REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
Tribunale Ordinario di Roma
Sezione XIII Civile
il Tribunale ordinario di Roma, in composizione monocratica, in persona del giudice Alberto Cisterna ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa iscritta al n. 59916 del ruolo generale affari contenziosi dell'anno 2022
tra
(C.F. ) e (C.F. PA C.F._1 Parte_2
rappresentati e difesi dagli avv.ti Francesca C.F._2
Stefanutti (C.F. ) e Andrea Passalacqua (C.F. C.F._3
), C.F._4
- attori -
e
(C.F. ), in persona del legale Controparte_1 P.IVA_1 rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avv. Riccardo
Szemere (C.F. ), C.F._5
- convenuta -
1 oggetto: risarcimento del danno da responsabilità medica
conclusioni
per e «Piaccia All'Ill.mo Tribunale PA Parte_2 adito, disattesa ogni contraria istanza e deduzione: 1) accertare e dichiarare la responsabilità contrattuale del Controparte_2
, in persona del suo rappresentante legale pro tempore,
[...] nella causazione delle gravi lesioni subite dalla IG.ra , a PA causa dell'errata condotta dei sanitari, i quali durante i numerosi accessi effettuati dalla stessa presso il Pronto Soccorso della Struttura, a far data

2.12.2017 sino al 24.7.2018, vista la sintomatologia della paziente, non si sono attivati a effettuare degli accertamenti diagnostici idonei e più scrupolosi, volti a diagnosticare un'appendicite acuta in atto che, se diagnosticata, avrebbe evitato un susseguirsi di eventi nefasti sulla paziente tali da determinarle gravi lesioni e, per l'effetto, 2) condannare il convenuto al risarcimento dei danni tutti subiti e subendi dagli CP_2 attori, patrimoniali e non patrimoniali, da liquidarsi, tenuto conto della valutazione dei danni effettuata nella relazione medico legale dai Ctu incaricati, nei termini qui di seguito esposti, conteggiati secondo le tabelle del Tribunale civile di Milano 2023: a) per i danni subiti dalla IG.ra
[...]
: danno biologico con personalizzazione euro 319.458,00; danno PA morale euro 130.000,00; danno esistenziale euro 100.000,00; danno patrimoniale euro 1.898,77; b) per i danni riflessi subiti dal IG.
[...]
euro 120.000,00; quindi al risarcimento dei danni in favore degli Parte_2 attori della somma complessiva di euro 671.356,77
(seicentosettantunomilatrecentocinquantasei,77), ovvero della diversa, maggiore o minore, somma ritenuta di giustizia, oltre rivalutazione monetaria ed interessi;
3) con vittoria di spese competenze e onorari del giudizio, da distrarsi in favore dei procuratori che si dichiarano antistatari».
2 : «chiede che la CTU sia rinnovata con nomina di un CP_1 diverso collegio peritale;
in subordine precisa le conclusioni insistendo per il rigetto della domanda con vittoria di spese di lite».
FATTO E MOTIVI DELLA DECISIONE
1. Con atto di citazione, ritualmente notificato, i IG.ri e PA
, convenivano in giudizio davanti all'intestato Tribunale Parte_2
al fine di farne accertare e dichiarare la responsabilità per CP_1 la tardiva diagnosi di appendicite acuta (appendicite flemmonosa poi complicatasi in una perforazione della parete e consensuale ascesso periappendicolare) compiuta dai sanitari dell' Controparte_2 che aveva causato l'asportazione della tuba di destra (con conseguente ridotta capacità procreativa) e l'alterazione della tuba sinistra (con conseguente perdita della capacità proliferativa e, quindi, impossibilità della paziente di avere una gravidanza spontanea e necessità di dovere ricorrere a un'inseminazione artificiale); per l'effetto, al fine di ottenere il risarcimento di tutti i danni non patrimoniali subiti rispettivamente dalla IG.ra (danno biologico psico fisico, oltre la personalizzazione, PA danno estetico e danno morale) e dal IG. (danno Parte_2 biologico psico fisico e danno morale), oltre i danni patrimoniali costituiti dalle spese mediche sostenute.
2. Gli attori esponevano, quindi, quanto segue: che, in data 2.12.2017, la IG.ra , a causa di dolori al basso ventre, si era recata PA presso il P.S. del ove, a seguito di analisi Controparte_2 ematochimiche e di un'ecografia all'addome (che non avrebbero rilevato alcuna alterazione) era stata dimessa con diagnosi di “colica addominale”; che, in data 21.1.2018, a causa del persistere dei dolori addominali, l'attrice si era recata nuovamente presso il P.S. del , questa Controparte_2 volta in conclamato stato gravidico, ove era stata dimessa dai sanitari con diagnosi “prima gravidanza alla 10 + 1 non urgenza in atto”; che, in data
20.4.2018, la IG.ra aveva effettuato un terzo accesso al P.S. del PA
sempre per algie addominali al fianco destro e, in tale Controparte_2
3 occasione, i sanitari avevano effettuato soltanto un'ecografia ostetrica che era risultata nella norma;
che, in data 28.5.2018, stante la persistenza del dolore, l'attrice si era recata nuovamente al Pronto Soccorso ove, a seguito di un'ecografia all'addome superiore/renale, era stata dimessa con la diagnosi di “colica renale destra in gravida a 28 sett+2giorni” e con terapia “rilaten ceftriaxone artrosilene”; che, in data 30.5.2018, la IG.ra
[...]
si era recata nuovamente presso il P.S. del per la Pt_1 Controparte_2 persistenza della sintomatologia dolorosa e anche in tale occasione, a seguito di una eco-office, era stata dimessa (dopo circa 3 ore) con diagnosi di “colica renale in gravida a 28+4” ; che, in data 5.6.2018, l'attrice stante la persistenza dei dolori all'addome, si era recata nuovamente presso il
Policlinico ove era stata sottoposta a un'eco-office a seguito della CP_2 quale era stata dimessa con diagnosi di “ algie pelviche in paziente con bacinetto renale in gravidanza a 29 sett + 3gg con prescrizione di buscopan, tachipirina…”; che, in data 16.7.2018, la IG.ra si era PA recata nuovamente presso il P.S. (a causa di perdite rosate e CP_2 algie) ed era stata dimessa con diagnosi “prodromi di travaglio”; che, dopo poche ore dall'accesso al P.S., l'attrice era stata ricoverata per prodromi di travaglio e alle ore 15,00 circa del 17.7.2018 aveva partorito;
che, durante il ricovero, era stato eseguito un prelievo ematochimico da cui era risultato
“GB 21 x 10^3/ul, neutrofili 19.51 x 10^3/ul, GR 4.68 x 10^6/ul, hb 11.4 gr/dl.”
