REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DELL'AQUILA
in persona dei magistrati:
dr. Nicoletta Orlandi - Presidente rel. dr. Carla Ciofani - Consigliera dr. Andrea Dell'Orso - Consigliere
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di appello iscritta al n. 682 del ruolo generale degli affari contenziosi dell'anno 2020, vertente tra
nata a [...] il [...], Parte_1 rappresentata e difesa dagli Avv. Leonello Brocchi e Attilio
Cirone, come da procura allegata all'atto di appello appellante
e

in persona del suo Controparte_1 legale rappresentante pro-tempore, rappresentata e difesa dall'Avv. Roberto M. Danesi de Luca, come da procura allegata alla comparsa di costituzione in appello
Appellata

avente ad oggetto: appello avverso la sentenza del Tribunale
Ordinario di Pescara n. 254 pubblicata il 27/02/2020, in materia di responsabilità medica
Conclusioni dell'appellante:
“I sottoscritti difensori, nell'interesse della Dott.ssa
precisano le conclusioni ribadendo Parte_1 espressamente quelle istruttorie e di merito formulate attraverso l'atto di appello - che di seguito si trascrivono
“Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello adita, contrariis reiectis, IN
VIA ISTRUTTORIA: dare atto che l'istante produce e deposita: a) copia autentica della sentenza impugnata;
b) fascicolo di parte prodotto in primo grado, con atti e documenti come da relativo indice telematico. NEL MERITO: in integrale riforma della sentenza impugnata (n. 254/2020 Tribunale Civile di Pescara), accogliere la domanda formalizzata dall'appellante in primo grado, e pertanto condannare l' in Parte_2 persona del legale rappresentante pro-tempore, al risarcimento del danno in favore della Dott.ssa per le Parte_1 causali spiegate in narrativa ed analiticamente esposte nella
c.t.p. datata 5 settembre 2013, a firma del Dott. Per_1
(in atti), pari al complessivo importo di €. 282.398,79
[...]
(di cui €. 114.887,00 per danno biologico con aumento personalizzato;
€. 22.680,00 per inabilità temporanea parziale al 75% per mesi sette;
€. 6.480,00 per inabilità temporanea parziale al 50% per mesi tre;
€. 96.031,00 per danno morale nella misura di 2/3 del danno biologico;
€. 42.320,79 per spese mediche documentate), ovvero al diverso importo, maggiore o minore, che dovesse risultare equo e di giustizia, anche a seguito di espletanda consulenza tecnica d'ufficio, cui rimettere anche
l'esatta individuazione del quantum debeatur, oltre alla rivalutazione monetaria ed agli interessi legali sulle somme preventivamente rivalutate, a far data dalla maturazione di ciascuna quota di credito. Con ogni consequenziale statuizione anche in ordine alle spese e competenze del doppio grado del giudizio, ex art. 91 c.p.c.” - chiedendo a codesta Ecc.ma Corte distrettuale di disporre - prima di assumere la decisione – la convocazione in udienza dei consulenti tecnici d'ufficio”.

Conclusioni dell'appellata:
“Si riporta, quindi, alle conclusioni così come già rassegnate in sede di atto costitutivo, di seguito nuovamente trascritte:
“l'esponente , come sopra rappresentata e difesa, nel CP_1 riportarsi ancora una volta, ai sensi e per gli effetti dell'art.
346 c.p.c., a tutte le difese già spiegate nei precedenti scritti, insiste per il rigetto dell'atto di appello avversario in quanto infondato in fatto ed in diritto e comunque non provato
e, per l'effetto, per la conferma della sentenza del Tribunale
Civile di Pescara n. 254/20 pubblicata in data 27.2.2020. In via subordinata e nella denegata e non creduta ipotesi in cui la
Corte adita dovesse ritenere fondata l'impugnativa, e quindi nella denegata ipotesi in cui dovesse ritenere la sussistenza di una condotta antidoverosa del sanitari di questa nei Pt_3 termini prospettati da parte avversa nel rispetto delle preclusioni assertive cui siano riconducibili eventuali danni, chiede che venga accertata con rigore l'entità dei danni (da limitarsi anche in termini di maggior danno o danno iatrogeno differenziale) realmente subiti dall'attrice e strettamente riconducibili alla prestazione sanitaria fornita, previo accertamento dell'esistenza e graduazione del nesso eziologico;
si riporta a tal proposito a quanto argomentato nel corso del giudizio di primo grado, con particolare riferimento alla comparsa di costituzione e risposta. In via istruttoria, e nella denegata ipotesi in cui l'On.le Corte adita dovesse disporre rinnovo della CTU, chiede venga ammessa prova orale così come capitolata nella seconda memoria istruttoria in atti (articolata al fine di dimostrare l'adozione delle procedure antisepsi in uso presso il nosocomio) Salvis juribus”.

