Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. FOTI Giacomo - Presidente - del 18/12/2014
Dott. MASSAFRA Umberto - Consigliere - SENTENZA
Dott. ZOSO Liana Maria T. - Consigliere - N. 2562
Dott. ESPOSITO Lucia - rel. Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. GRASSO Giuseppe - Consigliere - N. 25426/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
CI VI N. IL 06/12/1952;
avverso la sentenza n. 453/2011 CORTE APPELLO di MESSINA, del 14/12/2012;
visti gli atti, la sentenza e il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA del 18/12/2014 la relazione fatta dal Consigliere Dott. LUCIA ESPOSITO;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. Viola LF Pompeo, che ha concluso per il rigetto del ricorso del PU, l'accoglimento del ricorso delle parti civili;
l'annullamento della sentenza sulle statuizioni civili con rinvio al giudice civile competente.
udito il difensore avv. La Manna Adriana, per PU, che chiede l'accoglimento del ricorso.
RITENUTO IN FATTO

1. Il Tribunale di Messina assolveva PU LV, medico di guardia presso il pronto soccorso dell'Ospedale Piemonte di Messina, e AG AN, specialista cardiologo presso lo stesso Ospedale, dal reato di omicidio colposo loro ascritto con la formula perché il fatto non sussiste. A entrambi era stato attribuito di avere omesso, per colpa, consistita in imperizia e negligenza, di diagnosticare una sindrome coronarica acuta e, conseguentemente, di prestare accertamenti e terapie adeguate a IE LF, il quale si era recato in pronto soccorso lamentando un dolore toracico.

2.Emergeva dall'istruttoria compiuta che il 5/2/2004 il RI, RE dei Carabinieri, mentre espletava servizio, aveva accusato un malore. Era stato accompagnato, quindi, presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale Piemonte di Messina, dove era stato sottoposto a controllo della pressione arteriosa e a ECG dal medico in servizio, dott. PU. Costui richiedeva consulenza cardiologica, espletata dalla dott.ssa AG. All'esito il paziente era stato dimesso;

quindi era deceduto nella notte successiva per infarto, come accertato dall'indagine autoptica.

3.Il Tribunale, affermando che una diversa diagnosi avrebbe potuto scongiurare l'exitus, perveniva all'assoluzione dei PU escludendo nei suoi confronti l'addebito di colpa, pur in costanza di accertamento di erronea diagnosi per attribuzione del dolore lamentato dal IE a origine extracardiaca, giustificando la condotta del medico in ragione del quadro generico di algia toracica, dei valori pressori non preoccupanti e dell'esito negativo dell'ECG, confortato dalla refertazione dello specialista cardiologo, idoneo a orientare verso diversa eziologia del malore. Perveniva, altresì, all'assoluzione della AG, osservando che era provato che la predetta era stata interpellata solo per la lettura dell'ECG e non per l'effettuazione di una visita cardiologica e che non le erano stati segnalati dati anamnestici tali da ingenerare il sospetto di angina.

4. A seguito di appello proposto dal Procuratore della Repubblica, dal Procuratore Generale e dalle parti civili, eredi della vittima, la Corte d'Appello di Messina riformava parzialmente la sentenza di primo grado, affermando la responsabilità del PU, che condannava, altresì, al risarcimento dei danni in favore delle parti civili.

5. Osservavano i giudici d'Appello, sulla scorta della premessa incontroversa del decesso avvenuto per infarto e della idoneità di una diversa diagnosi a scongiurare l'evento, che i dati certi offerti dall'istruttoria dibattimentale erano indicativi del fatto che la sintomatologia oggettiva e riferita dal paziente avrebbe dovuto orientare il medico verso una cardiopatia ischemica in atto e il rischio di eventi clinici a breve termine. Tale possibilità non era stata adeguatamente valutata, con evidente errore diagnostico. Di conseguenza non risultava disposto, in primo luogo, il trattenimento in osservazione del paziente per gli indicati approfondimenti e per consentire la tempestività dell'intervento e determinarne la positiva risoluzione. Ne discendeva un giudizio di responsabilità professionale medica per errore diagnostico.

