Pubblicato il 08/09/2025

N. 06079/2025 REG.PROV.COLL.

N. 04040/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale della CA

(Sezione Nona)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 4040 del 2022, integrato da motivi aggiunti, proposto da Cedir della Dott.Ssa Pacilli G.A. S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Nicola Zammiello, Luca Rubinacci, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione CA, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Maria Luigia Schiano Di Colella Lavina, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Napoli, via Santa Lucia n. 81;
Asl 101 - Avellino 1, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Mariarosaria Di Trolio, Mariagiusy Guarente, Elisa Iannaccone, Marcello Abbondandolo, Marco Mariano, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Studio di Radiologia Medica Ecografica e Terapia Fisica Dr. P. Volino S.r.l., non costituito in giudizio;

per l'annullamento

Per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

: A) della delibera di giunta regionale della CA (“DGRC”) 4 maggio 2022, n. 215, pubblicata sul B.U.R.C. n. 43 del 9 maggio 2022, con oggetto: “Assegnazione per l'esercizio 2022 dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale: modifiche e integrazioni alla DGRC n. 599 del 28 dicembre 2021” nella parte in cui non prevede accantonamenti sul budget 2022 per dare copertura ad accreditamenti che saranno rilasciati nel corso dell'anno; B) della delibera di giunta regionale della CA (“DGRC”) 21 giugno 2022, n. 309, con oggetto: “Approvazione dei contratti con le strutture sanitarie private accreditate ex DGRC 215/2022”; C) dei decreti del Direttore Generale per la Tutela della Salute n. 173 del 4 maggio 2022 e n. 174 del 5 maggio 2022, pubblicati sul B.U.R.C. n. 43 del 9 maggio 2022, recanti a oggetto la presa d'atto dei dati 2018, 2019, 2020 e 2021 (solo budget ordinario) di produzione dei centri privati accreditati per le branche di: laboratorio di analisi; diabetologia; branche a visita; cardiologia; medicina nucleare; radiologia e radioterapia trasmessi dalle Asl in ottemperanza alle disposizioni stabilite nell'allegato A; D) se e in quanto occorra, dei provvedimenti impliciti con cui la ASL ha approvato i dati consuntivi degli esercizi finanziari 2018, 2019, 2020 e 2021 e delle consequenziali richieste di emissione di nota di credito; E) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi della ricorrente.

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Cedir della Dott.Ssa Pacilli G.A. S.r.l. il 21/11/2023:

Annullamento A) del decreto del dirigente generale per la tutela della salute e il coordinamento del sistema sanitario regionale n. 509 del 31 luglio 2023 pubblicato sul B.U.R.C. n. 59 del 7 agosto 2023, recante “Consuntivo anno 2022 dei limiti di spesa per la specialistica ambulatoriale in esecuzione della d.g.R.C. n.215/2022”; B) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi della società ricorrente

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Cedir della Dott.Ssa Pacilli G.A. S.r.l. il 5/3/2024:

Annullamento A) del decreto del Direttore Generale della Direzione generale per la tutela della salute e il coordinamento del sistema sanitario regionale della Giunta regionale della CA (di seguito solo “Decreto Dirigenziale”) 21 novembre 2023, n. 779, depositato in giudizio in data 1° gennaio 2024, con oggetto: “Decreto dirigenziale n. 509 del 31.07.2023. Modifiche ed integrazioni”; B) della delibera della Giunta regionale della CA (di seguito solo “DGRC”) 29 dicembre 2023, n. 800, pubblicata sul B.U.R.C. n. 1 del 2 gennaio 2024, con oggetto: “Assegnazione dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale per l'esercizio 2023 e in via provvisoria per l'esercizio 2024”; C) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi della società ricorrente, ivi inclusi tutti gli atti già impugnati con i precedenti atti di gravame

Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Cedir della Dott.Ssa Pacilli G.A. S.r.l. il 9/5/2024:

Annullamento A) del decreto del Direttore Generale della Direzione generale per la tutela della salute e il coordinamento del sistema sanitario regionale della Giunta regionale della CA (di seguito solo “Decreto Dirigenziale”) 12 febbraio 2024, n. 130, pubblicato sul B.U.R.C. n. 18 del 19 febbraio 2024, con oggetto “DGRC n. 800 del 29.12.2023 recante: “Assegnazione dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale per l'esercizio 2023 e in via provvisoria per l'esercizio 2024. Adempimenti attuativi”; B) della nota della Giunta regionale della CA prot. PG/2024/0100008 del 26 febbraio 2024 recante “Oggetto: Decreto Dirigenziale n. 130 del 12.02.2024. Indirizzi”; C) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi della società ricorrente, ivi inclusi tutti gli atti già impugnati con i precedenti atti di gravame.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione CA e dell’ Asl 101 - Avellino 1;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 10 giugno 2025 la dott.ssa Alessandra Vallefuoco e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1. La società ricorrente gestisce una struttura accreditata con il Servizio Sanitario Regionale per l’erogazione di prestazioni afferenti alla branca di radiologia ai sensi degli artt. 8-quater e ss. del d. lgs. 502/1992.

