REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale di Santa Maria Capua Vetere – I Sezione Civile, in composizione monocratica ed in persona della dott.ssa Renata Russo ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al n. 4619/2023 R.G., avente ad oggetto: responsabilità professionale, vertente tra
nata a Giugliano in [...] il Parte_1
01.02.1953, (C.F. ), , nato a C.F._1 Parte_2
Caserta (CE) il 01.07.1979, (C.F. , in proprio e C.F._2 nella qualità di genitore esercente la potestà sui minori
[...]
, nata a [...] il [...], (C.F. Persona_1
e , nata a [...] il C.F._3 Parte_3
01.07.2014, (C.F. ), , nata a C.F._4 Parte_4
Aversa (CE) il 07.12.1976, (C.F. ), C.F._5 Parte_5
, nato a [...] il [...], (C.F.
[...]
), in proprio ed in qualità di eredi del sig. C.F._6
nato a [...] il [...] e Persona_2 deceduto in Caserta (CE) il 04.10.2015, rappresentati e difesi dall'Avv.
Emanuela Fanelli (C.F. ), ed elettivamente C.F._7 domiciliati presso il suo studio sito in Giugliano (NA), Via Aniello
Palumbo n. 55 – Borgo Meridiano (FAX: 081/8959672 e/o P.E.C.:
); Email_1
Ricorrenti
E
Controparte_1
, (C.F. ) in persona del legale rappresentante
[...] P.IVA_1
p.t., rappresentata e difesa giusta proUR in atti, dall'avv. IE Di RI (C.F. , elettivamente domiciliata presso C.F._8 il suo studio sito in Napoli alla Via F. Fracanzano n. 20 (PEC:
); Email_2
Resistente

RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA
DECISIONE

1.Si richiamano gli atti delle parti ed i verbali di causa per ciò che concerne lo svolgimento del processo e ciò in ossequio al disposto contenuto al n. 4 dell'art. 132 c.p.c. così come inciso art. 45, comma 17 legge 18.6.2009,
n. 69.
Il presente giudizio trae origine dal decesso di , Persona_2 avvenuto in data 4 ottobre 2015 presso l' Controparte_1 di Caserta, in seguito a un rapido peggioramento delle
[...] condizioni cliniche del paziente durante il ricovero presso il reparto di
Malattie Infettive della medesima struttura, dove era giunto in condizioni già critiche a causa di una sepsi in atto.
Gli attori hanno esposto in citazione che , all'epoca Persona_2 dei fatti sessantaquattrenne, era affetto da ipertensione, dislipidemia, arteriopatia periferica e seguiva una terapia domiciliare con doppia antiaggregazione piastrinica (Cardioaspirina e Clopidogrel). In tale contesto clinico, in data 23 maggio 2015, veniva sottoposto presso la Casa CP_2
“San Michele” di Maddaloni a un'angioplastica di ricanalizzazione dell'arteria iliaca destra con impianto di due stent medicati. L'intervento, regolarmente eseguito, si concludeva senza complicanze immediate.
Successivamente, in data 16 settembre 2015, il paziente veniva nuovamente ricoverato presso la stessa struttura in relazione a una claudicatio intermittente severa dell'arto inferiore sinistro. In data 18 settembre 2015 veniva quindi sottoposto a un nuovo intervento di angioplastica transluminale percutanea (PTA-S) dell'arteria iliaca comune sinistra, con contestuale coronarografia, eseguita in assenza di profilassi antibiotica. Lo stesso giorno veniva dimesso in condizioni cliniche stabili, con valori dei globuli bianchi nella norma. Nei giorni successivi, il paziente riferiva la comparsa di febbre e dolori all'arto inferiore. In data 24 settembre 2015 si recava dapprima presso il Pronto Soccorso dell' “A. Cardarelli” di Napoli CP_1 lamentando febbre alta, non obiettivata al momento dell'accesso. Poiché non si riscontravano alterazioni significative nei parametri vitali e negli esami condotti, il paziente decideva di lasciare il presidio sanitario volontariamente dopo poche ore. Lo stesso giorno, nel pomeriggio, si presentava presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale “Pineta Grande” per algia alla gamba destra, dove, dopo visita ortopedica, veniva nuovamente dimesso con triage in codice verde. Successivamente, in data 27 settembre
2015, il paziente si recava presso il Pronto Soccorso dell' CP_1
“ ” di Caserta, per il persistere dello stato
[...] Controparte_1 febbrile. Venivano eseguiti esami ematochimici e consulenza infettivologica, da cui emergevano alterazioni significative, tra cui un netto aumento dei globuli bianchi, glicemia elevata e marcato rialzo degli indici di flogosi
(PCR e procalcitonina). Alla luce di tali riscontri, il paziente veniva ricoverato presso il reparto di Malattie Infettive, con diagnosi di sepsi in atto.
Al momento del ricovero, i sanitari effettuavano emocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica empirica, costituita da ceftriaxone e gentamicina. Tuttavia, l'esito di tale esame, pur essendo successivamente disponibile, non sarebbe stato trasmesso tempestivamente al reparto, secondo quanto evidenziato dalla parte ricorrente e rilevato dalla consulenza tecnica d'ufficio.
Il 29 settembre 2015, paziente sviluppava un quadro neurologico compatibile con insulto cerebrovascolare, presentando deviazione dello sguardo a destra e alterata motilità dell'arto superiore sinistro. I sanitari richiedevano consulenza rianimatoria e disponevano l'esecuzione di una TC cranica. Il paziente veniva quindi trasferito in Rianimazione, ove entrava in stato di coma nel corso delle ore successive. A completamento del quadro diagnostico, veniva effettuato ecocolordoppler transtoracico, con successiva indicazione ad approfondimento con metodica transesofagea per escludere la presenza di vegetazioni endocarditiche, sospettate come possibile fonte settica. A partire dal 2 ottobre 2015, la terapia antibiotica veniva modificata con l'introduzione di meropenem e l'aggiunta di daptomicina. Tuttavia, il quadro clinico andava rapidamente peggiorando, fino al decesso, avvenuto il
4 ottobre 2015, a causa di insufficienza multiorgano in corso di sepsi generalizzata da Staphylococcus aureus.

2.1. All'esito dell'evento, i familiari del de cuius (la moglie, i figli e i nipoti, in proprio e quali eredi legittimi) hanno adito il Tribunale di Santa
Maria Capua Vetere proponendo ricorso ex art. 696-bis c.p.c., volto all'accertamento tecnico preventivo della responsabilità sanitaria, iscritto al n. R.G. 315/2022. Il ricorso, regolarmente notificato alle strutture coinvolte
– e Controparte_3 Controparte_1
– portava alla nomina di un collegio peritale con
[...] competenze in medicina legale e infettivologia, composto dai dott.
[...]
e che prestavano giuramento dinanzi al Giudice Per_3 Persona_4 designato.
In data successiva al deposito della relazione peritale, gli odierni ricorrenti hanno proposto ricorso ex art. 281-decies c.p.c. avanti al medesimo
Tribunale, notificato regolarmente alla parte resistente, per ottenere l'accertamento giudiziale della responsabilità sanitaria dell'
[...]
(e, in via subordinata, della Controparte_1 [...]
, nonché la condanna delle medesime al risarcimento dei Controparte_3 danni patrimoniali e non patrimoniali subiti iure proprio e iure hereditatis, comprensivi anche del danno da perdita di chance.
Secondo la prospettazione di parte ricorrente, la sequenza causale avrebbe origine dalla mancata profilassi antibiotica durante la procedura del
18 settembre presso la che avrebbe rappresentato Controparte_3 il momento iniziale della colonizzazione settica da Staphylococcus aureus, evolutasi successivamente in sepsi non tempestivamente riconosciuta e trattata dalla struttura casertana, con esito infausto. Da tale catena causale, parte attrice fa discendere la responsabilità solidale delle due strutture sanitarie coinvolte, invocando l'applicazione degli artt. 1218 e 1228 c.c.

2.3. Parte resistente, costituitasi in giudizio, ha contestato la sussistenza di un nesso causale diretto tra la condotta dei sanitari e l'evento morte, riconoscendo tuttavia, in adesione alle conclusioni peritali, l'esistenza di un comportamento clinico non pienamente adeguato da parte del presidio ospedaliero di Caserta, suscettibile di aver determinato, in termini probabilistici, una riduzione delle possibilità di sopravvivenza di _2
.
[...]
In diritto
PREMESSA SISTEMATICA


1.1. La responsabilità medica.
Una corretta disamina della fattispecie oggetto di controversia impone un breve excursus delle posizioni assunte, nel corso del tempo, dalla giurisprudenza, al fine di individuare il titolo della responsabilità ascrivibile alla struttura sanitaria (ed eventualmente ai sanitari) in ipotesi di specie.
Solo all'esito di tale indagine, infatti, è possibile enucleare e comprendere i principi che reggono il sistema della responsabilità medica, ai quali questo Giudice intende uniformarsi.