6. Con riferimento all'imputata AG, la Corte confermava la decisione assunta dal giudice di primo grado, osservando che, al di là dell'espressione "consulenza cardiologica", di per sè fuorviante, alla stessa era stato soltanto inviato il tracciato dell'elettrocardiogramma, senza che fosse coinvolta nella visita, ne' nella raccolta dei dati anamnestici del paziente.

7. Avverso la sentenza propongono ricorso per cassazione il PU e le parti civili.

8. Il primo deduce: A) mancanza di motivazione, avuto riguardo soprattutto all'obbligo rafforzato di motivazione discendente dall'avvenuta riforma della sentenza di primo grado. Osserva che la sentenza aveva del tutto trascurato di trattare la questione attinente ai nesso di causalità, sotto il duplice profilo della causalità della condotta e della causalità della colpa. Rileva che la stessa non motiva riguardo alla sussistenza della condizionalità vicina alla certezza, secondo il criterio dell'alta credibilità razionale e mediante formulazione di un giudizio controfattuale. Evidenzia che l'affermazione secondo cui dalle consulenze del PM e della parte civile emerge che la tempestiva diagnosi avrebbe scongiurato l'evento letale contiene un evidente travisamento dei fatti;
B) inosservanza o erronea applicazione della legge penale con riferimento alla questione attinente alla rilevanza delle linee guida secondo le indicazioni della L. n. 189 del 2012. 9. Le parti civili a loro volta deducono: 1) che la Corte d'Appello, nel provvedere nei confronti del PU, aveva omesso di estendere la condanna al responsabile civile, regolarmente citato, incorrendo nella violazione di cui all'art. 538 c.p.p., comma 3, pur in presenza di rapporto di solidarietà ope legis intercorrente tra imputato - obbligato principale e responsabile civile;
2) che la motivazione in forza della quale era stata esclusa la responsabilità della AG era manifestamente illogica e contraddittoria. Osservano che la Corte aveva escluso la negligenza dell'imputata per non avere effettuato alcun esame clinico del paziente sul rilievo che ciò non le sarebbe stato espressamente richiesto perché chiamata alla sola lettura dell'elettrocardiogramma, conclusione palesemente in contrasto con la premessa costituita dalla richiesta di consulenza cardiologica, richiedente un esame clinico. Da ciò la sussistenza del profilo di colpa contestato alla cardiologa, ravvisabile nella negligenza consistita nella mancata effettuazione di una visita clinica approfondita.
CONSIDERATO IN DIRITTO

1. Preliminarmente, nei confronti del PU va pronunciata declaratoria di estinzione del reato, essendo decorso il termine prescrizionale di sette anni e mezzo dalla data dell'evento (2/2/2004). Esclusa dunque l'applicabilità dell'art. 129 - ed essendo stata confermata nei confronti dell'imputato, con la sentenza oggetto dei ricorsi, la condanna al risarcimento dei danni cagionati dal reato - la declaratoria di estinzione per intervenuta prescrizione comporta la necessità di esaminare le doglianze dei ricorrenti ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che concernono gli interessi civili (art. 578 c.p.p.);
restando assorbite nella pronuncia di estinzione del reato tutte le doglianze di rilievo penalistico.

2. Ai predetti fini, pertanto, vanno esaminati i motivi d'impugnazione. Con il primo motivo di ricorso il PU, invocando la giurisprudenza di questa Corte concernente l'obbligo di motivazione rafforzato per il caso di condanna in appello a seguito di assoluzione in primo grado, censura, in primo luogo, la dedotta mancanza di motivazione della sentenza in punto di nesso di causalità.