Con ricorso ritualmente introdotto agisce per l’annullamento delle delibere (e degli atti ad esse presupposti) meglio indicate in epigrafe articolando i seguenti motivi:

1. Violazione e falsa applicazione dell’art. 106 TFUE con riferimento all’art. 102, lettera b), TFUE. manifeste illogicità e irragionevolezza.

Secondo la parte ricorrente il criterio adottato dalla Regione (allocazione del budget sulla base della spesa storica) integrerebbe una violazione dei principi a tutela della concorrenza, nella misura in cui eliminerebbe qualsiasi incentivo a competere tra le strutture accreditate e convenzionate con il S.S.N. e attribuirebbe a imprese già titolari di diritti speciali - per il solo fatto di essere accreditate e convenzionate con il S.S.N. – un indebito vantaggio concorrenziale, in violazione dell’articolo 106 del Trattato sul funzionamento dell’U.E.

L’utilizzo di tale criterio cristallizzerebbe, di fatto, le posizioni degli operatori preesistenti sul mercato e non consentirebbe un adeguato sviluppo delle strutture maggiormente efficienti.

2. Violazione e falsa applicazione dell’art. 106 TFUE con riferimento all’art. 102, lettera b), TFUE. manifeste illogicità e irragionevolezza

La delibera impugnata sarebbe illegittima per contrarietà ai principi che tutelano la concorrenza in quanto l’intervento sul limite del VMP (“Valore Medio delle Prestazioni”) imposto alle strutture rappresenterebbe un disincentivo per le stesse a effettuare investimenti, non potendo essere superato il 10% del valore registrato nell’anno precedente.

La DGRC 309/2022, inoltre, all’art. 8, ha istituito il CUP regionale stabilendo l’obbligo in capo alle strutture di accettare che l’accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale avvenga attraverso l’utilizzo di una apposita piattaforma di prenotazione ed erogazione regionale (denominata CUP SINFONIA) in fase di realizzazione, nonché delle relative agende informatizzate di prenotazione che saranno concordate con la ASL di competenza. Tale previsione, tuttavia, sarebbe altresì illegittima in quanto, laddove la piattaforma non dovesse essere programmata in termini tali da consentire ai cittadini di scegliere la struttura e, per contro, il sistema di accesso dovesse basarsi solo sul principio della branca, le strutture non avrebbero interesse a puntare sulla qualità dell’offerta in un sistema in cui il principio della libera scelta sarebbe compromesso.

La DGRC 309/2022 si porrebbe anche in aperta violazione della medesima DGRC n. 215/2022 di cui costituisce l’atto applicativo, poiché, nonostante le strutture, compresa la ricorrente, abbiano attivato la richiesta di correzione dei dati prevista dalla DGRC n. 215/2022, la citata delibera 309/2022, invece, avrebbe approvato i nuovi schemi di contratto 2022 senza recepire alcuna delle correzioni richieste dalla ricorrente.

3. Violazione art. 3 l. 241/1990. eccesso di potere. Difetto assoluto di motivazione. Violazione del principio del legittimo affidamento. Difetto di istruttoria. manifesta ingiustizia.

La delibera n. 215/2022 presenterebbe errori di calcolo, considerato che dall’esame dei dati contenuti negli allegati alla delibera medesima non vi sarebbe corrispondenza tra gli importi indicati quali “tetto 2022 presente delibera – Netto” (di cui alla colonna C) e le percentuali indicate quali “composizione % del tetto 2022 in base a col E” (alla colonna D).

4. Violazione art. 3 l. 241/1990. Violazione del giusto procedimento di legge. Eccesso di potere. Difetto assoluto di motivazione. Violazione del principio del legittimo affidamento. Difetto di istruttoria. Manifesta ingiustizia.

