N. R.G. 514/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ANCONA
I^ Sezione civile

Riunita in camera di consiglio con l'intervento dei sigg.ri Magistrati
Presidente Dott. Gianmichele Marcelli
Giudice Dott. Pier Giorgio Palestini
Giudice Dott. Cesare Marziali Cons. Est
ha pronunciato la seguente

SENTENZA
Nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 514/2022 R.G. e promossa da
(CF: ), in proprio ed in qualità di unico erede del Sig. Parte_1 CodiceFiscale_1
(CF: ), rappresentato e difeso ai fini del presente Persona_1 C.F._2 procedimento dall'Avv. Fabrizia Gibiino del Foro di Bologna (CF. pec: C.F._3
e con domicilio eletto presso lo Studio della medesima in Email_1
Bologna, Via Dè Pignattari 9, Email_1
Appellante
Contro
pagina 1 di 26 Controparte_1
[...] CP_2 CP_3 così denominata a seguito ed in attuazione della Legge Regionale Marche 8 agosto 2022
[...]
n.19- (C.F. ) in persona del Direttore Generale, legale rapp.te p.t. Dott. P.IVA_1 Controparte_4 rappresentata e difesa dall'Avv. Roberto Galvani del foro di ( e CP_3 CodiceFiscale_4 presso il Suo Studio in Piazza della Repubblica n.1/A elettivamente domiciliata, che dichiara CP_3 di voler ricevere tutte le comunicazioni alla seguente e-mail di posta certificata: . Emai_2 [...]
o al n. di fax del suo studio:071.204586 Email_3
Appellata
(C.F. ) con sede a Milano, Via Varesina n. 162 (di Controparte_5 P.IVA_2 seguito, per brevità, ) in persona del suo Procuratore difesa e CP_5 Controparte_6 rappresentata, dall'Avv. Maria Sorbini, C.F. , del Foro di Milano indirizzo pec C.F._5 giusta delega allegata al presente atto, ed elettivamente Email_4 domiciliata presso il suo Studio in Milano, Viale Majno, 7 nonché presso la pec del predetto difensore, il quale dichiara di voler ricevere avvisi, notificazioni e comunicazioni all'indirizzo di posta certificata ovvero al numero di fax:02 76407336 Email_4
Terza chiamata
OGGETTO: appello in materia di responsabilità professionale medica.
CONCLUSIONI: le parti hanno concluso come da note scritte di precisazione delle conclusioni depositate telematicamente ex art. 352, comma I, n. 1), cpc.
MOTIVI IN FATTO E DIRITTO
DELLA DECISIONE
§ 1 – La vicenda ed il processo di primo grado
pagina 2 di 26 in proprio e quale unico erede del Sig. conveniva in giudizio Parte_1 Persona_1
l' Controparte_7 chiedendo il risarcimento del danno biologico e morale e dei danni tutti, patrimoniali e non, derivanti
- a a seguito dell'intervento intercorso presso quell'ospedale in data 5-30 Persona_1 ottobre 2012
- nonché al figlio anche quale figlio unico erede convivente. Parte_1
Lamentava l'assenza di qualsiasi autorizzazione da parte del e dei suoi familiari all'utilizzo Pt_1 dello stent autoespansivo e l'assenza di informazioni sul rischio dell'operazione, nonché il grave errore di valutazione da parte dei sanitari della malattia in essere e il trattamento errato.
Si costituiva in giudizio l' Controparte_8
contestando integralmente l'avverso atto di citazione e chiedendo la chiamata in
[...] causa della società quale società produttrice del dispositivo utilizzato nei Controparte_5 confronti del sig. Pt_1
Quest'ultima, chiamata a seguito di autorizzazione del giudice, si costituiva a sua volta, contestando le pretese avversarie e chiedendone il rigetto.
Veniva ammessa la prova testimoniale richiesta da parte attrice, con CTU al quale si affiancava un ausiliario.
Depositata la relazione peritale e rigettata ogni altra istanza, segnatamente la richiesta di convocazione dei CTU a chiarimenti, il giudice decideva .

§ 2 – La sentenza in primo grado
Il primo Giudice ha deciso in fatto e diritto secondo i punti che di seguito si sintetizzano
1) Il giudizio di merito era stato preceduto da procedimento ex art. 696-bis c.p.c., rubricato al n.
2632/2016 RG con incarico conferito al dott. Andrea Mancini quale medico legale e al dott.
quale specialista in neurologia, i quali – dopo aver sottoposto ad Persona_2 accertamento medico legale il sig. all'epoca ancora in vita – avevano escluso ogni Pt_1 profilo di responsabilità. Essi avevano in particolare dichiarato: a) di ritenere “corretto sia il trasferimento del paziente in centro specializzato sia il successivo iter diagnostico per identificare la causa dei disturbi neurologici”; b) di ritenere corretta “l'indicazione
pagina 3 di 26 all'esclusione dell'aneurisma … sia per escludere l'aneurisma sia per evitare un aggravamento delle condizioni neurologiche”, c) di ritenere “controindicato” il trattamento con antiaggreganti e anticoagulanti in una diagnosi evidente di severa ischemia del lobo occipitale;
d) che “dopo aver sfilato la guida oltre un repere che viene indicato sul flow-diverter lo stesso non può più essere recuperato e rimosso”, concludendo che “Il trattamento chirurgico, dato il quadro clinico, data la dimensione dell'aneurisma, data la posizione dello stesso, dato il quadro disfunzionale emergente dalla indagine strumentale mediante angio-tc, rimaneva l'unico atto medico praticabile. La scelta di usare la procedura di trattamento endovascolare mediante posizionamento di flowdiverter per escludere l'aneurisma dal circolo ed evitare l'eventuale ulteriore passaggio di trombi nel circolo cerebrale era l'unica praticabile… Non vi è stato, quindi, un errore medico riconducibile da una errata condotta del sanitario quanto da una
(inspiegabile) mancata apertura del device utilizzato per la procedura che, si ribadisce, era da eseguirsi nei tempi e modi effettivamente predisposti.”.
2) Il parallelo procedimento penale a carico del Chirurgo operatore in occasione dell'intervento si era concluso – anch'esso a seguito di accertamenti peritali - e su richiesta di archiviazione del
P.M. – con decreto di archiviazione reso dal GIP del Tribunale di Ancona. In quel procedimento lo stesso PM concludeva nel senso della assenza di qualsiasi incidenza sul nesso eziologico e colposo del profilo del consenso, e della correttezza dell'operato del chirurgo, sia sotto il profilo della scelta della tecnica da adottare sia sotto il profilo della sua esecuzione.
3) A seguito dell'intervento chiarificatore operato dalla legge , si è ribadito in Parte_2 maniera espressa quanto già sostenuto dalla giurisprudenza di legittimità, qualificando la responsabilità della struttura sanitaria come contrattuale ex art. 1218 c.c. e ss. e quella dell'esercente la professione sanitaria come extracontrattuale ex artt. 2043 c.c. e ss.. Nella ripartizione dell'onere probatorio, il paziente danneggiato deve provare l'esistenza non solo del danno, ma anche la sua eziologia, ossia il contratto e l'aggravamento della patologia, ovvero l'insorgenza di nuove malattie e il nesso causale tra l'evento e l'inadempimento addebitati al sanitario (di cui la struttura risponde ex art. 1228 c.c.); graverà invece sul medico (ovvero la struttura sanitaria) l'onere di provare che la prestazione sia stata eseguita in maniera diligente e che gli esiti peggiorativi o la patologia insorta sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile.
