IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE ORDINARIO DI PADOVA
SECONDA SEZIONE CIVILE in composizione monocratica, pronunzia la presente
S E N T E N Z A nel proc. n. 2493/2021 RG promosso da
, e , quali eredi di Parte_1 Parte_2 Parte_3 Persona_1 con l'avv. Nathalie Tomaselli contro

Controparte_1
con gli avv.ti Biagio Pignatelli ed Angela Favara con la chiamata in causa di

Controparte_2 con l'avv. Lorenzo Locatelli
OGGETTO: responsabilità sanitaria
MOTIVAZIONE
1. Il presente procedimento è stato originariamente instaurato da (nata il Persona_1
2.07.1939) contro il dott. (il quale ha chiamato in causa la sua compagnia Controparte_1
), avendo la prima chiesto la risoluzione del contratto ed il Controparte_2 risarcimento dei danni pari ad euro 1.015.780,02 (“a mero titolo esemplificativo e non esaustivo: biologico, morale, esistenziale, da omesso consenso informato, patrimoniale e materiale”): danni subiti a causa della gravissime lesioni derivate - secondo - Persona_1 dall'infiltrazione epidurale antalgica eseguita il 7.01.2019 dal predetto medico nel proprio ambulatorio. Nelle more del giudizio, precisamente il 27.09.2021, è deceduta. A Persona_1 lei sono succeduti il marito ed i figli e , Parte_1 Parte_2 Parte_3 giusta comparsa del 16.11.2021, nella quale essi hanno ribadito tutte le domande proposte dalla defunta.
Sia che resistono. Controparte_1 Controparte_2 Il 20.02.2023, il dott. e la dott.ssa hanno Persona_2 Persona_3 depositato l'accertamento tecnico espletato in corso di causa.
In data 2.03.2023, questo tribunale ha pronunziato la seguente ordinanza: “- premesso altresì che il 20.02.2023, prima della concessione dei termini ex art. 183, sesto comma, c.p.c.,
è stata da ultimo depositata la ctu (rectius, atp in corso di causa) espletata dal dott.
[...]
e dalla dott.ssa - ritenuto che le conclusioni della ctu siano in Per_2 Persona_3 contrasto con i dati scientifici e statistici dalla stessa evidenziati relativamente all'utilità della precocità del trattamento (“Nelle review e meta-analisi concernenti il trattamento endovascolare e/o chirurgico delle malformazioni vascolari spinali e, più in particolare, delle fistole artero-venose durali, i risultati solo raramente fanno riferimento alla precocità del trattamento: per esempio, et al. riferiscono solo di maggiore efficacia del trattamento in Per_4 caso di “early intervention” (trad. intervento precoce, n.d.r), poiché le percentuali di successo globali sono assai variabili. et al. Riportano miglioramento per i disturbi urinari nel 56% Tes_1 dei casi e per i disturbi motori nel 64%, in pazienti tutti trattati per via endovascolare. Cho et al. riportano alta percentuale di successo clinico del 92% nel trattamento endovascolare e dell'80% nel trattamento chirurgico. In generale, gli Studi riportano un tasso di miglioramento medio di solo un grado nella scala di Aminoff-Logue”); - ritenuto altresì che non siano convincenti nemmeno le considerazioni dei 2 ccttuu in merito al ritardo - da essi addebitato al medico convenuto - nell'espletamento della risonanza magnetica effettuata dalla il Per_1
15.01.2019, vale a dire otto giorni dopo la cit. infiltrazione epidurale antalgica eseguita il

7.01.2019. Gli stessi ccttu hanno infatti affermato che “Nell'ambito della Letteratura, la diagnosi e il successivo trattamento di fistola arterovenosa durale erano effettuate in tempi estremamente variabili, da 3-4 giorni ad alcuni mesi (come nella vicenda) dalla comparsa della sintomatologia, e le possibilità di successo del trattamento erano migliori nei casi a diagnosi più precoce (entro 2-7 giorni circa); - ritenuto quindi di disporre nuova ctu, con il quesito di cui all'ordinanza 20.01.2022, integrato dalle considerazioni critiche dello scrivente di cui sopra, nel senso che, ripetesi, i ccttuu dovranno precisare: 1) se e quali siano state, dopo l'infiltrazione epidurale antalgica, le omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico dott. CP_1
, considerando che la è stata sottoposta a risonanza il 15.01.2019 e
[...] Per_1 successivamente ad altri vari accertamenti diagnostici;
2) quale sarebbe stata la percentuale di probabilità di “guarigione” della se detti ritardi-omissioni non vi fossero stati;
3) Per_1 sempre nel caso in cui siano accertati omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico dott.
