R E P U B B L I C A I T A L I A N A IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE DI APPELLO DI PALERMO PRIMA SEZIONE CIVILE composta dai sigg.ri Magistrati dr. Giovanni D'Antoni Presidente dr. Angelo Piraino Consigliere rel. est. dr.ssa Ivana Francesca Mancuso Consigliere riunita in camera di consiglio ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al n. 86 dell'anno 2017 del Ruolo Generale degli Affari civili contenziosi, promossa nel presente grado di giudizio
DA
(C.F. ), nata a [...]- Parte_1 C.F._1
ZERA) in data 26/10/1967, con il patrocinio dell'avv. Gaetano Mangiaraci- na (PEC: Email_1
appellante
CONTRO
(C.F. , nato a [...]- Controparte_1 C.F._2 na (TP) in data 28/06/1957, con il patrocinio dell'avv. Christian Artale (PEC: , Email_2
(C.F. , nato a [...] in Controparte_2 C.F._3 data 08/07/1952, con il patrocinio dell'avv. Vito IGnorello (PEC:
[...]
, Email_3
(C.F. , in Controparte_3 P.IVA_1 persona del legale rappresentante pro tempore, con il patrocinio dell'avv. Giovanni Liguori (PEC: , Email_4
(C.F. , in persona del legale Controparte_4 P.IVA_2 rappresentante pro tempore, con il patrocinio dell'avv. Alessandro Lanzi (PEC: , Email_5
ASSICURATRICE (C.F. ), in persona del legale CP_5 P.IVA_3 rappresentante pro tempore, con il patrocinio degli avv.ti Dario Zimmardi (PEC: ) e Francesco Panni (PEC: Email_6 [...]
Email_7 appellati
NEL GIUDIZIO DI APPELLO PROPOSTO AVVERSO
Corte di Appello di Palermo pag. 1 di 15

la sentenza n. 1002/2016 pronunciata dal Tribunale di Marsala in compo- sizione monocratica in data 06/12/2016 all'esito del procedimento iscritto al N.R.G. 2128/2013;
OGGETTO: Responsabilità professionale;

CONCLUSIONI DELLE PARTI
Conclusioni per la parte appellante:
«voglia l'Ecc.ma Corte di Appello di Palermo, contrariis rejectis, in integra- le riforma della impugnata sentenza n. 1002/2016 emessa nel giudizio R.G. n. 2128/20 13 dal Tribunale di Marsala in data 06/12/2016, in pari data pubblicata e notificata in data 07/12/2016, dichiarata l'ammissibilità dell'appello, nel merito
1) accogliere per i motivi tutti dedotti in narrativa il proposto appello e, dunque, accertare e dichiarare la responsabilità contrattuale oppure, in subordine, extracontrattuale, diretta e/o indiretta, degli appellati nella produzione dell'evento lesivo occorso alla in data 23/09/2009 per Parte_2 avere i sanitari dell'Ospedale di Castelvetrano agito con grave imperizia, negligenza ed imprudenza;

2) condannare, per l'effetto, gli stessi appellati a risarcire tutti i danni subi- ti o subendi dalla odierna appellante in occasione e conseguenza dell'in- tervento chirurgico eseguito in data 23/09/2009 presso l'ospedale di Ca- stelvetrano nella misura che sarà determinata in corso di causa, oltre alla rivalutazione monetaria e agli interessi di legge sulla somma rivalutata dal fatto illecito al saldo;