Fatti di causa e ragioni della decisione
1. Con sentenza n. 254 pubblicata il 27/02/2020 il Tribunale
Ordinario di Pescara rigettava la domanda proposta dalla dr. nei confronti dell' Parte_1 Controparte_2
avente ad oggetto il risarcimento dei danni
[...] patrimoniali e non patrimoniali che l'attrice asseriva di avere subito a seguito di un intervento di clippaggio di aneurisma celebrare della carotide interna sinistra, eseguito in data
11/12/2007 presso il reparto di Neurochirurgia dell' P_
, quantificati dalla dr. nel complessivo importo
[...] Pt_1 di euro 282.398,79, e compensava integralmente fra le parti le spese di lite.
1.1. Il Tribunale esponeva che l'attrice aveva dedotto che l'intervento chirurgico era stato eseguito dai sanitari senza adeguata profilassi antibiotica e ciò aveva comportato lo sviluppo di un focolaio osteomielitico che l'aveva costretta a sottoporsi in data 15/12/2010 ad un intervento di rimozione della calotta cranica infetta e in data 4 luglio 2011 ad una cranioplastica ricostruttiva;
che la aveva Parte_4 contestato la sussistenza del nesso causale fra il danno lamentato dall'attrice e la condotta dei sanitari, nonché la violazione da parte di questi ultimi della buona prativa medica e la quantificazione dei danni lamentati dalla dr. Pt_1
1.2. Il giudice di primo grado, ripercorsa l'evoluzione normativa e giurisprudenziale in materia di responsabilità medica e di riparto dell'onere probatorio nelle cause ad essa relative, inquadrava la fattispecie nell'ambito della responsabilità contrattuale, con conseguente applicazione degli artt. 1218 e 1228 c.c., in base ai quali spetta al danneggiato fornire la prova dell'esistenza del danno e del nesso causale con l'operato del medico, da valutarsi secondo il criterio del più probabile che non, mentre la struttura sanitaria deve provare o che non vi è stato inadempimento da parte dei medici ovvero che tale inadempimento non è stato eziologicamente rilevante rispetto al danno lamentato dal paziente.
1.3. Il Tribunale riferiva che dalla documentazione acquisita e dalla consulenza tecnica espletata a firma della prof.ssa risultava che l'attrice il giorno Persona_2
11/12/2007 era stata sottoposta ad intervento chirurgico per clippaggio di un aneurisma cerebrale senza somministrazione di adeguata terapia antibiotica in contrasto con le vigenti linee guida;
che era stata dimessa in buone condizioni cliniche generali, con un esame obiettivo neurologico negativo e con ferita chirurgica in ordine dopo la rimozione dei punti;
che non vi erano prove documentali o elementi anamnestici che consentissero di collegare l'infezione da FI RE manifestatasi nel marzo del 2010, quindi dopo due anni e tre mesi dall'intervento chirurgico, alla mancata profilassi antibiotica nel corso del predetto intervento;
che la consulente d'ufficio, rispondendo alle osservazioni dei consulenti di parte, aveva chiarito che le infezioni ossee correlate a impianti chirurgici si manifestano entro sei settimane o al massimo un anno dall'intervento, mentre le infezioni tardive, che compaiono successivamente, hanno più probabilmente una genesi ematogena da focolai infettivi in altre sedi corporee (orofaringe, apparato genitourinario, addominale ecc.).
2. Con atto di citazione notificato il 2 luglio 2020 la dr. proponeva appello avverso la sentenza sopra Parte_1 indicata sulla base di due motivi articolati in varie censure, formulando le conclusioni riportate in epigrafe.
2.1. Si costituiva in giudizio la Controparte_1
chiedendo il rigetto dell'appello con
[...] condanna della controparte alla refusione delle spese.
2.2. Trattenuta la causa in decisione, con ordinanza in data 22/02/2024 veniva rimessa sul ruolo per l'integrazione della consulenza espletata in primo grado al fine di accertare se l'osteomielite diagnosticata all'appellante nell'aprile del
2010 fosse causalmente collegata all'intervento chirurgico subito nel dicembre del 2007 presso l'Ospedale ed in CP_1 particolare se e quanto avesse influito nella produzione dell'infezione la mancata profilassi antibiotica secondo il criterio civilistico del più probabile che non, ed al fine di quantificare la natura e l'entità dei danni lamentati dalla dr.
e la congruità delle spese mediche sostenute. Pt_1
2.3. All'esito del deposito della consulenza a firma dei periti incaricati, dr. medico legale, e Persona_3 dr. infettivologo, l'udienza di precisazione Persona_4 delle conclusioni del 15/10/2024 veniva svolta in forma cartolare, ai sensi dell'art. 127-ter c.p.c.
2.3.1. L'appellante chiedeva in via preliminare la riconvocazione dei consulenti tecnici d'ufficio per chiarimenti e, in subordine, concludeva rinviando all'atto di appello.
Part 2.3.2. La rinviava alla propria comparsa di costituzione.
2.4. Con ordinanza in data 17/10/2024 la causa veniva quindi trattenuta in decisione, con concessione alle parti del termine di sessanta giorni per il deposito delle comparse conclusionali e di successivi venti giorni per il deposito delle memorie di replica.

