n. 1858/2022 R.G.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
SEZIONE IV CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Quarta Sezione Civile, in persona dei Magistrati: dott.SS IA RI Presidente dott.SS Giulia Conte Consigliere dott.SS Ada Raffaella ZA Consigliere Relatore ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile di II Grado iscritta al n. 1858/2022 r.g. promoSS da
(c.f. ), rappresentata e difesa dall'avv. Parte_1 C.F._1
GIUSEPPE SCARAMUZZO, elettivamente domiciliata come da procura in atti;

-PARTE APPELLANTE- contro
(C.F. e P. IVA Controparte_1
), in persona del legale rappresentante pro-tempore, rappresentata e difesa P.IVA_1
dagli avv.ti CARLA FIASCHI E ELISA FRANCESCHI, elettivamente domiciliata come da procura in atti,
-PARTE APPELLATA - avverso la sentenza n. 984/2022 del Tribunale di Pisa pubblicata in data 21.07.2022; trattenuta in decisione in data 22.10.2024 sulle seguenti
CONCLUSIONI
1 Per l'appellante: Voglia l'Illma Corte d'Appello Di Firenze, “ Ritenere fondati i motivi esposti con il presente atto e, respinta ogni contraria istanza ed eccezione, così provvedere:- in via principale, riformare la gravata sentenza nelle parti del provvedimento sopra impugnate;
- per l'effetto, accogliere tutte le conclusioni innanzi trascritte di cui all'atto introduttivo del gravato giudizio, quivi abbiansi per integralmente riportate e trascritte;
- Il tutto, con vittoria delle spese e compensi legali dell'esperito e richiamato giudizio ex art. 696 bis c.p.c., nonché del doppio grado di giudizio, oltre spese generali 15%, IVA e C.P.A., con attribuzione al procuratore anticipatario.”

Per l'appellata: ““Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze, disattesa ogni contraria domanda, istanza, deduzione ed eccezione,- nel merito rigettare l'appello ex adverso dispiegato per i motivi esposti in narrativa e per l'effetto confermare l'ordinanza n. 984 del 21/07/2022 emeSS dal Tribunale di
Pisa;-in via subordinata ed in denegata ipotesi, in caso di accoglimento dell'appello proposto, ridurre
l'importo risarcitorio richiesto a quanto strettamente provato, per le ragioni di fatto e diritto esposte in narrativa.Con la condanna della controparte al pagamento delle spese sostenute, anche per eventuali compensi ai CCTTU, delle spese generali e del compenso ex D.M. n.55/2014 per il giudizio ex art
696 bis c.p.c. RG 4302/2017, per il giudizio RG. 2989/2019 e per il presente giudizio, compresi oneri previdenziali e assistenziali pari al 23,80%, oneri a carico dell'avvocato dipendente dell'Ente pubblico, come le sottoscritte, ritenuti corrispondenti alle voci degli oneri accessori proprie dei legali liberi professionisti (cfr. cfr. Corte d'Appello di Firenze n. 1870/2022; Corte d'Appello di Firenze sent. n.
1030/2021; Tribunale di Pisa sent. n. 1039/2020; Giudice di Pace di Pisa sent. n. 271/2020;
Giudice di Pace di Pisa sent. n. 558/2020; Corte d'Appello di Firenze sent. n. 1556/2018;Tar
Piemonte sent. n.1104/2017, Tar Emilia-Romagna sent. n.151/2016, Tar Emilia Romagna sent.
n.3/2016).”
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con atto di citazione ritualmente notificato, la Sig.ra ha convenuto innanzi Parte_1
alla Corte di Appello di Firenze l' Controparte_1
(d'ora in poi, per brevità , proponendo appello avverso la sentenza n.
[...] CP_2
984/2022 del 21.07.2022 con cui il Tribunale di Pisa ha respinto la sua domanda di risarcimento del danno patrimoniale e non patrimoniale, a causa di malpractice sanitaria
2 della struttura, condannandola al pagamento delle spese di lite e di ctu svolta nel procedimento ex art. 696 bis cpc.
Nello specifico, nel giudizio di primo grado a sostegno della propria domanda risarcitoria l'attrice deduceva quanto segue:
- nel giugno 2007, a seguito di diagnosi di trauma multi-nodulare normofunzionante, veniva posta, presso l'Università di SaSSri, in terapia L-T4.
- nel luglio 2008, a seguito di riscontro di eccesso ormonale tiroideo, veniva sospesa la terapia con L-T4 e, a da agosto 2008, intrapresa, sempre presso l'Università di
SaSSri, terapia con metimazolo;

