REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO DI ROMA
TREDICESIMA SEZIONE CIVILE
Il Giudice Unico Dott.ssa Amelia Pellettieri nella causa N.R.G. 81706/2018 pervenuta all'udienza del 26 maggio 2025 per la spedizione a sentenza , vertente tra:
nato a Roma il [...] in [...] e quale procuratore speciale di Parte_1 CP_1
nato a [...] il [...], nato a [...] il [...] e n.q.
[...] CP_2 Parte_1 di esercente la potestà genitoriale sul minore ato a Roma l'8.2.2008 , tutti in Persona_1
proprio e quali eredi di deceduta il 24.8.2014 , difesi giusta delega in atti Persona_2
dagli Avv.ti Clementina Fafone e Giuseppe Mazzucchiello
ATTORI
E
, difesa giusta delega in atti dall'Avv. Stefano Merelli CP_3 P.IVA_1
CONVENUTA
, difesa giusta delega in atti dagli Controparte_4 P.IVA_2
Avv.ti G. Fratto, V. Gambardella e E. Mammone
CONVENUTA
OGGETTO: responsabilità medica- decesso – azione risarcitoria iure proprio e iure successionis
CONCLUSIONI: come precisate all'udienza del 26 maggio 2025 con note di trattazione scritta
Ha pronunciato
SENTENZA
MOTIVI DELLA DECISIONE In via pregiudiziale si precisa che la presente sentenza viene redatta secondo lo schema contenutistico delineato dagli artt. 132 c.p.c. e 118 disp. att. c.p.c., come modificato dalla legge
69/2009 , e quindi con omissione dello svolgimento del processo ed espressione succinta delle ragioni di fatto e di diritto della decisione;
si premette la conoscenza dell'atto di citazione , della comparsa di costituzione e risposta delle parti convenute , delle memorie autorizzate e di tutti gli altri atti e documenti di causa, che qui integralmente si richiamano.
Gli attori analiticamente indicati in epigrafe (tutti legati da rapporto di parentela con Per_2
deceduta il 24 agosto 2018, segnatamente il coniuge , i figli ,
[...] Parte_1 CP_1 CP_2
e ) , premesso che : in data 9 aprile 2014 , già sottoposta ad Persona_1 Persona_2
intervento di sostituzione dell'aorta ascendente con reimpianto delle coronarie secondo EN per la presenza di un aneurisma aortico, a seguito di una caduta accidentale si ricoverava presso l'Ospedale di Anzio ( 6) ove i sanitari ponevano l'indicazione ad intervento di CP_5
artroprotesi; l'intervento però non veniva eseguito avendo l'anestesista indicato la necessità di una valutazione cardiologica;
la paziente ,in cura con terapia anticoagulante orale, veniva dimessa il 16 aprile 2014 in attesa dell'intervento con la prescrizione di riprendere la terapia anticoagulante a domicilio;
il 17 aprile 2014 a causa di uno stato confusionale con dolore toracico, febbre e disturbi visivi, la paziente si ricoverava nuovamente all'Ospedale di Anzio;
in pari data venivano eseguite due TAC (TAC torace- addome e TAC cranio), che risultavano negative;
contemporaneamente si manifestavano segni di infezione;
in data 18 aprile 2014 la paziente lamentava cecità; veniva ripetuta la TAC cranio che mostrava una lesione ischemica occipito - parietale. L'ecocardiografia eseguita in pari data mostrava una chiara endocardite batterica con vegetazioni sulla componente valvolare della protesi (apposta in occasione dell'intervento del settembre 2013) e un iniziale distacco del tubo valvolato;
nei giorni 17 e 18 aprile 2014 venivano effettuate emocolture risultate poi positive per LO UR;
i sanitari, a causa del ritardo dei risultati degli esami, somministravano una terapia antibiotica non mirata;
in data 20 aprile 2014 veniva eseguita una
TAC che mostrava l'aumento dell'evoluzione emorragica della lesione cerebrale ischemica (già evidenziata alla TAC del 18 aprile), associata a edema cerebrale e dislocazione encefalica verso il lato opposto, oltre alla presenza di una più piccola lesione ischemica controlaterale;
ciò nonostante i sanitari non sospendevano la terapia anticoagulante;
in data 21 aprile 2014 la paziente veniva trasferita presso l di Roma;