3) condannare, ancora, gli stessi appellati al pagamento delle spese e dei compensi del doppio grado di giudizio e di CTU. In via istruttoria
4) disporre la rinnovazione della CTU medico legale.»
Conclusioni per l'appellato : Controparte_1
«Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello di Palermo, disattesa ogni contraria istanza, eccezione e difesa e previe le opportune declaratorie, così giudica- re: preliminarmente e pregiudizialmente ad ogni altra questione, dichiara- re l'inammissibilità del proposto gravame ai sensi e per l'art. 348 bis c.p.c., condannando parte appellante al pagamento delle spese di lite del presen- te procedimento. Nel merito rigettare l'appello proposto dalla IG.ra , poiché Parte_1 infondato in fatto ed in diritto per i motivi tutti spiegati nel presente atto, e per l'effetto confermare la sentenza di primo grado. In subordine, nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento del proposto gravame, sollevare l'odierno appellato da ogni responsabilità ri-
Corte di Appello di Palermo pag. 2 di 15 sarcitoria nei confronti della IG.ra , poiché contrattual- Parte_1 mente garantito dalla compagnia assicuratrice degli Parte_3
.
[...]
Con vittoria di spese, competenze ed onorari, IVA, C.P.A. e contributo ex art. 15 l. L.P., di entrambi i gradi di giudizio.
*In via istruttoria: si chiede, ai sensi dell'art. 347, ultimo co. C.p.c. ordinar- si al Cancelliere la trasmissione del fascicolo d'Ufficio di primo grado.»
Conclusioni per l'appellato : Controparte_2
«Voglia l'Ecc.ma Corte, respinta ogni contraria istanza, eccezione e difesa. Rigettare l'atto di appello proposto dalla IG.ra , perché Parte_1 inammissibile ed in ogni caso infondato in fatto e in diritto. Ritenere e dichiarare che il Dott. ha agito senza dolo o Controparte_2 colpa e nel rispetto della casistica medico-chirurgica. Ritenere e dichiarare insussistente in nesso di causalità tra la condotta dei medici e le lesioni subite dall'attrice, IG.ra . Parte_1
Conseguentemente rigettare l'atto di appello e confermare la sentenza n. 1692/2016 emessa dal tribunale di Marsala in data 6.12.2016. Con la vittoria delle spese ed onorario di avvocato di entrambi i gradi del giudizio.»
Conclusioni per l'appellata Controparte_3
«Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello di Palermo ritenere e dichiarare inam- missibile, ai sensi degli artt. 342 e 348 bis, l'appello ex adverso proposto;
Dare atto del passaggio in giudicato della sentenza n. 1002/2016 del 06.12.2016 del Tribunale di Marsala nei confronti degli intervenienti in primo grado , e . Controparte_6 CP_7 Controparte_8
Dichiarare inammissibile e comunque rigettare la domanda istruttoria di rinnovo della CTU. In subordine: rigettare l'appello ex adverso proposto, perché infondato in fatto e in diritto. Condannare l'appellante al pagamento delle spese processuali.»
Conclusioni per la società appellata : Controparte_4
«Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Palermo adita, respinta ogni diversa domanda, eccezione, conclusione, così giudicare: In via principale: rigettare l'appello proposto dalla sig.ra Parte_1
e, per l'effetto, confermare integralmente la sentenza n. 1002/2016 resa inter partes dal Giudice Unico del Tribunale di Marsala, in data 6 dicembre 2016i; In via subordinata: nella denegata ipotesi di accoglimento, in tutto o in
Corte di Appello di Palermo pag. 3 di 15 parte, dell'appello proposto dalla sig.ra e della condanna del dott. Pt_1
l risarcimento, rigettare la domanda di manleva da quest'ultimo CP_1 svolta nei confronti degli di Londra che hanno as- Controparte_4 sunto il rischio di cui alla Polizza n. 10228602Y, per i motivi esposti nel pre- sente atto e nei precedenti atti depositati nel corso del giudizio di primo grado;
In via ulteriormente subordinata: solo nella denegata ipotesi di condanna del dott. l risarcimento nei confronti della sig.ra e di ac- CP_1 Pt_1 coglimento della domanda di garanzia e/o manleva proposta, dichiarare l'obbligo indennitario gli di Londra che hanno as- Controparte_4 sunto il rischio di cui alla Polizza n. 10228602Y entro il limite del massima- le contrattualmente pattuito pari previa detrazione della franchigia previ- sta;
In ogni caso: con vittoria di spese, diritti ed onorari di entrambi i gradi di giudizio.»
Conclusioni per la società appellata : Parte_4
«piaccia all'Ill. ma Corte d'Appello adita, in via principale, respingere l'ap- pello proposto e le domande proposte dall'attrice in quanto infondate in fatto e in diritto, per tutti i motivi esposti e quindi confermare la decisione impugnata;
in via subordinata, nella non creduta ipotesi di ritenuta responsabilità pro- fessionale, accertare e dichiarare a quale o quali, tra l'
[...] ed i medici, essa sia addebitabile e, in caso di rico- Controparte_3 Per_ noscimento di una addebitabilità congiunta che investa anche il dott.
, procedere alla graduazione delle rispettive colpe nella causazione
[...] del danno anche agli effetti del regresso interno;
sempre in via subordinata in surroga nei diritti del dott. , per il ca- CP_2 so in cui venisse accertata una responsabilità del nostro chiamante in cau- sa, accertare dichiarare la responsabilità risarcitoria esclusiva dell'
[...]
e comunque il diritto del medico a essere Controparte_3 tenuto indenne dall' e dalla compagnia assicurativa di quest'ulti- CP_3 mo avente polizza in primo rischio assoluto, tanto in favore dell'
[...]
quanto in favore dei sanitari, con conseguente con- Controparte_3 danna delle stesse parti a pagare direttamente, a parte attrice il risarci- mento dovuto e a rimborsare al medico e ad anche Parte_4 le spese legali e peritali sostenute per la difesa in giudizio;
accertare dichiarare comunque la operatività in primo rischio della polizza stipulata dall' per le ragioni spiegate in atti;
Controparte_3 ed in ogni caso, rigettare l'azione di rivalsa proposta dall' Parte_5 nei confronti del Dottor Scaduto perché inammissibile e/o improponibile,
Corte di Appello di Palermo pag. 4 di 15 ovvero infondata nel merito per i motivi espressi;
con riferimento al rapporto assicurativo intercorso tra il dott. ed CP_2
, accertare e dichiarare la inoperatività della polizza Parte_4 per tutti i motivi dedotti;
accertare e dichiarare infine la sussistenza dei limiti e delle esclusioni indi- cate, in particolare con riferimento all'eventuale violazione dell'obbligo di salvataggio e comunque per la sola quota di responsabilità diretta;
con condanna al pagamento di spese, competenze e onorari del presente procedimento, ivi compreso il contributo forfettario per spese generali ex art. 15 l.p.f., nonché C.P.A e I.V.A. come per legge.»
MOTIVI DELLA DECISIONE IN FATTO ED IN DIRITTO

