Pubblicato il 31/01/2025

N. 00219/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00632/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania

sezione staccata di ER (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 632 del 2022, integrato da motivi aggiunti, proposto da
Casa di Cura Tortorella S.p.A., Centro Radiologico Verrengia S.r.l., Polidiagnostica Alfaterna S.r.l., Studio di Radiologia LI MA di MA RI & C. S.n.c., CRTF Centro di Radiologia e Terapia Fisica S.r.l., Studio di Radiologia “Dott. IA ON di EN RO & C. S.a.s., Campolongo Hospital S.p.A., Istituto Polidiagnostico D'Agosto & Marino S.p.A., Associazione SNR Campania – Settore LP, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, rappresentati e difesi dagli avvocati Bruno Ricciardelli, Antonella Villani, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

ASL ER, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Lucia Fiorillo, Gennaro Galietta, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Magneto S.r.l., non costituita in giudizio;

per l'annullamento

delle delibere del Direttore Generale dell’ASL ER n. 75 del 20 gennaio 2022, n. 492 del 7 aprile 2022 e n. 1 del 9 gennaio 2024: approvazione del consuntivo di spesa sanitaria per l’anno 2018, in relazione alle branche Radiologia e Patologia Clinica della macroarea Assistenza specialistica ambulatoriale.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio dell’ASL ER;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 17 dicembre 2024 il dott. Olindo Di Popolo e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. La Casa di Cura Tortorella s.p.a., il Centro Radiologico Verrengia s.r.l., la Polidiagnostica Alfaterna s.r.l., lo Studio di Radiologia LI MA di MA RI & C. s.n.c., il CRTF – Centro di Radiologia e Terapia Fisica s.r.l., lo Studio di Radiologia “Dott. IA ON di EN RO & C. s.a.s., la Campolongo Hospital s.p.a., l’Istituto Polidiagnostico D’Agosto & Marino s.p.a. e l’Associazione SNR Campania – Settore LP impugnavano, chiedendone l’annullamento: - con ricorso introduttivo, la delibera n. 75 del 20 gennaio 2022, con la quale il Direttore Generale dell’ASL ER, in applicazione del decreto del Commissario ad acta per l’attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Campania (DCA) n. 84 del 31 ottobre 2018, nonché in relazione alle branche Radiologia e Patologia Clinica della macroarea Assistenza specialistica ambulatoriale, aveva approvato il consuntivo di spesa sanitaria per l’anno 2018 (recante un fatturato lordo pari a € 23.870.276,00 per Radiologia ed a € 25.344.259,06 per Patologia Clinica, un fatturato netto pari a € 20.824.541,00 per Radiologia ed a € 22.899.646,00 per Patologia Clinica, una determinazione di “overselling”, ossia di sforamento oltre la soglia del 10% della produzione e del costo medio praticato nella misura di € 1.044.781,00 per Radiologia e di € 924.566,03 per Patologia Clinica, nonché una determinazione del valore delle prestazioni “out data” nella misura di € 1.790.846,00 per Radiologia); - con primi motivi aggiunti, la delibera n. 492 del 7 aprile 2022, con la quale il Direttore Generale dell’ASL ER, in rettifica della delibera n. 75 del 20 gennaio 2022, in relazione alla branca Radiologia della macroarea Assistenza specialistica ambulatoriale, aveva riapprovato il consuntivo di spesa sanitaria per l’anno 2018 (recante un fatturato lordo pari a € 23.434.173,00, un fatturato netto pari a € 21.454.976,00, una determinazione di “overselling” nella misura di € 1.044.781,00, nonché una determinazione del valore delle prestazioni “out data” nella misura di € 741.682,00); - con secondi motivi aggiunti, la delibera n. 1 del 9 gennaio 2024, con la quale il Direttore Generale dell’ASL ER, in esito alla ricognizione disposta con la delibera n. 492 del 7 aprile 2022, in relazione alla branca Radiologia della macroarea Assistenza specialistica ambulatoriale, aveva ulteriormente riapprovato il consuntivo di spesa sanitaria per l’anno 2018 (recante un fatturato lordo pari a € 22.825.788, un fatturato netto riconoscibile pari a € 20.771.950, una determinazione di “overselling” nella misura di € 1.124.248, nonché una determinazione del valore delle prestazioni “out data” nella misura di € 741.682) ed aveva, nel contempo, determinato il fatturato prodotto, il fatturato liquidato, il fatturato riconoscibile e l’importo degli abbattimenti praticati per “overselling” nell’anno 2018 nei confronti di ciascuna struttura accreditata nella branca Radiologia.

