REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
Tribunale Ordinario di Roma
Sezione XIII Civile
il Tribunale ordinario di Roma, in composizione monocratica, in persona del giudice Alberto Cisterna ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al n. 14516 del Ruolo generale affari contenziosi dell'anno
2023 tra
(C.F. ) e (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
), rappresentati e difesi, congiuntamente e C.F._2
disgiuntamente fra loro, dagli avv.ti Antonio Sordi (C.F. C.F._3
e Luca Crippa (C.F. , C.F._4
- attori-
E
(C.F. ), Controparte_1 P.IVA_1
rappresentata e difesa dall'avv. Francesco Paolo Cherra (C.F.
, C.F._5
- convenuta –
oggetto: risarcimento del danno da responsabilità medica.
conclusioni
1 per e : «in via preliminare e istruttoria, Parte_1 Parte_2
disporre la convocazione dei CC.TT.UU a chiarimenti ovvero, in mero subordine, il rinnovo delle operazioni peritali nei termini di cui alle premesse del ricorso introduttivo e, altresì, specificato nelle successive memorie difensive, nominando sin d'ora quale Ctp il dott. disponga, Persona_1
altresì, l'acquisizione del fascicolo del procedimento per ATP rg. n. 13376/22, del quale si è tuttavia proceduto a depositare unitamente al ricorso introduttivo copia integrale degli atti, dei verbali e dei documenti;
nel merito, accertare e dichiarare che il decesso della sig.ra nata a [...]_2
l'11 settembre 1959, avvenuto in Roma in data 21 febbraio 2019 presso l' sia stato causato Controparte_2
dall'errata, imperita e negligente prestazione medica posta in essere dal personale sanitario della struttura stessa, così come illustrato nella narrativa del ricorso e, per l'effetto, condannare la convenuta al risarcimento dei danni così come illustrati nella narrativa del ricorso, nella misura di € 334.201,00 (€
294,201,00 + € 40.000,00) in favore di e di € 324.394,43 (€ Parte_1
184.394,43 + € 40.000,00) in favore di , ovvero nella diversa Parte_2
misura minore o maggiore riconosciuta giudizialmente, oltre interessi e rivalutazione dalla data del decesso della sig.ra al ristoro effettivo;
in Per_2
subordine, accertare e dichiarare che per causa della condotta errata, imperita e negligente del personale sanitario dell' convenuta sia maturato in CP_2
capo ai ricorrenti un danno da “perdita di chance” nel senso illustrato in premessa e, per l'effetto, condannare l' convenuta a risarcire ai CP_2
ricorrenti il predetto danno nella misura oggetto di valutazione equitativa, oltre interessi e rivalutazione dalla data del decesso della sig.ra al Per_2
ristoro effettivo;
condannare l' resistente al pagamento in favore degli CP_2
istanti delle spese di C.U. e marca per € 286,00, onorari e rimborso spese generali 15% e accessori come per legge per la procedura di accertamento tecnico preventivo rg. n. 13376/22, oltre alle spese anticipate per i CC.TT.UU complessivamente quantificate in € 4.900,00 oltre accessori se dovuti;
con vittoria di spese ed onorari, oltre rimborso spese generali 15% e accessori come per legge anche per il presente giudizio di merito»;
2 per : «conclude confidando in una Controparte_1
declaratoria di integrale rigetto di tutte le domande avanzate nel presente giudizio, chiedendo, in particolare, all'Ill.mo sig. Presidente, un'attenta valutazione delle spese di lite, che tenga nella dovuta considerazione, da un lato, l'infondatezza dell'unica domanda ex adverso formulata per il danno da morte in sede d'istruzione preventiva, dall'altro, la successiva domanda proposta per il riconoscimento del danno da 'perdita di chance' - impropriamente avanzata in via subordinata nel presente rito - unicamente basata su una valutazione ultra petita resa dai CCTTU, che allo stato risulta essere sprovvista di minimale fondamento e prova;
insiste per il rigetto della domanda per il difetto di legittimazione attiva, stante la mancata prova della qualità di eredi, nonché per la sua infondatezza;
non essendovi alcuna responsabilità della deducente, l'esistenza ed entità dei danni è stata contestata solo per scrupolo nella comparsa di risposta cui si rinvia per non appesantire il presente atto».
FATTO E MOTIVI DELLA DECISIONE

1. Con ricorso ex art. 702-bis Cpc i sig.ri e Parte_1 Parte_2
chiamavano in giudizio la al fine di Controparte_1
farne dichiarare la responsabilità nella causazione del decesso (il 21.2.2019) della congiunta sig.ra per “insufficienza multiorgano (MODS) Persona_2
secondaria a una sindrome compartimentale addominale in soggetto affetto da pancreatite acuta severa”, in conseguenza: a) della mancata ovvero della ritardata diagnosi di pancreatite acuta;
b) degli omessi ovvero degli errati trattamenti eseguiti;
c) dell'omessa ovvero della inadeguata assistenza della paziente;
in subordine, gli attori hanno chiesto l'accertamento della perdita di chance di sopravvivenza della sig.ra in conseguenza del medesimo Per_2
inadempimento qualificato (sopra descritto) dei sanitari del Policlinico
Torvergata; per l'effetto, gli attori hanno chiesto la condanna della convenuta al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali (iure proprio e iure hereditatis) patiti in conseguenza del predetto inadempimento.

2. Gli attori esponevano quindi: che la congiunta, portatrice dalla nascita di una distrofia muscolare di tipo , era stata sottoposta a mastectomia Per_3
3 radicale destra nell'anno 2001 per carcinoma mammario in follow-up negativo;
che, successivamente, nel settembre 2009, era stata ricoverata presso la di chirurgia d'urgenza dell'Azienda Ospedaliera San Giovanni CP_3
– Addolorata con diagnosi di “pancreatite acuta in paziente con distrofia muscolare”; che, in data 20.11.2018, a seguito di un nuovo episodio di epigastralgia associato a nausea e vomito, la sig.ra era stata Per_2
sottoposta a nuovi controlli presso il e, in particolare, a un Controparte_4
controllo ecografico dell'addome superiore ed era stata dimessa con diagnosi di “colica biliare in paziente con calcolosi colecistica nota…”; che, stante il persistere della sintomatologia dolorosa addominale, la sig.ra si era Per_2
nuovamente recata, in data 22.11.2018 al pronto soccorso del CP_4
ove, all'esito di verifiche complete (esami ematochimici comprensivi
[...]
della funzionalità epatica e degli enzimi pancreatici e una tac dell'addome completa con mezzo di contrasto), era emerso un quadro di “pancreatite acuta alitiasica”; che in data 18.2.2019, alle ore 15:54, la sig.ra si era Per_2
recata al pronto soccorso dell' Controparte_2
per “… rif. dolore addominale nei quadranti superiori irradiata
[...]
posteriormente da stamattina, rif. episodio di vomito, pz affetta da calcolosi della colecisti, miastenia, rif. Intolleranza al rocefine”; che l'esame obiettivo, eseguito alle ore 16:14, aveva evidenziato “paziente in carrozzina, in condizioni mediocri, vigile e orientata nel tempo e nello spazio. Addome globoso dolente e dolorabile in regione epigastrica, trattabile, peristalsi presente”; che alla paziente erano stati somministrati dosaggi di plasil, pantorc e toradol;
che, stante gli esiti degli esami ematochimici (con enzimi pancretatici risultati nella norma), la sig.ra era stata dimessa alle ore Per_2
18:29 con diagnosi di “dolore in ipocondrio destro da colica biliare” e con prescrizione medica antibiotica e antidolorifica;
che, nonostante la diagnosi apparentemente tranquillizzante, la paziente, alle ore 23:08, si era recata nuovamente al pronto soccorso della medesima Azienda ospedaliera, ove dall'anamnesi era risultata “paziente già valutata stamane in questo P.S. per riferito dolore addominale ai quadranti superiori con irradiazione posteriore associata ad episodi di vomito. Paziente affetta da calcolosi della coleciste.
