07940-21 1 REPUBBLICA ITALIANA In nome del Popolo Italiano LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE QUARTA SEZIONE PENALE Composta da: IA LI - Presidente - Sent. n. sez. 1007/2020 UP 25/11/2020- MAURA NARDIN - Relatore - R.G.N. 22861/2020 VINCENZO PEZZELLA ES NA NI DO TANGA ha pronunciato la seguente SENTENZA sul ricorso proposto da: IA TE nato a [...] il [...] avverso la sentenza del 14/01/2020 della CORTE APPELLO di ROMA visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
udita la relazione svolta dal Consigliere MAURA NARDIN;
udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore LUCA TAMPIERI che ha concluso chiedendo udito il difensore RITENUTO IN FATTO 1. Con sentenza del 14 gennaio 2020 la Corte d'appello di Roma ha parzialmente riformato la sentenza del Tribunale di Latina con cui era stata ritenuta la penale responsabilità EF NE, EF MA, IA EL e BA LA in ordine al reato di cui agli artt. 113. 589 commi 1^ e 2^ cod. pen., per avere, in qualità di medici della clinica specialistica 'T. Costa' di Formia, cagionato la morte di NI RA, intervenuta per insufficienza cardio- respiratoria acuta, conseguente lo shock settico, determinatosi quale complicanza dell'intervento di colecistectomia laparoscopica -eseguita da altro sanitario-, assolvendo 'per non avere commesso il fatto' EF MA, IA EL e BA LA e confermando la condanna nei confronti di EF NE, con sospensione condizionale della pena inflitta subordinata al pagamento della provvisionale.

2. Il fatto per come risultante dalle sentenze di primo e secondo grado può essere riassunto come segue: NI RA, di anni 71, sottoposta ad in intervento chirurgico di colecistectomia, per calcolosi della colecisti, eseguito da EF NE, in data 18 gennaio 2013, risultato senza esito, veniva sottoposta a nuovo intervento chirurgico, eseguito da altro medico, in data 22 gennaio 2013, con asportazione dei calcoli biliari, per via endoscopica;
successivamente dimessa, presentando stato febbrile, associato a dolore dell'ipocondrio destro, si recava nuovamente presso la clinica Costa, in data 16 febbraio 2013; qui, il giorno successivo, era sottoposta ad ecografia addominale e, dopo tre giorni, ad esame TAC., a seguito del quale veniva praticato drenaggio percutaneo, che consentiva la rimozione di circa 1000 cc. di materiale purulento, contenuto in un grosso ascesso;
le veniva indi somministrata terapia antibiotica ad ampio spettro;
in data 5 marzo veniva posizionato nuovo drenaggio che rilasciava dai 300 ai 900 cc. al giorno di liquido, mentre permanevano la fistola duodenale e la leucocitosi. In data 25 marzo 2013, la paziente veniva dimessa in dimissione protetta', senza asportazione del drenaggio, con previsione di nuovo ricovero di lì a tre-quattro giorni;
accusando, tuttavia, grave malessere, in data 29 marzo 2013, ritornava presso la Casa di cura, ove veniva nuovamente ricoverata, ed ivi decedeva, alle ore 19.40 del medesimo giorno, a causa di shock cardiaco, risultando inutili le manovre di rianimazione.

3. Le sentenza di primo grado riteneva la responsabilità di tutti i medici che avevano avuto in cura la paziente presso la casa di cura, avuto riguardo alle risultanze dell'esame autoptico, come rappresentate dalle conclusioni dei consulenti del pubblico ministero, dalle quali era emerso il collegamento 2 dell'insufficienza cardio-respiratoria allo shock settico, insorto a causa dell'imponente raccolta purulenta retro-peritoneale, secondaria a fistola duodenale, conseguente alla procedura endoscopica, pur correttamente eseguita. La morte della paziente, stante le sue buone condizioni generali precedenti l'intervento, era ritenuta conseguenza della condotta colposa di ciascuno dei medici, consistita nell'avere omesso di applicare le linee guida per il caso di perforazione del duodeno.

4. La sentenza di appello, ha assolto gli imputati EF MA, IA EL e BA LA, per carenza di prova in ordine al contributo causale della loro condotta sulla produzione dell'evento morte. Mentre ha ritenuto incidente sul decesso della paziente la condotta di EF NE, consistita: nell'avere eseguito in ritardo, rispetto alla data ricovero intervenuto in data 16 febbraio 2013, gli accertamenti diagnostici ed in particolare l'ecografia addominale e la TAC;
nell'avere omesso l'indicazione nella diaria del liquido quotidianamente drenato;
nell'avere omesso l'espletamento dell'esame chimico del liquido drenato, al fine di verificare l'amilasi; nell'avere somministrato alla degente il cortisone, controindicato in caso di infezioni, in quanto immunosoppressore;
nel non avere disposto antibiogramma al fine di determinare l'antibiotico adeguato;
nell'avere omesso la sospensione dell'alimentazione orale, non disponendo la somministrazione di alimentazione parenterale;
nell'avere omesso l'esecuzione di intervento chirurgico per eliminare la raccolta purulenta ed applicare un tubo di drenaggio di ampio calibro;
ed infine, nell'avere ingiustificatamente disposto le dimissioni della paziente in data 25 marzo 2013, prima della guarigione completa.