la TAC cranio eseguita Controparte_4
all'arrivo mostrava un ulteriore grave peggioramento dell'emorragia in atto;
per tale motivo la paziente veniva sottoposta lo stesso giorno ad intervento neurochirurgico di craniectomia decompressiva ed evacuazione di ematoma e coaguli intracerebrali;
in data 29 aprile 2014 veniva eseguita ecocardiografia transesofagea che mostrava non solo vegetazioni multiple sulla protesi valvolare ad alto rischio emboligeno ma anche uno pseudo aneurisma della sutura prossimale con formazione di ascesso periprotesico e fistolizzazione nell' efflusso ventricolare sinistro, nonché interessamento della giunzione mitro- aortica;
i sanitari però non adottavano alcun provvedimento idoneo a risolvere la suddetta condizione;
in data 5 maggio 2014, dopo quattro solleciti rimasti senza esito, veniva effettuata la prima valutazione cardiochirurgica che, rilevata l'endocardite, escludeva tuttavia la necessità di sottoporre la paziente ad intervento;
le consulenze infettivologiche eseguite (24 aprile, 30 aprile, 9 maggio, 20 maggio, 27 maggio, 2 agosto) evidenziavano la necessità di una tempestiva soluzione cardiochirurgica che permettesse di eradicare la fonte infettiva;
in particolare in data 27 maggio 2014 il consulente infettivologo, vista la negatività degli ultimi esami colturali e conoscendo la gravità del quadro endocarditico, riteneva non più sufficiente il bombardamento con antibiotici di tutti i tipi ma piuttosto necessario un re-intervento per eradicare il focus infettivo, cioè la protesi valvolare infetta: "emocolture ripetutamente negative. Condizioni cliniche stabili… Si pone indicazione di valutazione cardiochirurgica per intervento di sostituzione della protesi infetta"; ciononostante i sanitari non adottavano alcun provvedimento idoneo e lasciavano trascorrere tempo prezioso determinando l'aggravamento della paziente;
in data 13 giugno 2014 si rendeva necessario un altro intervento di craniectomia nel corso del quale, in corrispondenza della precedente incisione, veniva riscontrata fuoriuscita di materiale settico e una raccolta purulenta a livello del cavo chirurgico;
in data 16 giugno 2014 i sanitari procedevano ad un ulteriore evacuazione di ematoma cerebrale, tutte procedure che si rivelavano non risolutive;
in questo lasso temporale lo stato di coscienza della paziente risultava conservato;
in data 2 agosto
2014 veniva eseguita un'ulteriore consulenza infettivologica che reputava "necessario videat cardiochirurgico perché la persistenza di vegetazioni endocardiche dopo mesi di terapia antibiotica è suggestiva di concomitante trattamento chirurgico di sostituzione protesi per eliminare il problema effettivo"; ciononostante il cardiochirurgo, che sottoponeva a visita la paziente in pari data, ignorava totalmente tale indicazione limitandosi a rinviare ad una consulenza cardiologica e ad insistere per l'esecuzione della terapia antibiotica, benché l'infettivologo avesse nuovamente sottolineato l'inutilità della stessa dopo mesi di somministrazione in mancanza di eradicazione del focolaio effettivo;
la consulenza cardiologica del 2 agosto 2014 sottolineava nuovamente che il problema principale rimaneva lo stato infettivo che rendeva necessario l'intervento; tuttavia i sanitari non eseguivano alcun intervento cardiochirurgico necessario ad eradicare il suddetto focolaio infettivo e lasciavano trascorrere del tempo prezioso;
i sanitari quindi, pur in presenza di endocardite deostruente che, costituendo un'emergenza chirurgica, avrebbe necessitato di un intervento tempestivo non provvedevano alla rimozione del focolaio infettivo , determinando così il progressivo scadimento emodinamico con insufficienza renale acuta e grave acidosi mista, cui seguiva il decesso della paziente in data 24 agosto 2014; che, in diritto, era configurabile la responsabilità dell'Ospedale di Anzio e, per esso, dell nonché CP_6