4 Riferisce di essere in follow up presso la pneumologia di questa struttura per insufficienza respiratoria secondaria e miopatia: riferisce intolleranza al rocefini”; che l'esame obiettivo aveva evidenziato “paziente vigile e collaborante. Addome teso, timpanico, dolente e dolorabile CP_5
maggiormente in epigastrio e ipocondrio destro, peristalsi torbida, Per_4
+/-, positivo”; che la paziente era stata posta nel box chirurgico (in Per_5
attesa di eseguire un videat gastroenterologico e chirurgico) ove le era stato posto catetere venoso periferico (e, inoltre, i sanitari avevano somministrato per via endovenosa toradol, pantore, zofran e perfalgan); che, nel corso della degenza presso il P.S. del Policlinico di , stante il persistere della CP_2
sintomatologia algica addominale, alle ore 01:22 alla paziente era stata somministrata una fiala di morfina, una di plasil e nuovamente un'altra di morfina (ore 02:33); che, alle ore 03:30 circa, il sig. (coniuge della Pt_1
sig.ra , “accortosi come la consorte non lamentasse più dei lancinanti Per_2
dolori sino a quel momento sofferti, provava a risvegliarla senza esito”; che, quindi, allertati i sanitari, questi avevano trasferito in sala rossa la paziente “in arresto cardiorespiratorio, addome teso, al monitor asistolia”; che, stante l'aggravarsi della situazione (documentata dai referti delle ore 03:51 dell'anestesista, dagli esiti della tac all'addome, effettuata intorno alle ore
04:00, nonché dalla consulenza di chirurgia toracica), la sig.ra era Per_2
stata ricoverata presso la UOSD di terapia intensiva del medesimo nosocomio, ove era stata connessa al ventilatore meccanico;
che, inoltre, i sanitari avevano posto un catetere arterioso in arteria femorale destra, un catetere venoso centrale (CVC) in vena giugulare destra e trasduttore vescicale per il monitoraggio della pressione endoaddominale della paziente e avevano effettuato;
che, ulteriormente, i sanitari avevano effettuato una nuova tac all'addome alla paziente in regime d'urgenza (da cui era risultato, tra l'altro,
“…il pancreas risulta aumentato per dimensioni a livello della testa e dell'istmo; coesiste soffusione del tessuto lasso perinpancreatico livello della testa dell'istmo e del corpo, come per pancreatite edematosa. Rispetto al precedente controllo è aumentata la sottile falda fluida periepatica in sede anteriore a livello del corpo: aumentata appare, inoltre, la sottile falda fluida
5 periepatica perigastrica ed a livello della fasca laceroconale di destra. La colecisti appare distesa e presenta nel suo contesto una formazione lisiatica di circa 15 mm in sede pre infundibolare. Sottile falda pericolecistica… Modesta falda fluida del Douglas…”; che, alle ore 09:43 del 20.2.2019 i sanitari avevano eseguito un videat chirurgico che aveva evidenziato “paziente con quadro di pancreatite acuta, intubata, in condizioni generali gravissime, affetta da distrofia di Bethlem, già operata di mastectomia radicale destra. Chiamato per aumento della pressione endoaddominale (24 mmHg) già valutata dai chirurghi dei turni precedenti. In considerazione del quadro clinico- laboratoristico che depone per sindrome compartimentale si pone indicazione a fasciotomia de compressiva in urgenza…”; che, alle ore 11:20 del 20.2.2019 la paziente era stata sottoposta a intervento chirurgico di “fasciotomia bilaterale dell'addome sulla guaina dei retti” e, alle ore 12:20, era rientrata in reparto di cardioanestesia (in condizioni emodinamiche instabili per la grave ipotensione nonostante l'infusione di noradrenalina e in acidosi metabolica) ed era stata sottoposta a emodialisi;
che, alla mezzanotte del 21.2.2019, il quadro clinico era diventato gravissimo;
che, alle ore 11:35 del 21.2.2019 la sig.ra era entrata in arresto cardio circolatorio e, nonostante le Per_2
manovre rianimatorie, era deceduta;
che l'attore (coniuge della sig.ra Per_2
aveva presentato un esposto alla Procura della Repubblica presso il Tribunale di Roma, chiedendo il sequestro della documentazione sanitaria in atti e insistendo per l'esame autoptico sulla salma al fine di valutare le cause del decesso della sig.ra che il 22.2.2019, Il P.m. nominato aveva disposto Per_2
il sequestro degli originali della cartella clinica e della cartella infermieristica riferite alla degenza della sig.ra presso l' Per_2 [...]
di Roma;
che i Ct del P.m., dott. e il Controparte_2 Persona_6
prof. nel proprio elaborato peritale, depositato in data Persona_7
8.10.2019, avevano attribuito la causa del decesso della sig.ra a una Per_2
“insufficienza multi organo (MODS) secondaria a sindrome compartimentale addominale in soggetto affetto da pancreatite acuta severa” e non avevano ravvisato profili di colpa grave nell'operato dei sanitari del Controparte_6
(benché avessero sollevato “non poche perplessità” sulla “assistenza
[...]
6 diagnostico-terapeutica prestata alla signora in occasione del Persona_2
primo accesso presso il Pronto Soccorso del , con Controparte_2
precipuo riferimento a un percorso diagnostico che, ove correttamente posto in essere, avrebbe consentito più precocemente di orientare il giudizio diagnostico”); che, tuttavia, nonostante le premesse i due consulenti del P.m. aveva ritenuto che “… ove anche correttamente e auspicabilmente effettuato l'esame ecografico dell'addome in occasione del primitivo accesso presso il
Pronto Soccorso del , non avrebbe con elevate Controparte_2
probabilità logica e scientifica scongiurato l'exitus della , attesa Persona_2
la conclamata e avanzata condizione di ipertenzione addominale correlate alla patologia pancreatica registrata sin dalle primissime fasi del suo ricorso alle cure ospedaliere”; che, alla luce degli esiti dell'accertamento, il P.m. aveva richiesto l'archiviazione del procedimento;
che gli esiti cui erano pervenuti i
C.t. del P.m erano stati contestati dal consulente tecnico di parte ricorrente, dott. secondo il quale nel momento del primo accesso presso il P.S. Per_1
la paziente era stata interessata solo da uno screzio pancreatico, successivamente degenerato in una pancreatite acuta severa per esclusivo effetto della mancata tempestiva diagnosi;
che, inoltre, secondo il dott.
anche in occasione del secondo accesso (il 19.2.2019) della paziente Per_1
al P.S. vi era stato un comportamento censurabile dei sanitari, i quali avevano omesso di fornire le necessarie cure e trattamenti e, ulteriormente, avevano errato nel somministrare alla paziente 10+10 milligrammi di morfina cloridrato endovenosa a distanza di poco più di un'ora una dall'altra e che, con elevate probabilità logica e scientifica, aveva determinato (vista la sua potente azione depressiva sul centro del respiro) l'arresto cardiocircolatorio per paralisi respiratoria;
che, pertanto, qualora fosse stata posta la corretta diagnosi di pancreatite acuta il trattamento clinico/chirurgico avrebbe potuto avere carattere conservativo con esiti residuali minimali e che, pertanto,
l'omessa diagnosi aveva causato la morte della sig.ra che nel Per_2
procedimento per Atp (R.g. n. 13376/2022), instaurato dai ricorrenti, i CT nominati erano pervenuti a conclusioni contrastanti;
che le posizioni della prof.ssa e del prof. , benché totalmente divergenti sulle Per_8 Per_9
7 conclusioni, erano state concordi nel ritenere che la pancreatite al momento del primo ricovero della sig.ra fosse a uno stadio gestibile, ma mentre Per_2
la prof.ssa avevano ritenuto che la tardiva diagnosi avesse di fatto Per_8
compromesso il quadro medico della paziente, per via del progressivo peggioramento della pancreatite, invece il prof. aveva affermato che Per_9
la pancreatite non avrebbe dovuto essere trattata e che il decesso si fosse verificato per un arresto cardio-circolatorio imprevisto, imprevedibile e indipendente dalla patologia sofferta;
che, a causa dell'inadempimento dei sanitari della convenuta, agli attori avrebbero dovuto riconoscersi, CP_7
quindi, iure hereditatis, il danno biologico terminale e il danno catastrofico patiti dalla congiunta e, iure proprio, il danno da perdita del rapporto parentale.

3. Con memoria del 5.6.2023 la si Controparte_1
costituiva in giudizio deducendo: l'infondatezza della domanda degli attori, tanto in ordine all'an che in ordine al quantum;
che, in particolare, gli attori non avevano fornito la prova circa la sussistenza del nesso causale tra la pretesa condotta commissiva/omissiva dei sanitari della Struttura convenuta e il decesso della sig.ra che, infatti, la causa del decesso avrebbe Per_2
dovuto essere ravvisata esclusivamente nell'improvviso e non prevenibile evento cardiaco acuto, sopraggiunto durante la degenza della paziente presso la e talmente devastante da non poter essere scongiurato;
che, CP_1
pertanto, la domanda risarcitoria avrebbe dovuto essere rigettata in quanto infondata.

4. Alla prima udienza del 15.6.2023 il decidente convertiva il rito;
all'udienza del 19.10.2023 il decidente assegnava i termini ex art. 183 Cpc;
all'udienza del
16.2.2024 il decidente, ritenuta la causa matura per la decisione, rinviava il giudizio per la precisazione delle conclusioni.