5. Avverso la sentenza di seconda cura propone ricorso per cassazione l'imputato, a mezzo del suo difensore di fiducia, affidandolo a cinque motivi di impugnazione.

6. Con il primo denuncia il vizio di motivazione, sotto il profilo della manifesta illogicità e contraddittorietà, con riferimento al travisamento degli atti del processo. Sostiene che la decisione omette di dare risposta alle censure contenute nell'atto di appello, in ordine alla sussistenza del nesso causale fra il supposto ritardo degli accertamenti diagnostici, seguiti al ricovero del 16 febbraio 2013 e l'evento morte del 29 marzo 2013, affermata, in assenza di giudizio controfattuale. Rileva la carenza motivazionale in ordine alla sostenuta incidenza dell'omessa instaurazione dell'alimentazione parenterale. Puntualizza che dall'esame radiologico eseguito del 12 marzo 2013, non si erano osservati ostacoli al transito del mezzo di contrasto, né segni impeditivi di alimentazione orale, e come dall'esame dei consulenti del pubblico ministero sia emerso che la perforazione duodenale era di modestissima entità, risultando cicatrizzata, 3 quando la paziente era ancora in vita. Sottolinea che la motivazione elude la risposta al motivo di gravame circa l'insussistenza dell'obbligo di instaurazione dell'alimentazione parenterale. Lamenta il travisamento della prova tecnica e della cartella clinica in relazione all'asserita inidoneità del trattamento antibiotico ad ampio spettro somministrato alla paziente, avendo i consulenti censurato la mancata esecuzione dell'antibiogramma e non la validità della terapia. Rileva la distonia fra quanto affermato dai giudici di merito e quanto risultante dalla cartella clinica, da cui si evince come già in data 20 marzo 2013 la paziente fosse apiretica. Assume che il vizio di motivazione si estende alla censura, formulata con l'appello, sull'estraneità del ricorrente alla 'dimissione protetta' della paziente, in data 25 marzo 2013, non equivalente alla 'dimissione' e comunque intervenuta allorquando la medesima era apiretica ed in progressivo miglioramento, come risultante dalla conta dei globuli bianchi. Osserva che la mancata risposta alle argomentazioni difensive e l'omessa valutazioni di elementi di prova decisivi configurano grave vizio motivazionale, non essendo consentito al giudice di limitarsi a respingere le censure formulate, semplicemente disattendendole in modo apodittico e ripetitivo come avvenuto con la decisione impugnata.

7. Con il secondo motivo fa valere la violazione degli artt. 520, 521, comma 1 e 522 cod. proc. pen., sostenendo che con la sentenza gravata viene ascritto all'imputato di non avere provveduto ad un nuovo intervento chirurgico, finalizzato all'eliminazione della raccolta purulenta, con contestuale posizionamento di un tubo di drenaggio di ampio calibro, condotta mai contestata, con evidente violazione del principio di correlazione fra accusa e sentenza.

8. Con il terzo motivo lamenta la falsa applicazione degli artt. 40 e 589 cod. pen., nonché il vizio di motivazione, sotto il profilo dell'illogicità e del travisamento della prova. Rammenta di avere rimarcato con l'atto di appello il discostamento della sentenza di primo grado dai principi enunciati dal giudice di legittimità, con la sentenza delle Sezioni Unite Franzese, avendo la decisione fondato il giudizio di responsabilità del medico basandosi esclusivamente sulle percentuali di sopravvivenza, erroneamente ricavata dall'esame dai consulenti tecnici nel corso dell'istruttoria dibattimentale nella misura dell'80%. Mentre era emerso ed era stato rappresentato che la letteratura scientifica di settore indicava una mortalità fra il 20 ed il 40% a seconda del campione di pazienti considerato, anche in relazione all'età. A fronte di ciò, tuttavia, la sentenza impugnata si è limitata a ribadire che la percentuale di sopravvivenza, nel caso di corretta applicazione delle procedure previste dalle linee guida, si sarebbe attestata nella misura dell'80%, senza fare alcun approfondimento sul campione 4 dei soggetti considerati, anche con riferimento all'età dei pazienti trattati. Critica il richiamo, da parte del giudice di seconda cura, di pronunce a sostegno della decisione assunta, affatto conferenti, in quanto sviluppate per i casi di errore diagnostico di malattie tumorali ed in relazione all'incidenza non tanto sull'evento morte, quanto sulla sopravvivenza del paziente pur un tempo più lungo o sulla minore intensità lesiva delle sofferenze derivanti dalla malattia. Lamenta, infine, l'illogicità della motivazione in ordine alla valutazione della posizione di garanzia in capo a EF NE, ancora più evidente avuto riguardo alle assoluzioni degli altri medici imputati. Sostiene che La Corte territoriale non ha esposto analiticamente su quali elementi probatori si giustificasse il diverso giudizio di responsabilità, anche tenendo in considerazione che l'intervento dal quale era scaturita la patologia era stato eseguito da altro chirurgo, non imputato.