2. A sostegno degli esperiti gravami, la SNR Campania – Settore LP, in qualità di associazione di categoria, e gli altri suindicati ricorrenti, in qualità di strutture accreditate esercenti attività di radiodiagnostica, lamentavano, in estrema sintesi, che l’ASL ER: a) prima di determinare l’ammontare dell’“overselling” e delle prestazioni “out data”: aa) non avrebbe individuato, in sede di Tavolo tecnico, previo coinvolgimento delle associazioni di categoria, né comunicato ai centri interessati il costo medio delle prestazioni cui rapportare la soglia massima di sforamento (10%), né avrebbe svolto i necessari controlli sulle prestazioni erogate, lasciando che le strutture accreditate riponessero affidamento nei valori fissati per l’anno precedente in conformità al DCA n. 89 dell’8 agosto 2016; ab) non avrebbe acquisito le giustificazioni circa il superamento dell’anzidetta soglia del 10% da parte dei singoli centri; ac) non avrebbe verificato l’adeguatezza delle apparecchiature possedute ed utilizzate dalle varie strutture rispetto alla tipologia di prestazioni erogate; ad) in particolare, non avrebbe verificato, ai sensi della delibera della Giunta regionale della Campania (DGRC) n. 491 del 19 aprile 2006, la congruenza delle adoperate apparecchiature di risonanza magnetica (RM), “total body” o “settoriali” – e cioè a seconda che assoggettate o meno ad autorizzazione all’installazione ed all’uso – rispetto ai distretti corporei esaminati, con conseguente valorizzazione di importi (riportati nei c.d. “file C”) non remunerabili, dacché inerenti a prestazioni difformi dai parametri normativi; ae) né avrebbe verificato la non remunerabilità, salvo situazioni di necessità ed urgenza, delle prestazioni PET-TC con codici 87.03, 87.03.1, 87.03.7, 87.03.8, 87.41, 87.41.1, 88.01.1, 88.01.2, 88.01.3, 88.01.4, 88.01.5, 88.01.6, eseguite in concomitanza o nell’arco dei 7 giorni precedenti o successivi alla prescrizione e all’erogazione di una delle prestazioni con codici 92.18.6, 92.11.6, 92.11.7; b) avrebbe applicato la regressione tariffaria unica (RTU) a consuntivo, anziché in via trimestrale, così come previsto dal DCA n. 89 dell’8 agosto 2016; c) avrebbe omesso di comunicare mensilmente ai singoli centri interessati la percentuale consuntiva di consumo dei limiti di spesa stabiliti per l’anno di riferimento e la data consuntiva di raggiungimento di dette percentuali di consumo; d) avrebbe precluso al Tavolo tecnico l’esame dei dati del 2018, avuto precipuo riguardo al monitoraggio mensile, all’esame dei conteggi e dell’enucleazione dei criteri di remunerazione, alla determinazione del valore medio delle prestazioni erogate nell’ambito della stessa branca, differenziato in base alle diverse tipologie funzionali.

3. Costituitasi l’intimata ASL ER, eccepiva, oltre all’improcedibilità del ricorso introduttivo e dei primi motivi aggiunti, l’inammissibilità (sotto vari profili) e l’infondatezza delle impugnazioni proposte ex adverso.

4. All’udienza pubblica del 17 dicembre 2024, la causa era trattenuta in decisione.

6. Venendo ora a scrutinare il ricorso, in rito, ha pregio l’eccezione di inammissibilità ricollegata dall’amministrazione resistente alla natura collettiva del ricorso in epigrafe e dei relativi motivi aggiunti.

Al riguardo, giova rammentare che, per ius receptum, la proposizione contestuale di un’impugnazione da parte di una pluralità di soggetti, sia essa rivolta contro uno stesso atto o contro più atti tra loro connessi, soggiace all’osservanza di stringenti requisiti, sia di segno positivo sia di segno negativo, e cioè, da un lato, all’identità delle posizioni sostanziali e processuali dei ricorrenti, essendo necessario che le domande giurisdizionali siano identiche nell’oggetto, che gli atti impugnati abbiano lo stesso contenuto e che vengano censurati per gli stessi motivi, e, d’altro lato, all’assenza di una situazione di conflitto di interessi, anche solo potenziale, per effetto della quale l’accoglimento della domanda di alcuni dei ricorrenti sarebbe logicamente incompatibile con l’accoglimento di quelle degli altri (cfr. Cons. Stato, ad. plen., n. 5/2015; sez. III, n. 3499/2020; sez. V, n. 478/2021; n. 573/2021; sez. I, n. 1793/2021; sez. IV, n. 2341/2021; sez. III, n. 8488/2021; sez. IV, n. 6913/2022).