1.2. L'evoluzione giurisprudenziale
L'elaborazione dottrinale e giurisprudenziale sviluppatasi con riferimento al tema della responsabilità medica impone anzitutto di distinguere tra medico dipendente - ovvero, il che è lo stesso, incardinato nell'organizzazione - di una struttura ospedaliera (intesa, si badi, in senso lato)
o meno.
Nel primo caso, infatti, detta responsabilità ha carattere tipicamente contrattuale, trovando pacificamente la propria fonte nel contratto di prestazione d'opera professionale concluso tra il paziente ed il medico.
Nel secondo caso, che poi è quello che in questa sede interessa, invece, posto che il rapporto negoziale diretto si perfeziona tra il paziente e la struttura in cui l'intervento viene eseguito, le opzioni ricostruttive della fattispecie sono state diverse:
a) alla stregua di una prima - più antica ed ormai superata - impostazione, mentre la responsabilità dell'ente deve ricondursi nell'alveo della responsabilità contrattuale, quella dell'operatore sanitario è da collocare nell'ambito della responsabilità extracontrattuale, con applicazione analogica e rigidamente letterale delle previsioni contenute nell'art. 2236 cod. civ., in quanto “la ratio di questa norma consiste nella necessità di non mortificare
l'iniziativa del professionista nella risoluzione di casi di particolare difficoltà e ricorre, pertanto, indipendentemente dalla qualificazione dell'illecito” (cfr., in tal senso, Cass. SS. UU., 6 maggio 1971, n. 1282).
D'altra parte, si osserva, una simile ricostruzione trova il proprio fondamento nell'art. 1228 cod. civ. per cui chi, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvale di dipendenti o ausiliari, che risponde in via contrattuale nei confronti della controparte, mentre il dipendente (o ausiliario) rimane estraneo al rapporto tra i primi due (cfr. Cass. 24 marzo 1979, n. 1716);
b) secondo una diversa prospettiva, invece, sviluppatasi all'esito della rilettura che dell'art. 2236 cod. civ. fornì la Corte Costituzionale con la nota sentenza 28 novembre 1973, n. 166 (in quel frangente la Consulta fu, infatti, chiamata a pronunziarsi sulla legittimità costituzionale degli artt. 589 e 42 del
Codice Penale), nonché della mutata interpretazione fornita all'art. 32 della
Costituzione (che da norma di natura programmatica divenne norma di carattere precettivo), la responsabilità del medico deve essere necessariamente ampliata, nel senso che: b1) il limite del dolo e della colpa grave contemplato dalla citata disposizione va confinato alle ipotesi di imperizia, non essendo lo stesso applicabile ai danni cagionati da negligenza e/o imprudenza (cfr. anche, di recente, Cass. 2 febbraio 2005, n. 2042 e Cass. 5 luglio 2004, n. 12273): ed infatti, si osserva, posto che nei casi più complessi (quelli in cui la responsabilità si concretizza in presenza del dolo o della colpa grave) la soglia di prudenza e diligenza, al pari di quella della perizia deve essere necessariamente alta (proprio in considerazione della complessità del caso da affrontare), “mentre per la perizia l'indulgenza del magistrato è direttamente proporzionale alla difficoltà del compito, per le altre due forme di colpa ogni giudizio non può che essere improntato a criteri di formale severità”; b2) la soglia della responsabilità deve essere alzata, adottando criteri probabilistici di accertamento causale e ponendo, altresì, la distinzione tra interventi di facile esecuzione (o routinari) - in cui, come si è sovente affermato, res ipsa loquitur - ed interventi contraddistinti, a contrario, da un elevato grado di difficoltà quale discrimen tra un'obbligazione (oramai) divenuta (sostanzialmente) di risultato ed una rimasta (quale tradizionalmente è quella del medico) di mezzi (cfr., per il primo intervento Cass. 21 dicembre 1978, n. 4161). Anche con riferimento a tali tipologie di interventi, peraltro, l'art. 2236 cod. civ. subisce una rilettura, nel senso che esso trova applicazione soltanto se il caso affidato al medico sia di particolare complessità, siccome non oggetto di studio, non sperimentato ovvero, ancora, perché importi un ampio margine di rischio (cfr., in tal senso,
Cass. 11 aprile 1995, n. 4154; Cass. 19 maggio 1999, n. 4852; Cass. 28 maggio
2004, n. 10297); b3) sia la responsabilità del medico che della struttura sanitaria vanno configurate in termini di responsabilità contrattuale, presentando la propria radice comune nel contratto stipulato tra il paziente e la struttura sanitaria medesima (cfr. Cass. 1° marzo 1988, n. 2144): tale radice comune è stata giustificata ora facendo riferimento all'art. 28 Cost. - per ciò che concerne le strutture pubbliche - ora - con riferimento alle strutture private - alla stipulazione di un contratto a favore di terzi ovvero con effetti protettivi del terzo (da individuare nel paziente);
c) alla luce di una terza impostazione, infine - che ha visto il proprio sbocco nella nota sentenza della Corte di legittimità del 22 gennaio 1999, n.
589, confermata dal successivo intervento reso a Sezioni Unite nel corso del
2002 (cfr., in tal senso, Cass. 1° luglio 2002, n. 9556 nonché, di recente, Cass.
19 aprile 2006, n. 9085) e sulla quale ci si soffermerà più a lungo infra - ribadito che sia la responsabilità della struttura sanitaria, che quella del medico hanno natura contrattuale, il fondamento precipuo di quest'ultima – con espresso riferimento all'attività del medico - non va ravvisato nella radice comune di cui si è sopra detto, ma, piuttosto, in “un'obbligazione senza prestazione ai confini tra contratto e torto” che si origina grazie al contatto che si instaura tra medico e paziente. In particolare, la Suprema Corte fonda tale conclusione sulla considerazione per cui “la coscienza sociale, prima ancora che l'ordinamento giuridico, non si limita a chiedere un non facere e cioè il puro rispetto della sfera giuridica di colui che gli si rivolge fidando nella sua professionalità, ma giustappunto quel facere nel quale si manifesta la perizia che ne deve contrassegnare l'attività in ogni momento (l'abilitazione all'attività, rilasciatagli dall'ordinamento, infatti, prescinde dal punto fattuale se detta attività sarà conseguenza di un contratto o meno). In altri termini la prestazione (usando il termine in modo generico) sanitaria del medico nei confronti del paziente non può che essere sempre la stessa, vi sia o meno alla base un contratto d'opera professionale tra i due. Ciò è dovuto al fatto che, trattandosi dell'esercizio di un servizio di pubblica necessità, che non può svolgersi senza una speciale abilitazione dello Stato, da parte di soggetti di cui il "pubblico è obbligato per legge a valersi" (art. 359 c.p.), e quindi trattandosi di una professione protetta, l'esercizio di detto servizio non può essere diverso a seconda se esista o meno un contratto”. Sicché, come si è correttamente osservato, la professionalità qualifica ab origine l'opera del medico e si traduce, a propria volta, in obblighi di comportamento nei confronti di chi su tale professionalità ha fatto affidamento, entrando in contatto con lui.