3. Con il primo motivo di gravame l'appellante lamentava l'erroneità della sentenza di primo grado nella parte in cui aveva negato la sussistenza del nesso causale tra l'evento dannoso e la condotta imperita dei medici dell' P_
; l'appellante deduceva che in tal modo era stato
[...] disatteso il principio civilistico del più probabile che non; richiamava in proposito le osservazioni del proprio consulente di parte, evidenziando che erroneamente la consulente d'ufficio aveva asserito che non vi era prova che la soluzione di continuo con fuoriuscita di liquor nell'aprile del 2010 fosse posta in coincidenza della cicatrice chirurgica;
rilevava inoltre che la tesi della consulente d'ufficio in ordine all'origine ematogena dell'infezione non aveva nessun riscontro in atti;
chiedeva pertanto la rinnovazione della consulenza tecnica con incarico ad un collegio peritale multidisciplinare.
4. Con il secondo motivo di gravame l'appellante lamentava l'indebita inversione dell'onere probatorio per avere il giudice ritenuto irrilevante nella causazione dell'evento dannoso la condotta inadempiente dei sanitari dell' i Controparte_3 quali non le avevano somministrato al momento dell'intervento adeguata terapia antibiotica;
deduceva che il giudice in tal
Part modo non aveva tenuto conto che la non aveva fornito la prova liberatoria in ordine al corretto adempimento della propria obbligazione da parte dei sanitari.
5. All'esito della rinnovazione nel presente giudizio di appello della consulenza tecnica d'ufficio, la dr. in Pt_1 sede di precisazione delle conclusioni ha chiesto che i nuovi consulenti venissero riconvocati per chiarimenti. L'appellante ha dedotto che la manifestazione dell'infezione a distanza di ventotto mesi dall'intervento chirurgico mediante la formazione di una soluzione di continuità sulla cicatrice chirurgica da cui era fuoriuscito liquor rappresentava la fase finale di un'infezione già presente da molti mesi, insorta in tempi compatibili con la contrazione del batterio al momento dell'intervento, evolutasi in maniera progressiva a causa dell'uso di metacrilato da parte dei sanitari di che P_ aveva facilitato la formazione di biofilm con conseguente ritardo nella manifestazione dell'osteomielite.
6. Le censure dell'appellante vanno esaminate unitariamente, stante la loro connessione, essendo inerenti alla valutazione della sussistenza del nesso causale tra l'infezione osteomielitica manifestatasi nell'aprile del 2010 e l'insufficiente profilassi antibiotica in occasione dell'intervento del 2007.
6.1. Va premesso che nel caso in esame non è in discussione Part la natura contrattuale della responsabilità della , con conseguente applicazione dei principi più volte espressi dalla
Corte di Cassazione, secondo i quali, ai fini del riparto dell'onere probatorio, spetta al paziente danneggiato provare il contratto con la struttura sanitaria e l'aggravamento della patologia o l'insorgenza di un'affezione a seguito dell'intervento sanitario ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato.
Spetta invece alla struttura sanitaria dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non
è stato eziologicamente rilevante (Cass. S.U. n. 577 del 2008;
Cass. n. 24073 dl 2017, Cass. n. 20547 del 2014).
6.2. Questo Collegio ha ritenuto opportuno rinnovare la consulenza svolta in primo grado al fine di un maggiore approfondimento in ordine all'insorgenza ed allo sviluppo dell'osteomielite contratta dalla dr. tenuto conto in Pt_1 particolare che la soluzione di continuità con fuoriuscita di liquor nel marzo del 2010 si manifestò in coincidenza della cicatrice chirurgica, come emerge dagli atti, circostanza questa che era stata invece messa in dubbio nella prima consulenza.
6.3. All'esito degli accertamenti peritali compiuti sia in primo grado che nel presente giudizio di appello risulta che nel corso dell'intervento chirurgico e del ricovero presso l' alla dr. non fu praticata P_ CP_1 Pt_1 correttamente la profilassi antibiotica.
6.3.1. Nella cartella clinica si attesta che la dr. Pt_1 fu condotta dal 118 al pronto soccorso dell' di P_ P_ in data 07/12/2007 dopo un episodio di cefalea molto superiore a quelli di cui usualmente soffriva, accompagnato da diplopia e seguito da perdita di coscienza e da crisi epilettiche;
le venne riscontrata un'emorragia subaracnoidea a seguito di un aneurisma della carotide interna sinistra e venne quindi ricoverata presso la divisione di neurochirurgia;
il giorno successivo la paziente venne sottoposta ad intervento di derivazione liquorale, previa somministrazione di 1 grammo endovena di cefazolina;
in data