In questo senso, la Sezione, nella sentenza n. 1661 del 16 settembre 2024 ha già avuto modo di stigmatizzare il conflitto di interessi inficiante l’impugnazione proposta (con ricorso iscritto a r.g. n. 881/2021), tra l’altro, dallo Studio di Radiologia LI MA di MA RI & C. s.n.c., dal CRTF – Centro di Radiologia e Terapia Fisica s.r.l., dallo Studio di Radiologia “Dott. IA ON di EN RO & C. s.a.s., dall’Istituto Polidiagnostico D’Agosto & Marino s.p.a. e dall’Associazione SNR Campania – Settore LP avverso le richieste di emissione di note di credito per prestazioni erogate “out data” nell’anno 2018: «Ancor più evidente, – recita la pronuncia richiamata – nella direzione dell’inammissibilità del ricorso, è la sussistenza di un conflitto di interessi, quantomeno potenziale, tra le parti, giacché, atteso che vengono censurate … le modalità di applicazione del meccanismo di regressione tariffaria unica per l’anno 2018, in caso di accoglimento del ricorso e di riedizione del potere da parte dell’amministrazione, le strutture ricorrenti verrebbero chiamate a contribuire in misura diversa da quella determinata dall’amministrazione al ripianamento del tetto di spesa. In altri termini, dall’esito della lite non può che discendere una diversa allocazione dei vantaggi e degli svantaggi rispetto alla situazione sussistente al momento dell’introduzione del giudizio, con conseguente, inevitabile, disarticolazione dell’interesse ad agire».

Ciò vale, vieppiù, con riferimento al presente giudizio, dove addirittura talune strutture ricorrenti (Centro Radiologico Verrengia s.r.l., Polidiagnostica Alfaterna s.r.l., Studio di Radiologia LI MA di MA RI & C. s.n.c., Studio di Radiologia “Dott. IA ON di EN RO & C. s.a.s., Campolongo Hospital s.p.a., Istituto Polidiagnostico D’Agosto & Marino s.p.a.), a tenore della delibera n. 1 del 9 gennaio 2024, risultano essere creditrici di ulteriori somme liquidabili, a fronte di altre (Casa di Cura Tortorella s.p.a., CRTF – Centro di Radiologia e Terapia Fisica s.r.l.), debitrici, invece, di importi da recuperare.

7. Sempre in rito, osserva il Collegio che la delibera n. 1 del 9 gennaio 2024, con riferimento alla branca Radiologia della macroarea Assistenza specialistica ambulatoriale (cui è da intendersi appuntato l’interesse ad agire alla stregua delle posizioni soggettive in questa sede azionate), ha assorbito e sostituito le precedenti delibere n. 75 del 20 gennaio 2022 e n. 492 del 7 aprile 2022, cosicché nessuna utilità pratica i proponenti potrebbero ritrarre da una pronuncia giurisdizionale di annullamento di queste ultime.

Di qui, dunque, la sopravvenuta carenza di interesse alla coltivazione della prima e della seconda domanda caducatoria.

8. In ogni caso, le censure rassegnate col ricorso introduttivo, con i primi e con i secondi motivi aggiunti sono tra loro perfettamente sovrapponibili e si rivelano infondate nel merito per le ragioni illustrate in appresso.

Tanto può esimere, quindi, il Collegio dallo scrutinio delle ulteriori eccezioni in rito sollevate dall’amministrazione resistente.

9. Innanzitutto, non coglie nel segno l’ordine di doglianze incentrato sulla denunciata irritualità nella determinazione di superamento della soglia del 10% del volume massimo della produzione e del costo medio delle prestazioni, avuto precipuo riguardo all’emarginazione procedimentale del Tavolo tecnico ed al connesso deficit istruttorio e informativo-partecipativo nei confronti delle strutture accreditate, a discapito dell’affidamento da quest’ultimo riposto nella remunerazione delle prestazioni dalle stesse erogate (cfr. retro, sub n. 2.aa e 2.c-d).

9.1. In argomento, occorre, in primis, rimarcare che l’attività di monitoraggio del Tavolo tecnico ed il coinvolgimento in essa delle associazioni di categoria non costituiscono momenti indefettibili e vincolanti del processo decisionale di governo della spesa sanitaria pubblica.