1.3. La disciplina applicabile. La responsabilità della struttura e dei sanitari.
L'evoluzione di cui si è detto e che ha infine trovato sbocco nella terza tesi innanzi delineata (responsabilità contrattuale sia del medico che della struttura) rappresenta, invero, il frutto di una mutata sensibilità verso la professione medica: in altre parole, si è passati ad esigere dal medico, al di là delle espressioni di rito, un vero e proprio risultato, che va ben al di là della UR diligente.
E di tale mutata prospettiva ha dimostrato di essere ben consapevole la
Suprema Corte con la richiamata sentenza n. 589 del 22 gennaio 1999, laddove
è precisato che, riconducendo la responsabilità del medico all'ambito di operatività dell'art. 2043 cod. civ., “proprio colui che si presenta al paziente come apprestatore di cure all'uopo designato dalla struttura sanitaria, viene considerato come l'autore di un qualsiasi fatto illecito (un quisque). L'esito - si legge ivi - sembra cozzare contro l'esigenza che la forma giuridica sia il più possibile aderente alla realtà materiale”.
Orbene, tanto osservato e doverosamente premesso, rileva il Tribunale come la Suprema Corte a Sezioni Unite, con sentenza 1° luglio 2002, n. 9556 ha - come innanzi anticipato - confermato l'orientamento alla stregua del quale, in ipotesi di intervento chirurgico non correttamente eseguito, quella della Casa di UR (ovvero dell'ente ospedaliero) è ascrivibile al novero della responsabilità contrattuale per inadempimento dell'obbligazione che la stessa
Casa di UR assume, direttamente con i pazienti, di prestare la propria organizzazione aziendale per l'esecuzione dell'intervento richiesto: ed infatti, all'adempimento dell'obbligazione predetta è collegata la rimunerazione della prestazione promessa, in essa incluso anche il costo inteso come rischio dell'esercizio dell'attività di impresa della . CP_3
In particolare, si è in presenza di un contratto atipico a prestazioni corrispettive (cosiddetto contratto di spedalità), che si conclude all'atto dell'accettazione del paziente presso la struttura e da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (da parte del paziente, dell'assiURtore ovvero del ) insorgono, a carico Controparte_4 della struttura sanitaria, accanto a quelli di tipo latu sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico, nonché di apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni o emergenze (cfr., all'uopo, anche Cass.
SS.UU.11 gennaio 2008, n. 577; Cass. 14 giugno 2007, n. 13953, Cass. 26 gennaio 2006, n. 1698; Cass. 14 luglio 2004, n. 13066; Cass. 8 gennaio 1999, n.
103).
Peraltro, così ricostruita la fattispecie, la struttura certamente risponde, in via contrattuale, non solo delle obbligazioni direttamente poste a proprio carico (servizio alberghiero, attrezzature, eccetera), ma anche dell'opera svolta dai propri dipendenti ovvero ausiliari (personale medico e paramedico), secondo lo schema proprio dell'art. 1228 cod. civ.
A tale proposito, peraltro, la Suprema Corte, con la sentenza 8 gennaio
1999, n. 103 (ma cfr. anche, più recentemente, Cass. 22 marzo 2007, n. 6945), applicando in ambito sanitario principi già costantemente esposti nell'ordinario ambito contrattuale, ha ulteriormente chiarito - così sgombrando il campo da qualsivoglia dubbio e/o equivoco - che rispetto al detto inquadramento dogmatico non rileva la circostanza per cui il medico che eseguì l'intervento chirurgico fosse o meno inquadrato nell'organizzazione aziendale della casa di UR (ovvero dell'ospedale), né che lo stesso fosse stato scelto dal paziente ovvero fosse di sua fiducia (cfr., in tal senso, Cass. 14 giugno 2007, n. 13953; Cass. 26 gennaio 2006, n. 1698), posto che la prestazione del medico è comunque indispensabile alla casa di UR (ovvero all'ospedale) per adempiere l'obbligazione assunta con il paziente e che, ai fini qualificatori predetti, è sufficiente la sussistenza di un nesso di causalità tra l'opera del suddetto ausiliario e l'obbligo del debitore (cfr., in tal senso, Cass.
11 maggio 1995, n. 5150).
A quanto precede, infine, va aggiunto che, applicando il principio del concorso o cumulo della responsabilità contrattuale ed extracontrattuale
(pacificamente ammesso nel nostro ordinamento. cfr., in tal senso ed ex multis,
Cass. SS. UU. 14 maggio 1987, n. 4441; Cass. 10 aprile 1989, n. 1855; Cass. 23 giugno 1994, n. 6064; Cass. 6 ottobre 1997, n. 9705), la struttura può anche essere chiamata a ristorare il danno extracontrattuale subito dal paziente e connesso al proprio deficit organizzativo. Posto, infatti, che il ristoro di tale specifica voce di danno è connesso alla violazione del diritto alla salute, di spettanza esclusiva del paziente, costituzionalmente sancito e protetto dall'art. 32 Cost., riflesso del principio del neminem laedere a prescindere dall'eventuale sussistenza di un contratto, va da sé che il “fatto storico” della inadeguata organizzazione dei servizi necessari per la corretta esecuzione delle prestazioni connesse al contratto di spedalità, oltre ad impedire la corretta esecuzione delle obbligazioni dedotte in contratto è idoneo, di per sé, a menomare la sfera giuridico -personale del paziente e ad integrare una autonoma voce di danno
(cfr. Tribunale di Brescia, 28 dicembre 2004).
Naturalmente, i principi appena espressi sono applicabili non solo in caso di intervento chirurgico, ma in ipotesi di qualunque contatto od intervento latu sensu inteso del medico in favore del paziente.
Ricapitolando, dunque, in ipotesi di danno verificatosi nell'esercizio della professione medica, la struttura sanitaria risponde:
1) a titolo di responsabilità contrattuale, per fatto proprio, ex art. 1218 cod. civ., laddove vengano inadempiute obbligazioni connesse al contratto di spedalità e direttamente a carico dell'ente debitore (assistenza post - operatoria;
sicurezza delle attrezzature e degli ambienti;
custodia dei pazienti, tenuta della cartella clinica;
vitto ed alloggio);
2) a titolo di responsabilità contrattuale per fatto dei dipendenti ovvero degli ausiliari, ex art. 1228 cod. civ., con riferimento all'inadempimento della prestazione medico - professionale svolta dal sanitario;

3) a titolo di responsabilità extracontrattuale laddove, in conseguenza dei propri deficit organizzativi, sia conseguito al paziente un danno alla salute, autonomamente valutabile ex artt. 2059 cod. civ. e 32 Cost. quale violazione del generale principio del neminem laedere.



1.4. Il riparto dell'onere della prova.
Quanto supra detto incide anche in ordine ad altro aspetto, che è quello dell'onere probatorio, che, come noto, è stato rivisitato alla luce della nota sentenza delle Sezioni Unite Civili della Suprema Corte del 30 ottobre 2001, n.
13533 in tema di riparto dell'onere della prova in ipotesi di inadempimento ovvero inesatto adempimento di un contratto.
E tale rivisitazione è stata definitivamente compiuta da un trittico di sentenze pressoché coeve (cfr. Cass. 19 maggio 2004, n. 9471; Cass. 28 maggio 2004, n. 10297; Cass. 21 giugno 2004, n. 11488) le quali hanno chiarito che, in applicazione dei criteri di ripartizione dell'onere della prova dettati dalle
Sezioni Unite con la suddetta pronuncia, il paziente che agisce in giudizio deducendo l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria deve provare il contratto ed allegare l'inadempimento del medico, restando a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento.
Con la conclusione che ne discende per cui la distinzione tra interventi di facile esecuzione e prestazioni implicanti la risoluzione di problemi tecnici di particolare complessità non rileva più quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma deve essere apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, restando in ogni caso a carico del sanitario (allegare e) provare che la prestazione era di particolare difficoltà.
Con ciò, peraltro, non si pone a carico del medico una prova negativa di assenza di colpa quanto, piuttosto, si esige dallo stesso la prova positiva della perizia richiesta dall'ars medica.
Insomma: a) il paziente deve provare l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica ovvero l'insorgenza di nuove malattie, senza dovere sobbarcarsi l'onere di provare specifici e peculiari aspetti di responsabilità professionale;
b) il medico (ovvero l'ente ospedaliero o la struttura sanitaria - cfr. l'art. 1228 cod. civ. -) deve dimostrare che la prestazione fu eseguita in maniera diligente e che gli esiti peggiorativi sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (cfr. Cass. 28 maggio 2004, n. 10297 cit.).
La suddetta rivisitazione, del resto, non ha mancato, anche di recente, di trovare il conforto delle Sezioni Unite Civili della Suprema Corte di
Cassazione, le quali con sentenza dell'11 gennaio 2008, n. 577, hanno prestato sostanziale adesione a tale opzione ermeneutica, con una motivazione che, nella parte relativa alla suddetta adesione, risulta senza dubbio opportuno, con espresso riguardo alle finalità proprie della presente pronuncia, riportare in maniera estensiva: “Per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di UR privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria (Cass. 25.2.2005, n. 4058).
Questa Corte ha costantemente inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nella responsabilità contrattuale, sul rilievo che l'accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. n. 1698 del 2006; Cass. n. 9085 del 2006; Cass. 28.5.2004, n.
10297; Cass. 11 marzo 2002, n. 3492; 14 luglio 2003, n. 11001; Cass. 21 luglio
2003, n. 11316).
A sua volta anche l'obbligazione del medico dipendente dalla struttura sanitaria nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul
"contatto sociale", ha natura contrattuale (Cass. 22 dicembre 1999, n. 589; Cass.
29.9.2004, n. 19564; Cass. 21.6.2004, n. 11488; Cass. n. 9085 del 2006).


