RGAC 29794 ANNO 2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI ROMA - SEZIONE DODICESIMA CIVILE
Il giudice dott. PARZIALE Roberto
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di secondo grado, iscritta al n. 29274 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2023, posta in deliberazione all'udienza del 6 marzo 2025 aulle conclusioni precisate alla udienza del 19 dicembre 2024 e vertente
TRA
(cf ), elettivamente domiciliato in Roma, via Parte_1 C.F._1
Giuseppe Mazzini n. 140 presso lo studio dell'avv. Pierluigi Lucantoni che lo rappresenta e difende giusta procura alle liti conferita su foglio allegato all'atto di citazione depositato telematicamente
ATTORE
E
(cf ), in persona del Controparte_1 P.IVA_1
legale rappresentante pro tempore, elettivamente domiciliata in Roma, via delle Quattro
Fontane n. 161, presso lo studio degli avv. Gianluca Massimei e Marco Gioacchino
Morgese che la rappresentano e difendono, giusta procura alle liti su foglio allegato alla comparsa di costituzione depositata telematicamente TRIBUNALE CIVILE E PENALE DI ROMA XII SEZIONE CIVILE
CONVENUTA
Oggetto: contratto di adesione a società di mutuo soccorso con rimborso spese in caso di malattia
CONCLUSIONI
All'udienza del 19 dicembre 2024 le parti hanno concluso come in atti e la causa è stata trattenuta in decisione alla udienza del 6 marzo 2025.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con atto di citazione ritualmente notificato ha convenuto in giudizio la Parte_1
società chiedendo l'accertamento del diritto al Controparte_1
rimborso delle spese sostenute a seguito di un intervento chirurgico e per sentirla condannare al pagamento dell'importo dovuto.
Cont A sostegno della domanda ha dedotto di aver aderito alla società di Mutuo soccorso in data 21 giugno 2021 – con adesione alla convenzione Golden Age II - acquisendo la qualità di socio ordinario, adesione che comportava, sulla base del Regolamento della
Mutua il rimborso delle spese sostenute per trattamenti sanitari, accertamenti diagnostici e ricovero per interventi chirurgici.
In particolare la opzione sottoscritta prevedeva il rimborso diretto in caso di interventi eseguiti presso strutture convenzionate o indiretta presso strutture non convenzionate con applicazione di una franchigia in misura del 20%.
All'atto della adesione alla aveva compilato il modulo relativo alle patologie dalle CP_1
quali era affetto indicando il diabete mellito di tipo II in trattamento farmaclogico senza insulina.
Il 28 agosto 2021 si era recato presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale Gemelli, inviatovi dal proprio angiologo di fiducia, per la presenza di un'ulcera da polivasculopatia destra con stenosi dell'arteria poplitea e tibiale anteriore a destra con ostruzione della tibiale.
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Nel corso degli esami eseguiti era stata diagnosticata la presenza di una sindrome coronarica cronica con indicazione alla esecuzione di un intervento di bypassaorto-
coronarico, oltre alla presenza di una insufficienza renale acuta, stenosi aortica moderata,
arteriopatia obliterante degli arti inferiori.
Si era fatto dimettere dall'Ospedale e si era ricoverato presso la Controparte_2
per la esecuzione dell'intervento il 2 dicembre 2021 con esecuzione dell'intervento il 4
dicembre 2021 in relazione alla riscontrata cardiopatia ischemizzante calcifica trivasale.
In relazione all'intervento aveva sostenuto spese per euro 88.981,41 in relazione alle quali aveva chiesto la erogazione del sussidio di polizza ritenuto pari ad euro 75.994,81 al netto della franchigia prevista.
La società di Mutuo Soccorso aveva richiesto plurime integrazioni della documentazione sanitari in relazione a quanto indicato nella cartella di Pronto Soccorso dell'Ospedale
Cont Gemelli dalla quale la traeva il convincimento che la patologia coronarica era già
conosciuta essendo oggetto di controlli periodici, e non dichiarata al momento della adesione alla stessa. CP_1
Malgrado le contestazioni in ordine alla valenza di quanto riportato nella cartella clinica ed in assenza di documentazione sanitaria ha sostegno, la convenuta non aveva CP_1
provveduto alla erogazione del sussidio ritenuto dovuto e di conseguenza ha introdotto il presente giudizio per ottenere il sussidio ritenuto dovuto evidenziando in ogni caso che, ai sensi di polizza, era tenuto a depositare unicamente la documentazione relativa alle spese sostenute e non anche eventuale documentazione medica pregressa.
