Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. DE GRAZIA Benito Romano - Presidente - del 21/04/2006
Dott. MARZANO Francesco - Consigliere - SENTENZA
Dott. LICARI Carlo - Consigliere - N. 668
Dott. FOTI Giacomo - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. BIANCHI Luisa - Consigliere - N. 010436/2005
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA/ORDINANZA
sul ricorso proposto da:
1) MACCARONE GIUSEPPE, N. IL 11/03/1956;
2) RESP. CIV. A.S.L. N. 8 VIBO VALENTIA;

avverso SENTENZA del 27/10/2004 CORTE APPELLO di CATANZARO;

visti gli atti, la sentenza ed il procedimento;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dott. BIANCHI LUISA;

Udito il Procuratore Generale in persona del Sost. Proc. Gen. Cons. Dott. GERACI EN, che ha concluso per il rigetto del ricorso;

Udito, per la parte civile l'avv. Fuscà Antonio e l'avv. D'Ippolito Ernesto;

udito il difensore avv. Gianzi IU.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
IU MA, è stato imputato per avere quale medico di guardia al Pronto Soccorso dell'ospedale di Vibo Valentia - per negligenza ed inosservanza delle regole mediche (omissione di intubazione o tracheotomia, nonché distacco della maschera ad ossigeno), imprudenza (omissione di assistenza medica durante il trasporto della paziente al reparto otorino) e imperizia (incapacità a valutare la gravità della crisi respiratoria) - causato la morte di NN RI EL, di anni 3, che al Pronto Soccorso era arrivata alle ore 16,35 del 15.9.1997 in evidente crisi respiratoria e che 15 minuti dopo, mentre un portantino la portava a braccia al reparto di otorinolaringoiatria, era deceduta.
In primo grado l'imputato era stato assolto ex art. 530 c.p.p., comma 2, "perché il fatto non sussiste".
Riteneva il giudice, aderendo alle conclusioni formulate dai periti nominati in quella sede, che la causa del decesso fosse da addebitare ad arresto cardiaco determinato da un processo infettivo fulminante e che, anche ammettendo la colpa del dott. MA per aver effettuato una diagnosi erronea e per non aver tempestivamente adottato l'intubazione o la tracheotomia, non vi fosse la prova - tenuto conto del rapido evolversi della malattia e della situazione concreta e della possibile lunghezza e difficoltà della procedura di incannulamento, che il diverso, ipotetico, corretto comportamento del medico avrebbe evitato l'evento con significativo grado di probabilità.
Su ricorso del Pubblico Ministero e del Procuratore Generale, la Corte d'appello di Catanzaro, dopo aver rinnovato il dibattimento e disposto nuova perizia collegiale, con sentenza del 27.10.04, riformando la pronuncia assolutoria di primo grado, ha ritenuto responsabile IU MA di omicidio colposo e, concesse le attenuanti generiche, lo ha condannato a sei mesi di reclusione oltre che, unitamente al responsabile civile ASL n. 8 di Vibo Valentia, al risarcimento dei danni in favore delle costituite parti civili cui riconosceva una provvisionale.
La Corte d'appello ha identificato il metodo di verifica dell'esistenza del nesso causale tra comportamento omissivo ed evento, riferendosi alla nota sentenza di questa Corte resa a sezioni unite del 11.9.02, n. 30328, che richiede un giudizio di "alta probabilità logica" dell'esito fausto dell'intervento omesso:
soltanto all'esito di un giudizio permeato "sia delle regole scientifico-statistiche, sia delle indefettibili valutazioni legate al caso concreto (dirette anche ad accertare la inesistenza di fattori alternativi interferenti) sarà possibile - rileva la sentenza impugnata verificare se la condotta omissiva del medico sia stata condizione necessaria dell'evento lesivo, pur sempre, tuttavia, parametrando il risultato raggiunto con la regola dell'alto o elevato grado di probabilità logica e di credibilità razionale... In altri termini, i risultati statistici...costituiscono la base di partenza per l'indagine del giudice, che dovrà però operare indefettibilmente una verifica controfattuale, applicata alle particolarità del caso concreto, per accertare se la legge statistica trovi conferma o meno nel caso demandato al suo esame, integrandola, ad esempio, con le peculiarità psicofisiche del paziente..., con le possibilità oggettive in cui si trovi ad operare, ecc.".
