Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. ZECCA Gaetanino - Presidente - del 07/03/2014
Dott. DOVERE TO - rel. Consigliere - SENTENZA
Dott. IANNELLO Emilio - Consigliere - N. 451
Dott. SERRAO Eugenia - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. DELL'UTRI Marco - Consigliere - N. 51421/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) DE AL, N. IL 22.2.1958;
2) AI RT, N. L'11.6.1949;
avverso la sentenza n. 792/2011 pronunciata dalla Corte di Appello di Napoli l'11.12.2012;
udita la relazione fatta dal Consigliere Dott. TO Dovere;

udite le conclusioni del P.G. Dott. Geraci Vincenzo, che ha chiesto il rigetto dei ricorsi;

udito il difensore della parte civile, avv. De Maio Valerio, il quale ha chiesto il rigetto dei ricorsi;

udito il difensore del EN, avv. Roda Ranieri, in sostituzione dell'avv. Di Meglio Biagio ed il difensore del NO, avv. Miele Raffaele, i quali hanno chiesto l'accoglimento dei rispettivi ricorsi.
RITENUTO IN FATTO

1. Con la pronuncia indicata in epigrafe la Corte di Appello di Napoli, in parziale riforma della sentenza emessa il 20 aprile 2010 dal Tribunale di Napoli, sezione distaccata di Ischia, ha condannato NO OB alla pena di mesi sei di reclusione, nonché al pagamento delle spese processuali e al risarcimento dei danni subiti da MA AN, ed ha confermato la condanna già pronunciata nei confronti di EN TO, essendo stati riconosciuti entrambi, nelle rispettive qualità di radiologo e di ortopedico presso l'ospedale di Lacco Ameno, responsabili del reato di lesioni personali colpose aggravate in danno del menzionato MA. Secondo l'accertamento operato dei giudici di merito la mattina del 5 ottobre 2006 MA AN, dopo esser caduto da una scarpata nel corso di una escursione sul monte Epomeo, era riuscito a raggiungere a piedi la propria abitazione e da qui era stato accompagnato dalla moglie al Pronto soccorso dell'Ospedale Rizzoli di Ischia, dove il personale medico di turno aveva effettuato una radiografia al cranio ed una ecografia addominale, risultate negative, ed una visita ortopedica, dopo le quali il paziente aveva rifiutato il ricovero e si era allontanato. Il giorno successivo l'MA aveva fatto ritorno al Pronto soccorso, lamentando fortissimi dolori alla schiena, nella zona lombare, dei quali aveva dato comunicazione ai medici, che per alleviargli il dolore gli avevano subito prescritto degli antidolorifici. EN TO, intervenuto quale ortopedico di turno, aveva prescritto una TAC del cranio e lombare e questa era stata eseguita dal radiologo NO OB. Dopo gli esami l'MA era tornato a casa con la prescrizione fatta dal EN di cinque giorni di riposo a letto. Tuttavia la mattina seguente l'infortunato si era svegliato con fortissimi dolori alla schiena avvertendo una anomala paralisi degli arti inferiori e, trasportato all'ospedale di Pozzuoli, egli veniva sottoposto ad una nuova TAC e ad una risonanza magnetica, a seguito delle quali gli veniva diagnosticata una paraplegia agli arti inferiori con frattura delle vertebre L1, D12, C7, ed esteso ematoma extradurale spinale in soggetto affetto da spondilite anchilosante. L'MA veniva quindi sottoposto ad intervento chirurgico, all'esito del quale gli era residuata una paraplegia flaccida con perdita dell'uso dell'organo della statica e della deambulazione nonché la perdita funzionale degli arti inferiori.