Un secondo prelievo eseguito alle 7.42 del 18.7 2018 mostrava: GB 28 x
10^3/ul, GR 2.84 x 10^6/ul, hb 6.8 gr/dl, neutrofili 91.2 %”; che l'attrice era stata dimessa, il 19.7.2018, con temperatura corporea di 37,5° C, emoglobina a 6,2 (nonostante la somministrazione di flebo di ferro) e globuli bianchi 27.000; che, in data 21.07.2018, la IG.ra si era PA recata nuovamente presso il P.S. con febbre alta 39-40°C CP_2 associata a irrigidimento della muscolatura e movimenti involontari di braccia e gambe;
che in tale occasione i sanitari avevano eseguito i prelievi con esito delle analisi “globuli bianchi 18000, PCR 308 emoglobina 6,2” e che, nonostante detti valori, la paziente era stata dimessa dopo 2 ore, con la diagnosi di “febbre nel puerperio”, con prescrizione di “metronizadolo, 4 cefodex, tachpirina, pirofer, acido folico” e con indicazione di ripetere emocromo e PCR dopo 3-4 giorni;
che, durante la settimana successiva l'attrice, aveva accusato forti dolori, febbre e senso di svenimento;
che giornalmente, dopo aver preso paracetamolo per abbassare la temperatura corporea, si era recata presso il reparto di neonatologia per allattare e vedere la bambina;
che, in data 23.7.2018, la bambina era stata dimessa dal reparto neonatologia;
che, stante la febbre alta (39,4°C), associata a tremori, la mattina del 24.7.2018 IG.ra si era recata PA nuovamente al P.S. ove i sanitari avevano effettuato una Tac CP_2 all'addome dalla quale era risultata “una voluminosa raccolta qq di destra a ecogenicità mista in corrispondenza dei quadranti di destra dell'addome e una trombosi della vena n vena renale”; che, in considerazione del quadro ecografico, i sanitari avevano deciso di ricoverare la paziente presso il reparto di chirurgia generale, per sottoporla immediatamente a un intervento chirurgico di asportazione della tuba, prima laparoscopico e poi laparotomico verticale ombelico-pubico, con diagnosi “sindrome aderenziale e sospetta sactosalpinge/ascesso appendicolare”; che l'esame istologico effettuato aveva evidenziato “salpingite purulenta con peritonite consensuale, appendicite acuta flemmonosa complicata da perforazione della parete con ascesso periappendicolare, omento con raccolta ematica congestione vascolare ed infiltrato flogistico acuto e cronico”; che, nei giorni successivi all'intervento, persistendo la febbre, la IG.ra PA era stata sottoposta a ulteriori accertamenti (TAC, RM, ecocardiogramma…) per definire la causa della febbre e i sanitari le avevano prescritto la terapia antibiotica;
che, stante l'evidente stato di depressione provocato dall'impossibilità di vedere e allattare la bambina appena nata, all'attrice era stato assicurato dai sanitari del medesimo nosocomio un sostegno psicologico;
che, in data 2.8.2018, l'attrice era stata sottoposta a consulenza internistica, all'esito della quale le era stato evidenziato che l'esito della
Tac al torace, effettuata il 24.7.2018 addome con mdc, aveva confermato “la presenza di trombo in vena tubarica e di un ulteriore trombosi che si estende alla vena renale sinistra fino allo sbocco della vena cava inferiore, 5 e un addensamento basale destro, attualmente paziente febbrile 38,5°C”; che, pertanto, il giorno successivo la IG.ra era stata sottoposta PA all'intervento chirurgico di laparotomia esplorativa per una diagnosi operatoria di “sepsi da tromboflebite ovarica sinistra”; che, durante l'intervento i sanitari, dopo avere esplorato l'intestino alla ricerca di eventuali infezioni ancora presenti, avevano proceduto all'asportazione della vena ovarica e a effettuare il collegamento alla vena renale;
che la vena ovarica non aveva presentato solo un trombo (come prospettato, invece, dai sanitari) ma era stata completamente ostruita da trombi e, inoltre, un trombo era risultato, altresì, presente nella vena renale su cui si era deciso di non intervenire (stante la possibilità di dovere asportare il rene); che la Sig.ra era stata trasferita presso il reparto di PA terapia intensiva sino al 4.8.2018; che, in data 7.8.2018, il referto cito- istologico del materiale prelevato nel corso dell'intervento aveva dato esito di “salpingite acuta purulenta con peritonite consensuale, appendicite acuta flemmonosa, complicata da perforazione della parete con ascesso peri- appendicolare. Omento con raccolta ematica, congestione vascolare ed infiltrato flogistico acuto e cronico”; che, in data 15.8.2018, la paziente, accusando la fuoriuscita di liquido chilo-linfatico dai drenaggi, era stata sottoposta ad alimentazione parenterale ipolipidica per limitare il liquido, per poi riprendere dopo 4 giorni il reintegro con alimentazione solida;
che l'attrice era stata dimessa il 17.8.2018 con diagnosi di “salpingite acuta purulenta con peritonite e appendicite consensuale con post-operatorio complicato da sepsi da trombosi della vena ovarica sinistra”; che la sera del 19.08.2018, a causa di fuoriuscita di sangue dai drenaggi, la paziente era ritornata presso il P.S. del in stato febbrile e con dolori Controparte_2 all'altezza del drenaggio ove era stata nuovamente ricoverata;
che il giorno successivo la paziente aveva iniziato a stare meglio ma, tenuto conto dello stato di fragilità emotiva, aggravato dalla prolungata ospedalizzazione e della conseguente frustrazione per l'ennesimo allontanamento dalla figlia appena nata, i sanitari le avevano conIGliato di intraprendere un percorso di sostegno psicologico;
che, quindi, in data 21.08.2018 l'attrice aveva 6 effettuato una consulenza psicologica e, in data 22.8.2018, una consulenza neurologica da cui era risultato che “dalla data del parto avrebbe avuto scarso contatto fisico con la neonata. Non allatta. Effettua regolari sedute di psicoterapia. Riferito umore deflesso in senso depressivo reattivo alla situazione attuale… Si conIGlia introduzione di Daparox 20 mg la sera”; che, in data 29.8.2018, la IG.ra era stata dimessa e in data PA
30.8.2018 aveva iniziato la terapia anticoagulante orale, con assunzione di coumadin (prescritta per circa 8 mesi); che tra settembre e ottobre 2018 la IG.ra si era recata settimanalmente presso il PA Controparte_2 per controlli e nei mesi successivi per controlli ogni 2 o tre settimane;
che, in data 12.1.2021, la IG.ra si era sottoposta a una duplice Tac, una PA al torace e una all'addome da cui era emerso “Diastasi dei muscoli retti addominali in sede paraombelicale. Non lesioni ossee focali di tipo secondario”; che, in data 23.2.2021, la IG.ra si era sottoposta, PA inoltre, a RX isterosalpingografia da cui era emerso “non immagini radiopatiche a livello del bacino. Cavità uterina normo conformata. La tuba di destra appare filiforme, come per ostruzione. La tuba di sinistra si sviluppa cranialmente, come per aderenze ed appare pervia, con regolare progressione del mcd nella cavità peritoneale”; che, in data 21.10.2021 la dott.ssa (psicologa- psicoterapeuta) aveva diagnosticato alla Per_1 IG.ra “disturbo depressivo persistente di natura endoreattiva”; PA che, nel novembre 2021, la IG.ra si era sottoposta a visita PA ginecologica da parte della dott.ssa (specialista in Persona_2 ostetricia e ginecologia), la quale aveva redatto un parere specialistico, da cui era risultato “Da quanto sopra esposto si evince che vi è stata, da parte del personale sanitario del P.S. del , imperizia per non Controparte_2 aver diagnosticato prontamente una appendicite acuta che se tempestivamente trattata chirurgicamente avrebbe, più probabile che non, evitato la catena di eventi nefasti che ha portato la IG.ra ad PA avere una ridotta capacità procreativa per l'assenza della tuba destra e tuba di sinistra alterata (pervia) nel decorso per aderenze (vedi isterosalpingografia del 23.2.2021), sindrome aderenziale con conseguente 7 sintomatologia dolorosa addominale, evidente cicatrice xifo-pubica con cheloide, diastasi dei muscoli retti addominale in sede paraombelicale
(vedi TAC addome completo del 12.1.2021), sindrome di abbandono madre- figlio”; che, successivamente, la IG.ra si era sottoposta a visita PA medico legale da parte del dott. il quale, anche sulla base Controparte_3 della documentazione medica tutta esaminata, aveva redatto una perizia medico legale in cui aveva precisato che “in conclusione, quindi, alla luce di quanto sopra esposto appare possibile ritenere che la condotta dei sanitari che ebbero ad assistere la Sig.ra nel corso del suo travagliato PA iter clinico pre e post partum, ovvero quelli del P.S. de , Controparte_2 non possa ritenersi conforme alle linee guida coeve dell'epoca dei fatti e alle buone pratiche clinico-assistenziali. In particolare, le censure ravvisabili nel caso di specie consistono nella mancata tempestiva diagnosi di appendicite acuta, la quale, se tempestivamente trattata avrebbe scongiurato quella seriazione causale di eventi che ha portato alle conseguenze nefaste e sfavorevoli culminate nell'asportazione della tuba di destra, con conseguente ridotta capacità procreativa e nell'alterazione della tuba sinistra a causa delle numerose aderenze venutesi a creare…Si deve dunque accertare la sussistenza di un danno biologico temporaneo e permanente conseguente a malpractice sanitaria rispetto a quello che ci si sarebbe attesi se tutte quelle cautele più sopra menzionate fossero state adottate”; che, alla luce degli eventi occorsi, avrebbero dovuto ritenersi evidenti la negligenza, l'imprudenza e l'imperizia dei sanitari dell'
[...]