9. Con il quarto motivo fa valere il vizio di motivazione in relazione all'assenza di ancoramento dell'importo liquidato a titolo di provvisionale a parametri riconoscibili, anche in relazione al raggiungimento della prova circa l'effettivo danno patito. 10. Con il quinto motivo si duole della carenza di motivazione in ordine alla concessione della sospensione condizionale della pena, subordinatamente al pagamento della provvisionale liquidata, senza valutazione, neppure sommaria, delle condizioni economiche dell'imputato e della concreta possibilità di adempiere all'onere risarcitorio. Richiama i principi enunciati dal giudice di legittimità sull'applicazione dell'art. 165 cod. pen.. Conclude per l'annullamento della sentenza impugnata. 11. Con requisitoria scritta, ai sensi dell'art. 23, comma 8 d.l. 137/2020, il Procuratore generale chiede dichiararsi l'inammissibilità del ricorso. Deduce la genericità del primo e del terzo motivo, in quanto ripropositivi delle doglianze già introdotte in sede di appello e privi di confronto con la motivazione della sentenza impugnata. Rileva la manifesta infondatezza del secondo motivo di gravame sottolineando che tutte le contestazioni sollevate in relazione alla sussistenza della condotta colposa, sia generica che specifica, sono stati presi in esame dalla Corte territoriale, in contraddittorio, sicché nessuna lesione vi è stata dei diritti di difesa dell'imputato. 12. Con memoria trasmessa in data 18 novembre 2020 la difesa dell'imputato insiste: sull'assenza di ritardo degli accertamenti diagnostici;
sull'inconferenza del rilievo circa l'omessa sospensione dell'alimentazione orale, con instaurazione di nutrizione parenterale totale;
sull'inconferenza dell'addebito relativo alla mancata somministrazione di antibiotico ad ampio spettro, attesa la sottoposizione della paziente a terapia adeguata, come risultante anche dalle 5 consulenze tecniche in atti;
sull'erronea considerazione della responsabilità dell'imputato in relazione alla dimissioni anticipate della persona offesa, disposte come 'dimissioni protette', in data 25 marzo 2013, quando NE non era presente, e tuttavia il quadro medico era in significativo miglioramento. Sottolinea l'assenza di nesso eziologico fra le condotte contestate e la morte, richiamando pronunce di questa Corte di legittimità e conclude per l'annullamento della sentenza impugnata. 13. Con memoria depositata in data 18 novembre 2020 la parte civile OZ IA ha formulato le proprie conclusioni, chiedendo dichiararsi l'inammissibilità del ricorso. CONSIDERATO IN DIRITTO 1. Il ricorso deve essere rigettato.

2. La prima doglianza che deve essere esaminata è quella introdotta con il secondo motivo di ricorso, con la quale si contesta la violazione dell'art. 521 cod. proc. pen. Il ricorrente lamenta, infatti, che la sentenza gravata ascriva all'imputato una condotta -consistita nel non avere provveduto ad un nuovo intervento chirurgico, finalizzato all'eliminazione della raccolta purulenta, con contestuale posizionamento di un tubo di drenaggio di ampio calibro- che non sarebbe mai stata contestata, con evidente violazione del principio di correlazione fra accusa e sentenza. Si tratta di una di questione certamente delicata perché involge il diritto di difesa, rispetto all'esercizio del quale viene messa in dubbio l'estensione della condotta giudicabile rispetto a quella contestata all'atto del rinvio a giudizio, in assenza di una modifica del capo di imputazione.