- nell'ottobre 2008, la suddetta terapia con metimazolo veniva sostituita dai sanitari dell'università saSSrese con il dipropiltiouracile, a causa di aumento di uno degli indici di citolisi epatica: l'ALT, essendo la già da tempo affetta (dal 1991) da Pt_1
epatite cronica HCV correlata;

- nel giugno del 2009 veniva sottoposta ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale, a seguito del quale non presentava più ipertiroidismo, bensì ipotiroidismo e, pertanto, assumeva terapia con L-T4. ;
- a causa di un peggioramento delle sue condizioni di salute determinato dall'insorgenza di un quadro di oftalmopatia basedowiana di grado medio ed attiva, con persistenza di residui tiroidei, veniva, sottoposta a terapia con radioiodio a scopo ablativo;

- nel febbraio 2011, stante il peggioramento dell'oftalmopatia, veniva affidata, dai sanitari saSSresi, alla e qui sottoposta a radioterapia orbitaria esterna, CP_3
senza associazione di terapia cortisonica;

- nel luglio del 2011 presso l in ragione dell'aggravamento improvviso CP_3
dell'oftalmopatia, con significativa riduzione del visus e sospetto di neuropatia ottica, le veniva praticato intervento di orbitotomia decompressiva bilaterale, all'esito del quale si verificava una perdita del visus all'occhio destro.
3 Sulla scorta di siffatte allegazioni l'attrice lamentava di non essere stata informata dai sanitari dell''A.O.U.P. non solo dei rischi connessi all'intervento chirurgico, ma soprattutto del possibile trattamento alternativo con somministrazione di cortisonici, da intendersi maggiormente adeguato rispetto al trattamento chirurgico in base alle linee guida dell'epoca, terapia che sarebbe stata dalla medesima prescelta, se posta nelle condizioni di conoscerne rischi/benefici.
In particolare, richiamando le risultanze della relazione medico-legale svolta nel procedimento ex art. 696 bis cpc, parte attrice evidenziava come, in virtù delle più accreditate linee guida internazionali già pubblicate all'epoca dei fatti, sarebbe stato raccomandabile tentare dapprima una terapia cortisonica e solo in caso di inefficacia o di intolleranza alla steSS da parte della paziente, procedere all'intervento di orbitotomia decompressiva, anche in considerazione del carattere altamente demolitivo di tale procedura, ravvisando nella decisione opposta dei sanitari dell' una condotta CP_2
negligente, imprudente ed imperita perché contraria alle legis artis oltre che posta in essere in violazione degli obblighi informativi, con conseguente lesione del proprio diritto alla salute, in quanto se meSS al corrente dell'alternativa terapeutica con cortisonidi, avrebbe optato per quest'ultimo, in tal modo evitando le conseguenze pregiudizievoli dell'intervento in concreto verificatesi, essendo allo stato affetta da cecità monoculare all'occhio destro. L'attrice in particolare chiedeva il risarcimento del danno biologico iatrogeno differenziale nella misura del 26%, tenuto conto di un preesistente danno biologico nell'ordine del 7% e l'attuale menomazione all'integrità psicofisica del
33% richiamando la CT collegiale a firma Dr.SS , spec. in medicina Persona_1
legale, Dott. spec. in endocrinologia e medicina interna, Dott. Persona_2
, spec. in chirurgia maxillo-facciale ovvero nella misura del 20% a Persona_3
fronte di un danno biologico preesistente nella misura del 6% come stimato invece dai c.t.u. , quantificando in € 132.028,41 il danno biologico subito in base alle tabelle del
Tribunale di Milano, secondo il seguente calcolo :
Età della danneggiata alla data dell'evento = 51 anni
Percentuale di invalidità permanente = 26%
4 Danno risarcibile = € 106.408,00
Al netto del 6% di danno biologico preesistente = € 9.145,00
Totale danno biologico iatrogeno differenziale (20%) = € 97.263,00
Totale con personalizzazione 33% = € 129.359,79
Spese mediche documentate = € 2.668,62 oltre al pregiudizio da lesione del suo diritto ad autodeterminarsi da liquidarsi in via equitativa in una somma non inferiore ad € 50.0000.
Allegava infine che la lesione biologica aveva inciso sulla sua capacità lavorativa specifica di impiegata, quantomeno in termini di usura lavorativa, rassegnando le seguenti conclusioni : “Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, disattesa ogni contraria istanza, acquisito ed utilizzato quale mezzo istruttorio il fascicolo di Ufficio relativo al giudizio ex art.
696 bis c.p.c.- Tribunale di Pisa – sez. I – G.D. Dr.SS Eleonora Polidori – R.G. n.
4302/2017, in accoglimento della domanda:
1) dichiarare la piena ed esclusiva responsabilità della , in Controparte_1
persona del legale rapp.te p.t., nella produzione e causazione dei danni tutti derivati all'odierna istante;