dell nella causazione del decesso della paziente;
in Controparte_4
particolare, il personale sanitario dell'Ospedale di Anzio aveva somministrato terapia anticoagulante nonostante indicazione contraria delle vigenti Linee Guida, causando così l'evoluzione emorragica della lesione ischemica cerebrale;
i sanitari proseguivano la suddetta terapia anticoagulante anche dopo il riscontro TAC dell'evoluzione emorragica suddetta determinando l'ulteriore aggravamento delle condizioni della paziente;
non eseguivano alcuna consulenza neurologica o neurochirurgica, che avrebbero consentito di somministrare una terapia medica appropriata e risolutiva della condizione della paziente;
trattavano in materia inappropriata e inidonea lo stato infettivo della paziente somministrando terapia antibiotica inadeguata (vedi pagina 10 dell'atto di citazione); il personale sanitario dell' doveva essere ritenuto del pari Controparte_4
responsabile del decesso della paziente per avere eseguito un inadeguato e non risolutivo intervento di craniectomia decompressoria, che dopo circa due mesi, richiedeva l'esecuzione di ulteriori due interventi chirurgici (in data 13 giugno e 16 giugno 2014), a loro volta non risolutivi;
nonostante la presenza di endocardite su protesi non avevano eseguito l'intervento di sostituzione della protesi suddetta per eradicare il focolaio infettivo, intervento non solo indicato, ma anche urgente in base alle linee guida, determinando così il progressivo scadimento emodinamico con insufficienza renale acuta e grave acidosi mista , che conduceva la paziente al decesso;
tutti i sanitari inoltre avevano omesso di fornire alla paziente (e ai suoi familiari) informazioni circa le sue specifiche condizioni di salute ,sui rischi e sulle alternative terapeutiche;
che era quindi interesse di essi attori conseguire il ristoro dei danni patrimoniali e non patrimoniali, sia iure proprio che iure successionis derivanti dal decesso del proprio congiunto;
tanto premesso, hanno convenuto in giudizio CP_6
6 e l ,chiedendone la condanna in via solidale e/o
[...] Controparte_4
alternativa al risarcimento dei danni , previo accertamento della responsabilità contrattuale e/o extracontrattuale del personale sanitario delle due Strutture.
Si è costituita la quale ha contestato sia l'an che il quantum della domanda risarcitoria CP_6
avversaria concludendo per il rigetto della medesima.
Si è costituita l la quale ha eccepito la carenza di Controparte_4
legittimazione attiva in capo gli attori;
nel merito ha contestato l'an e il quantum della domanda risarcitoria avversaria concludendo per il suo rigetto.
La causa è stata istruita con documenti e CTU medico- legale e, assunta in decisione all'udienza del
7 novembre 2022, è stata rimessa sul ruolo istruttorio, stante la necessità di convocazione a chiarimenti del collegio peritale. All'udienza indicata in epigrafe la causa è stata nuovamente trattenuta in decisione con assegnazione dei termini ex articolo 190 c.p.c. .
Così sia pure sinteticamente delineato il tema del decidere e ripercorse le tappe salienti del giudizio, ferma la procedibilità della domanda tenuto conto del verbale di mediazione con esito negativo in atti , va anzitutto rilevata l'infondatezza dell'eccezione di carenza di legittimazione attiva sollevata dall in considerazione del fatto che la Controparte_4
relativa eccezione non risulta specifica e che, inoltre, è la stessa parte convenuta a riconoscere implicitamente come provata l'esistenza di vincolo di parentela con la atteso che Per_2
nell'ambito della seconda comparsa conclusionale si fa riferimento, ai fini della quantificazione dell'eventuale danno da perdita del rapporto parentale ,alla intensità del vincolo familiare con il de cuius.
