N. R.G. 38938/2020
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di MILANO
PRIMA CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Serena Nicotra ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 38938/2020 promossa da:
(C.F. ), (C.F. , Parte_1 C.F._1 Parte_2 C.F._2 [...]
(C.F. ), (C.F. ), Parte_3 C.F._3 Parte_4 C.F._4
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. MONACO' SALVATORE Parte_5 C.F._5
MASSIMILIANO
ATTORI contro
(C.F. ), Controparte_1 P.IVA_1 con il patrocinio dell'avv. SALVINI PAOLO
FR IU (C.F. ), contumace C.F._6
CONVENUTI
CONCLUSIONI: Le parti hanno concluso come da note a trattazione scritta depositate telematicamente
SINTESI DELLE DOMANDE DELLE PARTI
Con atto di citazione ritualmente notificato, , , Parte_1 Parte_2 Parte_3 [...]
e , nella qualità rispettivamente di moglie, figlio e nipoti del defunto , Parte_4 Parte_5 Persona_1 hanno convenuto in giudizio davanti a questo Tribunale l' ed il dott. Controparte_2
ES Iudica, per sentire accertare la responsabilità dei convenuti in relazione alle errate e negligenti prestazioni sanitarie rese in favore del loro congiunto, che avevano inciso negativamente sulla evoluzione della patologia da cui era affetto il paziente così da cagionarne il decesso, e per ottenere il risarcimento dei danni di natura non patrimoniale iure proprio e a titolo ereditario ed il danno patrimoniale per le spese funebri anticipate.
pagina 1 di 22 Gli attori hanno dedotto di avere promosso il procedimento di consulenza preventiva ex art. 696 c.p.c. ed ai sensi della L. 24/2017, procedimento che tuttavia, alla data di deposito del ricorso sommario, non si era ancora concluso.
Secondo la prospettazione attorea, a carico dei convenuti erano ravvisabili le seguenti censure nel trattamento del carcinoma squamo-cellulare delle corde vocali diagnosticato al paziente nel mese di aprile 2011: 1) non avere eseguito idonei approfondimenti all'esito della prima visita eseguita dal dott. Iudica nel novembre 2009, nonostante la presenza di una irregolarità cordale che avrebbe dovuto porre il sospetto della presenza di malattia;

2) avere eseguito nel mese di maggio 2011 un intervento di cordectomia parziale, in luogo di quella totale, come desumibile dall'esame istologico del pezzo asportato, le cui dimensioni erano incompatibili con l'asportazione di una corda vocale, il che non aveva garantito l'asportazione radicale della lesione;
2) non avere evidenziato nel successivo follow up che la cordectomia eseguita era stata parziale, il che aveva favorito la comparsa della successiva recidiva;
3) non avere eseguito i successivi controlli in conformità alle linee guida sul cancro della laringe, prevedenti il primo controllo semestrale e successivamente con cadenza trimestrale;
4) dopo il manifestarsi, nel giugno 2013, di una recidiva e dopo l'esecuzione della cordectomia destra, non avere prospettato al paziente le due alternative percorribili, ovvero la radioterapia e la chirurgia ed i relativi rischi, ma i sanitari avevano optato per la radioterapia;
5) avere scelto inizialmente procedere a radioterapia, in quanto tale decisione aveva condizionato il successivo decorso clinico, essendo noto che l'intervento chirurgico condotto su tessuti irradiati era gravato da maggiori complicanze, come avvenuto anche nel caso in esame;
6) non avere rilevato l'inefficacia della radioterapia, il che aveva fatto perdere del tempo prezioso per le cure, e non avere proceduto antecedentemente alla laringectomia totale, poi eseguita d'urgenza in data 5 marzo 2014.
I ricorrenti hanno quindi chiesto il risarcimento, a titolo ereditario, del danno biologico e del danno da sofferenza subito dal loro congiunto nonché, iure proprio, del danno non patrimoniale subito per la perdita del rapporto parentale.
Si è costituita la che ha eccepito Controparte_1 preliminarmente l'improcedibilità della domanda dei ricorrenti, non essendo ancora stata depositata la relazione peritale.
Nel merito, il Policlinico ha contestato le allegazioni attoree, rilevando in primo luogo l'infondatezza della tesi secondo cui la cordectomia del 4 maggio 2011 sarebbe stata parziale, in quanto non compatibile con il dato bioptico ed evidenziando la non plausibilità della prospettazione dei ricorrenti, atteso che, qualora vi fosse stato un residuo tumorale lasciato in sito, esso avrebbe portato alla manifestazione di una nuova neoformazione in un breve lasso di tempo.
Il resistente ha quindi dedotto che la seconda neoformazione riscontrata nel 2023 costituiva una recidiva neoplastica e non una persistenza di tumore non asportato completamente.
Il ha poi contestato anche le altre censure dei ricorrenti, affermando la regolare esecuzione dei CP_1 controlli, la assenza di indicazioni alla laringectomia totale dopo la comparsa della recidiva tumorale in base alle linee guida dell'epoca. pagina 2 di 22 Infine, secondo la prospettazione del resistente, l'asserito ritardo di circa 2-3 mesi nel riconoscimento della recidiva non aveva influito negativamente sul decorso successivo, già fortemente compromesso dagli esiti chimici della radioterapia e dalla tumultuosa evoluzione del processo neoplastico.
Il resistente ha altresì contestato la sussistenza e la quantificazione dei danni allegati dai ricorrenti.
A seguito della rinnovazione della notifica nei confronti di Iudica ES, notifica perfezionatasi ai sensi dell'art. 140 c.p.c. presso il luogo di residenza, il resistente non si è costituito.
All'esito del deposito della relazione peritale nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c. e del mutamento del rito, la causa, dopo lo scambio delle memorie ex art. 183 comma 6 c.p.c., è stata istruita mediante l'espletamento di una consulenza tecnica integrativa.
Dopo il deposito della relazione peritale la causa è stata rinviata per la precisazione delle conclusioni ed
è stata trattenuta in decisione con assegnazione dei termini ex art. 190 c.p.c.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Per comodità espositiva si procederà a suddividere la trattazione delle questioni da affrontare in capi separati.


1. La materia del contendere
In base al contenuto degli atti introduttivi, il thema decidendum verte sull'accertamento della dedotta responsabilità della per gli errati trattamenti e per gli errori terapeutici Controparte_1 commessi nella gestione della patologia tumorale da cui era affetto . Persona_1
Secondo la prospettazione attorea, le condotte imperite e negligenti ascritte ai sanitari della parte convenuta sono state causa diretta del decesso di e fonte di un diretto danno non patrimoniale, sub specie di Persona_1 danno biologico e danno da sofferenza, in capo al loro congiunto, oltre che del danno subito dagli attori per la perdita della relazione con lo stesso.
Con riferimento alla natura dell'azione, si osserva che in relazione alla domanda di risarcimento dei danni dei congiunti iure proprio, la responsabilità del convenuto è di natura extra contrattuale, non rientrando i congiunti del paziente deceduto tra i terzi protetti dal contratto (cfr. da ultimo Cass.civ., ord. sez. 3-6, 6 luglio 2021,
n.21404, Cass.civ. sez. 3, 9 luglio 2020 n.14615).
La azione relativa al risarcimento dei danni subiti dal paziente e trasmessi iure hereditatis agli eredi va invece ricondotta all'ordinaria azione di natura contrattuale nei confronti della struttura sanitaria.


2. La consulenza tecnica preventiva
Dall'elaborato redatto dai consulenti tecnici dott. specialista in medicina legale, e dott.ssa Persona_2
specialista in otorinolaringoiatria, emergono in seguenti dati: Persona_3
- in data 10 novembre 2009, , già sofferente di disfonia dal 2008, è stato sottoposto a visita Persona_1 otorinolaringoiatrica dal dott. Iudica presso il Policlinico di , con riscontro di irregolarità della CP_2 corda vocale destra (esito di fatto specifico infantile)+ reflusso gastroesofageo, per cui fu prescritta terapia antireflusso e controllo a distanza di 1 anno;

- nella successiva visita di controllo effettuata dal paziente in data 2 marzo 2011, il sanitario rilevava la pagina 3 di 22 presenza di leucoplachia alla corda vocale desta, con motilità conservata e ne consigliava l'asportazione;
- la mancanza di documentazione descrittiva della irregolarità rilevata nella visita del 2009 non ha consentito di esprimersi sulla correttezza dell'inquadramento effettuato durante tale controllo. Tuttavia, i consulenti hanno ritenuto improbabile l'ipotesi di una neoplasia già nel 2009, considerando gli esiti dell'esame stroboscopico del 14 marzo 2011, evidenziante una lesione sul bordo cordale destro, con assenza di infiltrazioni e motilità cordale conservata;