5. All'udienza del 6.11.2024 il decidente riservava la causa per la decisione, assegnando i termini ex art.189 Cpc.

6. La domanda risarcitoria proposta dagli attori è infondata e deve essere rigettata per le ragioni di seguito indicate.
8 7. Nel presente giudizio, gli attori hanno convenuto in giudizio la
[...]
al fine di farne dichiarare la responsabilità nella Controparte_1
causazione del decesso (il 21.2.2019) della congiunta sig.ra per Persona_2
“insufficienza multiorgano (MODS) secondaria a una sindrome compartimentale addominale in soggetto affetto da pancreatite acuta severa”, in conseguenza: a) della mancata ovvero della ritardata diagnosi di pancreatite acuta;
b) degli omessi ovvero degli errati trattamenti sanitari, fra cui la somministrazione di “10+10 milligrammi di morfina cloridrato endovenosa a distanza di poco più di un'ora una dall'altra, che con elevate probabilità logica e scientifica aveva determinato l'arresto cardiocircolatorio per paralisi respiratoria”; c) dell'omesso ovvero dell'inadeguato monitoraggio della paziente;
in subordine, gli attori hanno chiesto l'accertamento della perdita di chance di sopravvivenza della sig.ra a causa Per_2
dell'inadempimento qualificato (sopra descritto) dei sanitari del Policlinico
Torvergata; per l'effetto, gli attori hanno chiesto la condanna della convenuta al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali (iure proprio e iure hereditatis) patiti in conseguenza del predetto inadempimento.

8. Preliminarmente, devono darsi per acquisite le relazioni peritali redatte in sede di accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis Cpc (procedimento
R.G. n. 13376/2022 svolto ante causam), redatte dal prof. , Persona_10
nonché dalla prof.ssa dalla dott.ssa e dal Persona_11 Persona_12
dott. prodotte dalle parti agli atti (all. 11 del fascicolo di parte Persona_13
attrice e all. 1 del fascicolo di parte convenuta), avendo le suddette relazioni la stessa efficacia probatoria dei mezzi istruttori acquisiti nel corso del procedimento di merito;
ulteriormente, il decidente rileva il perfetto allineamento dei CT nominati alle prescrizioni di cui all'art.15 della legge 24 del 2017 anche se la divergenti opinioni del prof. e della prof.ssa Per_9
impongono comunque una griglia rafforzata di valutazione da Per_8
parte del decidente che attinga al contenuto delle proposizioni rese;
l'aver il legislatore imposto, infatti, la selezione dei CT nel novero di coloro che
«abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento»
e di tener in conto «l'esperienza professionale maturata, con particolare
9 riferimento al numero e alla tipologia degli incarichi conferiti e di quelli revocati» impone, quindi, massima attenzione alla qualità degli apporti tecnico-scientifici riversati al processo e al controllo della congruenza logica delle valutazioni espresse.

9. Dunque, occorre innanzitutto rilevare come, nel caso di specie, siano in rilievo diversi titoli di responsabilità della convenuta, a Controparte_8
seconda che si tratti dei danni maturati direttamente in capo alla de cuius e fatti valere iure hereditatis dagli attori, ovvero dei danni subiti e azionati iure proprio da parte di questi ultimi nella loro qualità di soggetti avente un legame qualificato con la paziente. Invero, solo con riguardo ai primi può trovare applicazione il regime della responsabilità contrattuale della Struttura sanitaria (trattandosi di pregiudizi subiti direttamente dalla vittima primaria dell'illecito, nei cui confronti la Struttura ha assunto tutti gli obblighi derivanti dal c.d. contratto di spedalità). Di converso, con riguardo ai danni subiti iure proprio dagli attori giunge in rilievo una responsabilità di natura extracontrattuale (ex art. 2043 Cc) della Struttura sanitaria, non essendo gli attori titolari di un interesse giuridico – bensì solo di un interesse di fatto - protetto dal contratto di spedalità intercorso unicamente tra la Struttura sanitaria e la paziente. Infatti, per giurisprudenza consolidata, “il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico esplica i suoi effetti tra le sole parti del contratto, sicché l'inadempimento della struttura o del professionista genera responsabilità contrattuale esclusivamente nei confronti dell'assistito, che può essere fatta valere dai suoi congiunti "iure hereditario", senza che questi ultimi, invece, possano agire a titolo contrattuale "iure proprio" per i danni da loro patiti. In particolare, non è configurabile, in linea generale, in favore di detti congiunti, un contratto con effetti protettivi del terzo, ipotesi che va circoscritta al contratto concluso dalla gestante con riferimento alle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione che, per la peculiarità dell'oggetto, è idoneo ad incidere in modo diretto sulla posizione del nascituro e del padre, sì da farne scaturire una tutela estesa a tali soggetti” (v. Cass. n. 14615/2020).
10 Occorre ulteriormente evidenziare che, nel caso di danno alla salute dipeso dalla colpa dei medici di cui la sanitaria si avvale ovvero di cui CP_7
consente l'operatività intramuraria, la responsabilità di quest'ultima deriva - quale soggetto tenuto alla complessiva gestione e organizzazione dell'impresa sanitaria - anche dal non avere esercitato un adeguato e preventivo controllo sulla preparazione professionale dei medici che lavorano (a qualsiasi titolo) come suoi ausiliari;
e, infatti, la Struttura sanitaria (pubblica o privata) esegue molteplici prestazioni tipicamente sanitarie in favore del paziente fra cui l'utilizzo della sala chirurgica e l'assistenza pre e post operatoria;
tali prestazioni sono idonee a fondare il contatto sociale e, conseguentemente, a ritenere dimostrata la sussistenza del contratto atipico di spedalità, in conformità all'orientamento della Corte di legittimità (v. Cass. n. 18610/2015).
Da tale rapporto, deriva la circostanza che la Struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale dei danni patiti dal paziente, per fatto proprio, ex art. 1218
Cc, ove tali danni siano dipesi dall'inadeguatezza della Struttura, ovvero per fatto altrui, ex art. 1228 Cc, ove siano dipesi dalla colpa dei sanitari di cui la
Struttura si avvale (v. Cass. n. 16720/2012 e Cass. n. 7768/2016); in particolare, il danno subito dal paziente costituisce un rischio tipico dell'attività d'impresa svolta dalla Struttura sanitaria, la quale compie scelte e organizza
10. Dunque, premessi i principi sull'onere probatorio, quanto alla vicenda sanitaria la stessa può essere riassunta nei seguenti eventi rilevanti ai fini della decisione;
alle ore 15.54 del 18.2.2019 la sig.ra è stata accettata Per_2
presso il pronto soccorso dell' Controparte_2
di Roma per “rif. dolore addominale nei quadranti superiori irradiato
[...]