Ed invero, fermo restando che – come documentato dall’amministrazione resistente ed illustrato nella relazione esplicativa del 10 giugno 2024, prot. n. 121755, a cura dell’Unità Operativa Complessa (UOC) Assistenza Accreditata dell’ASL ER – le associazioni di categoria sono state convocate (con nota del 22 febbraio 2022, prot. n. 42983) ed hanno partecipato al Tavolo tecnico del 25 febbraio 2022 (cfr. verbale n. 2, in pari data), dove è stato indicato il percorso metodologico seguito per la determinazione del consuntivo 2018 ed hanno, altresì, ricevuto i report elaborati per il calcolo del costo medio delle prestazioni fino al 31 agosto 2018, valga rammentare che, per granitica giurisprudenza, l’esercizio del potere di applicare decurtazioni pecuniarie alle strutture accreditate e l’osservanza dei limiti di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto, pur in assenza di tale passaggio, rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale e ineludibile di contenere la remunerazione a carico del SSR (cfr. ex multis, Cons. Stato, sez. III, n. 1206/2018; n. 6495/2018; n. 6605/2018; TAR Campania, Napoli, sez. I, 12 marzo 2014, n. 1502; ER, sez. I, 2 settembre 2014, n. 1491; sez. II, 9 settembre 2019, n. 1528 e n. 1532). E, in particolare, valga richiamare il seguente arresto, sancito dal Consiglio di Stato, sez. I, nel parere n. 433 del 24 febbraio 2022: «Non rileva … la circostanza che l’amministrazione non abbia assolto agli obblighi di monitoraggio e di informativa, previsti dall’articolo 7, comma 2, dello schema di Protocollo di Intesa allegato alla DGRC n. 1268/2008 e che, dunque, la stessa avrebbe “del tutto violato il percorso metodologico previsto dall’Allegato C della DGRC 1268/2008, ed in particolare la necessità di compiere l’attività di monitoraggio e l’adempimento del connesso obbligo informativo, strumentale e funzionale all’applicazione di una regressione tariffaria in ragione del contributo che ogni singola struttura ha dato nello sforamento del tetto di spesa, atteso che ha, da ultimo, comunicato la data di esaurimento delle prestazioni solo successivamente, ossia quando il tetto già risultava esaurito”. La giurisprudenza di questo Consiglio di Stato (cfr., ex multis, Cons. Stato, sez. III, 10 maggio 2021, n. 3675; sez. III, 30 giugno 2018, n. 3809) ha, infatti, affermato l’irrilevanza del mancato monitoraggio ai fini della validità del computo finale della regressione tariffaria. Invero, il mancato o ritardato adempimento di questa obbligazione non esclude la potestà dell’amministrazione di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo della stessa di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili; in altri termini, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza dei limiti di spesa non sono subordinati né condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto, pur in assenza di tale passaggio, rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale. Non vi è, d’altra parte, alcuna disposizione legislativa che individua il funzionamento del flusso dei dati scaturente dal monitoraggio come condizione di efficacia e vincolatività del complessivo sistema della programmazione e della regressione tariffaria (cfr. Cons. Stato, sez. III, 29 marzo 2018, n. 1995). Inoltre, l’irrilevanza della mancata o incompleta effettuazione dell’attività di monitoraggio e dei correlati adempimenti informativi ai fini del legittimo esercizio del potere di regressione tariffaria risulta coerente con la finalità dell’istituto, il quale persegue lo scopo fondamentale di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati e con l’impiego delle risorse disponibili e programmate, che a loro volta recepiscono il quadro delle risorse e dei vincoli determinati con legge statale (cfr., ex multis, Cons. Stato, sez. III, 27 febbraio 2018, n. 1206). Invero, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa stabiliti, escludendo il potere di fissare la regressione tariffaria, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato con conseguenze perniciose anche per il bilancio statale (cfr. Cons. Stato, III, 17 ottobre 2011, n. 5550)».

D’altronde, questa Sezione ha più volte ribadito che «le finalità del Tavolo tecnico sono di tipo conoscitivo, a vantaggio essenzialmente dell’amministrazione procedente»; e che «l’eventuale previsione regionale in tema di monitoraggio della spesa sanitaria, attuata mediante l’istituzione di tavoli tecnici, non costituisce condizione per l’efficacia e la vincolatività del complessivo sistema di programmazione, bensì, a tutto concedere, momento di coinvolgimento delle rappresentanze di categoria alla fase di programmazione dei tetti di spesa, coi relativi importi, e di individuazione delle metodologie di rendicontazione della spesa sostenuta» (cfr. TAR Campania, ER, sez. II, TAR Campania, ER, sez. I, 2 settembre 2014, n. 1491; sez. II, 4 marzo 2019, n. 364; 18 aprile 2019, n. 641; 9 settembre 2019, n. 1528 e n. 1532; sez. III, 15 maggio 2023, n. 1127; 6 marzo 2024, n. 597; 5 novembre 2024, n. 2083; 2 dicembre 2024, n. 2353).

9.2. Nemmeno è predicabile il vantato affidamento tutelabile nell’operatività dei valori fissati per l’anno precedente in conformità al DCA n. 89 dell’8 agosto 2016.

