Pubblicato il 04/04/2025

N. 02915/2025REG.PROV.COLL.

N. 01620/2023 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1620 del 2023, proposto dalla società Villa Grazia s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocato Mauro Milan, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia,

contro

la Regione Piemonte, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocato Marco Piovano, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia,

nei confronti

dell’Azienda Sanitaria Locale To4, in persona del legale rappresentante pro tempore , non costituita in giudizio,

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte, Sezione Prima, n. 603/2022, resa tra le parti.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visto l’atto di costituzione in giudizio della Regione Piemonte;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell’udienza pubblica del giorno 27 marzo 2025 il Cons. Ezio Fedullo e uditi per le parti gli avvocati come da verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:

FATTO e DIRITTO

La società Villa Grazia s.r.l., titolare della omonima casa di cura avente sede nel Comune di San Carlo Canavese (TO) accreditata al SSR per prestazioni di ricovero di post-acuzie (lungodegenza e riabilitazione funzionale), attività ambulatoriale e CAVS, ha impugnato dinanzi al T.A.R. per il Piemonte la DGR n. 73-5504 del 3 agosto 2017, nella parte in cui la Giunta Regionale della Regione Piemonte ha determinato il criterio di calcolo del valore riconoscibile ad ogni struttura accreditata per le prestazioni sanitarie con oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale rese nel corso del primo e del secondo semestre 2017, nonché la determinazione n. 574 del 13 settembre, con la quale il Direttore Regionale dell’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte ha determinato i valori di riferimento annuali e semestrali 2017 per l’acquisto di prestazioni sanitarie da erogatori privati accreditati.

In particolare, con la citata deliberazione della Giunta n. 73-5504 del 3 agosto 2017 (“ Approvazione delle nuove regole di finanziamento per l’acquisto di prestazioni sanitarie di ricovero e specialistica ambulatoriale da erogatori privati accreditati per le annualità 2017-2018-2019, dello schema di contratto e dei tetti di spesa della Regione Piemonte e delle Aziende sanitarie regionali per l’annualità 2017 ”), la Regione ha approvato le nuove regole di finanziamento per l’acquisto di prestazioni sanitarie da erogatori privati per il triennio 2017-2019, nonché lo schema di contratto e i tetti di spesa, ripartiti per singola ASL e singolo erogatore privato, per l’anno 2017.

Lo stesso atto ha disposto che la negoziazione tra ASL e singola struttura privata accreditata avrebbe fatto riferimento al budget per l’anno 2016, che il valore di riferimento per il secondo semestre dell’anno 2017 per l’acquisto di prestazioni sanitarie per i residenti piemontesi sarebbe stato determinato, con riguardo ad ogni struttura, “ in misura pari al 90% della differenza fra il budget 2016 – ovvero del valore contrattato 2016 per gli erogatori ambulatoriali – ed il valore della produzione erogata al 30.06.2017, quest’ultima riconosciuta anche in misura eccedente i 6/12, ma comunque non superiore al limite del 57% del budget/valore contrattato complessivamente inteso ”, che tali valori di riferimento non avrebbero rappresentato “ un limite invalicabile per l’erogatore ”, in quanto avrebbero potuto essere “ incrementati, a chiusura dell’esercizio, attraverso la valorizzazione di prestazioni erogate in coerenza alla programmazione sanitaria dell’ASL, purché nei limiti dei tetti di spesa assegnati alle AASSLL di residenza e del 110% della produzione 2016 entro il budget/valore contrattato dalla singola Struttura privata accreditata ”, che “ le valorizzazioni economiche delle prestazioni – ridotte degli abbattimenti applicati per i controlli di tempestività, di pre-valorizzazione e di post-valorizzazione – eccedenti il limite del 110% della produzione 2016 entro il budget/valore contrattato della singola Struttura ” non sarebbero state riconosciute, mentre “ quelle ricomprese in detto limite ma, eventualmente, eccedenti i tetti di spesa dell’ASL di residenza potranno essere riconosciute con l’applicazione di meccanismi di regressione economica ” e che “ la remunerazione per le prestazioni erogate nell’annualità 2017 non potrà comunque essere inferiore al 95% della produzione 2016 entro i budget/valore contrattato del singolo erogatore ”.