11/12/2007 subì un secondo episodio emorragico, venne trasportata in sala operatoria e sottoposta a clippaggio della carotide interna sinistra;
dalla cartella clinica non risulta che le fosse stata praticata la profilassi antibiotica in occasione dell'intervento, da attuarsi mediante somministrazione di una prima dose di 2 grammi di cefazolina entro un'ora dall'inizio dell'intervento e di una seconda dose dello stesso farmaco dopo la terza ora, né che successivamente all'intervento le sia stata prescritta copertura antibatterica nel corso della degenza e dopo le dimissioni, avvenute in data 27/12/2007.
6.4. La dr. ha riferito di avere accusato dopo le Pt_1 dimissioni forte cefalea, giudicata dai sanitari normale conseguenza dell'intervento, divenuta dopo un anno così forte da impedirle di dormire supina;
di avere notato verso la fine del marzo del 2010 una macchia scura sul cuscino, dovuta a fuoriuscita di materiale siero-ematico dalla cicatrice;
di avere applicato una crema antibiotica sulla soluzione di continuo situata in corrispondenza della porzione sinistra della cicatrice chirurgica;
di essersi recata dal chirurgo che l'aveva operata, il quale aveva attribuito la lesione ad un trauma da pettine;
di avere intrapreso terapia antibiotica a seguito di tampone eseguito in data 9/4/2010 che aveva evidenziato la presenza di infezione da CO RE.
6.5. Avendo rilevato un'altra soluzione di continuità nella cicatrice, la dr. si sottopose ad ulteriori accertamenti Pt_1 con diagnosi di osteomielite del lembo chirurgico;
in data
14/12/2010 venne quindi ricoverata presso la Controparte_4 di Roma dove il giorno successivo venne sottoposta ad intervento di revisione del lembo cutaneo, con riscontro di infezione dell'opercolo osseo, che venne rimosso unitamente al materiale infetto;
si procedette quindi alla plastica della ferita chirurgica e la paziente venne dimessa il 18/12/2010; continuò ad assumere terapia antibiotica contro lo stafilococco e nel luglio del 2011 venne sottoposta ad un intervento di cranioplatica presso la di Roma. Controparte_4
6.6. I consulenti hanno concluso che la mancata somministrazione di antibiotici prima e durante l'intervento chirurgico svolto presso l' ha rappresentato Controparte_3 una grave violazione delle norme di prevenzione, ma che tale violazione non ha influito sulla produzione dell'infezione e non ha prodotto alcun danno all'odierna appellante, dovendo pertanto essere considerata giuridicamente irrilevante.
6.7. I consulenti evidenziano che per interpretare l'origine di una infezione post-chirurgica è fondamentale l'intervallo di tempo trascorso tra l'intervento chirurgico e l'insorgere dell'infezione; rilevano che il fenomeno del ritardo nel manifestarsi di una infezione può essere dovuto ad una serie di fattori, quali la carica infettante, il tipo del germe ed il formarsi del biofilm, cioè di un'aggregazione di microorganismi all'interno di una matrice di sostanza polimerica extracellulare autoprodotta, composta da zuccheri, proteine e acidi nucleici, che si attacca a una superficie inerte, quale una protesi, o vivente, consentendo ai germi di scambiarsi nutrimenti e di proteggersi dai cambiamenti ambientali, quali quelli del ph.
6.8. I consulenti hanno tuttavia evidenziato che per consenso unanime della letteratura scientifica le infezioni che compaiono a distanza di due anni da un intervento chirurgico si considerano acquisite in epoca successiva all'atto operatorio e quindi non sono ad esso riconducibili;
hanno rilevato che nel caso in esame l'infezione si era manifestata dopo quasi ventotto mesi dopo l'intervento, per cui non era ipotizzabile che la dr.
avesse contratto il batterio nel dicembre del 2007, tenuto Pt_1 anche conto che lo CO RE, isolato nel tampone eseguito in data 9/4/2010, è un germe particolarmente virulento ed aggressivo per cui in genere dà luogo ad infezioni precoci ed acute.
6.9. I consulenti hanno quindi concluso che, pur non potendo giungere a conclusioni in termini di certezza assoluta, doveva ritenersi, con un elevato grado di probabilità, prossimo al 99%, che la contaminazione batterica fosse avvenuta per via ematogena successivamente all'intervento, giacché secondo i dati tratti dalla letteratura scientifica i germi con i quali viene a contatto il paziente che ha subito interventi protesici ossei tendono a localizzarsi a livello dei tessuti interessati dal precedente intervento in quanto locus minoris resistentiae, mentre la sede originaria del germe può essere rappresenta da una infezione delle vie urinarie, della cute, dell'orofaringe, dell'apparato broncopolmonare o dell'intestino.