i quali, durante i numerosi accessi effettuati dalla IG.ra Controparte_2
(ben 9 accessi), nonostante la paziente avesse accusato sintomi PA di forte dolore all'addome e astenia e che le analisi ematochimiche alterate avessero deposto per un'infezione in corso, avevano sottovalutato il suo stato di salute, non procedendo a esami diagnostici più approfonditi che avrebbero, senz'altro, potuto diagnosticare un'appendicite acuta in corso ed evitare il susseguirsi di eventi a catena nefasti;
che, infatti, già nel mese di maggio 2018 dagli esami ematochimici effettuati era risultato un evidente processo infiammatorio in atto, non certamente imputabile a una 8 “colica renale” e né, tantomeno, alla gravidanza in corso;
che, infatti,
l'errata diagnosi di “colica renale” era stata effettuata dai sanitari in assenza di riscontro di nefrolitiasi e, quindi, di elementi clinici idonei a supportarla;
che, inoltre, i sanitari dell' , Controparte_2 nonostante la paziente avesse accusato forti dolori addominali al basso ventre parte destra e forte astenia, soltanto al quarto accesso avevano compiuto (limitandosi solo a tale indagine) gli esami del sangue
(evidenzianti, fra l'altro, una probabile infezione in corso) e avevano omesso di compiere una diagnosi differenziale nonostante l'assenza di una elevata probabilità logica di correttezza della stessa;
che, invece, qualora i sanitari avessero compiuto gli accertamenti idonei (esami di laboratorio, esami strumentali, consulenza da parte di un chirurgo generale, Tac senza mdc, Eco trans vaginale e consulenza radiologica) avrebbero compiuto la corretta diagnosi di appendicite acuta, che se tempestivamente trattata chirurgicamente, avrebbe “più probabile che non”, evitato alla paziente il danno da ridotta capacità procreativa per l'assenza della tuba destra e la perveità della tuba sinistra alterata nel decorso per aderenze (con conseguente perdita della capacità proliferativa); che, pertanto, avrebbe dovuto dichiararsi la responsabilità risarcitoria della Controparte_4 convenuta per il danno biologico subito dalla IG.ra ; che, in PA particolare, il danno da riconoscersi avrebbe dovuto essere così qualificato e quantificato: a) danno biologico che, in considerazione dei “postumi permanenti d'insieme considerati e consistenti nel voluminoso laparocele addominale configurante grave pregiudizio esteticoˇfisiognomico, nella sindrome aderenziale, nella evidente cicatrice xifopubica e nel disturbo depressivo persistente di natura endoreattiva - accertato nella relazione psicologica della dott.ssa - conseguente all'imminente Per_3 pericolo di vita e alle sequele invalidanti in specie in rapporto alle capacità di procreazione” avrebbe dovuto essere quantificato “con una percentuale nell'ordine del quaranta per cento della totale (40 %). Si può considerare inoltre un periodo di incapacità temporanea totale nell'ordine di giorni centottanta (relativo al periodo di degenza convalescenza post-chirurgica) 9 ed un periodo di Incapacità temporanea parziale al 50% di altrettanti giorni centottanta” oltre la personalizzazione del 25% (avuto riguardo all'età dell'attrice alla data dell'evento e alla peculiarità delle menomazioni subite); b) il danno morale che, stante il grave patema d'animo della IG.ra
(incidente negativamente sugli aspetti dinamico relazionali e PA sulla sfera più intima di donna, causato dalla ridotta capacità procreativa, avrebbe dovuto essere liquidato nella misura di ½ del valore del danno biologico accertato;
c) il danno patrimoniale (costituito dalle spese mediche sostenute e pari a euro 1.898,77; che, altresì, avrebbero dovuto riconoscersi in favore dell'attore e del marito dell'attrice, IG.
[...]
, i seguenti danni: a) danno morale (consistente nella Parte_2 frustrazione creata dall'impossibilità di costituire una famiglia più numerosa); b) danno esistenziale riflesso (consistente nel turbamento derivante dalle condizioni di salute della propria moglie e dallo sconvolgimento della vita familiare provocato dalla perdita della capacità di procreare da parte di un coniuge); c) danno patrimoniale, costituito dalle spese mediche sostenute (pari a euro 214,31).
3. Con comparsa di risposta si costituiva in giudizio CP_1 deducendo: l'infondatezza della domanda attorea e il conseguente necessario rigetto di qualsivoglia pretesa risarcitoria;
che, infatti, dalla relazione medico legale redatta dal consulente della convenuta, CP_4 era emerso che la condotta dei medici era stata corretta ed era stata improntata ai criteri di diligenza, perizia e prudenza;
che, in particolare, la paziente non aveva manifestato i sintomi tipici di una appendicite acuta;
che, infatti, l'infondatezza della tesi attorea era stata provata dal fatto che l'appendicite non era esitata in peritonite acuta;
che, comunque, la domanda attorea avrebbe dovuto ritenersi infondata anche in ordine al quantum, tenuto conto che una valutazione di I.P. del 40%, a fronte di un lamentato modesto danno di natura estetica, avrebbe dovuto considerarsi del tutto errata;
che, del pari, avrebbero dovuto ritenersi non accoglibili le ulteriori voci riferite al danno morale e al danno esistenziale, in
10 considerazione della categoria unitaria del danno non patrimoniale;
che anche le richieste risarcitorie del IG. avrebbero dovuto Parte_2 ritenersi infondate, tanto in ordine all'an che al quantum, non potendo essere richiesto il danno “riflesso” in mancanza di una lesione del diritto alla salute, tale da tradursi in una lesione psicofisica della persona
(lesione che l'attore non aveva dedotto e né, tantomeno, provato).
4. Alla prima udienza del 18.1.2023 il giudicante assegnava i termini di cui all'art. 183, comma 6, Cpc;
all'udienza del 17.5.2023 il giudicante disponeva la consulenza tecnica d'ufficio medico legale, nominando i consulenti e assegnando i quesiti e ammetteva, altresì, la prova testimoniale richiesta da parte attrice;
all'udienza del 14.6.2023 il giudicante, preso atto del giuramento dei Ctu, fissava il calendario delle operazioni peritali;
all'udienza del 10.10.2023 erano escussi i testi ammessi;
all'udienza del

7.2.2024 il giudicante, ritenuta la causa matura per la decisione, rinviava il giudizio per la precisazione delle conclusioni;
all'udienza del 10.10.2024 il giudicante tratteneva la causa in decisione concedendo i termini ex art.190
Cpc.
5. La domanda attorea è parzialmente fondata e deve essere accolta nei limiti di seguito indicati.
6. Occorre innanzitutto premettere con riguardo alla responsabilità della struttura sanitaria che, per giurisprudenza consolidata, il danno subito dal paziente costituisca un rischio tipico dell'attività d'impresa svolta dalla struttura sanitaria, la quale compie scelte e organizza autonomamente le risorse materiali e umane di cui deve necessariamente dotarsi per potere adempiere le prestazioni oggetto dei contratti di spedalità che conclude con i pazienti. Quindi, nel caso di danno alla salute dipeso dalla colpa dei sanitari di cui la struttura sanitaria si avvale ovvero di cui consente l'operatività intramuraria, la concorrente responsabilità di quest'ultima con il medico deriva - quale soggetto tenuto alla complessiva gestione ed organizzazione dell'impresa sanitaria - anche dal non avere esercitato un adeguato e preventivo controllo sulla preparazione professionale dei
11 medici che lavorano (a qualsiasi titolo) come suoi ausiliari;
e, infatti, la struttura sanitaria (pubblica o privata) esegue molteplici prestazioni tipicamente sanitarie in favore del paziente quali l'utilizzo della sala chirurgica, l'assistenza pre e post operatoria, la messa a disposizione dell'anestesista e di altro personale specializzato durante l'intervento posto in essere dal medico-chirurgo; tali prestazioni sono idonee a fondare il contatto sociale e conseguentemente a ritenere dimostrata la sussistenza del contratto atipico di spedalità, in conformità all'orientamento della Corte di legittimità (v. Cass. n. 18610/2015); da tale rapporto, deriva la circostanza che la struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale nei confronti del paziente dei danni (da questo patiti) per fatto proprio, ex art. 1218 Cc, ove tali danni siano dipesi dall'inadeguatezza della struttura, ovvero per fatto altrui, ex art. 1228 Cc, ove siano dipesi dalla colpa dei sanitari di cui la struttura si avvale (v. Cass. n. 16720/2012 e Cass.
n. 7768/2016); resta poi irrilevante il fatto che il medico sia stato scelto direttamente dalla paziente ovvero che non sia dipendente della struttura sanitaria, in quanto lo stesso è, comunque, considerato un suo ausiliario che esercita la propria attività avvalendosi della struttura stessa e della sua organizzazione (v. Cass. n. 18610/2015).