Si è costituita la convenuta contestando la ricostruzione dei fatti offerta Controparte_1
da parte attrice evidenziando che l'attore aveva aderito ad un pano mutualistico che prevedeva la erogazione di sussidi in relazione a spese sostenute in occasione di eventi verificatisi nel corso della vigenza del rapporto associativo.
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All'atto della sottoscrizione della adesione il socio dava atto della conoscenza della disciplina interna che regolava il sussidio, come ad esempio la documentazione necessaria per richiedere la erogazione del sussidio in relazione ad ogni singolo evento che vi rientrasse.
In particolare era previsto che la Mutua, in relazione a richieste di sussidio potesse richiedere documentazione anche pregressa rispetto a quella emessa in relazione all'evento in relazione al quale veniva richiesto il sussidio stesso con la specifica indicazione che in caso di mancata trasmissione il sussidio non sarebbe stato erogato.
Tale disciplina appare diretta ad evitare la sottoscrizione della adesione da parte di soggetti che siano a conoscenza della necessità di prestazione sanitarie per poter fruire del rimborso delle stesse, impedendo , in questo modo, la possibilità da parte della di CP_1
valutare la opportunità della accettazione della adesione.
A fronte di questa situazione ha indicato che non era stato negato il rimborso ma che lo stesso era stato sospeso in attesa della integrazione richiesta della documentazone,
richiesta alla quale l'attore non aveva mai ottemperato indicato nell'atto di citazione che la stesa non esisteva e che comunque, ai sensi di polizza non era tenuto a trasmetterla in quanto per il rimborso doveva essere allegata unicamente la documentazione relativa alla spesa compresa la documentazione sanitaria connessa con il ricovero.
In particolare era stata richiesta la trasmissione della cartella integrale relativa al ricovero al
Pronto Soccorso dell'Ospedale Gemelli dell'agosto del 2021 e la documentazione relativa ai pregressi controlli cardiologici ed in particolare un ECD che era stato dichiarato in sede di
Pronto Soccorso essere stato eseguito due anni prima, come risultante dalla lettera di dimissione.
Nel merito ha dedotto che il Regolamento prevedeva che in caso di patologie non conosciute dall'associato il diritto al rimborso insorgeva 150 giorni dopo la associazione,
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salva la esistenza di una pregressa associazione e che il sussidio non era dovuto in caso di stati patologici manifestati, diagnosticati o sottoposti ad accertamenti o curati prima della adesione.
Nel caso di specie il ricovero presso la casa di cura era avvenuto 5 masi e due CP_2
giorni dopo la adesione alla ma, come evidenziato dalla , la diagnosi era stata CP_1 CP_1
posta in essere già nel mede di agosto 2021 nel corso di un ricovero al Pronto Soccorso nel corsa del quale erano stati dichiarati controlli cardiologici periodici e la esecuzione di un
ECD due anni prima del ricovero presso il Pronto Soccorso e che nella cartella clinica erano presenti specifici fattori di rischio cardio-vascolare che confermava la pregressa esistenza della patologia, specie considerando che la condizione cardiovascolare indicata come cronica e riscontrata nell'agosto del 2021 aveva caratteristiche tali da evidenziare la sua presenza già in epoca anteriore alla sottoscrizione della adesione.
Inoltre la scelta dell'attore di non fornire la documentazione relativa ai controlli cardiologici periodici svolti, come dichiarato in sede di Pronto Soccorso o l'ECD dichiarato come svolto due anni prima nella relazione di dimissione dal Gemelli erano elementi che indicevano a considerare che la patologia era già insorta prima della adesione.
Ha dedotto, inoltre, che l'attore non aveva fornito la prova della insorgenza della patologia solo dopo la adesione alla non avendo ritenuto opportuno, neppure nel presente CP_1
giudizio, depositare la documentazione relativa ai controlli cardiologici periodici eseguiti ed agli accertamenti eseguiti prima della adesione alla . CP_1
In ordine al quantum ha evidenziato che oltre alla franchigia esistevano dei sub massimali jn relazione all'importo massimo rimborsabile per la diaria di degenza in relazione alla durata del ricovero oltre alla esclusione delle spese specificamente definite come non rimborsabili (cartella clinica, costo trasporto sangue e sacche trasfusionali).