4) era portatore di aneurisma gigante dell'arteria cerebrale posteriore di destra Persona_1 da lui conosciuto sin dal 2008. In data 4.10.2012 il Sig. si recò al Pronto Soccorso Pt_1 dell'Ospedale di Senigallia a seguito di cefalea, astenia agli arti inferiori ed instabilità nella pagina 4 di 26 marcia. Fu eseguita una TAC encefalo che dimostrò un importante aumento volumetrico dell'aneurisma. Il fu quindi trasferito presso l' di in Pt_1 Controparte_9 CP_3
Divisione di Neurochirurgia. Furono eseguite angioTAC e angiografia che dimostrarono la presenza di un aneurisma gigante polilobato, parzialmente trombizzato, del tratto P2 dell'arteria cerebrale posteriore destra;
l'aneurisma presentava un diametro massimo di 55 mm. Dopo
l'acquisizione del consenso del paziente, fu eseguita procedura endovascolare. Nella prima fase della procedura fu embolizzato con spirali metalliche l'aneurisma gigante e, successivamente, fu posizionato uno Stenting Flow Diverter nel tratto d'origine dei due aneurismi. Una volta posizionato il dispositivo, si verificò la mancata apertura dell'estremo prossimale del flow- diverter autoespandibile e, nonostante i ripetuti tentativi, non fu possibile dilatare l'estremo prossimale dello stent. A causa della mancata apertura, si verificò trombosi della malformazione aneurismatica, dell'arteria cerebrale posteriore destra distalmente al tratto P1 con arresto di flusso nella cerebrale posteriore;
si applicò sistema di chiusura AngioSeal sull'arteria femorale sinistra, richiedendo ed eseguendo TAC di controllo
5) La produttrice del predetto stent, era stata prima incorporata dalla " ", ed in Controparte_10 seguito, a seguito di fusione per incorporazione, nella " , appunto terza Controparte_5 chiamata.
6) La CTU medico-legale , sia pure con relazioni separate, concludeva in senso conforme a quelle dei consulenti del PM dott. e dott.ssa nell'ambito del procedimento Per_3 Per_4 penale a carico del dott. nonché a quelle dei CTU dott. Mancini e dott. Per_5 Per_2 nell'ambito del procedimento di consulenza tecnica preventiva ed erano condivisibili, tra l'altro a fronte di una patologia a carico del pz. all'epoca del ricovero presso gli Pt_1 CP_1 di che era particolarmente grave, e che poneva i sanitari di fronte ad una
[...] CP_3 situazione di particolare delicatezza, per le difficoltà di cura, le complessità intrinseche di un intervento, la possibilità di complicazioni e di prognosi non favorevole, tanto da poter ritenere che si trattasse di una prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà (con ciò che questo comporta in termini di valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di eventuale colpa). Pur in tale contesto, la scelta dei sanitari dell'ospedale convenuto non era stata ritenuta né errata né mal eseguita, sottolineando con enfasi il primo giudice che nessuno dei sei professionisti consultati, ausiliari del giudice o del PM, rinvenuto errori o colpe nella condotta del chirurgo autore dell'intervento.
7) Quanto alla responsabilità dei sanitari per difetto di informazione, secondo la ricostruzione del
CTU, nel caso del sig. – il quale aveva prestato il consenso all'intervento di Pt_1
pagina 5 di 26 embolizzazione (ovvero l'inserimento tramite l'arteria femorale di spirali che potessero arginare e contenere l'aneurisma, escludendolo dal circolo sanguigno) – “il consenso non prevedeva
l'impiego di flow diverter poiché la strategia originaria dell'intervento era diretta ad una occlusione “semplice” dell'aneurisma che permettesse di guadagnare tempo per un possibile intervento successivo di definitiva “cura”… il cambio di strategia terapeutica è molto frequente nelle pratica clinica quotidiana e dipende dalla esclusiva decisione/responsabilità del primo operatore che valutata la situazione contingente e soppesa i rischi/benefici di tale cambio di strategia… L'operatore ha scelto per l'utilizzo di un PED ritenendo sulla base della propria esperienza che fosse un compromesso accettabile tra l'incremento del rischio operatorio ed il beneficio presumibile”. In tema di consenso informato, peraltro, non è sufficiente allegare la mera omessa informazione, non trattandosi di un'ipotesi di danno in re ipsa (non potendosi confondere la lesione del diritto, con le conseguenze pregiudizievoli che in concreto da esso derivano). Presupposto indefettibile per qualsivoglia azione, anche di natura risarcitoria, è infatti l'accertamento che il paziente, se fosse stato adeguatamente informato di un determinato intervento e/o di una determinata prestazione, li avrebbe senz'altro rifiutati, ed il relativo onere probatorio, in questo senso, grava sul paziente medesimo (invocandosi al riguardo Cass.n 28985 del 2019; Tribunale Verona sez. IV 10 gennaio 2011, Tribunale Bari sez. II 22 luglio 2010). Ed al fine di ottenere il risarcimento del danno da lesione del consenso informato, spetta dunque al paziente provare che, se fosse stato correttamente informato, avrebbe rifiutato il trattamento medico (invocandosi Cass. civile sez. III, 26/05/2020, n.9887).
8) La sentenza impugnata si richiamava, in particolare, alla (allora) recente sentenza Cass. civ.
n.26104/2022 che fissava alcune importanti regole.
9) Veniva altresì valorizzato quanto emerso nel procedimento penale dal PM (le cui conclusioni sono state integralmente condivise e fatte proprie dal GIP), nel caso in esame l'esecuzione dell'intervento mediante introduzione dello stent, seppur non inizialmente programmata e acconsentita, costituiva oggetto di una scelta valutata in sede di angiografia che non avrebbe comportato l'assunzione di un rischio maggiore e diverso rispetto alla embolizzazione già oggetto di consenso informato. La metodica adottata era stata infatti correttamente valutata come scelta operativa che avrebbe comportato le migliori probabilità di successo, senza aggiungere rispetto alla procedura di embolizzazione, in precedenza prevista, fattori di rischio diversi e ulteriori, indagabili mediante una nuova e diversa procedura di acquisizione del consenso informato.
pagina 6 di 26 10) Quanto alla responsabilità della ditta produttrice dello stent utilizzato, la consulenza tecnica svolta nel corso del giudizio aveva escluso la riconducibilità della mancata completa apertura del dispositivo utilizzato ad un difetto di produzione dello stesso. Il CTU aveva infatti affermato che “il difetto di apertura prossimale dello stent sia da mettere in relazione nel caso specifico del sig. sia alle caratteristiche sfavorevoli di anatomia vascolare, sia all'insorgenza di Pt_1 vasospasmo meccanico sia alla formazione di trombosi intrastent piuttosto che ad errori dell'operatore o difetti intrinseci dello stent (non dimostrati)”, sottolineando come l'esame radiologico eseguito in data 30.10.2020 dimostrava che lo stent è completamente aperto sia a livello delle estremità che in tutto il suo decorso. Nessun altro elemento risultava introdotto in giudizio per affermare la responsabilità del produttore, che dunque deve essere esclusa.
§ 3 – L'atto d'appello
Proponeva appello con i seguenti motivi che in sintesi, e salvo una loro analitica Parte_1 disamina infra, sono
1) erronea valutazione delle prove, sotto vari profili
2) erronea lettura delle perizie sotto l'aspetto a) delle valutazioni sulla perizia resa in sede di ATP
e cioè a1) incompatibilità del ctu dr. a2) contrasto tra atp e ctu b) erronea valutazione Per_2 della perizia della Dott.ssa c) erronea valutazione delle risultanze della CTU dei Dott. Per_4
d) erronea affermazione dell'omogeneità delle risultanze peritali d'ufficio dei Persona_6
6 professionisti incaricati dal PM o dal tribunale ( e e gli Per_4 Per_3 Per_6 Per_6 altri)
3) Erronea valutazione sul consenso informato
4) erronea valutazione della necessità della chiamata del terzo e la conseguente valutazione sulle spese
Contr Si costituivano sia l' che la insistendo nella reiezione della domanda già disattesa in CP_5 primo grado e confermando tutte le difese già rassegnate.
La Corte procedeva a disporre nuova ctu, all'esito della quale, dopo varie interlocuzioni, la causa veniva ritenuta in decisione.