2) per l'effetto, condannare la , in persona del legale rapp.te Controparte_1
p.t., al pagamento in favore del ricorrente della somma di € 182.028,41, come innanzi determinata, per tutti i danni dalla steSS subiti, patrimoniali e non patrimoniali, in breve nessuno escluso e/o eccettuato, ovvero al pagamento di quella somma maggiore o minore ritenuta di giustizia e, comunque, oltre interessi
e rivalutazione monetaria dal giorno dell'evento e fino all'effettivo soddisfo;

3) condannare la , in persona del legale rapp.te p.t., al Controparte_1
pagamento delle spese e compensi legali, oltre spese generali ed oneri fiscali relativi alla procedura ex art.
696 bis c.p.c. recante il n. 4302/2017 del R.G., Tribunale di Pisa, nonché le spese di CTU, come da decreto di liquidazione dell'acquisendo fascicolo di ATP, oltre oneri fiscali e previdenziali già versati, con attribuzione al sottoscritto procuratore antistatario;

4) condannare la , in persona del legale rapp.te p.t., al Controparte_1
pagamento delle spese e compensi legali, oltre spese generali ed oneri fiscali relativi alla esperita procedura di mediazione, con attribuzione al sottoscritto procuratore antistatario;

5 5) condannare la , in persona del legale rapp.te p.t., al Controparte_1
pagamento delle spese e compensi legali del presente giudizio, oltre spese generali nella misura del 15%,
IVA e CPA, con attribuzione al sottoscritto procuratore antistatario.
Ritualmente costituitasi l contestava la Controparte_1
fondatezza della domanda attorea, deducendo che la decisione dei sanitari di sottoporre la sig.ra all'intervento di orbitotomia e non a preventiva terapia steroidea, era Pt_1
frutto di attenta valutazione della peculiare situazione della paziente e della gravità del suo quadro clinico, in particolare della circostanza che in occasione di una precedente assunzione di terapia cortisonica, essendo affetta da epatite C, aveva presentato un significativo aumento degli indici di citolisi epatica;
precisava, altresì, che la paziente nel corso degli anni aveva ripetutamente manifestato ai sanitari che la avevano avuto in cura di non volersi sottoporre a terapia cortisonica, tantovero che, per indurla ad assumerla dopo l'intervento, a seguito dell'insorgenza della complicanza prevedibile ma non prevenibile di una emorragia retro-orbitaria, era stata neceSSria una intensa opera di convincimento dei sanitari e soltanto dopo due giorni la paziente, compresa la gravità dei rischi a cui sarebbe andata incontro (cecità bilaterale), aveva prestato il consenso, acquisito prudenzialmente per iscritto.
La causa, istruita mediante documenti e prova per testi, era definita con la sentenza n.
984/2022 con la quale il Tribunale di Pisa, sulla scorta degli esiti della perizia d'ufficio, escludeva la sussistenza di una responsabilità della struttura sanitaria convenuta per i danni lamentati dall'attrice, in ordine alla scelta dell'intervento chirurgico, osservando in particolare che “sebbene l'intervento di decompressione orbitaria, in caso di neuropatia ottica, rappresenti la “seconda scelta”, da effettuarsi solo in caso di risposta assente o insufficiente a cicli di terapia corticosteroidea, è comunque consigliato ed indicato – e dunque “prima scelta” – per i pazienti con neuropatia ottica o ulcera corneale che non tollerino il trattamento con steroidi. È stata proprio la situazione di rischio di aggravamento della funzione epatica della sig.ra a indurre i sanitari Pt_1
dell a scartare la terapia steroidea dal novero di quelle urgenti e a procedere con l'intervento CP_2
chirurgico la cui esecuzione – come osservato dai C.T.U. – “non può quindi essere considerato un errore in quanto rientra a pieno titolo fra le congrue terapie”. Il personale medico, infatti, previa acquisizione 6 del consenso informato all'atto del ricovero, decise di procedere con l'esecuzione dell'intervento chirurgico di orbitotomia, pratica che rientra a pieno titolo fra le terapie indicate, solo dopo aver attentamente approfondito la peculiare situazione della paziente e il suo grave quadro clinico (si ricorda che la sig.ra era affetta da epatopatia HCV dal 1991). Appare chiaro come la decisione dei sanitari sia Pt_1