7. Dunque, premessi i principi sulla responsabilità della struttura sanitaria, quanto al merito della domanda occorre evidenziare che la vicenda medica possa essere ricostruita e sintetizzata nei seguenti termini rilevanti ai fini della decisione;
la IG.ra , “primigravida (U.M. 11.11.2017)”, in data PA
2.12.2017, si è recata presso il pronto soccorso del Policlinico Casilino
AUSL RMB per algie addominali in regione ipogastrica;
in tale occasione, i sanitari hanno eseguito un'ecografia pelvica negativa per anomalie e degli esami di laboratorio (che avevano evidenziato un valore di PCR 39,86 mg/ml) e hanno eseguito, altresì, una “β hCG” (risultata negativa per gravidanza); in data 21.1.2018, la paziente si è recata nuovamente presso il medesimo nosocomio per algie addominali ma i sanitari le hanno prescritto solo una terapia con antispastici;
il 20.4.2018, alla ventitreesima
12 settimana di gestazione, la IG.ra si è nuovamente recata presso PA il Policlinico per riferite algie addominali e, visitata dai sanitari, è CP_2 stata congedata con terapia progestinica e antispastica;
il 28.5.2018 la paziente si è nuovamente recata presso il pronto soccorso per algie pelvico-addominali; l'ecografia eseguita dai sanitari ha evidenziato una modesta dilatazione delle strutture caliceali di destra, la Pcr ha mostrato valori di 116,2 mg/ml e l'emocromo ha evidenziato una modesta neutrofilia;
la paziente è stata dimessa con diagnosi di colica renale destra;
in data
30.5.2018 la paziente ha effettuato un nuovo accesso presso il medesimo nosocomio ed è stata sottoposta a un'ecografia pelvica (risultata regolare per quantità di L.A., flussimetria, fetale, impianto placentare e cervicometrica), con dimissioni e diagnosi di “colica renale”; il 5.6.2018 la paziente è ritornata presso il pronto soccorso per le persistenti algie pelviche e, previa ecografia ostetrica (risultata nella norma), è stata dimessa con terapia antidolorifica e antispastica;
in data 16.7.2018 la IG.ra ha compiuto un ulteriore accesso al P.S. del PA Controparte_2 per perdite genitali rosate ed algie pelviche;
in tale occasione i sanitari hanno effettuato un'ecografia ostetrica (con esito di assenza di alterazioni patologiche) e una visita ginecologica (anch'essa con esito normale) con diagnosi “primigravida alla 35,3a settimana. Prodromi di travaglio”; i sanitari hanno disposto, quindi, il ricovero;
presso la divisione di ostetricia e ginecologia del Policlinico , dopo un travaglio fisiologico, la IG.ra CP_2
ha partorito;
dagli esami ematochimici eseguiti dai sanitari in pari PA data è emerso un aumento dei globuli bianchi (21 x10^3/ui) e una spiccata neutrofilia (92. 7%); la paziente, afebbrile, è stata dimessa in pari data;
il
21.7.2018 la paziente si è nuovamente recata presso il Pronto Soccorso del medesimo nosocomio riferendo febbre elevata ed episodi diarroici da circa una settimana;
su una obiettività negativa, gli esami ematochimici hanno evidenziato “un aumento del D-Dimero (919 ng/ml) e dei globuli bianchi (18
x10^3/ui) con neutrofilia (83,2%) in un contesto di spiccata anemia (GR 2.56,
Hb 6,2; Ht 19,3%). PCR (308,2 mg/l)”; la IG.ra è stata congedata PA dai sanitari con diagnosi di febbre in puerperio, prescrizione di antibiotici e 13 antipiretici e invito a tornare al fine di ripetere emocromo e Pcr a 3/4 giorni;
il 24.7.2018 la paziente ha effettuato un nuovo accesso al medesimo
P.S. per “iperpiressia (39,4°). debolmente positivo a destra. Per_4
All'eco voluminosa raccolta del qq di destra a ecogenicita mista”; in pari data è stata eseguita una Tac all'addome completo che ha evidenziato “… distensione fluida di alcune anse del piccolo intestino nella regione dell'ipocondrio fianco destro… possibile espressione di anse sentinella in condizione flogistica della tuba ovarica;
si accompagna modesta falda fluida locoregionale e nel Douglas. Si segnala inoltre trombosi della vena gonadica di sinistra sino lo sbocco in vena renale omolateralmente.
Modesta ectasia calicopielica e ureterale bilateralmente con consensuale ritardo dell'eliminazione dell'urina iodata… Hb 7,1 gr/dl; neutrofili 80,7%;
PCR 336,8 mg/l. Diagnosi: algie addomino-pelviche, sospetta sactosalpinge: ricovero presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia del
”; in data 24.7.2018, la paziente è stata sottoposta a Controparte_2 intervento chirurgico su diagnosi di addome acuto, sindrome aderenziale, sospetta sactosalpinge/ ascesso appendicolare;
l'intervento, iniziato con accesso laparoscopico, ha evidenziato a carico dell'annesso di destra
“salpinge notevolmente aumentata di volume, edematosa, convoluta e tenacemente adesa all'utero”; i sanitari hanno drenato un abbondante quantità di materiale purulento e, stante il sospetto di ascesso coinvolgente le anse intestinali, hanno deciso di procedere con
“conversione laparotomica ombelico pubica”; l'esame istologico sul materiale prelevato contrassegnato come “salpinge destra, formazione pericecale, frammento omento” ha riportato “salpingite acuta purulenta con peritonite consensuale, appendicite acuta flemmonosa, complicata da perforazione della parete con ascesso periappendicolare, omento con raccolta ematica, congestione vascolare e infiltrato flogistico acuto e cronico”; a seguito di emotrasfusione la paziente è stata sottoposta, in data
3.8.2018, a intervento su diagnosi di “sepsi da tromboflebite ovarica sinistra”; i sanitari, mediante “relaparotomia mediana sopraombelicopubica” hanno proceduto ad adesiolisi viscero-viscerali e 14 viscero-parietali; la tuba residua sinistra è stata descritta come
“edematosa ma senza segni di flogosi suppurativa”; è risultata, inoltre, una
“voluminosa trombosi ovarica sinistra che dalla pelvi giungeva fino alla vena renale di sinistra”; i sanitari hanno asportato il trombo dalla vena renale sinistra e, mediante controllo color-doppler al tavolo operatorio, hanno verificato la pervietà e il flusso della vena stessa;
i sanitari hanno effettuato, quindi, una “cauta sezione della vena gonadica di sinistra e riparazione della vena ovarica destra, trombizzate. Venivano asportati numerosi trombi in parte colliquati interessanti il plesso venoso ovarico.
Controllata l'emostasi e apposti due drenaggi a caduta intracavitari si eseguiva sutura della parete”; dall'esame istologico del materiale pervenuto contrassegnato come plesso gonadico e vena gonadica sinistra, si è ricavata la diagnosi di “tromboflebite acuta e cronica con multipli focolai di ascessualizzazione” (v. documentazioni in atti e Ctu).
8. Indicata la cronologia degli eventi ed esaminando la domanda degli attori, occorre evidenziare che, ai fini dell'accertamento della responsabilità in ordine al danno biologico patito dalla IG.ra PA occorre tenere conto della documentazione medica acquisita agli atti e della consulenza tecnica medico-legale svolta nel presente giudizio dai dott.ri (specialista in medicina legale e delle assicurazioni), Per_5
(specialista in ostetricia e ginecologia) e Persona_6 Persona_7 specialista in psichiatria).
[...]
In particolare, dalla disamina della Ctu, redatta sulla base di un'analisi basata su conferenti indicazioni scientifiche, da ritenersi chiara, completa ed esaustiva, oltre che non seriamente confutata – e, pertanto, condivisa dal giudicante anche per il perfetto allineamento dei Ctu ai requisiti ex art. 15 legge 24 del 2017 -, per cui non vi è ragione di disporne il rinnovo per come richiesto da parte convenuta , è dato evincere che i CP_1 consulenti tecnici d'ufficio, abbiano accertato che: “l'appendicite è una delle patologie chirurgiche più comuni dell'addome rappresentando la causa più frequente di dolore addominale acuto in pazienti che giungono in Pronto
15 Soccorso. Con un'incidenza massima fra i 10 e 30 anni e con un rischio nel corso della vita dell'8,6% nei maschi e del 6,7% nelle femmine e l'emergenza chirurgica non ostetrica più comune durante la gravidanza.
La distensione dell'appendice è responsabile dell'iniziale dolore addominale viscerale e in genere non si localizza al quadrante inferiore destro finché l'organo non si infiamma e irrita il peritoneo parietale adiacente o si ha la perforazione, determinando una peritonite localizzata.