§§§§§§§§§§§§§§§
pagina 7 di 26 § 4 - L'appello è fondato, alla luce dell'opportuna integrazione della ctu disposta in questo grado di giudizio, alla quale è conseguita una relazione medica del tutto coerente con i dati emersi, al contrario di quella disposta in primo grado, ben lungi dall'essere espressione di un quadro valutativo coerente sia al suo interno sia con le altre valutazioni medico- legali emerse in altre fasi ed in altri procedimenti.
Al riguardo, sia pure sul presupposto erroneo di una mancanza di rinnovazione della ctu espressa in questo grado d'appello, questa Corte non può che ribadire quanto osservato in seno alla motivazione dell'ordinanza del 28.7.25 e che, in ogni caso, in termini di incoerenza e di insormontabili aporie, risultava dal quadro complessivo che il primo giudice, con evidente malgoverno logico-giuridico, aveva forzatamente ridotto in termini di unità e coerenza, in senso sfavorevole alla domanda attorea.
Quanto emerge dai fatti di causa e le valutazioni relative della ctu medico legale disposta in questo grado d'appello, unitamente alla disamina delle posizione espresse dalle parti sono trattate ai punti che seguono.
4.1 - già in osservazione, regolarmente, dal 2008, con esami angio-TC e angio- Persona_1
RM, poiché portatore di aneurisma cerebrale, in presenza della novità sintomatologica dichiarata (vale a dire una forte cefalea e progressivi disturbi alla deambulazione, per cui si recava al pronto soccorso di Senigallia), era stato avviato ad un'indagine più approfondita: la TC cerebrale con il mezzo di contrasto. Correttamente, al P.S. di Senigallia era stata fatta diagnosi di: “Importante incremento volumetrico del nodulo, disomogeneamente iperdenso, a margini parzialmente calcifici, in sede temporale profonda destra, di 5,5 x 3,5 cm, riferito ad arteria cerebrale posteriore destra.
Concomitano segni di espanso sul corno temporale del ventricolo laterale. Chiede consulenza neurochirurgica ” e visto il notevole incremento dimensionale dell'aneurisma, in presenza di una sintomatologia recente, il paziente veniva inviato ad una struttura ospedaliera superiore, dove era possibile fornire una maggiore assistenza, vista la complessità del quadro radiologico.
Pertanto, relativamente alle condotte poste in essere dal personale del pronto soccorso dell'ospedale di
Senigallia, la ctu disposta da questa Corte le valuta aderenti alle buone pratiche cliniche.
pagina 8 di 26 4.2 - Al momento dell'accesso nel nosocomio, motivato dal rilievo di un incremento volumetrico del noto aneurisma, le condizioni cliniche del erano sufficienti, sia in termini di parametri Pt_1 vitali che di sintomatologia clinica, tanto è che la valutazione della GCS dava punteggio massimo, ovverosia 15/15.
Inoltre, gli accertamenti eseguiti caratterizzavano la morfologia dell'aneurisma ma non erano indicativi di evento acuto in atto. Difatti, sia nella TC di Senigallia eseguita il 4 Ottobre 2012, che in quella effettuata ad il giorno successivo, non vengono refertate aree di iperdensità parenchimali, né CP_3 sub aracnoidee, né nei ventricoli laterali;
tali segni non sono stati apprezzati dal CTU e dallo specialista ausiliario nella diretta visione delle immagini radiologiche in questione. Quindi, date le dimensioni dell'aneurisma, ben oltre i 25 mm, il rischio di una rottura era oggettivamente elevato, specie dopo la recente comparsa della sintomatologia e, pertanto, anche in linea con quanto riportato dai dati della letteratura menzionati, l'indicazione al trattamento era conforme ai migliori protocolli ma non sussisteva evento acuto in atto. Del resto anche la blanda sintomatologia clinica e la stabilità dei parametri vitali, di certo, non erano indicativi di emorragia in corso. Erano possibili tanto la soluzione chirurgica, visto il lungo colletto dell'aneurisma che rendeva agevole la possibilità di effettuare un buon clippaggio del colletto aneurismatico e date anche le buone condizioni generali del paziente quanto la soluzione endovascolare del coiling vista l'anatomia del paziente (il colletto stretto metteva al riparo dall'impiego di cateteri a palloncino e da stent come ausilio all'intervento) e la relativa facilità di cateterismo selettivo (desunta dall'arteriografia). Difatti, vista la predilezione dei sanitari verso la procedura endovascolare, dai fotogrammi 3-6 dell'arteriografia era possibile studiare chiaramente la sede e la morfologia del duplice aneurisma, (uno maggiore, il gigante, e uno minore, entrambi a partenza dall'arteria cerebrale posteriore, con un colletto stretto ed allungato) e stabilire il tipo di presidi necessari al raggiungimento dell'esclusione dell'aneurisma.
Ad ogni modo, nella documentazione sanitaria non emergono le motivazioni che hanno orientato
i sanitari verso una opzione terapeutica endovascolare rispetto all'opzione chirurgica. Di fatti, non è mai stata effettuata una consulenza neurochirurgica, sia dopo la TC che dopo
l'arteriografia diagnostica del 5 Ottobre (refertate solo il 8 ottobre, entrambe dallo stesso operatore che ha effettuato successivamente l'intervento endovascolare), quindi in assenza di una discussione multidisciplinare del caso.
Pertanto, seppure dagli atti non emerga la l'iter della procedura decisionale, la scelta finale operata non appariva, di per sé, errata.
pagina 9 di 26 Circa la tempestività delle cure, non essendoci alcuna forma di urgenza in atto e non essendo riportato nulla in tal senso in cartella, non era dato evincere le motivazioni che avevano portato ad intervenire sul paziente subito dopo l'ingresso in ospedale.
Sul punto, la conclusione della ctu disposta in questo grado è “… per quanto riguarda l'indicazione a sottoporre il a una procedura interventistica endovascolare con spirali al fine di evitare Pt_1 il rischio di sanguinamento dell'aneurisma è corretta e, sufficientemente adeguata appare
l'informazione fornita nel consenso informato alla procedura benchè la compilazione della cartella clinica non possa ritenersi completa”.
4.3 – occorre subito dire che la valutazione in termini non negativi circa il tipo di intervento scelto, riportata al punto precedente, perde tutto il suo valore favorevole alla struttura sanitaria, nel momento in cui viene accompagnata da ulteriori considerazioni:

4.3.1 - la scelta della procedura endovascolare (le spirali), fu fatta in assenza di una condivisione dell'iter terapeutico con il neurochirurgo, ancorchè corretta, essendo una delle due più conformi ai protocolli : clipping o embolizzazione, ma, oltre ad essere stata frettolosa vista l'assenza di urgenza
(no emorragia sub aracnoidea, indice di Glasgow → 15/15, non preparazione farmacologica), la procedura con le spirali è stata male documentata, pur corretta (per quello che risulta, cioè in disparte la cattiva documentazione) evidentemente non era andata a buon fine.
4.3.2 - Nella cartella non è segnalato il numero di spirali impiegate e da essa non è dato sapere il motivo per cui non ne sono state impiegate ulteriori. L'assenza di descrizione nel referto intra- procedurale e di immagini non permette di comprendere a pieno come sia stata eseguita l'intera procedura, quale sia stato il problema e quale il tentativo di gestione dell'eventuale complicanza/insuccesso occorso.
Per esempio, se era stato impegnato un catetere a palloncino per proteggere il rilascio delle spirali;
non si hanno immagini angiografiche dirette (intese quelle in cui si vede bene il mezzo di contrasto arrivare ed opacizzare la sacca aneurismatica), ma solo quelle tardive (quelle del ristagno di mezzo di contrasto al termine della acquisizione delle immagini).

pagina 10 di 26 4.3.3 - L'esclusione dell'aneurisma gigante non era stata completata. Questo fattore ha innescato un accanimento terapeutico per raggiungere il risultato sperato, non tenendo conto con ogni verosimiglianza dei rischi a cui si andava incontro.