Come già obiettato dalla Sezione, con riferimento ad omologhi profili di censura, nelle sentenze n. 597 e n. 605 del 6 marzo 2024, l’ASL ER, nelle note del 9 agosto 2018, prot. n. 195203, trasmesse alle strutture ricorrenti ed aventi per oggetto il monitoraggio dei tetti di spesa relativo al periodo gennaio – luglio 2018, «non ha comunque in alcun modo indicato che, approvati i nuovi limiti di spesa, questi non sarebbero stati applicati all’esercizio corrente. Del resto, nella misura in cui con questo motivo parte ricorrente finisce per censurare le stesse previsioni contenute nel DCA n. 84/2018 in ordine alla sua applicabilità all’intero esercizio 2018, la relativa doglianza non è suscettibile di accoglimento alla stregua dell’omessa impugnazione del predetto atto nel presente giudizio».

In realtà, i parametri invalsi nell’anno precedente all’esercizio in corso avrebbero potuto, al più, assolvere una funzione meramente orientativa per le strutture ricorrenti, onde improntare pro tempore l’erogazione delle prestazioni sanitarie, senza, però, abdicare ai principi prudenziali connotanti l’attività imprenditoriale di operatori economici qualificati nel settore della diagnostica per immagini.

Sul punto, giova ribadire le seguenti considerazioni in merito alla tempistica di determinazione del consuntivo 2018, svolte dalla Sezione, nella sentenza n. 1127 del 15 maggio 2023, in sede di rigetto dell’impugnazione proposta, tra l’altro, dalla Casa di Cura Tortorella s.p.a., dal Centro Radiologico Verrengia s.r.l., dalla Polidiagnostica Alfaterna s.r.l., dalla Campolongo Hospital s.p.a., e dalla SNR Campania – Settore LP avverso le richieste di emissione di note di credito relative, appunto, all’esercizio 2018: «va richiamato quanto chiarito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato con le decisioni n. 4 del 2012 ed – ancor prima – n. 8 del 2006, secondo le quali la retroattività dell’atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività. Ciò in quanto, in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell' atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo, fino a quando non risulti adottato un provvedimento, all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso. Deve darsi pertanto continuità al consolidato indirizzo giurisprudenziale secondo il quale la tutela dell’affidamento e delle legittime aspettative degli operatori pubblici o privati operanti in regime di accreditamento “trova soddisfazione nella previsione di distinti strumenti individuati in via pretoria, quali, per un verso, la “ultrattività dei tetti già fissati per l’anno precedente, salvo le decurtazioni imposte dalle successive norme finanziarie”, con il corollario del contenimento di siffatte decurtazioni “nei limiti imposti dai tagli stabiliti dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all’inizio e nel corso dell’anno” e, per altro verso, la “adozione di atti di programmazione provvisoria, conseguente all’esigenza di far fronte ad un sistema che richiede tempi tecnici non comprimibili in relazione alle varie fasi procedimentali previste dalla legge che fisiologicamente si svolgono solo in epoca successiva all’inizio dell’erogazione del servizio”, di tal maniera consentendo, medio tempore, agli erogatori accreditati di “porre in essere scelte consapevoli sulla base di previsioni attendibili ancorché suscettibili di limitate correzioni” e di “programmare la loro attività, ancor prima dell’approvazione dell’atto definitivo, sulla base di tutti gli elementi conoscibili già nella fase iniziale dell’esercizio di riferimento” (cfr. Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria, n. 4/2021)” (TAR Campania, ER, sez. III, 10 maggio 2023, n. 1070)».

9.3. A quanto sopra è appena il caso di soggiungere, ad ulteriore ripudio della rassegnata censura di deficit istruttorio-partecipativo, che i centri interessati, per il tramite delle rispettive associazioni di categoria, in sede di Tavolo tecnico del 25 febbraio 2022, hanno condiviso le determinazioni assunte dall’ASL ER in punto di “overselling”: «Partendo dall’esercizio 2018 – recita il verbale n. 2 del 25 febbraio 2022 – si evidenzia che, a seguito di supplemento di istruttoria è risultato un taglio per “Overselling Costo Medio” a carico delle strutture di radiodiagnostica per un importo complessivo di circa € 1.000.000,00. Il Tavolo, all'unanimità, concorda nell’utilizzare tali recuperi per procrastinare la data di esaurimento budget, presuntivamente fissata al 31 agosto 2018, alla data consuntiva del 20 settembre 2018. Conseguentemente tali risorse vanno ripartite tra tutte le strutture che hanno documentato a mezzo file la loro attività in riferimento al mese di settembre 2018. L’ulteriore produzione, trasmessa con riferimento ai mesi successivi a settembre 2018 non verrà considerata ai fini della determinazione del consuntivo».