, i ccttuu precisino se essi abbiano causato oppure anche solo concausato Controparte_1 il decesso della il 27.09.2021; 4) sempre nel caso in cui siano accertati omissioni e/o i Per_1 ritardi colpevoli da parte dal medico dott. , che abbiano causato o Controparte_1 concausato la morte della , i ccttuu precisino il numero di giorni di invalidità temporanea, Per_1 parziale o totale, della stessa dalla data dell'infiltrazione al suo decesso (v. Cass. n. Per_1 18.056/2019; n. 9888/2020; e n. 21.837/2019);

P Q M

dispone la rinnovazione delle indagini peritali, con lo stesso quesito di cui all'ordinanza 20.01.2022, integrato dalle considerazioni espresse nella motivazione della presente ordinanza, nel senso che i ccttuu dovranno prendere in considerazione le osservazioni critiche depositate da il Controparte_1
23.02.2023, nonché precisare: 1) se e quali siano state, dopo l'infiltrazione epidurale antalgica, le omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico dott. , considerando Controparte_1 che la è stata sottoposta a risonanza il 15.01.2019 e successivamente ad altri Per_1 accertamenti diagnostici;
2) quale sarebbe stata la percentuale di probabilità di “guarigione” della se detti ritardi-omissioni non vi fossero stati;
3) sempre nel caso in cui siano Per_1 accertati omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico dott. , i ccttuu Controparte_1 precisino se essi abbiano causato oppure anche solo concausato il decesso della il Per_1
27.09.2021; 4) sempre nel caso in cui siano accertati omissioni e/o i ritardi colpevoli da parte dal medico dott. , che abbiano causato o concausato la morte della , Controparte_1 Per_1
i ccttuu precisino il numero di giorni di invalidità temporanea, parziale o totale, della Per_1 stessa dalla data dell'infiltrazione al suo decesso. Nomina ccttuu la dott.ssa e Persona_5 dott. Ritenuta superflua - ex art. 80 bis disp. att. c.p.c. - la Persona_6 concessione dei termini ex art. 183, sesto comma, c.p.c., fissa per la precisazione delle conclusioni l'udienza del 7.03.2024, che si svolgerà con le modalità della trattazione scritta, assegnando alle parti termine perentorio fino a 21 giorni prima dell'udienza per il deposito di note”.
Depositato il 23.10.2023 l'elaborato peritale da parte della dott.ssa e del Persona_5 dott. ; precisate le conclusioni;
scaduti i termini concessi ai sensi Persona_7 dell'art. 190 c.p.c.; la causa passa ora in decisione.
2. In via preliminare, va respinta l'istanza attorea di concessione dei termini ex art. 183, sesto comma, c.p.c., atteso che il cit. elaborato peritale del 23.10.2023 è necessario e sufficiente per decidere la controversia, senza necessità di dare ingresso ad alcun altra attività istruttoria, considerando sia l'acquisizione documentale avvenuta durante le operazioni, sia la genericità delle allegazioni attoree sul punto di cui a pag. 3 delle conclusioni del 14.02.2024, le quali si riferiscono a circostanze ben note e già ampiamente prese in esame dalla dott.ssa e dal dott. (“- in ogni caso, anche alla luce della rilevanza Per_8 Persona_9 dell'accertamento delle reali condizioni della paziente nell'immediatezza del trattamento, considerato che, lo si ripete, il medico di base ebbe a visitare la paziente il giorno seguente e che i familiari ebbero a contattare immediatamente il Dott. rappresentando il drastico CP_1 peggioramento delle condizioni cliniche, si chiede concedersi termini per deposito di memorie autorizzate ex art. 183 co. 6 c.p.c. al fine di articolare idonei mezzi istruttori sul punto e/o integrare la documentazione in atti”, v. cit. pag. 3 delle conclusioni del 14.02.2024). 3. Sulla base dell'approfondito e condivisibile elaborato della dott.ssa e Persona_5 del dott. , che ha debitamente preso in considerazione e Persona_7 adeguatamente risposto alle plurime osservazioni critiche del consulente di parte attorea dott. Per_1
questo tribunale ritiene che la responsabilità del dott. debba essere Controparte_1 esclusa.
