali e l'adeguata motivazione in sede di giudizio.
All'interno della prova c.d. atipica si collocano, in particolare, la prova formata nel processo penale nonché gli elementi di prova raccolti nel procedimento penale durante la fase delle indagini preliminari.
A queste si riferiscono specificamente i principi di diritto ribaditi dal giudice di legittimità secondo cui “La prova formata nel procedimento penale, ancorché senza il rispetto delle relative regole poste a garanzia del contraddittorio, è ammissibile quale prova atipica nel processo civile, dove il contraddittorio è assicurato attraverso le modalità tipizzate per l'introduzione dei mezzi istruttori atipici nel giudizio, volte ad assicurare la discussione delle parti sulla loro efficacia dimostrativa in ordine al fatto da provare” e secondo cui “In mancanza di una norma di chiusura sulla tassatività dei mezzi di prova, il giudice civile può legittimamente porre a base del proprio convincimento le prove "atipiche" (tra cui anche le risultanze di atti delle indagini preliminari svolte in sede penale), se idonee ad offrire sufficienti elementi di giudizio e non smentite dal raffronto critico con le altre risultanze istruttorie, senza che sia configurabile la violazione del principio ex art. 101 c.p.c., dal momento che il contraddittorio sui mezzi istruttori si instaura con la loro formale produzione nel giudizio civile e la conseguente possibilità per le parti di farne oggetto di valutazione critica e di stimolare la valutazione giudiziale” (cfr. Cass. civ., ord. 28.02.2023, n. 5947, fattispecie relativa alla produzione nel processo civile di una consulenza tecnica del pubblico ministero svolta nel procedimento penale;
in senso conforme Cass. civ., ord. 1.02.2023, n. 2947).
Orbene, alla luce di quanto fin qui osservato, ritiene il Tribunale che non sia ravvisabile alcun profilo di inadempimento, ovvero di mancanza di perizia o diligenza nella condotta tenuta dai medici convenuti, non sussistendo il nesso causale tra le condotte mediche censurate e le affezioni che hanno condotto la paziente al decesso (cfr. in termini, Trib. Bari, sez. 3, 23.04.2025, n. 1583).
E poiché era onere di parte attrice fornire la prova della connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie, e la condotta dei medici che ebbero in cura la , in difetto di tale prova deve inevitabilmente rigettarsi la Per_2 domanda.
Deve, dunque, darsi continuità al pacifico e condiviso indirizzo della giurisprudenza di legittimità, innanzi richiamato, secondo cui «Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente
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n. 8178/2018 R.G. dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del
"più probabile che non", causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata» (cfr. Cass. civ., n. 3704/2018, cit.; Cass. civ., n. 18392/2017, rel. E. Scoditti, cit., in cui la S.C., in applicazione del suddetto principio, ha confermato la sentenza di merito, che aveva rigettato la domanda di risarcimento del danno proposta dalla vedova di un paziente deceduto, per arresto cardiaco, in seguito ad un intervento chirurgico di asportazione della prostata cui era seguita un'emorragia, sul rilievo che la mancata dimostrazione, da parte dell'attrice, della riconducibilità eziologica dell'arresto cardiaco all'intervento chirurgico e all'emorragia insorta, escludeva in radice la configurabilità di un onere probatorio in capo alla struttura;
Cass. civ., sez. 3 n. 26700/2018, cit., in cui la S.C., in applicazione di detto principio, ha confermato la sentenza di merito che aveva rigettato la domanda di risarcimento del danno proposta dalla paziente e dai suoi stretti congiunti, in relazione a un ictus cerebrale che aveva colpito la prima a seguito di un esame angiografico, sul rilievo che era mancata la prova, da parte degli attori, della riconducibilità eziologica della patologia insorta alla condotta dei sanitari, ed anzi la CTU espletata aveva evidenziato l'esistenza di diversi fattori, indipendenti dalla suddetta condotta, che avevano verosimilmente favorito l'evento lesivo;