- con riferimento all'intervento di cordectomia del 3 maggio 2011, si è rilevato che, in base alle risultanze del verbale operatorio, la cordectomia eseguita aveva rimosso lo strato superficiale mucoso, il legamento e una minima porzione di muscolo in corrispondenza dei due terzi anteriori della corda vocale destra e tessuti molli che sono stati sottoposti a manovre traumatiche e termiche;

- l'esame istologico ha dato come risultato la presenza di “displasia di basso grado;
margini in tessuto sano;
indenne anche il margine di resezione inferiore inviato a parte”. Non si è quindi rinvenuta evidenza del residuo di una lesione carcinomatosa;

- in relazione alla tesi dei CTP dei ricorrenti, secondo cui non vi sarebbe stata asportazione completa della lesione per la esiguità del volume del pezzo asportato, i CTU hanno osservato che la procedura di vaporizzazione laser determina una coartazione tissutale più o meno marcata a seconda della struttura del tessuto trattato e che il pezzo inviato, se non fissato con aghi su un supporto, tende a retrarsi ulteriormente. Inoltre, si è rilevato che la non descritta presenza di fibre muscolari nel tessuto esaminato può trovare la sua ratio nel tipo di cordectomia eseguita ed in particolare nella scelta del sanitario, a fronte di una biopsia positiva per displasia grave-carcinoma, senza infiltrazione, di limitare la profondità dell'asportazione del muscolo vocale ai fini di un migliore esito funzionale. Proprio per tale motivo il mancato ritrovamento delle fibre muscolari si è ritenuto interpretabile come un comportamento negligente, ma come scelta chirurgica, cd. cordectomia “tailor made” che viene normalmente eseguita in casi simili;

- in base a tali considerazioni, i consulenti hanno ritenuto superfluo il riesame dei vetrini relativi agli esami istopatologici, non essendovi contestazione sulla diagnosi istologica ma solo sull'entità del pezzo asportato;

- si è inoltre esclusa la asserita effettuazione di un intervento di cordectomia parziale, considerato l'esito della videofibroscopia del 2 marzo 2011, che aveva evidenziato una lesione cheratosica del bordo libero- faccia superiore dei due terzi anteriori della corda vocale destra, con commissura che appariva libera.
Secondo i consulenti, se l'asportazione si fosse limitata al terzo posteriore, lasciando in sede anteriormente tessuto neoplastico, il margine anteriore non avrebbe potuto risultare indenne;

- i consulenti hanno quindi ritenuto corretta la scelta di eseguire una cordectomia laser III tipo limitando la parte di muscolo vocale asportata;

- con riferimento alle censure sulle tempistiche dei successivi controlli, si è rilevato che risultavano eseguiti dal 13.05.2011 al 6.11.2012 sei controlli, trimestrali nel primo anno e semestrali nel secondo anno, pagina 4 di 22 conformemente alle linee guida e che le fibroscopie svolte durante tali controlli non avevano dato alcuna evidenza di lesioni a livello cordale. Si è poi rilevato che la fibroscopia è l'esame che viene normalmente eseguito nei controlli post-intervento, indicato in tutte le linee guida e che non vi sono elementi concreti deponenti per la esecuzione inadeguata di tale esame e che, solo in presenza di un obiettivo quadro modificato, sarebbe stato necessario procedere a MSLD in narcosi;

- i consulenti hanno poi escluso che vi fossero elementi oggettivi per procedere a plurime biopsie su tutte le porzioni laringee e non hanno quindi ritenuto censurabile la decisione del chirurgo di avere eseguito la biopsia sulla sola parte posteriore della corda vocale, ritenendola conforme alle normali prassi adottate nella quotidianità clinica;

- in relazione al tempestivo rilievo della recidiva diagnosticata nel controllo del maggio 2013, si è rilevato che il fatto che il paziente, nel corso del controllo del mese di aprile 2012, avesse lamentato una lieve difficoltà respiratoria, non era da ritenersi indicativo della presenza di neoplasia, considerato che il primo sintomo è rappresentato dalla disfonia persistente e che la dispnea è riportata nel 1,1% dei casi. Inoltre, la opposta tesi dei CTP risultava smentita dal fatto che, nell'esame obiettivo eseguito nel mese di giugno 2013, non vi era alcuna evidenza di alterazioni della motilità cordale, né restrizioni dello spazio respiratorio;

- il paziente è stato poi ricoverato il 5 giugno e 2013 e sottoposto, previa biopsia intraoperatoria positiva per carcinoma squamocellulare, a cordectomia III tipo laser CO2. Dalla descrizione intraoperatoria in videolaringoscopia emergeva la presenza di “neoformazione vegetante che occupa il terzo medio ed anteriore della corda vocale di destra”, con evidenza alla luce NBI di un pattern suggestivo per malignità. L'esame istologico del pezzo operatorio ha poi evidenziato l'estensione della malattia neoplastica al margine anteriore;

- si è quindi osservato che in presenza di tale quadro vi erano due possibili opzioni terapeutiche, rappresentante dalla chirurgia - con le opzioni del reintervento endoscopico, della laringectomia subtotale o totale - e dalla radioterapia. La scelta del tipo di trattamento deve considerare sia le variabili legate al tumore (isotipo, caratteristiche biologiche, localizzazione ed interessamento delle sottosedi), sia quelle legate al paziente, quali età, patologie concomitanti, compliance, volontà del paziente, sua capacità di accettare e superare limitazioni funzionali ed estetiche;

- nel caso in esame, in cui dopo la cordectomia il margine cordale anteriore era positivo, non è stata ritenuta censurabile la scelta di inviare il paziente a radioterapia, con lo scopo della conservazione d'organo, considerato che si trattava di un paziente di 78 anni che, da quanto riferito dai familiari, conduceva una vita attiva e del carattere fortemente invalidante della laringectomia totale, con evidente impatto negativo sulla qualità di vita del paziente;

- si è evidenziato che non è stato rinvenuto alcun documento attestante le informazioni rese al paziente sulle opzioni terapeutiche e sul rilascio del consenso alle prestazioni terapeutiche, con conseguente impossibilità di stabilire se al paziente siano state fornite informazioni esaustive circa la propria situazione clinica e le alternative terapeutiche in occasione del controllo post-dimissione del 18 giugno 2013; pagina 5 di 22 - in relazione al successivo iter clinico del paziente, si è rilevato che il trattamento radioterapico, nonostante la dose somministrata, non aveva prodotto l'esito atteso e che il paziente aveva anzi sviluppato a livello della laringe un grave quadro di tossicità acuta, non responsiva al trattamento medico;

- si è poi osservato che n questi casi l'eritema mucoso e l'intenso edema rendono complessa l'esplorazione delle varie sotto sedi della laringe e che le manovre endoscopiche, oltre ad essere meno tollerate dal paziente, possono inoltre provocare accessi di tosse e dispnea. Inoltre, anche il ricorso all'imaging non consente di distinguere con un buon margine di sicurezza tra necrosi post-RT e recidiva neoplastica, soprattutto nei primi 3-4 mesi dal termine della RT. Alla luce di ciò, secondo i CTU, la decisione di eseguire un'esplorazione laringea in direttoscopia per praticare eventuali biopsie (unica modalità diagnostica possibile) era da valutare con estrema cautela, non dopo soli due mesi dalla radioterapia;

- gli elementi di censura riscontrati dal CTU hanno riguardato in primo luogo la mancata esecuzione di uno studio radiologico della laringe al momento della ripresa della malattia cordale nel maggio 2013.
Tuttavia, tale mancanza non è stata ritenuta incidente sulla scelta del trattamento terapeutico, alla luce delle risultanze dello studio radiologico fatto dai radioterapisti prima di iniziare il trattamento;

- in secondo luogo, si è rilevato che è buona norma quella di sottoporre il paziente a controlli fibroscopici anche durante il trattamento radioterapico e non solo al termine, al fine di valutare sia la comparsa e l'entità degli effetti collaterali e provvedere all'adeguata terapia di supporto, sia la risposta al trattamento in atto. Nel caso in esame il comportamento dei sanitari si è discostato da tali buone pratiche, per non avere prescritto l'effettuazione di RM agli ultimi controlli;

- si è poi riscontrato il ritardo nel riconoscimento della persistenza della malattia laringea, riscontrata solo all'ultimo controllo. Sul punto, alla luce delle evidenziate difficoltà nella valutazione endoscopica in Pa casi simili, l'esecuzione precoce della avrebbe evidenziato il notevole sovvertimento strutturale della laringe e indotto a procedere ad un esame diretto in narcosi, unica procedura in grado di dirimere, attraverso multiple biopsie, fra radionecrosi e/o neoplasia;

- sotto il profilo del nesso causale, si è rilevata la difficoltà, se non la impossibilità, di stabilire quanto il mancato riconoscimento della progressione di malattia nonostante la radioterapia ed il ritardo di quasi quattro mesi nell'esecuzione della laringectomia totale, abbia inciso sulla prognosi quoad vitam.
All'esito delle osservazioni dei CTP, i consulenti tecnici hanno confermato integralmente le conclusioni di cui alla bozza, precisando che gli elementi di censura riscontrati a carico dei convenuti appaiono avere comportato una perdita di chance del paziente quoad vitam da ritenersi modesta e che approssimativamente, determinata approssimativamente, secondo un criterio analogico comparativo usualmente adoperato in ambito medico- legale e tenendo conto dei riferimenti bibliografici in ambito della stadiazione dei tumori glottici del laringe, stimata nella misura del 10%.