2. La doglianza è priva di fondamento. Va premesso che, secondo consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità, "la sentenza di appello, che riforma integralmente la sentenza assolutoria di primo grado, deve confutare specificamente, per non incorrere nel vizio di motivazione, le ragioni poste a sostegno della decisione riformata, dimostrando puntualmente l'insostenibilità sul piano logico e giuridico degli argomenti più rilevanti ivi contenuti anche avuto riguardo ai contributi eventualmente offerti dalla difesa nel giudizio di appello, e deve quindi corredarsi di una motivazione che, sovrapponendosi pienamente a quella della decisione riformata, dia ragione delle scelte operate e della maggiore considerazione accordata ad elementi di prova diversi o diversamente valutati" (Sez. 5, Sentenza n. 42033 del 17/10/2008 Rv. 242330). Deve rilevarsi, tuttavia, che il principio richiamato concerne i punti della decisione risolti con differente esito nei due gradi del processo. Nel caso in esame, invece, la questione concernente la sussistenza del nesso di causalità, accertato nella sentenza di primo grado (nella sentenza si legge che "può anche affermarsi con sufficiente grado di certezza che il IE sia deceduto per infarto e che al momento del suo arrivo al Pronto Soccorso fosse già in atto il processo esitato con la morte ... e ... che una diversa diagnosi ... avrebbe potuto scongiurare l'exitus"), non è stata riproposta in appello dall'imputato mediante memorie contenenti la prospettazione di elementi di prova a sostegno della opposta tesi, eventualmente pretermessi o non correttamente valutati, fondandosi il differente esito dei giudizi di primo e secondo grado esclusivamente su una divergente valutazione dell'elemento soggettivo. Vale richiamare in proposito il principio affermato da Cass. Sez. U, Sentenza n. 45276 del 30/10/2003, Rv. 226093: "Nell'ipotesi di omesso esame, da parte del giudice, di risultanze probatorie acquisite e decisive, la condanna in secondo grado dell'imputato già prosciolto con formula ampiamente liberatoria nel precedente grado di giudizio non si sottrae al sindacato della Corte di cassazione per lo specifico profilo del vizio di mancanza della motivazione "ex" art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e), purché l'imputato medesimo, per quanto carente di interesse all'appello, abbia comunque prospettato al giudice di tale grado, mediante memorie, atti, dichiarazioni verbalizzate, l'avvenuta acquisizione dibattimentale di altre e diverse prove, favorevoli e nel contempo decisive, pretermesse dal giudice di primo grado nell'economia di quel giudizio, oltre quelle apprezzate e utilizzate per fondare la decisione assolutoria. In detta evenienza al giudice di legittimità spetta verificare, senza possibilità di accesso agli atti, ma attraverso il raffronto tra la richiesta di valutazione della prova e il provvedimento impugnato che abbia omesso di dare ad essa risposta, se la prova, in tesi risolutiva, assunta sia effettivamente tale e se quindi la denunciata omissione sia idonea a inficiare la decisione di merito". Alla luce del predetto principio, di conseguenza, l'obbligo di motivazione rafforzato non può intendersi esteso alla questione concernente la sussistenza del nesso di causalità tra l'omissione attribuita al medico e l'evento, punto della decisione già risolto positivamente dal primo giudice. In mancanza nel giudizio d'appello di contestazioni da parte dell'imputato, il quale solo in sede di ricorso per cassazione ha tardivamente prospettato questioni attinenti al travisamento e all'erronea valutazione della prova, ogni contestazione sul punto deve ritenersi preclusa.

3. In ordine alla censura concernente la mancata adeguata motivazione riguardo all'elemento soggettivo, si osserva che la Corte territoriale è pervenuta all'affermazione della colpa del PU per errore diagnostico con ragionamento coerente e immune da vizi logici, rispondente ai canoni della motivazione rafforzata nei termini innanzi indicati. Con specifico riferimento alla percezione della situazione da parte del medico al momento in cui il paziente fu sottoposto a visita in pronto soccorso, la Corte ha osservato, con ciò adeguatamente confutando le opposte argomentazioni svolte in proposito dal Tribunale, che la circostanza, confortata dalle deposizioni testimoniali, che il RE IE si determinò, nonostante il delicato servizio di pedinamento in atto, a farsi accompagnare in ospedale perché accusava un forte stato di malessere, deponeva nel senso che costui manifestò una condizione di sofferenza al medico. La Corte ha logicamente dedotto, altresì, dalla richiesta da parte del medico di un esame elettrocardiografico e della consulenza di uno specialista, che la descritta condizione era stata percepita dal predetto. Ha rilevato, stessi, che, a fronte della riscontrata sintomatologia, all'esito dell'esame il medico non valutò la probabilità che fosse in atto una cardiopatia ischemica con rischio di eventi clinici gravi a breve termine, omettendo di trattenere il paziente in osservazione per gli approfondimenti diagnostici (esami ematici e controllo ripetuto degli enzimi cardiaci), i quali avrebbero potuto con elevata probabilità scongiurare l'evento letale, e pervenendo alle dimissioni con diagnosi errata. In tal modo il giudice territoriale ha correttamente individuato un evidente caso di errore diagnostico, specificamente dovuto a negligenza e imprudenza, piuttosto che a imperizia, perfettamente inquadrabile nella cornice delineata da questa Corte di legittimità (si veda Cass. Sez. 4, Sentenza n. 46412 del 28/10/2008, Rv. 242250: "In tema di colpa professionale medica, l'errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi. (Fattispecie nella quale una diagnosi errata e superficiale, formulata senza disporre ed eseguire tempestivamente accertamenti assolutamente necessari, era risultata esiziale"). Nè è possibile ricondurre l'addebito, sotto il profilo soggettivo, al canone della colpa lieve, concernendo il medesimo un'ipotesi di omesso approfondimento ai fini diagnostici, rientrante nell'ambito dei "casi non difficili e fronteggiabili con interventi conformi agli standard" (Cass., Sez. 4, Sentenza n. 4391 del 22/11/2011, Rv. 251941) e non la soluzione di un caso clinico di speciale difficoltà.

