Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. ZECCA Gaetanino - Presidente - del 08/10/2013
Dott. FOTI Giacomo - Consigliere - SENTENZA
Dott. MASSAFRA Umberto - Consigliere - N. 1701
Dott. VITELLI CASELLA Luca - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. ESPOSITO Lucia - rel. Consigliere - N. 23049/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
IT NI N. IL 28/02/1959;
IO SE N. IL 06/07/1943;
avverso la sentenza n. 822/2012 CORTE APPELLO di NAPOLI, del 21/11/2012;
visti gli atti, la sentenza e il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA del 08/10/2013 la relazione fatta dal Consigliere Dott. LUCIA ESPOSITO;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. Volpe US, che ha concluso per l'inammissibilità del ricorso proposto dal IT e per il rigetto del ricorso proposto dal GI. udito, per la parte civile, Avv. Contelli Antonio, che chiede la conferma della sentenza impugnata.
RITENUTO IN FATTO
La Corte d'Appello di Napoli, a seguito di impugnazione degli imputati, confermava con sentenza del 21 novembre 2012 la decisione del giudice di primo grado che aveva ritenuto IT CO e GI US, in qualità di medici presso il pronto soccorso dell'Ospedale di Maddaloni, responsabili in cooperazione colposa del reato di cui all'art. 589 c.p., comma 1, poiché, per colpa grave consistita in negligenza, imprudenza e imperizia professionale, non impedivano la morte del paziente LI LB (determinata da insufficienza coronarica acuta con cedimento del ventricolo sinistro e edema polmonare).
In particolare, ai medici, che avevano avuto in cura la vittima nel pronto soccorso il giorno prima del decesso, era mosso l'addebito di non aver valutato in modo adeguato il sintomo di toracoalgia riferito dal paziente, talché, senza effettuare alcun inquadramento diagnostico, non ne consigliavano il ricovero per osservazione, dimettendo il paziente con prescrizione di Maalox sciroppo. I giudici, alla luce delle deposizioni dei periti del PM e del consulente tecnico della parte civile, confermando le argomentazioni svolte dal Tribunale, rilevavano che, in conformità con la letteratura medica e l'orientamento prevalente nei pronto soccorsi italiani, l'osservazione per un intervallo di tempo dalle 6 alle 12 ore, accompagnata da verifica a intervalli regolari riguardo alla presenza di enzimi indicatori delle necrosi miocardiche avrebbe permesso di monitorare la sintomatologia dolorosa ed evidenziare precocemente le alterazioni ecocardiografiche e bioumorali, consentendo immediata terapia farmacologica e tempestivo ricorso a una coronografia e, quindi, a relativa eventuale angioplastica. Tale adeguato trattamento precoce dell'insufficienza coronarica acuta avrebbe evitato l'evoluzione nefasta della malattia, in concreto verificatasi con il decesso del paziente.
Avverso la sentenza propongono autonomi ricorsi per cassazione gli imputati. IT, con unico, articolato/motivo, deduce violazione di legge e vizio motivazionale in punto di responsabilità. Rileva che il substrato accusatorio sotteso alla decisione si fonda esclusivamente sulle dichiarazioni delle parti civili, le quali non hanno trovato adeguato riscontro nell'istruttoria dibattimentale. Osserva che la contraddittorietà della decisione emerge dall'assoluzione dell'imputato dal reato di falso - secondo l'accusa commesso per procurarsi l'impunità - originariamente contestato a entrambi gli imputati con riguardo all'ipotizzata contraffazione della cartella clinica mediante sostituzione dell'elettrocardiogramma.
Rileva che la Corte non aveva considerato che l'imputato rivestiva la qualifica di medico presso il pronto soccorso e che dall'istruttoria era emerso che erano stati espletati in maniera regolare i compiti propri di tale figura, consistenti nella richiesta d'intervento del medico o del chirurgo di pronto soccorso destinato a prendere in carico il paziente e a completare l'iter diagnostico terapeutico, eventualmente stabilendo il successivo ricovero.
Precisa che, quale medico SAUT, egli aveva effettuato tutti gli esami previsti dal protocollo e, benché l'elettrocardiogramma fosse negativo, aveva comunque affidato il paziente al medico di turno (internista) presso il pronto soccorso.