2. Il punto di divergenza tra le sentenze di merito può essere colto nel giudizio in ordine alla possibilità degli imputati di rendersi conto della lesione vertebrale. Il Tribunale aveva ritenuto che non fosse stata raggiunta la certezza in ordine al fatto che fin dalla TAC praticata dall'imputato NO vi fosse traccia evidente della lesione della vertebra L1. Da qui l'assoluzione del NO, perché non aveva trovato conferma l'accusa di non aver interpretato correttamente gli esami strumentali effettuati, non rilevando la fattura della prima vertebra lombare, pur visibile ai radiogrammi della TAC. Quanto al EN, il Tribunale gli aveva rimproverato di non aver ordinato il ricovero del paziente pur a fronte dei forti dolori alla schiena lamentati dall'MA, limitandosi a prescrivere cinque giorni di riposo.
La Corte di Appello, per contro, ha convenuto con la prospettazione difensiva secondo la quale i fotogrammi della TAC non erano adeguatamente valutabili per effetto di numerosi artefatti dal movimento e per la scarsa visibilità dei radiogrammi dovuta sia al comportamento non collaborativo dell'MA che alle caratteristiche dell'apparecchiatura utilizzata;
ma da ciò ha tratto motivo per ascrivere al NO OB di essere stato negligente e superficiale nella valutazione della TAC, che avrebbe dovuto indurre il medesimo, anche per la presenza di una forte sintomatologia dolorosa, a ripetere l'esame - immediatamente, previa somministrazione di un sedativo, oppure successivamente, eventualmente previa somministrazione di un antidolorifico - o a consigliare al paziente il ricovero in una struttura ospedaliera maggiormente attrezzata, senza rimandare il medesimo all'ortopedico con il mero corredo dei risultati della TAC appena eseguita. Al EN, parallelamente, la Corte di Appello ha ascritto di non aver prescritto il ricovero e la immobilizzazione ospedaliera dell'MA per la stabilizzazione della colonna vertebrale, dal momento che egli avrebbe dovuto sospettare la lesione a carico della colonna vertebrale per il forte dolore lamentato dal paziente, essendosi invece limitato a consigliare al medesimo un periodo di riposo.
Tali essendo le condotte attribuite agli imputati la Corte di appello ha ritenuto sussistente il nesso eziologico fra le medesime e l'ematoma extradurale midollare, reputando che la concomitanza temporale tra la caduta dell'MA e le fratture vertebrali accertate desse la ragionevole certezza del fatto che l'ematoma era stato conseguenza delle fratture e che il definitivo danno riportato dall'MA era da ricondursi a quelle fratture perché esse non erano state trattate nei modi previsti dalla scienza medica per evitare il prodursi di un danno midollare irreversibile.

3. Avverso tale decisione ricorre per cassazione l'imputato EN TO a mezzo del difensore di fiducia, avv. Biagio Di Meglio. Con un primo motivo deduce violazione di legge in relazione agli artt. 125 e 192 c.p.p., e art. 546 c.p.p., comma 1, lett. e), nonché difetto di motivazione.
Ad avviso dell'esponente i giudici dell'appello hanno obliterato del tutto di prendere in esame le deposizioni dei testi e dei consulenti della difesa;
in particolare si fa riferimento alla testimonianza del VE, il quale dichiarò che il EN non si limitò a prescrivere all'MA cinque giorni di riposo ma consigliò al paziente il ricovero per l'osservazione, tanto da far accompagnare il medesimo in barella al Pronto soccorso per l'accettazione del ricovero. Sicché sarebbe alla volontà di questi che va ricondotto il rifiuto del ricovero. Atteso che dalla TAC non emergeva l'esistenza di linee di frattura, la prescrizione di cinque giorni di riposo a letto risulta per l'esponente del tutto adeguata;
si aggiunge che l'MA non riferì di essere caduto da una scarpata e l'altezza dalla quale cadde, avendo questi dichiarato di essere scivolato uscendo da una macchina e di aver battuto contro la stessa con la fronte ed il polso destro. Ricordando la testimonianza di AS AS l'esponente sostiene che l'MA non manifestava dolori ma soltanto un forte stato di nervosismo e di agitazione, che sulla scorta della dichiarazione del consulente RA GO riconduce al disturbo bipolare del quale era affetto l'MA. Rileva, ancora, che la colpa del sanitario, per essere penalmente rilevante, deve essere grave mentre nel caso che occupa, avendo il EN più volte consigliato il ricovero, non sussiste alcuna colpa o quantomeno non sussiste colpa grave. Una seconda censura si indirizza alla ricostruzione del nesso eziologico operata dalla Corte di appello. L'esponente sostiene che sulla scorta di talune acquisizioni processuali non si può affermare con certezza che l'ematoma extradurale midollare fosse stato causato dalle fratture vertebrali subite dall'MA, il quale era afflitto da fenomeni degenerativi della colonna vertebrale e segnatamente da una spondilite anchilosante ed artrosi, tanto che il menzionato consulente RA GO formulò l'interrogativo che l'origine dell'ematoma extradurale non fosse di natura traumatica. Non essendo stata raggiunta la certezza processuale che gli ematomi erano stati causati dalle fratture, ed anzi non risultando identificato con certezza il momento patogenetico nel trauma della caduta, la condanna è erronea.
Una terza censura investe la totale omissione della motivazione in relazione al punto 3 dei motivi di appello, attinente alla statuizione con la quale il Tribunale aveva negato la concessione delle attenuanti generiche all'imputato per le gravi conseguenze subite dalla parte civile;
affermazione che era stata contrastata rappresentando l'esistenza di positivi elementi di giudizio per la concessione delle menzionate circostanze attenuanti. Al riguardo la Corte di Appello avrebbe omesso quaisivoglia risposta.