In tale elaborato si legge infatti quanto segue.
“risulta che dagli ultimi mesi del 2018 la paziente soffrisse di lombalgia e claudicatio, per cui era stata sottoposta a visita ortopedica (8/11/18) e a TAC del rachide lombare
(10/12/18), da cui era emersa una diagnosi “di lavoro” di patologia degenerativa del rachide lombare. Il giorno 07/01/2019 il dr. , sulla base di tale quadro di patologia artrosica del CP_1 rachide lombare, praticò un'infiltrazione epidurale antalgica. Le informazioni sui sintomi manifestatisi nelle ore e giorni successivi alla procedura infiltrativa, nonché sui contatti della paziente con i Sanitari, fino al 15/1/19, provengono solamente dalla testimonianza sottoscritta dalla paziente stessa. Risulta da tale fonte che nella mattina del giorno successivo al trattamento, la SI accusò improvviso cedimento per ipostenia degli arti inferiori ed Per_1 incontinenza, disturbi che nella serata di quello stesso giorno comunicò telefonicamente al dr.
. Quest' ultimo la rassicurò dichiarando che si sarebbe trattato di sintomi temporanei. CP_1
Stante il persistere della sintomatologia, dichiara la SI , fu contattato l'Ortopedico Per_1 Per_1 dr. , che sollecitò il dr. ottenendo che questi provvedesse a programmare CP_1
l'esecuzione di una RMN. La documentazione sanitaria ci informa che tale indagine fu effettuata in data 15/1/19 e che fu refertata in linea coi riscontri della TAC precedente
(10/12/18)… L' 11/07/19, in occasione di una visita fisiatrica, venne prescritto un ricovero, la paziente fu pertanto accolta c/o il 23/7/19. Nel corso di Controparte_3 quella degenza una RM dorsale e lombare del 16/8/19 evidenziò una FAVDs (fistola arterovenosa durale spirale, ndr) con mielopatia. La paziente fu quindi indirizzata all'adeguato percorso diagnostico e terapeutico, concluso il 30/8/19 con il trattamento endovascolare della
FAVDs lombare… questi (il dott. , ndr), in data 7/01/2019, sottopose la paziente ad CP_1 un'infiltrazione epidurale per lombalgia persistente, in un quadro di artrosi del rachide lombare.
Per quanto concerne l'indicazione al trattamento, osserviamo che la paziente già da qualche mese soffriva di lombalgia e claudicatio, quadro questo già rilevato in occasione di una visita ortopedica del novembre 2018 e in armonia con l'esito di una TAC del rachide lombare del dicembre 2018 da cui era emersa una diagnosi 'di lavoro' di patologia degenerativa del rachide lombare. Il trattamento in parola trovava dunque indicazione nell'intento di lenire la sintomatologia dolorosa manifestata dalla SI , non risoltasi nonostante fossero Per_1 stati messi in atto trattamento farmacologico e uso di tutore lombare. La TAC non dimostrò, e non avrebbe potuto dimostrare, per limitazioni intrinseche della metodica, la patologia di cui in seguito la paziente fu riconosciuta affetta: la FAVDs (fistola artero-venosa durale spinale) lombare. Non vi erano controindicazioni note, né segni neurologici che potessero ragionevolmente farne sospettare la presenza. Non risulta che la paziente presentasse altri quadri anatomo-clinici tali da costituire una controindicazione al trattamento. In una siffatta situazione possiamo dichiarare che la scelta terapeutica effettuata dal dr. fu corretta… CP_1
In una siffatta situazione possiamo dichiarare che – in base ai dati a disposizione – non emergono elementi tali da far ritenere che la procedura non sia stata messa in atto in maniera corretta… La RM lombare del 15/1/19 fu refertata in linea coi riscontri della TAC precedente
(10/12/18); l'esame delle relative immagini – acquisite ed esaminate dai sottoscritti CCTTU - ha però dimostrato chiaramente anche un affastellamento delle radici della cauda, segno indiretto di possibile FAVDs lombare. Tale riscontro avrebbe dovuto innescare l'approfondimento delle indagini con uno studio angiografico in tempi brevi (orientativamente entro qualche settimana). Seguì invece un lungo periodo, di circa quattro mesi, in cui la paziente non fu sottoposta a visite mediche, per cui non abbiamo informazioni sulle sue condizioni neurologiche. Fece tuttavia diversi esami strumentali in sequenza, segno indiretto di una sintomatologia variabilmente presente: - 26/2/19 EMG AAII (denervazione parziale modesta in L4 sin, con aspetti sia cronici che recenti) - 25/3/19 EcoColorDoppler venoso AAII
(ndp) - 8/4/19 RM cerebrale diretta (ndp) - 3/5/19 RM dorsale e lombare diretta richiesta nel marzo precedente per “parestesie agli arti inferiori”. Questo esame fu refertato come sostanzialmente invariato rispetto al precedente, confermando dunque la diagnosi di artrosi.