Come annotato nella relazione esplicativa del 10 giugno 2024, prot. n. 121755, «il Tavolo tecnico, all'unanimità, era concorde nell’utilizzare i recuperi derivanti dai tagli per ovs. costo medio per procrastinare la data di esaurimento budget dal 31 agosto 2018 al 20 settembre 2018. Pertanto, le strutture ricorrenti – per il tramite delle proprie associazioni di categoria – sottoscrivevano: a) la procrastinazione della data di esaurimento budget dal 31 agosto al 20 settembre 2018, con ovvio e conseguente ricalcolo del valore medio delle prestazioni, tenuto conto dei venti giorni di settembre 2018 ammessi a consuntivo; b) l’avvio della procedura di recupero del taglio stimato per ovs. costo medio. Pertanto, il procedimento amministrativo conclusosi con la delibera n. 1/2024 non può dirsi né illogico e né immotivato, bensì concordato e autorizzato in seno al Tavolo tecnico tra la parte pubblica e le associazioni di categoria. Inoltre, il Tavolo tecnico, all'unanimità, concordava non solo di ripartire le risorse recuperate con il procedimento di cui sopra tra tutte le strutture che avevano documentato la loro attività relativa al mese di settembre 2018, ma conseguentemente stabiliva che l’eventuale ulteriore produzione trasmessa con riferimento ai mesi successivi a settembre 2018 non sarebbe stata considerata ai fini della determinazione del consuntivo».

10. Neppure merita favorevole apprezzamento l’ordine di doglianze incentrato sulla denunciata carenza o insufficienza dei necessari controlli sulla correttezza, appropriatezza e adeguatezza delle prestazioni diagnostiche elargite e delle apparecchiature all’uopo utilizzate (cfr. retro, sub n. 2.aa, 2.ac, 2.ad, 2.ae).

10.1. Le proposizioni attoree, secondo cui l’ASL ER non avrebbe verificato l’adeguatezza delle apparecchiature (segnatamente, RM) possedute ed utilizzate dalle varie strutture rispetto alla tipologia di prestazioni erogate né avrebbe verificato l’appropriatezza delle prestazioni PET-TC, siccome disancorate da un concreto e specifico supporto probatorio, si rivelano, infatti, esplorative e congetturali e si risolvono, quindi, in mere petizioni di principio, che, in quanto tali, non possono essere accreditate dal Collegio, pena, altrimenti, la violazione del principio dell’onere della prova, sancito dall’art. 64, comma 1, cod. proc. amm.

10.2. Peraltro, con precipuo riguardo all’espletamento dei controlli previsti dalle circolari regionali del 28 giugno 2021, prot. n. 343046, e del 29 settembre 2021, prot. n. 480765, l’amministrazione resistente ha eccepito di aver disposto, a carico di ciascun Distretto sanitario, apposito supplemento istruttorio con nota del 10 novembre 2021, prot. n. 229706: «Vista la tipologia di apparecchiature in dotazione presso i centri di diagnostica per immagine che insistono sul territorio di codesto Distretto – recita l’atto in parola – … si è provveduto ad estrapolare dal file "C" riferito a ciascuna delle annualità sopra indicate, l'elenco delle prestazioni di risonanza magnetica erogate da ciascuna struttura che rientra nella fascia "C" di cui al contratto riferito alla specialistica ambulatoriale. Al fine di agevolare le attività di verifica di competenza di codesto Distretto, in ossequio a quanto disposto dalla normativa sopra citata, nell'elenco trasmesso sono state evidenziate le prestazioni riferite agli arti. Considerato che codesto Distretto, ha già trasmesso l'esito dei controlli effettuati nei periodi sopra indicati, si invita la S.V. a verificare la completezza e correttezza dei controlli a suo tempo effettuati e provvedere, ove ritenuto, ad integrare la richiesta di nota credito per prestazioni erogate in difformità alla normativa sopra citata».

In argomento, giova, altresì, sottolineare che, al momento di assunzione delle determinazioni contestate, la questione della remunerabilità o meno delle prestazioni di RM mediante apparecchiature “settoriali” su distretti corporei diversi da quelli articolari era tutt’altro che risolta.