stata frutto di un'attenta valutazione multidisciplinare della peculiare situazione della paziente, in considerazione sia della gravità del quadro clinico sia del rischio, concretamente presente per la medesima
e già manifestatosi in precedenza, che la terapia cortisonica determinasse un peggioramento dell'oftalmopatia con riduzione del visus.”
Avverso siffatta pronuncia l'attrice ha proposto appello fondato su un unico motivo articolato in diverse doglianze, con cui assume che il primo giudice avrebbe considerato soltanto alcune parti della relazione peritale, omettendo di valutarla nel complesso e in particolare di considerare come in eSS vi fosse una critica alla scelta dei sanitari di procedere immediatamente all'intervento chirurgico, invece di optare in via preventiva per la terapia steroidea, nonché erroneamente valutato le risultanze delle prove testimoniali da cui poteva inferirsi che così come si era convinta ad assumere terapia con cortisonici dopo l'operazione, per scongiurare il rischio di cecità bilaterale, medesima scelta avrebbe effettuato qualora fosse stata informata prima dell'intervento della possibilità di siffatta alternativa e dei rischi e benefici rispetto all'orbitotomia decompressiva bilaterale.
Radicatosi il contraddittorio, si è costituita l'appellata istando per Controparte_4
la reiezione del gravame in quanto infondato con conferma della sentenza impugnata.
Acquisito il fascicolo di ufficio del procedimento di primo grado, all'esito della udienza cartolare del 03.10.2024, con ordinanza ex art. 127 ter c.p.c. del 22.10.2024, la causa è stata trattenuta in decisione, sulle conclusioni delle parti, precisate come in epigrafe trascritte, e decisa nella camera di consiglio del 15 gennaio 2025, dopo la scadenza dei termini ex art. 190 c.p.c.
MOTIVI DELLA DECISIONE


1. Sulla responsabilità dell' per erronea scelta terapeutica CP_5
7 Giova premettere che il presente giudizio ha ad oggetto la valutazione di una responsabilità dei sanitari dell'azienda convenuta nella scelta terapeutica effettuata fra il
19 ed il 21 luglio 2011 di sottoporre la signora ad intervento in urgenza di Pt_1
orbitotomia decompressiva bilaterale , a seguito di un improvviso grave calo del visus riscontrato, in particolare all'occhio destro, in soggetto affetto da Orbitopatia di
Basedow-Graves associata ad epatopatia da HCV, invece che tentare preventivamente con terapia steroidea, non essendo contestato che il trattamento chirurgico de quo sia stato correttamente eseguito e che la complicanza successivamente insorta, prevedibile ma non prevenibile, rappresentata da emorragia retro-orbitaria, sia stata anch'eSS adeguatamente trattata con ciclo di boli di cortisone, con dimissione della paziente in data 6.8.2011.
Si tratta dunque di stabilire :
a) se la decisione di non tentare con una preventiva terapia a base di cortisonidi da parte dei medici dell'AUOP costituisca una condotta contraria alle linee guida dell'epoca e comunque imprudente e negligente, considerato il complesso quadro clinico della paziente e le sue preesistenti condizioni di salute;
in caso affermativo se sussista il nesso eziologico fra tale inadempimento colpevole e il danno biologico lamentato dalla Pt_1
b) qualora la scelta di procedere con l'intervento di orbitotomia decomprenssiva si palesi invece come corretta ed adeguata, se la signora qualora Pt_1
informata della possibile alternativa di sottoporsi a terapia steroidea, avrebbe optato per eSS, pur avendo in paSSto dovuto sospendere la somministrazione di cortisonidi, nel periodo in cui era in cura a SaSSri, a causa di un aumento di uno degli indici di citolisi epatica, in paziente affetto da epatopatia da HCV scoperta nel 1993, circostanza allegata dalla medesima attrice in atto di citazione e dichiarata ai sanitari della struttura sanitaria convenuta (cfr cartella clinica e ctu), a cui si rivolgeva dal febbraio 2011, a causa dell'insorgenza di oftalmopatia basedowiana grave ed attiva;
la violazione degli obblighi informativi è stata infatti allegata in via principale dall'attrice-appellante in termini di lesione del diritto alla
8 salute come conseguenza di un intervento che, pur correttamente eseguito, ha determinato un peggioramento delle sue condizioni, ovvero una cecità monoculare all'occhio destro;