Con la determinazione n. 574 del 13 settembre 2017, in tema di “ Definizione dei valori di riferimento per l’anno 2017 da assegnare alle AASSLL per la negoziazione con i privati accreditati erogatori di prestazioni sanitarie ”, invece, il Direttore regionale dell’Assessorato alla sanità ha approvato i valori di riferimento annuali e semestrali 2017 per l’acquisto di prestazioni sanitarie da erogatori privati accreditati, quantificandoli, per la società ricorrente, in € 7.030.000 per le attività di ricovero post-acuzie ed € 331.574 per le attività ambulatoriali, nonché determinato il valore per il secondo semestre 2017 in € 2.720.610 per le attività di ricovero post-acuzie ed € 128.358 per i servizi ambulatoriali.

Con successivi motivi aggiunti, la ricorrente ha esteso l’impugnazione alla successiva determinazione n. 349 del 24 maggio 2018, con la quale il Direttore regionale dell’Assessorato alla sanità ha approvato la valorizzazione economica definitiva delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate, attribuendo alla ricorrente una produzione per prestazioni post-acuzie pari ad € 6.797.691, ed alla deliberazione di Giunta n. 37-7057 del 14 giugno 2018, con la quale la Regione ha confermato le descritte regole sui tetti di spesa anche per l’annualità 2018.

Con la sentenza n. 603 del 27 giugno 2022, il T.A.R. ha preliminarmente accolto l’eccezione di improcedibilità del ricorso e dei motivi aggiunti per effetto della affermata sottoscrizione da parte della struttura ricorrente dei contratti per l’anno 2017 e per l’anno 2018, contenenti la cd. “ clausola di salvaguardia ”.

Premesso che l’art. 10 dello schema di contratto per il 2017, adottato con la DGR n. 73-5504 del 3 agosto 2017, stabiliva che “ Con la sottoscrizione del contratto l’Erogatore accetta espressamente, completamente ed incondizionatamente, il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe alla base del presente atto, nonché ogni altro atto presupposto o collegato agli stessi, in quanto atti determinanti il contenuto del contratto. In considerazione dell’accettazione, con la sottoscrizione del contratto l’Erogatore rinuncia ad eventuali azioni o impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ” e che “ analoga pattuizione è contenuta nell’art. 9 dello schema di contratto per il 2018, adottato con la DGR n. 37-7057 del 14.06.2018, secondo cui “fatte salve le intese di cui alle premesse già sottoscritte fra la regione e la Struttura, con la sottoscrizione del contratto la struttura accetta espressamente, completamente ed incondizionatamente, il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, nonché ogni altro atto presupposto o collegato agli stessi in quanto atti determinanti il contenuto del contratto” ”, il T.A.R. ha rilevato che “ la legittimità di queste clausole, sostanzialmente consistenti in un’accettazione dei limiti di spesa e nella rinuncia a contestarli in giudizio, è stata affermata dalla giurisprudenza, con orientamento che il Collegio ritiene di condividere, sulla base dell’argomento per cui “il c.d. “tetto di spesa” (o budget) non acquista la sua efficacia imperativa in quanto inserito negli accordi contrattuali tra l’ente sanitario e l’operatore privato, bensì in forza del carattere autoritativo della programmazione della spesa, che gli enti del servizio sanitario nazionale hanno il potere-dovere di fare annualmente” (Cons. St., sez. III, sent. n. 137 del 2018, opportunamente citata dalla difesa regionale in quanto, benché emessa con riferimento a una Regione sottoposta a piano di rientro, espone considerazioni di ordine generale connesse alla “struttura” del sistema dei rapporti tra il Servizio sanitario nazionale e le singole strutture private accreditate, scandito da una fase “programmatica” e una fase “contrattuale” secondo uno schema in cui la “seconda fase non ha alcuna autonomia rispetto alla prima e risulta dalla mera applicazione, in via di eterointegrazione, delle regole adottate sul piano programmatico dalle autorità pubbliche preposte”) ”.