L'anamnesi, gli esami ematochimici e i reperti strumentali rappresentano un valido aiuto ad avanzare la diagnosi di appendicite che comunque vede nell'esame obiettivo il suo momento principale. La triade sintomatologica classica e caratterizzata da nausea con o senza vomito, febbre e dolore addominale e si presenta in poco più del 50% dei casi. Il dolore è il sintomo ricorrente e dominante;
può insorgere con caratteristiche di tipo colico, in pieno benessere, irradiandosi dal centro dell'addome con localizzazione solitamente in fossa iliaca destra ma anche in epigastrio e in regione periombelicale per poi divenire più acuto e persistente acuendosi alla deambulazione e all'aumento della pressione addominale in occasione di colpi di tosse. Le gestanti hanno meno possibilità di manifestare una sintomatologia comune di appendicite rispetto alle non gravide della stessa età, soprattutto nelle ultime fasi della gravidanza;
tuttavia, la maggior parte delle donne in gravidanza presenterà dolore addominale, localizzato al punto McBurney ma poiché la posizione dell'appendice può migrare verso l'alto con lo sviluppo dell'utero, il dolore può interessare il fianco destro o anche nel quadrante superiore destro con l'avanzare della gravidanza. Comunque, la dolorabilità addominale può essere più aspecifica in gravidanza in quanto l'utero notevolmente aumentato di volume solleva la parete addominale allontanandola dall'appendice infiammata. Gli esami ematochimici evidenziano una leucocitosi con neutrofilia e un aumento della PCR che orientano verso la diagnosi. A differenza della maggior parte delle pazienti non gravide con appendicite che presentano leucocitosi con predominanza neutrofila, in gravidanza il conteggio dei globuli bianchi può aumentare fisiologicamente con una 16 leggera predominanza dei neutrofili. Pertanto, la presenza di sola leucocitosi è un indicatore inaffidabile nel workup dell'appendicite in gravidanza. L'ecografia è da considerarsi l'esame di prima istanza nella diagnosi di appendicite acuta. Un'appendice normale può essere riconosciuta, ma non sempre facilmente, come una struttura tubulare priva di peristalsi, a fondo cieco con spessore della parete di circa 2 mm e diametro uguale o inferiore a 6-7 mm. Un reperto ecografico di appendice patologica rileva un'immagine digitiforme del diametro superiore a 7 mm e con spessore di parete superiore a 3 mm. Diversi studi hanno riportato la mancata visualizzazione dell'appendice in un'ampia percentuale di donne in gravidanza con sospetta appendicite. Tuttavia, in una revisione di studi sul valore della diagnostica ecografica durante l'appendicite in gravidanza, la sensibilità variava dal 67 al 100% e specificità dall'83 al 96%, rispetto alla popolazione generale, in cui sensibilità e specificità erano rispettivamente dell'86 e del 96%. L'esame ecografico è da considerarsi di prima istanza, soprattutto in pazienti pediatrici e/o giovani-adulti, che rappresentano il target medio di età nella diagnosi delle appendiciti acute nonché in donne gravide. Diversi fattori influenzano la prestazione della diagnosi ecografica di appendicite in gravidanza, tra cui l'età gestazionale, l'indice di massa corporea (BMI) e, soprattutto, la formazione e l'esperienza dell'esaminatore. La risonanza magnetica nucleare (RM) è un metodo eccellente per escludere l'appendicite acuta nelle donne in gravidanza quando l'esame clinico e l'ecografia non sono conclusivi. La RM e un'alternativa interessante alla tomografia computerizzata (CT), evitando l'esposizione alle radiazioni ionizzanti Secondo l'American College of
Radiology, il test preferito dopo un'ecografia inconcludente nella valutazione di sospetta appendicite durante la gravidanza è appunto la risonanza magnetica. Un esame ecografico, sia esso positivo (per appendicite o per altra diagnosi di origine gastro-intestinale o urologica) o negativo (per evidenza di appendice normale o per assenza di sospetti clinici sufficienti), può portare quindi a una diagnosi finale. L'esame ecografico negativo o dubbio, accompagnato da importante sospetto clinico 17 di appendicite, può essere seguito da altre indagini strumentali. Anche se ad oggi non sono state pubblicate linee guida complete ed esaustive per la gestione dell'appendicite acuta in gravidanza, nel luglio 2016, durante il 3°
Congresso Mondiale del WSES, tenutosi a Gerusalemme (Israele), esperti internazionali in un Consensus Conference hanno formato un gruppo di lavoro per individuare le criticità in cui la diagnostica per immagini può essere male utilizzata, riconsiderando quanto già stilato dall'American
College of Radiology. Nel medesimo Congresso è stato vagliato il punteggio di DO considerandolo sufficientemente sensibile per l'esclusione di una appendicite acuta se lo score ha un cut-off < 5, soprattutto se supportato da tecniche di imaging esaustive (ecografia); viene proposto in caso di dubbio la RM come indagine di secondo livello.
Per quanto attiene il trattamento non chirurgico dell'appendicite acuta, la terapia antibiotica può avere successo in pazienti selezionati con appendicite non complicata. L'appendicectomia, soluzione terapeutica finale spesso ineludibile, rimane un nodo importante e dibattuto;
le raccomandazioni sottolineano che un breve ritardo chirurgico di 24 ore in paziente ospedalizzata e relativamente sicuro e non aumenta le complicanze e/o il tasso di perforazione e appaiono molto CP_5 CP_6 più drastici in merito all'appendicite in gravidanza;
ritengono che l'esecuzione dell'intervento chirurgico entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi si traduca in una riduzione dei tassi di morbilità e mortalità materno/fetale. Conclusione: L'appendicite acuta nella donna in gravidanza
è un'emergenza chirurgica che può portare a complicanze materne e fetali pericolose per la vita. La diagnosi è difficile e richiede un'analisi rigorosa dei risultati clinici e paraclinici. La gestione deve essere rapida ed eseguita da un team multidisciplinare. Il trattamento appropriato è chirurgico, cioè
l'appendicectomia. Questa condizione ha una morbilità e una mortalità non trascurabili. Un'appendice flogistica viene visualizzata, quindi, come una struttura tubulare con parete ispessita e diametro superiore a 6-7 mm. Il
Color Doppler e fondamentale per evidenziare l'iperemia parietale e, in caso di raccolte ascessuali, l'iperemia flogistica della raccolta. Non di rado 18 il meteorismo, lo stato di gravidanza, la dislocazione retrocecale o, comunque, qualsiasi variante anatomica possono inficiare il riscontro ecografico rendendosi necessario, pertanto, al ricorso di una TC, il cui ruolo e determinante in caso di ecografia negativa o non esaustiva e di sintomatologia clinica persistente. Si pone, pertanto, la necessità di differenziare il sospetto di appendicite da altre patologie addomino- pelviche sia di tipo vascolare che urologico - calcoli ureterali o infezione del tratto urinario - nonché di patologie utero annessiali, come la torsione e l'ascesso ovarico, la gravidanza ectopica o il corpo luteo emorragico. Il ricorso alla TC, già nell'adulto, deve essere clinicamente motivato nella considerazione del rischio biologico potenziale da radiazioni ionizzanti e dal rapporto costo beneficio e solo nel caso di ecografia non dirimente in pazienti sintomatologici e con referto di diagnostica laboratoristica positiva. Ovviamente nei bambini e nelle gestanti rappresenta l'extrema ratio nella considerazione che, se i reperti ecografici non sono esaustivi, la risonanza magnetica (RM), senza mezzo di contrasto al , rimane Per_8 un'alternativa sicura per la conferma o l'esclusione dell'appendicite in corso di gravidanza, in quanto fornisce un'ottima risoluzione dei tessuti con un'eccellente sensibilità e specificità. L'uso di routine della risonanza magnetica nelle pazienti in gravidanza riduce il tasso di appendicectomia negativa di quasi il 50% e il tasso di perforazione. La TC e indicata quando i reperti clinici e i risultati ecografici non sono conclusivi e la RM non è disponibile, dato il comprovato valore diagnostico della TC: sensibilità complessiva del 94%, specificità del 95%, valore predittivo positivo del
13,3% e valore predittivo negativo dello 0,09% I dati provenienti da studi su donne in gravidanza sono più limitati. Una metaanalisi di tre studi retrospettivi su donne in gravidanza ha riportato i seguenti parametri di sensibilità e specificità, per la TC in caso di risultati ecografici normali o discutibili: sensibilità 85,7% e specificità 97,4%. Nel 1986 DO varo un sistema diagnostico numerico finalizzato ad avanzare in tempi rapidi la probabilità diagnostica di appendicite acuta, utilizzando 6 parametri clinici e 2 parametri di laboratorio per un totale di 10 punti, suddividendo i 19 pazienti in 3 classi di rischio basso/medio/alto. Lo Score di DO consente di inquadrare il paziente in tempi rapidi e con semplicità consentendo la decisione di un approccio terapeutico di tipo conservativo oppure chirurgico… Successivamente modificato con un punteggio complessivo di 9, il nuovo schema sostiene, in pratica, quanto già raccomandato. Come già detto, l'appendicite è una delle cause più comuni di addome acuto in gravidanza… L'appendicite non trattata può evolvere in gravi complicanze con elevata morbilità, perforazione dell'appendice che si manifesterà in perforazione libera o contenuta o saccata. Le perforazioni aperte causano la disseminazione di pus e, talvolta, materiale fecale nella cavità peritoneale, con alto rischio di sepsi, di travaglio e parto pretermine e perdita del feto. Le perforazioni contenute possono causare ascesso peritoneali o flemmoni intorno alla appendice lesa, richiedendo un trattamento antibiotico importante e la probabilità di un drenaggio…. Non va comunque dimenticato che in gravidanza, come al di fuori della stessa, possono presentarsi situazioni di severa entità quale l'occlusione intestinale, la colecistite, l'infarto mesenterico o splenico, la pancreatite, la nefrolitiasi. Pertanto, identificare l'appendicite acuta in gravidanza può rappresentare un problema diagnostico nella considerazione anche della resistenza di operare intempestivamente per il timore di procedere con un over treatment che potrebbe danneggiare il feto” (v. Ctu pag. 40-51).