2.1 Per affrontare il tema va richiamato, in prima battuta, l'arresto delle Sezioni Unite che hanno chiarito come "In tema di correlazione tra imputazione contestata e sentenza, per aversi mutamento del fatto occorre una trasformazione radicale, nei suoi elementi essenziali, della fattispecie concreta nella quale si riassume l'ipotesi astratta prevista dalla legge, in modo che si configuri un'incertezza sull'oggetto dell'imputazione da cui scaturisca un reale pregiudizio dei diritti della difesa;
ne consegue che l'indagine volta ad accertare la violazione del principio suddetto non va esaurita nel pedissequo e mero confronto puramente letterale fra contestazione e sentenza perché, vertendosi in materia di garanzie e di difesa, la violazione è del tutto insussistente quando l'imputato, attraverso l'iter del processo, sia venuto a trovarsi nella condizione concreta di difendersi in ordine all'oggetto dell'imputazione. (Fattispecie relativa a contestazione del delitto di bancarotta post-fallimentare qualificato dalla S.C. 6 come bancarotta pre-fallimentare). (Sez. U, n. 36551 del 15/07/2010 - dep. 13/10/2010, Carelli, Rv. 24805101) 2.2 Si tratta di un principio che è stato declinato anche in materia di reati colposi, rispetto ai quali si è ritenuta insussistente "la violazione del principio di correlazione tra l'accusa e la sentenza di condanna se la contestazione concerne globalmente la condotta addebitata come colposa, essendo consentito al giudice di aggiungere agli elementi di fatto contestati altri estremi di comportamento colposo o di specificazione della colpa, emergenti dagli atti processuali e, come tali, non sottratti al concreto esercizio del diritto di difesa (Fattispecie in cui è stata riconosciuta la responsabilità degli imputati per lesioni colpose conseguenti ad infortunio sul lavoro non solo per la contestata mancata dotazione di scarpe, caschi ed imbracature di protezione ma anche per l'omessa adeguata informazione e formazione dei lavoratori)" (Sez. 4, n. 35943 del 07/03/2014, Denaro e altro, Rv. 260161; Sez. 4, Sentenza n. 19028 del 01/12/2016, dep. 20/04/2017 Rv. 269601). Siffatto approccio si giustifica in ragione dalle caratteristiche intrinseche della condotta colposa che può essere identificata solo attraverso la integrazione del dato fattuale con quello normativo. Nell'elaborazione di siffatta questione, particolarmente sensibile in relazione ai reati colposi si è affermato che: "ai fini della verifica del rispetto da parte del giudice del principio di correlazione tra l'accusa e la sentenza, è decisivo che la ricostruzione fatta propria dal giudice sia annoverabile tra le (solitamente) molteplici narrazioni emerse sul proscenio processuale (ferma restando l'estraneità al tema in esame della qualificazione giuridica del fatto). La principale implicazione di tale assunto è che, dando conto del proprio giudizio con la motivazione, il giudice è chiamato ad esplicare i dati processuali che manifestano la presenza della "narrazione" prescelta tra quelle con le quali si sono confrontate le parti, direttamente o indirettamente, esplicitamente o implicitamente" (cfr. già citata Sez. 4, Sentenza n. 35943 del 07/03/2014, in motivazione). Sicché al giudice è consentito di aggiungere agli elementi di fatto contestati, altri estremi di comportamento colposo o di specificazione della colpa, perché sostanzialmente non sottratti al concreto esercizio del diritto di difesa.

3. Nel caso di specie l'addebito che si assume non essere stato originariamente contestato, relativo alla mancata esecuzione di un intervento chirurgico rivolto ad eliminare la sacca di materiale purulento formatasi nell'addome della paziente, è stato indicato -secondo quanto riporta la sentenza impugnata dal consulente del pubblico ministero, come previsto dai protocolli medici regolanti le ipotesi di perforazione del duodeno, quale pratica cui 7 ricorrere, unitamente all'apposizione di un sondino naso-gastrico ed alla nutrizione parenterale, nelle ipotesi di maggiore gravità.

3.1 Si tratta, dunque, di un elemento acquisito al processo sin dalla sua origine, certamente noto all'imputato, rispetto al quale il medesimo ha avuto la concreta possibilità di prendere posizione e di difendersi, anche sotto il profilo scientifico dell'individuazione delle linee guida da seguire in concreto.

3.2 Manca, dunque, qualsivoglia difetto di correlazione fra accusa e sentenza, nel senso appena precisato.

4. La censura introdotta con il primo motivo è parimenti infondata.

4.1 Si contesta l'omessa risposta della Corte territoriale alle sollecitazioni introdotte nell'atto di appello, da un lato, sulla sussistenza delle condotte addebitate a EF NE e del nesso causale fra le medesime e l'evento, dall'altro, in ordine travisamento della prova tecnica e della cartella clinica.

4.2 In primo luogo, si nega la sussistenza di un ritardo degli accertamenti, seguiti al ricovero del 16 febbraio 2013, sottolineando, in ogni caso, l'assenza di collegamento causale fra il momento della loro effettuazione e l'evento morte, in data 29 marzo 2013. 4.3 Si tratta di un rilievo, che sebbene muova dall'elencazione delle condotte indicate in motivazione come complessivamente connesse al decesso della paziente, non tiene, tuttavia, conto del fatto che la Corte non attribuisce al supposto ritardo un'effettiva influenza sull'evento, indicandolo, più che altro, come elemento della trascuratezza e della negligenza connotante la cura della paziente, sin dall'inizio del ricovero intervenuto il 16 febbraio 2013. Invero, come osservato dal ricorrente, l'ecografia fu espletata il 18 febbraio, mentre la persona offesa su sottoposta a TAC il giorno successivo (nonostante l'errore compilativo del secondo giudice che -diversamente dal primo- la colloca il 27 febbraio). Quindi gli esami diagnostici furono svolti rispettivamente solo dodici e ventiquattro ore dopo quella che la Corte indica come tempistica coerente con le linee guida, individuate dal consulenti tecnici del Pubblico ministero, per l'ipotesi di sospetta perforazione del duodeno. Siffatto breve ritardo, dunque, non impediva il ricorso ad un corretto iter diagnostico-terapeutico, sulla cui assenza, invece, si concentrano i rilievi mossi dal giudice di merito, che conducono all'affermazione di responsabilità dell'imputato.