L’istruttoria condotta dalle Amministrazioni resistenti per pervenire ai fatturati liquidabili ai centri accreditati sarebbe viziata da incongruenze e difetto di motivazione, in quanto relativamente ai fatturati liquidabili approvati dalle AS, a base della delibera impugnata, mancherebbero gli atti di approvazione e, dunque, la base dati utilizzata dalla Regione CA sarebbe il frutto di dati che non potrebbero essere considerati definitivi. Per quanto riguarda i dati riportati nel decreto dirigenziale n. 174/2022, di presa d’atto dei dati di produzione dei centri accreditati indicati dalle ASL, inoltre, vi sarebbero incongruenze in merito all’indicazione delle date di esaurimento dei tetti di spesa degli esercizi 2018 e 2019.

Infine, dai provvedimenti impugnati non si comprenderebbe se i dati relativi al fatturato indicati dall’ASL e fatti propri dalla Regione siano o meno comprensivi delle somme spettanti alle strutture accreditate in forza di provvedimenti giurisdizionali esecutivi o provvisoriamente esecutivi (sentenze, decreti ingiuntivi ecc).

5. Violazione art. 3 l. 241/1990. Violazione del giusto procedimento di legge. Eccesso di potere. Difetto assoluto di motivazione. Violazione del principio del legittimo affidamento. Difetto di istruttoria. Manifesta ingiustizia.

La DGRC n. 215/2022 sarebbe illegittima perché i consuntivi relativi agli esercizi 2018-2019-2020 sarebbero stati approvati solo nell’esercizio in corso, con le delibere dell’ASL nn. 75 del 20 gennaio 2022 e 582 e 583 del 2 maggio 2022, e dunque dopo un considerevole lasso di tempo. Ciò comporterebbe che le richieste di emissione di note di credito non sarebbero verificabili, a distanza di tempo dall’effettuazione delle relative prestazioni, con violazione del criterio di ragionevolezza e dei principi di legittimo affidamento e di buona fede e correttezza nell’esecuzione del contratto.

6. Violazione art. 3 l 241/1990. Eccesso di potere. Difetto assoluto di motivazione. Violazione del principio del legittimo affidamento. Difetto di istruttoria. Manifesta ingiustizia

I calcoli in concreto effettuati dall’ASL e recepiti dalla Regione CA con i DD nn. 173/2022 e 174/2022, oltre che non motivati in merito all’iter istruttorio, avrebbero condotto a risultati estremamente penalizzanti per la società ricorrente.

2. L’Asl 101 Avellino 1, ritualmente costituitasi, ha controdedotto alle censure di parte ricorrente, eccependo, preliminarmente, il proprio difetto di legittimazione passiva, attenendo, gli atti impugnati, alla esclusiva competenza della Regione CA. Ha eccepito, altresì, l’inammissibilità del ricorso per la sottoscrizione della clausola di salvaguardia contenuta nel contratto sanitario per l’annualità in discorso ( 2022), depositato in atti. Nel merito, ha chiesto il rigetto del gravame, in quanto infondato.

3. Con ricorso per motivi aggiunti, depositato il 21.11.2023, la ricorrente ha impugnato il decreto n. 509/ 2023, recante “Consuntivo anno 2022 dei limiti di spesa per la specialistica ambulatoriale in esecuzione della d.g.R.C. n.215/2022” e tutti gli atti presupposti, già impugnati con il ricorso introduttivo. Ha articolato le medesime censure formulate con il ricorso introduttivo, maggiormente precisandole.

4. Con memoria di replica ex art. 73, co.3, c.p.a, del 28.12.2023, la parte ricorrente ha insistito sulle proprie posizioni e ha replicato all’eccezione di inammissibilità del ricorso per sottoscrizione della clausola di salvaguardia, richiamando la giurisprudenza non univoca sul tema nonché le ordinanze cautelari che in giudizi similari avevano rinviato al merito la decisione circa la legittimità di tale clausola, indipendentemente dalla sottoscrizione del contratto.

5. La Regione CA, ritualmente costituitasi, ha eccepito preliminarmente, l’inammissibilità del ricorso per sottoscrizione del contratto e della clausola di salvaguardia nello stesso contenuta. Ha chiesto, nel merito, il rigetto del gravame, per l’infondatezza delle censure in esso articolate.

6. Con motivi aggiunti depositati il 5.03.2024, la ricorrente ha impugnato il decreto n. 779/2023, con oggetto: “Decreto dirigenziale n. 509 del 31.07.2023. Modifiche ed integrazioni” e la delibera della Giunta regionale della CA n. 800/2023, “Assegnazione dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l’assistenza specialistica ambulatoriale per l’esercizio 2023 e in via provvisoria per l’esercizio 2024”. Con ulteriore ricorso per motivi aggiunti, depositato il 9.05.2025, la parte ricorrente ha impugnato il decreto n. 130/2024, recante: “Assegnazione dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l’assistenza specialistica ambulatoriale per l’esercizio 2023 e in via provvisoria per l’esercizio 2024. Adempimenti attuativi”. Con i predetti ricorsi ha articolato le medesime censure già sviluppate nel ricorso introduttivo e nei primi motivi aggiunti.