Una volta appurati che la procedura endovascolare del coiling non era risultata esaustiva e risolutiva, per il persistere di un afflusso ematico alla sacca aneurismatica l'operatore al fine di prevenire una successiva rottura ha deciso di procedere con l'esecuzione di una procedura differente (l'applicazione dello stent Pipeline Embolization device), in assenza di consenso informato specifico ma ancor più senza idonea preparazione con una terapia farmacologica di doppia anti- aggregazione da iniziare anche 5 giorni prima della procedura.
Tale scelta non appare adeguatamente motivata né indicata e tanto meno dettagliatamente descritta nella documentazione.
Infatti, si evidenzia all'esame del carteggio sanitario, la mancata dicitura dell'intervento endovascolare effettuato in regime d'urgenza nel referto radiologico e la mancata segnalazione del tipo di stent impiantato (misure di diametro e lunghezza) peraltro dalla revisione documentale e iconografica si può affermare che la scelta del presidio non era adeguata alle esigenze del caso:
il dispositivo risulta troppo lungo per trattare un aneurisma con un colletto così stretto e troppo grande rispetto al vaso arterioso in esame.
Nella preparazione per l'uso, il manuale segnala di scegliere un dispositivo che, una volta espanso, corrisponda al calibro maggiore del vaso arterioso. Nel caso di specie di sarebbe dovuto impiegare uno stent 2,50-2,75, che una volta aperto avrebbe raggiunto la dimensione di 2,75-3,00mm, appunto il calibro massimo dell'arteria cerebrale posteriore del paziente. Per quanto riguarda la lunghezza, suggerisce di utilizzare un presidio che ecceda di almeno 6 mm l'estensione del colletto dell'aneurisma, in modo da garantirsi buone zone di atterraggio dello stent ed evitare che l'accorciamento fisiologico del 50% lasci scoperta una porta d'entrata all'aneurisma. Viste la ristretta estensione del colletto dell'aneurisma del paziente (all'incirca 3 mm), considerando le zone di atterraggio e il fisiologico accorciamento del presidio, la lunghezza dello stent da utilizzare sarebbe stato quello di 2 cm.
Ancora, sempre dal foglietto illustrativo del presidio, dove sono riportate le caratteristiche del prodotto e le avvertenze da seguire, è espressamente riportata la controindicazione all'uso del presidio in pazienti che non hanno effettuato la doppia antiaggregazione in precedenza.
pagina 11 di 26 Infine, nell'iconografia messaci a disposizione è da segnalare una incompleta rappresentazione dell'intervento nella fase preterminale ovvero non è stato possibile vedere il momento in cui lo stent è ancora ringuainabile, il momento in cui l'operatore ha la certezza di aver coperto esattamente il colletto dell'aneurisma e le zone di atterraggio e può procedere al definitivo rilascio, né il momento in cui si è tentato di allargare la zona prossimale del presidio, quella ristretta, con un catetere a palloncino. Invece, le stesse immagini mostrano una deformazione del calibro dello stent nella porzione prossimale, in senso restrittivo, rispetto al calibro della porzione distale, e deformato rispetto al suo asse di decorso, quasi fosse leggermente angolato. La sovra distensione delle pareti dell'arteria cerebrale posteriore, operata dallo stent, potrebbe aver innescato un meccanismo di vasospasmo distale, oltre che prossimale;
quest'ultimo potrebbe aver esercitato la sua forza di resistenza proprio nella porzione prossimale dello stent: l'ultima ad essere rilasciata. Questo potrebbe spiegare la deformazione dello stent visibile radiograficamente. Le condizioni anatomiche del paziente, desunte dall'arteriografia non sembrano mettere in luce anomalie di decorso dei vasi, tali da comportare una resistenza al passaggio del presidio. L'assenza di valutazione iconografica dell'intera procedura ha altresì impedito il recupero dello stent, difatti, così come è concepito, il presidio è auto espandibile e ha un punto in cui è ancora ringuainabile (massimo 2 volte – i due marker, distale dello stent e prossimale del filo guida di spinta coincidono).
Questo accorgimento è previsto dai protocolli, perché prima del definitivo rilascio, l'operatore può ancora effettuare un controllo arteriografico, per confermare o cambiare la posizione dello stent (come
è presente nel video illustrativo dello stent Pipeline embolization device). Una volta definitivamente sganciato, il presidio non può essere recuperato per via endovascolare. Nel caso in esame poteva essere tentata una dilatazione con catetere a palloncino nel tentativo di allargare la parte ristretta;
ma non esistono immagini in tale senso.
Una volta confermata la presenza della complicanza, trombosi dell'arteria cerebrale posteriore, un estremo tentativo di rimozione del presidio poteva essere quello chirurgico, dagli esiti imprevedibili, vista la mancata doppia antiaggregazione del paziente, il tempo necessario alla preparazione della camera operatoria neurochirurgica, oltre ai tempi dell'intervento in sé. Sempre in riferimento alla gestione della trombosi si evidenzia come se da un lato la conversione della procedura da endovascolare a chirurgica avrebbe rappresentato un tentativo del tutto teorico, dall'altro non risulta essere stata gestita in alcun modo la complicanza occorsa, per esempio, una iniezione intrarteriosa di calcio antagonisti avrebbe potuto mitigare o risolvere lo spasmo e/o una iniezione intrarteriosa di farmaco fibrinolitico in bolo avrebbe potuto mitigare gli effetti ischemici.
pagina 12 di 26 I ccttu a questo punto ribadiscono “…senza invadere l'altrui campo…” come fosse importante, nei passaggi da loro descritti una compilazione corretta della cartella clinica.
Viene anche segnalato come, sia nella cartella di accettazione nel reparto di neurologia, sia nella lettera di dimissione del 30 Ottobre 2012 venga riportata la diagnosi di “Emorragia sub aracnoidea”, mai presente in tutti gli esami radiologici effettuati (si è sempre parlato di aree ischemiche, di aree con spasmo vascolare) come anche emerge alla rilettura delle immagini, quindi, il Sig. non hai mai Pt_1 presentato un evento emorragico ma in esito all'inserimento del dispositivo ha sviluppato un eventi ischemico causa della sua residua disabilità al termine dell'intervento.
4.3.4 – Le successive ricadute in termini di eventi avversi ma evitabili sono descritte così nella relazione rassegnata dai ccttuu :
- In esito a una infruttuosa procedura endovascolare non è documentato il ragionamento clinico che ha portato a prediligere una ulteriore procedura endovascolare in modalità off label. Il termine risulta improprio, perché con esso, fra i tanti termini medici e medico-legali da assegnare all'espressione “off label”1 ci si riferisce (anche) ad una procedura sanitaria o ad un farmaco il cui impiego, seppure non apertamente contrario ai protocolli, non è, in ogni caso, conforme agli stessi. Qui, invece, sussiste piuttosto una assodata contrarietà ai protocolli, in quanto non si è potuta eseguire la adeguata preparazione del paziente), rispetto alle indicazione del manuale d'uso del dispositivo, rispetto a una procedura neurochirurgica;

- Relativamente alla scelta del dispositivo e all'applicazione dello stesso, dalla revisione specialistica delle immagini è possibile affermare che le misure dello stesso non fossero adeguate alla morfologia del vaso arterioso cerebrale da cui nasceva dell'aneurisma da trattare;
non è stato possibile valutare (per assenza delle immagini) la fase di verifica dell'efficacia e efficienza dello stent allorquando ancora poteva essere rimosso e riposizionato potendo quindi affermarsi che lo stesso, in quanto non ¹ Come spesso accade, la terminologia è importante così come è importante che si evitino letture fuorvianti . Un farmaco che poi si rileverà di provata efficacia dopo il superamento delle fasi preposte alla farmacovigilanza, è talvolta qualificato, nel suo uso prima del superamento delle fasi relative (di solito 3 : sperimentazione pura, somministrazione secondo procedure standard ad un gruppo di volontari, fase finale che precede l'approvazione) come usato “off label” ma la definizione non si riferisce alla contrarietà ai protocolli, quanto piuttosto ad una (ancora) assente validazione da parte dei protocolli, prima della sua messa in commercio. Ancora, un farmaco può essere considerato come off label in quanto, pur essendo stato validato e messo in commercio per una data malattia, i suoi effetti collaterali costituiscono effetti accertati e validati per malattie per le quali esso non era stato messo in commercio. Il trattamento off label nell'accezione usata dai ccttuu nominato da questa Corte è invece nel senso precisato sopra. pagina 13 di 26 dimensionalmente adeguato e in assenza di preparazione, pur funzionando, ha dato luogo a un evento ischemico per trombizzazione;
- In precedenza, come detto, non era stato documentato alcun evento emorragico che possa aver determinato una condizione di urgenza o di emergenza.