Concludono i Ctu accertando che “Nel caso in esame riteniamo che la sintomatologia presentata dalla IGnora , non occasionale, ma PA perdurante per tutto il periodo della gravidanza, documentata dai reiterati accessi presso il Pronto Soccorso del in un quadro Controparte_2 negativo per patologie di ordine urologico e ostetrico, in presenza di positività crescente dei valori della PCR, dell'aumento IGnificativo dei leucociti e della spiccata neutrofilia, avrebbe dovuto indurre i sanitari a orientarsi verso una situazione flogistica/settica sviluppatasi in corso di una gravidanza fisiologica. Lascia poi perplessi la diagnosi di febbre in puerperio con la quale la paziente veniva dimessa, diagnosi aspecifica e priva di connotazioni cliniche. E', comunque, evidente che l'omessa 20 diagnosi di appendicite, non avanzata neppure in termini di presunzione, ha rappresentato il momento etiopatogenetico iniziale che si è poi concluso con il grave quadro settico addomino pelvico complicato dalla trombosi della vena ovarica di sinistra interessante anche la vena renale. La grave situazione settica correlata ad una concomitante PID (Pelvic Inflammatory
Disease) ha reso necessaria la salpingectomia destra pur nella considerazione che la tuba residua, seppur non interessata direttamente dal processo suppurativo ma in un contesto di PID ha perduto la sua efficienza funzionale determinando una sterilita secondaria” (v. Ctu pag.
55).
I Ctu hanno fornito, quindi, le seguenti risposte ai quesiti posti dal giudicante: “a) Gli accessi che ha effettuato la paziente al P.S. del
, nel numero di sette dal 2.12.2007 al 16.07.2018, sono Controparte_2 stati contraddistinti da un perdurante stato di inadeguatezza diagnostica e non hanno tenuto conto degli accertamenti e delle analisi effettuate così come ampiamente discusso nella parte valutativa della presente consulenza, potendosi rilevare un'inosservanza delle buone pratiche cliniche. b) Non è stato effettuato alcun trattamento specifico in quanto i sanitari non sono giunti mai a formulare una diagnosi corretta. c) L'omessa diagnosi ha prodotto l'instaurarsi di un processo infiammatorio pelvico
(PID) che ha determinato una peritonite e appendicite consensuali con sactosalpinge destra e trombosi della vena ovarica sinistra. Tale condizione e causa di una sterilità secondaria ha reso necessario avviare un percorso d c/o l per poter soddisfare il desiderio di una CP_7 CP_8 seconda gravidanza. d) L'accertamento psichiatrico ha individuato un disturbo dell'adattamento con ansia e umore depresso misti inquadrabili ex DSM5 nel cod.309.28. e) In considerazione di quanto rilevato non si ritiene che vi siano precedenti morbosi influenti sulla validità della paziente al momento dei fatti” (v. Ctu pag. 56-58).
Quanto alle osservazioni rese dai consulenti di parte della convenuta
, secondo i quali durante i vari accessi della IG.ra CP_1 PA presso l' i sanitari avrebbero agito nel pieno Controparte_2
21 rispetto delle linee guida (considerato che la paziente non aveva mostrato chiari segni di una condizione patologica riconducibile all'appendicite - anche alla luce dello “score di DO” - e che, pertanto, alcun inadempimento sarebbe imputabile ai medesimi, i Ctu hanno ribadito che sia del tutto mancata la necessaria diagnosi differenziale, in quanto “il sospetto di appendicopatia, nonostante i vari accessi eseguiti” non è mai stato posto dai sanitari e, inoltre, in quanto “gli accertamenti erano visti collegati (solo) a una ipotizzata colica renale” (v. Ctu pag. 75- 76); continuano i Ctu “ l'indirizzo dato ai riscontri sia sempre stato riferito alla condizione gravidica e mai al reale riscontro del motivo per cui in tutti quei mesi la Pz. si sia sempre ripresentata più volte allegando i disturbi addominali…Tra l'altro e da considerare che gli accertamenti ecografici effettuati sono stati impostati a valutare esclusivamente la condizione ostetrica. Non è, quindi, soltanto in merito al rispetto o meno di una linea guida riconducibile a quanto riportato nello score di DO, quanto al misconoscimento che lo stato di malessere era imputabile a una condizione diversa dallo stato gravidico (v. Ctu pag. 76) e ciò benché i valori ematochimici fossero “fuori range” e la Pcr (rilevata il 21.7) fosse pari al valore di “308” – cui, peraltro, ha fatto seguito solo una prescrizione antibiotica(v. Ctu pag. 77); ulteriormente, evidenziano i Ctu che “Si doveva concretizzare lo stato di patologia conclamata … per rendersi conto che esisteva una appendicite flemmonosa che si era complicata con perforazione della parete e consensuale ascesso periappendicolare che ha prodotto quegli esiti sull'apparato genitale che hanno procurato l'impossibilita alla Pz di avere una gravidanza spontanea e dover ricorrere,
a causa di tali omissioni, ad una inseminazione artificiale” (v. Ctu pag. 78).
9. In definitiva, sulla base di tutti gli elementi fin qui esaminati e dei condivisibili esiti cui sono pervenuti i consulenti tecnici d'ufficio Per_5 Per_9
e devono ritenersi dimostrati l'inadempimento qualificato e la Per_7 condotta colposa dei sanitari dell che hanno Controparte_2 avuto in cura la IG.ra , oltre che il nesso eziologico tra il danno PA
22 biologico subito dalla IG.ra e l'errore medico (mancata diagnosi PA di appendicite acuta).
Accertata la responsabilità di occorre ora determinare il CP_1 quantum della domanda risarcitoria proposta dagli attori i quali, da un lato, lamentano l'esistenza di un danno non patrimoniale (biologico e morale) e patrimoniale in capo alla IG.ra e, dall'altro, l'esistenza di un PA danno non patrimoniale (danno riflesso) in capo al IG. Parte_2
(marito dell'attrice).
9.1 Quanto al danno biologico patito dall'attrice i Ctu hanno accertato che “f)
In seguito agli interventi operatori subiti e del protratto periodo di malessere che ha patito sia durante i mesi di patologia denunciata durante i vari accessi al P.S. si ritiene che si possa indicare un periodo di inabilità temporanea assoluta in giorni 150 (centocinquanta) e di un periodo di inabilità temporanea al 50% di giorni 120 (centoventi). g) Per quanto attiene alla valutazione dell'integrità psicofisica della IGnor si è tenuto PA conto dell'età e delle ripercussioni sulla sua sfera psichica e sul contesto familiare. E' allo stato attuale presente un'impossibilità a poter procreare in maniera autonoma per la perdita della salpinge di destra e per la inadeguatezza funzionale di quella di sinistra: tale condizione è parte fondante del rilievo psichiatrico analizzato. h) E' stato, inoltre, rilevato un importante pregiudizio estetico che è possibile anche evidenziare nei riscontri fotografici allegati. L'esteso esito cicatriziale e lo stato di diastasi della muscolatura addominale contemplano un danno biologico che sulla base delle tabelle SIMLA, così come da quesiti posti, determinano un esito complessivamente valutabile nella misura del 35 % (trentacinque per cento). i) La Paziente ha in corso una procedur per cercare di avere CP_7 un'altra gravidanza ma in questa fase non si è in grado di preventivare le possibilità di successo. Statisticamente si può ipotizzare una percentuale di giungere a ottenere una gravidanza al primo tentativo nel 40% dei casi con una media globale del 60%. Su tale base essendo molteplici i fattori che influenzano il successo procreativo e considerando che di prassi non
23 si effettuano più di sei tentativi ripetuti, nel caso in esame deve essere valutata una sterilità secondaria” (v. Ctu pag. 57).