3.2. Per diverso tempo tale legame contrattuale è stato interpretato e disciplinato sulla base dell'applicazione analogica al rapporto paziente-struttura delle norme in materia di contratto di prestazione d'opera intellettuale vigenti nel rapporto medico-paziente, con il conseguente e riduttivo appiattimento della responsabilità della struttura su quella del medico. Da ciò derivava che il presupposto per l'affermazione della responsabilità contrattuale della struttura fosse l'accertamento di un comportamento colposo del medico operante presso la stessa.
Più recentemente, invece, dalla giurisprudenza il suddetto rapporto è stato riconsiderato in termini autonomi dal rapporto paziente-medico, e riqualificato come un autonomo ed atipico contratto a prestazioni corrispettive (da taluni definito contratto di spedalità, da altri contratto di assistenza sanitaria) al quale si applicano le regole ordinarie sull'inadempimento fissate dall'art. 1218 c.c.
Da ciò consegue l'apertura a forme di responsabilità autonome dell'ente, che prescindono dall'accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori, e trovano invece la propria fonte nell'inadempimento delle obbligazioni direttamente riferibili all'ente. Questo percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma in una sentenza delle Sezioni Unite (1.7.2002, n. 9556, seguita poi da altre delle sezioni semplici, Cass. n. 571 del 2005; Cass. n. 1698 del
2006) che si è espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura
(anche in quel caso, privata) che valorizzi la complessità e l'atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l'apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di "assistenza sanitaria", che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori.


3.3. Così ricondotta la responsabilità della struttura ad un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità per inadempimento si muove sulle linee tracciate dall'art. 1218 c. c., e, per quanto concerne le obbligazioni mediche che essa svolge per il tramite dei medici propri ausiliari, l'individuazione del fondamento di responsabilità dell'ente nell'inadempimento di obblighi propri della struttura consente quindi di abbandonare il richiamo, alquanto artificioso, alla disciplina del contratto
d'opera professionale e di fondare semmai la responsabilità dell'ente per fatto del dipendente sulla base dell'art. 1228 c.c.


3.4. Questa ricostruzione del rapporto struttura - paziente va condivisa e confermata.
Ciò comporta che si può avere una responsabilità contrattuale della struttura verso il paziente danneggiato non solo per il fatto del personale medico dipendente, ma anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa (insufficiente o inidonea organizzazione).
Dalla ricostruzione in termini autonomi del rapporto struttura-paziente rispetto al rapporto paziente-medico, discendono importanti conseguenze sul piano della affermazione di responsabilità in primo luogo, ed anche sul piano della ripartizione e del contenuto degli oneri probatori. Infatti, sul piano della responsabilità, ove si ritenga sussistente un contratto di spedalità tra clinica e paziente, la responsabilità della clinica prescinde dalla responsabilità o dall'eventuale mancanza di responsabilità del medico in ordine all'esito infausto di un intervento o al sorgere di un danno che non ha connessione diretta con l'esito dell'intervento chirurgico.
Non assume, in particolare, più rilevanza, ai fini della individuazione della natura della responsabilità della struttura sanitaria se il paziente si sia rivolto direttamente ad una struttura sanitaria del SSN, o convenzionata, oppure ad una struttura privata o se, invece, si sia rivolto ad un medico di fiducia che ha effettuato
l'intervento presso una struttura privata. In tutti i predetti casi è ipotizzabile la responsabilità contrattuale dell'ente. 4.1. Inquadrata nell'ambito contrattuale la responsabilità della struttura sanitaria e del medico, nel rapporto con il paziente, il problema del riparto dell'onere probatorio deve seguire i criteri fissati in materia contrattuale, alla luce del principio enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite di questa Corte con la sentenza 30 ottobre 2001, n. 13533, in tema di onere della prova dell'inadempimento e dell'inesatto adempimento.
Le Sezioni Unite, nel risolvere un contrasto di giurisprudenza tra le sezioni semplici, hanno enunciato il principio - condiviso da questo Collegio - secondo cui il creditore che agisce per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per
l'adempimento deve dare la prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere della prova del fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.
Analogo principio è stato enunciato con riguardo all'inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative
o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare
l'avvenuto, esatto adempimento.


4.2. La giurisprudenza delle sezioni semplici di questa Corte, applicando questo principio all'onere della prova nelle cause di responsabilità professionale del medico ha ritenuto che gravasse sull'attore (paziente danneggiato che agisce in giudizio deducendo l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria) oltre alla prova del contratto, anche quella dell'aggravamento della situazione patologica o
l'insorgenza di nuove patologie nonché la prova del nesso di causalità tra l'azione o
l'omissione del debitore e tale evento dannoso, allegando il solo inadempimento del sanitario. Resta a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento, cioè di aver tenuto un comportamento diligente (Cass. n. 12362 del 2006; Cass. 11.11.2005,
n. 22894; Cass. 28.5.2004, n. 10297; Cass. 3.8.2004, n. 14812)”.
Quanto, invece, alla dimostrazione del nesso di causalità (di cui pure subito infra), la sentenza delle Sezioni Unite Civili di cui si tratta ha ritenuto non condivisibili le conclusioni alle quali erano giunte le tre pronunce dell'anno 2004 già sopra menzionate.
Al riguardo, infatti, il supremo organo di nomofilachia, nel prosieguo delle argomentazioni già sopra riportate per esteso, ha così motivato: “4.3. Il punto relativo alla prova del nesso di causalità non può essere condiviso, nei termini in cui è stato enunciato, poiché esso risente implicitamente della distinzione tra obbligazioni di mezzi ed obbligazioni di risultato, che se può avere una funzione descrittiva, è dogmaticamente superata, quanto meno in tema di riparto dell'onere probatorio dalla predetta sentenza delle S.U. n. 13533/2001 (vedasi anche S.U.
28.7.2005, n. 15781).


5.1. La dottrina ha assunto posizioni critiche sull'utilizzo della distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato, la quale, ancorché operante soltanto all'interno della categoria delle obbligazioni di fare (a differenza che in Francia dove rappresenta una summa divisio valida per tutte le obbligazioni), ha originato contrasti sia in ordine all'oggetto o contenuto dell'obbligazione, sia in relazione all'onere della prova e, quindi, in definitiva, allo stesso fondamento della responsabilità del professionista.
Come insegna la definizione tradizionale, nelle obbligazioni di mezzi la prestazione dovuta prescinde da un particolare esito positivo dell'attività del debitore, che adempie esattamente ove svolga l'attività richiesta nel modo dovuto.
In tali obbligazioni è il comportamento del debitore ad essere in obbligazione, nel senso che la diligenza è tendenzialmente considerata quale criterio determinativo del contenuto del vincolo, con l'ulteriore corollario che il risultato è caratterizzato dall'aleatorietà, perchè dipende, oltre che dal comportamento del debitore, da altri fattori esterni oggettivi o soggettivi.
Nelle obbligazioni di risultato, invece, ciò che importa è il conseguimento del risultato stesso, essendo indifferente il mezzo utilizzato per raggiungerlo. La diligenza opera solo come parametro, ovvero come criterio di controllo e valutazione del comportamento del debitore: in altri termini, è il risultato cui mira il creditore, e non il comportamento, ad essere direttamente in obbligazione.


5.2. Tale impostazione non è immune da profili problematici, specialmente se applicata proprio alle ipotesi di prestazione d'opera intellettuale, in considerazione della struttura stessa del rapporto obbligatorio e tenendo conto, altresì, che un risultato
è dovuto in tutte le obbligazioni.
In realtà, in ogni obbligazione si richiede la compresenza sia del comportamento del debitore che del risultato, anche se in proporzione variabile, sicché molti Autori criticano la distinzione poiché in ciascuna obbligazione assumono rilievo così il risultato pratico da raggiungere attraverso il vincolo, come l'impegno che il debitore deve porre per ottenerlo. 5.3. Dalla casistica giurisprudenziale emergono spunti interessanti in ordine alla dicotomia tra obbligazione di mezzi e di risultato, spesso utilizzata al fine di risolvere problemi di ordine pratico, quali la distribuzione dell'onere della prova e
l'individuazione del contenuto dell'obbligo, ai fini del giudizio di responsabilità, operandosi non di rado, per ampliare la responsabilità contrattuale del professionista, una sorta di metamorfosi dell'obbligazione di mezzi in quella di risultato, attraverso
l'individuazione di doveri di informazione e di avviso (cfr. segnatamente, per quanto riguarda la responsabilità professionale del medico: Cass. 19.5.2004, n. 9471), definiti accessori ma integrativi rispetto all'obbligo primario della prestazione, ed ancorati a principi di buona fede, quali obblighi di protezione, indispensabili per il corretto adempimento della prestazione professionale in senso proprio.