4.4 La seconda censura formulata con il primo motivo inerisce alla contestata omessa sospensione dell'alimentazione orale ed alla omessa instaurazione della nutrizione parenterale totale. Sostiene il ricorrente che già con l'appello si era messo in evidenza come l'addebito fosse fondato sul presupposto che all'atto del ricovero -in data 16 febbraio 2013- la paziente 8 presentasse una lesione retroperitoneale non cicatrizzata, mentre la circostanza è risultata smentita dall'esame radiologico dell'apparato digerente del 12 marzo 2013, effettuato con mezzo di contrasto, da cui era risultata l'assenza di fistole, il che escludeva la necessità della nutrizione parenterale. D'altro canto, anche dall'esame dei consulenti del pubblico ministero in dibattimento era emerso che la perforazione duodenale era di modestissima entità ed era già cicatrizzata quando la paziente era ancora in vita.

4.5 Ora, dalle sentenze di merito, le cui argomentazioni formano unico corpo motivazionale, si trae che sin dal 19 febbraio l'esito dell'esame TAC aveva evidenziato la presenza di un ascesso molto voluminoso (della dimensione di 22 cm) e la presenza di pus all'interno del cavo peritoneale. Ed altresì che, in quel frangente, venne applicato alla paziente un drenaggio di tipo 'comune', con cui furono rimossi 1000 cc. di materiale sieroso.

4.6 Chiariscono i giudici, che la lesione fu cagionata nel secondo degli interventi chirurgici disposti per la rimozione dei calcoli biliari, eseguito da altro sanitario;
e che detta complicanza è descritta nell'1% dei casi di trattamento laparoscopico, non dipendendo, tuttavia, dalla sua cattiva esecuzione. Quando ciò accade sostengono le sentenze sulla base delle relazioni tecniche- si - presentano due possibili scenari e due diversi percorsi terapeutici, a seconda della gravità della situazione. In un primo caso, quando la perforazione sia tale da determinare la fuoriuscita di liquido ed aria, è sufficiente somministrare una terapia antibiotica, un sondino naso gastrico in aspirazione e la nutrizione parenterale, tenendo sotto osservazione il paziente. Laddove, invece, la raccolta di pus si presenti massiccia e voluminosa, sino ad essere la stessa raccolta a produrre la perforazione del peritoneo, alla terapia antibiotica, al sondino ed alla nutrizione parenterale va aggiunto un drenaggio chirurgico nella zona della perforazione e nelle zone limitrofe, con applicazione di tubo di drenaggio di ampio calibro.

4.7 Il rimprovero mosso all'imputato è proprio quello di non avere seguito il percorso delineato dalle linee guida. E ciò da quando, dopo la TAC, fu evidente la presenza di una massiccia raccolta liquida fra il fegato ed il rene destro, con aumento del versamento pleurico. E' nella serie di omissioni ed errori successivi a quel momento che la Corte individua le condotte colpose. In particolare, non avere eseguito un antibiogramma, posto che l'antibiotico somministrato non aveva prodotto il risultato atteso;
non avere annotato sulla cartella clinica il quantitativo di liquido drenato e non aver disposto la ricerca del quantitativo di amilasi presente, al fine di confermare l'esistenza della fistola duodenale;
avere somministrato cortisonici, non indicati in quanto immunosoppressori;
non avere, in una simile situazione, sospeso l'alimentazione orale, sostituendola con quella 9 parenterale;
non avere disposto un intervento chirurgico per il drenaggio della raccolta di pus, con posizionamento di tubi di ampio calibro;
avere consentito le dimissioni della paziente in assenza della sua guarigione.

4.8 Rispetto a questa molteplicità di discostamenti dalle linee guida individuate dai consulenti tecnici, il ricorrente non oppone la sussistenza di protocolli operativi diversi, ma mette in dubbio la correttezza della ricostruzione fattuale affermando che la scelta di somministrare un antibiotico ad ampio spettro, effettuata da NE, si era dimostrata corretta, tanto che già il 20 febbraio la paziente era apiretica, sicché era chiaro che l'antibiogramma non era necessario. Mentre dall'esame radiologico del 12 marzo era stata esclusa la presenza di ostacoli al mezzo di contrasto, sicché la nutrizione parenterale era del tutto inutile, per la pacifica assenza di fistole.

4.9 Si tratta di contestazioni inerenti al vizio di motivazione, per difetto della risposta ad argomentazioni difensive e per travisamento dei dati contenuti nella cartella clinica, che alla semplice lettura della sentenza si rivela del tutto inconsistente.