La sentenza, applicando tale principio ritiene dimostrata la responsabilità di MA IU.
Data per pacifica la ricostruzione dei fatti (intervento del medico, rilevazione dei sintomi, disposizione delle cure con applicazione della mascherina di ossigeno e iniezione di Bentelan, trasferimento dopo un apparente miglioramento al reparto di otorino-laringoiatria, durante il quale si verificò il decesso), i giudici, sulla base della nuova perizia espletata sottoposta ad attenta verifica di attendibilità, ritengono che il medico avesse colposamente sbagliato la diagnosi (da lui effettuata quale laringite acuta, mentre si trattava di epiglottide o di meno probabile tracheobronchite membranosa di natura batterica) mal identificando i sintomi presentati dalla bimba, nonostante la sua esperienza nel campo, e l'elevata ricorrenza statistica della effettiva malattia nelle situazioni contingenti in cui insorse;
nonché equivocando, dopo la somministrazione delle cure inadeguate, le condizioni della bambina, ritenendo che fosse in atto un miglioramento, laddove si trattava della "degenerazione della patologia verso l'esito letale". Quanto al rapporto causale, ancora sulla base della perizia, i giudici rilevano che nei casi di epiglottide in cui, come si sarebbe dovuto fare anche nel caso di specie, sia stata meccanicamente ripristinata la pervietà delle vie aeree il tasso di mortalità è del 22% e, di fronte all'osservazione dei periti secondo cui "è tuttavia difficile stabilire quanto il comportamento omissivo del MA abbia modificato tale rischio relativo alla mortalità, di per sè elevato", hanno motivato sostenendo quel che segue. È emerso dal dibattimento che molta parte della percentuale di sopravvivenza dipende dalla tempestività della intubazione: prima si interviene, maggiore è la sopravvivenza (e si contrae proporzionalmente il 22% di mortalità). Essendo la bimba ancora vigile all'ingresso in ospedale un'immediata intubazione avrebbe abbattuto la percentuale, che l'inerte passar del tempo ha invece fatto crescere fino al 22%, raggiunto quando "gli apparenti segni di miglioramento denotavano invece l'esaurimento muscolare finale". L'intubazione immediata - riportando il dato statistico alla concretezza del caso, avrebbe reso le probabilità di morte vicine allo zero.
Contro tale sentenza hanno proposto separati ricorsi i difensori dell'imputato.
Il ricorso dell'avv. Gianzi è articolato in tre motivi. Nel primo si eccepisce l'inosservanza degli artt. 43 e 589 c.p. e l'illogicità e contraddittorietà della motivazione. Secondo il difensore, infatti, si è completamente omesso di dar conto della non giustificabilità dell'errore del dott. MA;
si sottolinea che nella specie il medico era, in sostanza, chiamato a rispondere per imperizia ed allora avrebbe dovuto tenersi conto che la colpa penalmente rilevante - allorché, come nel caso di specie, si tratti di risolvere un problema diagnostico di particolare difficoltà, che implica particolari conoscenze tecniche ed adeguata esperienza professionale - è la colpa grave ai sensi dell'art. 2236 c.c., applicabile anche in tema di colpa penale.
Il secondo motivo attiene al rapporto causale, in ordine al quale si assume la violazione dell'art. 40 c.p. e la motivazione è ritenuta mancante ed illogica. Essa si limita ad accettare acriticamente le conclusioni dei periti nominati in sede di appello, senza tener conto della motivazione che i giudici di primo grado, aderendo alle conclusioni di perizia diametralmente opposte, avevano adottato nell'assolvere l'imputato con la più ampia formula. Ed è contraddittoria nel ritenere un aumento della possibilità di sopravvivenza (rispetto a quella indicata dai periti in via statistica) in ragione della tempestività dei rimedi terapeutici;