Così come nella precedente occasione, anche in questo caso l'esame delle immagini, in realtà, non solo è positivo per segni indiretti di FAVDs (affastellamento delle radici ed immagini serpiginose sospette per gavoccioli vascolari), ma documenta anche chiaramente un'edema midollare della metà inferiore del rachide dorsale e del cono midollare. E' quindi documentata una progressione della patologia… La prima visita medica dopo tale 'vuoto' clinico è quella dell'11/5/19, quando, per la prima volta, l'ortopedico dr. riscontrò un quadro di Per_12
'paraparesi con incontinenza urinaria', poi confermato nelle visite successive… Fu solo con la
RM dorsale e lombare del 16/8/19 che si diagnosticò una FAVDs con mielopatia (a questo punto era presente anche estesa siringomielia dorsale). Fu dunque dopo circa otto mesi dall'esordio dei sintomi che la paziente ricevette infine la corretta diagnosi ed il corretto trattamento, e fu avviata alla riabilitazione… Gli elementi sino ad ora considerati ci permettono, nel dare una giustificata interpretazione tecnica alla vicenda clinica, di ritenere che con larga verosimiglianza la sintomatologia lamentata dalla paziente nei giorni successivi al trattamento sia da interpretare quale manifestazione di uno scompenso neurologico innescato dal trattamento in parola in soggetto portatore di FAVDs. E' importante considerare che la fistola arterovenosa durale spinale (FAVDs) è patologia molto rara (5-10 casi per milione di abitanti.
Da questo gruppo dobbiamo estrarre il sottogruppo di coloro che sono stati sottoposti ad un'infiltrazione epidurale lombare e, tra questi, coloro che hanno avuto una complicanza neurologica. Ne consegue che, in letteratura, i casi come quello di specie sono molto, molto rari, circa una decina. Non è chiaro cosa acceleri lo scompenso neurologico dopo l'iniezione epidurale di steroidi nei pazienti con fistola arterovenosa durale spinale (FAVDs) misconosciuta (è chiaro che, invece, nei casi in cui la fistola è nota, vi è una controindicazione assoluta all'infiltrazione epidurale)… Il quesito che dobbiamo a questo punto porci e risolvere,
è relativo a quale sarebbe stata l'evoluzione del quadro sofferto dalla sig.ra laddove Per_1 Parte l'indagine fosse stata eseguita poco dopo il primo manifestarsi della riferita sintomatologia, ossia, indicativamente, il giorno 9 o 10 gennaio ossia sei o cinque giorni prima della data in cui in realtà l'esame fu effettuato (il 15.01.2019, ndr). In relazione a questo punto osserviamo che l'assenza alla RMN 15/01/19 di segni di complicanze derivanti dalla procedura, ci autorizza a dichiarare che segni delle stesse non sarebbero stati rilevati nemmeno nei giorni immediatamente successivi all'intervento. L'esame della RMN del
15/01/19 mostra un evidente affastellamento delle radici della cauda da L1 in giù, chiaramente sospetto per FAVDs;
tale quadro non appare nel relativo referto e fu dunque evidentemente ignorato. A fronte di quanto in quella occasione refertato, il dr. non aveva motivo di CP_1 sospettare la presenza di FAVDs;
si osserva infatti che la storia naturale di tale patologia prevede un esordio subdolo ed un lento, progressivo (anche se altalenante) decadimento delle condizioni neurologiche degli arti inferiori, che quindi all'inizio è difficilmente riconoscibile e lo diventa sempre di più, a mano a mano che il tempo passa. Nell'ipotesi la RMN fosse stata effettuata cinque o sei giorni prima, ossia nei giorni immediatamente successivi alla riferita avvenuta comunicazione dei sintomi al dr. , e il quadro di sospetta FAVDs correttamente CP_1 individuato, il percorso diagnostico e terapeutico sarebbe stato messo in atto cinque o sei giorni in anticipo rispetto a quanto avrebbe potuto verificarsi laddove la RMN del 15/01 fosse stata correttamente refertata. Tale breve anticipo di 5-6 giorni non avrebbe, di fatto, influito sull'andamento della malattia né sulle possibilità di successo terapeutico. Ciò in virtù dell'andamento lento e progressivo della malattia che si sviluppa solitamente nell'arco di mesi.