4.10 La Corte, infatti, prende in esame, facendo riferimento a quanto risultante dalle relazioni tecniche, dall'esame dei consulenti e dalla cartella clinica, l'evolversi della patologia che ha condotto alla morte NI RA, nulla omettendo, ma sottolineando che dagli esami ematici e dal risultato dell'esame del liquido drenato avrebbero potuto agevolmente trarsi elementi idonei a confermare lo stato di sepsi. Così rafforzando un esame clinico della paziente che sin dall'atto del ricovero presentava forti dolori addominali e consentendo quell'intervento sia farmacologico che chirurgico che avrebbe evitato il decesso.

4.11 Il ricorrente, invero, parcellizza la ricostruzione della Corte, pretendendo di ricavare da dati isolati, quali l'apiressia del 20 febbraio -cui peraltro, come rilevano i giudici di merito era seguito in data 27 febbraio l'accertamento di una massiccia presenza di liquido nell'addome, con evidente mancata risoluzione dell'infezione- ○ il passaggio del mezzo di contrasto in occasione della radiografia all'apparato digerente del 12 marzo, l'insussistenza di una situazione di gravità tale da giustificare l'adozione delle misure, sulla cui omissione si fonda la condanna. Dimentica, tuttavia, che non è sufficiente dedurre 'il travisamento della prova' ed allegare documentazione di riferimento, ai fini dell'autosufficienza, per mascherare la richiesta di richiesta di rivalutazione del fatto, preclusa in questa sede. Il ricorrente, infatti, non oppone il vizio di travisamento della prova che cadendo sul significante e non sul significato si tradurrebbe nell'errata percezione di quanto riportato nell'atto -in questo caso nella cartella clinica- ma pretende 10 che da una diversa complessiva lettura delle risultanze e del susseguirsi degli esami effettuati possa ricavarsi una diversa valutazione dell'articolarsi del fatto e della progressione della patologia, che ha dato esito al decesso. Si tratta, invero, di un controllo sulla decisione che collide con i limiti del sindacato di questa Corte, che non può estendersi al travisamento del fatto. Come di recente ribadito, infatti, "Anche a seguito della modifica apportata all'art. 606, comma 1, lett. e), cod. proc. pen. dalla legge n. 46 del 2006, resta non deducibile nel giudizio di legittimità il travisamento del fatto, stante la preclusione per la Corte di cassazione di sovrapporre la propria valutazione delle risultanze processuali a quella compiuta nei precedenti gradi di merito" (ex multis: Sez. 3, n. 18521 del 11/01/2018, Ferri, Rv. 273217; Sez. 3, n. 38431 del 31/01/2018 dep. 10/08/2018, Ndoja, Rv. 273911).

5. Si deduce, ulteriormente, l'illogicità della motivazione in relazione al mancato esame delle doglianze proposte con l'appello circa il ruolo assegnato a NE sulle dimissioni della paziente in data 25 marzo. La Corte, infatti, non avrebbe considerato né che le dimissioni erano 'protette', né che la paziente il giorno precedente era apiretica e che fu dimessa con il drenaggio, in una data in cui, comunque, l'imputato era in ferie.

5.1 La doglianza, per come formulata, è inammissibile, perché non si confronta con il tessuto argomentativo della sentenza impugnata. La Corte territoriale, infatti, affronta espressamente la questione dando conto che fu consentito il rientro a casa della persona offesa -pur nella programmazione di un suo nuovo ricovero in ospedale dopo alcuni giorni- benché fosse chiaro che la medesima non era affatto guarita, essendo ancora sottoposta a terapia antibiotica e munita di drenaggio. La scelta di dimettere la paziente viene attribuita a NE- indipendentemente dalla sua presenza in data 25 marzo- in quanto medico che l'aveva in cura da tempo, che l'aveva indirizzata presso la clinica ove le aveva praticato il primo intervento, che l'aveva seguita durante tutto il ricovero e che, come tale, era 'responsabile della sua gestione'.

6. Con il terzo motivo si denuncia, da un lato, l'illogicità della motivazione in ordine alla sussistenza del nesso di causalità fra le condotte contestate e l'evento morte, dall'altro, l'inconfigurabilità della posizione di garanzia in capo al ricorrente.

7. Sotto il primo profilo, la doglianza si sofferma sull'assenza di un corretto giudizio controfattuale, di cui il ricorrente contesta la premessa. Ovverosia la capacità salvifica delle condotte omesse. Sostiene che, anche su questo punto, i giudici del merito hanno travisato dato probatorio risultante dall'esame dei consulenti tecnici. Contrariamente a quanto affermato dalla sentenza impugnata, 11 infatti, non sarebbe affatto emersa quell'elevata probabilità di sopravvivenza della paziente -indicata nell'80%- qualora trattata sulla base dei protocolli indicati. E ciò, perché, come precisato in giudizio da uno dei consulenti del pubblico ministero, gli studi considerati non distinguono gli individui costituenti il campione per età anagrafica, sicché l'effettiva forbice di mortalità oscilla fra il 20 ed il 40%, con una corrispondente probabilità di sopravvivenza fra l'80 ed il 60%.