c) se, una volta accertato l'inadempimento dell agli obblighi informativi sulla CP_5
medesima gravanti, ovvero di aver proceduto all'intervento chirurgico senza prima rendere edotta la paziente della possibilità d una alternativa, rappresentata da terapia steroidea e dei rischi e benefici della medesima e ritenuto provato, sulla base di elementi presuntivi, che la avrebbe prestato il proprio consenso a Pt_1
tale terapia, sussista il nesso eziologico fra la mancata acquisizione di un consenso informato ed il danno alla salute lamentato dall'attrice.
Ciò posto con la prima doglianza dell'unico motivo di gravame, l'appellante lamenta sostanzialmente l'errore del Tribunale nell'aver escluso la responsabilità dell
[...]
nonostante il Collegio peritale nella propria relazione abbia Parte_2
affermato che “ non è comprensibile per quale motivo il 19/7/11, quando ormai ci si rendeva conto dell'incipiente DON, non fu criticamente riconsiderata l'ipotesi di una preventiva terapia steroidea che, scartata a novembre 2010, non fu più presa in considerazione (quanto meno in modo esplicita). Né è comprensibile il motivo per il quale il 19/7/11 e il 21/7/11 la paziente sembra sia stata esclusa da una complessiva gestione multidisciplinare del caso (endocrinologica, oculistica, epatologica, otorinolaringoiatrica) arrivando così sul lettino operatorio in condizioni di apparente assoluta emergenza.
Se è vero che all'atto del ricovero del 21/7/11 fu sottoposto alla paziente un completo e documentato modulo di consenso informato relativo all'intervento di decompressione chirurgica, non risulta invece che le sia stata fornita alcuna informazione circa la possibilità, le prospettive (ed i relativi rischi) di una preventiva steroidea. L'apparente pregiudiziale diniego della paziente alla terapia steroidea………..sconta l'assenza di completa e circostanziata informazione sulle possibilità terapeutiche che all'epoca dei fatti era indicata dalla letteratura scientifica. Può certamente essere che la paziente, anche nel caso in cui avesse ricevuto…..una informazione completa (in ipotesi anche con approfondimento epatologico come quello praticato il 26/7/11), temendo una destabilizzazione del quadro epatologico (potenzialmente mortale) e confidando nel buon esito dell'intervento chirurgico, si sarebbe comunque potuta determinare ad eseguire il solo intervento chirurgico decompressivo (quello poi in
9 effetti eseguito). L'esecuzione di quest'ultimo non può quindi essere considerato un errore in quanto rientra a pieno titolo fra le congrue terapie della . E' il modo in cui si è arrivati alla sua esecuzione e la esclusione a priori (senza relativo coinvolgimento informativo della paziente ai fini di un valido consenso o dissenso) della terapia steroidea a essere censurabile.”
Le argomentazioni di parte appellante, tuttavia, si fondano su una valutazione parziale e atomistica delle risultanze della consulenza tecnica d'ufficio e del percorso motivazionale del giudice di prime cure, il quale ha correttamente riportato le considerazioni del collegio peritale secondo cui “sebbene l'intervento di decompressione orbitaria, in caso di neuropatia ottica, rappresenti la “seconda scelta”, da effettuarsi solo in caso di risposta assente
o insufficiente a cicli di terapia corticosteroidea, è comunque consigliato ed indicato – e dunque “prima scelta” – per i pazienti con neuropatia ottica o ulcera corneale che non tollerino il trattamento con steroidi. È stata proprio la situazione di rischio di aggravamento della funzione epatica della sig.ra
a indurre i sanitari dell' a scartare la terapia steroidea dal novero di quelle urgenti e a Pt_1 CP_2
procedere con l'intervento chirurgico la cui esecuzione non può quindi essere considerato un errore in quanto rientra a pieno titolo fra le congrue terapie”.
Dunque, la scelta del trattamento chirurgico da parte dei sanitari dell è risultata CP_2
indubbiamente corretta e esente da critiche, in considerazione non soltanto del fatto che la paziente avesse più volte rifiutato la terapia steroidea, come avvenuto peraltro anche successivamente all'intervento ( cfr referto del 27/07/11 “La pz persiste nel rifiutare tp corticosteroidea in Bolo, come consigliato da ORL, oculista”) ma soprattutto in considerazione delle condizioni di salute della già da tempo affetta da epatite cronica HCV Pt_1
correlata, condizione che nel precedente tentativo di terapia cortisonica assunta per via orale , effettuato dai sanitari di SaSSri nel 2008, le aveva comportato – come dalla steSS dichiarato nei propri scritti difensivi – un significativo aumento degli indici di citolisi epatica, che aveva indotto i sanitari ad interromperne la somministrazione.
Da quel momento in poi la paziente non è stata più trattata con cortisonici, considerato che il rischio di una destabilizzazione del quadro patologico poteva esserle fatale, tantovero che anche i medici dell nel febbraio 2011 la hanno sottoposta a terapia CP_5
10 radiante esterna a livello retrobulbare bilateralmente senza associazione di terapia steroidea.
A ciò si aggiunga che al momento in cui fu posta la decisione di effettuare l'intervento di decompressione orbitaria bilaterale, la malattia da cui la era affetta (Orbitopatia di Pt_1
Basedow-Grave) era in una fase grave, essendosi verificato il 19 luglio un improvviso e grave calo del visus ad entrambi gli occhi, l'unica alternativa possibile sarebbe stata la somministrazione di terapia steroidea ad alte dosi in via endovenosa che, qualora avesse dato una risposta insufficiente dopo circa 1-2 settimane, avrebbe comunque reso neceSSrio un intervento chirurgico di decompressione orbitaria in urgenza ( cfr pag 50 relazione peritale), con l'ulteriore rischio di serio aggravamento della epatopatia da HCV preesistente, ed esposizione della paziente a rischio morte. In definitiva, considerato che la aveva già avuto conseguenze negative sul piano epatico in occasione del Pt_1
trattamento a base di cortisonici assunti per via orale a cui si era sottoposta a SaSSri nel
2008 e che questa volta le dosi avrebbero dovuto essere massicce e per via endovenosa, senza alcuna certezza significativa di incidenza positiva del trattamento sulla grave neuropatia ottica, a fronte di un grave rischio di destabilizzazione del quadro epatico, appare corretta la scelta dei sanitari di procedere ad intervento chirurgico di decompressione orbitaria, unica opzione possibile in pazienti non in grado di tollerare il trattamento con steroidi.
Pertanto, come correttamente statuito dal primo Giudice, alcuna responsabilità è ascrivibile al personale sanitario dell in relazione alla opzione terapeutica CP_5
effettuata e poi correttamente eseguita.