Il T.A.R. si è comunque pronunciato anche nel merito dell’impugnativa, evidenziando l’infondatezza delle censure formulate con il ricorso introduttivo del giudizio, in quanto la Regione, con la DGR n. 67-4540 del 29 dicembre 2016, aveva approvato dei criteri per quantificare, sia pure in via provvisoria, la spesa sanitaria per l’anno 2017, precisando come la produzione realizzata in un periodo transitorio non superiore a sei mesi sarebbe stata riconosciuta in misura “ indicativamente pari a un dodicesimo per mese ”: in tal modo, l’Amministrazione “ aveva fornito alle strutture sanitarie accreditate un parametro per programmare la loro attività, a fronte del quale queste non avrebbero potuto vantare alcun affidamento legittimo in merito al rimborso di spese eccedenti. Di conseguenza, quando la stessa Regione, con la successiva DGR n. 73-5504 del 03.08.2017, ha previsto che il valore della produzione erogata al 30.06.2017 sarebbe stata riconosciuta “anche in misura eccedente i 6/12, ma comunque non superiore al limite del 57% del budget/valore contrattato complessivamente inteso”, non ha introdotto un limite più stringente di quello che le strutture dovevano considerare per la programmazione dell’attività d’impresa, anzi ha riconosciuto un rimborso superiore, con la conseguenza che le doglianze della parte attrice non meritano accoglimento ”.

Quanto alle censure di carattere procedimentale dedotte con i motivi aggiunti, il T.A.R., dopo aver evidenziato che “ la fissazione, in corso d’anno, di “tetti di spesa” che dispieghino i propri effetti anche sulle prestazioni già erogate non può considerarsi, in quanto tale, affetta da illegittimità, rappresentando la conseguenza fisiologica dei tempi non comprimibili delle varie fasi procedimentali previste dalla legge per la programmazione della spesa sanitaria (in tal senso si v. Cons. St., Ad. Plen., sent. n. 3 del 2012) ” e dopo aver altresì rilevato che “ la DGR n. 67-4540 del 29.12.2016 ha quantificato la spesa ammessa per il 2017, sia pur provvisoriamente, nella misura indicativa di 1/12 per mese rispetto al budget dell’anno precedente; la DGR n. 74-5504 del 03.08.2017 ha elevato tale limite fino al 57% del valore contrattato nel 2016, con riferimento ai primi sei mesi del 2017, e ha fissato, per il secondo semestre, un limite “flessibile”, pari al 90% della differenza tra il budget del 2016 e il valore della produzione del primo semestre, ma incrementabile fino al 110% della produzione del 2016 della singola struttura, sia pur nei limiti complessivamente assegnati alla singola ASL; la DGR n. 37-7057 del 14.06.2018 ha confermato anche per il 2018 i limiti stabiliti per il 2017 ”, ha osservato che “ pertanto, nel 2018 non vi è stata alcuna riduzione dei “tetti di spesa” rispetto all’anno precedente; quanto al 2017, occorre distinguere tra i due semestri: per il secondo, la fissazione non può dirsi “retroattiva”, in quanto operata con la DGR n. 74-5504 del 03.08.2017; per il primo, il limite fissato con la delibera da ultimo citata risulta analogo a quello stabilito con la DGR n. 67-4540 del 29.12.2016 – anzi, più favorevole per la struttura accreditata, come si è visto – con la conseguenza che non veniva in rilievo quel legittimo affidamento del privato nel conseguimento di determinate somme che la regola sulla partecipazione al procedimento mira a tutelare laddove queste siano decurtate ”.

Infine, sul piano sostanziale, ha affermato il T.A.R. che “ la scelta di determinare i “tetti di spesa” con riferimento alle varie ASL – invece che per singola struttura accreditata – rientra nella discrezionalità da riconoscere alla Regione nell’organizzazione del servizio sanitario, che nella specie risulta esercitata in maniera non irragionevole, essendo stati bilanciati il principio di libera scelta dell’assistito e le esigenze di programmazione e contenimento della spesa pubblica ”, ricordando che, secondo la Corte costituzionale (sentenza n. 200/2005), “ il principio di libera scelta non appare affatto assoluto, dovendo invece essere contemperato con altri interessi, costituzionalmente tutelati ”.