posteriormente da stamattina, rif. episodi di vomito, pz affetta da calcolosi della colecisti, miastenia, rif. intolleranza a rocefin”; in anamnesi si è dato atto, altresì, della patologia da cui era affetta la paziente, ovverosia la
“neuropatia di Bell”; l'esame obiettivo (alle ore 16.14) ha evidenziato
“paziente in carrozzina, in condizioni generali mediocri, vigile e orientata nel tempo e nello spazio. Addome globoso dolente in regione epigastrica, trattabile, peristalsi presente”; i sanitari, dopo avere disposto la
11 somministrazione di farmaci, hanno posto la diagnosi di “dolore in ipocondrio destro da colica biliare” e, stante l'attenuazione dei dolori, la paziente è stata dimessa alle ore 18:29 con prescrizione di terapia farmacologica (tachipirina al bisogno, pantorc, ciproxin, flagyl), di adeguata idratazione e “appuntamento radiologia per ecografia”, con invito della paziente a ripresentarsi in P.S. in caso di febbre alta con brivido e/o di colica refrattaria a terapia antalgica;
nella medesima giornata, alle ore 23:08, la sig.ra si è rivolta Per_2
nuovamente ai sanitari del P.S. per “riferito dolore addominale ai quadranti superiori con irradiazione posteriore associata ad episodi di vomito. Paziente affetta da calcolosi della colecisti. Riferisce di esser in follow up presso la pneumologia di questa struttura per insufficienza respiratoria secondaria a miopatia. Riferisce intolleranza al rocefin” (v. diagnosi); l'esame obiettivo ha documentato (alle ore 23:52) “paziente vigile e collaborante. CP_5
Addome teso, timpanico, dolente e dolorabile maggiormente in epigastrio e ipocondrio destro, peristalsi torpida, +/-, positivo”; i sanitari Per_4 Per_5
hanno somministrato la terapia a base di toradol, pantorc e zofran e hanno disposto il ricovero con diagnosi di “shock settico in pancreatite acuta”; il 19.2 alle ore 2:09 i sanitari hanno eseguito l'ecografia epatica e delle vie biliari con quesito diagnostico di sospetta colica biliare;
l'esame eseguito ha evidenziato
“fegato regolare per morfologia e dimensioni, senza evidenza di significative alterazioni ecostrutturali focali di apprezzabilità ecografica nelle porzioni di parenchima esplorabili. Colecisti distesa a pareti lievemente ispessite, nel cui contesto si apprezza la presenza di formazione iperecogena di verosimile significato litiasico localizzata in sede pre-infundibolare delle dimensioni di circa 17 mm. Senza evidenza di dilatazioni delle vie biliari intra- ed extraepaliche. - Libero il recesso epatorenale dei . - non Pt_3 CP_9
valutabile in relazione ai limiti suddetti. - Necessaria correlazione con i dati clinico-laboratoristici”; alle ore 3:30 la paziente è stata trasferita dal box chirurgico in arresto cardiorespiratorio “addome teso, al monitor asistolia si iniziano manovre rianimatorie secondo protocollo ALS e si contatta rianimatore di turno”; successivamente è stata eseguita una consulenza anestesiologica con esito “paziente in acc, in atto acls da parte del personale
12 del reparto. Dopo 5' ripresa di ritmo spontaneo, si procede a IOT (CORMACK 4) con estrema difficoltà. Si accompagna la pz. in TC. Al ritorno la pz. si presenta in miosi pupillare, isociclica, isocorica, non reagenti alla luce, assenza di riflessi profondi. Paziente non sedata. Da rivalutare”; alle ore 3:51 la sig.ra è Per_2
stata sottoposta a intubazione oro/tracheale dal rianimatore di turno. Paz. senza sedazione”; alle ore 4:32 i sanitari hanno eseguito una tac all'addome superiore, torace e addome inferiore con quesito diagnostico di “arresto cardio respiratorio in paziente con pancreatite acuta, mielopatia di n.d.d., in
IOT. - Esame eseguito con tecnica volumetrica nelle condizioni di base, in regime di pronto soccorso – Si documenta falda di PNX a destra. - Presenza di tubo endotracheale con estremo distale posizionato in corrispondenza del bronco principale destro. - Minima falda di versamento pleurico a destra con disventilazione del parenchima attiguo. - Non versamento pericardico né linfoadenomegalie in sede ilomediastinica. - In sede sottodiaframmatica si segnala disomogeneità del pancreas più evidente nella porzione testa-corpo con imbibizione edematosa del tessuto lasso periviscerale. Coesiste marcata gastrectasia e distensione meteorica di ansa ileale a tale livello - Non alterazioni tomodensitometriche focali di fegato, milza, reni e surreni bilateralmente, per quanto valutabile nelle sole condizioni di base. Colecisti distesa, nel cui contesto si apprezza formazione iperdensa di significato litiasico in sede preinfundibolare delle dimensioni assiali massime di circa 15 mm, senza evidenza di dilatazioni delle vie biliari intra- ed extraepatiche. -
Diverticolosi del colon-sigma. - Falda fluida in sede pelvica. Formazioni ipodense in sede annessiale bilateralmente, la maggiore a destra delle dimensioni assiali massime di circa 47 mm, meritevoli di approfondimento diagnostico mediante esame ecotomografico mirato. - Presenza di catetere vescicoureterale. - Necessaria correlazione con i dati clinicolaboratoristici, videat specialistico e monitoraggio strumentale”; nella consulenza toracica risulta descritto “paziente sottoposta a RCP, background pancreatite acuta.
Intubata in VM. TC-torace: minima falda di pneumotorace destro anteriore
(spessore massimo circa 12 mm), verosimilmente secondario alle manovre rianimatorie. - Pur considerando la possibilità di incremento dimensionale
13 secondario alla ventilazione meccanica, tenuto conto della stabilità dei parametri cardiorespiratori si decide, in accordo coi colleghi anestesisti, di non procedere al momento con posizionamento di drenaggio toracico. Si raccomanda stretto monitoraggio clinico”; alle ore 11.40 la paziente è stata trasferita in terapia intensiva (alle ore 12:30 connessa a ventilatore meccanico;
alle ore 14:30 con posizionamento di catetere arterioso in arteria femorale di destra e di CVC in vena giugulare interna di destra); alle ore 16:54
i sanitari hanno eseguito un Rx al torace con quesito diagnostico “controllo in paziente dopo posizionamento di cvc - Esame eseguito con tecnica digitale in singola proiezione AP con Paziente in decubito supino - Cvc giugulare destro con estremo distale proiettivamente alla giunzione atrio-cavale - Non PNX.
Mediastino in asse - Non alterazioni parenchimali col carattere della attività, radiograficamente apprezzabili bilateralmente - Minima falda di versamento pleurico a sinistra. Non versamento pleurico a destra - Tubo endo-tracheale con estremità distale proiettivamente in sede precarenale, a livello della parete tracheale laterale”; alle ore 16:55 è stata richiesta una tac dell'addome per valutare la causa della sindrome compartimentale addominale;
alle ore
17:00 è stato posizionato un trasduttore vescicale per il monitoraggio della pressione endoaddominale con primo rilievo di 22 mmHg con contemporanea anuria e insufficienza respiratoria “con necessità di pressioni di supporto estremamente alte”; alle ore 18:35 è stata eseguita una tac all'addome con esito “in ambito sottodiaframmatico non sono presenti falde di aria libera in sede endoaddominale né significativi livelli idroaerei. - Il pancreas risulta aumentato per dimensioni a livello della testa e dell'istmo; coesiste soffusione del tessuto lasso peripancreatico livello della testa dell'istmo e del corpo, come per pancreatite edematosa. Rispetto al precedente controllo è aumentata la sottile falda fluida peripancreatica in sede anteriore a livello del corpo. -
Aumentata appare inoltre la sottile falda fluida periepatica perigastrica e a livello della fascia lateroconale di destra. La colecisti appare distesa e presenta nel suo contesto una formazione litiasica di circa 15 minima in sede pre infundibolare.Sottile falda fluida pericolecistica. Non dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche. In sede annessiale destra è presente una
14 formazione ovalare ipodensa di circa 50 x 37 mm da riferire in prima ipotesi diagnostica a formazione cistica. Modesta falda fluida nello scavo del Douglas.
- Multiple formazioni diverticolari a livello del colon discendente e soprattutto del sigma ove presentano parete ispessita come per verosimile condizione di diverticolite. Vescica ipodistesa con presenza di catetere vescicale nel contesto. - Sono presenti multiple formazioni linfonodali con asse corto inferiore al centimetro a livello dell'ilo epatico, in sede intera-aorto cavale, para-aortica, a livello del tripode celiaco e lungo in ventaglio mesentcriale. -
Nelle scansioni passanti per il torace si segnala falda di PNX massivo a destra con collasso delle porzioni di parenchima polmonare incluse nelle scansioni che necessita di raccordo anamnestico. correlazione con il dato clinico e monitoraggio clinicostrumentale”; alle ore 18:45 è stato posto drenaggio toracico a destra per pneumotorace massivo;
alle ore 19:21 i sanitari hanno eseguito un esame al torace;
in sede di pronto soccorso è stata somministrata la terapia a base di “Perfalgan 1 fl (h. 00.20); Morfina cloridrato 1 f 10 mg/ml:
2 cc di una fiala a 10 cc di s.f., ovverosia 2 mg (h. 1.22); SI 1 fl (h. 1.33);
Morfina cloridrato 1 f 10 mg/ml: 2 cc di una fiala a 10 cc di s.f., ovverosia 2 mg
(h. 2.33); Actrapid 15 UI (h. 5.04)”; alle ore 9:53 del 20.2 la consulenza chirurgica ha dato esito di “paziente con quadro di pancreatite acuta, intubata, in condizioni generali gravissime, affetta da distrofia di Bethlem, già operata di mastectomia radicale destra. Chiamato per aumento della pressione endoaddominale (24 mmHg). L'addome risulta particolarmente teso, imbottito. Lattati in aumento rispetto ai controlli precedenti (3.7). Già valutata dai colleghi chirurghi dei turni precedenti (vedi consulenze in cartella). In considerazione del quadro clinico laboratoristico che depongono per sindrome compartimentale si pone indicazione a fasciotomia decompressiva in urgenza”; alle ore 11:20 è stato eseguito l'intervento di “fasciotomia bilaterale dell'addome” alle ore 11:35 del 21.2 la sig.ra è deceduta a Per_2
seguito di arresto cardio-circolatorio (v. documentazione medica e CT).
11. Dunque, descritte le vicende sanitarie, ai fini della disamina della domanda di accertamento della responsabilità della convenuta occorre partire CP_7
dagli accertamenti compiuti in sede di procedimento ex art. 696-bis Cpc (R.G.
15 n. 13376/2022) dai consulenti tecnici d'ufficio, prof.ssa Persona_11
(specialista in chirurgia generale e dell'apparato digerente), dott.ssa
[...]