1. Con citazione del 18/09/2013 conveniva in giudizio di- Parte_1 nanzi al Tribunale di Marsala l' Controparte_3
e , chiedendone la condanna Controparte_1 Controparte_2 in solido al risarcimento dei danni subiti in conseguenza dell'intervento chirurgico, cui era stata sottoposta in data 23/09/2009 presso l'ospedale
“Vittorio Emanuele II” di Castelvetrano.

2. Con comparsa del 03/12/2013, si costituiva in giudizio il l qua- CP_1 le, preliminarmente, chiedeva di essere autorizzato a chiamare in giudizio la compagnia assicuratrice per essere da quest'ultima Parte_3 manlevato, nell'ipotesi in cui fosse stata pronunciata una sentenza di con- danna in suo pregiudizio e si opponeva, nel merito, all'accoglimento della domanda.

3. L' si costituiva in giudizio con Controparte_3 comparsa del 19/12/2013, chiedendo il rigetto della pretesa risarcitoria avanzata dall'attrice.

4. Con comparsa del 23/12/2023 si costituiva, infine, Controparte_2 chiedendo, preliminarmente, di essere autorizzato a chiamare in causa la al fine di essere manlevato nell'ipotesi di Parte_4 condanna e opponendosi, nel merito, all'accoglimento della domanda proposta nei suoi confronti dalla parte attrice.

5. A seguito di rituale chiamata di terzo, si costituivano in giudizio sia la
, con comparsa del 07/11/2014, che la CP_4 Parte_3 Parte_6
con comparsa del 22/04/2014, le quali chiedevano il rigetto
[...] della pretesa attorea ed eccepivano, in subordine l'inoperatività della po- lizza assicurativa chiedendo il rigetto delle domande di garanzie svolte nei loro confronti ovvero la loro riduzione nei limiti del massimale di polizza.

6. Nel corso del giudizio con comparsa del 12/02/2016, spiegavano inter-
Corte di Appello di Palermo pag. 5 di 15 vento volontario ex art. 105, comma 1 c.p.c., , Controparte_6 [...]
e , rispettivamente coniuge e figlie dell'attrice, i CP_7 Controparte_8 quali avanzavano iure proprio domanda risarcitoria in ragione dei danni patiti a seguito dell'evento infausto di cui era rimasta vittima la loro con- giunta.

7. Il giudizio veniva istruito a mezzo consulenza tecnica d'ufficio e all'esito dell'istruttoria il Tribunale di Marsala con sentenza n. 1002/2016 del 06/12/2016, definendo il giudizio, rigettava tutte le domande risarcitorie avanzate, compensava tra le parti le spese processuali e poneva le spese di CTU a carico di parte attrice e degli intervenienti, in solido tra loro, nella misura del 50% e dell' e dei convenuti e Parte_5 CP_2 CP_1 in solido tra loro, per il restante 50%.

8. Con citazione del 04/01/2017, ha proposto appello av- Parte_1 verso la predetta sentenza chiedendo, in integrale riforma della stessa, l'accoglimento della domanda risarcitoria originariamente propo-sta.