6.10. Rispondendo alle osservazioni della consulente di parte della dr. , i consulenti hanno inoltre evidenziato Pt_1 che la cefalea riferita dalla paziente dopo l'intervento non poteva essere considerata una manifestazione dell'infezione, considerato che la diagnosi di infezione può essere posta in presenza di almeno due dei classici segni e sintomi rappresentati da tumor, rubor, calor, dolor, con deiscenza della ferita e comparsa di secrezione purulenta, sintomi che erano comparsi oltre due anni dopo l'intervento chirurgico.
6.10.1. Sul punto va poi considerato che l'appellante aveva riferito di soffrire di tale disturbo anche in precedenza.
6.11. Considerata l'esaustività delle risposte rese dai consulenti ai quesiti ed alle osservazioni delle parti, appare superflua la loro riconvocazione.
7. Sulla base di quanto esposto non risulta pertanto raggiunta la prova, secondo il criterio del più probabile che non, che l'appellante abbia contratto in ambito ospedaliero l'infezione da CO RE e va pertanto esclusa l'incidenza causale nella genesi dell'osteomielite della negligenza del personale sanitario della in Parte_4 occasione dell'intervento chirurgico dell'11/12/2007.
7.1. Il criterio probabilistico nella ricostruzione del nesso causale, sulla base delle evidenze scientifiche richiamate nelle consulenze tecniche espletate sia in primo grado sia in appello, conduce infatti a ricondurre la genesi dell'infezione ad un momento successivo, attraverso un focolaio infettivo diffusosi per via ematogena che ha trovato terreno fertile nella zona di minore resistenza dove era stato eseguito l'intervento
(sull'applicazione del criterio probabilistico nella ricostruzione del nesso causale vedi Cass. S.U. n. 576 del 2008, già citata, Cass. n. 21619 del 2007, Cass. n. 15991 del 2011,
Cass. n. 25884 del 2022, n. 5922 del 2024).
8. L'appello proposto dalla dr. deve essere pertanto Pt_1 rigettato.
9. Tenuto conto della negligenza nell'esecuzione dell'intervento chirurgico, il cui riscontro ha suggerito in sede di appello un ulteriore approfondimento tecnico, appaiono sussistenti le gravi circostanze che ai sensi dell'art. 92, comma
2, c.p.c., come integrato con sentenza della Corte cost. n. 77 del 2018, consentono di compensare integralmente fra le parti le spese del presente grado di giudizio, ivi comprese quelle della consulenza tecnica espletata.
10. Va infine dato atto, ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater, d.P.R. n. 115 del 2002, della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte dell'appellante di una ulteriore somma a titolo di contributo unificato pari a quella dovuta per la proposizione della presente impugnazione.



P.Q.M.



La Corte d'appello, definitivamente pronunciando, ogni altra istanza disattesa, così provvede:
1) rigetta l'appello;
2) compensa integralmente fra le parti le spese del presente grado;

3) pone definitivamente a carico di entrambe le parti, in solido fra loro, le spese della consulenza tecnica espletata nel presente giudizio di appello, da ripartirsi in pari misura nei rapporti interni;
4) dà atto della sussistenza delle condizioni per il versamento da parte di di una ulteriore somma pari al Parte_1 contributo unificato dovuto per la proposizione della presente impugnazione.
Così deciso in L'Aquila, nella camera di consiglio del 17/6/2025
La Presidente est.
dr. Nicoletta Orlandi