La sentenza costituisce oggetto dell’appello proposto dalla originaria ricorrente, la quale lamenta in primo luogo l’erroneità della statuizione di improcedibilità fondata sulla presunta sottoscrizione della cd. clausola di salvaguardia, deducendo che i contratti da essa sottoscritti non la recavano benché presente nello schema di contratto approvato dalla Regione e che essa aveva espressamente contestato la contraria circostanza eccepita dalla difesa regionale.

Deduce altresì la appellante che, a differenza di quanto ritenuto dal T.A.R., i contratti non possono considerarsi “ etero-integrati ” dalle deliberazioni della Giunta regionale recanti l’approvazione degli schemi di contratto, sia perché l’etero-integrazione, ai sensi dell’art. 1339 c.c., fa riferimento alle norme imperative aventi forza di legge, tra le quali non possono essere ricompresi gli atti amministrativi di natura programmatoria (ai quali manca il carattere della generalità e dell’astrattezza), sia perché essa presuppone la sostituzione di clausole contrarie alle norme di legge o l’integrazione del contenuto necessario del contratto, non essendo possibile provvedere mediante la stessa alla regolazione di aspetti del rapporto negoziale che le parti non hanno inteso disciplinare.

La parte appellante esclude altresì che possa discorrersi di integrazione cd. per relationem perfectam , in mancanza di alcun rinvio contenuto nei contratti sottoscritti.

Quanto ai profili di merito, la parte appellante, dopo aver ribadito che la delibera regionale n. 73-5504 del 3 agosto 2017 è stata impugnata laddove fissa quale limite invalicabile di spesa i “ tetti di spesa assegnati alle AASSLL di residenza ” per ciascuna tipologia di prestazioni (ricovero in regime di acuzie, al ricovero in regime di post-acuzie e prestazioni ambulatoriali), salva l’applicazione, alle prestazioni eccedenti tale soglia, dei meccanismi di regressione economica di cui agli allegati B) e C) della delibera medesima, deduce che, tuttavia, tali limiti di spesa sono stati determinati solo successivamente all’adozione della deliberazione stessa e, precisamente, con la determinazione del Direttore Regionale dell’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte n. 574 del 13 settembre 2017, che ha stabilito i valori di riferimento annuali e semestrali 2017 per l’acquisto di prestazioni sanitarie da erogatori privati accreditati, ovvero solo a metà del terzo mese del secondo semestre 2017.

Pertanto, essa evidenzia che la programmazione dell’offerta delle prestazioni da parte delle strutture sanitarie è stata effettuata senza conoscere quante prestazioni ciascuna ASL avesse acquistato nel momento in cui ne richiedeva l’erogazione agli operatori stessi, giacché gli unici dati in possesso degli operatori accreditati riguardavano gli anni precedenti.

Deduce inoltre la appellante che il competente organo territoriale della ASL TO4 – ossia il Nucleo Controllo Ricoveri – ha effettuato dettagliati accertamenti riguardo ai ricoveri disposti negli anni in questione e non solo non ha contestato inappropriatezze di ricoveri nei diversi setting assistenziali, ma nulla ha eccepito sul rispetto – o, meglio, sul mancato rispetto – dei limiti previsti per le prestazioni erogabili dalla s.r.l. Villa Grazia.

Essa richiama in particolare gli esiti positivi dei numerosi controlli effettuati nel corso degli anni sia sulle cartelle che sulle SDO (schede di dimissione ospedaliera), sottolinea il ruolo fondamentale delle strutture private accreditate per la decongestione dei reparti di pronto soccorso per i pazienti che non presentano situazioni cliniche di acuzie e sostiene che l’onere di una carente programmazione assistenziale non potrebbe ripercuotersi sulla struttura erogante, ledendo l’affidamento incolpevole di quest’ultima.