7. Con memoria depositata il 18.11.2024 la ASL 101 Avellino 1 ha insistito per l’eccezione di inammissibilità del ricorso e dei successivi motivi aggiunti per sottoscrizione della clausola di salvaguardia e ha depositato in atti il contratto sottoscritto dalla ricorrente per l’anno 2023 e (provvisorio) 2024.

8. La Regione CA, l’1.12.2024, ha depositato documentazione.

9. La parte ricorrente, in vista dell’udienza pubblica del 28.01.2025, ha insistito per l’accoglimento del ricorso e ha evidenziato, contemporaneamente, l’andamento giurisprudenziale circa la portata della sottoscrizione della clausola di salvaguardia ai fini della decisione circa la condanna alle spese.

10. Con istanza del 22.01.2025, la parte ricorrente ha chiesto un rinvio al fine di valutare l’impugnazione con motivi aggiunti della d.g.R.C. 27 dicembre 2024, n. 757, il cui allegato A modifica espressamente l’Allegato B alla d.g.R.C. 215/2022.

11. All’udienza pubblica del 10 giugno 2025, in vista della quale la parte ricorrente ha depositato ulteriore memoria nella quale ha insistito per l’accoglimento del ricorso e, in caso di rigetto, ha chiesto la compensazione delle spese, la causa è stata trattenuta in decisione.

DIRITTO

1. In via preliminare il Collegio deve esaminare l’eccezione di inammissibilità del ricorso e dei motivi aggiunti, sollevata dalle amministrazioni resistenti, per difetto della legittimazione ad impugnare della parte ricorrente per sottoscrizione della clausola di salvaguardia.

L’eccezione è fondata.

1.1. La clausola di salvaguardia si risolve in una dichiarazione con cui la struttura sanitaria, in sede contrattuale, accetta espressamente ed a monte i provvedimenti che determinano tetti di spesa e tariffe, quali parti integranti del contratto e presupposti del medesimo.

La stessa è contemplata nell'accordo-contratto che la struttura privata accreditata - ai sensi dell'art. 8-quinquies d.lgs. 502/1992 - ha l'obbligo di stipulare con la parte pubblica per potere erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del servizio sanitario regionale, in un rapporto pubblico-privato che ha tipica natura della concessione ex lege di pubblico servizio.

Nella prospettiva del mantenimento dei rigorosi impegni di finanza pubblica e di destinazione delle risorse finanziarie a beneficio del settore sanitario la predetta clausola ha un ruolo determinante in quanto ha la funzione di prevenire ogni ipotesi di conflitto, già in essere o potenziale, relativo a concrete e definite questioni che possano contrapporre l'amministrazione alla struttura privata operante nell'ambito della sanità pubblica (Cons. Stato, 11 dicembre 2023, n. 10652, che ha inteso la generica formula "provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa" come di portata indistinta e omnicomprensiva).

Tale clausola, peraltro, è stata ritenuta legittima del Consiglio di stato che ha affermato “ in ipotesi analoghe a quella in esame viene in rilievo lo schema tipico dell'acquiescenza", giacché l'assenso alla stipulazione del contratto si atteggia quale "comportamento univocamente indicativo della volontà della parte stipulante di accettarne gli effetti, tanto da acquisire i diritti ed assumere gli obblighi, in maniera ugualmente volontaria, che si riconnettono e sono funzionali all'esecuzione della prestazione alle condizioni economiche predeterminate dall'Amministrazione (nell'esercizio del suo potere programmatorio in materia sanitaria)". Da tale angolo visuale, "la cd. clausola di salvaguardia è, quindi, meramente ricognitiva dell'effetto preclusivo dell'iniziativa impugnatoria che si produce, per generale opinione giurisprudenziale, nel caso in cui il soggetto pregiudicato dal provvedimento ponga in essere atti, comportamenti o dichiarazioni univoci, che dimostrino la chiara e incondizionata volontà dello stesso di accettarne gli effetti e l'operatività " (Consiglio di Stato sez. III, 21/04/2023, n.4076).