3. La consulenza tecnica espletata nel corso del giudizio
Nel corso del giudizio è stata espletata una nuova consulenza tecnica, volta ad approfondire alcuni profili pagina 6 di 22 già oggetto della precedente consulenza preventiva e il collegio peritale è stato integrato con uno specialista in oncologia e radioterapia e con uno specialista in anatomopatologia, al fine di procedere al riesame dei vetrini del primo intervento di cordectomia.
Dalla relazione peritale emergono i seguenti elementi:
a) l'esame dei vetrini relativi alla cordectomia del 3 maggio 2011 ha rivelato un'asportazione della corda vocale sino a comprendere la porzione di muscolo vocale. L'esame istologico ha confermato la radicalità della resezione;

b) in relazione al tema della compatibilità tra quanto emerso dalla RM del 8 luglio 2013 e l'esecuzione in origine di una completa asportazione della lesione tumorale, si è rilevato che tale esame non consente di retrodatare l'epoca di insorgenza della neoplasia e quindi non consente di ritenere insufficiente l'intervento eseguito nel maggio 2001. In particolare, si è evidenziato che non esiste un metodo scientificamente validato in grado di indicare in modo preciso l'epoca di comparsa della neoplasia e soprattutto se quella rilevata a distanza di due anni e due mesi dalla prima sia attribuibile ad una incompleta asportazione della stessa, dal momento che intervengono nella dinamica evolutiva delle neoplasie fattori biologici non ponderabili, per cui vi possono essere lesioni con caratteristiche istologiche simili che in determinati soggetti evolvono prima di altri e viceversa;

c) si è quindi ritenuto difficile prospettare che la lesione rilevata alla RM del 8 luglio 2013 sia collegata a quella asportata il 3 maggio 2011, anche alla luce degli esiti dei controlli clinici eseguiti da altri 3 specialisti otorino nel periodo intercorso tra l'intervento e l'accertamento della lesione nel 2013, controlli che non avevano mai evidenziato segni diretti o indiretti della presenza di una recidiva locale, essendo inoltre ipotizzabile la possibile derivazione della lesione da un focus vicino, non diagnosticabile con le metodiche in uso;

d) l'esame della TAC eseguita il 28 febbraio 2024 non è stato ritenuto utile ai fini della retrodatazione della nuova lesione, essendo stato effettuato tale esame quando la lesione aveva raggiunto dimensioni maggiori;

e) con riferimento alla scelta di praticare la radioterapia, anziché procedere immediatamente con la laringectomia, si è confermata la conformità di tale scelta alle linee guida dell'epoca ed in rapporto al Pa caso concreto, anche in ragione dell'incertezza dell'esito della . Si è poi rilevato che tale terapia aveva significative probabilità di guarire la malattia in oggetto, ed in particolare ottime probabilità in caso di T1, buone probabilità in caso di T3. Inoltre, tale scelta non avrebbe compromesso le possibilità terapeutiche, in quanto anche in caso di suo fallimento, la conseguente situazione sfavorevole può essere
“recuperata” agevolmente. Si è poi precisato che, in considerazione dell'età del paziente la chemioterapia era comunque da escludere;

f) non sono stati rilevati nella documentazione indicazioni di eventi sfavorevoli o imprevisti durante la radioterapia. Il trattamento è stato completato in circa 50 giorni, senza ritardi rispetto alla durata teorica ottimale del trattamento stesso. In base a ciò si è ritenuto che non fosse prevedibile ex ante pagina 7 di 22 l'evoluzione successiva del quadro clinico, sia in termini di danni tessutali, e quindi di tossicità del trattamento, che di inefficacia dello stesso;

g) si è ribadito il rilievo di criticità nei controlli eseguiti successivamente, evidenziandosi come sia di importanza cruciale, nelle settimane successive ad un trattamento radioterapico effettuato per un potenziale tumore laringeo in stadio T3, intensificare i controlli e massimizzarli in caso di sospetto di recidiva locale, al fine di effettuare l'eventuale laringectomia di salvataggio con la maggiore tempestività possibile. Nel caso specifico, si è rilevato come vi sia stato un ritardo effettivo nell'inquadrare i disturbi riferiti dal paziente e gli esiti delle fibroscopie effettuate in un contesto di almeno potenziale recidiva locale, in particolare in occasione della fibroscopia del 14 gennaio 2014;
h) è difficile attribuire con precisione i diversi quadri fibroscopici riscontrati nel periodo successivo alla conclusione della radioterapia a cause iatrogene, ovvero alla tossicità da radiazioni, oppure ad una eventuale recidiva locale della malattia. Si è rilevato che il quarto controllo del 10 dicembre 2013 mostrava una riduzione dei fenomeni edematosi, da ritenersi ordinari, evidenziati nei tre controlli precedenti, mentre il sesto controllo eseguito il 14 gennaio 2014 evidenziava un peggioramento dell'edema e un quadro compatibile con sospetto di recidiva locale. Alla luce di ciò, si è ritenuto che il trattamento radioterapico abbia provocato una quota “ordinaria” di effetti tossici locali, destinati dopo il 10 dicembre 2013 a regredire ulteriormente in assenza di recidiva di malattia, ed al contempo che la efficacia del trattamento nel contrastare la malattia tumorale sia stata pressoché nulla;

i) si è quindi confermata la appropriatezza delle prescrizioni terapeutiche ed il fatto che l'evoluzione finale sfavorevole, seppure sottovalutata e diagnosticata con ritardo, sia stata dovuta alla presenza di una malattia biologicamente aggressiva e non responsiva né a trattamenti chirurgici conservativi, né al trattamento radioterapico, né all'intervento chirurgico demolitivo di salvataggio;

j) quanto alle conseguenze del ritardo diagnostico/terapeutico post-trattamento radioterapico della progressione di malattia, si è rilevato che tale condotta ha sicuramente influito sul peggioramento delle condizioni di salute del paziente determinando il realizzarsi di condizioni di gravi sofferenze psico- fisiche. Si è stimata una inabilità temporanea assoluta è stata di 8 mesi, dal 14 gennaio 2014, data di accertamento del peggioramento clinico post- trattamento radioterapico al 15 settembre 2014, data del decesso. Inoltre, si è evidenziato come il ritardo di una laringectomia di salvataggio abbia prodotto una perdita di chance del 10% quoad vitam, in via del tutto indicativa, stante la particolare aggressività biologica del tumore e l'assenza di statistiche al riguardo. .
I consulenti, nella risposta alle osservazioni dei CTP degli attori, hanno confermato le conclusioni indicate in bozza evidenziando:
- non è possibile sulla base dei rilievi dimensionali del pezzo asportato inferire la non completezza della asportazione della lesione, dovendosi considerare che processo di fissazione in formalina è intrinsecamente associato ad una retrazione dei tessuti, e che le dimensioni riportate dal patologo nella descrizione del materiale inviato (0,7 cm) e fissato in formalina, non possono pertanto ritenersi rappresentative della pagina 8 di 22 dimensione originale della corda vocale. Neppure è possibile definire inadeguata l'estensione longitudinale della resezione sulla stregua delle misurazioni anatomo-patologiche;
- la tempistica di esecuzione dei controlli dopo il primo intervento va ritenuta conforme alle linee guida, considerato che all'epoca il tumore era allo stadio T1;
- la stadiazione del tumore eseguita sia prima dell'intervento del 2011 che di quello del 2013 non può essere ritenuta incompleta o carente, alla luce delle linee guida dell'epoca, prescriventi la necessità di ricorrere ad uno studio radiologico della regione glottica solo in caso di evidenza di interessamento macroscopico della commissura anteriore, o di estensione al ventricolo, all'aritenoide, o dubbia sottomucosa all'ipoglottide, o in caso di alterazione della motilità, es. per infiltrazione profonda del muscolo vocale o estesa invasione dello spazio paraglottico, tutti fattori non presenti nel caso in esame;