9. Con comparsa del 02/05/2017 si è costituita in giudizio l
[...] la quale ha eccepito, preliminarmente, Controparte_9
l'inammissibilità dell'appello nonché, nel merito, la sua infondatezza.
10. Con comparsa depositata il 04/05/2017 e il 05/05/2017 si sono costi- tuiti in giudizio, rispettivamente, e Controparte_1 CP_2
chiedendo il rigetto dell'impugnazione e la conferma del provve-
[...] dimento appellato.
11. Infine, con comparsa del 12/05/2017 e del 22/05/2017 si sono costi- tuiti in giudizio, rispettivamente, i di Londra e la CP_4 Controparte_10 chiedendo il rigetto dell'appello e in subordine l'inoperatività
[...] della polizza o comunque la sua limitazione nei limiti del massimale per la sola quota di responsabilità diretta.
12. Il giudizio è stato istruito a mezzo consulenza tecnica d'ufficio e all'udienza del 03/07/2024 sostituita dal deposito di note scritte ex art. 127 ter c.p.c., sulle conclusioni delle parti, con successiva ordinanza del 18/11/2024 la causa è stata assunta in decisione con l'assegnazione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c. per il deposito degli scritti difensivi conclu- sionali e delle memorie di replica.
13. Si impone, in via preliminare, l'esame dell'eccezione di inammissibilità dell'appello sollevata dalla difesa dell' per Controparte_3 violazione dell'art. 342 c.p.c..
14. Al riguardo questa Corte di Appello ritiene di aderire all'orientamento da ultimo ribadito dalla Corte di Cassazione con la sentenza SS.UU. n.
Corte di Appello di Palermo pag. 6 di 15 27199/2017 secondo il quale il nuovo testo degli artt. 342 e 434 c.p.c. esi- ge «che le questioni e i punti contestati della sentenza impugnata siano chiaramente enucleati e con essi le relative doglianze;
per cui, se il nodo critico è nella ricostruzione del fatto, esso deve essere indicato con la ne- cessaria chiarezza, così come l'eventuale violazione di legge».
15. La pronuncia citata precisa che nell'atto di appello deve affiancarsi alla parte volitiva una parte argomentativa, che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, ma che la maggiore o minore ampiezza e speci- ficità delle doglianze ivi contenute sarà, pertanto, diretta conseguenza della motivazione assunta dalla decisione di primo grado, di tal che ove le argomentazioni della sentenza impugnata dimostrino che le tesi della par- te non sono state in effetti vagliate, l'atto di appello potrà anche consiste- re, con i dovuti adattamenti, in una ripresa delle linee difensive del primo grado, mentre è logico che la puntualità del giudice di primo grado nel confutare determinate argomentazioni richiederà una più specifica e rigo- rosa formulazione dell'atto di appello, che dimostri, insomma, di aver compreso quanto esposto dal giudice di primo grado offrendo spunti per una decisione diversa.
16. Viene, ulteriormente, chiarito che l'individuazione di un «percorso lo- gico alternativo a quello del primo giudice», però, non dovrà necessaria- mente tradursi in un «progetto alternativo di sentenza», e che il richiamo, contenuto nei citati artt. 342 e 434 c.p.c., alla motivazione dell'atto di ap- pello non implica che il legislatore abbia inteso porre a carico delle parti un onere paragonabile a quello del giudice nella stesura della motivazione di un provvedimento decisorio.
17. Quello che viene richiesto – in nome del criterio della razionalizzazio- ne del processo civile, che è in funzione del rispetto del principio costitu- zionale della ragionevole durata – è che la parte appellante ponga il giudi- ce superiore in condizione di comprendere con chiarezza qual è il conte- nuto della censura proposta, dimostrando di aver compreso le ragioni del primo giudice e indicando il perché queste siano censurabili. Tutto ciò, inoltre, senza che all'appellante sia richiesto il rispetto di particolari forme sacramentali o comunque vincolate.
18. Nel caso di specie, dall'esame dell'atto di impugnazione si evince che l'appellante ha, per un verso, dimostrato di aver compreso le ragioni del primo giudice e ha, per altro verso, illustrato compiutamente le motiva- zioni in base alle quali ritiene che le stesse siano censurabili, con una ac- curatezza direttamente proporzionale alla completezza della motivazione del provvedimento impugnato.
Corte di Appello di Palermo pag. 7 di 15 19. Va dato atto, poi, che gli originari intervenienti , Controparte_6
e , rispettivamente coniuge e figlie CP_7 Controparte_8 dell'odierna appellante, non hanno proposto impugnazione avverso la sentenza emessa dal Tribunale di Marsala che, nei loro confronti, deve ri- tenersi passata in autorità di cosa giudicata.
20. Prima di procedere all'esame della presente impugnazione si rende opportuna una breve analisi circa la natura della responsabilità della strut- tura e dell'operatore sanitario, così come ricostruita dalla giurisprudenza in epoca anteriore ai recenti interventi legislativi in materia, non applica- bili alla presente fattispecie, poiché relativa a fatti verificatisi nel 2009.
21. La responsabilità della struttura sanitaria può trovare fonte sia nell'art. 1228 c.c., in forza dell'inadempimento della prestazione eseguita dal medico, che nell'art. 1218 c.c., in ragione dell'inadempimento delle prestazioni di cui la stessa struttura è titolare.
22. Infatti, come chiarito a più riprese dalla giurisprudenza di legittimità, l'accettazione del paziente in una struttura deputata a fornire assistenza di tipo sanitario-ospedaliera importa la conclusione di un contratto atipico sinallagmatico di prestazione d'opera, ossia del c.d. contratto di spedalità. Sulla base di tale contratto, la struttura sanitaria, a fronte del pagamento di un corrispettivo ad opera del paziente, è tenuta ad una prestazione complessa, la quale non si esaurisce nell'effettuazione delle cure mediche e chirurgiche, estendendosi alla predisposizione di strumentazioni idonee agli scopi curativi, alla gestione del personale medico e paramedico, alla manutenzione dei macchinari e dei locali della struttura, nonché alle pre- stazioni lato sensu alberghiere.