illogica e perplessa nell'applicare il criterio statistico integrato al caso concreto tramite il richiamo alla situazione di apparente miglioramento.
Il terzo motivo eccepisce la violazione degli artt. 540 e 576 c.p.p. per aver condannato l'imputato al risarcimento del danno (e a provvisionale) in mancanza di impugnazione della sentenza di primo grado da parte delle parti civili, in virtù del principio di formazione del giudicato parziale endoprocessuale e di quello della correlazione tra domanda e decisione.
Il ricorso degli avv. Inzillo e Pontoriero si sviluppa in cinque motivi:
il primo lamenta l'omessa motivazione sulla scelta, tra le conclusioni dei vari periti, della ipotesi più sfavorevole all'imputato;
il secondo attiene al nesso causale ed eccepisce l'illogicità della motivazione relativa alla individuazione della percentuale di sopravvivenza in caso di non omissione della condotta richiesta, e la mancanza di motivazione in ordine alle probabilità di sopravvivenza a intubazione effettuato nel periodo in cui la bambina si trovava sotto le cure dell'imputato, esprimendosi sul punto una soggettiva opinione ("possibilità di morte...sostanzialmente prossime allo zero") contrastante con le conclusioni peritali (difficoltà di stabilire "quanto il comportamento omissivo del MA abbia modificato il rischio di mortalità, di per sè elevato"); il terzo motivo rileva l'omissione della motivazione sulla concreta fattibilità (competenza del dr. MA, disponibilità dell'attrezzatura ecc.) dell'intubazione, tenuto conto del breve lasso di tempo intercorso tra l'ingresso al pronto soccorso e il decesso;
il quarto motivo riguarda la colpa e corrisponde al primo motivo dell'avv. Gianzi (con l'ulteriore sottolineatura della varietà delle opinioni espresse su genesi della sindrome e rimedi dai numerosi periti e consulenti intervenuti nel processo;

il quinto motivo corrisponde all'ultimo dell'avv. Gianzi, alle cui argomentazioni è aggiunta la citazione della più recente giurisprudenza (Cass., 6^, n. 21443/2004, rectius 2003). Il difensore di parte civile ha depositato il 6.9.05 memoria con la quale esprime piena adesione alla sentenza di appello e sostiene che:
il dr. MA ha omesso di osservare il protocollo del pronto soccorso, secondo il quale il primo obiettivo, nei casi di cui si tratta, consiste nell'assicurare i parametri respiratori e sarebbe dunque in colpa per avere, dopo alcuni minuti dall'arrivo della bimba, deciso di trasferirla presso il reparto...
I periti, nel primo grado di giudizio, hanno operato in modo anomalo ed insoddisfacente;
non hanno saputo spiegare la causa dell'arresto cardiaco per il quale è avvenuta la morte addirittura, in un primo momento almeno, senza aver visionato i reperti istologici, individuando erroneamente tale causa di morte, in una "sepsi localizzata a decorso fulminante" e poi, una volta visionati i reperti, hanno corretto l'errore parlando, genericamente, di flogosi delle tonsille con un quadro polmonare da ingorgo ematico;
la causa della morte era stata invece ben identificata dai consulenti di parte nella anossia derivante dall'occlusione delle prime vie aeree che ha portato all'arresto cardiaco;
comunque gli stessi periti del primo grado hanno sostenuto che il caso richiedeva un trattamento diverso;

tali rilievi però non sono stati colti dal giudice di primo grado;

I periti nominati in secondo grado hanno esattamente individuato la causa della morte, in una "asistolia cardiaca per grave insulto del miocardio conseguente a grave insufficienza respiratoria causata da un processo infettivo acuto a carico delle prime vie aeree e delle strutture sopraglottide...", conclamando dunque quanto sostenuto dai periti di parte;
hanno indicato come rimedio l'intubazione (e/o la tracheotomia) con contemporaneo supporto cardiologico intensivo e successiva terapia antibiotica (rimedio che l'imputato avrebbe potuto prestare personalmente o tramite i colleghi dell'ospedale);
l'imputato avrebbe errato la non difficile diagnosi trattandosi di casi di routine, che guariscono bene e senza reliquati);
È fondato il convincimento della Corte d'appello in ordine alla colpa, avendo l'imputato trattato la patologia con estrema superficialità trascurando i chiari sintomi;
non avendo intubato;