3.1. Ricorre per cassazione a mezzo del difensore di fiducia NO OB il quale lamenta in primo luogo la violazione dell'articolo 521 c.p.p. per aver la Corte di appello modificato il contenuto dell'addebito mosso all'imputato; mentre l'originaria contestazione fa riferimento all'omessa diagnosi della frattura della prima vertebra, il giudice di secondo grado ascrive l'omessa ripetizione della TAC o in alternativa l'omesso avvio del paziente ad una struttura ospedaliera più attrezzata, sul presupposto della inidoneità dei fotogrammi della TAC eseguita a consentire una compiuta valutazione dell'area investigata. L'esponente si premura di segnalare che risulta concretamente leso il diritto di difesa perché ove la contestazione fosse stata quella ritenuta nell'impugnata sentenza sarebbe stata articolata una prova difensiva sulla circostanza dell'impossibilità di sedare il paziente e di praticare l'esame in mancanza del consenso dell'avente diritto;
e più in generale si sarebbe potuta dare la dimostrazione che il NO OB non intese sottrarsi ad un secondo tentativo di effettuazione della TAC.
Sotto altro profilo il ricorrente rileva che non è stata raggiunta la certezza processuale del nesso eziologico, posto che ad una frattura vertebrale non corrisponde necessariamente un versamento midollare e che nel successivo ricovero presso l'ospedale di Pozzuoli si verificarono altri danni midollari, in assenza di fratture vertebrali e con il paziente immobilizzato a letto. Pertanto, operando il giudizio controfattuale non residuava certezza alcuna circa il fatto che il versamento extradurale sarebbe stato scongiurato con l'immobilizzazione del paziente. Inoltre, la Corte di Appello non ha esplicato la legge scientifica sulla scorta della quale ha affermato che era stato l'ematoma midollare a danneggiare il midollo spinale e non ha chiarito perché debba escludersi che la causa del danno midollare non sia la frattura vertebrale;
ne' indica la legge scientifica in base alla quale giunge ad affermare che un adeguato intervento conservativo o chirurgico avrebbe evitato l'evento dannoso. Infine, non ha considerato la specifica difficoltà del problema tecnico-scientifico affrontato dall'imputato, che si era trovato dinanzi un paziente con polimorfismo sintomatologico che rendeva estremamente difficile la diagnosi di fratture multiple della colonna vertebrale. Ha quindi richiamato la giurisprudenza di questa Corte in tema di incidenza, quale criterio valutativo, della previsione dell'art. 2236 c.c.. CONSIDERATO IN DIRITTO

4. I ricorsi sono fondati, nei termini di seguito precisati.

5. Il primo motivo di ricorso proposto nell'interesse del EN è infondato. Come correttamente rilevato dal P.G. requirente, la Corte di Appello non ha pretermesso la valutazione delle dichiarazioni rese dal VE, delle quali fa menzione a pg. 15 e seguente;
e tali dichiarazioni - che quanto all'interlocuzione del EN con l'MA, riportavano che il medico aveva proposto il ricovero in osservazione e che il paziente "scese giù senza più risalire" - sono state all'inverso assunte a base della ricostruzione dello specifico segmento fattuale, anche per la concordanza con quanto riferito dall'imputato medesimo. Ricostruzione dalla quale la Corte distrettuale ha tratto motivo per rimproverare al EN di essersi limitato a consigliare il ricovero piuttosto di imporlo: "pertanto negligente e superficiale deve ritenersi sia stata la condotta del dr. EN, ortopedico, nella misura in cui si è limitato a consigliare al paziente ma non a prescrivere il ricovero in ospedale..." (pg. 16).
Le ulteriori censure che sostanziano il motivo in esame si concretano in una diversa ricostruzione dei fatti, alla quale questa Corte non può accedere per l'impossibilità di sovrapporre un proprio giudizio di merito a quello espresso nelle sedi specificamente deputate all'accertamento dei fatti.