5.4. Sotto il profilo dell'onere della prova, la distinzione (talvolta costruita con prevalente attenzione alla responsabilità dei professionisti intellettuali e dei medici in particolare) veniva utilizzata per sostenere che mentre nelle obbligazioni di mezzi, essendo aleatorio il risultato, sul creditore incombesse l'onere della prova che il mancato risultato era dipeso da scarsa diligenza, nelle obbligazioni di risultato, invece, sul debitore incombeva l'onere della prova che il mancato risultato era dipeso da causa a lui non imputabile.


5.5. Ma anche sotto tale profilo la distinzione è stata sottoposta a revisione sia da parte della giurisprudenza che della dottrina.
Infatti, come detto, questa Corte (sent. n. 13533/2001) ha affermato che il meccanismo di ripartizione dell'onere della prova ai sensi dell'art. 2697 c.c. in materia di responsabilità contrattuale (in conformità a criteri di ragionevolezza per identità di situazioni probatorie, di riferibilità in concreto dell'onere probatorio alla sfera di azione dei singoli soggetti e di distinzione strutturale tra responsabilità contrattuale e da fatto illecito) è identico, sia che il creditore agisca per l'adempimento dell'obbligazione, ex art. 1453 c. c., sia che domandi il risarcimento per
l'inadempimento contrattuale, ex art. 1218 c. c., senza richiamarsi in alcun modo alla distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato.


6.1. Prestata piena adesione al principio espresso dalla pronunzia suddetta, ritengono queste S.U. che l'inadempimento rilevante nell'ambito dell'azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni così dette di comportamento non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno. Ciò comporta che l'allegazione del creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, ma ad un inadempimento, per così dire, qualificato, e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno.
Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è proprio stato ovvero che, pur esistendo, non è stato nella fattispecie causa del danno”.
Con la legge dell'8 marzo 2017, n. 24 c.d. legge “ ”, il CP_5 legislatore è intervenuto sul tema della responsabilità derivante dall'esercizio di attività sanitaria, compiendo un'opera di revisione complessiva e introducendo un sistema a doppio binario.
Invero, l'art. 7 della legge n. 24/2017 ha inquadrato la responsabilità della struttura ospedaliera quale responsabilità contrattuale, in ragione dell'avvenuta stipulazione del contratto atipico di spedalità, mediante l'acquisizione del consenso, anche implico (accettazione) del paziente e, per l'effetto, risponderà ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c.; diversamente, si assiste ad una “decontrattualizzazione” della responsabilità del medico, la cui responsabilità è di natura extracontrattuale o aquiliana, salvo l'ipotesi della sussistenza di un pregresso contratto d'opera professionale stipulato con il paziente. In altre parole, la condotta del medico costituisce un fatto illecito produttivo di un danno ingiusto, come tale risarcibile ai sensi dell'art. 2043
c.c.; derivano una serie di conseguenze sul piano sistematico, ricadendo l'onere probatorio in capo al paziente, con una serie di ostilità, poiché l'attore dovrà dimostrare tutti gli elementi costitutivi della fattispecie con termine prescrizionale quinquennale del relativo dritto al risarcimento del danno. La
“decontrattualizzazione” della responsabilità del medico operata dalla Legge
“Gelli-Bianco” comporta maggiori oneri probatori a carico del paziente e, quindi, un minor rischio di condanna del sanitario.


1.5. Il nesso di causalità.
Quanto, ancora, al nesso di causalità tra condotta (del medico ovvero della struttura sanitaria) ed evento (danno riportato all'esito dell'operazione ovvero del trattamento sanitario), la giurisprudenza appare oscillante, nel senso che, mentre parte di essa opta per l'applicazione, al campo dell'illecito civile, dei principi elaborati da Cass. SS. UU. Penali, 11 settembre 2002, n.
30328 – (onde il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistico probabilistica - si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. Dunque, l'esistenza del nesso di causalità non può essere dedotta automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica), altra parte di essa - più recente e pienamente condivisa da questo Giudicante - ritiene di poter ricorrere, nell'ambito dell'illecito civile, ad un differente giudizio qualificatorio del nesso eziologico, ravvisandone gli estremi nella regola del “più probabile che non” (cfr., da ultimo, Cass. 16 ottobre 2007, n. 21619).
In ordine ai profili concernenti l'onere della prova relativo al nesso di causalità, valgono, naturalmente, le considerazioni già sopra svolte, particolarmente con riguardo all'evoluzione giurisprudenziale ed alle conclusioni alle quali sono recentemente approdate le Sezioni Unite Civili della Suprema Corte, con la sentenza 11 gennaio 2008, n. 577, già sopra citata.
Il nesso di causalità è un elemento strutturale dell'illecito che rileva sul piano strettamente oggettivo, individuando la relazione esterna tra il comportamento astrattamente considerato e l'evento, il quale non va confuso con la colpa che è, invece, elemento soggettivo della fattispecie illecita.
Ebbene, nell'àmbito della responsabilità medica, il paziente- danneggiato che agisce in giudizio dovrà dimostrare la sussistenza di tutti gli elementi costitutivi della fattispecie illecita, ai sensi dell'art 2043 c.c.; quindi, l'attore dovrà provare la sussistenza del nesso eziologico sia sotto il profilo della causalità materiale, ossia la discendenza dell'evento lesivo dalla condotta posta in essere dal sanitario, sia sotto il profilo della causalità giuridica, ossia la individuazione delle singole conseguenze pregiudizievoli derivanti dall'evento, precisando che tale prova potrà essere raggiunta anche mediante presunzioni.
In altri termini, la violazione delle regole di diligenza professionale non ha una intrinseca attitudine causale alla produzione del danno- evento, che rileva sotto il profilo della causalità materiale, poiché l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie non sono immanenti alla violazione della leges dell'ars medica e potrebbero avere una diversa eziologia.
Pertanto, la mera allegazione della causalità materiale non assorbe ipso iure la causalità giuridica;
allegare il solo inadempimento non significa allegare il danno-evento, che ha ad oggetto un interesse ulteriore che corrisponde alla lesione dell'interesse presupposto, in termini di danno alla salute. Sul punto, la
Suprema Corte di Cassazione ha affermato il principio del c.d. “doppio ciclo causale”, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle: l'onere di provare la causalità tra condotta e danno-evento e tra questo e il danno-conseguenza grava sul paziente, ossia sul creditore della prestazione;
una volta che il creditore abbia provato, anche per il tramite di presunzioni, il nesso eziologico fra condotta del debitore, nella sua materialità e l'aggravamento della situazione patologica,
o l'insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri probatori del debitore, ossia del medico, il quale dovrà dimostrare l'assenza di colpa, ossia che l'inadempimento o inesatto adempimento sia disceso da cause esterne ad egli non imputabili e come tali imprevedibili ed inevitabili.