La ricorrente deduce inoltre che, nell’esercizio del suo potere di programmazione, la Regione può legittimamente derogare al generale principio di irretroattività dei provvedimenti amministrativi, ma solo a seguito di un procedimento che consenta, quantomeno, la partecipazione degli operatori interessati, in modo che i nuovi limiti siano certi, chiari e conoscibili così da mettere in grado gli operatori stessi di organizzare adeguatamente la propria attività imprenditoriale nel corso dell’anno nei limiti delle riduzioni di bilancio già adottate.

Lamenta quindi la parte appellante che il T.A.R. non ha considerato che i provvedimenti regionali impugnati hanno imposto non solo un limite alla quantità delle prestazioni producibili da parte delle singole strutture accreditate, ma anche un limite alle prestazioni erogabili alla singola ASL.

Essa espone altresì che, per quanto riguarda il primo semestre, la determinazione del limite mensile alla produzione era meramente indicativa e comunque inidonea a costituire un parametro per orientare le scelte organizzative delle strutture private accreditate, giacché era riferita alla totalità della produzione di ciascuna struttura nei confronti dell’insieme delle AA.SS.LL. regionali.

Deduce quindi l’irragionevolezza della previsione di un tetto di spesa per la singola ASL non compensabile con l’eventuale avanzo di altre ASL in relazione all’acquisto di prestazioni da strutture private convenzionate e lamenta che la valorizzazione dei limiti di spesa è stata effettuata quando l’anno era per buona parte trascorso, anche tenendo conto della circostanza che le prestazioni per i ricoveri post-acuzie coinvolgono spesso soggetti lungo degenti e non si esauriscono in pochi giorni, cosicché le strutture convenzionate erano poste di fronte all’alternativa di dimettere forzatamente i pazienti già accolti o lavorare in perdita.

Essa lamenta ancora che la Regione stessa ha reso disponibili i dati relativi alla spesa di ciascuna ASL per l’anno 2017 solo a maggio del 2018 e che non vi è alcuna ragione di bilancio che giustifichi un intervento retroattivo della Regione, in quanto le risorse destinate a remunerare gli operatori accreditati non sono state ridotte, lamentando la carenza di motivazione sul punto dei provvedimenti impugnati.

Quanto al secondo dei motivi aggiunti, con cui si denunciava l’illegittimità dei provvedimenti impugnati in quanto avevano introdotto una rigidità del sistema sanitario gravemente lesiva per il diritto dei cittadini di scegliere il proprio luogo di cura e il professionista, nel lamentare che il giudice di primo grado non si è pronunciato sulla sua fondatezza, rileva la parte appellante che detto diritto, pur non avendo natura assoluta, può essere limitato dall’Amministrazione solo nell’ambito di un contemperamento con altri interessi costituzionalmente tutelati, come statuito dalla Corte costituzionale, quali ad esempio un’efficiente ed efficace organizzazione del sistema sanitario, laddove nella specie la previsione di tetti di spesa per le singole ASL comporta un significativo quanto ingiustificato limite per la scelta della struttura di cura - pubblica o privata - da parte dei cittadini.

Si è costituita nel giudizio di appello la Regione Piemonte, per opporsi all’accoglimento del gravame.

Questo quindi, all’esito dell’odierna udienza di discussione, è stato trattenuto dal Collegio per la decisione di merito.

Ritiene il Collegio di esaminare preliminarmente la statuizione di rigetto recata dalla sentenza appellata, riservandosi l’esame di quella di improcedibilità nell’ipotesi di esito favorevole alla parte appellante del primo tema di indagine.

Come si evince dalla sintetica esposizione che precede dei motivi di appello, la ricorrente lamenta essenzialmente che l’Amministrazione, mediante i criteri di fissazione dei tetti di spesa recati dalla delibera regionale n. 73-5504 del 3 agosto 2017, incentrati sul necessario rispetto di un limite di spesa collegato alla ASL di residenza degli assistiti (e non solo del budget di struttura), avrebbe introdotto - in via retroattiva - un criterio inidoneo a salvaguardare l’affidamento degli operatori accreditati, in quanto essi non avrebbero disposto in corso di anno dei dati necessari a verificare che la produzione non raggiungesse il suddetto limite, facendo scattare l’applicazione delle previste misure regressive.