non avendo chiesto l'assistenza dell'altro medico o di personale del reparto di rianimazione, pur vicinissimo;
non avendo considerato di procedere a tracheotomia;
non avendo percepito i chiari sintomi della crisi respiratoria acuta, dovuta ad una infezione soprapiglottide semplice da diagnosticare;
non avendo valutato la gravità della crisi respiratoria;
avendo ordinato il trasferimento al reparto di otorino senza assistenza adeguata;
il tutto pur essendo medico specializzato da lungo tempo, ed avendo a disposizione le strutture del pronto soccorso e quelle specializzate dell'ospedale;
Sono condivisibili le osservazioni della Corte d'appello (la cui motivazione il ricorrente ripropone) a proposito del nesso causale;

Altrettanto condivisibili sono i motivi esposti a proposito della condanna al risarcimento della parte civile non impugnante. MOTIVI DELLA DECISIONE
Il reato di omicidio colposo di cui MA IU è stato chiamato a rispondere deve essere dichiarato estinto per intervenuta prescrizione, non risultando, per quanto si dirà, cause più favorevoli di proscioglimento. Ed invero dalla data del decesso della piccola NN RI EL, avvenuto il 15.9.1997, alla data di celebrazione del presente giudizio di Cassazione sono trascorsi oltre sette anni e mezzo e cioè un periodo superiore a quello, massimo, di prescrizione del reato stesso, determinato ai sensi dell'art. 157 c.p.p., comma 1, n. 4 (nel testo previgente alle modifiche intervenute con la L. 5 dicembre 2005, n. 251) e dunque tenendosi conto della avvenuta concessione all'imputato delle attenuanti generiche con giudizio di prevalenza. Nè sussistono cause di sospensione della prescrizione tali da comportare una diversa conclusione, non risultando rinvii del dibattimento richiesti per impedimento delle parti o dei loro difensori e non potendosi computare a tal fine i periodi necessari allo svolgimento delle perizie, trattandosi all'evidenza di una attività necessaria ai fini dell'accertamento processuale e che dunque non può costituire motivo di sospensione dei termini di prescrizione del reato. Neppure a diversa conclusione potrebbe pervenirsi tenendo conto che il procedimento in esame era stato fissato per la trattazione davanti a questa Corte all'udienza del 19.5.2005 e che a tale udienza i difensori di alcuni degli imputati dichiararono di aderire ad una astensione proclamata dagli ordini professionali, dal momento che comunque anche a tale data il procedimento risultava prescritto. Peraltro, secondo l'espresso disposto dell'art. 578 c.p.p., questa Corte deve ugualmente procedere all'esame dei ricorsi delle parti ai fini civili essendo pacifico che, in presenza di una condanna al risarcimento dei danni o alle restituzioni pronunziata dal giudice d'appello ed essendo ancora pendente l'azione civile, la Corte di cassazione, nel dichiarare estinto per amnistia o per prescrizione il reato per il quale sia intervenuta condanna, anche generica, alle restituzioni o al risarcimento dei danni cagionati, è tenuta ad esaminare il fondamento della medesima azione con cognizione che, sia pure ai soli effetti civili, rimane integra e che si estende a verificare l'esistenza di tutti gli elementi della fattispecie penale al fine di confermare o meno il fondamento delle statuizioni civili. I ricorsi devono essere rigettati risultando infondati i motivi di ricorso che, in quanto attinenti agli stessi profili, possono essere congiuntamente esaminati.
Giova preliminarmente osservare che del tutto privo di fondamento risultano le censure proposte laddove sostengono un difetto di motivazione della sentenza della Corte di appello di Catanzaro per non aver indicato le ragioni per le quali ha seguito le indicazioni emerse dalla perizia redatta in grado di appello e non quella di primo grado;