23. Diversamente, l'obbligazione del sanitario non trova la propria fonte in un contratto, bensì nel c.d. “contatto sociale”; infatti, come chiarito dal- la Cassazione nella sentenza n. 8826/2007 «la responsabilità contrattuale del medico è giustificata dal contatto sociale che intercorre con il paziente;
nel contatto sociale è, infatti, da ravvisarsi la fonte di un rapporto che quanto al contenuto non ha ad oggetto la "protezione" del paziente bensì una prestazione che si modella su quella del contratto d'opera professio- nale, in base al quale il medico è tenuto all'esercizio della propria attività nell'ambito dell'ente con il quale il paziente ha stipulato il contratto, ad es- sa ricollegando obblighi di comportamento di varia natura, diretti a garan- tire che siano tutelati gli interessi emersi o esposti a pericolo in occasione del detto "contatto", e in ragione della prestazione medica conseguente- mente da eseguirsi».
24. Inoltre, la responsabilità della struttura sanitaria per il fatto
Corte di Appello di Palermo pag. 8 di 15 dell'ausiliario ex art. 1228 c.c. prescinde dallo status giuridico del sanitario in relazione alla struttura nella quale è eseguita la prestazione;
infatti, nel momento in cui lo stesso espleta la funzione all'interno dell'ente ospeda- liero, è considerato quale un ausiliario necessario indipendentemente dall'esistenza di un rapporto di lavoro subordinato. Perché possano dirsi sussistenti i presupposti dell'art. 1228 c.c., la giurisprudenza ritiene suffi- ciente l'esistenza di un collegamento non occasionale tra la prestazione da questi effettuata e l'organizzazione aziendale;
da ciò discende che tale responsabilità possa affermarsi anche qualora il soggetto che esegue la prestazione sanitaria sia un medico “di fiducia” del paziente, estraneo alla struttura.
25. Ancora, va precisato che parimenti irrilevante è la natura pubblicistica o privatistica dell'ente ospedaliero, trattandosi di violazioni che incidono sul bene salute.
26. Da siffatta qualificazione discendono conseguenze in punto di riparti- zione dell'onere probatorio: in ragione del principio di c.d. vicinanza della prova, spetta al paziente provare l'esistenza del contratto o del contatto sociale (allegandone la violazione) e l'evento dannoso, consistente nell'aggravamento della preesistente patologia o nell'insorgenza di una nuova condizione patologica, mentre a carico del sanitario, o della struttu- ra, è lasciato l'onere di provare che la prestazione professionale sia stata eseguita secondo la migliore scienza ed esperienza medica e che l'evento infausto sia stato determinato da un evento imprevisto e imprevedibile estraneo alla sfera di controllo dello stesso (c.d. caso fortuito), ovvero che l'inadempimento, pur esistente, non sia stato la causa del danno-evento (Cass. civ., sez. un., n. 577/2008).
27. In ordine al nesso di causalità tra la condotta del medico ed il danno allegato dal paziente, i giudici di legittimità hanno affermato che: «in tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli art. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un al- tro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'inter- no della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non ap- paiano - ad una valutazione "ex ante” - del tutto inverosimili, ferma re- stando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell'accertamen- to del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del "più probabile che non", mentre nel processo penale vi- ge la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio". Ne consegue, con ri- guardo alla responsabilità professionale del medico, che, essendo quest'ul-
Corte di Appello di Palermo pag. 9 di 15 timo tenuto a espletare l'attività professionale secondo canoni di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi» (così Cass. civ. n. 16123/2010).
28. Venendo, quindi all'esame del merito della presente controversia, con un unico e articolato motivo di impugnazione, chiede un Parte_1 complessivo riesame dei fatti di causa rilevando che il Tribunale di Marsa- la avrebbe, erroneamente, rigettato la propria domanda risarcitoria, rite- nendo l'assenza di responsabilità dei sanitari e della stessa struttura ospedaliera, sulla scorta delle risultanze della consulenza tecnica d'ufficio espletata nel corso del giudizio di primo grado che risultava essere viziata da numerose lacune ed incongruenze.
29. Evidenzia che la sentenza impugnata, nel recepire integralmente le ri- sultanze della predetta c.t.u. a firma del dr. , non avrebbe indicato Per_2 se le complicanze intraoperatorie verificatesi durante l'intervento di cole- cistectomia cui fu sottoposta essa appellante siano state diretta conse- guenza di un evento imprevedibile ed inevitabile, non essendo sufficiente che un evento infausto rientri nel novero delle complicanza cliniche per farne, di per sé, una causa non imputabile ex art. 1218 cod. civ.
30. Sul punto è opportuno premettere che:
a) in data 11/08/2009, l'appellante veniva ricoverata presso l'Ospedale “Vittorio Emanuele II” di Castelvetrano, con una dia- gnosi di colica epatica in litiasi biliare febbrile;
b) in data 14/08/2009, a seguito di rifiuto di sottoporsi ad intervento chirurgico di colecistectomia, la stessa veniva dimessa con la dia- gnosi definitiva di calcolosi della colecisti;
c) in data 21/09/2009, l'appellante veniva nuovamente ricoverata presso il predetto nosocomio e sottoposta in data 23/09/2009 ad intervento chirurgico di colecistectomia effettuato per via laparo- scopica dal dr. primario del reparto, e dal dr. ; CP_1 CP_2
d) in fase post operatoria si verificava una persistente fuoriuscita di bile dal drenaggio sottoepatico e un aumento nei valori delle tran- saminasi, della bilirubina totale e diretta e della GGT;
e) in data 08/10/2019 la paziente veniva trasferita presso il Policlinico Universitario di Palermo ove a seguito di ERCP (co- CP_11 langio-pancreatografia endoscopica retrograda) effettuata in data 09/10/2009 si evidenziava una stenosi completa della VBP (via bi-
Corte di Appello di Palermo pag. 10 di 15 liare principale o coledoco) da lesione iatrogena della VBP tipo 2 di Bismuth;