- il paziente è stato sottoposto in data 2 marzo 2011 ad esame stroboscopico dalla dott.ssa Persona_4
specialista in ORL e foniatria. Successivamente ad un intervento chirurgo che interessi la corda
[...] vocale, con asportazione della mucosa e dei tessuti sottostanti, tale esame non può più essere eseguito;

- in ordine alla necessità di eseguire un esame di imaging prima dell'intervento cordectomia del 2013, i dati clinici a disposizione non fornivano elementi idonei a rendere tassativo tale controllo;
inoltre, in sede intra operatoria il chirurgo, prima di procedere all'intervento, con paziente intubato, ha eseguito un controllo in videolaringoscopia utilizzando la tecnica NBI – narrow band imaging – per acquisire ulteriori informazioni circa la lesione che si accingeva a trattare;

- differentemente da quanto asserito dai CTP, non era accertato che nel 2013 il paziente si trovasse in condizioni di patologia allo stadio T3 perché lo stesso radiologo alla RM del 8 luglio 2013, successivo all'intervento di cordectomia, non evidenziava certezza clinica di invasione paraglottica. Le affermazioni dei CTP sulla diversa stadiazione risultano, quindi, fondate su un reperto RM dubbio;

- non è condivisibile la stima del 50% di sopravvivenza nei casi di laringectomia totale nei casi di una storia clinica quale quella del paziente. Gli articoli scientifici a cui i CTP essi fanno riferimento non sono pertinenti in quanto in alcuni si fa riferimento a trattamento primario di tumori avanzati ed in altri a situazioni cancerose non specifiche del cancro glottico. In ordine alla percentuale di sopravvivenza le linee guida del 2012 consentono di evincere che la perdita, in termini di probabilità di sopravvivenza a 10 anni, attribuibile alla radioterapia esclusiva rispetto alla radioterapia combinata con la chemioterapia solo di circa il 7% .


4. La valutazione delle consulenze tecniche
Ritiene il giudicante di condividere, con le precisazioni che verranno di seguito esposte, le conclusioni esposte nelle due consulenze in quanto frutto dell'accurata valutazione di tutti i dati emergenti dai documenti clinici prodotti, fondate sulla applicazione di criteri tecnici esenti da censure, esposte in modo chiaro e motivato, tenendo conto in modo puntuale dei rilievi dei consulenti di parte.


3.1. La condotta colposa e di inesatto adempimento
In base alle emergenze della consulenza preventiva e della consulenza integrativa svolta nel giudizio, si pagina 9 di 22 ritiene configurabile una condotta colposa in capo all' ed al dott. Iudica in Controparte_1 relazione alla mancata esecuzione di controlli fibroscopici durante il trattamento radioterapico - al fine di valutare sia la comparsa e l'entità degli effetti collaterali e provvedere all'adeguata terapia di supporto- alla mancata prescrizione di effettuare la RM agli ultimi controlli, nonchè al ritardo nel riconoscimento della persistenza della malattia laringea.
La sussistenza di tali profili di censura è stata rilevata sin dalla consulenza preventiva ed è stata confermata nell'elaborato redatto nel presente giudizio.
Rispetto a tali mancanze, non risultano svolti rilievi critici dai CTP del Policlinico né dai difensori della parte.
Venendo alle altre doglianze svolte dalle parti attrici, si ritiene di aderire alle valutazioni svolte dai CTU in entrambi gli elaborati.
In particolare, si rileva quanto segue:
- con riferimento al primo intervento di cordectomia, l'approfondimento svolto dall'anatomopatologo sui vetrini dell'intervento ha portato a risultati congruenti con la diagnosi istologica originaria del sanitario del
. Secondo il giudizio di detto specialista, proprio il riscontro della presenza in corrispondenza del CP_1 piano profondo di fasci muscolari pertinenti al muscolo vocale ha confermato la corretta esecuzione di una cordectomia di tipo III. Inoltre, tale conclusione è stata confermata dalla accertata negatività di tutti i margini di resezione.
A fronte di tali elementi obiettivi deponenti per la asportazione totale della lesione, è stata puntualmente confutata la valenza dei dati messi in luce dai CTP attorei, volti a suffragare la asportazione della lesione.
Sotto il profilo dimensionale, si è rilevato che il processo di fissazione in formalina comporta la inevitabile retrazione dei tessuti e fa sì che le dimensioni del reperto non possano essere considerate rappresentative di quelle della originaria corda vocale asportata;
inoltre, ulteriore incidenza sulle dimensioni è data dalla vaporizzazione laser durante l'esecuzione della resezione (cfr. pag. 19 dell'elaborato depositato nel corso del giudizio).
In relazione alla prospettata incongruenza tra la diagnosi eseguita sulle biopsie nell'aprile 2011 (displasia di alto grado/carcinoma in sito) e quella emersa all'esito dell'intervento di cordectomia del maggio 2011, si è osservato che la biopsia comporta l'asportazione di tessuto e determina, conseguentemente, modificazioni inevitabili della mucosa laringea, incidendo anche su dimensioni della lesione rimasta sul sito, sicchè le discrepanze tra prelievo bioptico e resezione chirurgica sono frequenti, soprattutto in caso di lesioni di dimensioni contenute, quando può persino accadere che l'asportazione del tumore sia esaurito dal prelievo bioptico.
Si è poi evidenziato che, diversamente da quanto affermato dai CTP, anche l'esame istologico dopo la cordectomia ha confermato la presenza di una displasia, ma di basso grado e che risulta speculativa l'affermazione che i campioni bioptici laringoscopici di aprile 2021 fossero stati prelevati da lesioni cordali distanti 1 cm, non essendovi elementi clinici corroboranti tale affermazione.
In questo quadro, tutto il materiale a disposizione dei CTU appare convergente nel senso della correttezza pagina 10 di 22 esecuzione della tipologia di procedura chirurgica prescelta e della completezza della asportazione della lesione, mentre le diverse prospettazioni svolte dai CTP – anche quelle relative alla distanza delle biopsie pre-intervento - risultano fondate su ipotesi non suffragate da dati obiettivi;

- non si rilevano criticità nella scelta di eseguire l'intervento di cordectomia di tipo III, posto che, come evidenziato dai consulenti, tale decisione risulta adeguata in relazione all'esito dell'esame istologico dei campioni prelevati durante le biopsie ed inoltre risulta conforme alle regole di prudenza, alla luce della non invasività della lesione così come riscontrata in quella fase;

- l'incompleta asportazione della lesione nel corso dell'intervento del maggio 2011 non può neppure essere desunta dalla ricomparsa della malattia accertata nel mese di giugno 2013, trattandosi di fatto compatibile sotto il profilo causale anche con il manifestarsi di una recidiva, intesa come ripresa della malattia nella stessa sede della prima, dovuta alla permanenza in forma quiescente di alcune cellule maligne dopo la chirurgia e/o gli altri trattamenti terapeutici come la radioterapia e la chemioterapia.
Anche in tal caso la ipotesi formulata dai CTP degli attori non solo non è l'unica plausibile ma, soprattutto, non risulta avvalorata da obiettivi dati scientifici, dato il rilievo dell'insussistenza di un metodo scientificamente validato per determinare la data di comparsa della neoplasia e per determinare se quella successivamente comparsa sia una recidiva o sia attribuibile ad una incompleta asportazione della originaria lesione, dovendosi tenere conto dei plurimi ed imponderabili fattori biologici che intervengono nella evoluzione della neoplasia e che variano da soggetto a soggetto;