Dunque, ad avviso del decidente, mentre deve condividersi la valutazione dell'inabilità temporanea compiuta dai Ctu, non può condividersi, invece, la valutazione “globale” dei postumi accertati sull'attrice (danno psico-fisico ed estetico) e, in particolare, la quantificazione di un'I.P. pari al 35%.
Al suddetto riguardo, evidenzia previamente il giudicante che nella valutazione del danno non patrimoniale occorra certamente tenere conto dei seguenti esiti accertati dai Ctu: 1) dell'impossibilità dell'attrice di potere procreare in maniera autonoma per la perdita della salpinge di destra e per l'inadeguatezza funzionale di quella di sinistra, con sterilità di carattere secondario (tenuto conto della percentuale di successo della procedura di procreazione;
2) del fatto che l'impossibilità dell'attrice di potere CP_7 procreare in maniera autonoma e la possibilità di insuccesso della procedura costituisca parte fondante del danno psichico patito CP_7 dall'attrice; 3) del pregiudizio estetico;
tuttavia, il danno psichico patito dalla paziente, accertato dai Ctu quale “disturbo dell'adattamento con ansia e umore depresso misti in accordo con i criteri del DSM 5 ( cod. 309.28) e, in particolare, in accordo con il criterio A che stabilisce la necessaria presenza di un evento/ situazione stressante identificabile” con gravità stimata “moderata: Test M.M.P.I.2; Test SIMS – Il punteggio ottenuto è 7” (v.
Ctu), deve essere valutato con un aumento di 4 punti percentuali rispetto al danno fisico (pari al 29%), così pervenendo a un I.P. del 32% in applicazione del necessario calcolo riduzionistico-formula di Balthazard).
Quindi, quanto alla valutazione equitativa del danno, facendo applicazione dei criteri di liquidazione di cui all'art. 138 Codice assicurazione (ultimo aggiornamento) e dell'età della danneggiata alla data dell'evento - (anni 28 classe 1990), si arriva alla seguente liquidazione del danno:
- IP 32% = euro 142.717,53;
- ITA = giorni 150, pari a euro 19.210,50;
- ITP (al 50%) = giorni 120, pari a euro 7.684,20.
24 Con specifico riferimento al danno estetico, inoltre, evidenzia il decidente che, diversamente da quanto indicato dai Ctu, non risulti legittimo sommare la percentuale per il danno funzionale a quella per il danno estetico, in quanto – così come ribadito, anche recentemente, dalla Corte di
Cassazione - la lesione dell'integrità fisiognomica dell'individuo è di norma una componente del danno biologico, nel quale la prima è ricompresa.
Invero, occorre considerare che, sulla base di quanto disposto dal d.m. del
03.07.2003, “se nella voce tabellare non è segnalata alcuna specificazione aggiuntiva inerente il danno estetico, quest'ultimo si ritiene non compreso nella valutazione percentuale indicata”; che, pertanto, sebbene il danno biologico e il danno estetico debbano essere ciascuno oggetto di specifico e dettagliato accertamento, trattandosi di due distinti eventi sotto il profilo fenomenologico, la liquidazione debba essere unitaria;
e invero, deve evidenziarsi che il danno estetico non possa essere considerato una voce di danno a sé, aggiuntiva e ulteriore rispetto al danno biologico, salvo l'ipotesi di ricorrenza di circostanze specifiche ed eccezionali tempestivamente allegate dal danneggiato che rendano il danno concreto più grave rispetto alle conseguenze ordinariamente derivanti dai pregiudizi dello stesso grado sofferti da persone della stessa età - circostanze nella specie non ricorrenti e, comunque, non specificatamente allegate dall'attrice; in particolare, secondo la Corte di legittimità “la lesione dell'integrità fisionomica dell'individuo, il cosiddetto danno estetico, è di norma una componente del danno biologico, nel quale la prima è ricompresa;
ciò tuttavia non vuol dire che il giudice del merito possa liquidare la compromissione dell'integrità psicofisica senza tenere conto del danno estetico, ma comporta che della menomazione estetica si tenga adeguato conto nella liquidazione del danno biologico, attraverso una idonea (Cass. n. 26584/2022).
Ne consegue che, nel caso di specie, in base ai principi sopra indicati, per la corretta valutazione del danno estetico (privo di incidenza funzionale), valutato dai consulenti tecnici d'ufficio come “un importante pregiudizio estetico” (v. Ctu p. 57, tenuto conto della natura ed estensione delle 25 cicatrici e della posizione delle stesse - chiaramente visibili -), risulta equo e corretto procedere ad una personalizzazione del danno biologico, come sopra quantificato nella misura del 32%, con un aumento del 10%; si perviene, quindi, tenuto conto della suddetta personalizzazione, all'importo di euro 183.883,98 (142.717,53 + 14.271,75 + 26.894,70).
Non sussiste, invece, il diritto dell'attrice a ottenere un incremento del danno biologico mediante personalizzazione ulteriore rispetto al danno estetico riconosciuto, atteso che;
a) secondo il consolidato orientamento della Corte di cassazione, «Sul piano concettuale occorre invero rammentare che il grado di invalidità permanente indicato da un barème medico legale esprime in misura percentuale la sintesi di tutte le conseguenze ordinarie che una determinata menomazione si presume riverberi sullo svolgimento delle attività comuni ad ogni persona;
in particolare, le conseguenze possono distinguersi in due gruppi: quelle necessariamente comuni a tutte le persone che dovessero patire quel particolare grado di invalidità; quelle peculiari del caso concreto che abbiano reso il pregiudizio patito dalla vittima diverso e maggiore rispetto ai casi consimili. Tanto le prime quanto le seconde costituiscono forme di manifestazione del danno non patrimoniale aventi identica natura che vanno tutte considerate in ossequio al principio dell'integralità del risarcimento, senza, tuttavia, incorrere in duplicazioni computando lo stesso aspetto due o più volte sulla base di diverse, meramente formali, denominazioni. Soltanto in presenza di circostanze specifiche ed eccezionali allegate dal danneggiato, che rendano il danno più grave rispetto alle conseguenze ordinariamente derivanti dai pregiudizi dello stesso grado sofferti da persone della stessa età, è consentito al giudice, con motivazione analitica e non stereotipata, incrementare le somme dovute a titolo risarcitorio in sede di personalizzazione della liquidazione»
(Cass. n. 15924/2022; Cass. n. 10912/2018).
Nel caso in esame, l'attrice IG.ra non ha offerto alcuna prova PA concreta per dimostrare l'esistenza di conseguenze eccezionali, anomale, affatto riconducibili al tipo di lesioni subite. 26 Il mancato riconoscimento dell'aumento per la personalizzazione del danno biologico, tuttavia, non incide sul riconoscimento del danno morale, avendo la giurisprudenza di legittimità definitivamente chiarito che «la voce di danno morale mantiene la sua autonomia e non è conglobabile nel danno biologico, trattandosi di sofferenza di natura del tutto interiore e non relazionale, e perciò meritevole di un compenso aggiuntivo al di là della personalizzazione prevista per gli aspetti dinamici compromessi» (Cass. n.
25164/2020; in tal senso anche Cass. n. 28989/2019; Cass. n. 910/2018; Cass.
n. 7513/2018).
E infatti, sempre secondo la Corte di legittimità, «Attenendo il pregiudizio
(non biologico) a un bene immateriale, il ricorso alla prova presuntiva è destinato ad assumere particolare rilievo e potrà costituire anche l'unica fonte per la formazione del convincimento del giudice, non trattandosi di mezzo di prova di rango inferiore agli altri (v., tra le tante, sent. n.
9834/2002). Il danneggiato dovrà, tuttavia, allegare tutti gli elementi che, nella concreta fattispecie, siano idonei a fornire la serie concatenata di fatti noti che consentano di risalire al fatto ignoto» (Cass. S.U. n.
26972/2008).
Orbene, nel caso di specie deve riconoscersi il danno morale (inteso come il complesso delle sofferenze, dei disagi, dei patemi d'animo, del senso di sfiducia e abbandono che si è innescato per effetto della condotta colposa dei sanitari della Struttura convenuta, tanto da cronicizzarsi in vero e proprio danno psichico).
Tale danno, tuttavia, tenuto conto della successiva cronicizzazione del danno morale soggettivo, assurto al rango di vero e proprio danno psichico permanente non può che essere liquidato in via equitativa tanto per evitare duplicazioni risarcitorie del medesimo danno (che, nella fase antecedente la stabilizzazione del postumo psichico, ha natura necessariamente transitoria). Sicché, alla luce di questa enunciazione, si ritiene equo accordare un risarcimento pari a euro 27.000,00 difettando una precisa indicazione circa il consolidamento dell'IP riconosciuta sotto il profilo psichiatrico. 27 Si perviene, così, alla somma complessiva di euro 210.883,98.