7.1 Ancora una volta la censura non coglie appieno il ragionamento dei giudici di merito, che si conforma ai principi enunciati dalla sentenza delle Sezioni unite Franzese (Sez. Un. n. 30328 del 10/7/2002, Franzese, Rv. 222138).

7.2 Va, a questo proposito ricordato che la giurisprudenza di legittimità ha chiarito come in sede di valutazione della prova scientifica, in ordine all'accertamento del nesso di causalità sia utopistico il ricorso ad un modello di indagine causale, fondato solo su strumenti di tipo deterministico e nomologico- deduttivo ed affidato esclusivamente alla forza esplicativa di leggi universali. Ciò in quanto, nell'ambito dei ragionamenti esplicativi, si formulano giudizi sulla base di generalizzazioni causali, congiunte con l'analisi di contingenze fattuali. Con la conseguenza "che il coefficiente probabilistico della generalizzazione scientifica non è solitamente molto importante;
e che è invece importante che la generalizzazione esprima effettivamente una dimostrata, certa relazione causale tra una categoria di condizioni ed una categoria di eventi" (cfr. sul punto Sez. 4, Sentenza n. 26491 del 11/05/2016, in motivazione, che sviluppa le premesse di Sez. U, sentenza n. 30328). Sicché le incertezze derivanti dalle generalizzazioni statistiche "possono essere in qualche caso superate nel crogiuolo del giudizio focalizzato sulle particolarità del caso concreto quando l'apprezzamento conclusivo può essere espresso in termini di elevata probabilità logica" (ibidem che richiama sul punto Cass. Sez. 4, Sentenza n. 43786 del 17/09/2010, Cozzini, Rv. 248943).

7.3 Il compito del giudice, dunque, nelle ipotesi di reato colposo omissivo improprio è quello di verificare la sussistenza del rapporto di causalità non solo sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica "che a sua volta deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull'analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto "(Sez. U, Sentenza n. 38343 del 24/04/2014, Espenhanh, Rv. 261103).

7.4 Ebbene, si tratta proprio del ragionamento sotteso alla decisione impugnata, che non si limita affatto al richiamo delle generalizzazioni scientifico- 12 statistiche, ma le cala nel caso concreto, tenendo in considerazione le ottime condizioni generali della paziente, e la conseguente elevata probabilità logica di un esito positivo della cura, laddove correttamente praticata secondo i protocolli (ignorati dal medico curante) la cui mancata osservanza è ritenuta causalmente connessa con l'evolversi fatale della condizione post-operatoria, sulla base di un giudizio controfattuale formulato secondo i principii appena enunciati (Sez. 4, Sentenza n. 10175 del 04/03/2020, Rv. 278673). Il superamento del dato eminentemente statistico, infatti, è stato giustificato non attraverso la sua elusione, come sembra sostenere il ricorrente, ma colmando l'assenza di certezza probabilistica attraverso lo strumento induttivo della credibilità razionale. Nessun rilievo, infine, può attribuirsi al riferimento a precedenti giurisprudenziali non confacenti al caso di specie, una volta ritenuta la correttezza della motivazione fondante la decisione.

8. Va, infine, valutato l'ultimo profilo introdotto dal terzo motivo, relativo all'asserita contraddittorietà della motivazione in ordine alla sussistenza della posizione di garanzia riconosciuta solo in capo all'imputato, posto che i coimputati sono stati assolti 'per non avere commesso il fatto'. E ciò, si sottolinea, benché si trattasse di medici anch'essi coinvolti nella cura e benché la lesione, da cui è originata la sepsi, fosse stata prodotta da un altro chirurgo.

8.1 La doglianza è destituita di fondamento. Non solo, infatti, essa viene formulata in modo del tutto generico, tanto da apparire più che altro una contestazione sul diverso trattamento assegnato agli altri sanitari, ma essa omette di considerare che l'assunzione della posizione di garanzia dell'imputato è fondata dalla Corte territoriale sulla base del rapporto di cura che lo legava alla paziente. Questa, infatti, era stata ricoverata presso la struttura sanitaria ove l'imputato operava, per essere sottoposta al primo intervento chirurgico. Egli l'aveva seguita in tutto il decorso successivo al secondo intervento (praticato da altro medico) successivamente all'insorgenza della complicanza, assumendo tutte le decisioni rivelatesi errate e contrarie ai - protocolli sulla gestione della patologia.

8.2 Deve, invero, essere ancora una volta riaffermato che "In tema di colpa professionale medica, l'instaurazione del rapporto terapeutico tra medico e paziente è fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo, e da cui deriva l'obbligo di attivarsi a tutela della salute e della vita (Sez. 4, Sentenza n. 15178 del 12/01/2018, Rv. 273012; Sez. 4, Sentenza n. 10819 del 04/03/2009, Rv. 243874).