- per quanto riguarda la scelta dei sanitari di procedere nel giugno 2013 ad un nuovo intervento di cordectomia di tipo III e, successivamente di procedere con la radioterapia, appaiono condivisibili i rilievi svolti negli elaborati peritali, evidenzianti la rispondenza di tali scelte sia alle leges artis ed alle buone pratiche cliniche, tenuto conto della stadiazione del tumore sulla base dei dati clinici del tempo, sia alle regole di prudenza.
Al riguardo, si è rilevato che l'esito incerto della RM del 8 luglio 2013 poneva solo un dubbio sulla possibile estensione della malattia al tessuto paraglottico, il che avrebbe determinato la variazione dello stadio del tumore da T1 a T3.
A fronte di tale dubbio, la scelta più indicata era quella di eseguire in prima battuta la radioterapia, che peraltro è stata eseguita con il dosaggio più forte di 70 Gy, proprio alla luce delle plurime linee guida richiamate dai consulenti, che, diversamente da quanto prospettato dai CTP, non prevedevano la laringectomia totale in caso di mero riscontro di un margine positivo alla resezione endoscopica, ma, in modo consolidato, la scelta della radioterapia esclusiva (cfr. pag. 27 dell'elaborato depositato nel presente giudizio).
Inoltre, tale scelta appare rispondente anche al criterio prudenziale, in considerazione dell'estrema invasività dell'intervento di laringectomia, del fatto che tale intervento avrebbe comunque essere eseguito tempestivamente in caso di inefficacia del trattamento radioterapico e della assenza di elementi che potessero fare ritenere prevedibile l'evoluzione del quadro clinico in termini di tossicità della terapia e di pagina 11 di 22 inefficacia del trattamento.
Inoltre, si è rilevato che il paziente, alla luce dell'età, non era comunque candidato all'esecuzione del trattamento chemioterapico.
Alla luce di tali rilievi, si ritiene quindi di condividere le conclusioni dei consulenti tecnici, in quanto aderenti ai dati obiettivi emersi e correttamente basati su un giudizio ex ante, formulato sulla base degli elementi di rilievo clinico sussistenti al momento dell'assunzione delle relative scelte diagnostiche e terapeutiche.
Per quanto riguarda le censure relative all'inquadramento della patologia nel primo controllo del 2009 ed alla tempistica dei controlli, si rileva che, in base ai condivisibili rilievi dei consulenti, non vi è adeguata prova dell'incidenza causale dei comportamenti censurati dai ricorrenti sull'evolversi del quadro clinico del paziente.
In particolare, con riferimento al primo profilo, i consulenti hanno evidenziato l'assenza di elementi per potere ritenere erroneo l'inquadramento della irregolarità cordale rilevata nella visita del novembre 2009 come esito specifico infantile e come collegato al reflusso, considerata la compatibilità dei sintomi ed hanno in ogni caso ritenuto, con giudizio di maggiore probabilità, non che un eventuale approfondimento non avrebbe portato a rilevare la presenza di una lesione cancerosa, in quanto non compatibile con il quadro riscontrato nel 2011, posto che, qualora vi fosse stato tale lesione, il normale processo di evoluzione avrebbe portato al rilievo nel 2011 di caratteri più evidenti e marcati.
Con riferimento al secondo profilo, al di là dei rilievi dei CTU sulla correttezza della tempistica dei controlli, non emergono elementi che possano far ritenere che una diversa tempistica dei controlli avrebbe potuto comportare un cambiamento nell'iter diagnostico e terapeutico, posto che anche nell'ultimo controllo del 18 novembre 2012, eseguito a distanza di 6 mesi da quello precedente, non sono stati riscontrati segni oggettivi di ripresa della malattia.
Anche le censure svolte dai ricorrenti da numero di biopsie da eseguire dopo il primo intervento di cordectomia non appaiono dirimenti, atteso che, pur ove si ritenesse di non condividere il giudizio dei consulenti sulla rispondenza della scelta dei sanitari alle corrette pratiche cliniche, non vi sarebbero comunque sufficienti elementi per ritenere che l'effettuazione di plurime biopsie avrebbe portato ad esiti diversi, proprio alla luce di quanto rilevato dai consulenti sulla non compatibilità della tesi dei ricorrenti con la successiva evoluzione della malattia e con gli esiti di tutti i controlli eseguiti fino all'inizio del 2013.
Nella comparsa conclusionale dei ricorrenti risulta altresì approfondito il tema della mancata asportazione di tutto il tessuto tumorale nel corso della seconda cordectomia eseguita nel 2013.
Sul punto si rileva che i consulenti hanno ritenuto nella prima relazione corretta la scelta di eseguire una cordectomia laser anche in relazione al secondo intervento e che anche l'esecuzione della seconda procedura è stata valutata come corretta (cfr. pag. 19 della consulenza integrativa).
Quanto agli interrogativi sull'andamento dell'iter clinico in caso di asportazione completa, occorre considerare che, come rilevato dall'anatomopatologo, l'esame istologico dei pezzi asportati aveva mostrato la presenza di tessuto tumorale in prossimità del margine anteriore, fatto che non avrebbe comportato l'inquadramento del tumore in un diverso stadio (ovvero T3), proprio perché circoscritto al margine stesso della corda vocale. pagina 12 di 22 Pa A fronte di ciò e del fatto che comunque la rendeva dubbio l'interessamento dello spazio paraglottico da parte della neoplasia e considerati i rilievi sulla corretta scelta della radioterapia e del suo dosaggio e all'assenza di indicazione per eseguire immediatamente l'intervento di laringectomia, non è possibile affermare che, secondo un criterio di probabilità prevalente, la incompleta asportazione nella cordectomia abbia inciso sull'iter terapeutico e sulla evoluzione della malattia.