2. L'AZIONE PROPOSTA


2.1. Lo svolgimento dei fatti
Secondo quanto dedotto da parte ricorrente: 1) , in Persona_2 data anteriore al decesso, fu sottoposto a cure mediche presso la
[...]
di Maddaloni e successivamente presso l' Controparte_3 CP_1
in relazione a un quadro clinico di sepsi grave poi evoluto in
[...] insufficienza multiorgano, a seguito di condotte sanitarie che vengono denunciate come negligenti, imprudenti e imperite.
2) A sostegno delle proprie domande, parte ricorrente ha richiamato l'esito del procedimento di accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c., iscritto al R.G. n. 315/2022 del Tribunale di Santa Maria Capua
Vetere, nel corso del quale il collegio peritale nominato (composto dai dott.
e ha depositato relazione tecnica conclusiva, nella quale è Per_3 Per_4 stata riconosciuta la responsabilità della struttura sanitaria resistente in ordine al decesso del paziente, ritenendo che “vi sono sicuri elementi a sostegno di un comportamento censurabile da parte dei sanitari dell' ” in Controparte_6 quanto “il sopraggiungere del quadro settico grave, complicato da una insufficienza multiorgano, divenuta fatale per il paziente” è da imputarsi a condotte non conformi alla corretta prassi medica. La condotta censurabile consisteva, in particolare, nella mancata tempestiva attivazione di una terapia antibiotica mirata e nell'inefficace gestione dell'emocoltura, la cui risposta non veniva recepita in tempo utile dal reparto di degenza. I periti, pur escludendo un nesso causale diretto tra l'operato dei sanitari e l'evento letale in termini di certezza, concludevano che la condotta terapeutica adottata nei confronti del paziente risultava non conforme alle buone pratiche cliniche, e che tale condotta aveva determinato una riduzione del
30% delle chance di sopravvivenza del paziente, a fronte di una sepsi già in atto all'ingresso nel reparto.
Dunque, una condotta differente, tempestiva e corretta, avrebbe potuto ridurre in maniera significativa il rischio di esito infausto, stimando in una riduzione del 30% le chances di sopravvivenza compromesse in capo al paziente . _2
3) Parte ricorrente ha quindi sostenuto che l'evento morte fosse eziologicamente riconducibile alla condotta colposa dei sanitari della struttura convenuta, configurando un'ipotesi in cui la morte del paziente sarebbe stata evitabile in presenza di una condotta sanitaria conforme ai protocolli, ovvero una diversa gestione terapeutica che avrebbe potuto consentire la guarigione del paziente “più probabilmente che non”, in base al criterio probabilistico del “più probabile che non” elaborato dalla giurisprudenza di legittimità.
4) In via subordinata, la difesa dei ricorrenti ha comunque sostenuto la sussistenza, in ogni caso, di un danno da perdita di chance di sopravvivenza, qualificabile come pregiudizio risarcibile iure proprio in favore dei familiari superstiti, richiamando in proposito l'orientamento espresso dalla Corte di Cassazione, in particolare nella sentenza n.
28993/2019, che distingue tra diverse ipotesi di responsabilità sanitaria, riconoscendo la risarcibilità autonoma del danno da perdita anticipata della vita o da peggioramento della qualità della stessa.
5) Parte ricorrente ha evidenziato, altresì, che il danno parentale patito dai familiari superstiti non consiste solo nella perdita in sé del congiunto, ma nello sconvolgimento dell'esistenza derivante dalla privazione del rapporto affettivo, e ciò indipendentemente dalla durata della convivenza, potendosi far ricorso, ai fini della prova del danno, a presunzioni semplici, massime di esperienza e al fatto notorio, come da consolidato orientamento della Suprema Corte (Cass. nn. 23469/2018,
25541/2022, 9010/2022, 11212/2019).
6) Sulla base delle argomentazioni svolte, parte attrice ha chiesto l'accertamento della responsabilità della struttura sanitaria resistente per la condotta colposa dei propri sanitari e la sua condanna al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali iure hereditatis e iure proprio, derivanti dal decesso del;
la liquidazione, in favore dei Persona_2 ricorrenti, del danno biologico terminale, morale, esistenziale, da perdita del rapporto parentale, nonché del danno da perdita anticipata della vita e da perdita di chance;
la condanna della resistente alle spese di lite, ivi comprese quelle del procedimento di ATP e della consulenza tecnica d'ufficio svolta in tale sede.