Evidenzia, inoltre, che la prospettazione accusatoria era falsata dall'equivoco di aver ritenuto che egli non avesse svolto alcuna anamnesi sul paziente, mentre dalle deposizioni dei testi, dell'accusa e della difesa, risultava che tale anamnesi era stata effettuata e in modo accurato.
Il GI, a sua volta, deduce mancanza e contraddittorietà della motivazione, che ritiene totalmente carente e meramente apparente.
Rileva che i giudici ravvisano la responsabilità degli imputati "nel mancato adeguato inquadramento iniziale del caso", fatto discendere dalla colpevole mancata attuazione dei comportamenti previsti in linee guida, senza però individuare queste ultime, ne' indicarne il contenuto minimo, pur potendo esse avere più fonti e diverso contenuto.
Rileva che per lo specifico caso di dolore toracico, i medici compirono il proprio dovere attenendosi alle regole di diligenza e ai protocolli ufficiali, posto che l'esito negativo dell'elettrocardiogramma era stato rafforzato dall'anamnesi complessiva di un paziente che non presentava alcun fattore di rischio per malattia cardiaca.
Osserva che, in assenza di segnali chiari e supportati da dati empirici, approntare il massimo delle possibilità diagnostiche comporterebbe un dispendio di risorse tale da annullare l'efficienza delle strutture sanitarie.
Evidenzia, inoltre, che egli era stato chiamato come specialista internista (non cardiologo) solo per un controllo e quando era stata già esclusa la diagnosi cardiaca a seguito di ECG negativo. Con ulteriore motivo deduce violazione di legge con riferimento all'applicazione della L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3, osservando che la condotta del medico si colloca all'interno dello spazio definito dalle vigenti linee guida, ne' la sentenza aveva indicato le presunte linee guida che sarebbero state disattese. CONSIDERATO IN DIRITTO
Il ricorso proposto dal IT è infondato. Ed invero le dichiarazioni delle parti civili, ritenute intrinsecamente attendibili dai giudici del merito, non richiedono, trattandosi di testimonianze, specifici riscontri e sono idonee a costituire adeguato fondamento del giudizio di responsabilità. Le stesse deposizioni, inoltre, trovano adeguata collocazione nel quadro degli altri elementi desumibili dall'espletata istruttoria, correlandosi, in particolare, con le risultanze inerenti alle documentate condizioni cliniche del paziente, nell'ambito di una complessiva motivazione con riferimento alla quale non risulta neppure dedotto vizio di illogicità. Per altro verso è da osservare che i rilievi mossi dal ricorrente alla sentenza impugnata si risolvono, in ogni caso, in censure concernenti apprezzamenti di merito tendenti a una diversa valutazione delle risultanze processuali, non consentita in sede di legittimità a fronte di congrua motivazione. Nè si evidenzia alcun profilo di contraddittorietà della motivazione con riguardo all'assoluzione intervenuta per il reato di falso: la condotta relativa a tale reato, infatti, è distinta, anche sotto il profilo temporale, da quella integrante il reato di omicidio colposo, talché nessuna interferenza logica può essere desunta dal differente esito decisorio. Neppure può essere attribuita rilevanza alla qualifica di medico UT rivestita dall'imputato, inidonea a incidere sulla sua responsabilità. Allo stesso modo la richiesta del consulto di uno specialista - peraltro non adeguato al quadro patologico, trattandosi di un internista - non può essere ritenuta bastevole ad esonerare da responsabilità il primo medico, a fronte di una conclamata erronea ed inadeguata prima valutazione diagnostica da parte sua. In ordine, poi, al rilievo concernente il compimento dell'anamnesi, si evidenzia che la circostanza non risulta connotata dal carattere della decisività, in ragione degli specifici profili di colpa attribuiti all'imputato.