2. Sulla lesione del diritto alla salute per violazione degli obblighi informativi
L'appellante con la seconda doglianza contenuta nell'unico motivo di appello lamenta di non essere stata informata prima dell'intervento chirurgico del 21.7.2011 dell'alternativa della terapia steroidea in favore della quale avrebbe prestato il proprio consenso, piuttosto che sottoporsi al trattamento chirurgico di fatto presentatole come unica cura possibile.
11 Ebbene, l'omeSS informazione può ritenersi accertata dal momento che nel modulo di consenso informato relativo all'intervento di decompressione orbitaria non è contenuta alcuna informazione circa la possibilità, le prospettive ed i relativi rischi di una preventiva terapia steroidea. ( cfr relazione peritale) né tantomeno le risultanze della prove testimoniali assunte nel pregresso grado di giudizio consentono di ritenere che l'AUOP abbia dimostrato di aver adempiuto ai propri obblighi informativi in via orale. Invero il prof. , all'udienza del 6/10/2021, ha dichiarato genericamente che la Sig.ra Per_4
in occasione di numerosi colloqui, ha ripetutamente affermato di non volersi Pt_1
sottoporre a terapia cortisonica, senza tuttavia specificare se le fu prospettata prima del trattamento chirurgico la possibilità della alternativa terapeutica;
il dott. Testimone_1
ha riferito soltanto fatti successivi all'operazione (“la sig. fu ricoverata e
[...] Pt_1
operata subito perché era in urgenza;
dopo l'intervento le venne proposta la terapia cortisonica, come generalmente viene fatto per alleviare i gonfiori post-operatori, “ma la signora l'ha rifiutata perché Pt_1
diceva di avere un'epatite attiva”).
Giova tuttavia richiamare l'orientamento del giudice di legittimità ( cfr in particolare
Cass. n° 24471/2020) in relazione alla ripartizione tra conseguenze dell'omesso consenso informato, in termini di lesione del diritto alla salute e lesione del diritto all'autodeterminazione, secondo cui “in materia di responsabilità sanitaria, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l'omeSS o insufficiente informazione preventiva evidenzia “ex se” una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova – gravante sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso”.
12 In applicazione di siffatti principi deve escludersi che l'attrice-appellante abbia assolto al proprio onere di allegazione e prova, in quanto eSS si è limitata ad affermare che a fronte di una adeguata informazione anche dei rischi e benefici della terapia steroidea, avrebbe rifiutato il trattamento chirurgico senza tuttavia fornire elementi da cui inferire anche in via presuntiva il suo dissenso , anzi sussistono una pluralità di fattori che sinergicamente valutati- in base ad un giudizio prognostico ex ante- consentono di ritenere accertato il contrario e segnatamente:
a) la precedente contrarietà manifestata dalla paziente ai medici dell a CP_5
trattamenti cortisonici per timore di un aggravamento della epatopatia da HCV, come verificatosi nel 2008 quando era in cura a SaSSri;