3.2.Il nesso causale tra la condotta e l'evento di danno
Sia in tema di responsabilità contrattuale del sanitario sia in tema di responsabilità extra contrattuale,
l'onere della prova del nesso di causalità tra la condotta del debitore e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie grava sempre sul danneggiato.
Nel caso della responsabilità contrattuale della struttura, come rilevato dalla Corte di Cassazione, “ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica, o l'insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione" (Cass.civ., sez. 3, 11 novembre 2019 n. 28992).
Nel secondo caso, secondo le regole generali, grava sul danneggiato sia l'onere della prova della concreta condotta colposa ascrivibile al sanitario, sia della riconducibilità dell'evento dannoso, in base ai principi sulla causalità omissiva, al mancato adempimento di una condotta obbligatoria in concreto esigibile.
Con riferimento alla specifica vicenda oggetto del giudizio, in base alle risultanze istruttorie vengono in rilievo due temi di indagine: 1) se sia stata raggiunta la prova della sussistenza del nesso di causalità tra la condotta imperita e negligente ascritta ai convenuti e l'evento dannoso;
2) quale sia l'evento dannoso ascrivibile sul piano causale al fatto illecito, e cioè se si tratti dell'evento morte del paziente, in quanto una diversa condotta avrebbe consentito l'effettuazione di terapie idonee a portare alla guarigione, o se l'evento si individui nella mera riduzione della durata della vita del paziente e della sua qualità di vita.
Esula invece dal presente giudizio l'accertamento, come evento dannoso, della perdita della possibilità di guarigione o di arrestare la progressione della patologia, dal momento che la risarcibilità del danno da perdita di chances non può ritenersi ricompreso nella domanda di risarcimento del danno da lesione del diritto alla salute del paziente né del danno da perdita del rapporto parentale, in quanto fondati sul diverso fatto costitutivo del mancato raggiungimento del risultato sperato, presupponente la formulazione di una apposita domanda risarcitoria. (cfr. Cass.civ. sez. 3, 2 settembre 2022 n. 25886).
Nel caso in esame, non è stata svolta tale domanda né nell'atto introduttivo, né nella memoria ex art. 183 comma
6 n. 1 c.p.c., nelle quali l'evento dannoso che viene posto in relazione causale con le illecite condotte ascritte ai convenuti è la morte del loro congiunto e non la perdita della possibilità di un diverso e migliore risultato.
Ciò premesso, partendo dalla prima questione, vanno fatte alcune precisazioni sul criterio da utilizzare per l'accertamento del nesso causale, fondate sull'esame della giurisprudenza della Corte di Cassazione. pagina 13 di 22 E' ormai principio consolidato quello secondo cui, in tema di responsabilità civile, la verifica del nesso causale tra condotta (commissiva e/o omissiva) e fatto dannoso deve compiersi in base alla regola probatoria del "più probabile che non" (Cass., S.U., 11 gennaio 2008, n. 576, Cass.civ. ord. 20 giugno 2019 n. 16581).
Come più volte chiarito dalla stessa Corte di legittimità, l'applicazione di tale criterio non si esaurisce nella verifica del coefficiente di probabilità statistica espresso dalla legge scientifica di copertura, e quindi al mero rilievo della probabilità quantitativa della frequenza di un determinato evento, ma richiede che il giudice ne accerti la validità nel caso concreto, secondo il criterio della probabilità logica, che tiene conto delle circostanze di fatto e dell'evidenza probatoria del singolo caso, valorizzando eventuali altri elementi di conferma e considerando la eventuale esclusione di altre possibili cause alternative.
Inoltre, va precisato che, in tutte le ipotesi in cui venga in rilievo una condotta omissiva, la verifica da compiere si concreta nell'accertamento della probabilità positiva o negativa del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto (cfr. da ultimo, Cass.civ., sez. 3, 27 luglio 2021 n. 21530 e Cass.civ., ord. 30 giugno 2021 n. 18584).
Sul punto, la citata pronuncia n. 21530/2021 ha in particolare evidenziato che la affermazione del nesso di causalità materiale non è necessariamente predicabile secondo la preponderanza dell'evidenza legata al criterio del "50% + 1" ma può ricorrere anche in situazioni di probabilità minori, tenuto conto delle acquisizioni probatorie, sia in positivo, che in negativo, ovvero come assenza di fattori alternativi plausibili.
Nel caso in esame, dall'elaborato peritale si evince che, in caso di condotta dei sanitari conforme all'agente modello, si sarebbe dovuto procedere, al termine della radioterapia, a controlli più ravvicinati, al fine di verificare gli effetti, di monitorare la ripresa della malattia e, in caso di inefficacia o permanenza della recidiva, di procedere ad un tempestivo intervento radicale di laringectomia.
Inoltre, una condotta più diligente avrebbe consentito di meglio inquadrare i disturbi del paziente e di individuare più precocemente la presenza della recidiva.
Al riguardo, come evidenziato dallo specialista in radioterapia, la difficoltà di distinguere nelle fibroscopie eseguite dopo il trattamento radioterapico tra gli effetti attribuibili alla tossicità del trattamento e quelli imputabili ad una eventuale recidiva locale della malattia, unitamente al fatto che la fibroscopia del 10 dicembre
2013 mostrava il ridursi dei fenomeni edematosi presenti nei successivi esami, porta a ritenere che una condotta più perita e diligente dello specialista in ORL avrebbe potuto e dovuto sospettare la presenza di tale recidiva a partire dall'esito della fibroscopia del 14 gennaio 2014, dal momento che tale esame ha mostrato non un'ulteriore riduzione dell'edema, ma un suo peggioramento ed un quadro compatibile con il sospetto della presenza della malattia. Pertanto, a partire da tale momento, i sanitari avrebbero dovuto eseguire uno studio radiologico e procedere all'intervento radicale, senza attendere il successivo controllo fibroscopico.
Inoltre, sia nel primo che nel secondo elaborato, si è rilevata la censurabilità della prescrizione di approfondimenti con imaging negli ultimi controlli, considerata la previsione generale delle linee guida dell'esecuzione di studi radiologici a distanza di 4 mesi dal termine di trattamento e sempre a distanza di 6 mesi pagina 14 di 22 e la sintomatologia del paziente.
In particolare, secondo i consulenti, uno studio radiologico avrebbe consentito di acquisire ulteriori informazioni per capire se quanto emergente dalla fibroscopia fosse riconducibile ai soli effetti collaterali dei raggi e, con elevata probabilità, avrebbe evidenziato il notevole sovvertimento strutturale della laringe e indotto a procedere ad un esame diretto in narcosi, unica procedura in grado di dirimere, fra radionecrosi e/o neoplasia.
Ciò ha portato a ritenere configurabile un ritardo di circa 4 mesi nell'esecuzione della laringectomia, sul presupposto della doverosità dell'approfondimento radiologico già nel mese di novembre 2013 (cfr. pag. 49-50 della consulenza preventiva).
Quanto al rilievo dell'omessa esecuzione di una indagine radiologica della laringe prima dell'esecuzione della cordectomia del 8 giugno, si osserva che si tratta di omissione non influente sulla successiva evoluzione del quadro clinico, considerato che la RM è stata fatta in data 8 luglio e che l'esito incerto di tale esame ai fini della stadiazione non avrebbe, con elevata probabilità, posto comunque la indicazione per una condotta terapeutica diversa da quella radioterapica successivamente adottata.
Occorre quindi valutare la individuazione dell'incidenza dell'evidenziato ritardo nella diagnosi della recidiva e nella esecuzione dell'intervento di laringectomia sullo stato di salute e sulle aspettative di vita del paziente.
Orbene, i consulenti hanno accertato che tale ritardo ha influito sul peggioramento delle condizioni di salute del paziente, determinando il realizzarsi di maggiori sofferenze psico-fisiche nel periodo dal 14 gennaio 2014 fino al decesso del paziente.
Al contempo, le conclusioni della consulenza preventiva e quanto ribadito dai consulenti nella relazione redatta nel giudizio di merito fanno dubitare sull'esistenza di un nesso causale tra le condotte omissive censurate ed il verificarsi della anticipata morte del paziente.
Invero, da un lato si è rilevato come l'evoluzione finale sfavorevole sia, con elevata probabilità dovuta alla presenza di una malattia biologicamente aggressiva, non responsiva né a trattamenti chirurgici conservativi, né al trattamento radioterapico, né all'intervento chirurgico demolitivo di salvataggio, come dimostrato dall'iter clinico del paziente.
In particolare, l'esame istologico successivo all'intervento di laringectomia del 5 marzo 2014 ha evidenziato l'estensione neoplastica alla cartilagine tiroidea e quindi extralaringea, e la presenza di infiltrazione neoplastica perineurale, costituenti entrambi fattori prognostici negativi, in quanto favorenti la diffusione della neoplasia. A distanza di 4 mesi dall'intervento è comparsa recidiva peristomale, ritenuta correlata proprio all'estensione della malattia così come risultante dall'esame istologico dopo l'intervento di laringectomia.
Dall'altro lato, si è evidenziata l'impossibilità di stabilire quanto il ritardo di quattro mesi nel riconoscere la persistenza della malattia possa avere influito sulla prognosi quoad vitam, sia per la particolare aggressività della malattia, che per l'insussistenza di casistiche e di statistiche al riguardo.
Ciò ha quindi portato a ritenere configurabile una mera perdita di chance stimata in via indicativa nella misura pagina 15 di 22 del 10%.
In base al quadro delineato dai CTU, non è quindi possibile ritenere probabile che l'anticipazione di 3-4 mesi dell'intervento di laringectomia avrebbe potuto evitare la morte del paziente, avendo i consulenti individuato quale causa più probabile dell'evoluzione sfavorevole la aggressività della malattia, attestata dall'impossibilità di arrestarne la progressione nonostante i vari trattamenti terapeutici adottati e la appropriatezza degli stessi, e sussistendo una oggettiva incertezza sulla individuazione dell'incidenza del ritardo in termini di maggiore sopravvivenza del paziente, data dall'assenza di studi scientifici applicabili al caso in esame e la non pertinenza di quelli citati dai CTP attorei al caso in esame, o perché riferiti a tumori non afferenti alla glottide o perché relativi al trattamento di tumori primari.
Alla luce di tali rilievi, si reputa quindi raggiunta la prova del nesso di causalità tra la condotta ascrivibile ai convenuti e l'evento dannoso patito da , evento da individuarsi nel danno Persona_1 differenziale, dovuto dall'aggravarsi delle sue sofferenze nel periodo residuo di sopravvivenza, ma non nel decesso del paziente -che sarebbe comunque avvenuto per effetto della natura aggressiva della patologia e dell'assenza di altre alternative terapeutiche concretamente percorribili - o nella probabile riduzione della durata della sua vita, risultando, alla luce degli approfondimenti tecnici svolti, una insanabile incertezza, in base delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di cura del tempo, sul se il paziente avrebbe potuto godere di un ulteriore periodo temporale di sopravvivenza e sulla sua durata.


4. Il danno risarcibile
Gli attori hanno richiesto sia il risarcimento, a titolo ereditario, del danno non patrimoniale subito dal loro congiunto per le sofferenze fisiche e morali subite tra il verificarsi delle lesioni connesse Persona_1 all'illecito e la morte del paziente, nonché il risarcimento, iure proprio, del danno da perdita del rapporto parentale.
Nel caso in esame, non si è ritenuto provato il nesso causale tra le condotte colpose ascritte ai convenuti e la morte di , né che tali condotte abbiano inciso sulla durata della vita del paziente, il che non Persona_1 consente di ritenere accoglibile la domanda di risarcimento del danno non patrimoniale vantato iure proprio dagli eredi così come del danno patrimoniale relativo alle spese funebri.
E' invece emerso dalla consulenza che il ritardo nella diagnosi della recidiva e nell'esecuzione dell'intervento radicale ha inciso in termini di aggravamento delle condizioni di salute e che il paziente si è trovato a sopportare uno stato di inabilità temporanea assoluta di 8 mesi, a partire dal 14 gennaio 2014, data di accertamento del peggioramento clinico post-trattamento radioterapico, sino al 15 settembre 2014.
Viene quindi in rilievo il tema della risarcibilità del danno biologico differenziale, inteso come danno da peggiore qualità della vita vissuta, sotto il profilo dinamico relazionale, a causa della diagnosi o delle cure tardive, da liquidarsi considerando la differenza, tra le condizioni di malattia effettivamente sopportate e quelle, migliori, che sarebbero state consentite da una tempestiva diagnosi e da una corretta terapia.
In un caso come quello in esame, in cui la patologia tumorale che affliggeva al paziente lo avrebbe comunque portato alla morte, si esula dall'ambito del cd. danno biologico terminale, che riguarda il protrarsi di una pagina 16 di 22 condizione di inabilità e di sofferenza dal momento delle lesioni idonee a determinare la morte del danneggiato ed il decesso (cfr. Cass.civ., sez. 3, 5 febbraio 2025 n.2861)
Il danno risarcibile nella vicenda in esame è la condizione di invalidità temporanea subita dal paziente in misura maggiore rispetto a quanto sarebbe accaduto in presenza di cure anticipate ed adeguate della patologia tumorale che lo avrebbe comunque portato alla morte.
Pertanto, diversamente dalla liquidazione del danno terminale, la stima del danno subito da , e Persona_1 trasmesso agli eredi, va commisurata all'importo riconosciuto per l'indennizzo dell'invalidità temporanea assoluta.
Fatta questa premessa, si ritiene condivisibile la valutazione dei CTU, considerato che, come emerge dalla documentazione prodotta dagli attori, è stato accertato un oggettivo e significativo peggioramento delle condizioni di salute del paziente a partire dal 14 gennaio 2014 e che nel lasso di tempo fino al decesso il paziente ha dovuto fare ricorso alla terapia del dolore, alle sedute della camera iperbarica e, per le sue condizioni di salute, è stato sottoposto a vari ricoveri.
Se è vero che una parte di tali sofferenze fisiche e delle correlate ed allegate sofferenze morali sono riconducibili allo stato di malattia pregressa, è pur vero che, come rilevato dalla giurisprudenza di legittimità, qualora, come nel caso in esame, rimanga ignota la misura dell'apporto causale dell'errore nell'intervento medico, tutte le conseguenze dannose vanno ascritte alla condotta umana colpevole (cfr. Cass.civ., 2023 n 6532).
Pertanto, il danno patito dal paziente va liquidato in € 27.600,00 in moneta attuale.
Tale somma, devalutata alla data dell'illecito (gennaio 2014), ammonta a € 22.716,05.
Spettano su tale somma gli interessi da lucro cessante, da calcolarsi al tasso legale sui singoli scaglioni via via rivalutati con decorrenza dal fatto e che ammontano a €3454,72.
Si arriva quindi al complessivo importo di € 31.074,52.