Allo stesso modo si apprezza l'infondatezza del ricorso avanzato dal GI, pur valutato alla luce della L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3, che esclude la rilevanza della colpa lieve in relazione a quelle condotte che abbiano osservato linee guida o pratiche terapeutiche mediche virtuose, purché accreditate dalla comunità scientifica. Ed invero la sentenza della Corte territoriale ha evidenziato, sulla base delle deposizioni rese dai consulenti tecnici del P.M. e della parte civile, che "dinanzi ai sintomi manifestati dal LI al momento della prima visita nel Pronto Soccorso, secondo la letteratura medica l'orientamento prevalente in tutti i Pronto Soccorso italiani - e ciò sin dalla data del decesso dell'uomo - è quello di tenere in osservazione il paziente, ovvero ricoverarlo, anche in caso di negatività del tracciato dell'elettrocardiogramma, e ciò proprio allorquando vi è un dolore toracico persistente non riconducibile a altre cause: vi è cioè una chiara raccomandazione di tenere in osservazione il paziente per in intervallo di tempo che vada dalle 6 h alle 12 h verificando a intervalli regolari la presenza di enzimi (ad es. Tropomina, CPX ecc), che sono indicatori delle necrosi miocardiche ed il cui esito è ottenibile in circa 30 minuti dal prelievo e con ciò operando il ed monitoraggio continuo del paziente, per poter intervenire tempestivamente con cardiologia interventistica (ad es, defribillazione, trombo lisi, coronografia) in caso di accertata attivazione di tali enzimi". A fronte di tale puntuale indicazione, peraltro non specificamente contestata, della condotta esigibile, si palesa l'infondatezza della censura concernente l'asserita omissione riguardo al contenuto minimo delle linee guida sulle quali si fonda il giudizio di responsabilità; al contrario, l'assunto concernente l'avvenuto rispetto delle regole di diligenza e dei protocolli ufficiali, in presenza di esito negativo dell'elettrocardiogramma e di assenza di fattori di rischio all'anamnesi, resta mera enunciazione non confortata di adeguata specificità, essendo stata omessa la necessaria allegazione delle presunte linee guida alle quali la condotta dei medici si sarebbe conformata. L'allegazione si rende necessaria ai fini della verifica della correttezza e scientificità delle stesse: solo nel caso di linee guida conformi alle regole della migliore scienza medica è possibile, infatti, utilizzare le medesime come parametro per l'accertamento dei profili di colpa ravvisabili nella condotta del medico ed attraverso le indicazioni dalle stesse fornite sarà possibile per il giudicante - anche, se necessario, attraverso l'ausilio di consulenze tecniche - valutare la conformità ad esse della condotta del medico al fine di escludere profili di colpa.
Quanto alla notazione relativa al dispendio di risorse che l'attuazione di quanto rimproverato comporta, si evidenzia che trattasi di rilievo privo di rilevanza logico giuridica, non potendosi certamente misurare con parametri di pura economicità ciò che attiene alla salute e alla vita stessa dei cittadini. Questa Corte in proposito ha già avuto modo di affermare che le linee guida, per essere considerate valido parametro valutativo "non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura del paziente", talché "l'efficienza di bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, con la conseguenza del dovere del sanitario di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente" (così Cass., Sez. 4, 35922/2012). La dedotta circostanza inerente all'intervento dell'imputato in seconda battuta, come specialista internista, dopo l'esclusione di diagnosi cardiaca a seguito di ecg negativo, non assume, infine, valenza in termini di esonero da responsabilità, risultando che egli si sia inserito nell'iter diagnostico, ponendo in essere una condotta connotata da negligenza e imperizia in diretta correlazione con l'evento, così concretando un'ipotesi di cooperazione colposa con il medico del primo intervento.
Le ragioni esposte valgono a fondare il rigetto delle impugnazioni proposte. Ne consegue la condanna dei ricorrenti al pagamento delle spese processuali e alla rifusione delle spese sostenute nella presente fase processuale dalle parti civili, che si liquidano come da dispositivo.

P.Q.M.

La Corte rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti al pagamento delle spese processuali, nonché alla rifusione delle spese sostenute dalle parti civili LO RI, LI ER CH, LI US, LI ZO, De CR IE per questo giudizio di cassazione liquidate in totali Euro 4.000,00 oltre accessori secondo legge.
Così deciso in Roma, il 8 ottobre 2013.
Depositato in Cancelleria il 19 febbraio 2014