(specialista in anestesia e rianimazione), dott. Per_12 Persona_13
(specialista in medicina legale e delle assicurazioni) e prof. Persona_10
(specialista in chirurgia generale e dell'apparato digerente); tuttavia, occorre, innanzitutto, farsi cenno del contrasto insorto in seno al Collegio e, nello specifico, tra i prof.ri e . Per_8 Per_9
11.1 In particolare, quanto all'inadempimento qualificato allegato dagli attori, la prof.ssa ha ritenuto che 1) “la diagnosi al momento del primo Per_8
ricovero presso il pronto soccorso del policlinico universitario “ ” del CP_2
18/02/2019 ore 15.54 (ora di ingresso) non è stata formulata correttamente, in quanto mancante di approfondimenti anamnestici (furono poste doverose domande su precedenti ricoveri?) in paziente con dichiarata calcolosi della colecisti, episodi di vomito, dolore addominale e Miopatia di Bethlem, condizione questa che non avrebbe dovuto consentire una dimissione senza indagini strumentali con la sola terapia antidolorifica e dimissione con terapia antibiotica e antidolorifica e indicazioni alimentari …La diagnosi al secondo ricovero presso lo stesso pronto soccorso il giorno 18/02/2019 ore 23.08 è stata corretta ma tardiva: indagini strumentali effettuate ecografia (02:09), 1°
TC (04:32), 2° TC (18:35) nonostante la scrivente non si trovi in accordo con la somministrazione di morfina in quanto è un oppioide non indicato nelle Per_1 pancreatiti acute in quanto aumenta il tono dello sfintere di La paziente era già in follow-up presso la pneumologia dello stesso nosocomio per insufficienza respiratoria secondaria a miopatia. Tale comorbidità, unitamente al quadro ingravescente dei parametri ematochimici, avrebbero dovuto indicare l'urgenza chirurgica”; ulteriormente, la CT ha ritenuto che “non via sia stato monitoraggio clinico strettissimo nonché intervento chirurgico tempestivo, come suggerito dalla letteratura (Kirkpatrick A.W., et al. “Intra- abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Controparte_10
2013;39(7):1190–1206)”; in ordine al quesito posto dal giudicante “se fosse
16 esigibile e dovuta una costante monitorizzazione della paziente, in virtù anche della sintomatologia che ne aveva determinato due accessi al pronto soccorso nel giro di poco più di 4 ore”, la prof.ssa ha precisato che “era Per_8
indispensabile un costante e attento monitoraggio visto il quadro di presentazione della paziente e le comorbidità dalle quali era affetta”; in ordine al giudizio controfattuale e, nello specifico, al quesito “se fosse stata formulata la diagnosi di pancreatite acuta da colestasi già dal primo accesso in P.S. il trattamento clinico/chirurgico sarebbe stato con esiti residuali minimali “ il CT ha precisato che “se si fosse proceduto a un tempestivo trattamento chirurgico, la paziente avrebbe avuto più possibilità di sopravvivenza, essendo la pancreatite ancora a uno stato iniziale, come dimostrato dai risultati dei prelievi ematici al primo accesso al pronto soccorso rispetto a quelli del secondo accesso al pronto soccorso”; ulteriormente, il CT ha precisato che “si può affermare che l'errore diagnostico sia riconducibile all'assenza dell'ecografia dell'addome che non è stata eseguita al primo accesso al pronto soccorso del policlinico universitario , che CP_2
avrebbe evidenziato l'interessamento pancreatico in fase iniziale”; quanto alle utilità ovvero ai rischi del trattamento sanitario prescelto rispetto a eventuali altri trattamenti (eventualmente praticabili nel caso concreto) la prof.ssa ha precisato che “l'aver atteso ha comportato l'instaurarsi Per_8
di una sindrome compartimentale addominale, con l'inevitabile decesso nel quale è culminato il quadro clinico della paziente. Il trattamento prescelto è stato quindi non adeguato al caso specifico e mal praticato”; la dott.ssa ha concluso, quindi, che “i trattamenti applicati non sono stati Per_8
eseguiti in conformità alle metodiche stabilite dalla prassi e dalla scienza medica, in quanto non sono stati applicati con tempestività, visto il quadro evidenziato agli esami ematochimici e radiologici eseguiti in seguito all'accesso al pronto soccorso del di Tor ”; Controparte_2 CP_1
quanto, infine, alle conseguenze dell'inadempimento qualificato dei sanitari, il
CT ha ritenuto che “il ritardo e la non completezza delle cure applicate dai sanitari del hanno comportato una Controparte_2
perdita di chance di sopravvivenza. La non tempestività e la non adeguatezza
17 del trattamento hanno infatti comportato l'instaurarsi di una sindrome compartimentale addominale, con l'inevitabile decesso della paziente” (v. all.
n. 11 del fascicolo di parte attrice, CT definitiva - e Per_8 Per_12
-depositata il 4.12.2022, pag. 24-29). Per_13
11.2 A conclusioni diametralmente opposte - rispetto a quelle della prof.ssa
– è giunto il prof. , il quale ha accertato che “la diagnosi Per_8 Per_9
all'ingresso era correttamente espressa come dolore da colica biliare (“con risentimento pancreatico” dizione quest'ultima che deriva dagli accertamenti clinici e di laboratorio eseguiti durante il ricovero)”; quanto al quesito concernente l'attesa della paziente (di 44 minuti) prima di essere presa in carico dai sanitari (in occasione del secondo accesso al P.S. delle ore 23.08) e il monitoraggio della medesima, il CT ha accertato che “al momento del primo accesso al P.S. la paziente presentava parametri clinici nella norma sia al primo ricovero (P.A. 140/85, Fc 90 e Sa O2 di 97%) che all'atto del secondo ricovero” (P.A. 140/85 e frequenza battiti/min. con una saturazione di ossigeno di 95) per cui non vi erano ragioni per porre la paziente in terapia intensiva e, inoltre, che il ritardo del laboratorio di analisi nel comunicare al
P.S. il risultato degli esami ematochimici non aveva inciso negativamente sull'assistenza al paziente;
quanto al trattamento, il CT ha accertato Per_9
che “nessuna censura può essere mossa alla gestione del trattamento della sig.ra né per il primo accesso al P.S. … né per il secondo ricovero Persona_2
… ove si è verificato un evento (morte improvvisa) del tutto imprevedibile anche in rapporto all'assenza di dati anamnestici che potessero far ipotizzare che la paziente fosse un soggetto a rischio e ai parametri vitali documentati nelle cartelle cliniche all'atto dei due accessi…un'ora prima veniva sottoposta a esame ecografico dell'addome (per lo svolgimento del quale è necessaria la piena collaborazione della paziente) il cui referto non era particolarmente allarmante. Parimenti nessuna censura è ascrivibile ai sanitari e ai consulenti che hanno prestato la loro opera durante il ricovero nella terapia intensiva del medesimo ospedale, dopo l'imprevedibile e drammatico evento dell'arresto che ha causato danni cerebrali e non solo, del tutto irreparabili che hanno tolto alla paziente ogni chance di sopravvivenza. …se non vi fosse stato
18 l'arresto…la paziente avrebbe avuto reali probabilità di superare la pancreatite acuta, come peraltro era accaduto, senza intervento chirurgico, circa 10 anni prima in occasione del ricovero presso l'Ospedale S. Giovanni”; e inoltre, che “l'evoluzione infausta del quadro clinico è riconducibile prioritariamente ai danni multi organo indotti dall'arresto cardiaco, piuttosto che dall'evoluzione del danno pancreatico…che l'arresto cardiaco ha determinato un danno cerebrale irreversibile, incompatibile con la sopravvivenza del soggetto” (v. relazione peritale definitiva prof. pag. Per_9
14-21, all. 1 fascicolo di parte convenuta).