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Respinte le richieste istruttorie delle parti, non essendo stati ritenuti sufficientemente individuati gli accertamenti di cui si chiedeva la esibizione, la causa è stata trattenuta in decisione alla udienza del 6 marzo 2025 sulle conclusioni precisate dalle parti come in atti.
MOTIVI DELLA DECISIONE
L'attore risulta aver sottoscritto in data 22 giugno 2021 l'adesione n. 15674 alla CP_1
in qualità di socio ordinario dichiarando quale unica patologia il diabete mellito di tipo
[...]
II in trattamento farmacologico senza uso di insulina e dando atto di aver preso visione del
Regolamento applicativo dello statuto della Mutua , il Regolamento del piano sanitario prescelto, e si è impegnato ad accettare tutte le norme e prescrizioni contenute.
Nelle definizioni contenute nel Regolamento del sussidio per l'opzione prescelta è previsto che data di evento si intenda la data di ricovero mentre per data di insorgenza della patologia si intende sia la data in cui la patologia si è manifestata o è stata diagnosticata o quando sia stato sottoposto ad accertamenti.
Per manifestazione si intende l'epoca di manifestazione della malattia con sintomi oggettivi indipendentemente dal momento in cui sia stata formulata la diagnosi o la stessa sia stata accertata.
Per oggetto si intende il rimborso delle spese sanitarie o la erogazione di prestazioni min conseguenza di malattia relativa ad eventi verificatisi nel corso di validità della polizza.
E' previsto che in caso di dichiarazioni non veritiere rese dall'associato al momento della domanda di ammissione, l'associato perda totalmente o parzialmente il diritto al sussidio.
Per quanto riguarda il sussidio è previsto che nel caso di malattie non conosciute dall'associato ma insorte prima della associazione, il sussidio fosse dovuto solo dal 150
giorno mentre nel caso di malattie insorte dopo la adesione il sussidio era previsto solo se tale malattia fosse insorte dopo trenta giorni dalla sottoscrizione, con espressa esclusione di tutti gli stati patologici manifestati, diagnosticati, sottoposti ad accertamento o curati
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prima della data di attivazione della adesione e della attivazione del sussidio.
L'articolo 20 prevede, inoltre, una decadenza dal sussidio nel caso che entro 60 giorni non venga trasmessa senza giustificazione la documentazione richiesta.
Fatta questa premessa risulta che l'attore ha dichiarato, aderendo alla Mutua di essere affetto da diabete mellito di tipo II in trattamento farmacologico senza insulina.
Poco più di sessanta giorni dopo aver aderito alla Mutua l'attore risulta essersi recato al
Pronto Soccorso dell'Policlinico Gemelli per la presenza di un'ulcera da polivasculopatia destra con stenosi dell'arteria poplitea e tibiale anteriore a destra con ostruzione della tibiale sulla base della valutazione eseguita dal proprio angiologo di fiducia.
Nel corso degli esami eseguiti presso il Pronto Soccorso era stata diagnosticata la presenza di una sindrome coronarica cronica con indicazione alla esecuzione di un intervento di bypass aorto-coronarico, oltre alla presenza di una insufficienza renale acuta,
stenosi aortica moderata, arteriopatia obliterante degli arti inferiori.
Nella cartella clinica era stata evidenziata la dichiarazione dell'attore che si era sottoposto a controlli periodici cardiologici e che due anni prima aveva eseguito un ECD.
Nella documentazione trasmessa alla nulla era stato depositato in relazione a detti CP_1
controlli o dell'ECD.
Come si è evidenziato le patologie insorte o manifestate precedentemente alla adesione erano passibili di sussidio solo nel caso che l'associato non né fosse a conoscenza e che l'evento si verificasse decorsi 150 giorni dopo la adesione.
Nel caso di specie non vi è dubbio che l'attore in relazione alla diagnosi intervenuta nel corso del ricovero effettuato nel mese di agosto 2021 abbia atteso per il ricovero presso la casa di cura privata la scadenza dei 150 giorni, risultando che l'indicazione all'intervento era stata posta già in sede di ricovero presso il Policlinico Gemelli e l'attore si era fatto
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dimettere ed aveva atteso alcuni mesi prima del ricovero presso la casa di cura alla scadenza del periodo dei 150 giorni.
Di conseguenza l'attore intendeva richiedere il sussidio sul presupposto che si trattava di una patologia preesistente della quale non conosceva l'esistenza in quanto diversamente la garanzia operava già decorso 30 giorni dalla adesione.