9. Il quarto motivo di ricorso è infondato.

9.1 Si censura la mancata risposta del giudice di appello alla doglianza introdotta con il gravame, con cui si sottolineava l'assenza di motivazione sul 13 raggiungimento della prova del danno liquidato, vizio che si assume essere stato reiterato dalla decisione impugnata.

9.2 Invero, seppure sinteticamente, la Corte territoriale, che peraltro dimezza l'importo riconosciuto a titolo di risarcimento del danno in favore della costituita parte civile, dà conto delle ragioni del quantum liquidato, facendo riferimento non solo al danno morale patito da IA OZ per la morte della madre, ma anche al danno patito dalla stessa persona offesa nel lungo periodo di sofferenze patito durante la degenza, da riconoscersi in favore della figlia iure hereditatis. Non manca, dunque, un esplicito riferimento alle voci di danno riconosciute, né può dirsi che la sentenza ometta di fondare la decisione su un solido quadro probatorio, articolatamente descritto nel corpo della motivazione. -9.3 Invero, è proprio la giurisprudenza delle Sezioni civili di questa Corte invocata dal ricorrente- a ricordare che il danno subito dalla vittima, nell'ipotesi in cui la morte sopravvenga dopo apprezzabile lasso di tempo dall'evento lesivo, è configurabile e trasmissibile agli eredi nella duplice componente di danno biologico "terminale", cioè di danno biologico da invalidità temporanea assoluta - sempre presente e che si protrae dalla data dell'evento lesivo fino a quella del decesso e di danno morale consistente nella sofferenza, patita dal danneggiato, tanto più elevata quanto più lungamente si protrae il progressivo peggioramento delle condizioni di salute. Danno quest'ultimo che non può essere affidato a parametri tabellari, ma che deve essere liquidato attraverso un criterio equitativo puro, che tenga conto della "enormità" del pregiudizio, giacché tale danno, sebbene temporaneo, è massimo nella sua entità ed intensità, tanto da esitare nella morte. (cfr. ex multis Sez. 3, Ordinanza n. 16592 del 20/06/2019, Rv. 654294; Sez. 3, Sentenza n. 23183 del 31/10/2014, Rv. 633238, ma anche, seppure sotto diverso profilo: Sez. L., Ordinanza n. 17577 del 28/06/2019, Rv. 654381, in materia di malattia professionale).

9.4 D'altro canto, anche il danno non patrimoniale in favore del familiare, legato da una particolare relazione affettiva con la vittima, va liquidato in via equitativa, in forza di una sua valutazione complessiva, potendosi, ai fini della quantificazione, ricorrere a presunzioni sulla base di elementi quali la natura del rapporto e la compromissione affettiva derivante dalla perdita del proprio caro (ex multis, di recente: Sez. 3 -, Sentenza n. 14392 del 27/05/2019, Rv. 654094).

9.5 La Corte di appello, nel provvedere alla liquidazione del danno, muove proprio da siffatti principi, richiamando sia le sofferenze patite dalla vittima che lo stretto legame familiare fra questa e la parte civile costituita. Sicché la decisione appare del tutto incensurabile. 10. L'ultimo motivo di ricorso è inammissibile. 14 10.1 La contestazione sull'assenza di motivazione in ordine alla subordinazione della concessione della sospensione condizionale della pena al pagamento della provvisionale liquidata, in assenza di valutazione sommaria delle condizioni economiche del condannato, ancora una volta, non si confronta con la decisione impugnata. La Corte territoriale, infatti, affronta espressamente la questione, chiarendo che la condizione professionale del ricorrente -primario di una casa di cura- unitamente alla mancanza di concrete allegazioni circa la sua incapacità economica in ordine all'adempimento dell'onere risarcitorio, impedisce di affermare l'insussistenza dell'effettiva possibilità di sopportare l'onere economico. Si tratta di considerazioni pienamente allineate all'orientamento inerente all'onere del giudice del merito di valutare le reali condizioni economiche dell'imputato, allorquando subordini la concessione della sospensione condizionale al risarcimento del danno (per tutte Sez. 5 Sentenza n. 40041 del 18/06/2019, Rv. 277604; contra nel senso che detta valutazione compete al giudice dell'esecuzione, con la conseguenza della irrilevanza della mancata valutazione da parte del giudice del merito: cfr. da ultimo Sez. 4 -, Sentenza n. 4626 del 08/11/2019, Rv. 278290). 11. Il ricorso deve, dunque, essere rigettato, con condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali ed alla rifusione delle spese sostenute dalla parte civile IA OZ in questo giudizio di legittimità, da liquidarsi in euro tremila, oltre ad accessori di legge.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali nonché alla rifusione delle spese sostenute in questo giudizio di legittimità dalla parte civile OZ IA che liquida in euro tremila oltre accessori come per legge. Così deciso il 25/11/2020 Il Consigliere estensore Il Presidente Patrizia Piccialliрастер ская Maura Nardin DEL QUITATO IN CANCELLERIA 1 MAR. 2021 cggi... 15 IL FUNZIONATO CUDIZIARIO