6.1. Anche il primo motivo del ricorso proposto nell'interesse del Vairo risulta infondato.
Nella giurisprudenza di legittimità è del tutto consolidata una interpretazione teleologica del principio di correlazione tra accusa e sentenza (art. 521 c.p.p.), per la quale questo non impone una conformità formale tra i termini in comparazione ma implica la necessità che il diritto di difesa dell'imputato abbia avuto modo di dispiegarsi effettivamente, risultando quindi preclusi dal divieto di immutazione quegli interventi sull'addebito che gli attribuiscano contenuti in ordine ai quali le parti - e in particolare l'imputato - non abbiano avuto modo di dare vita al contraddittorio, anche solo dialettico. Sia pure a mero titolo di esempio può citarsi la massima per la quale "ai fini della valutazione di corrispondenza tra pronuncia e contestazione di cui all'art. 521 c.p.p. deve tenersi conto non solo del fatto descritto in imputazione, ma anche di tutte le ulteriori risultanze probatorie portate a conoscenza dell'imputato e che hanno formato oggetto di sostanziale contestazione, sicché questi abbia avuto modo di esercitare le sue difese sul materiale probatorio posto a fondamento della decisione" (Sez. 6, n. 47527 del 13/11/2013 - dep. 29/11/2013, Di Guglielmi e altro, Rv. 257278). Nella specifica materia dei reati colposi la concreta applicazione delle indicazioni giurisprudenziali incorre in alcune peculiari difficoltà, derivanti dal fatto che la condotta colposa - in specie omissiva e massimamente se commissiva mediante omissione - può essere identificata solo attraverso la integrazione del dato fattuale e di quello normativo, con un continuo trascorrere dal primo al secondo e viceversa. Mentre nei reati dolosi - in specie commissivi - la condotta tipica risulta identificabile per la sua corrispondenza alla descrizione fattane dalla fattispecie incriminatrice (reati di pura condotta) o per la sua valenza eziologica (reati di evento), nei reati omissivi impropri colposi la condotta tipica può essere individuata solo a patto di identificare la norma dalla quale scaturisce l'obbligo di facere e la regola cautelare che avrebbe dovuto essere osservata. Quest'ultima, in particolare, può rinvenirsi in leggi, ordini e discipline (colpa specifica), oppure in regole sociali generalmente osservate o prodotte da giudizi di prevedibilità ed evitabilità (colpa generica).
Com'è evidente, l'una e l'altra operazione sono fortemente tributarie della precisa identificazione del quadro fattuale determinatosi e nel quale si è trovato inserito l'agente/omittente;
tanto che una modifica anche marginale dello scenario fattuale può importare lo stravolgimento del quadro nomologico da considerare. Di qui il ricorrente richiamo da parte della giurisprudenza di legittimità alla necessità di tener conto della complessiva condotta addebitata come colposa e di quanto è emerso dagli atti processuali;
ove risulti corrispondenza tra tali termini, al giudice è consentito di aggiungere agli elementi di fatto contestati altri estremi di comportamento colposo o di specificazione della colpa, perché sostanzialmente non sottratti al concreto esercizio del diritto di difesa (ex multis, Sez. 4, n. 51516 del 21/06/2013 - dep. 20/12/2013, Miniscalco e altro, Rv. 257902). L'accento posto sul concreto svolgimento del giudizio marginalizza - nella ricerca di criteri guida nella verifica del rispetto del principio di correlazione - un approccio fondato sulla tipologia dell'intervento dispiegato dal giudice (ad esempio, quello che si rifà alla presenza di una contestazione di colpa generica per affermare l'ammissibilità di una dichiarazione di responsabilità a titolo di colpa specifica). Si può aggiungere, in questa sede, che la centralità della proiezione teleologica del principio in parola conduce a ritenere che, ai fini della verifica del rispetto da parte del giudice del principio di correlazione tra l'accusa e la sentenza, è decisivo che la ricostruzione fatta propria dal giudice sia annoverabile tra le (solitamente) molteplici narrazioni emerse sul proscenio processuale (ferma restando l'estraneità al tema in esame della qualificazione giuridica del fatto). La principale implicazione di tale assunto è che, dando conto del proprio giudizio con la motivazione, il giudice è chiamato ad esplicare i dati processuali che manifestano la presenza della "narrazione" prescelta tra quelle con le quali si sono confrontate le parti, direttamente o indirettamente, esplicitamente o implicitamente.