b) la resistenza della Ledda post intervento chirurgico ad assumere cortisonici nonostante l'insorgenza della complicanza, superata soltanto dopo alcuni giorni a fronte della prospettazione da parte dei medici del rischio di cecità bilaterale;

c) l'assunzione di alte dosi per via endovenosa che avrebbe comportato la terapia steroidea per la durata di 1-2 settimane con rischio da una parte di una destabilizzazione del quadro epatologico potenzialmente mortale ( cfr ag. 54 ctu) e dall'altra di una risposta assente o insufficiente alla terapia con necessità di procedere comunque all'intervento chirurgico di decompressione orbitaria;

d) l'urgenza di intervenire a fronte di un improvviso e significativo calo del visus in particolare dell'occhio destro.
Tali circostanze inducono dunque ad affermare che a fronte di un importante aggravamento della Orbitopatia di Basedow-Graves da cui era affetta la signora Pt_1
con improvvisa perdita del visus quasi totale all'occhio destro, insorta improvvisamente nell'arco temporale di due giorni, manifestazione di uno stadio grave della malattia, con urgenza di intervenire in tempi brevissimi, la paziente, anche qualora informata della possibilità di procedere alla terapia steroidea in alternativa all'intervento di decompressione orbitaria, che comunque, se correttamente eseguito come di fatto avvenuto, aveva medesime possibilità di risoluzione della complicanza senza esporla all'ulteriore rischio di aggravamento del quadro epatologico in soggetto affetto da
13 epatopatia da HCV, si sarebbe comunque determinata al trattamento chirurgico, considerato altresì la precedente esperienza del 2008, quando l'assunzione di cortisonici le aveva cagionato un significativo aumento degli indici di citolisi epatica, ingenerando nella una resistenza ed un timore a sottoporsi a terapie che prevedessero la Pt_1
somministrazione di steroidi.
Va inoltre considerato che il collegio peritale, analizzando le possibili migliori prospettive di risultato che avrebbero potuto derivare dalla terapia steroidea ” tenuto conto che per
l'occhio sinistro non vi sono, fortunatamente, stati reliquati (il visus attuale e di 10/10) e che per l'OD il visus era ormai cronicamente attestato a 7/10 (valore del marzo 2011), il 19/7/11 si era scesi a
5/10 e difficilmente la paziente avrebbe iniziato la terapia steroidea prima di arrivare alla condizione di motu manu del 21/7/11” è pervenuto alla conclusione che “la somministrazione preventiva e/o alternativa di steroidi a partire dal 19-20-21/7/11 (sulla base del momento in cui si fosse ottenuto
l'ipotetico consenso della paziente) non avrebbe garantito alcuna sicurezza di risultato e neanche una prevalenza delle prospettive favorevoli rispetto a quelle contrarie”, sussistendo un 60% di probabilità di giungere comunque alla chirurgia decompressiva.
La censura va dunque respinta.