la sentenza impugnata affronta infatti anche tale questione e rileva, con argomentazione assolutamente corretta, che la preferenza è giustificata non solo dalla linearità logica e scientifica della perizia effettuata in appello, dall'approfondimento scientifico e dalla completa disamina di tutti gli elementi a disposizione, ma altresì dalla circostanza che la tesi sostenuta dai periti del primo grado è rimasta del tutto isolata ed esclusa anche dal consulente nominato dall'imputato in grado di appello, che almeno in parte ha aderito alle conclusioni degli ultimi periti;
inoltre depongono per la attendibilità dei risultati raggiunti la diversa e specifica competenza professionale del collegio peritale e il metodo dallo stesso usato che sia nel corso delle operazioni svolte che al dibattimento hanno consentito un ampio dibattito tra tutte le parti, chiarendo ogni questione posta.
Non può neppure essere dimenticato che anche i periti del primo grado erano pervenuti ad un giudizio di colpevolezza da parte del MA che in tale grado era stato assolto per la ritenuta assenza del nesso di causalità.
Quanto all'accertamento della colpa, rileva in primo luogo il Collegio che l'ordinamento giuridico penale distingue tra i vari gradi di colpa soltanto ai fini della misura della pena, ex art. 133, e non ai fini dell'accertamento dell'elemento soggettivo anche se "sub specie imperitiae", e che come da ultimo è stato ritenuto (sez. 4^ 16.6.2005 n. 28617, De Stefano ed altri rv. 232447) la valutazione della colpa professionale in sede penale non è limitata all'ipotesi di colpa grave, posto che, a differenza di ciò che avviene nel processo civile in ragione dell'art. 2236 c.c. ai fini del risarcimento del danno, l'accertamento dell'elemento psicologico ai sensi dell'art. 43 c.p. non ammette restrizioni. Deve comunque escludersi che la diagnosi che doveva effettuare il dottor MA fosse di particolare difficoltà e richiedesse una particolare competenza, risultando al riguardo compiutamente e logicamente motivata la sentenza impugnata. Ed invero la Corte di appello ha rilevato come all'atto del ricovero gli elementi sintomatici dell'insufficienza respiratoria, già presenti la mattina quando la bimba era stata visitata dal pediatra di fiducia, fossero degenerati in significativi disturbi respiratori e come peraltro tali sintomi (la cianosi, la dispnea, lo stridore respiratorio, il rientramento respiratorio "tirage", la mancanza di tosse, la temperatura elevata) fossero stati rilevati dallo stesso dott. MA, che li ha tuttavia sottostimati, ritenendo che si trattasse di una laringite e limitandosi di conseguenza a far somministrare ossigeno attraverso una mascherina e Bentelan;
terapie del tutto inadeguate rispetto alla effettiva realtà patologica, ben più grave di quella ritenuta e consistente in una ostruzione sopraglottica, dovuta a epiglottide o, con minor probabilità, a tracheobronchite membranosa, patologie che, entrambe, avrebbero richiesto la intubazione precoce della paziente, la somministrazione di antibiotici e il monitoraggio in terapia intensiva, reparto che era tra l'altro vicino ai locali del pronto soccorso;
quanto poi alla difficoltà di diagnosi la sentenza ha ritenuto di escluderla sulla base di quanto testimoniato dai periti e cioè che secondo la casistica medica le infezioni sopraglottiche sono causa di decesso in una percentuale tutt'altro che trascurabile che va dal 19 al 90 per mille dei ricoveri pediatrici, che tale patologia predilige i climi temperati, ricorre più frequentemente nei periodi caldi dell'anno, ha equilibrata distribuzione tra i due sessi e colpisce specialmente i bambini tra 1 e 5 anni.
A fronte di tale motivazione la difesa sostiene che la difficoltà di diagnosi risulterebbe confermata dal fatto che i due collegi peritali nominati in primo e secondo grado sono pervenuti a conclusioni opposte e che i dubbi e le perplessità sulla causa del decesso sussisterebbero ancora in piena evidenza.
L'affermazione non può essere condivisa dal momento che, quanto alla causa della morte, la sentenza individua con piena sicurezza la causa della morte in "una asistolia cardiaca per grave insulto del miocardio conseguente a grave insufficienza respiratoria causata da un processo infettivo acuto a carico delle prime vie respiratorie e delle strutture sopraglottiche in particolare" di modo che solo ponendosi nella prospettiva di ulteriore contestazione - peraltro apodittica ed immotivata di tale risultanza, è possibile affermare che la causa della morte non è certa;