2.2. Sul nesso causale tra condotta medica e decesso
Nel caso in esame i ricorrenti, quindi, avrebbero dovuto provare il nesso tra la morte del e la condotta medica censurata, nel caso Persona_2 di specie, erroneità ovvero inadeguata gestione della infezione riscontrata.
Tuttavia, si ritiene che i ricorrenti non abbiano assolto al proprio onere, in quanto dalla documentazione medica in atti e soprattutto dalla consulenza medica espletata, non si ravvedono elementi sufficienti per ritenere raggiunta la prova relativamente all'accertamento del nesso di causalità tra tali condotte e l'evento dannoso, ossia il decesso del . _2
In primo luogo, si ritiene necessario precisare che dalla consulenza medico-legale disposta in sede di ATP ex art. 696-bis c.p.c., a firma dei
CC.TT.UU dott. e sarebbe emersa una condotta colposa Per_3 Per_4 ma, anche a voler aderire alle risultanze ivi rassegnate, comunque la domanda attorea non risulterebbe fondata.
Il collegio, dunque, pur ravvedendo profili di responsabilità professionale sanitaria a carico dei sanitari della resistente (segnatamente, nella tempistica e adeguatezza del trattamento antibiotico iniziale), giungono ad escludere, con elevato grado di probabilità logica e scientifica, che tale condotta sia stata causa diretta ed efficiente del decesso del paziente, secondo il criterio del “più probabile che non”. Tale valutazione appare condivisibile.
In particolare: il paziente giunse presso l' già in Controparte_1 condizioni cliniche critiche, con quadro settico avanzato e scompensi sistemici in atto, frutto, con ogni probabilità, di una contaminazione precedente, verosimilmente insorta durante o dopo le recenti procedure Co angiografiche subite presso la Casa Cura “San Michele” di Maddaloni.
I sanitari dell' eseguirono diversi accertamenti (RX CP_1 torace, TC torace, ecocardiogramma, emoculture, esami ematochimici) e impostarono terapia antibiotica ad ampio spettro (Meropenem), compatibilmente con la nota allergia del paziente alle penicilline.
L'evoluzione clinica fu drammaticamente rapida e culminò nella manifestazione di una vasta emorragia cerebrale, a seguito della quale il paziente entrò in coma e successivamente decedette.
Il Collegio, pur riconoscendo profili di addebito in quanto “Vi sono sicuri elementi a sostegno di un comportamento censurabile dei sanitari della
[...]
che nel settembre-ottobre 2015 ebbero in UR il defunto per CP_6 Persona_2 una sepsi grave complicata da una insufficienza multiorgano rapidamente fatale per il soggetto” , tuttavia non ha riconosciuto un nesso causale diretto tra tali omissioni e il decesso del paziente.
Ed infatti, il collegio nella perizia medico-legale ha rassegnato conclusioni dal seguente tenore letterale : “tanto non è comunque ancora sufficiente per affermare la responsabilità della stessa, laddove bisogna comunque verificare l'esistenza di un nesso causale tra la condotta medica e l'evento avverso, nel caso concreto la morte del .. A tal proposito, tenuto conto della Persona_2 drammatica rapidità con la quale la infezione venne complicata da una insufficienza multiorgano rapidamente fatale, deve escludersi la possibilità di provare, anche secondo il più favorevole principio del “più probabile che non” un nesso di causalità tra la condotta medica e la morte de . Persona_2
Trascorsero difatti solo 8 giorni tra la documenta comparsa dello stato settico e la insufficienza multiorgano, e con questo presupposto appare ragionevole ritenere che un migliore trattamento antibiotico non avrebbe evitato l'evento morte con una probabilità superiore al 50% ma avrebbe solamente ridotto il rischio dell'evento morte. Ne consegue che deve ragionevolmente escludersi la sussistenza di un nesso di causalità che faccia rientrare le condotte mediche in discussione nell'alveo della responsabilità civile”
(cfr. pagg. 55 e ss della ctu).
Dunque, stante ciò, non vi sarebbe prova del nesso tra il decesso e la carenza e/o l'omissione di adeguata gestione clinica.
In realtà, il caso che ci occupa, secondo le risultanze dell'elaborato peritale, si potrebbe far rientrare negli eventi di danno incerti, secondo la classificazione che la Suprema Corte fa tra le diverse ipotesi di condotte sanitarie colpose (Cass. Sez. III civ. sent. n. 28993/2019) in quanto, come precisato stesso collegio peritale, si verte nel campo di “perdita di chances di sopravvivenza che può attestarsi sulla misura del 30%”.
Ciò chiarito, va precisato che le parti ricorrenti hanno domandato nel presente giudizio il risarcimento sia del danno da perdita di chance di sopravvivenza che il danno biologico terminale oltre a quello non patrimoniale morale cd. danno catastrofale, tutti da liquidarsi iure hereditatis. Dunque, tali domande rappresentano oggetto dell'odierno scrutinio.
Orbene, va osservato che il danno da premorienza o da perdita anticipata della vita (ossia il danno per non aver avuto una vita che si sarebbe protratta più a lungo e per un tempo determinato) va concettualmente distinto dal danno da perdita della chance di sopravvivere ancora più a lungo, posto che, se la morte è intervenuta, l'incertezza eventistica, che costituisce il fonda-mento logico prima ancora che giuridico della chance, è stata, di regola, smentita da quell'evento (cfr. Cass. n. 5641 del 2018). In questo senso, costituisce, di regola, un'inammissibile duplicazione risarcitoria tra voci di danno, non risultando logicamente compatibili, in via generale, la congiunta attribuzione di un risarcimento da perdita anticipata della vita e da perdita di chance di sopravvivenza, salva l'ipotesi eccezionale in cui l'accertamento si sia concluso nel senso dell'esistenza tanto di un danno tanto da perdita anticipata della vita, quanto dalla possibilità di vivere ancora più a lungo, qualora questa possibilità non sia quantificabile temporalmente, ma risulti seria, concreta e apprezzabile, e sempre che entrambi i danni siano riconducibili eziologicamente alla condotta colpevole dell'agente.
Dunque, se è accertato, secondo i comuni criteri eziologici, che l'errore medico ha anticipato la morte del paziente, sarà risarcibile il danno biologico differenziale (peggiore qualità della vita) e il danno morale da futura morte anticipata, predicabile a far data dalla acquisizione della relativa consapevolezza.
Se, invece, è incerto che l'errore medico abbia causato la morte del paziente, il paziente può avere patito, in relazione al tempo di vita vissuto (e trasmesso agli eredi), un danno da perdita delle chance di sopravvivenza, ma non un danno da “perdita anticipata della vita”.
In tal senso, “il danno da perdita di chance di sopravvivenza sarà invece risarcito, equitativamente, se, da un lato, vi sia incertezza sull'efficienza causale della condotta illecita quoad mortem, ma, al contempo, vi sia certezzaeziologica che la condotta colpevole abbia cagionato la perdita della possibilità di vivere più a lungo (possibilità non concretamente accertabile nel quantum né predicabile quale certezza nell'an). La valutazione equitativa di tale risarcimento non sarà, dunque, parametrabile, sia pur con le eventuali decurtazioni, né ai valori tabellari previsti per la perdita della vita, né a quelli del danno biologico temporaneo” (Cfr. Cass., sez. III, 19 settembre 2023, n. 26851).
Pertnto, il risarcimento del danno da perdita di chance richiede una duplice verifica: in primo luogo è necessario che sia data dimostrazione della seria possibilità di verificazione del risultato vantaggioso (con la precisazione che tale possibilità non viene intesa in termini rigidamente probabilistici, e quindi non deve oltrepassare o avvicinarsi alla soglia del 50 % delle possibilità, ritenendosi sufficiente che sussista una “prevalenza probatoria sostenibile” del verificarsi del risultato vantaggioso) e in secondo luogo, una volta dimostrata la serietà della chance, è necessario accertare la sussistenza di un valido nesso di causalità tra la sua perdita e l'evento dannoso (con la precisazione che quest'accertamento deve essere condotto secondo i normali criteri che regolano l'accertamento del nesso causale e, in particolare, applicando il criterio del “più probabile che non”). Deve dunque risultare processualmente certo che a causa dell'errore medico il paziente abbia perso la possibilità di vivere più a lungo.
La peculiarità di tale tipo di danno emerge a fortiori se sol si considera che la stessa giurisprudenza di legittimità ha ritenuto che il “danno da perdita di chance di sopravvivenza" spetta anche al malato terminale (cfr.
Cassazione Civile, sez. III, sentenza 27/03/2014 n° 7195). In particolare, con la predetta pronuncia è stato riconosciuto il diritto del malato a mantenere integre le proprie chances di sopravvivenza, il che equivale a presupporre il riconoscimento della tutela ad un "bene intermedio" diverso da quello della vita e da quello della salute, con ciò determinando l'autonomia della chance rispetto al risultato utile prefigurato. Dunque, dà luogo a danno risarcibile l'errata o tardiva esecuzione di un intervento chirurgico praticabile per rallentare l'esito infausto di una malattia, che abbia comportato la perdita per il paziente della chance di vivere per un periodo di tempo più lungo rispetto a quello poi effettivamente vissuto. In tale eventualità, le possibilità di sopravvivenza, misurate in astratto secondo criteri percentuali, rilevano ai fini della liquidazione equitativa del danno, che dovrà altresì tenere conto dello scarto temporale tra la durata della sopravvivenza effettiva e quella della sopravvivenza possibile in caso di gestione operatoria corretta.
Va osservato che la giurisprudenza di legittimità ha aperto le porte alla autonoma risarcibilità del cosiddetto "danno da perdita di chance di guarigione" con la pronuncia n. 4400/04. La Suprema Corte ha definito la chance perduta come la concreta ed effettiva occasione favorevole di conseguire un determinato bene o risultato, e non una mera aspettativa di fatto ma un'entità patrimoniale a sé stante, giuridicamente ed economicamente suscettibile d'autonoma valutazione, per cui la perdita della possibilità di conseguire un risultato utile, era considerata tale da configurare un danno concreto ed at-tuale.
La peculiarità di tale danno consisterà, pur sempre, nella possibilità di risarcire un danno futuro ed incerto, ma probabile, indipendentemente dall'avverarsi del pregiudizio, costituendo oggetto del risarcimento la chance perduta e non il danno effettivo.
Ciò precisato, va evidenziato che, al pari di ogni altro evento di danno, l'affermazione del pregiudizio da perdita di chance presuppone il necessario accertamento di un nesso di derivazione causale da una condotta colpevole (commissiva od omissiva), da effettuarsi secondo il consueto criterio della preponderanza dell'evidenza, senza possibilità di sovrapporre (e confondere) la possibilità costituente il contenuto della chance con la probabilità significativa sul piano eziologico. Tuttavia, per poter rilevare sul piano risarcitorio, la chance deve essere apprezzabile, seria e consistente.
La Suprema Corte con la sentenza n. 28993/2019 è tornata a occuparsi del problema in sintonia con i principi già affermati nella precedente decisione: “la perdita di chance consiste nella privazione della possibilità di un miglior risultato incerto ed eventuale (la maggiore durata della vita
o la sopportazione di minori sofferenze), conseguente - secondo gli ordinari criteri di derivazione eziologica - alla condotta colposa del sanitario, e integra un evento di danno risarcibile da liquidare in via equitativa se la perduta possibilità sia apprezzabile, seria e consistente”. La condotta colpevole del sanitario ha avuto, come conseguenza, un evento di danno incerto rispetto all'eventualità di maggior durata della vita o di minori sofferenze, ritenute soltanto possibili alla luce delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di UR del tempo.
Tale possibilità perduta di un evento incerto è la chance perduta ed è risarcibile equitativamente, alla luce di tutte le circostanze del caso, ove risultino comprovate conseguenze pregiudizievoli (ripercussioni sulla sfera non patrimoniale del paziente) che presentino la necessaria dimensione di apprezzabilità, serietà, consistenza.
Ciò chiarito si ritiene che nel caso in esame alcun danno da perdita di chance possa essere liquidato, in quanto la percentuale di incidenza che l'inadeguata gestione clinica ha avuto sulle possibilità di sopravvivenza del sig. risulta inferiore al 50% ed è, dunque, a parere di questo Persona_2 giudice bassa.
Il collegio, infatti, ha chiarito che nel tentativo di accertare “..se
l'evento sia ricollegabile all'omissione, nel senso che esso non si sarebbe verificato se le strutture sanitarie avessero posto in essere la condotta ritenuta adeguata per il de cuius, essendo pacifico che il nesso eziologico non si configura quanto una condotta appropriata (il cosiddetto comportamento alternativo lecito) non avrebbe comunque evitato l'evento non nei termini di elevata probabilità logica richiesti in sede penale, ma anche nei termini del più probabile che non che determinano la valutazione della causalità in sede civile. In proposito, tenuto conto della drammatica rapidità con la quale la infezione venne complicata da una insufficienza multiorgano rapidamente fatale, deve escludersi la possibilità di provare, anche secondo il più favorevole principio del “più probabile che non” un nesso di causalità tra la condotta medica e la morte del Trascorsero difatti solo 8 giorni tra la documenta Persona_2 comparsa dello stato settico e la insufficienza multiorgano, e con questo presupposto appare ragionevole ritenere che un migliore trattamento antibiotico non avrebbe evitato l'evento morte con una probabilità superiore al 50% ma avrebbe solamente ridotto il rischio dell'evento morte. Ne consegue che deve ragionevolmente escludersi la sussistenza di un nesso di causalità che faccia rientrare le condotte mediche in discussione nell'alveo della responsabilità civile”. Sicché è ragionevole ritenere che un tempestivo riconoscimento e trattamento dell'infezione avrebbe nel caso riservato al paziente solo maggiori possibilità di sopravvivenza, stimabili non oltre il 30%.”
In conclusione, la condotta colposa omissiva da “inadeguata gestione clinica” non ha avuto effetto determinante sul decesso, ma solamente sulle possibilità di sopravvivenza, però non a tal punto (misura inferiore al 50% nell'ambito di un quadro clinico soggettivo già compromesso) da legittimare una domanda di risarcimento per perdita di chance.
In tale contesto, le considerazioni di parte resistente circa l'imprevedibilità e l'autonomia dell'evento emorragico cerebrale trovano un fondamento tecnico-scientifico sufficiente, ancorché non esclusivo.
Pertanto, il nesso causale diretto tra condotta colposa ed evento morte deve essere escluso.
Per quanto sinora esposto, del pari non possono trovare accoglimento le domande inerenti il risarcimento del danno biologico terminale e del danno non patrimoniale morale iure successionis. Va, inoltre, esclusa ogni risarcibilità del danno da perdita anticipata della vita, trattandosi – come detto - di voce incompatibile con quella da perdita di chance, e comunque non configurabile post mortem iure hereditatis (Cass. Civ. n. 5641/2018), del danno biologico terminale e del danno morale catastrofale, in assenza di consapevolezza della vittima, risultata in stato di coma irreversibile dal momento del ricovero fino all'exitus e del danno parentale iure proprio, essendo privo di fondamento ogni automatismo risarcitorio in assenza di accertata responsabilità per il decesso.