Iniziando dalla disciplina dettata - dalla DGR n. 67-6540 del 29 dicembre 2016 - per il primo semestre dell’anno 2017, va premesso che la Regione ha ritenuto di fissare i tetti di spesa in via provvisoria, stabilendo che “ la produzione realizzata nel suddetto periodo transitorio, indicativamente pari a un dodicesimo per mese, rientrerà nell’ambito del budget annuale definitivo… ”.

Lamenta in proposito la parte appellante l’inidoneità della suddetta delibera a fornire un idoneo parametro di riferimento ai fini della programmazione della produzione relativamente al primo semestre dell’anno 2017, in quanto il suddetto criterio avrebbe carattere meramente “ indicativo ” e comunque farebbe riferimento alla totalità della produzione nei confronti di tutte le ASL interessate (e non invece alla singola ASL).

Ebbene, a prescindere dal fatto che tali censure avrebbero dovuto essere tempestivamente rivolte avverso la citata delibera n. 67-4540 del 29 dicembre 2016, deve rilevarsi che questa forniva un parametro meramente orientativo, tale da indirizzare l’attività degli operatori privati per il primo semestre di attività con riferimento, quantomeno, al budget di spesa che sarebbe stato assegnato a ciascuna struttura (e che sarebbe risultato sostanzialmente corrispondente al budget definitivo assegnato con la determinazione n. 574 del 13 settembre 2017), seppure senza (poter) prendere in considerazione (in quanto sarebbe stato introdotto solo con la delibera n. 73-5504 del 3 agosto 2017) l’altro limite di spesa relativo al finanziamento assegnato a ciascun ASL.

Ne consegue che la idoneità del suddetto criterio provvisorio ad indirizzare utilmente l’attività della struttura può essere valutato solo nel contesto del complessivo assetto programmatorio, quale sarebbe venuto a delinearsi con le determinazioni dei limiti di spesa definitivi per l’anno 2017, sancite dalla DGR n. 73-5504 del 3 agosto 2017 e dalla determinazione n. 574 del 13 settembre 2017.

Venendo all’analisi di queste ultime, ritiene il Collegio che non sia ravvisabile il predicato vulnus al principio di tutela dell’affidamento incolpevole lamentato dalla parte ricorrente.

Deve premettersi che il limite di spesa relativo alla ASL di residenza degli assistiti è destinato ad operare congiuntamente a quello relativo al budget di struttura, il quale è stato fissato in misura pari al budget contrattualizzato per il 2016: la DGR n. 73-5504 del 3 agosto 2017 indica infatti, tra i “ criteri di ridefinizione delle regole d’acquisto di prestazioni sanitarie da erogatori privati accreditati con il SSR ”, il seguente: “ d) assegnazione agli erogatori accreditati di un valore annuale di riferimento definito in base al valore di budget 2016 ”.

Il coordinamento tra i due criteri è chiaramente esplicitato dalla citata delibera nel senso che i “ valori di riferimento ” per il secondo semestre del 2017 “ non rappresentano un limite invalicabile per l’erogatore poiché potranno essere incrementati, a chiusura dell’esercizio, attraverso la valorizzazione di prestazioni erogate in coerenza alla programmazione sanitaria dell’ASL, purché nei limiti dei tetti di spesa assegnati alle AASSLL di residenza e del 110% della produzione 2016 entro il budget/valore contrattato dalla singola Struttura privata accreditata ”: viene tuttavia previsto che la produzione rispettosa del suddetto limite ma eccedente i tetti di spesa dell’ASL di residenza potrà essere remunerata “ con l’applicazione di meccanismi di regressione economica, secondo le regole di cui agli allegati B) e C) al presente provvedimento ” e con la precisazione che “ la remunerazione per le prestazioni erogate nell’annualità 2017 non potrà comunque essere inferiore al 95% della produzione 2016 entro il budget/valore contrattato del singolo operatore ”.