È stato anche precisato che " le due clausole, quella relativa all'accettazione incondizionata dei tetti di spesa e delle tariffe e quella relativa alla rinuncia delle azioni, sono strettamente collegate tra di loro, in quanto dirette a imporre il rispetto di un determinato regolamento contrattuale, i cui contenuti, come stabilito dalla legge, sono in parte determinati autoritativamente mediante provvedimenti amministrativi, che definiscono la misura e le modalità di distribuzione delle risorse disponibili e che si inseriscono all'interno di rapporti contrattuali condizionati dall'esigenza di porre rimedio allo squilibrio finanziario maturato nel corso degli anni, e assolvono alla funzione di evitare che il rispetto dei vincoli finanziari, attuato con la sottoscrizione di accordi compatibili con le risorse disponibili, rimanga esposto ad iniziative in sede giurisdizionale in grado di compromettere o porre in pericolo gli obiettivi perseguiti. Tali clausole "imposte", peraltro, non costituiscono una novità, trovando ampio spazio nel settore commerciale, come dimostra l'esperienza quotidiana, e risultano giustificate dalla ratio che intendono perseguire". (Consiglio di Stato sez. II, 07.07.2023, n.6685)

1.2. Nel caso di specie, dalla documentazione in atti risulta che la ricorrente e l’ASL 101 Avellino 1, in data 16.03.2022, avevano sottoscritto il contratto avente per oggetto la fissazione dei volumi e delle tipologie delle prestazioni da erogarsi da parte della struttura privata ed i correlati limiti di spesa per l’anno 2022, al cui art. 14, co. 2, si legge: «(…) con la sottoscrizione del presente contratto, la struttura privata rinuncia alle azioni/impugnazioni già intraprese avverso il predetto provvedimento ovvero ai contenziosi instaurabili contro i provvedimenti già adottati e conoscibili, aventi effetti temporalmente circoscritti alla annualità di erogazione delle prestazioni regolata con il presente contratto».

Dalla medesima documentazione allegata, risulta, altresì, che, per le annualità 2023 e (provvisorio) 2024 (a cui si riferisce la D.G.R. n. 800/2023), le parti hanno sottoscritto il relativo contratto in data 15.02.2024.

Al momento della proposizione del ricorso, dunque, la parte ricorrente aveva già firmato la clausola di salvaguardia contenuta nel contratto di cui all’ annualità 2022, e avrebbe firmato successivamente quella relativa alle annualità 2023-2024.

La predetta sottoscrizione priva la parte ricorrente della legittimazione a impugnare gli atti gravati, con l'ulteriore conseguenza di rendere inammissibili le censure formulate.

3. Tanto premesso, il Collegio non ravvisa motivi per discostarsi dall'orientamento giurisprudenziale sopra evidenziato, con la conseguenza che l'avvenuta sottoscrizione della clausola di salvaguardia priva la parte ricorrente della legittimazione ad impugnare gli atti, avendone la parte stessa accettato il contenuto e gli effetti o comunque prestato acquiescenza.

3. In conseguenza di ciò, dev’essere dichiarata l’inammissibilità del ricorso e dei motivi aggiunti, in conformità ai numerosi precedenti di questo Tribunale (cfr. ex multis, T.A.R. Napoli, Sez. I, 16 ottobre 2024, n.5482; sez. IX, n. 1817/2025), ai quali comunque si rinvia integralmente.

4. Per quanto riguarda la richiesta di compensazione delle spese, avanzata dalla parte ricorrente in considerazione dei mutamenti giurisprudenziali intervenuti sul tema, si evidenzia che il Consiglio di Stato, già il 21.04.2023, con sentenza n. 4076, aveva mutano il proprio orientamento ritenendo inammissibile il ricorso una volta sottoscritto il contratto sanitario, con relativa clausola di salvaguardia.

Nel caso di specie, il ricorso introduttivo è stato depositato il 6.09.2022 ma i motivi aggiunti sono stati depositati in data 21.11.2023, 5.03.2024 e 9.05.2024, quando, cioè, il mutamento giurisprudenziale in discorso si era ormai consolidato. Le spese processuali, pertanto, seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale della CA (Sezione Nona), definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li dichiara inammissibili.

Condanna parte ricorrente al pagamento, in favore delle Amministrazioni resistenti, delle spese di giudizio, che si liquidano in € 3.000,00 (€ 1.500,00 per ciascuna amministrazione costituita), oltre oneri di legge.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Napoli nella camera di consiglio del giorno 10 giugno 2025 con l'intervento dei magistrati:

Guglielmo Passarelli Di Napoli, Presidente

Rosaria Palma, Primo Referendario

Alessandra Vallefuoco, Referendario, Estensore

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Alessandra Vallefuoco	Guglielmo Passarelli Di Napoli

IL SEGRETARIO