Ed invero, TAR Campania, Napoli, sez. I, 3 ottobre 2022, n. 6099, in accoglimento del ricorso proposto avverso le circolari regionali del 28 giugno 2021, prot. n. 343046, e del 29 settembre 2021, prot. n. 480765, ha reputato illegittime le limitazioni da queste introdotte (la prima avendo riservato alle apparecchiature RM “settoriali” esclusivamente l’esecuzione delle indagini sugli arti e la seconda avendo, bensì, esteso l’operatività delle macchine in parola agli «esami degli arti (spalla, gomito, polso, mano, anca, ginocchio, caviglia e piede) e della biomeccanica vertebrale (in clino e in ortostasi)», ma subordinandola alla condizione che siano «provviste di apposito dispositivo che lo consente», e cioè del dispositivo che consente di ruotare il magnete per effettuare l’indagine con la persona in piedi o sdraiata), dal momento che la specificazione «provviste di apposito dispositivo che lo consente» «non è contenuta nel d.m. [14 gennaio 2021], il cui allegato definisce la RM Settoriale quale “apparecchiatura elettromedicale destinata all'esecuzione di esami di risonanza magnetica in vivo di pazienti per lo studio degli arti propriamente detti, delle spalle, delle anche e della biomeccanica vertebrale, in clino e ortostatismo”». In tale prospettiva, ha argomentato che: «Considerando inoltre che l’introduzione del d.m. appare dettata dall’estensione degli standard di sicurezza e dell’impiego alle apparecchiature “di nuova generazione” (art. 2 cit.), si mostra incongrua la scelta della Regione di limitare le prestazioni a carico del SSN a quelle effettuate da apparecchiature che siano dotate di rotazione del magnete. La stessa restringe la possibilità di esami settoriali della colonna vertebrale a carico del SSN, contraddicendo la lettera del d.m., che come detto non reca la specificazione della necessità che le apparecchiature siano dotati di meccanismo di rotazione del magnete, per gli esami in clino e in ortostasi. Essa inoltre sembra contraddire la finalità stessa del d.m., di fatto impedendo lo sviluppo tecnologico che consentirebbe efficaci indagini settoriali della colonna vertebrale in clino (generalmente adottate, secondo la prospettazione di parte ricorrente), ferma restando la valutazione del medico della necessità dell’effettuazione dell’esame in ortostasi …». Ha, pertanto, annullato, le citate circolari regionali del 28 giugno 2021, prot. n. 343046, e del 29 settembre 2021, prot. n. 480765, «per la parte in cui: 1) non consentono l’impiego senza autorizzazione delle RMN settoriali, provviste di magnete con campo magnetico statico di induzione fino a 0,5 Tesla, per le apparecchiature destinate all’esecuzione di esami diagnostici per lo studio delle grandi e piccole articolazioni degli arti (spalle, gomito, polso, mano, anca, ginocchio, caviglia e piede) e della biomeccanica verticale (in clino e in orto stasi), come recita l’art. 2 del d.m. 14 gennaio 2021; 2) limitano l’utilizzo alle sole apparecchiature provviste di dispositivo di rotazione del magnete per effettuare l’indagine al paziente posto in piedi e sdraiato».

Sulla scorta di tale indirizzo, questa Sezione, con sentenze n. 3346 del 10 dicembre 2022 e n. 1871 del 29 luglio 2023, ha avuto modo di annullare, siccome basati sulle circolari regionali del 28 giugno 2021, prot. n. 343046, e del 29 settembre 2021, prot. n. 480765, caducate dalla suindicata pronuncia annullatoria, provvedimenti che hanno escluso la remunerazione a carico del SSR di prestazioni diagnostiche eseguite da apparecchiature RM settoriali su sezioni della colonna vertebrale (cervicale, toracica, lombosacrale).

10.3. A fronte del contenuto ellittico, esplorativo e congetturale dei profili di censura in esame, l’ASL ER, nella relazione esplicativa del 10 giugno 2024, prot. n. 121755, ha precisato, ad illustrazione della correttezza ed adeguatezza dell’iter istruttorio osservato, di aver provveduto a: «a) ricalcolare il fatturato realizzato dalle Strutture afferenti alla branca di Radiologia dal 1° gennaio 2018 al 30 Settembre 2018, vale a dire sommando l’importo delle fatture emesse dietro rilascio di idoneo attestato di congruita nel periodo sopraindicato; b) calcolare l’importo delle note credito richieste dai Distretti sanitari da gennaio a Settembre 2018 …; c) calcolare il fatturato realizzato dalle strutture afferenti alla branca di Radiodiagnostica da gennaio a settembre 2018, al netto delle note credito richieste dai Distretti e poi – nella fase successiva di ricalcolo del VMP 2018 – al netto degli abbattimenti a tale titolo richiesti; d) calcolare sul fatturato lordo al 20 settembre 2018 il valore medio delle prestazioni erogate (ovs Costo medio e ovs Prestazioni); e) verificare cosa degli importi fatturati da gennaio a settembre 2018 fosse stato già liquidato e/o ad altro titolo corrisposto, a tal fine indagando sulla presenza di contenziosi in corso e/o già definiti aventi ad aggetto i predetti importi; f) calcolare la produzione riconoscibile per i residenti in [...]fino al 20 settembre 2018 e per i fuori Regione fino al 30 settembre 2018, al netto del VMP ricalcolato per il 2018; g) calcolare a fronte della produzione netta riconoscibile fino a settembre 2018 e di quella già liquidata e/o in altro modo corrisposta, le somme da recuperare o eventualmente ancora da riconoscere a ciascuna struttura della branca di radiodiagnostica per l’anno 2018».