6.2. Come si è rammentato nella superiore parte motiva, nel caso che occupa, mentre il giudice di prime cure aveva mandato assolto il NO dall'accusa di non aver interpretato correttamente gli esami strumentali effettuati, la Corte di Appello ha rimproverato al NO di essere stato negligente e superficiale nella valutazione della TAC e di non aver ripetuto l'esame o consigliato al paziente il ricovero in una struttura ospedaliera maggiormente attrezzata. A ciò la Corte distrettuale è giunta sulla scorta di quanto introdotto nel processo dal consulente della difesa dell'imputato dr. Siani, il quale aveva posto in risalto la non perfetta visibilità della Tac eseguita dal NO e ascritto la circostanza al comportamento tenuto dall'MA nel corso dell'esame strumentale, alla vetustà dell'apparecchio utilizzato, alla natura osteoporotica ed artrosica della colonna vertebrale dell'MA; aggiungendo che la frattura della vertebra L1 era stata evidenziata dalla risonanza magnetica fatta successivamente presso l'ospedale di Pozzuoli, attrezzatura non disponibile presso l'ospedale di Ischia (cfr. pg. 13).
Pertanto, che l'esame eseguito dal NO non permettesse di pervenire ad una sufficiente cognizione delle cause all'origine della sintomatologia denunciata dall'MA è circostanza sulla quale ha richiamato l'attenzione la stessa difesa dell'imputato. La quale non ha inteso affrontare il tema delle implicazioni sul piano dei comportamenti doverosi che ne derivavano per il NO. Si tratta di una opzione tanto legittima quanto non preclusiva dell'esplicazione che ne ha fatto la Corte di Appello, la quale non ha "creato" una ricostruzione degli accadimenti rimasta estranea alla dialettica processuale ma si è limitata a trarne le conseguenze sul piano degli adempimenti che ne derivavano in capo al NO.

7. All'inverso, risultano fondati i rilievi mossi dai ricorrenti a riguardo delle affermazioni operate dalla Corte di Appello in tema di accertamento del nesso causale tra le condotte ascritte agli imputati e l'evento illecito determinatosi. La motivazione al riguardo risulta afflitta da un vizio radicale, che preclude dall'esame delle censure relative a passaggi successivi dell'iter motivazionale. L'accertamento del nesso causale operato dalla Corte di Appello assume a base quanto ritenuto dal consulente del pubblico ministero, dr. Zangani. Va però rilevato che la sentenza impugnata da un verso dissente apertamente dalla tesi formulata dal consulente del pubblico ministero, quanto alla possibilità (affermata dallo Zangani) di eseguire una corretta diagnosi sulla base della Tac fatta dal NO, sì da ricostruire la responsabilità degli imputati sul presupposto dell'inidoneità di quell'esame, come si è già ampiamente evidenziato. Dall'altro, proprio su quella consulenza svolge il giudizio di sussistenza del nesso eziologico;
che infatti prende le mosse dall'affermazione che era stato l'ematoma midollare a danneggiare irreversibilmente il midollo spinale, secondo quanto ritenuto dal consulente tecnico del pubblico ministero (cfr. pg. 16). Giudizio sul quale si è mosso criticamente tanto il ricorso del NO che quello del EN, che contestano la tesi del nesso tra frattura vertebrale e versamento midollare.
La Corte di Appello, tuttavia, non si premura di esplicitare le ragioni per le quali, nel caso di specie, è possibile marginalizzare e superare quanto affermato dal consulente del pubblico ministero in merito alla valenza delle lastre della Tac e tuttavia ritenere il medesimo attendibile in relazione alla tematica del nesso eziologico. Infatti, il dissenso manifestato sul primo punto investe un elemento centrale della consulenza di parte, in grado di porre in dubbio l'attendibilità stessa di siffatto contributo tecnico;
di talché sarebbe stato necessario spiegare le ragioni per le quali la ritenuta irricevibilità delle conclusioni concernenti l'un tema risulta compatibile con l'accoglimento delle conclusioni del consulente concernenti altri decisivi temi dell'accertamento processuale. La sentenza impugnata incorre quindi in un manifesto vizio motivazionale, che ne determina l'annullamento, con rinvio alla Corte di Appello di Napoli per nuovo esame.

8. Gli ulteriori motivi dei ricorsi rimangono assorbiti.

P.Q.M.

Annulla la impugnata sentenza con rinvio alla Corte di Appello di Napoli per nuovo esame.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 7 marzo 2014. Depositato in Cancelleria il 19 agosto 2014