quanto poi alla difficoltà di diagnosi la sentenza ha ritenuto di poterla escluderla sulla base di quanto testimoniato dai periti e sopra riportato circa la frequenza della malattia;
tale dato, che nella sua oggettività fornisce una chiara indicazione circa la prevedibilità della malattia, non è smentito dalle osservazioni del ricorrente che si limita a sottolineare il fatto del contrasto esistente tra le varie perizie e consulenze;
ma tale circostanza, dovuta evidentemente allo sviluppo della dialettica processuale, non può di per sè dimostrare la difficoltà della diagnosi, specie ove si tenga presente che l'ipotesi poi accertata è stata fin dall'inizio prospettata dai consulenti del pubblico ministero e delle parti civili nonché dei limiti della perizia di primo grado, posti in luce dalla Corte di appello e sopra richiamati.
Passando ad esaminare il nesso di causalità, la corte di Catanzaro ha rilevato come i periti hanno affermato che il tempo trascorso tra il ricovero e quello in cui è intervenuta la morte era sufficiente ad effettuare con successo l'intervento di intubazione diretto ad assicurare la pervietà delle vie aeree ed hanno altresì chiarito, specie con le precisazioni fornite al dibattimento, che la percentuale di mortalità, dagli stessi indicata nel 22%, non era un dato assoluto ma doveva essere intesa nel senso che tanto più era tempestiva l'intubazione tanto maggiore era la percentuale di sopravvivenza;
appare dunque corretto e logico il ragionamento seguito dalla Corte secondo cui se il dott. MA avesse effettuata la diagnosi corretta e, di conseguenza, avesse effettuato immediatamente l'intervento di intubazione, le probabilità di sopravvivenza sarebbero state massime, tenuto conto che era stato accertato che al momento dell'entrata in ospedale la bambina era vigile e non manifestava i segni della ipossia cerebrale e gli altri sintomi letali;
non diversamente la piccola avrebbe potuto salvarsi se il medico, resosi conto della gravità della situazione e della eventuale maggiore adeguatezza ad intervenire dei medici del reparto rianimazione, avesse, anziché praticare rimedi inadeguati, richiesto tempestivamente l'intervento di costoro o avesse inviato la bimba a tale reparto, per di più adiacente al pronto soccorso. Da ultimo nessuna violazione di legge è ravvisabile nella avvenuta condanna dell'imputato al risarcimento del danno in favore delle parti civili nonostante la mancata impugnazione da parte loro della sentenza di primo grado dal omento che la decisione si pone in linea con il principio affermato dalle sezioni unite di questa Corte (sent. n. 30327 del 10.7.02 Rv 222001) secondo cui "Il giudice di appello, che su gravame del solo pubblico ministero condanni l'imputato assolto nel giudizio di primo grado, deve provvedere anche sulla domanda della parte civile che non abbia impugnato la decisione assolutoria"; principio che risulta seguito dalla giurisprudenza assolutamente prevalente della Corte (v. sentenza n. 45982 del 2003 rv. 226720; 22782 del 2003 rv. 226299; 7291 del 2002 rv. 225731;
26841 del 2003 rv. 225114; 5412 del 2002 rv. 223881).
Al rigetto del ricorso agli effetti civili segue la condanna del ricorrente alle rifusione delle spese in favore delle costituite parti civili liquidate in Euro 2.813,00 quanto a EL IO e in Euro 2813,00 quanto a FI DA e FI EN.

P.T.M.
La Corte:
Annulla senza rinvio la sentenza impugnata perché il reato ascritto all'imputato è estinto per prescrizione;
rigetta il ricorso agli effetti civili e condanna il ricorrente alle rifusione delle spese in favore delle costituite parti civili che liquida in Euro 2.813,00 quanto a EL IO e in Euro 2813,00 quanto a FI DA e FI EN.
Così deciso in Roma, il 21 aprile 2006.
Depositato in Cancelleria il 21 giugno 2006