4. Quanto al secondo motivo di ricorso, esso va allo stesso modo disatteso, in primo luogo in ragione della carenza di specificità della formulazione. Evidenzia questa Corte che il ricorrente si limita a invocare genericamente la rilevanza delle linee guida, secondo le indicazioni della L. n. 189 del 2012. Va richiamato in proposito l'orientamento della giurisprudenza di legittimità secondo il quale il motivo di ricorso per cassazione che si fondi sul mero richiamo delle linee guida che presidiano lo svolgimento dell'attività medico chirurgica, il cui rispetto è in ipotesi idoneo a comportare l'esonero del ricorrente da responsabilità per colpa lieve, è privo di adeguata specificità ove manchi della necessaria indicazione in termini puntuali delle presunte linee guida alle quali la condotta dei medici si sarebbe conformata (Sez. 4, Sentenza n. 7951 del 08/10/2013 Rv. 259333). In secondo luogo, ferma la premessa, in relazione all'addebito di colpa, peraltro concernente la violazione dei canoni di diligenza e prudenza, occorre considerare quanto rilevato sub 3) in punto di connotazione dell'elemento soggettivo in termini estranei al concetto di colpa lieve, profilo questo che solo può venire in considerazione in tema di esonero di responsabilità ai sensi della citata legge.

4. Vengono all'esame, quindi, i motivi proposti nel ricorso delle parti civili. In proposito viene in considerazione, nell'ordine logico, quello concernente il denunciato vizio motivazionale relativo all'assoluzione della AG. Il motivo è privo di fondamento, poiché i giudici, di primo e secondo grado, con sentenze che si saldano tra loro, in una doppia decisione conforme, hanno dato conto in maniera esaustiva che, nonostante la fuorviante indicazione di richiesta di consulenza cardiologica contenuta in atti, allo specialista cardiologo era stato esclusivamente inviato per la lettura l'elettrocardiogramma, secondo una prassi ospedaliera consolidata in tal senso, confermata dall'esame testimoniale del primario di cardiologia. In tale contesto correttamente è stato escluso nei confronti dell'imputata qualsiasi addebito di mancata effettuazione di una visita cardiologica approfondita. Ne consegue che l'esonero dell'imputata da responsabilità non è censurabile, poiché sorretto da congrua motivazione.
5. È fondato, invece, il primo motivo di ricorso proposto dalle parti civili. Ed invero, a fronte dell'affermazione della responsabilità del PU, la condanna doveva essere estesa in via solidale al responsabile civile regolarmente citato, ai sensi dell'art. 538 c.p.p., comma 3. 6. Per tutte le ragioni indicate la sentenza va parzialmente annullata nei termini di cui in dispositivo.

P.Q.M.

La Corte annulla senza rinvio la sentenza impugnata ai fini penali essendo il reato estinto per intervenuta prescrizione;
nonché in punto di omessa condanna del responsabile civile Azienda Ospedaliera Piemonte di Messina al risarcimento dei danni e delle spese del presente procedimento in favore delle parti civili in solido con l'imputato PU LV, condanna che dispone.
Rigetta il ricorso dell'imputato ai fini civili.
Rigetta nel resto il ricorso delle parti civili.
Così deciso in Roma, il 18 dicembre 2014.
Depositato in Cancelleria il 21 maggio 2015