10.4. A margine dei superiori rilievi reiettivi, non può obliterarsi di soggiungere che inconferenti sono i richiami attorei ai controlli sull’adeguatezza delle apparecchiature possedute ed utilizzate dai centri accreditati, quali previsti dalla DGRC n. 491 del 19 aprile 2006.

La Sezione, nella sentenza n. 1661 del 16 settembre 2024 (pronunciata sul ricorso iscritto a r.g. n. 881/2021, proposto tra l’altro, dallo Studio di Radiologia LI MA di MA RI & C. s.n.c., dal CRTF – Centro di Radiologia e Terapia Fisica s.r.l., dallo Studio di Radiologia “Dott. IA ON di EN RO & C. s.a.s., dall’Istituto Polidiagnostico D’Agosto & Marino s.p.a. e dall’Associazione SNR Campania – Settore LP avverso le richieste di emissione di note di credito per prestazioni erogate “out data” nell’anno 2018), ha, infatti, osservato che «il parametro normativo invocato sia del tutto inconferente, posto che la delibera in discorso disciplina esclusivamente i criteri di determinazione della Capacità Operativa Massima (COM) delle strutture accreditate o provvisoriamente accreditate e non investe il profilo della remunerazione delle prestazioni e del contenimento del limite di spesa, essendo queste rimesse al contenuto dei rapporti contrattuali che intercorrono con le strutture».

11. Privo di pregio è anche il motivo di gravame secondo cui l’ASL ER non avrebbe acquisito le giustificazioni circa il superamento dell’anzidetta soglia del 10% da parte dei singoli centri (cfr. retro, sub n. 2.ab).

Ed invero, come già obiettato dalla Sezione nella sentenza n. 597 del 6 marzo 2024, la questione della mancata richiesta di giustificazioni postula l’applicabilità del DCA n. 89 dell’8 agosto 2016, laddove, nel caso in esame, a rendersi applicabile è il DCA n. 84 del 31 ottobre 2018.

12. Fuori sesto è, poi, la censura di mancata trimestralizzazione della RTU (cfr. retro, sub n. 2.b).

Nella specie, neppure avrebbe potuto venire in contestazione l’operatività della RTU, visto che di quest’ultima – come enunciato sia nella delibera n. 75 del 20 gennaio 2022 sia nella delibera n. 492 del 7 aprile 2022 sia nella delibera n. 1 del 9 gennaio 2024 – non si è resa necessaria l’applicazione, alla stregua dei dati del consuntivo 2018 (sul punto, cfr. TAR Campania, ER, sez. III, 15 maggio 2023, n. 1127).

In ogni caso, la Sezione, nelle sentenze n. 1127 del 15 maggio 2023 e n. 597 del 6 marzo 2024 ha avuto modo di chiarire che «l’applicazione della RTU su base trimestrale anziché su base annuale è stata imposta dal DCA n. 84/2018 non già nell’interesse delle strutture accreditate, bensì “al fine di garantire la continuità assistenziale per tutti i mesi dell’anno solare”, in un contesto di amministrazione straordinaria caratterizzato dalla necessità di monitorare costantemente l’andamento della spesa sanitaria a tutela esclusivamente degli utenti del servizio pubblico».

13. In conclusione, stante la sua acclarata inammissibilità e infondatezza, il ricorso in epigrafe va, nel complesso, respinto.

14. Quanto alle spese di lite, esse devono seguire la soccombenza e liquidarsi nella misura indicata in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania, Sezione staccata di ER (Sezione Terza), definitivamente pronunciando, respinge il ricorso in epigrafe.

Condanna i ricorrenti al pagamento, in solido tra loro, delle spese di lite, che si liquidano nella misura complessiva di € 3.000,00 (oltre oneri accessori, se dovuti), in favore dell’ASL ER.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in ER nella camera di consiglio del giorno 17 dicembre 2024 con l'intervento dei magistrati:

Pierluigi Russo, Presidente

Olindo Di Popolo, Consigliere, Estensore

Marcello Polimeno, Referendario

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Olindo Di Popolo	Pierluigi Russo

IL SEGRETARIO