Ulteriormente, con riguardo alle comorbilità da cui era affetta la paziente e all'eventuale incidenza sull'arresto cardio circolatorio, il CT ha Per_9
evidenziato, quanto alla miopatia di Bethtlem, che “la ricerca bibliografica nella letteratura internazionale di casi di arresto cardiaco in pazienti affetti da
SB è totalmente negativa” e, inoltre, quanto all'insufficienza respiratoria
“secondaria” che “la paziente al momento del ricovero che precede di 3/4 ore l'arresto cardiaco aveva una % di saturazione di O2 nella norma (così come la
FC), motivo per il quale possiamo escludere con assoluta certezza l'insorgenza in un tempo così rapido di una grave insufficienza respiratoria tale da indurre l'arresto cardiaco. Tutto ciò ci fa ritenere che la SB sia del tutto estranea al determinismo dell'arresto cardiaco”, concludendo, quindi, che “sia per il quadro clinico della SB che per i valori dei parametri vitali, è da ritenere al di là di ogni ragionevole dubbio, che al momento del ricovero non vi fosse indicazione a sottoporre la paziente ad alcun tipo di monitoraggio”; quanto al trattamento della pancreatite acuta, invece, il CT ha chiarito che le Per_9
linee guida per il trattamento della pancreatite acuta, fornite dalle prestigiose società scientifiche International Association of Pancreatology (IAP) e
American Pancreatic Association (APA), hanno dato indicazione per l'esecuzione dell'intervento chirurgico, ovvero per ogni “manovra intrusiva”
(laparoscopica, radiologia interventistica o comunque intrusiva), per la sola ipotesi di “necrotizing pancreatis” - pancreatite necrotizzante infetta –
(laddove per la pancreatite che non abbia i suddetti caratteri l'intervento chirurgico è stato sconsigliato dalle suddette linee guida stante l'elevazione
19 del rischio di mortalità al 40%); il dott. ha accertato, quindi, che la Per_9
paziente non è stata interessata da una pancreatite necrotizzante “come dimostrano i diversi accertamenti per imaging ai quali la paziente è stata sottoposta durante il ricovero (da cui non sono emerse la dilatazione della VBP
e raccolte settiche ma solo un quadro di edema pancreatico con inibizione di tessuti peripancreatici)”, precisando poi che “porre la diagnosi di shock settico non vuol dire necessariamente che il paziente sia portatore di un'infezione batterica … quindi il termine shock settico va riferito esclusivamente alle condizioni emodinamiche del soggetto e non all'esistenza di un ascesso o alla sepsi batterica intraddominale….inoltre, l'ecografia effettuata sulla paziente un'ora prima dell'arresto cardiaco aveva mostrato un quadro addominale che aveva escluso la presenza di liquidi intraperitoneali e, quindi, aveva escluso l'esistenza di una sepsi batterica”; il CT ha Per_9
concluso, quindi, evidenziando che la pancreatite acuta “non deve più essere considerata un quadro nosologico di competenza chirurgica, bensì medico- rianimatoria”; quanto all'eziologia dell'arresto cardiocircolatorio il CT
ha accertato che si è trattato di “un evento ad etiologia cardiaca del Per_9
tutto indipendente, sia dall'evoluzione del danno pancreatico (a quel momento limitato a uno stato di edema pancreatico) e sia dalla miopia di di cui Per_3
la sig.ra era portatrice” (v. relazione definitiva del 6.10.2022, pag. 45); Per_2
con riguardo all'insorgenza della “sindrome da risposta infiammatoria sistemica” (SIRS) e della “multiple organ dysfunction syndrome” (MODS) il CT ha chiarito che “sulla base della storia naturale della PA (pancreatite acuta) ci aspetteremmo l'insorgenza di queste due temibili sindromi dopo il settimo giorno, ma nel caso in oggetto la inaspettata precipitosa evoluzione peggiorativa del quadro clinico trova un'agevole spiegazione se si considera che non siamo di fronte ad un soggetto per così dire “normale” ma l'evoluzione della PA si colloca in un soggetto che aveva subito un arresto cardio circolatorio, per un tempo che non abbiamo elementi per definire e che certamente è stato ben superiore ai 5 minuti e che ha causato un grave danno cerebrale come documentato dalla miosi pupillare, dalla mancata risposta alla luce, l'assenza di riflessi profondi, nonché del fatto che la paziente sia stata
20 sottoposta a ventilazione meccanica pur essendo stata sedata. Il blocco di n…minuti (certamente ben superiore ai 5 min) della circolazione ovviamente ha riguardato tutti gli organi, condizione questa che certamente ha contribuito in maniera significativa alla massiva liberazione, causa la anossia degli organi, di quel complesso sistema di mediatori chimici che certamente hanno compromesso in maniera molto significativa le condizioni di danno multiorgano e di alterazione emodinamica riconducibili al danno pancreatico, che al momento del ricovero sia la Eco che le successive CT, hanno dimostrato di modesta entità”; il prof. ha concluso, quindi, “che la sig.ra Per_9 Per_2
giunta al pronto soccorso del con un quadro clinico di Controparte_2
colica biliare con risentimento pancreatico, è deceduta per arresto cardiaco che ha causato danni a vari organi facendo precipitare il quadro clinico generale e danni cerebrali irreversibili incompatibili con la sopravvivenza della paziente” (v. CT , all. 1 fascicolo di parte convenuta ). Per_9
12. Con riguardo poi alle considerazioni specialistiche anestesiologiche, il CT dott.ssa ha accertato che “la paziente quando arriva in P.S. Per_12
lamenta sintomatologia dolorosa ingravescente. Ciò si intuisce poichè viene trattata dapprima: ore 19.23 con una fiala da 30 mg per via Per_15
endovenosa (ev) poi ore 00.20 (notte 18>19/2/19) con Paracetamolo 1 grammo ev poi ore 01.22 con Morfina, uno degli oppiodi maggiori più potenti dal punto di vista analgesico. A tale proposito si deve precisare che vengono somministrati 2 milligrammi di Morfina ev e viene correttamente specificato in cartella: 2 ml di una fiala (le fiale contengono 10 mg di morfina in 1 ml) diluita a 10 ml di soluzione fisiologica. Dunque, vengono somministrati 2 mg ev di
Morfina. Ore 02.33 viene somministrata una seconda dose di Morfina allo stesso dosaggio ed alla stessa diluizione della precedente dose. Quindi vengono somministrati ulteriori 2 milligrammi di morfina ev. Nonostante la somministrazione di farmaci con attività analgesica progressivamente maggiore e a dosaggio incrementale come la morfina, l'analgesico più potente utilizzato nel trattamento del dolore moderato e grave (come stabilito dall'OMS), la paziente non traeva alcun beneficio dalla terapia somministrata
(peggioramento clinico). Viene somministrata altresì: fluidoterapia ev
21 (cristalloidi), farmaci antiemetici dapprima alle 23.56 del 18/2, poi alle ore
01.33 del 19/2, a conferma che la paziente fosse persistentemente sintomatica
(nausea, vomito). Tra i farmaci somministrati merita attenzione la somministrazione di quindici unità sottocute di insulina umana ad azione rapida (Actrapid) alle ore 05.04 del 19/2/2019 mentre la paziente è ancora in
P.S.” (v. CT pag. 34-35). Quanto alla valutazione compiuta dalla dott.ssa
[...]
in merito all'insorgenza dell'arresto cardio circolatorio si veda nel Per_12
prosieguo, Nell'immediato deve, comunque, evidenziarsi la grave defalliance di parte attrice che aveva attribuito addirittura valore decisivo e condizionante alla pretesa somministrazione di ben 20 mg. di morfina alla paziente – con le conseguenze che è lecito immaginare al momento dell'insulto cardiaco – laddove come immediatamente chiarito dalla dott.ssa si trattava di solo 4 mg. diluiti. E' chiaro, in questo contesto, che Per_12
anche il riposizionamento operato da parte attrice (decesso → perdita di chance tra fase di Atp e giudizio di merito) costituisce solo ulteriore riprova del fallimento delle proposizioni risarcitorie.
13. Dunque, per quanto concerne le posizioni discordanti dei prof.ri e il CT medico legale ha concluso che “le due Per_8 Per_9 Per_13
posizioni sotto il profilo medico-legale si elidono reciprocamente e non consentono di ritenere, secondo un criterio del più probabile che non, che si sia realizzata una malpractice gestionale chirurgica tale da aver condizionato direttamente il decesso della signora (v. CT definitiva pag. 49); Per_2
inoltre, il dott. ha richiamato le conclusioni rese in sede penale dai Ct Per_13
del P.M., i quali avevano censurato il comportamento dei sanitari per avere rinviato l'approfondimento ecografico concludendo però che “è, tuttavia, possibile sostenere che ove anche correttamente e auspicabilmente effettuato l'esame ecografico dell'addome in occasione del primitivo accesso presso il pronto soccorso del , non avrebbe con elevata Controparte_2
probabilità logica e scientifica scongiurato l'exitus della paziente”
13.1 Quanto alla censura attorea attinente alla somministrazione “di 10+10 milligrammi di morfina cloridrato endovenosa a distanza di poco più di un'ora una dall'altra” che avrebbe determinato, secondo gli attori, “con elevate 22 probabilità logica e scientifica l'arresto cardiocircolatorio per paralisi respiratoria” – come detto - il dott. richiamando la valutazione Per_13
anestesiologica della CT dott.ssa , ha precisato che “in realtà non Per_12
vennero somministrati 20 mg, ma 4 mg dell'antidolorifico oppiaceo. Difatti, secondo quanto riportato nella cartella di pronto soccorso, 1 fiala di soluzione contenente 1 mg di morfina fu diluita in 10 cc di soluzione fisiologica e di tale composto di morfina diluita al 10% (rispetto alla concentrazione della fiala) vennero somministrati due volte 2 cc, ovverosia 2 mg + 2 mg di morfina, per un totale di 4 mg. Tale dosaggio di morfina non ha verosimilmente avuto ruolo causale nella verificazione dell'arresto cardio-circolatorio (ACC). Perde quindi valore la seconda obiezione mossa dalla parte ricorrente al cap. 26, basata sulla somministrazione di 20 mg di morfina, che in realtà non avvenne posto che quelli iniettati furono, invece, 4 mg” (v. CT pag. 52-53).