5. Il tema dell'inadeguata informazione al paziente
Gli attori hanno allegato che, dopo il manifestarsi della recidiva nel giugno del 2013, non erano state prospettate al loro congiunto da parte dei sanitari le soluzioni alternative alla radioterapia, costituite dall'intervento di chirurgia radicale, né i vantaggi e gli svantaggi dell'una e dell'altra metodica.
Viene inoltre lamentata l'assenza di informazione sul fatto che per entrambe le alternative vi fosse il rischio di insuccesso, ed ancora sul fatto che intervento su tessuto irradiato avrebbe implicato notevoli probabilità di complicanze. Per_ Secondo la prospettazione attorea, il sig. laddove correttamente informato sul fatto che con la radioterapia il tumore sarebbe rimasto in situ, mentre con l'alternativa chirurgica sarebbe stato reciso, avrebbe scelto di procedere all'intervento di laringectomia, il che avrebbe evitato, con elevata probabilità, il decesso del paziente.
Inoltre, gli attori hanno dedotto che tali omissioni hanno leso anche il diritto di autodeterminazione del paziente evidenziando come la scoperta dell'inutilità del trattamento radioterapico abbia determinato una profonda Per_ disperazione nel signor il quale aveva confidato più volte ai propri cari di non riuscire ad accettare di essere stato deprivato del diritto di scelta (cfr. pag. 10 e 11 della memoria ex art. 183 comma 6 n. 1 c.p.c.). pagina 17 di 22 Va premesso che non si ritiene che le allegazioni e le richieste svolte a tale titolo nella memoria ex art. 183 comma 6 n.1 c.p.c. configurino una inammissibile mutatio libelli.
Invero, il tema dell'adeguatezza del consenso risulta già oggetto di indagine nella procedura di consulenza preventiva, essendo stato materia di uno specifico quesito demandato ai CTU, e risulta altresì introdotto nel Per_ ricorso ex art. 702 bis c.p.c., laddove, a pag. 5, si lamenta che al sig. non venne mai proposta una alternativa alla radioterapia e che non risulti un consenso alle cure in cui sia stata spiegata anche l'alternativa chirurgica.
Ancora a pag. 13 del ricorso si lamenta il fatto che la decisione di fare precedere la radioterapia alla chirurgia, alla luce delle sue potenziali conseguenze nefaste, avrebbe dovuto essere discussa e condivisa con il paziente.
Se è vero che nella parte in cui si formulano le richieste risarcitorie non viene indicata alcuna voce a tale titolo, è pur vero che, a fronte di tali deduzioni svolte nell'atto introduttivo, la prospettazione di un danno alla salute e di un danno per la lesione del diritto di autodeterminazione svolta nella memoria ex art. 183 comma 6 n.1 c.p.c. integrerebbe una modificazione della domanda comunque connessa alla vicenda sostanziale dedotta nel giudizio ed inidonea a compromettere le potenzialità difensive della controparte (cfr. in tale di ammissibili modificazioni della domanda Cass.civ. n.4031 2021)
Venendo al merito di tale domanda, non vi è evidenza documentale del fatto che il paziente, dopo il secondo intervento di cordectomia e prima di iniziare la radioterapia, sia stato informato dai sanitari della struttura convenuta delle alternative terapeutiche alla radioterapia, dei benefici e dei rischi di ciascuna procedura.
Gli stessi consulenti tecnici, per tale motivo, hanno rappresentato di non potere stabilire sulla base degli atti se al paziente siano state fornite informazioni esaustive circa la propria situazione clinica e le alternative terapeutiche in occasione del controllo post dimissione del 18 giugno 2013, rimettendo al giudice la valutazione sulla eventuale sussistenza di una comunicazione orale. Per_ Sul punto, gli attori, nella memoria ex art. 183 comma 6 n.1 c.p.c., hanno affermato che al sig. sarebbero state date informazioni orali, dopo l'esame esame istologico della parte asportata nel secondo intervento di cordectomia, sul fatto che il tumore sarebbe stato rimosso e la radioterapia avrebbe rappresentato una forma precauzionale di “sterilizzazione”, mentre non sarebbe stato riconvocato e contattato dopo il successivo Parte referto della (pag. 24 memoria 183 comma 6 n.1 c.p.c.).
La difesa del ha allegato che la scelta di procedere alla radioterapia era stata condivisa dal paziente, CP_1 cui sarebbero stati illustrati tutti i vantaggi e gli svantaggi dell'intervento chirurgico ed ha chiesto di provare tale circostanza a mezzo testimoni, formulando un capitolo di prova nella memoria istruttoria
Orbene, in via generale, a fronte dell'allegazione di inadempimento da parte del paziente, è onere del medico provare l'adempimento dell'obbligazione di fornirgli un'informazione completa ed effettiva sul trattamento sanitario e sulle sue conseguenze.
Come rilevato dalla Corte di legittimità, ai fini della prova dell'assolvimento di tale onere è certamente inidonea la dimostrazione di avere sottoposto al paziente, ai fini della relativa sottoscrizione di un modulo del tutto pagina 18 di 22 generico, così come, a maggior ragione, quella dell'acquisizione di un consenso asseritamente prestato esclusivamente in forma orale (in tal senso Cass.civ., sez. 3, 29 settembre 2015 n. 19212).
Pertanto, nel caso in esame tale prova non si ritiene raggiunta, data la mancanza di qualsiasi documentazione scritta del consenso prestato in vista della sottoposizione al trattamento radioterapico e considerato in ogni caso la genericità delle istanze istruttorie formulate dal sulle informazioni che sarebbero state fornite CP_1 oralmente al paziente.
In relazione alle conseguenze dannose derivante dalla condotta inadempiente allegata, le deduzioni svolte dagli attori e sopra riassunte riguardano sia il danno alla salute subito da per effetto delle Persona_1 lacune informative sia il danno da lesione del suo diritto all'autodeterminazione.
In via generale la risarcibilità della lesione del diritto alla salute del paziente connessa alla violazione degli obblighi informativi presuppone o la prova della non corretta esecuzione della prestazione sanitaria, o, in caso di accertamento della corretta esecuzione della prestazione sanitaria, la prova, oltre che del danno iatrogeno, del dissenso presunto, ovvero del fatto che il paziente, laddove correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'atto terapeutico. In tale ultimo caso, la lesione del diritto alla salute deve essere valutata in relazione alla eventuale situazione differenziale tra il maggiore danno biologico conseguente all'intervento ed il preesistente stato patologico invalidante del soggetto.
La lesione del diritto all'autodeterminazione è invece praticabile anche quando vi sia il danno iatrogeno in presenza di un consenso presunto del paziente e della corretta esecuzione della prestazione sanitaria, purchè ricorra la allegazione e la prova, anche presuntiva, delle conseguenze dannose diverse dalla lesione del diritto alla salute, configurabili in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente (cfr. tra le varie, Cass.civ., sez. 3, 12 giugno 2023 n.16333).
Nel caso in esame, si ritiene che non vi siano i presupposti per ritenere risarcibile il danno alla salute subito dal paziente per effetto dell'esecuzione della radioterapia in luogo della laringectomia.
In particolare, come rilevato nel paragrafo precedente, non si ravvisano elementi di censura al riguardo Parte sull'operato dei sanitari nel proporre, all'esito dell'intervento e del referto della tale trattamento.
A fronte di ciò, la risarcibilità del danno iatrogeno derivante dagli effetti della radioterapia e dalla inefficacia della stessa ad arrestare la progressione del tumore richiede la prova presuntiva della scelta del paziente, in caso di corretta informazione, del rifiuto del trattamento radioterapico, optando per l'intervento radicale.
Gli elementi acquisiti non consentono di ritenere dimostrato il dissenso presunto del paziente.
Il giudizio sulla ricorrenza di tale presupposto deve essere svolto, analogamente a quello sulla correttezza del trattamento sanitario, sulla base delle informazioni disponibili ex ante, e non sulla base di quanto emerso ex post dopo l'esecuzione del trattamento radioterapico.
Sul punto, l'approfondimento tecnico svolto nel presente giudizio ha messo in luce come, dopo l'intervento di Parte cordectomia del maggio 2023, lo stadio del tumore fosse ancora T1 e come l'esito incerto della diversamente da quanto prospettato dagli attori, non consentisse di classificare il tumore come stadio T3, ponendo solo un dubbio dell'estensione della malattia al tessuto panglottico. pagina 19 di 22 Si reputano, poi, significativi i rilievi dello specialista in oncologia e radiologia sulla indicazione della radioterapia alla luce del riscontro anatomopatologico, sulla idoneità di tale terapia eseguita nel dosaggio più forte a curare anche un eventuale tumore più avanzato, sul fatto che il paziente, per età, non era candidato all'esecuzione del trattamento della chemioterapia e sulla possibilità, in ogni caso, di eseguire la laringectomia anche dopo la radioterapia, in caso di eventuale insuccesso.
In questo quadro, la valutazione espressa da tale specialista secondo cui è impensabile pensare che il paziente avrebbe accettato, di fronte ad un mero dubbio di stadio T3, ad essere sottoposto immediatamente alla laringectomia, è indice del fatto che, secondo un criterio di ragionevolezza fondato sull'id quod plerumque accidit, è presumibile che il paziente avrebbe accettato il trattamento proposto.
D'altra parte, di fronte a tale quadro, i ricorrenti non hanno fornito elementi di prova idonei a ricostruire una diversa volontà del paziente ed essendo le considerazioni svolte negli atti difensivi sul punto fondate sulla Parte diversa interpretazione degli esiti della e sulla valutazione ex post degli esiti della terapia.
A diverse considerazioni si perviene con riferimento al danno da lesione del diritto all'autodeterminazione.
Si è detto, invero, che tale lesione è configurabile anche in presenza di consenso presunto e di prestazione medica correttamente eseguita, in presenza della allegazione e della prova presuntiva delle diverse conseguenze dannose derivanti dal non avere potuto disporre liberamente di se stesso.
Orbene, le allegazioni attoree e le risultanze istruttorie consentono di ritenere raggiunta la prova presuntiva di un concreto danno non patrimoniale conseguente alla lesione del diritto all'autodeterminazione.
Non vi è prova del fatto che sia stato adeguatamente informato delle possibili complicazioni Persona_1 nascenti dal trattamento radioterapico, anche alla luce delle forti dosi di trattamento somministrate, in termini di danni ai tessuti, di formazione di edema nelle zone trattate – complicazioni poi effettivamente verificatesi- e delle conseguenti sofferenze fisiche connesse.
Neppure vi è prova dell'informazione sul fatto che la radioterapia avrebbe potuto rivelarsi non efficace e che, in caso di fallimento del trattamento radioterapico, la chirurgia radicale avrebbe potuto comportare maggiori difficoltà esecutive e una maggiore incidenza negativa sul suo stato di salute.
Se si considera, quindi, lo stato di salute del paziente dopo l'esecuzione della radioterapia e fino al decesso, che lo ha visto convivere con l'edema faringo-laringeo sin dal mese di ottobre del 2013, patire rilevanti sofferenze per le complicazioni derivanti dalla successiva presenza di una fistola infetta e non rimarginata, anche a causa dell'effettuazione della laringectomia su un tessuto già irradiato, è quindi ragionevole ritenere che, qualora il sig. Per_ fosse stato correttamente ed esaustivamente informato, avrebbe affrontato le successive complicazioni del trattamento con maggiore consapevolezza ed accettazione e si sarebbe, al contempo, potuto preparare alla possibilità di un insuccesso ed alla eventualità di subire un ulteriore ed invasivo intervento.
Pertanto, quanto allegato dai ricorrenti sullo stato di sofferenza morale e di disperazione del loro congiunto dopo avere appreso dell'esito negativo del trattamento, anche per essere stato deprivato della possibilità di valutare e scegliere consapevolmente tale iter clinico, si ritiene verosimile e suffragato dalla stessa documentazione pagina 20 di 22 prodotta, attestante anche la somministrazione in favore del paziente di antidepressivo alla luce dello stato di malessere psichico conseguente al manifestarsi ed al protrarsi delle secrezioni purulente in gola, fonte anche di cattivo odore avvertibile all'esterno (cfr. sul punto doc. 5 M2 allegato alla memoria istruttoria).
La liquidazione di tale danno va quindi effettuata in via equitativa, tenendo conto della gravità della violazione accertata, della natura delle informazioni omesse, della vulnerabilità del paziente alla luce delle sue condizioni di salute e del pregresso iter clinico, di quanto rilevato sulle sofferenze fisiche e morali derivate al paziente dal trattamento senza consenso, della entità della successiva sofferenza morale subita dal paziente.
Si ritiene quindi di fare applicazione delle Tabelle di elaborate per la mancata e/o carente informazione CP_2 sul trattamento sanitario e di ricondurre, in base ai fattori sopra rilevati, il pregiudizio subito dal paziente al caso di danno di grave entità, liquidando, in via equitativa, a tale titolo, la somma di € 20.000,00 espressa in moneta attuale.
Tale somma, devalutata alla data dell'illecito e quindi a quando l'informazione avrebbe dovuto essere fornita
(luglio 2013), ammonta a € 16.447,37
Spettano su tale somma gli interessi da lucro cessante, da calcolarsi al tasso legale sui singoli scaglioni via via rivalutati con decorrenza dal fatto e che ammontano a €2696,93.
Si arriva quindi al complessivo importo di € 22.696,93 . Per_ Risulta quindi dovuta agli attori e , quali eredi di Parte_1 Parte_2 Parte_3 Persona_1
(non risultando i nipoti tra gli eredi legittimi del de cuius), la somma di € 53.768,45, oltre interessi al tasso legale con decorrenza dalla pubblicazione della sentenza al saldo.