Venendo ora al merito della domanda risarcitoria , occorre scindere la domanda risarcitoria da perdita del rapporto parentale, domanda azionata iure proprio dai congiunti del paziente deceduto, dalla domanda avente ad oggetto il ristoro del danno non patrimoniale patito da , Persona_2
a cagione delle sofferenze fisiche e morali subite, posta risarcitoria che dal paziente deceduto si trasferisce iure successionis agli eredi (danno biologico iure successionis) .
In relazione al danno da perdita del rapporto parentale (morte quale conseguenza dell'errore medico) ,ritiene il Tribunale doveroso preliminarmente inquadrare sotto il profilo normativo e giurisprudenziale la responsabilità medica allorquando a richiedere il risarcimento del danno da asserita malpractice sia non il paziente asseritamente danneggiato dal negligente ed imperito operato del personale sanitario, bensì il congiunto o i congiunti del paziente deceduto in conseguenza di dedotti errori ed omissioni del personale medico.
Nella ipotesi , infatti, in cui la prospettata malpractice sanitaria abbia condotto al decesso del paziente , i congiunti di quest'ultimo, che agiscano per il risarcimento del danno, non possono invocare l'esistenza di un rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura ,ma devono agire ai sensi dell'art. 2043 c.c. a titolo di responsabilità extracontrattuale.
Il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico non produce, di regola, effetti protettivi in favore dei terzi, perché, fatta eccezione per il circoscritto campo delle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione, trova applicazione il principio generale di cui all'art. 1372, comma 2, c.c., con la conseguenza che l'autonoma pretesa risarcitoria vantata dai congiunti del paziente per i danni ad essi derivati dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, rilevante nei loro confronti come illecito aquiliano, si colloca nell'ambito della responsabilità extracontrattuale, con tutte le conseguenze caratterizzanti l'istituto della responsabilità aquiliana in tema di assolvimento degli oneri di allegazione e prova . La giurisprudenza di legittimità, con condivisibile orientamento, ha chiarito che il rapporto contrattuale che si instaura tra il paziente e la struttura sanitaria ha efficacia ultra partes allorché costituisca fonte di obbligazioni aventi ad oggetto prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione;
viene in considerazione, in particolare, il contratto stipulato dalla gestante, avente ad oggetto la prestazione di cure finalizzate a garantire il corretto decorso della gravidanza oppure l'accertamento,
e correlativa informazione, di eventuali patologie del concepito, anche in funzione del consapevole esercizio del diritto di autodeterminarsi in funzione dell'interruzione anticipata della gravidanza medesima (Cass. 14615/2020; 16754/2012; 11503/1993).
L'inesatta esecuzione della prestazione che forma oggetto di tali rapporti obbligatori, infatti, incide in modo diretto sulla posizione del nascituro e del padre perché la tutela contro l'inadempimento deve necessariamente essere estesa a tali soggetti, i quali sono legittimati ad agire in via contrattuale per i danni che da tale inadempimento siano loro derivati.
Al di fuori di questa specifica ipotesi, poiché l'esecuzione della prestazione che forma oggetto dell'obbligazione sanitaria non incide direttamente sulla posizione dei terzi, torna applicabile anche al contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria la regola generale secondo cui esso ha efficacia limitata alle parti (articolo 1372 comma 2 c.c.); pertanto, per un verso non è predicabile un effetto protettivo del contratto nei confronti dei terzi, per altro verso non è identificabile una categoria di terzi (quand'anche legati da vincoli rilevanti, di parentela o di coniugio, con il paziente) quali "terzi protetti dal contratto".
Ciò non vuol dire che i prossimi congiunti del creditore, ove abbiano subito in proprio delle conseguenze pregiudizievoli, quale riflesso dell'inadempimento della struttura sanitaria, non abbiano la possibilità di agire in giudizio per ottenere il ristoro di tali pregiudizi.