Ciò premesso, è evidente che la lesione dell’affidamento vantato dall’operatore accreditato deve essere verificata tenendo conto della concreta operatività delle regole di definizione dei limiti di spesa – potendo verificarsi che, pur essendo le stesse intervenute, come nella specie, nel corso dell’annualità di riferimento, siano caratterizzate da una reale tempistica che ha consentito alle strutture di adeguarvisi, senza che ne risulti effettivamente compromessa l’esigenza di programmare la propria attività entro un quadro di regole sufficientemente precise e prevedibili – e del concreto modus operandi della struttura, che risulti non allineato a canoni di diligenza e prudenza imprenditoriale.

Ebbene, con riferimento al primo aspetto, deve osservarsi che i parametri di valorizzazione dei tetti di spesa sono stati enucleati dall’Amministrazione con la determinazione n. 574 del 13 settembre 2017, ovvero ben prima che l’anno di riferimento (2017) fosse decorso, quando mancava alla sua conclusione oltre un trimestre.

In tale contesto, la parte ricorrente non dimostra univocamente che essa non avesse la possibilità di rimodulare la sua attività, in modo da pervenire ad una produzione annua complessiva coerente con i suddetti limiti di spesa.

Lo stesso (unico) assunto formulato in tale direzione, secondo cui le prestazioni per i ricoveri post-acuzie coinvolgono spesso soggetti lungo degenti e non si esauriscono in pochi giorni, per cui le strutture convenzionate erano poste di fronte all’alternativa di dimettere forzatamente i pazienti già accolti o lavorare in perdita, è formulato solo in chiave negativa (“ le prestazioni per i ricovero post-acuzie…non si esauriscono in pochi giorni ”), ma non dimostra che i medesimi ricoveri – in linea teorica e per come si sono concretamente atteggiati nel periodo di interesse - si prolunghino - o si siano prolungati - per un periodo tale da non consentire di apportare all’attività di ricovero quegli aggiustamenti necessari a riportarla entro i binari imposti dal rispetto dei provvedimenti in materia di programmazione della spesa sanitaria.

Dal secondo punto di vista, deve rilevarsi che, come si è detto, la DGR n. 67-4540 del 29 dicembre 2016 poneva alle strutture accreditate una indicazione utile ad orientare la loro attività per il primo semestre dell’anno 2017, stabilendo che la loro produzione avrebbe dovuto mantenersi per ciascun mese entro i limiti di 1/12 dei tetti di spesa annuale massima di provvisorio riferimento, così come indicati negli allegati A) e B) della delibera medesima.

E’ evidente che la suddetta indicazione, pur di carattere meramente “ orientativo ” e “ provvisorio ”, integrava una regola di condotta cui le strutture accreditate avrebbero dovuto prudentemente attenersi al fine di prevenire eventuali sforamenti dei tetti di spesa definitivi, una volta che sarebbero stati definiti in sede di definitiva programmazione della spesa sanitaria per l’anno 2017: ciò anche al fine di agevolare eventuali “manovre” correttive che si sarebbero rese necessarie una volta che, nell’esercizio del suo potere di programmazione, la Regione avesse introdotto criteri maggiormente restrittivi al fine di assicurare il soddisfacimento dell’esigenza di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria.

Ebbene, non risulta che la ricorrente abbia uniformato la sua condotta alle suddette indicazioni regionali.

Nonostante, infatti, il loro rispetto avrebbe imposto alla struttura, cui la suddetta delibera aveva assegnato un budget (provvisorio) per il 2017 complessivamente pari ad € 7.030.000 relativamente all’attività di ricovero e ad € 328.357 per quella ambulatoriale, sostanzialmente confermati, come si è detto, con la determinazione n. 574/2017, una produzione mensile non superiore ad € 585.833, i valori di riferimento per il secondo semestre indicati in tale provvedimento sono pari rispettivamente ad € 2.720.610 e ad € 128.358.