- In riferimento al funzionamento dispositivo si rileva come in seguito al decesso del sia stata Pt_1 effettuata un'autopsia giudiziaria con prelievo dell'encefalo e fissazione in formalina. Il pezzo è stato poi sottoposto a esami strumentali a alta risoluzione che hanno mostrato la corretta espansione dello stesso.
§ 5 – Le conclusioni dei ccttuu e le difese tecniche delle parti
5.1 - I ccttuu concludono nel senso che le condotte dei sanitari degli ospedali riuniti di CP_3 segnatamente all'intervento del 5.10.2012 siano censurabili poiché in esito al fallimento della procedura endovascolare
- senza consultare un neurochirurgo
- in assenza di una condizione di urgenza/emergenza hanno optato per una ulteriore procedura endovascolare risultata off label (sul termine usato, v. le precisazioni sopra fatte) nelle condizioni in cui eseguita e con dispositivo non idoneo per misura, il cui impiego ha dato luogo all'evento ischemico causa della disabilità del Pt_1
Circa le successive cure prestate al nel corso del ricovero nei reparti di degenza dal 05.10.2012 Pt_1 al 30.10.2012, l'esame documentale non evidenzia profili di censura nell'operato dei sanitari, i quali hanno gestito le condizioni cliniche del paziente da un punto di vista diagnostico e terapeutico aderente alle linee guida e alla buona pratica clinica. Non è, invece, oggetto di valutazione il periodo di ricovero presso la struttura di lungodegenza che ha ospitato, fino al momento del decesso (26.03.2018), il Sig. che giungeva a morte per broncopolmonite in sindrome da allettamento. Pt_1

5.2 - All'esito della malpractice così descritta, si è verificato l'evento ischemico e, quindi, la residua disabilità apprezzabile in capo al Sig. al momento del ricovero presso il reparto di degenza. Pt_1
Pertanto, il danno derivato è rappresentato da emiplegia facio-brachio-crurale sinistra severa con deficit campimetrico della visione e deviazione forzata dello sguardo verso destra, ipocinesia dell'emirima pagina 14 di 26 buccale sinistra, lieve-moderata disartria e disfagia e incontinenza sfinteriale con emi-attenzione in stato di vigilanza e buona coscienza.
Secondo le tabelle vigenti all'epoca dei fatti, il danno biologico residuato è valutabile nella misura dell'85%.
In particolare, non si ritiene di poter parlare di maggior danno, nel caso di specie, infatti, come riporta la letteratura citata, una adeguata e idonea procedura, tenuto conto dell'assenza di sanguinamento in atto, delle sufficienti condizioni generali del paziente, dell'assenza di comorbidità patologiche, si correla a una elevata percentuale di successi, sì da poter ritenere, secondo il rispetto del criterio civilistico del “più probabile che non”, che il Sig. non avrebbe riportato esiti permanenti o Pt_1 comunque esiti del tutto sfumati tenuto conto dei dati emergenti in letteratura.
A tal proposito si citano doversi lavori che indicano come la possibilità di complicanze nel trattamento deli aneurismi non rotti sia statisticamente bassa (si rimanda alla letteratura citata nella relazione).
In relazione al periodo di inabilità temporanea e/o assoluta, essa è stata ritenuta valutabile in termini di inabilità assoluta nella misura di giorni 22 (ventidue) ovverosia del periodo di ricovero presso i vari reparti degli ospedali riuniti di tenuto conto che un intervento di embolizzazione di un CP_3 aneurisma cerebrale, su un paziente in buone condizioni cliniche generali, in assenza di patologie concomitanti, richiede un periodo di osservazione di 48-72 ore. Le prime 24 ore in terapia intensiva
(risvegli dall'anestesia generale, ripresa delle finzioni vitali autonome), poi in reparto di degenza per l'osservazione (esame neurologico, TC di controllo, istruzione del paziente sul decorso post- operatorio). Quindi, se non si fosse verificato l'evento per cui è causa dopo 3 giorni sarebbe stato dimesso. Invece, dopo tale periodo occorsa una prima fase intensiva di stabilizzazione e riabilitazione la condizione poteva considerarsi stabilizzata nei suoi esiti.
Per quanto riguarda la correlazione degli eventi in causa con il decesso, si rileva che, sebbene vi sia un ampio intervallo di tempo tra l'ictus dell'ottobre 2012 e il decesso del 26.03.2018, la causa della morte
è da ricondurre alle sequele dell'allettamento, dato dai postumi dell'ictus.
5.3 - Sulle osservazioni da parte dei consulenti dell'AOU
I consulenti della parte convenuta ribadiscono quanto espresso nelle osservazioni preliminari per quanto riguarda la presenza di una condizione di urgenza palesatasi già all'atto del ricovero del Contr presso l'ospedale di evidenziata da “positività anamnesi neurologica + impegno Pt_1 CP_3
pagina 15 di 26 + evidenza radiologica di aneurisma gigante in accrescimento con effetto massa”. Partendo da questa condizione di urgenza terapeutica devono essere ritenute valide le scelte operate.
A tal proposito, non possono che condividersi le osservazioni sopra fatte circa la NON urgenza, nei termini sopra descritti: la valutazione Glasgow Coma Scale era pari a 15 ovverosia assenza di disfunzione neurologica;
dal riesame delle immagini radiologiche non emerge la presenza di un evento acuto in atto, né di tipo ischemico né emorragica. Del resto, se vi fosse stato un evento acuto in atto,
l'obiettività clinica non sarebbe stata silente.
Le risposte contenute nella relazione ribadiscono quanto già detto circa l'obiettività clinica al momento dell'ingresso presso il nosocomio ove non si apprezzava una sintomatologia neurologica acuta (GCS
15/15, funzioni simboliche non deficit … non deficit ai quattro arti …), i parametri vitali erano stabili e le indagini radiologiche non mostravano il sanguinamento, quindi, non vi era alcuna emergenza in atto ma bensì una urgenza che, per definizione è una condizione che, se non attenzionata, può diventare critica. Infatti, si è ribadita la correttezza dell'operato dei sanitari del presidio di Senigallia che disponevano l'invio presso un centro più qualificato quanto con la decisione dei sanitari dell'ospedale di nel porre indicazione a iniziare un iter terapeutico. CP_3
Invece, fra l'altro
- Si è motivato (pag. 30 dell'elaborato dei ccttuu) perché fosse possibile e probabilmente più agevole l'opzione chirurgica tradizionale piuttosto che quella endovascolare, di per sé comunque valida.
- È mancata una consulenza neurochirurgica ma la procedura interventistica sia continuata con l'impianto di uno stent.
-
§ 6 – sulla delicatezza dell'intervento e sulla mancanza di adeguata documentazione di alcuni passaggi essenziali
Nel caso in esame vi sono due passaggi che vanno trattati congiuntamente per il loro stretto collegamento reciproco, ma che pure sono logicamente autonomi.
Il primo passaggio riguarda la sottolineata delicatezza dell'intervento da parte dell'azienda ospedaliera convenuta e odierna appellata.