13.2 Quanto, invece, alla censura attorea, secondo cui i sanitari avrebbero omesso di monitorare il paziente, il CT ha relazionato che “le censure Per_13
mosse con l'atto introduttivo risultano invece condivisibili, anche se riferibili alla sola ultima ora antecedente all'arresto cardio-respiratorio e non all'intero lasso di tempo 23:08 à 03:30. Risulta, infatti, che in sede di pronto soccorso avvennero i seguenti contatti tra il personale sanitario e la paziente: - 23:08 - ingresso;
- 23:12 - raccolta parametri vitali;
- 23:19 - attribuzione codice giallo;

- 23:32 - raccolta anamnesi;
- 23:52 - esame obiettivo;
- 23:53 - accettazione di un prelievo ematico per esami, con risposta alle 00:43, datazione che non consente di ritenere tardiva la refertazione degli stessi, mentre non vi sono elementi per ritenere che la loro trasmissione (telematica o cartacea) al pronto soccorso sia stata intempestiva;
- 23:56 - somministrazione di farmaci;
- 00:20
- somministrazione di farmaci;
- 01:22 - somministrazione farmaci;
- 01:33 - somministrazione di farmaci;
- 02:09 – effettuazione di ecografia addominale;
-
02:33 - somministrazione di farmaci;
- 03:30 - trasferimento dal box chirurgico alla sala rossa per arresto cardiorespiratorio. Effettivamente, nulla, risulta annotato dalle h. 02:33 fino alla constatazione dell'arresto cardio-respiratorio
(h. 03:30)” (v. CT pag. 53-54); ulteriormente, il dott. con riguardo Per_13
all'eziologia dell'arresto cardio circolatorio ha richiamato la relazione della
23 dott.ssa , secondo la quale “in ordine alla comparsa di ACC sulla Per_12
scheda di P.S. non risulta annotato alcun rilievo clinico. Così come non risultano aggiornati e registrati i segni e i parametri vitali nella fase immediatamente precedente l'ACC (fase di periarresto) che certamente e tragicamente dovevano risultare in peggioramento. Lo stretto monitoraggio clinico avrebbe evidenziato un imminente ACC che sempre dà segnali di preavviso! Viene annotato che la paziente viene trasferita dal box chirurgico per ACC in asistolia: la causa dell'asistolia è l'ipossia non trattata! Quando si verifica un ACC la rianimazione cardiopolmonare (RCP) deve iniziare immediatamente poiché il danno cerebrale, in caso di arresto di flusso ematico, si instaura entro tre minuti. Le lesioni peggiorano rapidamente e drammaticamente. E' dimostrato che dopo nove minuti il danno cerebrale è permanente e irreversibile. In cartella di P.S. non è presente alcuna annotazione sull'ora dell'ACC, sul tempo intercorrente fra l'ACC e l'inizio della rianimazione cardiopolmonare (RCP), sull'efficacia del massaggio cardiaco esterno (MCE), su quali farmaci siano stati somministrati secondo i protocolli
ALS. Nella consulenza anestesiologica è annotato che la paziente seppure non fosse sedata, presentava “…miosi pupillare isociclica, isocorica, non reagenti alla luce”. Mentre il diametro pupillare è un segno dinamico che varia dopo
ACC dalla miosi, alla midriasi al diametro intermedio, e per questo scarsamente considerato, la reattività della pupilla alla luce è un segno molto significativo nella valutazione del danno cerebrale (in particolare del tronco- encefalo) che si è instaurato dopo l'anossia, rappresentando anche uno strumento semplice di valutazione della prognosi neurologica dopo ACC e nella predittività di esito sfavorevole” (v. CT pag. 42-43 e pag. 54-55).
13.3 Il dott. quindi, ha ritenuto sussistente l'errore sanitario Per_13
precisando che “il mancato riconoscimento della fase di periarresto, quando invece “lo stretto monitoraggio clinico avrebbe evidenziato un imminente ACC che sempre dà segnali di preavviso”, non consentì un più precoce intervento dell'anestesista rianimatore, allertato solo nel momento in cui dell'arresto venne data notizia ai sanitari del pronto soccorso da parte del marito della de cuius (la cui presenza all'interno di un box chirurgico di pronto soccorso desta
24 peraltro perplessità)”….Quanto all'insufficienza respiratoria, anch'essa veniva segnalata in sede di raccolta dell'anamnesi, nella quale si legge: “[...] Riferisce di esser in follow up presso la pneumologia di questa struttura per insufficienza respiratoria secondaria a miopatia. [...]” (v. CT pag. 55).
13.4 Ulteriormente, il dott. ha relazionato che “ribadendo che le Per_13
speranze di sopravvivenza della sig.ra nel momento in cui si rivolse Per_2
per la prima volta al Pronto Soccorso del PTV – erano ridotte significativamente a causa della ingravescente pancreatite acuta, su tali ridotte speranze di sopravvivenza sono intervenute condotte censurabili per una inadeguata assistenza clinico-strumentale in occasione del secondo accesso, talché non venne tempestivamente riconosciuta la fase di periarresto e il successivo arresto cardio-respiratorio fu segnalato dal marito della sig.ra
(ovviamente non è noto quanto tempo dopo la verificazione dello Per_2
stesso). Solo a questo punto venne allertato il rianimatore di turno che, dopo essere giunto nella “sala rossa” del pronto soccorso, riuscì a ottenere con le opportune manovre la ripresa dell'attività cardiaca, ma dopo altri 5 minuti, quando un danno cerebrale (in particolare tronco-encefalico) si era con tutta verosimiglianza già realizzato, in ragione del tempo trascorso in asistolia e come suggerito dall'assenza del riflesso fotomotore pupillare. Tali antecedenti non hanno causato il decesso della dante causa, ma più correttamente hanno determinato una perdita della chance di sopravvivenza già compromessa dal quadro addominale …. le condizioni cliniche della sig.ra erano Per_2
significativamente compromesse per cause naturali e non consentivano di ipotizzare una prognosi quoad vitam sicuramente o probabilmente favorevole”; in ordine alle conseguenze del mancato monitoraggio nell'ultima ora antecedente all'arresto cardio circolatorio, il CT ha reso le Per_13
seguenti conclusioni: “per quanto attiene alla verificazione del decesso, si ritiene che la condotta addebitabile alla struttura sanitaria non possa essere ritenuta in via di certezza causativa della morte della dante causa, ma, in termini di causalità giuridica, ha causato una significativa perdita di chance di sopravvivenza, inserendosi quale fattore causale aggiuntivo alle già compromesse condizioni di primo e, in particolare, secondo accesso al pronto
25 soccorso del PTV” (v. CT pag. 56-57); dunque, il decidente non condivide tali ultime conclusioni dei CT e per le ragioni di seguito Per_12 Per_13
indicate.