f) in data 13/10/2009, la paziente veniva sottoposta, sempre presso il Policlinico Universitario di Palermo, ad intervento chirurgico di epatico-digiuno-anastomosi nel corso del quale si evidenziava una ulteriore lesione iatrogena a carico del dotto epatico dx, che veni- va in quella sede riparata e l'odierna appellante veniva poi, defini- tivamente, dimessa in data 10/11/2009.
31. Ciò posto, secondo l'odierna appellante il primo giudice avrebbe erra- to nell'escludere la natura colposa delle condotte tenute dai sanitari e dall'ente ospedaliero, non avendo concretamente accertato se gli stessi abbiano tenuto una condotta conforme alle leges artis e se le compli- canze intercorse in fase intraoperatoria, da cui era derivata una lesione Part iatrogena a carico della fossero prevedibili ed evitabili.
32. Sul punto, il Tribunale di Marsala ha affermato che non sussiste alcu- na relazione causale tra la condotta posta in essere dai chirurghi operatori ed il danno occorso alla riconducibile a complicanze ineliminabili di Pt_1 un intervento eseguito per via laparoscopica, la cui probabilità di verifica- zione aumenta in presenza di quadri clinici complicati, non diagnosticabili prima dell'intervento.
33. Al fine di riesaminare le conclusioni della consulenza tecnica d'ufficio espletata nel giudizio di primo grado, su richiesta dell'appellante questa Corte ha disposto una rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio, i cui esiti sono riepilogati nell'elaborato peritale a firma del dr. e Persona_3 del dr. depositato in data 03/06/2024. Persona_4
34. I predetti consulenti hanno preliminarmente accertato che l'interven- to di colecistectomia laparoscopica effettuato sulla Attulo presso l'Ospe- dale di Castelvetrano era assolutamente in linea con il quadro clinico pre- sentato dalla paziente e che lo stesso rappresenta il trattamento più indi- cato dalla letteratura medica di settore dell'epoca (c.d. “gold standard”) nei casi di calcolosi sintomatica della colecisti, anche nei casi con colecisti- te acuta.
35. I consulenti tecnici dell'ufficio hanno, altresì, riferito che, benché la le- sione del coledoco subita dalla abbia avuto certamente origine ia- Pt_1 trogena, la stessa non è in alcun modo imputabile ad una condotta impe- rita, negligente o imprudente dei sanitari che eseguirono l'intervento chi- rurgico. In particolar modo, i predetti professionisti hanno evidenziato che la condotta tenuta dai sanitari “non si discosta dalle indicazioni chi- rurgiche (in accordo con le linee guida ACOI), sia per quanto riguarda la
Corte di Appello di Palermo pag. 11 di 15 condotta operatoria che post-operatoria. Si è verificata una lesione che rientra fra quelle connesse con l'atto chirurgico e non necessariamente le- gate a un errore tecnico ma intrinsecamente connessa - quale rischio pre- visto - all'intervento.”
36. La letteratura medica menzionata dai consulenti dell'ufficio, infatti, riferisce che l'intervento di colecistectomia laparoscopica prevede un margine di rischio, costituito da possibili complicanze intraoperatorie che possono insorgere durante il corso dell'intervento e che sono “prevedibili ma non prevenibili” e che, in particolare, le lesioni iatrogene o operatorie delle vie biliari principali sono, tra le lesioni accidentali, quelle che hanno una maggiore incidenza.
37. Nel caso in esame, inoltre, i CC.TT.UU. hanno sottolineato come le conseguenze dell'evento infausto siano state precocemente diagnosticate nel decorso post operatorio e “affrontate con prudenza e in maniera ade- guata e non precipitosa, fino al trasferimento in altra struttura (U.O. Di Chirurgia Generale d'Urgenza del Policlinico di Palermo) per il reinterven- to. La gestione inadeguata di una evenienza quale quella rilevata, può comportare la rapida evoluzione verso uno stato settico, mentre in questo caso non si è effettivamente corso un vero rischio (mai febbre, mai leucoci- tosi) e la paziente è stata trasferita ancora in buone condizioni generali.”.
38. Lo scopo del trattamento delle lesioni delle vie biliari è, infatti, quello di evitare l'insorgenza di uno stato settico che potrebbe evolvere verso uno stato di shock con insufficienza multiorgano (MOF), o potrebbe con- dizionare il successo degli interventi riparativi successivi, di tal che nessu- na censura può essere rivolta, con riferimento alla fattispecie che ci occu- pa, alla tempistica dei trattamenti posti in essere dai sanitari, atteso che la paziente giungeva presso il Policlinico Universitario di Palermo, dove veni- va effettata la riparazione della via biliare, in totale assenza di sepsi.
39. I consulenti tecnici dell'ufficio hanno, dunque, conclusivamente riferi- to che la lesione patita dalla paziente, benché prevedibile e prevista, non è necessariamente indicativa di errore chirurgico, atteso che “anche se l'operato del chirurgo rispetta nel modo più diligente, perito e prudente la lege artis, il rischio di lesione iatrogena delle vie biliari, sebbene minimiz- zato, resta comunque presente. Si deve quindi ammettere che nessun chi- rurgo è al sicuro da questa complicanza che, come si deduce da quanto il- lustrato prima, pur essendo prevedibile, resta non sempre prevenibile. Ne consegue che non si ritiene possa essere riconosciuta responsabilità pro- fessionale per i sanitari in quanto il danno è collegato causalmente a pro- blematiche non del tutto eliminabili anche con le migliori accortezze tecni-
Corte di Appello di Palermo pag. 12 di 15 che.”
40. A fronte di tali considerazioni, l'odierna appellante ha contestato le risultanze dell'elaborato peritale rilevando che:
a) i consulenti tecnici dell'ufficio non avrebbero adeguatamente valu- tato l'operato dei sanitari, i quali, avvedutisi nel corso della proce- dura chirurgica della presenza di evidenziate condizioni ostative (empiema), che rendevano di difficile esecuzione il completamen- to della procedura, se non esponendo la paziente a un maggior ri- schio di complicanze, non avrebbero adottato una procedura al- ternativa, quale il ricorso a una colecistectomia subtotale in luogo della colecistectomia totale eseguita;