Il secondo passaggio riguarda, invece, la mancanza di documentazione necessaria che caratterizza alcune fasi temporali della vicenda.
pagina 16 di 26
6.1 - La delicatezza dell'intervento rischia di essere nozione fuorviante, rispetto alla dinamica accertata.
I ccttuu hanno abbondantemente dato conto di come, in primo luogo, se vi era un'emergenza non vi era però un'urgenza², spiegando la distinzione (del tutto comprensibilmente) e che varie cose andavano fatte e non sono state fatte, alcune di quelle cose che andavano fatte sono state fatte in maniera assolutamente non conforme alla buona pratica.
Questo non c'entra nulla con la delicatezza dell'intervento, che semmai attiene a degli snodi che
- Almeno in parte potevano essere evitati e non lo sono stati
- In altra parte, sia pure a fronte della delicatezza dell'intervento, hanno, in ogni caso, avuto risposte del tutto inadeguate, la cui inadeguatezza poco o nulla ha a che fare con le difficoltà insorte
6.1 – Elemento emerso ed in parte collegato a quello appena trattato è quello relativo alla grave mancanza di documentazione rinvenibile nella cartella clinica e nei documenti collegati.
In caso del genere, una adeguata documentazione è data dalle riprese video ed assimilate, ma sul punto già i ccttuu hanno riferito sull'inadeguatezza di tale tipo di documentazione.
Sulla cartella clinica
Come è ormai orientamento costante fra i giudici di legittimità, la Cartella clinica e la documentazione ad essa pertinente è rilevante non solo per quello che da essa si ricava, ma anche per quanto da essa non può ricavarsi con riferimento a quanto postulato dal soggetto cui incombeva, invece, una completa redazione : cfr. ad es. Sez. 3, n. 27561 del 21/11/2017, che richiama un orientamento consolidato³. Si vuole ora sottolineare che la difficoltà dell'intervento non coincide, nel ns. caso, in alcun modo con una difficoltà di documentare almeno dei passaggi essenziali ai fini delle scelte. In altre parole, difficoltà dell'intervento, almeno nel nostro caso, non equivale affatto a difficoltà di documentare un intervento. Dare conto di quello che succedeva, era, al contrario, semplicissimo, sia pure scontando una certa diacronicità tra fatti emergenti e verbalizzazione.
Quando, ad es., si tratta di operazione chirurgica nel concreto difficile, l'individuare quale possa essere
– addirittura - “il singolo movimento” che è stato compiuto appare fuori da ogni ragionevole pretesa, prospettando di suddividere l'intervento chirurgico in varie fasi, per poi poter indicare in quale di esse sia determinante ai fini della valutazione medico-legale, nel concreto ciò sarà talvolta possibile, talvolta no. Si pensi ad interventi già ab origine molto complessi (es. trapianto di un organo vitale). Salvo che non ci sia una ripresa in audio e video, pure possibile, ma non certo di routine, ci si dovrà accontentare della verbalizzazione – necessariamente riassuntiva – di un atto pubblico quale è il referto medico e, più in particolare, la cartella clinica⁴.
Qui, tuttavia, il problema, giova ripeterlo, non è quello di verbalizzare nel dettaglio un'operazione, ma di dare conto di passaggi essenziali che potevano e dovevano essere documentati.
§ 7 – sulla mancanza di consenso informato
mentre soltanto se, al contrario, la condotta del sanitario fosse astrattamente ovvero assolutamente inidonea a causarlo, non occorrerebbe alcuna ulteriore ricostruzione fattuale” (cfr. Cass., n. 26428/2020). ⁴ È una problematica che quel particolare tipo di verbale, che è contenuto nella cartella clinica con riferimento alle singole attività che vengono compiute, condivide con tutti gli altri verbali nel diritto civile, amministrativo e processuale, vale a dire che tale verbalizzazione – si ripete, normalmente e necessariamente, non integrale (cioè con supporto audio e video) – sarà a) Fatta ad una certa distanza di tempo dall'atto verbalizzato, pochi minuti o alcune ore dopo: ciò rientra nella fisiologia dell'atto b) Tanto più vicina all'atto verbalizzato - e si sa che non può esservi uno iato temporale troppo consistente – tanto più, nell'essere la verbalizzazione riassuntiva, potrebbe escludere dati che risultano, ma solo a posteriori, importanti ed addirittura decisivi Infine c) La particolarità della cartella clinica è che spessissimo l'operatore sanitario ed il verbalizzante coincidono nella stessa persona, circostanza inconsueta in generale nella verbalizzazione sia di diritto civile che di diritto processuale o amministrativo : si pensi al notaio per le assemblee societarie, al segretario comunale, al cancelliere civile, al segretario penale (nella misura in cui alla verbalizzazione fatta da quest'ultimo non si sostituiscano alternative di tra-scrizione tecnica in audio ed, eventualmente, in video). Ora, i ricordi di un operatore sanitario saranno tanto più discutibili, sia pure dando per scontato l'assoluta buona fede, tanto il suo lavoro da verbalizzare sarà stato impegnativo Per tutte questa ragioni, appare ovviamente un fuor d'opera il pretendere la verbalizzazione di quel singolo movimento – così si esprime l'appellante – che abbia causato il danno, e non è affatto diabolica la ripartizione dell'onere della prova che consegue dall'essere già stato processualmente acquisito sia il contesto generale sia le particolari condizioni del paziente e che pertanto, a fronte di tale dato, sposta l'onere probatorio di imperizia e negligenza a carico del creditore della prestazione. pagina 18 di 26 Come si dirà appresso, esaminando partitamente le domande contenute nell'atto di citazione innanzi al trib. il danno da mancanza di consenso informato esula dall'ambito delle domande proposte in CP_3 primo grado.
Pur essendo mancante il consenso informato presente per le ragioni sopra descritte, non ha formato oggetto di specifica domanda e nulla deve statuirsi su esso. Invero, parte appellante ha argomentato su tale consenso, ma ad altri fini, mancando, si ripete, una specifica domanda di risarcimento correlata.
§ 8 – sulla responsabilità del fornitore dello stent
Un conto sono le scelte inadeguate di utilizzare lo stent, un conto è il malfunzionamento dello stent stesso, dimostrato a prescindere dalle sue indicazioni.
È stata dimostrata la prima, ma non la seconda circostanza.
Come detto, l'impiego di quel dispositivo in quella situazione appare al di fuori delle indicazioni per cui è commercializzato dalla casa produttrice. Esso non era adeguato al trattamento del paziente, sia per la mancanza d'indicazione (aneurisma gigante con colletto stretto), sia per il calibro e la lunghezza impiegati, sia per la mancata preventiva terapia di doppia antiaggregazione.
Inoltre, la mancata espansione dello stent non appare dipesa dalle condizioni anatomiche del paziente, né da un difetto del presidio, ma da un errore d'indicazione all'uso, delle misure selezionate e dalla mancanza di una corretta preparazione farmacologica del paziente.
§ 9 – Sul danno biologico
Si può pedissequamente riprendere la valutazione, sul punto, operata dai ccttuu, anche perché non oggetto di specifiche contestazioni .
È derivata emiplegia facio-brachio-crurale sinistra severa con deficit campimetrico della visione e deviazione forzata dello sguardo verso destra, ipocinesia dell'emirima buccale sinistra, lieve-moderata disartria e disfagia e incontinenza sfinteriale con emi- attenzione in stato di vigilanza e buona coscienza che può essere valutato in termini di danno biologico nella misura dell'85% (ottantacinque) secondo i bareme vigenti all'epoca dei fatti (GUIDA ALLA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
DELL'INVALIDITA' PERMANENTE. – 2009). Circa il CP_12 CP_13 Controparte_14 periodo di inabilità temporanea questa è esclusivamente di tipo assoluto ed è individuabile nella misura di 22 (ventidue giorni); non sussiste inabilità temporanea parziale.
pagina 19 di 26 Come sopra detto, ed anche questo non oggetto di specifica contestazione, i ccttuu affermano che sulla base dei dati disponibili in letteratura il trattamento per l'aneurisma gigante se correttamente eseguito, in elezione e comunque non in condizioni di urgenza/emergenza con un'elevata percentuale di probabilità statistica non avrebbe dato luogo a alcuna residua invalidità.