3. Sulla lesione del diritto all'autodeterminazione
L'appellante assume altresì che la accertata violazione degli obblighi informativi circa la sussistenza dell'alternativa terapeutica rappresentata dalla terapia steroidea, e dei rischi e benefici della medesima, abbia leso anche il proprio diritto ad autodeterminarsi, e pertanto ha domandato il ristoro di siffatto pregiudizio, da liquidarsi in via equitativa.
La domanda, su cui il primo giudice non si è pronunciato, non è meritevole di accoglimento.
Se è vero infatti che la lesione del diritto all'autodeterminazione conseguente alla violazione di obblighi informativi, quale compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e benefici del trattamento sanitario, non necessita della prova del dissenso (onere probatorio correlato, come detto, unicamente al danno alla salute dedotto come violazione del consenso informato), è tuttavia indispensabile l'allegazione specifica dei danni conseguenti, che nel caso specifico è del tutto mancata, avendo
14 l'appellante sostanzialmente ritenuto che il danno sia in re ipsa, assunto assolutamente non condivisibile e contrario ai consolidati ed univoci principi nomofilattici in materia
(v. Cass. Sez. U. 11/01/2008, nn. 576, 582, 581, 582, 584; Id. 11/11/2008, nn. 26972 -
26975; ma v. già Cass. 15/10/1999, n. 11629 e, in seguito, Cass. 21/07/2011, n. 15991;
v. anche Corte Cost. 27 ottobre 1994, n. 372; v. anche, da ultimo, sia pure con riferimento al diverso e specifico tema del danno patrimoniale da occupazione illegittima, Cass. Sez. U. n. 33645 del 15/11/2022). Va invece ribadito che un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione è predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni.


4. Le spese di lite
Dalla reiezione dell'appello discende la condanna dell'appellante al pagamento in favore dell'appellata delle spese di lite del presente Controparte_1
grado di giudizio, nella misura liquidata in dispositivo ex D.M. 55/14, così come modificato dal D.M. nr. 147/2022, in base al valore della controversia (da € 52.001,00 a
€ 260.000,00), con applicazione dei parametri medi alla fase di studio, introduttiva e decisionale, e con esclusione della fase di trattazione/istruttoria in quanto non espletata.
Poiché l'impugnazione è stata respinta, si dà atto - ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater,
D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, nel testo introdotto dall'art. 1, comma 17, legge 24 dicembre 2012, n. 228 - della sussistenza dell'obbligo di versamento, da parte dell'appellante, ove dovuto, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per la steSS impugnazione integralmente rigettata.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando ogni diversa eccezione e deduzione disattesa od assorbita, così statuisce:
1) rigetta l'appello e per l'effetto, conferma la sentenza n. 984/2022 del Tribunale di
Pisa, pubblicata in data 21.07.2022;
15 2) condanna l'appellante a rifondere all' le Controparte_1
spese di lite del presente grado di giudizio, che si liquidano in euro 9.991,00 per compensi professionali, oltre rimborso spese generali 15%, iva e cap come per legge;

3) ai sensi dell'art. 13, comma 1-quater, del D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115, nel testo introdotto dall'art. 1, comma 17, della legge 24 dicembre 2012, n. 228, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte dell'appellante dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello, ove dovuto, per il gravame, a norma del comma l-bis dello stesso art. 13.
Firenze, così deciso nella camera di consiglio del 15 gennaio 2025.
Il Consigliere estensore Il Presidente
Ada Raffaella ZA IA RI

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