3. IL MERITO
Quanto alle domande volte al risarcimento del danno iure proprio per le sofferenze e dai traumi cagionati al de cuius e per la perdita di chances a godere del congiunto, le stesse non possono trovare accoglimento e vanno integralmente rigettate.
Tornando al merito della natura della responsabilità in esame, va richiamato il seguente principio giurisprudenziale condiviso da questo giudice “In tema di prova dell'inadempimento di una obbligazione, il creditore che agisca per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per
l'adempimento deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto ed il relativo termine di scadenza, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere della prova del fatto estintivo dell'altrui pretesa, costituito dall'avvenuto adempimento, ed eguale criterio di riparto dell'onere della prova deve ritenersi applicabile al caso in cui il debitore convenuto per l'adempimento, la risoluzione o il risarcimento del danno si avvalga dell'eccezione di inadempimento ex art. 1460
(risultando, in tal caso, invertiti i ruoli delle parti in lite, poiché il debitore eccipiente si limiterà ad allegare l'altrui inadempimento, ed il creditore agente dovrà dimostrare il proprio adempimento, ovvero la non ancora intervenuta scadenza dell'obbligazione). Anche nel caso in cui sia dedotto non l'inadempimento dell'obbligazione, ma il suo inesatto adempimento, al creditore istante sarà sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto adempimento.
(Nell'affermare il principio di diritto che precede, le SS.UU. della Corte hanno ulteriormente precisato che esso trova un limite nell'ipotesi di inadempimento delle obbligazioni negative, nel qual caso la prova dell'inadempimento stesso è sempre a carico del creditore, anche nel caso in cui agisca per l'adempimento e non per la risoluzione o il risarcimento)”. (Cassazione civile sez. un. 30 ottobre 2001 n.
13533).
In sostanza, il creditore che agisce per la risoluzione del contratto, per il risarcimento del danno o per l'adempimento, ha l'onere di provare la fonte (legale o negoziale) del proprio diritto, mentre può limitarsi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento dell'altra parte, gravando su quest'ultima (ovvero sul debitore convenuto) l'onere di provare l'esistenza di un fatto estintivo, ovvero dell'avvenuto adempimento.
Tali principi sono stati affermati anche con riferimento ai casi in cui si lamenti un inesatto adempimento dell'obbligazione.
Partendo da tale presupposto, la Suprema Corte, nella sentenza n. 577 del 2008 già sopra richiamata, ha affermato che, affinché l'inadempimento o l'inesatto adempimento assumano rilevanza, è necessario che il danneggiato alleghi la sussistenza di uno specifico inadempimento che sia causa o concausa, in termini di efficienza causale, del danno.
Va precisato, per completezza, che l'inadempimento rilevante non è individuabile soltanto in quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno.
Ciò comporta che l'allegazione del creditore, in merito alla condotta causalmente rilevante, deve essere qualificata e dunque specifica nonché legata, almeno sotto il profilo astratto, da nesso causale con il danno per il quale si chiede il risarcimento.
Sotto tale profilo, si riporta il principio di diritto espresso dalla
Suprema Corte sul tema: “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare
l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”.
Va aggiunto che per le prestazioni implicanti la risoluzione di problemi tecnici di particolare complessità resta, in ogni caso, a carico della struttura sanitaria allegare e provare che la prestazione era di particolare difficoltà. In definitiva la struttura sanitaria deve offrire la prova positiva che il proprio personale sanitario abbia agito secondo l'ars medica relativa al tempo in cui ha prestato la propria attività professionale.
A tale riguardo, va richiamato il seguente principio giurisprudenziale
“A prescindere dalla qualificazione dell'obbligazione medica come di mezzi o di risultato, e della qualificazione della responsabilità extracontrattuale ovvero contrattuale per contatto sociale del sanitario o della clinica, occorre che venga provato l'inadempimento o l'inesatto adempimento del medico: in particolare incombe sul paziente - in ossequio al principio di vicinanza della prova - provare l'esistenza del contatto e allegare la cattiva esecuzione della prestazione ricevuta nonché
l'aggravamento della situazione patologica astrattamente ricollegabile all'inesatto intervento;
mentre resta a carico del sanitario e della struttura la prova della diligenza della prestazione e che gli eventuali esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile, non evitabile anche avendo osservato le regole tecniche del caso” (Tri- bunale Roma sez. XIII 16 ottobre
2017 n. 19388).
Quanto, infine, al nesso di causalità tra condotta (del medico ovvero della struttura sanitaria) ed evento (danno riportato all'esito dell'operazione ovvero del trattamento sanitario), va applicato il seguente principio “Se è vero che gli accertamenti in sede di consulenza offrono al giudice il quadro dei fattori causali entro il quale far operare la regola probatoria della certezza probabilistica per la ricostruzione del nesso causale, l'esclusione da parte del consulente dell'inadempimento altro non è che il raggiungimento della prova della mancanza del nesso causale tra l'evento e la condotta dei medici, secondo la regola della riferibilità causale dell'evento all'ipotetico responsabile solo se il primo sia "più probabile (che non)" attribuibile al secondo, per la presenza di fattori che probabilisticamente ad esso lo riconducono e per l'assenza di fattori che lo riconducano ad altra causa”. (Cassazione civile sez. III 20 ot- tobre 2014 n.
22225).
In definitiva, l'esistenza del nesso di causalità richiede l'accertamento che, con un elevato grado di credibilità razionale, valutato anche alla luce dell'insussistenza nel caso concreto di fattori alternativi, emerga che la condotta del medico o della struttura sia stata causa dell'evento, secondo la regola del “più probabile che non”.
Va, dunque, escluso ogni automatismo e va, altresì, esclusa ogni valutazione astratta, dovendo l'accertamento essere operato in termini concreti e secondo la logica del “più probabile che non”.
Orbene, applicando i principi esposti, deve affermarsi che le domande in esame non sono risultate adeguatamente provate e, pertanto, vanno parzialmente rigettate.
Nel caso in esame, infatti, la prova del nesso eziologico tra l'omessa terapia e il decesso non è stata fornita. Al contrario, è stata espressamente esclusa dal Collegio peritale, che ha ravvisato un'eventuale incidenza solo in termini di perdita di chance, peraltro contenuta in una misura inferiore al
50%.


4. LE SPESE
Per quanto riguarda le spese di lite, la chance di sopravvivenza riscontrata, seppur non apprezzabile ai fini del riconoscimento del danno non patrimoniale, integra grave ed eccezionale ragione ai fini della compensazione delle spese di lite nei confronti di tutte le parti processuali;
per le medesime ragioni, anche le spese occorse per la fase di ATP vanno compensate intermanete tra le parti.
Infine, vanno poste a carico delle parti in misura del 50% ciascuna le spese occorse per la stesura della ctu in sede di atp.


P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente decidendo, ogni contraria ed istanza disattesa, così provvede:
- rigetta le domande proposte dagli attori;

- compensa integralmente le spese di lite tra tutte le parti processuali;

- compensa integralmente le spese del procedimento di ATP tra tutte le parti processuali;

- pone a carico delle parti in misura del 50% ciascuna le spese occorse per la CTU redatta in sede di ATP.

Così deciso in Santa Maria Capua Vetere, il 30.09.2025

Il Giudice
Dott.ssa Renata Russo