Pertanto nulla va sottratto all'importo dell'invalidità come sopra individuato.
Il trattamento attuato, con riferimento all'applicazione dello stent a diversione di flusso, è stato erroneo e da esso è derivato un grave quadro neurologico.
Pertanto, concludono i ccttuu, sebbene la morte non sia stata direttamente causata dell'intervento
è di certo correlata all'evoluzione dei postumi della erronea procedura.
Ne consegue ulteriormente che, a dispetto del lasso di tempo tra evento dannoso e morte
(indirettamente) provocata dall'evento stesso, sarebbe ipoteticamente prospettabile, dal punto di vista eziologico, affermare un ulteriore danno da perdita di chances di sopravvivenza.
Qui bisogna intendersi.
Se è vero tutto quanto descritto sino ad ora, il defunto avrebbe potuto superare indenne Pt_1
l'infortunio che lo portò al Pronto soccorso⁵ che invece non solo non ha superato, ma gli ha provocato
A) Un danno biologico da invalidità permanente pari all'85 % (oltre al danno biologico da invalidità temporanea)
B) Una morte che è sopravvenuta a circa 5 anni e mezzo dagli eventi che avevano, originariamente, provocato il (solo) danno biologico : dall'ottobre 2012, momento in cui si è verificata la malpractice, al 26.3.18, momento del decesso
La morte sub B) è, non solo, prematura rispetto alle aspettative di vita come si andranno a verificare, ma cagionata, in maniera indiretta, come dicono i ccttuu (ma è ovvio che la distinzione non ha rilievo sulla sussistenza del collegamento eziologico, ne può avere semmai ai fini della regolamentazione del relativo danno) : è rimasto pacificamente acquisito che il paralizzato a letto, giungeva a morte Pt_1 per broncopolmonite in sindrome da allettamento. ⁵ Gioverà ripetere quanto appena detto circa la valutazione dei ccttuu sul punto, forti anche della letteratura citata, vale a dire che, sulla base dei dati disponibili in letteratura, il trattamento per l'aneurisma gigante se correttamente eseguito, in elezione e comunque non in condizioni di urgenza/emergenza con un'elevata percentuale di probabilità statistica non avrebbe dato luogo a alcuna residua invalidità. pagina 20 di 26 La broncopolmonite, dunque, trova la sua ragione nell'allettamento costante, come è noto e fors'anche dallo stato di debilitazione generale di cui soffriva, ma a sua volta l'allettamento è conseguito alla pressochè totale paralisi .
Sebbene quanto al nesso eziologico, indubitabile, ci troviamo nella fascia bassa della sua rilevanza, ciò può comportare solo all'applicazioni di correttivi che presiedono pur sempre alla valutazione del danno.
Ora, va osservato che parte attrice ha chiesto
1) il danno jure proprio biologico (v. pag. 8 dell'atto di citazione in 1° grado)
2) il c.d. “danno terminale”, sempre iure proprio, per la vittima di lesioni mortali, a condizione che il decesso non sia immediato ma avvenga dopo un apprezzabile lasso di tempo dalle lesioni
(invocandosi in tal senso le ss.uu. n. 15350/2015, nonché cass. ord. Cassaz. 29759/2017; v. pag
9 del predetto atto di citazione).
3) Infine, il danno per la perdita del congiunto da parte del figlio
Qui va subito detto che la precisione della domanda appare fondamentale: in materia spesso complessa come quella in esame alle parole premorienza, perdita di chance di sopravvivenza, morte cagionata corrispondono concetti ben diversi.
Proprio perché i ccttuu hanno escluso, recisamente, che la condizione del defunto ove il Pt_1 trattamento fosse stato complessivamente corretto, non avrebbe comportato alcun tipo di residua patologia (almeno di quelle del tipo che invece, poi si è verificato) nessuna perdita di chances di sopravvivenza o guarigione si è verificata, ma piuttosto una perdita, per così dire, “secca”, per come si viene meglio ad esprimere.
Quanto sub 1) richiesto va sicuramente accolto, con le precisazioni che si andranno a fare.
Quanto specificato sub 3) consente di specificare che si chiede il danno da perdita parentale, così affermandosi che la morte è provocata dalla malpractice. In questo contesto il c.d. “danno terminale” non può essere autonomamente valutato, se non preceduto da un apprezzabile lasso di tempo.
Ha osservato, sul punto, il giudice di legittimità, che la nozione medico legale di "invalidità permanente" presuppone che la malattia sia cessata, e che l'organismo abbia riacquistato il suo
pagina 21 di 26 equilibrio, magari alterato, ma pur sempre stabile. Pertanto, nell'ipotesi di morte causata dalle lesioni, non è configurabile alcuna invalidità permanente in senso medico legale, poiché la malattia in questo caso non si è risolta con esiti permanenti, ma ha determinato la morte dell'individuo (Cass. 28.4.2006 n.
9959).
Cass. 28.8.2007 n. 18163 ha tuttavia aggiunto che nel caso di morte causata dalle lesioni, è consigliabile liquidare il danno biologico temporaneo patito dalla vittima, ed il cui diritto al risarcimento è stato da questa trasmesso agli eredi, attraverso una adeguata personalizzazione, che tenga conto della particolare intensità del danno consistente nella invalidità che precede la morte.
Gli approdi successivi della giurisprudenza più recente hanno confermato l'autonoma rilevanza dell'istituto, specificando, ad es. che il danno biologico terminale, che la vittima di un illecito subisce nell'apprezzabile lasso di tempo tra la lesione e la conseguente morte, non può essere liquidato attraverso la meccanica applicazione dei criteri contenuti nelle tabelle in relazione al danno alla salute di carattere temporaneo, essendo tenuto il giudice di merito ad operare non solo i necessari adattamenti alle circostanze del caso concreto, ma anche a verificare la congruità dei risultati conseguiti in rapporto al carattere non meramente simbolico degli importi liquidati rispetto all'entità del pregiudizio. (Nella specie, Cass., Sez. 3, Ord. n. 33009 del 17/12/2024 ha annullato con rinvio la decisione di merito che aveva liquidato, rapportandolo all'invalidità temporanea, il gravissimo danno alla salute sofferto da un bimbo, partorito in condizione di gravissima sofferenza respiratoria, entrato immediatamente in coma e successivamente deceduto all'età di due mesi, nell'importo pari a poco più di euro 17.000,00, in quanto tale da non superare la soglia del mero carattere simbolico).
§ 10 – Liquidazione del danno biologico della vittima, nel caso concreto
Per le ragioni sopra dette, ci troviamo di fronte ad un danno biologico seguito da morte non immediata della vittima.
Ove la morte della vittima di lesioni non sia immediata, ma sopraggiunga dopo un certo periodo di tempo, nei termini sopra descritti, la vittima acquista e trasmette agli eredi il diritto al risarcimento dei danni non patrimoniali patiti nell'arco di tempo che va dall'infortunio alla morte (Cass. 28.4.2006 n.
9959, in Foro it. Rep. 2006, Danni civili, n. 308; Cass. 10.8.2004 n. 15408, in Arch. circolaz.,
2005,114).
pagina 22 di 26 Il danno biologico permanente, come abbiamo visto, è dell'85 % (tralasciamo ancora una volta il temporaneo come identificato dai ccttuu perché in termini di equivalente monetario appare modesto, visti anche i criteri equitativo che presiedono al tutto).
Ma se si riconosce tale danno ed in più si riconosce un danno biologico ulteriore jure haereditatis ci troveremmo, soprattutto secondo alcuni criteri di calcolo, di fronte ad una locupletazione.
Così come l'evento morte, apprezzabile solo jure proprio e non già jure haereditatis, non può non avere una qualche incidenza sul danno biologico che permane per un lasso di tempo minore rispetto ad una sopravvivenza “normale” rispetto ad una morte anticipata.