b) l'intervento non sarebbe stato conforme alle linee guida accredi- tate ratione temporis dalla comunità scientifica, atteso che i CCT- TUU fanno riferimento alle linee guida del 2012 mentre l'intervento cui fu sottoposta la ebbe luogo nel 2009; Pt_1
c) i CCTTUU non avrebbero chiarito se i chirurghi operatori abbiano posto in essere ogni accorgimento tecnico necessario per ricono- scere l'anatomia del Triangolo di Calot, raggiungendo così la condi- zione di critical view of safety strategy;
d) i CC.TT.UU. non avrebbero chiarito se le lesioni patite dalla Pt_1 in conseguenza dell'intervento chirurgico rientrino tra le conse- guenze ordinarie di un intervento di colecistectomia, atteso che la stessa avrebbe riportato una invalidità con riduzione della capacità lavorativa del 67%, con contestuale riconoscimento della condi- zione di handicap.
41. Con riferimento a tali rilievi, i consulenti tecnici dell'ufficio hanno effi- cacemente replicato, confermando che la tecnica a oggi ritenuta più vali- da nel ridurre l'incidenza delle lesioni delle vie biliari è sicuramente la cri- tical view of safety, pur precisando che la sua introduzione nel 1995 non ha, di fatto, comportato i risultati sperati in termini di riduzione delle complicanze biliari, atteso che l'utilizzo adottato anche dai chirurghi più esperti di questa tecnica non è sufficiente a prevenire lesioni iatrogene Part della
42. Entrando, poi, nel merito dei rilievi sopra riferiti, i predetti consulenti hanno evidenziato che un intervento può essere convertito da colecistec- tomia totale a parziale solo qualora sia riconoscibile prima del trattamen- to una condizione anatomica che lo consigli, che nel caso di specie non era invece preventivamente ipotizzabile. Il giudizio formulato dai consulenti di
Corte di Appello di Palermo pag. 13 di 15 parte dell'appellante risulta quindi essere formulato ex-post, non tenendo conto di quanto in concreto percepito e visualizzato dal chirurgo al quale è “venuta verosimilmente a mancare la conoscenza soggettiva, per altera- zione della percezione ottica che rappresenta una variabile e un fattore umano (dobbiamo considerare che le possibilità identificative del chirurgo non sono assolute e che non sempre risultano visualizzabili varianti di tale tipo) e per le difficoltà anatomiche. A parziale conferma di ciò è quanto ri- portato nell'atto operatorio che dimostra come la gestione dell'intervento fu effettuata secondo quanto visualizzato: “dissezione del cistico e di alcu- ne ramificazioni dell'a cistica. Uso di clip riassorbibili sul cistico e sulle arte- rie.”.
43. Per quanto concerne, poi, le linee guida applicabili ratione temporis, deve rilevarsi che tale contestazione appare superata dalla circostanza che i CC.TT.UU. hanno applicato linee guida che, essendo posteriori nel tempo, prevedono standard professionali certamente più alti e criteri più restrittivi, alla luce dei quali tuttavia l'operato dei chirurghi è stato ritenu- to comunque esente da censure e improntato alla migliore scienza medi- ca.
44. Da ultimo, con riferimento al danno asseritamente derivato all'appellante in conseguenza del trattamento chirurgico cui fu sottopo- sta, i CC.TT.UU. hanno puntualmente evidenziato che il riconoscimento di invalida civile al 67% venne attribuito alla nel mese di aprile 2011, a Pt_1 fronte di una diagnosi di “Epatite cronica HCV correlata genotipo 1b, epa- tico-digiunostomia per stenosi iatrogena del coledoco in pz colecistecto- mizzata, dilatazione vie biliari intraepatiche di dx” ovvero a fronte di me- nomazioni non chiaramente correlabili ai fatti di causa.
45. In ragione di tanto, i consulenti tecnici dell'ufficio hanno ritenuto di confermare le conclusioni del proprio elaborato peritale, ribadendo che nulla possa essere addebitato per imperizia, negligenza e/o imprudenza, ai chirurghi che sottoposero la alla colecistectomia laparoscopica, Pt_1 atteso che l'intervento fu correttamente disposto ed eseguito e che la le- sione biliare iatrogena, pur essendo prevista e prevedibile non era tutta- via in alcun modo concretamente prevenibile.
46. Le considerazioni sin qui svolte, dunque, inducono questa Corte a confermare le conclusioni cui è pervenuto il Tribunale di Palermo, che ha ritenuto di non ravvisare alcuna condotta contraria ai canoni della perizia o ai canoni della prudenza e della diligenza nell'operato dei sanitari che sottoposero l'odierna appellante ad intervento chirurgico in data 23/09/2009, essendo stato accertato che le complicanze occorse siano
Corte di Appello di Palermo pag. 14 di 15 state determinate da un evento che, sebbene fosse prevedibile, non era prevenibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecni- co-scientifiche del momento.
47. Per le ragioni sopra esposte, dunque, l'appello non può trovare acco- glimento.
48. Le spese seguono la soccombenza e si liquidano, in applicazione dei parametri previsti dal decreto del ministro della Giustizia n. 55 del 2014, in euro 5.000,00 per ciascuna parte processuale, oltre spese generali al 15%, IVA e CPA nella misura di legge.
49. Vanno poste definitivamente a carico dell'appellante le spese della consulenza tecnica d'ufficio disposta nel presente grado di giudizio, nella misura già liquidata con apposito decreto.
50. Al rigetto dell'impugnazione consegue, ai sensi dell'art. 13 comma 1 quater del D.P.R. n. 115 del 2002 l'obbligo per la parte appellante di prov- vedere al versamento di un ulteriore importo a titolo di contributo unifi- cato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione.