Ebbene, se si considera che, ai sensi della delibera regionale n. 73-5504 del 3 agosto 2017, il valore di riferimento per il secondo semestre 2017 doveva essere determinato “ in misura pari al 90% della differenza fra il budget 2016…ed il valore della produzione erogata al 30.6.2017, quest’ultima riconosciuta anche in misura eccedente i 6/12, ma comunque non superiore al limite del 57% del budget…complessivamente inteso ”, è matematicamente evidente che la determinazione del valore di riferimento per il secondo semestre 2017 – e quindi, in ultima analisi, un consumo del budget disponibile in una misura tale da rendere difficili le suddette “manovre” correttive, una volta che, con la delibera n. 73-5504 del 3 agosto 2017 e la determinazione n. 574/2017, sono stati compiutamente fissati i limiti di spesa validi in via definitiva per il 2017 - è derivato da un andamento della produzione della struttura per il primo semestre 2017 non conforme alle indicazioni prudenziali impartite dalla Regione con la delibera n. 67-4540 del 29 dicembre 2016: difformità che emerge palesemente ove si consideri che quelle indicazioni avrebbe richiesto per l’attività di ricovero post-acuzie una produzione mensile, come si è detto, di € 585.833, a fronte di quella risultante dalla stessa tabella depositata dalla ricorrente agli atti del giudizio di primo grado in data 13 aprile 2022, da cui si evince una produzione mensile per il primo semestre costantemente eccedente il suddetto limite.

Dalle considerazioni che precedono si evince quindi la non predicabilità in capo alla ricorrente di un affidamento meritevole di tutela che i provvedimenti impugnati avrebbero illegittimamente sacrificato.

Quanto poi alla tesi secondo cui l’Amministrazione avrebbe dovuto prevedere la possibilità di compensazioni tra il disavanzo registrato da una determinata ASL con l’avanzo registrato da altre Aziende, deve osservarsi che la ricorrente non dimostra che si sia verificata la situazione che legittimerebbe l’operazione da essa ipotizzata.

In ogni caso, fermo restando che la delibera impugnata prevede comunque una forma “limitata” di compensazione, sebbene interna a ciascuna ASL, laddove stabilisce che “ non si procede alla regressione nel caso in cui l’esubero del tetto di spesa dell’ASL di residenza per la specialistica ambulatoriale sia compensato da un corrispondente e correlato avanzo dei tetti di spesa per il ricovero ”, deve osservarsi che la tesi attorea contrasta con l’impostazione complessiva data dalla Regione alla sua strategia di contenimento e controllo della spesa sanitaria, fondata sul monitoraggio della spesa per singola ASL di residenza e non per operatore accreditato.

Infondata, infine, è la censura intesa a lamentare la violazione del principio che privilegia la libertà di scelta dell’assistito.

Premesso che è la stessa parte appellante ad affermare che il suddetto principio deve essere coniugato con altri interessi meritevoli di tutela, deve ribadirsi che la fissazione dei limiti di spesa per ASL di residenza costituisce il corollario di una precisa politica programmatoria, diretta a superare ai fini del controllo della spesa sanitaria il riferimento al budget di struttura, come chiarito dalla delibera n. 73-5504 del 3 agosto 2017, laddove indica, tra i “ criteri di ridefinizione delle regole d’acquisto di prestazioni sanitarie da erogatori privati accreditati con il SSR ”, il “ rispetto del limite finanziario ex D.L. 95/2021 a livello di ASL e non di singola struttura con conseguente passaggio dall’attuale sistema di definizione dei limiti di spesa per singolo erogatore privato alla quantificazione del vincolo complessivo per ASL… ”.

L’infondatezza delle censure inerenti alle statuizioni di merito della sentenza appellata consente di prescindere, come anticipato, da quelle relative alla dichiarazione di improcedibilità del ricorso e dei motivi aggiunti da quella recata.

L’originalità dell’oggetto della controversia giustifica infine la compensazione delle spese del giudizio di appello.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, Sezione Terza, definitivamente pronunciando sull’appello, lo respinge.

Spese del giudizio di appello compensate.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 27 marzo 2025 con l’intervento dei magistrati:

Nicola D'Angelo, Presidente FF

Ezio Fedullo, Consigliere, Estensore

Luca Di Raimondo, Consigliere

Angelo Roberto Cerroni, Consigliere

Enzo Bernardini, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Ezio Fedullo	Nicola D'Angelo

IL SEGRETARIO