In una siffatta situazione dobbiamo dichiarare che non sussiste un nesso materiale di causalità tra l'operato del dr. e l'andamento della malattia FAVDs con particolare riferimento al CP_1 ritardo diagnostico… non emergono omissioni né ritardi colpevoli da parte del medico dott.
dopo l'effettuazione dell'infiltrazione epidurale antalgica del 07/01/2019… Controparte_1
La SI era portatrice di spondilo discopatia degenerativa a livello lombare al Per_1 momento dell'esecuzione del trattamento sanitario eseguito dal dr. e la sintomatologia CP_1 dolorosa conseguente costituì l'indicazione all'intervento. La paziente era altresì portatrice di
FAVDs a livello lombare ma di tale patologia né il dr. né alcun altro Sanitario erano a CP_1 conoscenza essendosi manifestata clinicamente dopo il trattamento in parola… Le informazioni contenute nel documento sottoscritto dalla paziente prima del trattamento comprendono la descrizione di modalità di svolgimento della procedura, i tempi richiesti per l'esecuzione e le principali ragioni di inattuabilità dello stessa, le principali complicanze prevedibili, le particolari esigenze di monitoraggio specifico ovvero di sospensione di farmaci richieste nel caso di pazienti rispettivamente portatori di determinate patologie ovvero in terapia anticoagulante, la possibilità in percentuale di mancata risoluzione della sintomatologia e la possibilità di beneficio solo temporaneo. Vi si prospetta altresì il numero di sedute per il trattamento standard. Si tratta di un documento completo, scritto in maniera comprensibile per il paziente e che offre una esaustiva prospettiva dei tempi, modi, complicanze, risultati prospettabili… Laddove per “situazione clinica“ si intenda la sussistenza di FAVDs a livello lombare, confermiamo quanto già espresso in altra parte del presente elaborato ossia che tale rara patologia non era nota, che non vi erano segni neurologici che potessero ragionevolmente farne sospettare la presenza e che pertanto non sussisteva alcuna controindicazione nota né tantomeno sussisteva l'ipotesi di trattamento sanitario alternativo… non emergono aspetti censurabili nell'operato del Sanitario che praticò l'infiltrazione epidurale per lombalgia persistente, dovuta ad artrosi del rachide lombare… l'indicazione all'esecuzione del trattamento era corretta che non vi erano controindicazioni note, in particolare non era nota
(da precedente diagnostica radiologica) l'esistenza della FAVDs e non vi erano segni neurologici che potessero ragionevolmente farne sospettare la presenza. L'esecuzione fu, Par anch'essa, apparentemente corretta, dato che non vi furono complicanze immediate… la effettuata dopo otto giorni, non documentò alcuna complicanza collegabile alla procedura in parola (come ad es. emorragie o infezioni). In una siffatta situazione possiamo dichiarare che
– in base ai dati a disposizione – non emergono elementi tali da far ritenere che la procedura non sia stata messa in atto in maniera corretta”.
4. Si impongono quindi le declaratorie di cui in dispositivo.
5. L'incertezza della lite suggerisce la compensazione delle spese di giudizio. Quelle di atp e di ctu vanno poste a carico solidale degli attori.

P Q M

definitivamente pronunziando, rigetta le domande attoree.
Compensa le spese giudiziali e pone quelle di atp e di ctu a carico degli attori.
In caso di diffusione del presente provvedimento, anche per finalità di mera informazione giuridica, si dispone che siano omesse le generalità e gli altri dati identificativi, anche indiretti, di tutte le persone fisiche in esso indicate (art. 52 del decreto legislativo 30.06.2003, n. 196, come modificato dal decreto legislativo 10.08.2018, n. 101; e delibera del Garante per la protezione dei dati personali 2.12.2010, in G.U. 4.01.2011).
Padova, 4 giugno 2024
Il giudice dott. Roberto Beghini