Il predetto inadempimento, tuttavia, potrà rilevare nei loro confronti esclusivamente come illecito aquiliano ed essi saranno dunque legittimati ad esperire, non già l'azione di responsabilità contrattuale (spettante unicamente al paziente che stipula il contratto), ma quella di responsabilità extracontrattuale, soggiacendo alla relativa disciplina, anche in tema di onere della prova (Cass.
Civ. 11320/2022) .
Ferma l'elaborazione giurisprudenziale di cui sopra, acclarato che l'azione di responsabilità per conseguire il ristoro del danno da perdita del rapporto parentale in questa sede esperita va collocata nell'alveo della responsabilità extracontrattuale , con tutto ciò che ne consegue non solo in tema di assolvimento dell' onere di allegazione e prova e di ripartizione, dunque, dei rispettivi oneri assertivi e probatori, ma anche in termini di individuazione del termine prescrizionale da applicarsi nella fattispecie , devesi ora inquadrare, a livello normativo e giurisprudenziale, il danno biologico iure successionis richiesto dagli odierni attori , danno iure successionis che soggiace alla disciplina della responsabilità contrattuale .
Secondo la costante giurisprudenza della Suprema Corte, dal decidente condivisa, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della Struttura sanitaria per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato ( o i di lui eredi) deve fornire la prova del contratto e dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) e del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, restando a carico dell'obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (Cass. Civ. 18392/2017; 975/2009 ;
17143/2012; 21177/2015).
Più specificamente, nel campo della responsabilità sanitaria, quanto al principio di allegazione della condotta inadempiente, ritenuta fonte di danno, occorre far riferimento a quanto indicato dalla giurisprudenza di cui a Cass. SSUU 577/2008 , rilevante per dirimere il caso concreto: "in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, il paziente danneggiato deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia, ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante".
L'inadempimento rilevante, nell'ambito dell'azione di responsabilità medica, per il risarcimento del danno nelle obbligazioni, così dette, di comportamento non è, dunque, qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno.
Ciò comporta che l'allegazione del paziente-creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, o comunque genericamente dedotto, ma ad un inadempimento, per così dire, qualificato e cioè "astrattamente efficiente alla produzione del danno" (così chiosa Cass. SSUU
577/2008) .
Conseguentemente, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente – ovvero degli eredi che chiedano il ristoro del danno biologico iure successionis- dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (Cass. Civ. 27606/2019; 3704/2018; 5128/2020).
Premesso in diritto quanto sopra, la CTU a firma del Dott. , medico legale, e del Persona_3
Dott. , specialista in cardiologia , ed eseguita con l'expertise dell'infettivologo Dott. Persona_4
, redatta con professionalità, con adeguata conoscenza della letteratura Persona_5 scientifica e delle linee guida vigenti in materia (all'epoca dei fatti) e delle buone pratiche assistenziali , nonché immune da vizi logici e/o di altra natura nella risposta alle osservazioni dei consulenti di parte attrice , tale pertanto da potere essere integralmente condivisa dal decidente
(identica valutazione viene compiuta dal giudicante in relazione ai chiarimenti successivamente resi dal collegio peritale di cui si dirà infra) ha ripercorso la storia clinica di Persona_2
attraverso la disamina delle cartelle cliniche e di tutta la documentazione sanitaria allegata al libello introduttivo, sia in riferimento al ricovero della paziente presso l'Ospedale di Anzio che in relazione al ricovero della stessa presso l Controparte_4
Si ritiene opportuno scindere la trattazione delle risultanze della CTU in vari punti , tenuto conto delle censure prospettate da parte attrice .
§ Sul ricovero della paziente presso l'Ospedale di Anzio e sulla somministrazione della terapia anticoagulante orale come fattore determinante e/o agevolativo della insorgenza della emorragia cerebrale .