6. Le spese del giudizio
Tenuto conto dell'esito del giudizio, che vede una parziale fondatezza della domanda attorea ed una prevalente soccombenza delle parti convenute, vanno poste a carico dei convenuti, in solido tra loro, le spese del presente giudizio e del procedimento di consulenza preventiva, liquidate come da dispositivo, con riferimento al valore dell'accolto (scaglione da € 52.000 a 260.000,00) ai sensi del DM 55/2014, secondo i valori medi.
Vanno inoltre poste a carico dei convenuti le spese relative alla consulenza preventiva ed alla consulenza espletata nel presente giudizio nonché le spese di CTP di cui alle ricevute di bonifico prodotte come allegati da 5
a 9 della memoria di replica.


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:
1) condanna la convenuta ed il dott. Controparte_1
ES Iudica, in solido, al pagamento in favore degli attori e Parte_1 Parte_2 [...]
della somma di € 53.768,45, oltre ad interessi al tasso legale con decorrenza dalla Parte_8 data della pubblicazione della sentenza al saldo;

2) rigetta nel resto le domande svolte dagli attori;

3) condanna i convenuti, in via solidale, alla rifusione in favore degli attori e Parte_1 Parte_2
delle spese del presente giudizio, liquidate in € 666,97 per esborsi, € 14.103,00 per compenso Parte_3
pagina 21 di 22 professionale, oltre a rimborso spese forfettarie al 15%, Iva e Cpa come per legge, nonché alla rifusione delle spese del procedimento ex art. 696 bis c.p.c., liquidate in €384,84 per esborsi, € 3.827,00 per compenso professionale, oltre a rimborso spese forfettarie al 15%, Iva e Cpa come per legge, nonché al rimborso delle spese anticipate per le CTU svolte nel procedimento di consulenza preventiva e nel presente giudizio e delle spese di CTP di cui agli allegati da 5 a 9 della memoria di replica degli attori.
Milano, 27 novembre 2025
Il Giudice
dott. Serena Nicotra
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