14. In particolare, ritiene il decidente, concordando con il CT Per_9
(consulente che ha maturato una significativa, quanto indiscussa, esperienza clinica e dottrinale in particolare nel trattamento della pancreatite acuta):
1) che il pregresso episodio di pancreatite acuta, che aveva interessato la paziente nell'anno 2009, costituisca un dato del tutto ininfluente sull'insorgenza e sull'andamento di un nuovo episodio di pancreatite biliare e che il dato anamnestico sia, quindi, “del tutto insignificante nello svolgersi degli eventi successivi al ricovero e, in particolare, sull'arresto cardiaco che ha costituito “il motivo determinante dell'infausta evoluzione del quadro clinico”
(v. anche CT Lezoche); infatti, il decidente concorda con il CT sul Per_9
fatto che il dato anamnestico della pregressa pancreatite acuta non avrebbe dovuto comportare la modifica dell'impostazione clinica nella gestione della paziente, tenuto conto che il trattamento della pancreatite biliare da parte dei sanitari è stato corretto e rispettoso delle linee guida e delle buone pratiche assistenziali (che sconsigliano, appunto, il trattamento chirurgico, v. CT
e richiami bibliografici); peraltro, risulta dagli atti che la pancreatite Per_9
acuta occorsa alla sig.ra nell'anno 2009 fosse stata trattata con Per_2
successo senza intervento chirurgico;

2) che le condizioni cliniche della paziente, sia durante il primo accesso al P.S. che durante il secondo accesso e il successivo ricovero (effettuato quattro ore dopo il primo e anteriormente all'asistolia), non siano state tali da imporre il ricovero in terapia intensiva ovvero un monitoraggio più incisivo della condizione cardiorespiratoria della paziente;
risulta, infatti, accertato, da un lato, che l'ecografia, eseguita dopo qualche ora dal ricovero, avesse rivelato una situazione addominale non grave e che gli esiti degli esami ematochimici
(con prelievo effettuato alle ore 23:53) fossero risultati compatibili con la patologia biliare e uno “screzio pancreatico” (v. CT ) e, dall'altro, che Per_9
“la paziente al momento del ricovero che precede di 3/4 ore l'arresto cardiaco aveva una % di saturazione di O2 nella norma (così come la FC), motivo per il 26 quale possiamo escludere con assoluta certezza l'insorgenza in un tempo così rapido di una grave insufficienza respiratoria” (v. CT Lezoche);
3) che l'evoluzione infausta del quadro clinico della paziente sia stata determinata dalle conseguenze dell'arresto cardiaco, evento ritenuto non prevenibile e non prevedibile (v. anche relazione definitiva CT pag. Per_9
15-19);
4) che l'arresto cardiaco, che ha portato al decesso della paziente, si sia verificato in maniera del tutto indipendente dalle patologie da cui era affetta la sig.ra e, in particolare, dalla pancreatite e dall'insufficienza Per_2
respiratoria “secondaria”, oltre che dalla somministrazione di “2 mg + 2 mg di morfina, per un totale di 4 mg” (v. accertamento concorde dei CT);
5) che debba escludersi che la sindrome compartimentale addominale fosse presente sin dal primo ricovero, tenuto conto che, così come risultato all'esito dell'istruttoria, la paziente aveva una pressione arteriosa di 140/85, una FC di
90 pulsazioni/minuto e un'obiettività locale con addome trattabile e che, invece, tale quadro si sia sviluppato dopo l'arresto cardiaco;
a tale riguardo deve richiamarsi l'accertamento compiuto dal prof. , il quale ha Per_9
evidenziato che la pancreatite acuta sistemica – sindrome compartimentale addominale è stata riscontrata solo nei giorni successivi e a conferma di ciò il
CT, nel richiamare gli esiti dell'eco addome (eseguito il 19.2.2019 alle ore
02:29) - che, fra gli altri, ha dato indicazione di “libero il recesso di ” - Pt_3
ha evidenziato che “il fatto che fosse libero …vuol dire, che alle 02:30, ovvero a circa 3 ore dal ricovero, con assoluta certezza, la situazione addominale faceva escludere che si fosse instaurata una significativa compromissione del pancreas. …questo riscontro documenta in maniera certa che la cavità peritoneale fosse priva di liquido essudato e/o che vi fosse una significativa infiltrazione dei tessuti per-pancreatici come è tipico della pancreatite acuta grave” (v. relazione provvisoria CT , pag. 17); Per_9
6) che non risulti condivisibile quanto ritenuto dai CT e Per_12 Per_13
secondo cui “la causa dell'asistolia è l'ipossia non trattata”, atteso che, così come accertato dal CT , “la paziente solo 3 ore prima dell'arresto Per_9
cardiaco avesse tutti i parametri vitali nella norma e, in particolare, una
27 frequenza cardiaca di 75 battiti per minuto e una percentuale di ossigeno del
95%. Va ricordato che in caso di ipossia il primo parametro che si modifica è proprio la frequenza cardiaca. Peraltro l'anossia, che ipoteticamente sia stata la causa dell'arresto, non insorge nell'arco di pochi minuti ma è un processo più lento e il paziente presenta, comunque, dei comportamenti caratteristici con la cosiddetta fame d'aria … in tale situazione il familiare che era vicino alla paziente al momento dell'arresto non ha mai segnalato che la moglie abbia avuto tali comportamenti”; ulteriormente, il decidente concorda con il prof. sul fatto che la causa dell'asistolia debba ritenersi, invece, Per_9
“cardiogena” e ciò alla luce delle risultanze dell'autopsia eseguita dal C.t. del
P.M., prof. e dal dott. , ove risulta descritto “un quadro di Per_7 Per_6
degenerazione cronica, con deposizione interstiziale di materiale eosinofilo amorfo e focolai di necrosi, il tutto da porre in relazione a una condizione arterio-sclerosi coronarica-cronica”; quindi l'asistolia “va ricondotta con ogni probabilità ad una degenerazione cronica del miocardio secondaria all'alterazione del microcircolo cardiaco. Purtroppo, l'insorgenza dell'asistolia, che ribadiamo essere stata del tutto imprevedibile in base ai parametri vitali che presentava solo 3 o 4 ore prima, probabilmente si è instaurata durante il sonno. In conclusione, riteniamo che vi sia stato un arresto cardiaco da ricondurre a quella che comunemente viene definita come “la morte elettrica o morte improvvisa”. Questo è un evento provocato dall'arresto improvviso o senza preavviso, del cuore…Tale evento è ben diverso dall'attacco cardiaco noto come infarto miocardico … che abitualmente è accompagnato da dolori toracici…di contro la morte elettrica è pressoché asintomatica … il fattore tempo è assolutamente determinante e si calcola che ogni minuto trascorso in asistolia, le chance di sopravvivenza diminuiscono del 10%. Nella fattispecie poiché probabilmente l'arresto è avvenuto nel sonno, non siamo in grado di ipotizzare nella fattispecie per quanto tempo sia durata l'asistolia, sappiamo solo che l'anestesista specifica che la ripresa dell'attività cardiaca è avvenuta 5 minuti dall'inizio dell'attività rianimatoria. Restano, tuttavia, incerti i tempi che hanno preceduto l'attività rianimatoria … (v. CT provvisoria prof.
, pag. 22-26); Per_9
28 6) la proposizione della dott.ssa – secondo cui «Lo stretto Per_12
monitoraggio clinico avrebbe evidenziato un imminente ACC» - enuncia una regola di precauzione in astratto del tutto condivisibile, ma che necessita di confrontarsi a) con la costante vigilanza della paziente da parte del personale sanitario;
b) con la constatata assenza di segnali predittivi dell'ACC; quanto al primo punto (in risposta al quesito d) il prof. ha rilevato che «come Per_9
risulta dalla documentazione agli atti, la paziente viene sottoposta prima a visita clinica, poi ad ecografia, ed ogni ora circa un sanitario (infermiere) si
è recato al letto del paziente per praticare la terapia medica prescritta dal medico» e, ancora, che «Nel ricovero al PS, in occasione del secondo accesso, la paziente è stata sottoposta ad un trattamento terapeutico ed assistenziale consono alle sue condizioni cliniche. Ogni ora prima dell'arresto la paziente ha ricevuto dai sanitari un trattamento terapeutico e quindi un riscontro clinico, peraltro soltanto una ora prima veniva sottoposta ad esame ecografico dell'addome, (per lo svolgimento del quale
è necessaria la piena collaborazione della paziente) il cui referto non era particolarmente allarmante» (pag. 54).
15. Alla luce dell'espletata istruttoria, quindi, occorre evidenziare : a) che risulti dimostrato dalla documentazione sanitaria presente in atti, oltre che dagli esiti dell'accertamento tecnico preventivo R.g. n. 13376/2022, che il decesso della sig.ra (affetta da ipotiroidismo, distrofia muscolare Per_2
congenita, miopia di , calcolosi della colecisti) sia stato la conseguenza Per_3
dell'arresto cardio circolatorio che ha causato, a sua volta, danni a vari organi
(facendo precipitare il quadro clinico generale) e danni cerebrali irreversibili incompatibili con la sopravvivenza della paziente (v. CT all. 1 Per_9
fascicolo di parte convenuta e v. anche risposte del CT alle Per_9
osservazioni di parte attrice, all. 12 del fascicolo di parte attrice, pag. 5); b) che l'operato dei sanitari del , che hanno avuto in cura Controparte_2
la sig.ra sia stato esente da censure, attesa la correttezza della Per_2
diagnosi, l'appropriatezza e tempestività del trattamento, oltre che la congruità del monitoraggio, sia in fase di primo accesso della paziente presso il P.S. del che in occasione del secondo accesso e del Controparte_2
29 successivo ricovero;
c) che l'arresto cardio circolatorio debba ritenersi un evento non prevedibile (per l'assenza di elementi predittivi) e non prevenibile
(in quanto verificatosi durante il sonno della sig.ra . Per_2
Pertanto, alla luce di tutti gli elementi fin qui esaminati e degli esiti degli accertamenti compiuti in sede di Atp di cui si è detto sopra, da ritenersi chiari, completi ed esaustivi, per cui non vi è ragione di disporre la rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio (per come richiesto, invece, da parte attrice) la domanda attorea deve essere rigettata in quanto infondata.
16. Le spese di giudizio devono essere compensate tenuto conto della particolare difficoltà della questione medica trattata che ha reso necessaria una complessa istruttoria.
17. Le spese della CT redatta nel presente giudizio, liquidate come in atti, sono definitivamente poste a carico degli attori.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando sulla domanda proposta dai sig.ri e nei confronti di Parte_1 Parte_2 [...]
- disattesa ogni contraria domanda, eccezione e Controparte_1
difesa - così provvede:
1) rigetta la domanda risarcitoria proposta dai sig.ri e Parte_1
; Parte_2
2) compensa le spese del presente giudizio e del procedimento ex art. 686-bis
Cpc;
3) pone le spese della CT definitivamente a carico di parte attrice.
Così depositato il giorno 26.3.2025.
Il Giudice
Alberto Cisterna
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