Il collegio peritale ha innanzitutto precisato che la terapia anticoagulante orale viene somministrata come profilassi e non come terapia, in quanto si attua per prevenire un evento che ancora non si è verificato;
che tutti i pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche devono essere fortemente scoagulati e pertanto sono a rischio emorragico: "nel caso di specie quindi la profilassi con enoxaparina a dosi di 10.000/ 16.000 U al giorno era del tutto indicata ancor più in paziente obesa
e con funzione renale normale…. In occasione del secondo ricovero ad Anzio dal 17 aprile si verifica una progressiva piastrinopenia da 217.000 ad un nadir di 67.000, ma la paziente aveva in atto una grave endocardite batterica: la trombocitopenia è un fenomeno immunologico, quindi è più tempo (durata della somministrazione) che dose dipendente. Normalmente si verifica dopo almeno cinque giorni di somministrazione: ad Anzio il farmaco è stato somministrato dal 17 al 21 aprile, quindi per quattro giorni . Quindi non trova riscontro l'affermazione di parte attrice che ad
Anzio sarebbe stata utilizzata una dose eccessiva scoagulante di enoxaparina , la quale avrebbe determinato una piastrinopenia e l'emorragia cerebrale….” (expertise del Dott. ). Per_5
Di poi il collegio peritale, con analitico e specifico riferimento alle linee guida all'epoca vigenti in materia, ha escluso che l'emorragia cerebrale fosse stata una conseguenza della terapia anticoagulante seguita dalla paziente : " la terapia anticoagulante è obbligatoria in tutti i pazienti portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche, quindi anche nel presente caso di protesi meccanica aortica, con lo scopo di evitare una gravissima evenienza patologica: la trombosi a carico della protesi aortica meccanica, la quale ne compromette enormemente la funzionalità con conseguenze potenzialmente fatali. Si parla di profilassi e non di terapia in quanto si attua per prevenire un evento che non si è ancora verificato;
2) la terapia anticoagulante seguita dalla paziente era comunque inadeguata e ben al di sotto degli standard di media… I valori riportati
(dell'INR n.d.r.) non documentano quindi un eccessivo aumento dei tempi di coagulazione. Per quanto riguarda il quesito se sia stato effettuato un bilanciamento dei vantaggi (intesi come profilassi antitrombotica della protesi meccanica aortica) e dei rischi (intesi come probabilità di sanguinamenti) sia stato correttamente considerato si riportano le linee guida del JACC 2014: la terapia anticoagulante in pazienti con endocardite infettiva è controversa, particolarmente nell'endocardite infettiva delle protesi valvolari meccaniche. Alcuni autori raccomandano la
Part prosecuzione della . Tuttavia vi è un generale accordo di sospendere tutte le forme di terapia anticoagulante nei pazienti con endocardite infettiva di protesi valvolare meccanica che hanno avuto un evento embolico a carico del sistema nervoso centrale per almeno due settimane. Questo intervallo di tempo dovrebbe permettere l'organizzazione del trombo e prevenire la trasformazione emorragica acuta delle lesioni emboliche. La reintroduzione della terapia anticoagulante in questi pazienti dovrebbe essere fatta con grande cautela, iniziando con eparina non frazionata per via endovenosa calibrata ad un tempo di tromboplastina parziale tra i 50 e 70 secondi, per poi passare cautamente ad una dose adeguata di warfarin. Altri autori hanno opinioni totalmente differenti: non hanno rilevato alcun aumentato rischio di emorragia cerebrale nelle EI da stafilococco aureo nei pazienti che ricevevano terapia anticoagulante. Quindi il mantenere o no la profilassi anticoagulante è questione controversa…”.
Il collegio peritale ha dunque escluso che l'insorgenza dell'emorragia cerebrale sia eziologicamente riconducibile secondo la regola del più probabile che non alla sottoposizione della paziente a terapia anticoagulante orale.
Deve pertanto escludersi la responsabilità del personale sanitario dell'Ospedale di Anzio in relazione al prospettato nesso eziologico tra l'insorgenza dell'emorragia cerebrale e la somministrazione di terapia anticoagulante orale .
§ Sul ricovero della paziente presso l'Ospedale San CA Forlanini e la gestione della endocardite infettiva.