In realtà il dubbio è emerso in quanto la diagnosi del Policlinico Gemelli ha indicato che ed in quella occasione venne diagnosticata una sindrome coronarica cronica con indicazione alla esecuzione di un intervento di bypass aorto-coronarico.
Il fatto che tale sindrome si fosse già cronicizzata induce a ritenere con certezza che la stessa fosse già presente prima della adesione alla Mutua, in quanto diversamente il
Policlinico avrebbe fatto riferimento ad una sindrome acuta mentre la cronicità si riferisce ad una patologia insorta da tempo per potersi essere cronicizzata.
Oggettivamente anche la polivasculopatia destra con stenosi dell'arteria poplitea e tibiale anteriore a destra con ostruzione della tibiale mal si concilia con una situazione insorta in epoca prossima all'accesso al Pronto Soccorso, tenuto conto che tali patologie richiedono tempo per determinarsi e la stessa formazione di un'ulcera appare confermare il fatto che la patologia fosse già presente da tempo con sintomi oggettivi connessi con la difficoltà
della circolazione rappresentate da dolori nella deambulazione ed ulcere.
L'attore nel ricovero presso il Pronto Soccorso dell'ospedale Gemelli ha indicato di effettuare controlli periodici dal cardiologo, riferendo una valutazione di normalità, senza però produrre le relative certificazioni apparendo improbabile che la sindrome coronarica cronica con indicazione alla esecuzione di un intervento di bypass aorto-coronarico già nel mese di agosto, fosse stata del tutto non rilevata nei controlli precedenti e non vi fossero tracce nell'ECD che ha riferito di aver eseguito due anni prima.
IN questa situazione l'attore doveva provare la sussistenza della situazione che legittimava
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la richiesta di sussidio dimostrando che nei precedenti controlli eseguiti nulla era emerso.
Risulta che l'attore non abbia depositato alla tale documentazione indicata come CP_1
esistente nel corso del ricovero presso il Pronto Soccorso del Policlinico Gemelli né
avendola prodotta nel presente giudizio.
In questa ottica osserva il giudicante che la difesa svolta non è stata con la affermazione che nessun controllo era stato svolto – tenuto conto che la causa della stenosi del sistema arterioso alla gamba aveva la medesima natura che aveva reso necessario in by pass aorto-coronarico.
D'altra parte l'attore ha dedotto nell'atto di citazione di ritenere che tale documentazione non dovesse essere trasmessa in quanto non rientrante tra quella relativa all'evento specifico per il quale era richiesto il sussidio, identificato nel ricovero per l'intervento di by-
pass.
In realtà, al di là del fatto che nell'aderire alla aveva accettato anche la sussistenza CP_1
del dovere di trasmettere la documentazione ritenuta necessaria per valutare la concreta spettanza del sussidio, nel caso di specie per la sussistenza del diritto al sussidio era necessario provare di non essere a conoscenza della insorgenza della patologia tenuto conto che ai sensi del Regolamento per insorgenza si intende sia la data in cui la patologia si è manifestata o è stata diagnosticata o quando l'associato sia stato sottoposto ad accertamenti e che per manifestazione si intende l'epoca di manifestazione della malattia con sintomi oggettivi indipendentemente dal momento in cui sia stata formulata la diagnosi o la stessa sia stata accertata.
In questa situazion e ritiene il giudicante che sulla base della documentazione prodotta in atti l'attore non abbia provato che prima della sottoscrizione della adesione non si fosse giò
manifestata la patologia coronarica, considerando che già nel mese di agosto p stata definita cronica dal pare dei sanitari del Gemelli e già giunta al punto tale da rendere
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necessario un intervento chirurgico di by-pass.
Deve, pertanto, essere respinta la domanda attrice non risultando provato che la patologia non fosse conosciuta già prima della adesione alla . CP_1
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come in dispositivo.


P Q M


il Tribunale di Roma, definitivamente pronunciando, respinge la domanda attrice
Condanna a rimborsare alla Parte_1 Parte_2
le spese del presente giudizio, spese che liquida in euro 3.500, di cui euro 3.500 per gli onorari delle fasi di giudizio, oltre accessori come per legge e maggiorazione forfettaria nella misura del 15%.
Così deciso in Roma, il 23 marzo 2025.
Il Giudice
(Roberto Parziale)
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Roberto Parziale