Cass. civ., n. 28991/2019, cit., ove si rammenta che “Se la prova della causa di esonero è stata raggiunta vuol dire che l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di una nuova patologia è sì eziologicamente riconducibile all'intervento sanitario, ma il rispetto delle leges artis è nella specie mancato per causa non imputabile al medico. Ne discende che, se resta ignota anche mediante l'utilizzo di presunzioni la causa dell'evento di danno, le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore della prestazione professionale, se invece resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale, ovvero resta indimostrata l'imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, le conseguenze sfavorevoli ricadono sul debitore”).
Alla luce di quanto fin qui argomentato, la domanda deve dunque essere rigettata.
Ogni ulteriore domanda, questione ed eccezione sollevata dalle parti, ivi comprese le deduzioni circa i diversi ruoli ricoperti dai sanitari intervenuti e la domanda di manleva spiegata nei confronti dell'assicurazione terza chiamata, devono ritenersi assorbite.
Per quanto riguarda la regolamentazione delle spese di giudizio, deve ritenersi che la elevata complessità degli accertamenti tecnici in fatto, unitamente alla complessità delle questioni giuridiche esaminate, e tenuto conto dei non sempre univoci orientamenti della giurisprudenza di legittimità e dell'assestamento nel corso del presente giudizio della giurisprudenza sulla questione del nesso causale a partire dalle c.d. sentenze San
Martino del 2019, consentono di compensare integralmente tra tutte le parti le spese processuali ai sensi dell'art. 92 co. 2 c.p.c., nella versione ratione temporis vigente alla data di introduzione del presente giudizio, tenuto conto, peraltro, della pronuncia della Corte Costituzione n. 77/2018, per cui, “È costituzionalmente illegittimo il secondo comma dell'articolo 92 del c.p.c. nel testo modificato dall'articolo 13, comma 1, Dl 12 settembre 2014 n. 132, convertito in legge 10 novembre 2014 n. 162, nella parte in cui non prevede che il giudice possa compensare le spese tra le parti, parzialmente o per intero, oltre che nel caso di assoluta novità della questione trattata o mutamento della giurisprudenza rispetto a questioni dirimenti, anche qualora sussistano altre analoghe gravi ed eccezionali ragioni”.
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n. 8178/2018 R.G. Per quanto riguarda le spese inerenti la CTU espletata, come liquidate in corso di causa, queste restano definitivamente a carico degli attori soccombenti.


P.Q.M.


Il Tribunale Ordinario di Bari, Terza sezione civile, in composizione monocratica, definitivamente decidendo sulla domanda avanzata da , in proprio e quale esercente la responsabilità genitoriale su Parte_1
nonché Persona_1 Parte_2 Parte_3 Parte_4
e nei confronti dell' Parte_5 Parte_6 [...]
nonché nei confronti del dott. Controparte_10 Controparte_11
dott. dott. dott. Controparte_4 Controparte_2 Controparte_5 CP_3
nonché , nella causa civile di primo grado iscritta al n. R.G.
[...] Controparte_9
8178/2018, ogni contraria istanza, eccezione, deduzione disattesa, così provvede:
1) rigetta la domanda attorea;

2) compensa interamente tra tutte le parti le spese processuali;

3) pone definitivamente le spese della CTU medico-legale, come liquidate in corso di causa, a carico di parte attrice.
Così deciso in Bari, il 21.06.2025.
Si precisa che, in relazione ad eventuali dati sensibili contenuti nel provvedimento, in caso di riproduzione del provvedimento per finalità di divulgazione scientifica non dovrà essere riportata l'indicazione delle generalità e di altri dati identificativi della/e parte/i cui i dati sensibili si riferiscono nei termini di cui alle Linee Guida del Garante per la
Privacy, e ai sensi del d.lgs. n. 196/2003, come modificato dal d.lgs. n. 101/2018, nonché del Regolamento (UE) 2016/679 del 27.04.2016.
Il Giudice
Dott. Luca Sforza
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