Il collegio peritale, facendo adeguato riferimento alle linee guida in materia in uso all'epoca dei fatti, ha anzitutto sconfessato la tesi dei consulenti di parte attrice secondo la quale sarebbe stato fortemente consigliato e appropriato eseguire un intervento cardiochirurgico per la rimozione della protesi infetta con tempistiche precoci, e cioè all'atto stesso del trasferimento della paziente presso l'Ospedale . CP_4
Al momento del ricovero tuttavia la paziente aveva un'emorragia cerebrale in corso, e venne eseguito un intervento di craniectomia per rimuovere l'edema cerebrale, intervento eseguito in regime di urgenza , da considerarsi un vero e proprio intervento salvavita. Scrive al riguardo il collegio peritale: "i pazienti con qualsiasi evento cerebrale vengono operati meno rispetto agli altri. Dei pazienti con endocardite infettiva più emorragia cerebrale ne viene operato solo uno su cinque….”
Di poi il Dott. al riguardo osserva : “ La paziente viene sottoposta ad intervento Per_5
neurochirurgico salvavita per emorragia cerebrale in data 22 aprile. Per almeno quattro settimane successivamente non può essere sottoposta ad intervento cardochirurgico. In data 9 maggio il consulente infettivologo rilevava: "attualmente paziente febbrile…" , e modificava la terapia antibiotica in atto. La febbre in corso di terapia antibiotica documenta uno scarso controllo della source of infection (nel caso la valvola protesica): impensabile sostituire la valvola con una infezione in atto. In data 16 maggio una emocoltura positiva per Staph. Epidermidis multiresistente. In data 20 maggio l'infettivologo segnala diarrea, possibilmente da Chlamydia difficile. In data 26 maggio alla TAC encefalo: "area iperdensa in sede temporo- parietale…" di nuova insorgenza. Quindi si verifica un nuovo evento cerebrale. In data 13 giugno intervento NCH per evacuazione di un ascesso cerebrale, che presumibilmente era la causa la febbre: quindi la source of infection non è adesso la valvola cardiaca, ma l'ascesso cerebrale. In data 15 giugno altro intervento NCH per evacuazione di ematoma cerebrale: quindi da questo momento devono trascorrere almeno quattro settimane di attesa per ipotizzare un intervento cardiochirurgico, sempre sperando che la source of infection cerebrale sia eradicata dagli antibiotici. In data 16 luglio una emocoltura positiva per NA aeruginosa. In data 29 luglio una emocoltura positiva per LA pn. In data 2 agosto il consulente infettivologo segnala che la paziente è febbrile. In data 4 agosto alla RX torace viene segnalato un addensamento parenchimale polmonare. In data 17 agosto drenaggio percutaneo di un empiema della colecisti. In data 22 agosto alla RX torace viene confermato l'addensamento parenchimale polmonare. Decesso in data
26 agosto. In sostanza il cosiddetto "periodo felice", cioè l'intervallo temporale che, a detta dei consulenti di parte attrice, avrebbe consentito di procedere alla sostituzione della valvola cardiaca infetta non c'è mai stato. È del tutto inutile ed anche pericoloso per la vita procedere ad un intervento cardiochirurgico di sostituzione di una valvola cardiaca infetta: a) prima di almeno quattro settimane da un evento emorragico cerebrale;
b) in presenza di un focolaio infettivo diverso da quello valvolare cardiaco sia esso cerebrale, colecistico o polmonare. Una molto probabile batteriemia da tale focolaio determinerebbe una immediata infezione della nuova valvola cardiaca impiantata, rendendo del tutto vano l'intervento cardochirurgico” (vedi pagine 33 e 34 della CTU).
In sede di chiarimenti all'elaborato peritale i periti di ufficio hanno inoltre evidenziato che la terapia antibiotica somministrata alla paziente, pur essendo stata corretta e appropriata durante tutto il periodo di ricovero presso l'Ospedale San CA , non sarebbe stata comunque idonea a debellare l'infezione della protesi infetta, necessitando a tal fine apposito intervento cardochirurgico.