P.Q.M.

La Corte di Appello di Palermo, Prima Sezione Civile, definitivamente pro- nunziando, sentiti i procuratori delle parti:
• rigetta l'appello proposto da nei confronti di Parte_1
, , Controparte_1 Controparte_2 [...]
Controparte_9 Controparte_4 [...]
con citazione del 04/01/2017 avverso la sen- Controparte_12 tenza n. 1002/2016 pronunciata dal Tribunale di Marsala in composi- zione monocratica in data 06/12/2016 all'esito del procedimento iscritto al N.R.G. 2128/2013;
• condanna l'appellante al rimborso delle spese processuali in favore degli appellati che liquida in euro 5.000,00 per ciascuna parte proces- suale, oltre spese generali al 15%, IVA e CPA nella misura di legge;

• pone definitivamente a carico dell'appellante le spese della consulen- za tecnica d'ufficio, nella misura già liquidata con apposito decreto;

• dichiara la sussistenza dei presupposti per il versamento ad opera del- la parte appellante di un ulteriore importo a titolo di contributo unifi- cato pari a quello dovuto per l'impugnazione. Così deciso in Palermo, nella camera di consiglio della Prima Sezione Civile della Corte di Appello, il 28/03/2025 Il presente provvedimento viene redatto su documento informatico e sottoscritto con firma digitale dal Presidente del collegio dr. Giovanni D'Antoni e dal consigliere relatore dr. Angelo Piraino.
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