Con riferimento, invece, al danno patrimoniale, richiesto dall'attrice appare equo riconoscere in suo favore l'importo pari alle spese mediche sostenute e ritenute congrue dai Ctu nella misura di euro l'importo di euro
3.040,71, da rivalutarsi equitativamente - a cagione dell'intervallo temporale di riferimento degli esborsi - nell'importo di euro 3.400,00.
9.2 Quanto al danno non patrimoniale subito dal IG. Parte_2
(marito dell'attrice), si deve premettere che il pregiudizio sofferto dal familiare non è un danno riflesso, bensì diretto, conseguente alla sofferenza d'animo interiore e alla perturbazione soggettiva patita a causa delle lesioni subite dal proprio caro;
in particolare, secondo la Corte di
Cassazione (v. Cass. n. 7748/2020), “il danno subito dai parenti del macroleso è risarcibile anche quando i pregiudizi non consistono in un totale sconvolgimento delle abitudini di vita, in quanto tale conseguenza è estranea sia al danno morale, sia al danno biologico”; inoltre, tali pregiudizi possono essere dimostrati anche tramite prove presuntive, tra le quali il rapporto di parentela stretta intercorrente tra la vittima principale e quella secondaria;
è un danno ristorabile non solo in caso di decesso del proprio caro, ma anche quando il rapporto risulti gravemente leso a cause delle menomazioni psicofisiche riportate dal congiunto.
Nel caso in esame, - tenuto conto della natura e della gravità delle lesioni Part subite dalla IG.ra , l'età e la necessità per la stessa di sottoporsi Pt_1 alla procedura di procreazione si potrebbe presumere, in base all'id CP_7 quoad plerumque accidit, anche un danno morale “riflesso” patito dal marito.
Dunque, nel caso di specie, per la liquidazione del danno c.d. riflesso subito dal IG. deve tenersi conto: Parte_2
a) dei criteri stabiliti nelle Tabelle in uso presso questo Tribunale: rapporto parentale (coniuge): punti n. 20; età del danneggiato (anni 32) = punti n. 6; età della vittima primaria (anni 28) = punti n. 8;
28 per un totale di punti n. 34;
b) del valore del punto, pari a euro 5.924,00 (comprensivo della componente morale e della componente dinamico-relazionale relativa allo sconvolgimento delle abitudini di vita);
c) del danno permanente della IGnora pari al 32%; PA quindi il danno morale riflesso del IG. deve liquidarsi Parte_2 nell'importo di euro 64.435,12 (valore punto di euro 5.924,00 * 34 punti = euro 201.416,00; moltiplicato per la percentuale del danno biologico permanente dell'attrice pari a 32%).
Inoltre, non risultando in atti documentazione sanitaria conferente
(attestante la frequentazione di percorsi terapeutici di natura psicologica ovvero l'assunzione di specifici farmaci) e in mancanza di altri idonei elementi non deve riconoscersi al detto attore alcun danno biologico di natura psichica.
Infine, quanto al danno patrimoniale deve riconoscersi in favore dell'attore il rimborso delle spese mediche sostenute e ritenute congrue dai Ctu nella misura di euro 214,31, da rivalutarsi equitativamente nell'importo di euro
230,00, come sopra indicato.
10. E' necessario ora individuare il valore di riferimento per il calcolo del lucro cessante e l'individuazione del valore di applicazione dei coefficienti di rivalutazione anno per anno per ritardato pagamento, liquidati in conformità all'orientamento assunto sul punto dalla Corte di cassazione con la sentenza n. 1712 del 1995. Tale sentenza, infatti, da un lato, riconosce la risarcibilità del lucro cessante derivato al danneggiato per la perdita dei frutti che avrebbe potuto trarre dalla somma dovuta se questa fosse stata tempestivamente corrisposta, danno liquidabile anche con l'attribuzione di interessi e, dall'altro, esclude che si possa assumere a base del calcolo di tale danno la somma liquidata come capitale nella misura rivalutata definitivamente al momento della pronuncia. Quanto al danno da lucro cessante, la Corte di cassazione ha affermato che tale danno deve essere provato (anche con il ricorso a criteri presuntivi) e può essere liquidato, in
29 via equitativa, anche mediante l'attribuzione di interessi, la cui misura va determinata secondo le circostanze obiettive e soggettive inerenti al pregiudizio sofferto. Quanto poi agli effetti negativi della svalutazione monetaria la Corte ha, altresì, affermato che, nell'ambito della valutazione equitativa compiuta ai fini del ristoro del danno da lucro cessante e nei casi in cui vi sia un intervallo di tempo consistente tra l'illecito e il suo risarcimento, “può tenersi conto (...) del graduale mutamento del potere di acquisto della moneta, calcolando gli interessi (per esempio, anno per anno) sul valore della somma via via rivalutata nell'arco del suddetto ritardo, oppure calcolando indici medi di svalutazione”. A tale orientamento questo giudice ritiene di doversi allo stato adeguare, assumendo a base del calcolo degli interessi il capitale nel suo valore medio tra la data iniziale
(21.7.2018) e quella finale (23.2.2025), tenendo conto degli indici medi di svalutazione del periodo, pubblicati dall'ISTAT oppure, stante la sostanziale equivalenza del risultato, prendendo a base la semisomma dei due valori considerati (valore iniziale alla data del fatto e valore finale alla data della presente pronuncia). Quanto alla prova e alla liquidazione di tale danno, ritiene questo giudice che si possa far riferimento, in via presuntiva, alle usuali modalità di impiego del risparmio da parte delle famiglie italiane e cioè ai rendimenti medi derivanti da investimenti in titoli di Stato - BOT,
CCT, BTP, depositi vincolati a termine (v. Cass. S.U. n. 2368/1986).
Gli importi complessivi spettanti sono rivalutati alla data odierna, in applicazione delle citate Tabelle di liquidazione e, quindi, al fine di effettuare il calcolo del lucro cessante per il ritardato adempimento della prestazione risarcitoria in presenza di un debito di valore, occorre procedere al calcolo della semisomma tra gli importi liquidati alla data delle dette Tabelle (novembre 2023) e quelli devalutati alla data del fatto illecito (21.7.2018); le semisomme su cui calcolare il rendimento medio dei titoli di Stato pari a 1,58 % annuo sono, quindi, le seguenti: per (euro 210.883,98 + euro 178.715,24) / 2 = euro 194.799,61 PA
* 1,58 % annuo = euro 216.043,84;
30 per (euro 64.435,12 + euro 54.606,03) / 2 = euro Parte_2
59.520,57 + 1.58 % annuo = euro 66.011,70.
11. Per tutte le ragioni esposte la domanda risarcitoria proposta dagli attori deve essere accolta con condanna di al pagamento in CP_1 favore della IG.ra dell'importo di euro 219,443,84 (euro PA
216.043,84 + euro 3.400,00) e del IG. dell'importo di Parte_2
66.241,30 (euro 66.011,70 + euro 230,00).
12. Le spese di giudizio seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, in base ai criteri medi di cui al D.M. 55/2014 come aggiornato, tenuto conto dello scaglione di riferimento del decisum e non del disputatum, del numero delle parti (2 con incremento del 10%) e dell'importanza delle questioni trattate: le spese, inoltre, devono distrarsi in favore dei difensori dichiaratisi antistatari avv. ti Andrea Passalacqua e
Francesca Stefanutti.
13. Le spese della Ctu, liquidate come in atti, sono definitivamente poste a carico di . CP_1


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando nella causa pendente tra i IG.ri e

contro

- PA Parte_2 Controparte_9 disattesa ogni contraria domanda, istanza e difesa - così provvede:
1) accerta e dichiara la responsabilità di , per l'effetto, Controparte_9 accoglie la domanda risarcitoria proposta dagli attori;

2) condanna al pagamento in favore degli attori dei Controparte_9 seguenti importi: in favore di euro 219,443,84 e di PA euro 66.241,30, oltre interessi legali dalla data della Parte_2 presente sentenza sino al saldo;

31 3) condanna al pagamento in favore degli attori delle Controparte_9 spese di lite del presente giudizio, che liquida nell'importo di euro
24.500,00 oltre 15 % per rimborso spese generali, Iva qualora dovuta e Cpa come per legge, oltre rimborso del contributo unificato, da distrarsi in favore dei difensori antistatari avv. ti Andrea Passalacqua e Francesca
Stefanutti;
5) pone le spese della Ctu, come liquidate in atti, definitivamente a carico di
Controparte_9
Così depositato il giorno 23.2.2025.
Il Giudice
Alberto Cisterna
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