Osservano a tale ultimo proposito i periti d'ufficio: "l'atteggiamento universalmente riconosciuto per porre l'indicazione chirurgica in pazienti con endocardite infettiva su valvola protesica e infezione recidivante è quando non vi siano altre sorgenti di infezione identificabili, le quali annullerebbero inevitabilmente il successo dell'intervento, facendo ripiombare il paziente nelle stesse condizioni di endocardite protesica in cui si trovava. Nel caso in esame le colture da sangue, urine e materiale secreto dalla lesione cerebrale in drenaggio sono risultate persistentemente positive per diversi batteri e funghi, tranne nel periodo tra il 21-22 maggio e il
13 giugno. In quel giorno dovette essere effettuato un altro intervento neurochirurgico per ascesso cerebrale (ma era positivo per NA aeruginosa il tampone faringeo il 13 giugno). Inoltre la vasta lesione cerebrale continuava a costituire un elemento fortemente aggravante la prognosi in quanto suscettibile di recidive infettive e quindi di contaminazione sistemica. Purtroppo i dati presenti all'epoca dei fatti in letteratura sono esigui e contraddittori.
Secondo alcuni autori la chirurgia non è indicata quando la possibilità di guarigione è remota.
Questo di solito si verifica in pazienti con rischio operatorio elevato in conseguenza di uno stato di compromissione cardiopolmonare o neurologica, e una cattiva prognosi si rileva in presenza di altre gravi comorbidità, come un evento cerebrovascolare maggiore con emorragia cerebrale ed una storia di multiple difficoltà tecniche chirurgiche con inoperabilità definita durante precedente chirurgia. La presenza di complicanze cerebrali gravi o l'emorragia cerebrale costituiscono una forte controindicazione alla chirurgia precoce e tradizionale… La possibilità di successo di eventuale intervento di sostituzione della protesi valvolare infetta sulla paziente non può essere affermato per tutto quanto su esposto, anche per l'elevata probabilità di reinfezione protesica durante l'intervento" (vedi chiarimenti alla CTU).
Deve pertanto escludersi la responsabilità del personale sanitario dell Controparte_4
per il decesso della paziente.
[...]
Con riferimento infine al tema della lesione della libertà di autodeterminazione e del consenso informato prospettato da parte attrice, si osserva che la asserita lesione della libertà di autodeterminazione è stata solo labialmente accennata dagli attori, non avendo costoro allegato e provato che la paziente una volta in possesso di tutte le informazioni necessarie avrebbe verosimilmente prestato il rifiuto alle cure proposte e praticate;
a ciò si aggiunga la non trascurabile circostanza che gli interventi posti in essere per la riduzione dell'ematoma cerebrale sono da annoverarsi tra gli interventi effettuati regime di urgenza, e cioè veri e propri interventi salvavita. Pertanto nulla è dovuto a titolo di risarcimento per la prospettata lesione della libertà dell'autodeterminazione della paziente.
Per le considerazioni che precedono si impone il rigetto della domanda risarcitoria.
Le spese di lite, ivi comprese quelle relative alla CTU medico legale (non si ritiene di dover liquidare al collegio peritale un ulteriore supplemento di onorari, in considerazione del fatto che trattasi di esplicitazione di concetti già accennati in CTU e sviluppati solo in sede di chiarimenti, che non hanno richiesto ulteriori attività di approfondimento e valutazione) , seguono la soccombenza a norma dell'art. 91 c.p.c., e vengono liquidate ai sensi del D.M. 55/2014 ( causa di valore indeterminabile , valori minimi per € 3809,00 per ciascuna parte convenuta).

P.Q.M.

Il Tribunale in composizione monocratica , definitivamente pronunciando , così provvede:
a) rigetta la domanda;

b) pone in via definitiva a carico di parte attrice le spese di CTU liquidate con separato decreto;

c) condanna parte attrice alla refusione delle spese di lite in favore delle parti convenute , che si liquidano, per ciascuna parte , in euro 3809,00 per compenso , rimb. forf. sp. gen., IVA e
CPA come per legge .
Così deciso in Roma il 3 ottobre 2025
Il Giudice Unico
Amelia Pellettieri