Ciò è stato affrontato specificamente in relazione al caso di morte non causato dalle lesioni, ma, con le opportune modifiche, non si vede perché non vada verificato anche nel caso di morte provocata dalle lesioni.
Si è osservato che quasi tutti i criteri adottati dalla giurisprudenza per la liquidazione del danno alla salute tengono conto dell'età del leso, e ciò in quanto il danno è tanto maggiore, quanto minore è l'età della vittima: altro è infatti convivere con una invalidità per pochi anni, altro è tollerarla per la maggior parte della vita. Quando però il danneggiato muore (per cause indipendenti dalle lesioni, ma anche per cause dipendenti) prima che gli sia stato liquidato il risarcimento, la durata della vita è nota: essa non costituisce più un dato presunto (sulla base della mortalità media della popolazione), ma un dato reale;

è possibile quindi sapere per quanto tempo il danneggiato ha dovuto convivere con la sua menomazione.
Nell'aestimatio del danno in esame, pertanto, il giudice deve tenere conto non della vita media futura presumibile della vittima, ma della vita effettivamente vissuta.
Questa opzione, riconosciuta nel caso di morte non derivante dalle lesioni, non si è però affermata, nonostante la logica che sembra comune ad entrambe le ipotesi, quando la morte è derivante dalle lesioni.
Ad es. Cass. Sez. 3, Ord. n. 32916 del 9/11/2022
In tema di liquidazione del danno biologico "iure successionis", il principio secondo cui l'ammontare del risarcimento dev'essere parametrato alla durata effettiva della vita del danneggiato si applica nel solo caso in cui quest'ultimo sia deceduto per causa non ricollegabile alla menomazione conseguente all'illecito, mentre, laddove la morte sia intervenuta, dopo una temporanea sopravvivenza, in conseguenza diretta dell'evento lesivo, la liquidazione va operata secondo le tecniche di valutazione probabilistica proprie del danno permanente. (Principio affermato dalla S.C. in una fattispecie in cui il danneggiato era deceduto per epatocarcinoma cagionato da patologia epatica contratta in occasione di una trasfusione con sangue infetto).
pagina 23 di 26 Si tratta di orientamento non del tutto consolidato ma che suggerisce che il temperamento che inevitabilmente conseguirebbe ad una riduzione secondo i vari parametri venga circoscritto nell'ambito dei criteri consentiti dalle tabelle, con conseguente limitazione data proprio dai criteri stessi, in termini di quantificazione del danno terminale.
Tabella di riferimento: Tribunale di Milano 2024
Età del danneggiato alla data del sinistro 65 anni
Percentuale di invalidità permanente 85%
Punto danno biologico € 9.473,43
Incremento per sofferenza soggettiva + 50% € 4.736,72
Si copre in tal modo la sofferenza protrattasi per quasi 6 anni
Punto danno non patrimoniale € 14.210,15
Punto base I.T.T. € 115,00
Giorni di invalidità temporanea totale 22
Danno biologico risarcibile € 547.564,00
Danno non patrimoniale risarcibile € 821.347,00
Senza personalizzazione massima (max 25% del danno biologico), per le ragioni esposte
Invalidità temporanea totale € 2.530,00
Totale danno biologico temporaneo € 2.530,00
Totale generale: € 823.877,00

§ 11 - Il danno parentale
Calcolo Danno da Perdita del Rapporto Parentale
(Metodo del Tribunale di Milano)
QUADRO di RIFERIMENTO (dati anagrafici e status familiare)
Il congiunto aveva 44 anni, è figlio della vittima ed era convivente pagina 24 di 26 La vittima aveva 71 anni al momento del decesso
Nel nucleo familiare primario non sono presenti altri familiari
SVILUPPO del CALCOLO
Tabella di riferimento: 2024
Valore del Punto Base: € 3.911,00
Punti in base all'età del congiunto: 20
Punti in base all'età della vittima: 12
Punti per convivenza tra congiunto e vittima: 16
Punti in base al numero di familiari nel nucleo primario: 16
Punti per qualità/intensità della relazione (valore medio): 15
Punti totali riconosciuti: 79
IMPORTO del RISARCIMENTO € 308.969,00
§ 12 – Regolamento delle spese processuali
Tra l'appellante e l'AOU, le spese seguono la soccombenza del doppio grado, tenuto anche presente che la ctu e gli incombenti ad essa relativi hanno comportato una fase di trattazione anche nel secondo grado. Esse si liquidano ai valori medi .
Tra l'appellante e la sse vanno compensate . Controparte_5
Contr Tra la e la seguono, pure, la soccombenza, liquidandosi ai valori Controparte_5 minimi, in quanto la controversia tra le due è sicuramente meno accesa, per così dire, rispetto a quella principale.

P.Q.M


La Corte di appello di Ancona, definitivamente pronunciando quale giudice del rinvio ed in riforma della sentenza impugnata, così dispone :
pagina 25 di 26 1) Condanna l'azienda al pagamento, in favore di Controparte_1 Pt_1
della somma di € 308.969,00 quale danno parentale, con interessi legali dal 26.3.18 e
[...] della ulteriore somma di € 823.877,00, con interessi legali dal 30.10.2012
2) Condanna l'azienda al pagamento, in favore di Controparte_1 Pt_1
delle spese anticipate per ctu e delle spese processuali del doppio grado, che liquida,
[...] quanto al primo grado, per la Fase di studio della controversia, in € 5.989,00; quanto alla Fase introduttiva del giudizio, in € 3.951,00; quanto alla Fase istruttoria, in € 17.594,00, quanto alla
Fase decisionale, in € 10.417,00 e, quanto al presente grado di appello, per la Fase di studio della controversia, in € 7.418,00, per la Fase introduttiva del giudizio, in € 4.313,00, per la Fase di trattazione, in € 9.937,00, per la Fase decisionale, in € 12.333,00, oltre rimborso forfettario, iva e cpa.
3) Condanna l'azienda al pagamento, in favore di Controparte_1
delle spese processuali del doppio grado, che liquida, quanto al primo grado, CP_5 per la Fase di studio della controversia, in € 2.995,00; per la Fase introduttiva del giudizio, in €
1.976,00; per la Fase istruttoria , in € 8.797,00, per la fase decisionale, in € 5.209,00 e, quando al presente grado, per la Fase di studio della controversia, in € 3.709,00, per la fase introduttiva del giudizio, in € 2.157,00, per la Fase di trattazione, in € 4.969,00, per la Fase decisionale, in €
6.167,00, oltre rimborso forfettario, iva e cpa.
4) Compensa le spese processuali tra il e Pt_1 CP_5
Così deciso in Ancona c.c. del 2.12.25
Il Cons. est.
Dr. C. Marziali
Il Presidente dr. G. Marcelli
pagina 26 di 26 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ² Questi inspiegabili passaggi erano già stati oggetto di critica, a dispetto dell'affermata unanimità dei pareri peritali affermata enfaticamente nella sentenza impugnata:il ctu dr. , esclude che il pz avesse ischemia in atto, e Per_7 nonostante la sua premessa di opzioni terapeutiche distinte della patologia comunque sussistente, che descrive in 1) Conservativa 2) Neurochirurgia 3) Endovascolare, passa a trattare solamente delle ultime due, cioè le opzioni interventistiche, n e le considerazioni in tema di emergenza / urgenza che fa diffusamente la stessa ausiliaria del ctu dr.ssa nell'incipit della sua relazione allegata e nonostante l'opportunità, sempre Per_6 sottolineata da quest'ultima, di far precedere una consulenza alle altre opzioni ³ “la lacunosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui, per il principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato: tali principi operano non solo ai fini dell'accertamento della colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente (…) la conformazione della condotta del sanitario nel senso di astratta idoneità alla causazione dell'evento dannoso, è logicamente il primo elemento da vagliare, pagina 17 di 26